2- Les traumatismes du m e m b re supéri e u r
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2 - Les traumatismes du membre supérieur D.Blin*, B.Megy**, C.Thiebaut*, A.Cotten***, F-M.Lopez* Dans ce chapitre sont essentiellement traitées les traumatismes ostéo-articulaires, Les traumatismes des muscles et des tendons isolés, si l’on exclut les atteintes de la coiffe des rotateurs, sont beaucoup plus rares qu’au niveau du membre inférieur. La rupture du tendon du long biceps est clinique et échographique. Dans les lésions par écrasement, les explorations effectuées ont pour but de faire le bilan de l’état osseux sous-jacent. Les lésions nerveuses qui surviennent habituellement lors des traumatismes ostéo-articulaires sont décrites dans les différents chapitres. Les lésions vasculaires associées à des traumatismes ostéo-articulaires sont indiquées dans les différents chapitres. L’ischémie peut régresser lors de la réduction d’une luxation ou d’un déplacement important. Sa persistance impose une exploration Doppler et artériographique. Généralités Le membre supérieur est une structure polyarticulée dont la fonction essentielle est le positionnement de la main dans l’espace pour l’obtention d’une gestuelle la plus adaptée au but recherché. La stratégie de préhension est, à cet égard, la plus caractéristique de cette fonction. Le contrôle visuel est primordial à la réalisation de cet acte volontaire peu automatisé. Les éléments de cette chaîne polyarticulée présentent certaines caractéristiques. Les articulations ont une cinématique et des qualités tribologiques dictées par leur forme tridimensionnelle et la préservation du cartilage. L’étude de la congruence articulaire, résumant au mieux la dualité structure – fonction de l’articulation, est donc un élément essentiel de l’analyse des lésions traumatiques. Cette congruence dépend surtout de l’état du cartilage qui est radiotransparent et, de plus, pratiquement sans capacité de régénération. Les segments intermédiaires ont une dualité structure – fonction reposant sur une préservation de forme moins complexe, car se résumant en conservation d’axe caractéristique, avec, de plus, un certain degré de tolérance. Notons qu’aux membres supérieurs celle-ci peut être plus large qu’aux membres inférieurs où la néces* Service d’Imagerie, CHU Nîmes, **service d’Orthopédie, CHU Nîmes, ***Service d’Imagerie, CHU Lille. sité de synergie des membres et de préservation de l’équilibre conduit à un schéma de fonctionnement plus contraignant. Enfin, ces segments intermédiaires sont constitués d’os, qui possède une capacité de régénération maximum. Les muscles ont, dans cette chaîne polyarticulée, une fonction multiple : mobilisation active des articulations (en se souvenant que les insertions ponctuelles tendineuses, susceptibles d’arrachement, sont en zone métaphysaire paraarticulaire), stabilisation dynamique articulaire (par le travail couplé agoniste – antagoniste), contribution à la résistance des segments intermédiaires par leur large insertion diaphysaire réalisant des structures composites. La connaissance des caractéristiques de ces différents éléments structurels et la compréhension du mécanisme traumatique, sont essentielles à une bonne analyse de l’imagerie lésionnelle. Il faut, se souvenir que le traumatisme est le plus souvent indirect, la lésion ne siégeant pas au point d’application de la force vulnérante, et toujours imaginer l’épuisement d’énergie traumatique au-delà des structures lésées, facilement visualisées. Une bonne connaissance des types de traumatismes et de la structure atteinte donne, à l’analyse de la lésion, toute sa signification, guidant aux mieux investigations complémentaires si nécessaire, et prise en charge thérapeutique. 15 Épaule et ceinture scapulaire Le moignon de l’épaule comprend la clavicule, l’omoplate, les articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire. L’atteinte du moignon se différencie cliniquement des atteintes de l’articulation gléno-humérale par une mobilité gléno-humérale conservée. Les entorses et luxations acromio-claviculaires Elles sont liées à un abaissement forcé de l’épaule, traumatisme fréquent chez les sportifs. Il existe trois degrés d’atteinte: l’entorse (sans déplacement), la subluxation (déplacement visible uniquement lors des manœuvres de sensibilisation) et la luxation (déplacement permanent) de l’extrémité externe de la clavicule vers en haut et en arrière du fait de la rupture du ligament coraco-claviculaire, voire de la chape delto-trapézoïdienne. Les lésions traumatiques du “moignon” Les fractures de la clavicule Elles sont liées à une chute directe sur moignon de l’épaule (AVP ou traumatisme sportif). L’atteinte du tiers moyen est la plus fréquente, avec le plus souvent déplacement. Les fractures du tiers externe sont rares (10 %), non déplacées, et passent souvent inaperçues ou peuvent être confondues avec une luxation acromio-claviculaire. Les lésions du tiers interne sont exceptionnelles. Clinique. Le patient se présente avec l’attitude classique des traumatisés du membre supérieur. Il existe une saillie du fragment osseux interne, un abaissement de l’épaule. La douleur est exquise à la palpation. Il existe une impotence fonctionnelle douloureuse mais avec conservation des mouvements de l’articulation gléno-humérale. Imagerie. Les suspicions de lésion du tiers moyen sont explorées par un cliché de face rayon horizontal et rayon ascendant ; si on suspecte une lésion du tiers externe, on réalise une incidence de face d’épaule et le profil de Lamy. Pour les fractures du tiers moyen (Fig. 2-1), il peut exister un déplacement vers le haut du fragment interne (sous la traction du muscle sterno-cléido-mastoïdien), un déplacement vers le bas du fragment externe (lié au poids du membre supérieur), un chevauchement (en rapport avec la contraction des muscles pectoraux). Ces fractures ont des indications chirurgicales exceptionnelles surtout fonction de la topographie du trait, du nombre de fragments et de leur déplacement (1). Complications. Les complications immédiates sont rares, essentiellement par lésion veineuse du pédicule axillaire par le fragment interne dans les fractures du tiers moyen. Les complications tardives par compression artérielle sur un cal hypertrophique sont classiques mais très rares. L’association fréquente avec des fractures costales doit les faire rechercher. Les fractures du tiers externe sont plus difficiles à voir (Fig. 2-2) et le plus souvent non déplacées. Méconnues, elles peuvent évoluer vers une résorption du tiers externe de la clavicule (2). 16 Clinique. En plus de la douleur exquise de l’épaule, il existe, en cas de luxation, une mobilité en touche de piano de l’extrémité externe de la clavicule. La mobilité de l’épaule est peu douloureuse et les mouvements de la gléno-humérale sont conservés. Radiologie. Dans les luxations, l’interligne articulaire est élargi avec déplacement de l’extrémité externe de la clavicule en haut et en arrière. En cas de doute, une incidence comparative de face sur un seul cliché prenant les deux épaules vérifie la symétrie des interlignes (Fig. 2-3). Si un doute persiste, un cliché sensibilisé par port de charge peut être réalisé pour objectiver la subluxation. Les clichés digitalisés permettent une meilleure visibilité de cette articulation souvent surexposée par les clichés conventionnels. Les clichés sont normaux dans les entorses. Le choix thérapeutique (indication chirurgicale) est en fait difficile car l’évolution spontanée est sans grandes conséquences fonctionnelles. Les luxations sterno-claviculaires Elles sont rares, souvent méconnues et dans un contexte de polytraumatisme. Leur mécanisme peut être indirect par chute sur le moignon de l’épaule. Leur rareté tient au fait que le choc est absorbé par la clavicule. La saillie antéroexterne de l’extrémité interne de la clavicule fait évoquer une luxation antérieure. Dans les luxations postérieures (beaucoup plus rares), la dépression est plus rarement constatée. Dans les deux cas, la douleur est exquise et un ressaut est perceptible à la palpation. Imagerie. Le cliché de face de la clavicule et l’oblique centré sur l’articulation sterno-claviculaire, sont inutiles. Le diagnostic est clinique et peut être confirmé par le scanner. Il faut rechercher des lésions associées pariétales homo ou controlatérales. Les luxations postérieures peuvent s’accompagner de complications vasculaires au niveau de l’axe sous-clavier ou carotidien. Traumatismes du membre supérieur Fig 2-1: Fracture du tiers moyen de la clavicule droite. Clavicule de face ; déplacement habituel des fragments (fragment interne vers le haut, externe vers le bas, avec chevauchement). Opacité extrapleurale (flèche) témoin d’une fracture associée de l’arc axillaire de la troisième côte droite. a b c Fig 2-2: Fracture du tiers externe de la clavicule gauche. Épaule face (a) et profil (b), complétés par une face de la clavicule (c). Rupture de la corticale supéro-externe sur la face d’épau le, trait clair à peine visible sur le profil (flèche); l’inci dence de face de clavicule confirme la fracture et appré cie mieux le déplacement. Les fractures de l’omoplate Elles sont classées en fonction de la topographie du trait et du retentissement fonctionnel. Les fractures articulaires vraies ou fractures de la glène ont un retentissement direct sur la cinétique gléno-humérale. Les fractures extra-articulaires ou fractures de l’écaille n’ont pas de conséquences fonctionnelles même s’il persiste une déformation car cette zone est libre d’insertion des muscles péri-articulaires. Les fractures juxtaglénoïdiennes ou fractures du col, de la coracoïde et de l’acromion, sont susceptibles d’entraîner une désorganisation articulaire, du fait de la présence de zones d’insertion musculo-tendineuses. Clinique. L’épaule est augmentée de volume, la douleur est globale sauf dans les arrachements isolés de la coracoïde où seul existe un point douloureux localisé, majoré par la flexion contrariée de l’avant-bras (liée à l’insertion de la courte portion du biceps) ou en cas de fracture localisée au niveau de l’acromion, la douleur est alors identique à celle des lésions de l’articulation acromio-claviculaire. L’impotence fonctionnelle est fonction du type de fracture. Imagerie. Si le patient est valide, on réalise au minimum une incidence de face d’épaule, et un profil en essayant de dégager l’écaille (bras en abduction, main sur la tête). En l’absence de déplacement, ces fractures peuvent être méconnues. Il faut rechercher le trait de fracture, sa topographie et les différents traits de refend au niveau de la glène, du pilier, de l’écaille, en essayant de préciser si l’atteinte est articulaire, juxtaglénoïdienne ou extra-articulaire (Fig. 2-4). En fait, le bilan préthérapeutique est effectué par la tomodensitométrie. Cas du polytraumatisme. Compte tenu de la survenue fréquente de ces fractures dans le cadre de polytraumatismes, le bilan initial se limite souvent à des incidences de nécessité en décubitus dorsal (face et profil par inclinaison du tube). Chez les polytraumatisés, ces fractures peuvent correspondre à une impaction du moignon de l’épaule dans la cage thoracique avec fractures costales, pneumothorax, (Fig. 2-5). Leur association à des lésions thoraciques, en particulier parenchymateuses, est fréquente et liée à la violence du choc. Le diagnostic de fracture de l’omoplate n’est parfois fait que sur le cliché du thorax, et certaines ne sont détectées que lors du bilan TDM thoracique. 17 Les atteintes de l’articulation glénohumérale Les luxations antéro-internes Ce sont les luxations les plus fréquentes de l’adulte. Elles sont liées à un choc direct, avec chute sur le bras en abduction-rotation externe. Le même mécanisme chez l’enfant ou le vieillard entraîne une lésion osseuse plutôt que capsulo-ligamentaire. La topographie antéro-interne de la luxation est la plus fréquente (plus de 95 % des luxations gléno-humérales). Clinique. L’attitude des traumatisés du membre supérieur s’accompagne du signe de l’épaulette, avec vacuité de la glène et coup de hache constitué par l’insertion du deltoïde et l’abduction du bras. La tête humérale est palpée dans le sillon delto-pectoral en avant. La mobilisation est impossible du fait de la douleur. Imagerie. Sur les incidences de face, de profil de Lamy a ou sur le profil transthoracique, la glène est vide, la tête se projetant au-dessous de la coracoïde et en avant de la glène (forme antéro-interne sous-coracoïdienne la plus fréquente). Il faut rechercher un fragment glénoïdien antérieur et une fracture associée du trochiter (Fig. 2-6). Sur les clichés de contrôle après réduction (face plus incidence de Lamy, avec ou sans une incidence de Garth ou apical view (3), dans la position d’immobilisation du patient), peuvent être visualisés un fragment antérieur et inférieur de la glène et/ou une encoche postérieure humérale. Chez le sujet âgé, les luxations pures sont exceptionnelles, il faut toujours rechercher une fracture associée du col huméral qui doit être connue avant les manœuvres éventuelles de réduction. De plus, elles s’accompagnent dans la majorité des cas d’une rupture de coiffe. Complications. Les luxations antéro-internes peuvent se compliquer, au stade aigu, d’une atteinte du nerf circonflexe, transitoire en général, entraînant une anesthé- b d Fig 2-4: Fractures de l’omoplate et de la clavicule gauche chez un polytraumatisé. Épaule, incidences de nécessité : fracture évidente du tiers externe de la clavicule, fracture de l’écaille de l’omoplate et de la coracoïde seulement visible de face (flèche). Fig 2-3 : Luxation acromio- claviculaire droite. Épaule face (a) et profil (b). Élargissement douteux de l’interligne sur la face, ascension de l’extrémité externe de la clavicule sur le profil. Sur le cliché de face (c) comparatif nette asymétrie des interlignes acromio-claviculaires. Fig 2-5: Fracture de l’écaille de l’omoplate gauche chez un polytraumatisé. Épaule, incidences de nécessité: trait de fracture extra-articulaire perpendiculaire au pilier, fractures des 4 e, 5 e, 6 e, 7e côtes gauches, pneumothorax. 18 Fig 2-6: Luxation gléno-humérale gauche antéro-interne, souscoracoïdienne, associée à une fracture tubérositaire externe. Épaule face et profil (Lamy) : vacuité glénoïdienne. La tête humérale est de topographie antérieure et sous-coracoïdienne, volumineux fragment tubérositaire externe. Traumatismes du membre supérieur Fig 2-8: Fracture céphalo-tubérositaires humérale gauche du Fig 2-7 : Luxation postérieure de la tête humérale droite avec fracture du col anatomique. Épaule face et profil (Lamy): de face, non-individualisation de l’interligne gléno-huméral, trait de fracture au niveau du col anatomique avec bascule de la calotte céphalique ; de profil, projection postérieure de la tête par rapport à la glène. sie du moignon de l’épaule. Les lésions du plexus brachial associées sont surtout liées au mécanisme d’élongation lors du traumatisme. Une ischémie par atteinte de l’artère axillaire est rare. La fracture du bord antéro-interne de la glène, les encoches de Hill Sachs ou de Malgaigne, les ruptures et désinsertions du bourrelet glénoïdien, entrent dans le cadre des luxations récidivantes et de l’instabilité chronique. Les luxations postérieures Elles sont beaucoup plus rares (5 %), fréquemment méconnues. Le mécanisme est un traumatisme indirect en rotation interne forcée, ce qui explique leur survenue lors de crises convulsives. Clinique. La forme la plus fréquente est sous-acromiale. La déformation est discrète, pouvant passer inaperçue ; seule l’absence de rotation externe est évocatrice du diagnostic. Imagerie. Compte tenu de l’absence habituelle de déplacement en hauteur de la tête humérale, le diagnostic n’est pas facile: sur l’incidence de face, le seul signe est l’impossibilité de dégager l’interligne gléno-huméral, évoquant une mauvaise incidence, associé parfois à un pseudo élargissement de l’espace gléno-huméral et à une rotation interne de la tête humérale. À l’inverse, il peut exister une diminution de hauteur de l’espace acromio-huméral ou une projection de la tête humérale sur la base de l’apophyse coracoïde. De profil, la tête se projette en arrière de la glène ou à cheval sur le bord postérieur. L’association d’une fracture du col chirurgical ou anatomique (Fig. 2-7) est rare . La réalisation d’une TDM confirmera le diagnostic de luxation en cas de doute et fera un bilan lésionnel précis en cas d’irréductibilité. sujet âgé. Épaule face et profil: fragments céphaliques et tubérositaires, pseudo luxation inférieure par sidération musculaire. La luxation erecta C’est une luxation inférieure, le bras est en abduction irréductible. Le diagnostic est clinique. Les clichés sont effectués en contrôle après réduction. Le risque est essentiellement une élongation du plexus brachial. Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, Chez le sujet jeune, elles font suite à un traumatisme violent. Chez le sujet âgé, elles sont souvent liées à un traumatisme mineur. Le choc est direct ou indirect lors d’une chute sur le bras. Les fractures du col chirurgical sont fréquentes, les fractures du col anatomique rares, détachant la calotte céphalique (Fig. 2-7). Les fractures tubérositaires (uni ou bitubérositaires) sont parfois méconnues quand elles sont isolées. Les fractures céphalo-tubérositaires associent ces trois lésions. Clinique. Il existe une déformation avec abduction du bras, ressemblant à celle de la luxation, sans vide glénoïdien avec une augmentation de volume de l’épaule. La douleur est globale. La mobilité est impossible du fait de la douleur. Imagerie. Sur les clichés de face et de profil, la visibilité du trait de fracture au niveau du col chirurgical est parfois de diagnostic difficile. La bascule de la tête humérale et la modification de l’angulation céphalo-diaphysaire sont très évocatrices. Il peut exister un aspect de pseudoluxation inférieure de la gléno-humérale (Fig. 2-8) lié à une sidération musculaire, et spontanément régressif. Pour les fractures tubérositaires isolées, le trait de fracture et le déplacement sont de diagnostic plus facile en ce qui concerne le trochiter, plus difficile pour le trochin. L’existence de douleurs électives doit inciter à réaliser des 19 clichés en rotation. Les fractures céphalo-tubérositaires sont bien détectées sur les clichés standards, mais le bilan pré thérapeutique donnant le nombre de fragments, l’atteinte des tubérosités et l’état de la gouttière bicipitale, est réalisé par le scanner (4). Les ruptures de coiffe et arrachements de la tubérosité externe Elles surviennent parfois sur coiffe saine lors de traumatisme direct chez le sujet jeune ou, plus souvent, sur tendinopathie pré-existante. Chez le sujet âgé, elles sont souvent associées à une luxation. À l’examen, il n’y a pas de déformation, le maintien de l’abduction du bras est difficile ou impossible. Les clichés éliminent une lésion osseuse ou de l’articulation acromio-claviculaire. Un arrachement du trochiter équivaut à une rupture de coiffe. Des calcifications peuvent être témoin d’une coiffe antérieurement pathologique. L’échographie peut confirmer la rupture, mais le bilan préchirurgical sera fait par l’IRM (topographie, étendue de la rupture, bilan musculaire) ou à défaut par arthro-scanner de l’épaule. Le risque évolutif est la constitution d’un conflit sous-acromial en rapport avec le déplacement postéro-supérieur du trochiter. sur une incidence l’épaule et le coude afin de juger d’une éventuelle rotation. Le trait de fracture se situe au niveau du tiers moyen (toujours au-dessous de l’insertion du grand pectoral) ou au niveau du tiers inférieur, avec une angulation à sommet antéro-externe. Le traitement est chirurgical à foyer fermé. Le risque d’atteinte vasculaire humérale est limité, mais il est nécessaire de vérifier la présence du pouls radial. Il faut rechercher une atteinte du nerf radial (impossibilité de relever la main), du nerf médian (anesthésie de la face dorsale du 1er métacarpien). La pseudarthrose est une complication tardive possible. Les traumatismes du coude Cliniquement, on peut opposer les atteintes entraînant une déformation du coude comme la luxation, la fracture de la palette humérale, la fracture de l’olécrane, et celles n’entraînant pas de déformation comme la fracture, la luxation de la tête radiale et la fracture du capitellum dont le diagnostic peut être méconnu. Le coude est déformé Les traumatismes du bras La luxation du coude La fracture diaphysaire humérale Elle est rarement liée à un traumatisme direct, le trait est alors transversal. Le plus souvent, le traumatisme est indirect au niveau du coude, provoquant un trait oblique, parfois spiroïde. Une déformation du bras, avec angulation à sommet antéro-externe, raccourcissement du bras, et rotation interne du segment inférieur, est constatée. La mobilité est réduite par la douleur et la déformation, ce qui oblige le plus souvent à la réalisation d’incidences de nécessité orthogonales, le plus proche possible des incidences de face et de profil de l’humérus, prenant au moins Secondaire à un traumatisme indirect dans l’axe de l’avant bras, elle se voit essentiellement chez l’adulte jeune. La luxation est habituellement postéro-externe (5). Le même mécanisme entraîne, chez le sujet âgé, une fracture de la palette humérale. Clinique. L’avant-bras est raccourci, avec déformation du triangle épitrochlée-olécrane-épicondyle, saillie antérieure de la palette, et postérieure de l’olécrane. Imagerie. Le coude est bloqué en flexion et seules des incidences de nécessité peuvent habituellement être réa- a Fig 2-9 : Luxation postéro-externe du coude gauche Coude de profil (a), face en deux incidences de nécessité (b et c) : de profil, cavité sigmoïde vide; de face, fracture de la tête radiale et de l’olécrane (incidence orthogonale à l’avant bras), fracture du condyle (incidence orthogonale au bras). 20 b c Traumatismes du membre supérieur lisées : soit une face, rayon incident correspondant à la bissectrice de l’angle de flexion du coude, soit deux clichés de face avec rayon incident perpendiculaire au bras puis à l’avant-bras (Fig. 2-9). Le cliché de profil sans mobilisation du patient ne pose pas de problèmes de réalisation. La cavité sigmoïde est vide sur le profil, l’olécrane se projette entre les deux piliers de la palette sur l’incidence de face globale. La recherche d’une fracture parcellaire de la tête radiale, et/ou du condyle, et/ou du coroné est au mieux obtenue sur les clichés de face perpendiculaires aux deux segments. La recherche de fragments doit se faire également sur les clichés de contrôle post-réduction. Complications. Le risque d’étirement, de compression, voire de rupture de l’artère humérale étant non négligeable, la recherche du pouls radial avant et après réduction s’impose. La laxité chronique est exceptionnelle, il existe en revanche la possibilité de constitution secondaire d’ostéomes. Les fractures de la palette humérale Elles se voient chez les sujets âgés. Le mécanisme du traumatisme est le même que celui qui entraîne une luxation du coude chez l’adulte jeune. Elle existe aussi chez le sujet jeune lors de traumatisme très violent. Elle est souvent multi-fragmentaires. Le coude est augmenté de volume, et douloureux, il existe une déformation du triangle épitrochlée-olécrane-épicondyle si la fracture est sus et intercondylienne. Imagerie. Le coude n’étant pas bloqué, le cliché de face en extension et le profil en flexion peuvent être réalisés. Le trait de fracture supra condylien transversal peut s’accompagner d’un déplacement postérieur du fragment distal. Le choix du traitement dépend de la présence d’une atteinte articulaire qu’il faut rechercher ; en effet, celle-ci conduit à un traitement chirurgical de stabilisation permettant une mobilisation précoce et réduisant le risque de raideur secondaire. Le trait articulaire est vertical, sagittal dans les fractures en Y (sus et intercondyliennes). L’atteinte unicondylienne est rare, il faut rechercher un trait de refend trochléen (Fig. 2-10). Parfois, seuls sont visibles les signes d’hémarthrose avec refoulement des franges graisseuses de la fosse coronoïde et apparition du triangle graisseux de la fosse olécrânienne. La réalisation d’obliques est alors nécessaire à la recherche du trait articulaire. Les fractures comminutives sont fréquentes. La fracture de l’olécrane Elle est souvent due à un choc direct à l’occasion d’une chute sur le coude en flexion et peut être alors ouverte. Beaucoup plus rarement, elle est liée à un effort de flexion contrarié par la contraction du triceps. Imagerie. La fracture est articulaire, avec déplacement vers le haut du fragment olécrânien sous l’action de la contraction tricipitale. Le triangle épitrochlée-olécraneépicondyle est déformé, la douleur est locale, l’extension active du coude impossible. Sur les incidences de face et surtout sur le cliché de profil du coude, le trait de fracture est transversal articulaire, avec ascension du fragment proximal. La principale complication est la possibilité d’une pseudarthrose souvent mal tolérée. Le coude n’est pas déformé La fracture de la tête radiale Elle est considérée comme une luxation avortée. Du fait d’une absence de déformation, d’une mobilité relativement conservée, elle peut être cliniquement méconnue. La douleur à la prono-supination est un signe important. Imagerie. Les clichés de face et de profil doivent être complétés soit par l’incidence spécifique de la tête radiale et du capitellum (6), soit par des obliques. Le trait de fracture n’étant pas toujours visible, cette recherche est obligatoire s’il existe des signes d’hémarthrose (refoulement des triangles graisseux des fosses coronoïde et olécrânienne) ou un effacement du liseré graisseux du court supinateur (Fig. 2-11). Le trait de fracture est perpendiculaire à la glène, il peut exister un enfoncement ou un déplacement du fragment. Il faut rechercher une fracture associée du condyle. La luxation de la tête radiale Associée à une fracture du tiers supérieur ou du tiers moyen du cubitus, elle constitue la fracture de Monteggia. Elle est liée à un traumatisme indirect. Imagerie. Les clichés de face, et surtout de profil du coude, révèlent la perte des rapports articulaires entre le condyle huméral et la tête radiale déplacée en avant. La constatation de cette luxation doit faire réaliser des clichés d’avant-bras en totalité à la recherche de la fracture du cubitus. La réduction de la fracture du cubitus entraîne en règle la réduction de la luxation de la tête radiale. L’irréductibilité de la tête radiale par interposition capsulo-ligamentaire est rare et nécessite une réduction chirurgicale. Le risque évolutif est la luxation pérennisée de la tête radiale. 21 Fig 2-10: Fracture condylienne du coude droit Fig 2-11 : Fracture de la tête radiale droite avec signes d’hémar- Coude face et profil: de face, trait sagittal en limite du condyle avec extension du trait au niveau de la trochlée (flèche); de profil, rupture de la corticale postérieure et antérieure de la palette, avec bascule du fragment, signes indirects d’hémarthrose. throse. Coude face et profil: de profil, signes indirects de fracture intra-articulaire du coude avec refoulement des franges graisseuses antérieures, apparition des franges graisseuses postérieures, signant l’hémarthrose ; fracture de la tête radiale uniquement vue sur le profil. La fracture du capitellum Clinique. La déformation de l’avant bras est en baïonnette, plus ou moins marquée, associée à un raccourcissement. La mobilité du coude et du poignet est conservée, la prono-supination est limitée et douloureuse. C’est une fracture parcellaire intra-articulaire. Le trait de fracture dans le plan coronal détache un fragment condylien antérieur. Du fait de l’absence de déformation, elle est souvent méconnue (4), et peut être découverte a posteriori du fait de phénomènes de blocages du fragment. Elle est parfois associée à une fracture complexe. Imagerie. En l’absence de déplacement du fragment, le trait de fracture est rarement vu, il est à rechercher avec minutie sur le profil, surtout s’il existe des signes d’hémarthrose sans autre lésion détectable. Quand le trait de fracture est visible, il détache un fragment condylien antérieur, ou laisse une encoche condylienne. La taille du fragment et son extension à la trochlée vont conditionner le geste chirurgical (synthèse, ablation ou abstention thérapeutique) en fonction de l’âge du patient. Les traumatismes de l’avant-bras Imagerie. Les clichés de face et profil de l’avant-bras doivent comprendre le coude et le poignet. Le trait de fracture se situe au niveau du tiers moyen ou au niveau de l’union tiers moyen – tiers inférieur de la diaphyse, il est transversal ou oblique, exceptionnellement spiroïde. Il faut apprécier l’importance du déplacement et surtout de la rotation. Le traitement est chirurgical. Si le mécanisme est de type indirect, la constatation d’une fracture isolée d’un des os de l’avant-bras doit faire rechercher les lésions associées: luxation de la tête radiale en cas de fracture du cubitus ou disjonction radio-cubitale inférieure en cas de fracture du radius. Les complications immédiates vasculaires et nerveuses sont rares. À distance, l’évolution vers une pseudarthrose est possible, rarement vers une synostose des deux os de l’avant-bras. La fracture isolée du cubitus Les fractures des 2 os de l’avant bras Elles intéressent la diaphyse des deux os et sont dues le plus souvent à un choc indirect par chute sur la main. À une fracture apparemment isolée du radius, est alors associée une dislocation radio-cubitale inférieure, à une fracture isolée du cubitus, une luxation de la tête radiale. Plus rarement, le mécanisme est un choc direct violent. Les chocs directs moins violents se traduisent par une fracture isolée d’un des deux os par épuisement de la force traumatique. 22 Elle est consécutive à un choc direct (réflexe de défense). La déformation est peu importante, la douleur est précise à la palpation de la crête cubitale, il existe une gêne en prono-supination. Les incidences de face et de profil comprennent le coude et le poignet. Le trait de fracture est transversal au niveau du tiers supérieur du cubitus, associé à une angulation à sommet externe. Il faut rechercher une luxation antérieure de la tête radiale (fracture de Monteggia) lorsque le traumatisme n’est pas direct. Traumatismes du membre supérieur Fig 2-12 : Fracture de Pouteau-Colles du poignet droit. Poignet Fig 2-13 : Fracture de type Goyrand du poignet gauche. Poignet face et profil: fracture supra-articulaire du radius, avec bascule dorsale du segment distal angulation à sommet antérieur et tassement métaphysaire dorsal. Pas de trait articulaire détecté. face et profil: trait sus articulaire avec une extension articulaire, bascule ventrale plus modérée, fracture associée de la styloïde cubitale. La fracture isolée du radius loïde cubitale. La douleur est sus-articulaire, la mobilité conservée mais limitée par la douleur. Elle est due à un traumatisme direct. En cas de traumatisme indirect, elle est en général associée à une dislocation radio-cubitale inférieure. Les incidences de face et de profil comprennent le coude et le poignet pour rechercher l’atteinte radio-cubitale inférieure. Les traumatismes du poignet La constatation d’une déformation du poignet oriente vers des lésions radiales ou radiocarpiennes, en l’absence de déformation vers des lésions intracarpiennes. Le poignet est cliniquement déformé Fracture de l’extrémité inférieure du radius Ce sont les lésions plus fréquentes. Lors d’un traumatisme sur poignet en hyperextension (par exemple chute chez la personne âgée), le déplacement du segment distal est dorsal, le dos du poignet est déformé en dos de fourchette. Si le trait de fracture est sus-articulaire, il s’agit d’une fracture de Pouteau-Colles (Fig. 2-12). Le trait peut être articulaire détachant un fragment postéro-interne, ou bien sus et intra-articulaire dans les fractures complexes en T (le trait articulaire étant sagittal le plus souvent). Lors d’un traumatisme sur poignet en hyperflexion, le déplacement du segment distal est ventral avec une déformation en ventre de cuillère. Si le trait de fracture est susarticulaire, il s’agit de la fracture de Goyrand (Fig. 2-13). Le trait peut être marginal antérieur et s’accompagner d’une luxation antérieure radiocarpienne. Dans les deux cas, la styloïde radiale est à la même hauteur que la sty- Imagerie. Ces poignets déformés sont explorés par des clichés de face et de profil (7). Ils permettent la visualisation du ou des traits, leur topographie sus ou intra-articulaire, le déplacement et la bascule éventuelle du segment distal en dorsal ou en ventral Le degré de tassement métaphysaire antérieur ou postérieur doit être apprécié, ainsi que le prolongement articulaire du ou des traits qui modifient le geste chirurgical. Les incidences obliques permettent un bilan plus précis, notamment dans les fractures comminutives. Des clichés en traction pourront être effectués sous anesthésie générale au bloc, à la recherche de fragments libres. La présence d’une fracture de la styloïde cubitale n’a pas d’incidence thérapeutique. Les complications immédiates de ces fractures peuvent être une irritation du nerf médian, liée au déplacement. Les complications plus tardives sont essentiellement la survenue d’un syndrome neuro-algodystrophique. Les luxations périlunaires du carpe Elles sont liées à un traumatisme en hyperextension du sujet jeune. L’entorse médiocarpienne, la fracture du scaphoïde, la luxation rétrolunaire du carpe, la luxation antérieure du semilunaire, correspondent à des stades évolutifs en rapport avec le même mécanisme, seuls les deux derniers stades s’exprimant par une déformation du poignet. Imagerie. Les incidences de face et de profil du poignet peuvent être complétées par une incidence du scaphoïde. Sur le cliché de face, on constate une perte de la continuité des courbes proximales et intermédiaires de Gilula (4, 8) avec un aspect piriforme du semilunaire. Sur l’incidence de 23 profil, l’alignement de la colonne moyenne est modifié. Dans la luxation rétrolunaire du carpe, le grand os est luxé en dorsal, avec perte des rapports semilunaire – grand os. Dans les luxations antérieures du semilunaire, la bascule antérieure du semilunaire est plus ou moins marquée par rapport à la glène radiale avec “néo-articulation” glène radiale–grand os. Dans la luxation fracture trans-scaphorétrolunaire du carpe (Fig. 2-14), le fragment proximal du scaphoïde reste en principe solidaire du semilunaire, et le fragment distal reste solidaire du reste du carpe. Une fracture associée de la styloïde radiale est expliquée par un phénomène d’épuisement de la force traumatique, d’où la nécessité de rechercher une lésion ligamentaire intracarpienne lorsque cette fracture est constatée. 30 % des luxations périlunaires du carpe sont méconnues lors du premier bilan. Pour éviter ces erreurs de diagnostic, il faut s’attacher à une lecture minutieuse des os du carpe et de leur rapport sur l’incidence de face et de profil (colonne moyenne) (9). Le traitement de réduction et de stabilisation est chirurgical. Une compression du nerf médian est possible lors de la luxation antérieure du semilunaire. Le risque à distance est une déstabilisation du carpe. Les luxations radiocarpiennes antérieures ou postérieures Elles sont de diagnostic clinique et radiologique évident : pas de modification des rapports des os du carpe, et perte de contact radiocarpien avec le plus souvent déplacement postérieur du carpe. Ces luxations sont exceptionnellement isolées, elles sont associées à des fractures styloïdiennes et/ou marginales antérieures ou postérieures du radius (Fig. 2-15). L’état capsulaire et la présence de fragments intermédiaires conditionnent le geste chirurgical et sont mieux étudiés après traction. Les luxations antérieures peuvent comprimer le nerf médian. vent au niveau du tiers moyen. Il peut être plus rarement polaire supérieur ou inférieur. Le comblement de la graisse située au-dessous de la styloïde radiale et en regard de la face externe du scaphoïde est un signe indirect de fracture du scaphoïde. Ces fractures passent souvent inaperçues. Elles peuvent être le seul témoin d’une entorse médiocarpienne. On ne doit pas hésiter à réaliser un contrôle à 10 jours après immobilisation, ou une TDM en cas de doute sur une fracture. En cas de déplacement en particulier de plicature, le traitement est chirurgical. Les risques à distance sont l’évolution vers la pseudarthrose et l’ostéonécrose du segment proximal. La fracture d’un autre os du carpe Elle est beaucoup plus rare, souvent méconnue et de découverte tardive sur des douleurs post traumatiques traînantes (bilan TDM) (4, 10). Lors du bilan initial, des incidences spécifiques doivent compléter les clichés de face et de profil en fonction de la localisation clinique du point douloureux (incidence du pisiforme, de l’os crochu…). L’entorse du poignet Elle a un mécanisme identique à celui de la luxation périlunaire et de la fracture du scaphoïde. Les douleurs sont majorées à la mobilisation. Les clichés standards de face, de profil, et l’incidence du scaphoïde, éliminent l’existence d’un trait de fracture. Ils peuvent révéler un petit arrachement osseux au niveau du scaphoïde, du semilunaire ou du pyramidal, confirmant l’entorse. À distance, on pourra réaliser des clichés dynamiques à la recherche d’un bâillement des interlignes scapho-lunaire ou luno-pyramidal. L’évolution secondaire de ces lésions peut se faire vers une déstabilisation secondaire du carpe. Les traumatismes de la main Le poignet n’est pas déformé La fracture du scaphoïde C’est une lésion fréquente. Le traumatisme est en général une chute sur la paume de la main, poignet en hyper extension. L’œdème est peu important. La douleur est caractéristique, siégeant au niveau de la tabatière anatomique, majorée à la pression dans l’axe du 1er métacarpien. La mobilité radiocarpienne est normale. Imagerie. Les incidences de face et de profil du poignet sont obligatoirement complétées par une incidence spécifique du scaphoïde (face localisée en semi-pronation ou en inclinaison cubitale). Le trait est transversal, le plus sou24 Les lésions du pouce sont dissociées des lésions des doigts longs en raison de sa fonction supplémentaire d’opposition. Atteintes des 2e, 3e, 4e et 5e axes Les fractures des métacarpiens Elles sont d’une grande fréquence et posent peu de problèmes diagnostiques. Il existe une déformation et un œdème, la douleur est localisée, la mobilité du poignet est normale. Sur les clichés de face et en oblique de la main, le trait de fracture diaphysaire est transversal ou spiroïde avec parfois une angulation. Les fractures du col (conséquen- Traumatismes du membre supérieur Fig 2-14 : Fracture trans-scapho-rétrolunaire du carpe droit chez un cycliste. Poignet face et profil: sur l’incidence de face, rupture des courbes de Gilula (proximale et intermédiaire). Sur l’incidence de profil, grand os luxé en arrière du semi-lunaire, avec le reste du carpe. Fracture du tiers moyen du scaphoïde avec déplacement du segment distal le segment proximal restant solidaire du semi-lunaire. Fig 2-15 : Fracture articulaire de l’extrémité inférieure du radius gauche avec luxation radiocarpienne dorsale. Poignet face et profil initiaux et en traction : De face, interligne radiocarpien non dégagé, lignes de Gilula présentes et continues, fracture multifragmentaire de l’épi physe radiale: de profil, colonne moyenne du carpe intac te, carpe luxé en dorsal. En traction réalignement et individualisation des différents fragments articulaires du radius. Confirmation de l’intégri té du carpe. Fracture de la styloïde cubitale. Fig 2-16: Luxation carpo-métacarpienne des 4e et 5e métacarpiens droit. Main face, oblique et profil : Interlignes carpo-métacarpiens au niveau des 4e et 5e axes non dégagés de face et en oblique; de profil et en oblique métacarpiens luxés en arrière. Fracture de la base du 3e métacarpien. Fig 2-17: Fracture de la base de P3 du 3e doigt (main droite). Doigt face et profil: fracture non vue sur l’incidence de face, fragment de la base de P3 bien individualisé sur le profil. ce d’un coup de poing) sont parfois engrenées, avec angulation et bascule de la tête vers la paume. L’importance du déplacement peut conduire à un traitement chirurgical. Un trait au niveau de la base doit faire rechercher une luxation carpo-métacarpienne. Fig 2-18: Luxation de P3 sur P2 du 5e doigt (main droite). Doigt face et profil : luxation seulement visible de profil ; pas d’arrachement osseux associé. La luxation carpo-métacarpienne des doigts Elle est rare et souvent méconnue radiologiquement. Il existe une déformation de la face dorsale de la main, rapidement masquée par l’œdème. La mobilité du poignet est normale. Sur l’incidence de face et sur l’oblique, les interlignes carpo-métacarpiens ne sont pas dégagés . Une 25 incidence de profil du poignet est alors obligatoirement réalisée (Fig. 2-16), mettant en évidence cette luxation dorsale de métacarpiens par rapport au carpe. Cette luxation peut intéresser du 2e au 5e métacarpiens, soit, plus fréquemment, les 4e et 5e métacarpiens. Dans ce cas, l’association avec une fracture de la base des 4e et 5e métacarpiens est fréquente et doit faire penser à rechercher la luxation en cas de fracture apparemment isolée. Les fractures diaphysaires des phalanges proximales et intermédiaires Transversales, obliques ou spiroïdes, elles ne posent pas de problèmes diagnostiques. la fracture du boxeur (fracture de Bennett). Il existe une saillie du 1er métacarpien avec un rétrécissement de la première commissure. Les mouvements d’adduction et d’opposition du pouce sont douloureux. Sur les Incidences spécifiques de face et de profil du 1er axe, le trait se situe au niveau de la base du 1er métacarpien, avec déplacement proximal du segment distal, en rapport avec la rétraction des muscles du pouce. Le fragment proximal est solidaire du trapèze. Il peut exister une luxation du métacarpien par rapport au trapèze, sans fracture. La fracture de P2 Elle est liée le plus souvent à un écrasement, est cliniquement et radiologiquement évidente. La fracture de la houppe phalangienne par écrasement Elle est fréquente et ne pose pas de problème diagnostique. Il faut rechercher une éventuelle perte de substance osseuse. Bibliographie La fracture de la base de la phalange distale (P3) 1. Robinson CM. Fractures on the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone joint Surg Br 1998; 80 (3): 476-84. Elle est le plus souvent dorsale. La douleur est locale et s’accompagne d’une absence d’extension de P3 sur P2. Le doigt est étudié par une incidence de face et de profil. Sur le profil, le fragment dorsal de la base de P3 est d’autant plus visible qu’il est déplacé. Le trait est souvent non visible sur l’incidence de face (Fig. 2-17). Cette fracture équivaut à une désinsertion du tendon extenseur. Si cette lésion est négligée, elle évolue vers la perte de l’extension de P3 sur P2, avec un doigt en maillet. Une atteinte palmaire est exceptionnelle. Les entorses et luxations des phalanges Elles sont fréquentes chez les sportifs (hand et volley ball). Les clichés éliminent une fracture (Fig. 2-18), révèlent parfois un arrachement osseux. 3. Kornguth PJ, Salazar AM. The apical oblique view of the shoulder : its usefulness in acute trauma. AJR 1987 ; 149 (1) : 113-6. 4. Blin D, Mégy B, Lopez FM, Pierredon Ma. Urgences des membres et ceintures in : Bruel JM, Lopez FM. Imagerie et urgences. 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In : Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic I-II, 31-020-A-10, 1984, 32 p. Elle associe une fracture au niveau de la base du 1er métacarpien et une luxation dorsale du segment distal. C’est 26 2. Sans N, Railhac JJ, Galy-Fourcade D, Jarlaud T, Chiavassa H, Giron J. Imagerie de l’omoplate et de la clavicule. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Squelette normal, 30-370-A-10, 1998, 9 p. 10. Gilbert TJ, Cohen M. Imaging of acute injuries to the wrist and hand. Radiol Clin North Am 1997 ; 35 (3): 701-25.
