2- Les traumatismes du m e m b re supéri e u r

G é n é ra l i t é s
Le membre supérieur est une structure polyarticulée dont
la fonction essentielle est le positionnement de la main
dans l’espace pour l’obtention d’une gestuelle la plus adap-
tée au but recherché. La stratégie de préhension est, à cet
égard, la plus caractéristique de cette fonction. Le contrô-
le visuel est primordial à la réalisation de cet acte volontaire
peu automatisé.
Les éléments de cette chaîne polyarticulée présentent cer-
taines caractéristiques. Les articulations ont une cinéma-
tique et des qualités tribologiques dictées par leur forme
tridimensionnelle et la préservation du cartilage. L’étude
de la congruence articulaire, résumant au mieux la duali-
té structure – fonction de l’articulation, est donc un élément
essentiel de l’analyse des lésions traumatiques. Cette
congruence dépend surtout de l’état du cartilage qui est
radiotransparent et, de plus, pratiquement sans capacité
de régénération. Les segments intermédiaires ont une
dualité structure – fonction reposant sur une préservation
de forme moins complexe, car se résumant en conserva-
tion d’axe caractéristique, avec, de plus, un certain degré
de tolérance. Notons qu’aux membres supérieurs celle-ci
peut être plus large qu’aux membres inférieurs où la néces-
sité de synergie des membres et de préservation de l’équi-
libre conduit à un schéma de fonctionnement plus contrai-
gnant. Enfin, ces segments intermédiaires sont constitués
d’os, qui possède une capacité de régénération maximum.
Les muscles ont, dans cette chaîne polyarticulée, une fonc-
tion multiple: mobilisation active des articulations (en se
souvenant que les insertions ponctuelles tendineuses, sus-
ceptibles d’arrachement, sont en zone métaphysaire para-
articulaire), stabilisation dynamique articulaire (par le tra-
vail couplé agoniste – antagoniste), contribution à la
résistance des segments intermédiaires par leur large inser-
tion diaphysaire réalisant des structures composites.
La connaissance des caractéristiques de ces différents élé-
ments structurels et la compréhension du mécanisme trau-
matique, sont essentielles à une bonne analyse de l’ima-
gerie lésionnelle. Il faut, se souvenir que le traumatisme
est le plus souvent indirect, la lésion ne siégeant pas au
point d’application de la force vulnérante, et toujours ima-
giner l’épuisement d’énergie traumatique au-delà des
structures lésées, facilement visualisées. Une bonne connais-
sance des types de traumatismes et de la structure attein-
te donne, à l’analyse de la lésion, toute sa signification,
guidant aux mieux investigations complémentaires si
nécessaire, et prise en charge thérapeutique.
15
Dans ce chap i t r e sont essentiellement traitées les traumatismes ostéo-art i c u l a i res, Les trauma-
tismes des muscles et des tendons isolés, si l’on exclut les atteintes de la coiffe des rotateurs, sont
beaucoup plus rares qu’au niveau du membre inférieur. La rupture du tendon du long biceps est
clinique et échograp h i q u e. Dans les lésions par écrasement, les explorations effectuées ont pour
but de faire le bilan de l’état osseux sous-jacent. Les lésions nerveuses qui surviennent habituelle-
ment lors des traumatismes ostéo-art i c u l a i r es sont décrites dans les différents chap i t re s .
Les lésions vasculaires associées à des traumatismes ostéo-art i c u l a i r es sont indiquées dans les dif-
f é r ents chap i t res. L’ischémie peut régresser lors de la réduction d’une luxation ou d’un déplace-
ment important. Sa persistance impose une exploration Doppler et art é r i o g r ap h i q u e.
2- Les traumatismes du
m e m b re supéri e u r
D.Blin*, B.Megy**, C.Thiebaut*, A.Cotten***, F-M.Lopez*
* Service d’Imagerie, CHU Nîmes,
**service d’Orthopédie, CHU Nîmes,
***Service d’Imagerie, CHU Lille.

Épaule et ceinture scapulaire
Le moignon de l’épaule comprend la clavicule, l’omopla-
te, les articulations sterno-claviculaire et acromio-clavi-
culaire. L’atteinte du moignon se différencie cliniquement
des atteintes de l’articulation gléno-humérale par une
mobilité gléno-humérale conservée.
Les lésions traumatiques du “moignon”
Les fractures de la clavicule
Elles sont liées à une chute directe sur moignon de l’épau-
le (AVP ou traumatisme sportif). L’atteinte du tiers moyen
est la plus fréquente, avec le plus souvent déplacement.
Les fractures du tiers externe sont rares (10%), non dépla-
cées, et passent souvent inaperçues ou peuvent être
confondues avec une luxation acromio-claviculaire. Les
lésions du tiers interne sont exceptionnelles.
Clinique. Le patient se présente avec l’attitude classique
des traumatisés du membre supérieur. Il existe une saillie
du fragment osseux interne, un abaissement de l’épaule.
La douleur est exquise à la palpation. Il existe une impo-
tence fonctionnelle douloureuse mais avec conservation des
mouvements de l’articulation gléno-humérale.
Imagerie . Les suspicions de lésion du tiers moyen sont
explorées par un cliché de face rayon horizontal et rayon
a s c e n d a n t; si on suspecte une lésion du tiers externe, on
réalise une incidence de face d’épaule et le profil de Lamy.
Pour les fractures du tiers moyen (Fig.2-1), il peut exis-
ter un déplacement vers le haut du fragment interne (sous
la traction du muscle sterno-cléido-mastoïdien), un dépla-
cement vers le bas du fragment externe (lié au poids du
membre supérieur), un chevauchement (en rapport avec
la contraction des muscles pectoraux). Ces fractures ont
des indications chirurgicales exceptionnelles surtout fonc-
tion de la topographie du trait, du nombre de fragments
et de leur déplacement (1).
C o m p l i c a t i o n s . Les complications immédiates sont
rares, essentiellement par lésion veineuse du pédicule axil-
laire par le fragment interne dans les fractures du tiers
moyen. Les complications tardives par compression arté-
rielle sur un cal hypertrophique sont classiques mais très
rares. L’association fréquente avec des fractures costales
doit les faire rechercher. Les fractures du tiers externe sont
plus difficiles à voir (Fig.2-2) et le plus souvent non dépla-
cées. Méconnues, elles peuvent évoluer vers une résorp-
tion du tiers externe de la clavicule(2).
Les entorses et luxations acromio-claviculaires
Elles sont liées à un abaissement forcé de l’épaule, trau-
matisme fréquent chez les sportifs. Il existe trois degrés
d ’ a t t e i n t e: l’entorse (sans déplacement), la subluxation
(déplacement visible uniquement lors des manœuvres de
sensibilisation) et la luxation (déplacement permanent)
de l’extrémité externe de la clavicule vers en haut et en
arrière du fait de la rupture du ligament coraco-claviculaire,
voire de la chape delto-trapézoïdienne.
Clinique. En plus de la douleur exquise de l’épaule, il
existe, en cas de luxation, une mobilité en touche de pia-
no de l’extrémité externe de la clavicule. La mobilité de
l’épaule est peu douloureuse et les mouvements de la glé-
no-humérale sont conservés.
Radiologie. Dans les luxations, l’interligne articulaire
est élargi avec déplacement de l’extrémité externe de la
clavicule en haut et en arrière. En cas de doute, une inci-
dence comparative de face sur un seul cliché prenant les
deux épaules vérifie la symétrie des interlignes (Fig.2 - 3 ) .
Si un doute persiste, un cliché sensibilisé par port de char-
ge peut être réalisé pour objectiver la subluxation. Les cli-
chés digitalisés permettent une meilleure visibilité de cet-
te articulation souvent surexposée par les clichés
conventionnels. Les clichés sont normaux dans les entorses.
Le choix thérapeutique (indication chirurgicale) est en fait
difficile car l’évolution spontanée est sans grandes consé-
quences fonctionnelles.
Les luxations sterno-claviculaires
Elles sont rares, souvent méconnues et dans un contexte
de polytraumatisme. Leur mécanisme peut être indirect par
chute sur le moignon de l’épaule. Leur rareté tient au fait
que le choc est absorbé par la clavicule. La saillie antéro-
externe de l’extrémité interne de la clavicule fait évoquer
une luxation antérieure. Dans les luxations postérieures
(beaucoup plus rares), la dépression est plus rarement
constatée. Dans les deux cas, la douleur est exquise et un
ressaut est perceptible à la palpation.
I m a g e r i e . Le cliché de face de la clavicule et l’oblique
centré sur l’articulation sterno-claviculaire, sont inutiles. Le
diagnostic est clinique et peut être confirmé par le scan-
ner. Il faut rechercher des lésions associées pariétales homo
ou controlatérales. Les luxations postérieures peuvent
s’accompagner de complications vasculaires au niveau de
l’axe sous-clavier ou carotidien.
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Les fractures de l’omoplate
Elles sont classées en fonction de la topographie du trait
et du retentissement fonctionnel. Les fractures articulaires
vraies ou fractures de la glène ont un retentissement direct
sur la cinétique gléno-humérale. Les fractures extra-arti-
culaires ou fractures de l’écaille n’ont pas de conséquences
fonctionnelles même s’il persiste une déformation car cet-
te zone est libre d’insertion des muscles péri-articulaires.
Les fractures juxtaglénoïdiennes ou fractures du col, de
la coracoïde et de l’acromion, sont susceptibles d’entraî-
ner une désorganisation articulaire, du fait de la présen-
ce de zones d’insertion musculo-tendineuses.
Clinique. L’épaule est augmentée de volume, la dou-
leur est globale sauf dans les arrachements isolés de la
coracoïde où seul existe un point douloureux localisé,
majoré par la flexion contrariée de l’avant-bras (liée à
l’insertion de la courte portion du biceps) ou en cas de
fracture localisée au niveau de l’acromion, la douleur est
alors identique à celle des lésions de l’articulation acro-
mio-claviculaire. L’impotence fonctionnelle est fonction
du type de fracture.
Imagerie. Si le patient est valide, on réalise au minimum
une incidence de face d’épaule, et un profil en essayant
de dégager l’écaille (bras en abduction, main sur la tête).
En l’absence de déplacement, ces fractures peuvent être
méconnues. Il faut rechercher le trait de fracture, sa topo-
graphie et les différents traits de refend au niveau de la
glène, du pilier, de l’écaille, en essayant de préciser si
l’atteinte est articulaire, juxtaglénoïdienne ou extra-arti-
culaire (Fig.2-4). En fait, le bilan préthérapeutique est
effectué par la tomodensitométrie.
Cas du polytraumatisme. Compte tenu de la survenue
fréquente de ces fractures dans le cadre de polytrauma-
tismes, le bilan initial se limite souvent à des incidences de
nécessité en décubitus dorsal (face et profil par inclinaison
du tube). Chez les polytraumatisés, ces fractures peuvent
correspondre à une impaction du moignon de l’épaule
dans la cage thoracique avec fractures costales, pneumo-
thorax, (Fig. 2-5). Leur association à des lésions thora-
ciques, en particulier parenchymateuses, est fréquente et
liée à la violence du choc. Le diagnostic de fracture de
l’omoplate n’est parfois fait que sur le cliché du thorax, et
certaines ne sont détectées que lors du bilan TDM thora-
c i q u e .
17
Traumatismes du membre supérieur
Fig 2-1: Fracture du tiers moyen de la clavicule droite.
Clavicule de face; déplacement habituel des fragments (frag-
ment interne vers le haut, externe vers le bas, avec chevau-
chement). Opacité extrapleurale (flèche) témoin d’une frac-
ture associée de l’arc axillaire de la troisième côte droite.
Fig 2-2:Fracture du tiers externe de la clavicule gauche.
Épaule face (a) et profil (b), complétés par une face de
la clavicule (c).
Rupture de la corticale supéro-externe sur la face d’épau -
le, trait clair à peine visible sur le profil (flèche); l’inci -
dence de face de clavicule confirme la fracture et appré -
cie mieux le déplacement.
a
c
b

Les atteintes de l’articulation gléno-
h u m é r a l e
Les luxations antéro-internes
Ce sont les luxations les plus fréquentes de l’adulte. Elles
sont liées à un choc direct, avec chute sur le bras en abduc-
tion-rotation externe. Le même mécanisme chez l’enfant
ou le vieillard entraîne une lésion osseuse plutôt que cap-
sulo-ligamentaire. La topographie antéro-interne de la
luxation est la plus fréquente (plus de 95% des luxations
g l é n o - h u m é r a l e s ) .
Clinique. L’attitude des traumatisés du membre supé-
rieur s’accompagne du signe de l’épaulette, avec vacuité
de la glène et coup de hache constitué par l’insertion du
deltoïde et l’abduction du bras. La tête humérale est pal-
pée dans le sillon delto-pectoral en avant. La mobilisation
est impossible du fait de la douleur.
Imagerie. Sur les incidences de face, de profil de Lamy
ou sur le profil transthoracique, la glène est vide, la tête se
projetant au-dessous de la coracoïde et en avant de la glè-
ne (forme antéro-interne sous-coracoïdienne la plus fré-
quente). Il faut rechercher un fragment glénoïdien anté-
rieur et une fracture associée du trochiter (Fig. 2-6). Sur
les clichés de contrôle après réduction (face plusi n c i d e n -
ce de Lamy, avec ou sans une incidence de Garth ou api-
cal view( 3 ), dans la position d’immobilisation du patient),
peuvent être visualisés un fragment antérieur et inférieur
de la glène et/ou une encoche postérieure humérale. Chez
le sujet âgé, les luxations pures sont exceptionnelles, il
faut toujours rechercher une fracture associée du col humé-
ral qui doit être connue avant les manœuvres éventuelles
de réduction. De plus, elles s’accompagnent dans la majo-
rité des cas d’une rupture de coiffe.
Complications. Les luxations antéro-internes peuvent
se compliquer, au stade aigu, d’une atteinte du nerf cir-
conflexe, transitoire en général, entraînant une anesthé-
18
Fig 2-3:Luxation acromio- claviculaire droite. Épaule face (a) et profil (b).
Élargissement douteux de l’interligne sur la face, ascension de l’extrémi-
té externe de la clavicule sur le profil. Sur le cliché de face (c) comparatif
nette asymétrie des interlignes acromio-claviculaires.
Fig 2-4: Fractures de l’omoplate et de la clavicule gauche chez
un polytraumatisé. Épaule, incidences de nécessité: fracture
évidente du tiers externe de la clavicule, fracture de l’écaille de
l’omoplate et de la coracoïde seulement visible de face (flèche).
Fig 2-5:Fracture de l’écaille de l’omoplate gauche chez un poly-
traumatisé.
Épaule, incidences de nécessité: trait de fracture extra-articulaire
perpendiculaire au pilier, fractures des 4 e, 5 e, 6 e, 7ecôtes gauches,
pneumothorax.
Fig 2-6: Luxation gléno-humérale gauche antéro-interne, sous-
coracoïdienne, associée à une fracture tubérositaire externe.
Épaule face et profil (Lamy) : vacuité glénoïdienne. La tête
humérale est de topographie antérieure et sous-coracoïdienne,
volumineux fragment tubérositaire externe.
a
d
b

sie du moignon de l’épaule. Les lésions du plexus brachial
associées sont surtout liées au mécanisme d’élongation
lors du traumatisme. Une ischémie par atteinte de l’artè-
re axillaire est rare. La fracture du bord antéro-interne de
la glène, les encoches de Hill Sachs ou de Malgaigne, les
ruptures et désinsertions du bourrelet glénoïdien, entrent
dans le cadre des luxations récidivantes et de l’instabilité
c h r o n i q u e .
Les luxations postérieures
Elles sont beaucoup plus rares (5%), fréquemment mécon-
nues. Le mécanisme est un traumatisme indirect en rota-
tion interne forcée, ce qui explique leur survenue lors de
crises convulsives.
Clinique. La forme la plus fréquente est sous-acro-
miale. La déformation est discrète, pouvant passer
i n a p e r ç u e; seule l’absence de rotation externe est évo-
catrice du diagnostic.
Imagerie. Compte tenu de l’absence habituelle de dépla-
cement en hauteur de la tête humérale, le diagnostic n’est
pas facile: sur l’incidence de face, le seul signe est l’impos-
sibilité de dégager l’interligne gléno-huméral, évoquant
une mauvaise incidence, associé parfois à un pseudo élar-
gissement de l’espace gléno-huméral et à une rotation
interne de la tête humérale. À l’inverse, il peut exister une
diminution de hauteur de l’espace acromio-huméral ou une
projection de la tête humérale sur la base de l’apophyse
coracoïde. De profil, la tête se projette en arrière de la glè-
ne ou à cheval sur le bord postérieur. L’association d’une
fracture du col chirurgical ou anatomique (Fig.2-7) est
rare . La réalisation d’une TDM confirmera le diagnostic
de luxation en cas de doute et fera un bilan lésionnel pré-
cis en cas d’irréductibilité.
La luxation erecta
C’est une luxation inférieure, le bras est en abduction irré-
ductible. Le diagnostic est clinique. Les clichés sont effec-
tués en contrôle après réduction. Le risque est essentiel-
lement une élongation du plexus brachial.
Les fractures de l’extrémité supérieure de
l’humérus,
Chez le sujet jeune, elles font suite à un traumatisme vio-
lent. Chez le sujet âgé, elles sont souvent liées à un trau-
matisme mineur. Le choc est direct ou indirect lors d’une
chute sur le bras. Les fractures du col chirurgical sont fré-
quentes, les fractures du col anatomique rares, détachant
la calotte céphalique (Fig. 2-7). Les fractures tubérosi-
taires (uni ou bitubérositaires) sont parfois méconnues
quand elles sont isolées. Les fractures céphalo-tubérosi-
taires associent ces trois lésions.
Clinique. Il existe une déformation avec abduction du
bras, ressemblant à celle de la luxation, sans vide glénoï-
dien avec une augmentation de volume de l’épaule. La
douleur est globale. La mobilité est impossible du fait de
la douleur.
Imagerie. Sur les clichés de face et de profil, la visibilité
du trait de fracture au niveau du col chirurgical est par-
fois de diagnostic difficile. La bascule de la tête huméra-
le et la modification de l’angulation céphalo-diaphysaire
sont très évocatrices. Il peut exister un aspect de pseudo-
luxation inférieure de la gléno-humérale (Fig.2-8) lié à
une sidération musculaire, et spontanément régressif.
Pour les fractures tubérositaires isolées, le trait de fractu-
re et le déplacement sont de diagnostic plus facile en ce
qui concerne le trochiter, plus difficile pour le trochin.
L’existence de douleurs électives doit inciter à réaliser des
19
Traumatismes du membre supérieur
Fig 2-7: Luxation postérieure de la tête humérale droite avec
fracture du col anatomique.
Épaule face et profil (Lamy): de face, non-individualisation de
l’interligne gléno-huméral, trait de fracture au niveau du col ana-
tomique avec bascule de la calotte céphalique; de profil, pro-
jection postérieure de la tête par rapport à la glène.
Fig 2-8:Fracture céphalo-tubérositaires humérale gauche du
sujet âgé.
Épaule face et profil: fragments céphaliques et tubérositaires,
pseudo luxation inférieure par sidération musculaire.