chir mineur des mb

201 avenue d’Alsace
B.P. 20129
68003 COLMAR Cedex
Protocole antalgique pour
chirurgie mineure des membres
Réf : CLU/MOP/MEM/016
Version : 2.0
Etat : Applicable
Mise en application :
05/11/2010
Seule la version consultable sur le portail VDOC est considérée comme applicable.
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1 OBJET :
Prise en charge de la douleur chez un patient opéré pour une chirurgie mineure d’un membre, de
l’admission à la sortie, soit en ambulatoire, soit en court séjour si le mode ambulatoire n’est pas
adapté au patient.
2 DOMAINE D’APPLICATION :
BLOC OP, SSPI, chirurgie ambulatoire, chirurgie 1, chirurgie 2, chirurgie 3, chirurgie 4.
3 REFERENCES :
3.1 Références externes :
Manuel de certification des établissements de santé (V 2010)
- Chapitre 2 : PRISE EN CHARGE DU PATIENT
o Référence 12 : La prise en charge de la douleur :
o E1 : des protocoles analgésiques issus des recommandations de bonne pratique et
adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aux types de
patients, à la douleur induite par les soins sont définis.
Programme de lutte contre la douleur en vigueur : plan 2006-2010
Code de la Santé Publique, art L110-5 : impose une obligation de prise en charge de la douleur
Décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier
RFE postopératoires 2008
3.2 Références internes :
Référence : Titre du document :
CHA/PRO/CMB/001 Prise en charge d'un patient opéré d'une ostéotomie du pied
CHA/PRO/CMB/003 Prise en charge d'un patient opéré d'une bursite au coude
CHA/PRO/CMB/004 Prise en charge d'un patient admis pour HALLUX VALGUS
CHA/PRO/CMB/005 Prise en charge d'un patient admis pour une intervention dite de DUPUYTREN
CHA/MOP/CMB/001 Arthroplastie Trapézo-métacarpienne dite de EATON
CHA/MOP/CMB/005 Kyste arthro-synovial du poignet
CHA/MOP/CMB/006 Doigt à ressaut
CHA/MOP/CMB/024 Néo-arthrodèse radiocubitale inférieure Intervention dite Kapandji
CHA/MOP/CMB/022 Pose ou ablation d'une broche au niveau d'un doigt
CHV/DIN/INF/010 Consignes postopératoires varices
CHV/MOP/VAS/006 Varicectomie
CHA/MOP/CMB/002 Canal carpien sous endoscopie
CHA/MOP/CMB/003 Canal carpien opéré par voie classique
CHA/MOP/OTH/002 Arthroscopie du genou
CHA/MOP/VAS/034 Varicectomie en chirurgie ambulatoire
CLU/DIN/COG/004 Généralités sur l'évaluation de la douleur
CLU/PRO/COG/002 Evaluation de la douleur chez la personne agée
CLU/MOP/DOG/006 Protocole titration morphine
CHA/DIN/INF/020 Consignes postopératoires Doigt à ressaut
CHA/DIN/INF/021 Consignes postopératoires Hallux valgus
CHA/DIN/INF/022 Consignes postopératoires Exérèse d'un kyste arthro-synovial du poignet
CHA/DIN/INF/023 Consignes postopératoires Bursite du coude
CHA/DIN/INF/024 Consignes postopératoires Canal carpien
CHA/DIN/INF/026 Consignes postopératoires Arthroscopie du genou

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4 DEFINITIONS :
IMAO : Inhibiteur MonoAmine Oxydase
NVPO : Nausées Vomissements PostOpératoires
5 RESPONSABILITES :
 Les praticiens sont responsables de la prescription médicale.
 L’infirmière est responsable de l’application des prescriptions médicales, de la surveillance
des patients et de la tenue du dossier de soins.
 Cette procédure est sous la responsabilité du praticien responsable du patient, responsabilité
partagée avec les équipes soignantes et pluridisciplinaires chargées de la mise en œuvre des
soins.
6 GROUPE DE TRAVAIL :
BURGY Hélène, FINCK Véronique, MARSAT Dominique, MEYER Nathalie,
Dr BARTHELME, Dr BEEHARRY, Dr BOUAMRIRENE, Dr CANTORE, Dr EHRHARD,
Dr GAGNEUR, Dr GLEYZE, Dr JOCHUM, Dr LAALOU, Dr LONDERO, Dr MICHAUD, Dr MICHEL,
Dr NORTH, Dr PANEAU, Dr ROEDEL, Dr SACRE, Dr SCHULTZ, Dr WEISS
7 CONTENU :
L’état du patient va interférer sur la prise en charge de la douleur
Indications : (par exemple)
Chirurgie du membre inférieur Chirurgie du membre supérieur
Arthroscopie du genou Canal carpien par voie classique ou endoscopique
Varicectomie Kyste arthro-synovial du poignet
Hallux valgus Bursite du coude
Arthroplastie Trapézo-métacarpienne (EATON) Doigt à ressaut
Ostéotomie du pied Pose ou ablation d'une broche au niveau d'un doigt
DUPUYTREN
7.1 A l’admission :
- Vérifier si le patient a en sa possession le livret d’information générale sur la prise en charge
de la douleur postopératoire
- Informer le patient sur l’évaluation de la douleur et sur l’importance de cette évaluation pour la
prise en charge postopératoire
- Faire le choix de l’outil d’évaluation en fonction de la compréhension du patient : EVA, EN,
EVS
- Faire une évaluation systématique de la douleur à l’admission : elle n’est pas forcément en
rapport avec son intervention (céphalées...)
- Si douleur existante, faire préciser le siège de cette douleur, l’intensité, le type, le traitement
existant…
- Noter sur la feuille de suivie quotidien et/ou les transmissions ciblées.

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7.2 L’intervention :
L’intervention se déroule sous anesthésie locorégionale le plus souvent, parfois sous anesthésie
locale ou générale.
Le patient passe en salle de surveillance post interventionnelle sauf si anesthésie locale.
La prise en charge multimodale de la douleur est de règle.
L’analgésie est débutée en peropératoire, en fonction du type de chirurgie et du type
d’anesthésie, sur prescription médicale en dehors d’une contre- indication :
- paracétamol 1 gr IV sur 15 min
- kétoprofène (Profénid
®
) 100 mg + Acupan
®
20 mg + Droleptan 0,625 mg IV dilués
dans 100 ml de sérum physiologique à perfuser sur 30 minutes
7.2.1 Les antalgiques :
•
••
• Le paracétamol : (palier 1) mécanisme d’action central
- Posologie : 15 mg/kg/6 h soit une dose maximale de 60 mg/kg/jour
- Contre-indications : insuffisance hépatique sévère, hypersensibilité au paracétamol ou
aux autres constituants
- Effets indésirables : aux doses thérapeutiques, le paracétamol est habituellement très
bien toléré, risque de toxicité hépatique en cas de surdosage
•
••
• Le kétoprofène (Profenid
®
) : (palier 1) classe des AINS, agit par inhibition réversible des
cyclo-oxygénases
Les AINS sont recommandés après une chirurgie à forte réaction inflammatoire
- Posologie : 100 à 200 mg en deux prises /jour
- Contre-indications : grossesse, ulcère gastroduodénal en évolution, insuffisance
hépatique ou rénale sévère, antécédent d’allergie ou d’asthme provoqué par la prise
d’AINS y compris l’aspirine
- Effets indésirables : toxicité pour la muqueuse gastrique, effets sur l’agrégation
plaquettaire
•
••
• L’Acupan
®
(palier 2) analgésique central non morphinique
- Posologie : 20 mg par 4 à 6 h sans dépasser 120 mg par jour
- Contre-indications : glaucome à angle fermé, adénome de la prostate, antécédent de
convulsions, enfant de moins de 15 ans
- Effets indésirables : sueur, somnolence, nausées, vomissements, moins fréquemment :
effets atropiniques (tachycardie)
7.3 En Salle de Surveillance Post Interventionnelle
- Surveillance habituelle du réveil
- Evaluer la douleur selon la technique choisie à l’admission
- Selon le type de chirurgie et d’anesthésie, débuter ou poursuivre l’analgésie sur prescription
médicale
- Si EVA, EN reste > 3 ou EVS > 1 :
•
••
• soit titration intraveineuse de morphine
•
••
• soit tramadol (Topalgic
®
) 100 mg + Droleptan
®
0, 625 mg IV dans 100 ml de sérum
physiologique à perfuser sur 30 minutes
- Surveillance locale : saignement, hématome, œdème, évaluation du bloc moteur et sensitif
- Critère de sortie SSPI : EVA ≤ 3 ou EVS ≤ 1

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7.3.1 Les antalgiques :
•
••
• Le tramadol (Topalgic
®
) : (palier 2) analgésique central morphinique faible
- Posologie : ne pas dépasser 400mg/jour. Forme LP 2x/jour per os
- Contre-indications : hypersensibilité connue au tramadol ou aux opiacés, insuffisance
respiratoire sévère, insuffisance hépatocellulaire sévère, épilepsie non contrôlée,
antécédents ou risques de convulsion, enfant de moins de 15 ans (utiliser la
suspension buvable), association avec les IMAO
- Effets indésirables : nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges,
hypersudation, sensation de malaise, sécheresse buccale
7.4 Au service :
Dès retour de SSPI :
- Installation du patient : surélever le membre opéré (écharpe si membre supérieur)
- Évaluation de la levée du bloc (si ALR)
- Surveillance : TA, FC, état de conscience (selon type d’anesthésie), évaluation de la
douleur, effets secondaires (NVPO)
Débuter ou poursuivre l’analgésie dès le retour au service en privilégiant la voie per os
(selon le type de chirurgie et d’anesthésie), en l’absence de contre indications :
- kétoprofène (Bi-Profenid
®
LP) 100 mg 1cp per os toutes les 12 heures
- paracétamol (Dafalgan
®
) 500 mg 2 gélules per os toutes les 6 à 8 heures
- pantoprazole (Eupantol
®
) 20 mg per os par jour
- tramadol (Topalgic
®
) 100 mg LP 1cp per os toutes les 12 heures si EVA, EN > 3 ou
EVS >1
- Acupan
®
20 mg buvable (en complément ou à la place du tramadol)
- Pose de vessie de glace selon le type de chirurgie
- Si EVA, EN >3 ou EVS > 1 malgré le traitement, appeler le médecin anesthésiste
7.5 La sortie :
Se fait après visite de l’opérateur et/ou de l’anesthésiste (si ambulatoire)
Score de douleur impératif pour la sortie :
EVA, EN ≤ 3 ou EVS ≤ 1
Si anesthésie locorégionale : surveillance de la levée du bloc
Donner la fiche d’information avec les consignes postopératoires propres à chaque intervention
Donner l’ordonnance antalgique per os de relais :
- Protocole  : exemple : Canal carpien sous anesthésie locale
•
••
• paracétamol (Dafalgan
®
) 500 mg 2 gélules per os toutes les 6 à 8 heures
- Protocole  : exemple : Kyste du poignet simple
•
••
• paracétamol / tramadol (Ixprim
®
) 325 mg / 37,5 mg 1 comprimé per os toutes les 8 heures
- Protocole  : exemples : Chirurgie du pied, arthroscopie du genou, varices, kyste du poignet
sous arthroscopie
•
••
• Bi-Profenid
®
LP100 mg per os toutes les 12 heures pendant 2 jours puis 1 fois par jour
pendant 2 jours au moment des repas
•
••
• paracétamol / tramadol ((Ixprim
®
) 325 mg / 37,5 mg 1 comprimé per os toutes les 6 heures
selon l’intensité de la douleur
•
••
• pantoprazole (Eupantol
®
) 20 mg per os par jour le soir pendant 4 jours

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7.5.1 Les antalgiques :
•
••
• Le paracétamol / tramadol (Ixprim
®
) 325 mg / 37,5 mg : (palier 2)
- Posologie : 1 à 2 comprimés toutes les 6 à 8 heures sans dépasser 8 comprimés par
jour
( soit 2600 mg de paracétamol et 300 mg de tramadol)
- Contre-indications : grossesse, hypersensibilité connue au tramadol, aux opiacés, au
paracétamol, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatocellulaire sévère,
enfant de moins de 12 ans, association avec les IMAO, épilepsie non contrôlée
- Effets indésirables : nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges,
hypersudation, sensation de malaise, sécheresse buccale