EPIDEMIOLOGIE DES MALADIES TRANSMISSIBLES
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EPIDEMIOLOGIE DES MALADIES TRANSMISSIBLES INFORMATIONS Pré-requis : Durée de l'item : Auteur(s) : Dr. S. Malavaud (mail : ) Objectifs : 1. INTRODUCTION ET DEFINITIONS L’épidémiologie est l’étude de la distribution et des déterminants des problèmes de santé, des caractéristiques d’une maladie, dans les populations humaines. L’épidémiologie descriptive s’intéressera à la fréquence de répartition de la maladie dans le temps, dans l’espace et en fonction des caractéristiques de la population L’épidémiologie analytique s’intéressera à la nature et au rôle des facteurs de risque potentiels. Comparée à la médecine clinique, individuelle, l’épidémiologie s’intéresse à des groupes d’individus, elle à une dimension collective, de santé publique ; elle nourrit la médecine clinique à laquelle elle fournit des bases de réflexion ; inversement la clinique est source de données pour l’épidémiologie. En règle générale, l’épidémiologie cherche à intervenir sur les phénomènes de santé, en les contrôlant voire en les prévenant, l’épidémiologie peut alors être qualifiée “d’intervention“, puis dans un deuxième temps elle devient épidémiologie d’évaluation lorsque sont évaluées les actions entreprises. Les maladies transmissibles sont des maladies dont la cause est un [ Précision : ou plusieurs ] agents infectieux, conventionnels [ Précision : bactéries, virus, champignons, parasites ] ou non conventionnels [ Précision : prions, encore appelés agents à transmission non conventionnelle, responsables des encéphalopathies sub-aigües spongiformes transmissibles ] - et qui ont une capacité à se transmettre à plusieurs individus et entre individus Certaines maladies infectieuses ne sont pas transmissibles [ Exemple : tétanos ] 2. PREVENTION La mise en œuvre de mesures de prévention d’une maladie transmissible n’est possible que lorsque l’on a connaissance de l’agent pathogène responsable et de l’épidémiologie de la maladie. Pour cela, il est nécessaire d’identifier : L’agent pathogène, cultivable ou non Les source(s) de cette agent pathogène : l’homme, l’animal, l’environnement [ Précision : eau, air, surfaces ] Les réservoir(s) possibles, ainsi que l’existence ou non d’hôtes intermédiaires Les modalités de transmission de la maladie Durée de la période d’incubation, pendant laquelle l’infection n’est pas symptomatique. Il s’agit d’une période où le risque de transmission peut être important, car l’individu est infecté, mais ne le sait pas [ Exemple : VIH ] Durée de la période transmissibilité, pendant laquelle le sujet peut transmettre l’agent infectieux. Cette période comprend en règle générale la période d’incubation, la période “floride“, symptomatique de la maladie et peut dans certains cas se prolonger audelà de la guérison [ Exemple : typhoïde ] L’action des agents physiques et chimiques sur l’agent pathogène, la sensibilité aux différents anti-infectieux disponibles 2.1. Les objectifs en prévention des maladies transmissibles Selon le type de maladie, la situation épidémiologique à laquelle on est confronté et les moyens de prévention auxquels on peut recourir, l’objectif peut-être : soit l’éradication : disparition durable dans le temps de la maladie dans un pays, un continent. Les infections dont le réservoir est exclusivement humain et pour lequel il existe une méthode de prévention simple et efficace, comme la vaccination, sont potentiellement éradicables [ Précision : variole ] soit le contrôle, en particulier en période épidémique : éviter l’apparition de nouveaux cas de la maladie soit la maîtrise : obtenir une réduction durable du nombre de nouveaux cas, sans pour autant éradiquer la maladie. 2.2.Les moyens disponibles en prévention Il existe des moyens de prévention Soit spécifiques d’une maladie donnée, il s’agit essentiellement de la vaccination ou de l’administration d’immunoglobulines Soit non spécifiques, regroupées en trois grands groupes : Les mesures d’hygiène Au sein d’une population, il peut s’agir d’une simple hygiène corporelle, de gérer la qualité de l’eau destinée à la consommation humaine, de gérer les effluents par exemple par un réseau d’égouts correct, de recourir à des mesures de désinsectisation ou de dératisation, de gérer les mares et les marigots, d’avoir un système de collecte de transport et d’élimination des déchets Les mesures d’éviction des malades contagieux, les mesures comprises dans le règlement sanitaire international Les chimioprophylaxies 2.3. Les principes du contrôle des maladies transmissibles Ils reposent sur une connaissance précise de l’épidémiologie de la maladie, ce qui nécessite d’envisager successivement les points suivants : 1) Identification des cas Les formes cliniques de l’infection, la nature de l’agent pathogène, les méthodes microbiologiques, de laboratoire, permettant de confirmer le diagnostic [ Précision : techniques de diagnostic direct avec isolement et culture du microorganisme, techniques de diagnostic indirect, sérologiques ] . Ceci doit permettre de classer les différents cas en certain, probable et possible. 2) Caractéristiques du microrganisme Survie ou non dans le milieu extérieur, existence ou non de formes de survie en milieu hostile [ Précision : formes sporulées ] , déssèchement, hautes températures ou basses températures, effet et mécanisme d’action des agents physiques et chimiques. 3) Modalités de survenue de la maladie Il peut s’agir d’une maladie se manifestant sous forme de cas sporadiques, isolés et peu fréquents, ou sévissant sous forme endémique dans telle ou telle région géographique, ou encore se manifestant sous forme épidémique. Cette maladie peut sévir plutôt en zone urbaine ou au contraire rurale, d’élevage ou non, plutôt en forêt tropicale ou en région sahélienne…ou encore peut ou non être l’une des maladies utilisables dans le cadre d’action bioterroristes. L’épidémie se définit comme une augmentation anormale du nombre de cas de la maladie, ce qui suppose de connaître la situation de base, il faut donc un système de surveillance épidémiologique capable de détecter une alerte. 4) Réservoir Réservoir : Humain uniquement, ou animal ou encore environnemental [ Précision : l’eau, l’air, les sols et les surfaces, les végétaux en décomposition, les déjections animales ] . L’hôte intermédiaire est un insecte ou un animal indispensable au cycle de maturation de certains agents infectieux. Souvent le réservoir se confond avec la source, mais il est parfois distinct, par exemple, dans le cas de la listériose, le réservoir est le tube digestif bovin, alors que la source de l’infection pour l’homme est l’aliment contaminé qu’il ingère. 5) Modes de transmission Modes de transmission : Correspondent aux différentes voies de pénétration de l’agent infectieux dans l’organisme. Si cette transmission nécessite l’intervention d’un vecteur intermédiaire, la transmission sera dite indirecte. 6) Période d’incubation Période d’incubation : période comprise entre la date de contraction de l’infection et la date d’apparition des premiers signes cliniques. Le sujet ignore qu’il a été infecté, ne prend pas de précautions lorsqu’elles existent et est donc un disséminateur potentiel important de l’agent infectieux. Souvent les signes biologiques de maladie ne sont pas encore apparus, en particulier la séroconversion, si bien qu’à cette période, dite pré-sérologique, le dépistage sérologique est inopérant. 7) Période d’infectiosité Période d’infectiosité : période durant laquelle la personne infectée peut transmettre l’agent infectieux. Cette période couvre le plus souvent la période d’incubation et toute ou partie de la période clinique, elle peut même aller au-delà, alors que le sujet est cliniquement guéri. 8) Moyens de contrôle Moyens de contrôle, connus et disponibles - Prévention : son objectif est d’éviter que les sujets sains ne s’infectent vaccination, lorsqu’elle existe, sur la base d’une démarche individuelle, ou dans le cadre par exemple d’un programme élargi de vaccinations, ou encore dans le cadre de recommandations OMS (Lien vers : http://www.who.int/fr/) pour les voyageurs en zone d’endémie, ou enfin lors de vaccinations de masse dans un contexte épidémique. Précautions lors de la prise en charge de patients infectés, précautions lors de manipulations de liquides biologiques en provenance des malades infectés, mesures de gestion des déchets, de désinfection de l’environnement… Contrôle des réservoirs et/ou des hôtes intermédiaires, lorsqu’il existe des possibilités. - Contrôle des patients infectés, des sujets contacts et de leur environnement immédiat Notification à l’autorité sanitaire [ Précision : cf. annexes liste des maladies faisant l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire et liste de maladies faisant l’objet d’un signalement nominatif à l’autorité sanitaire en vue de prendre des mesures d’urgence ] ; mesures d’éviction ou d’isolement dont l’objectif est de réduire le risque de transmission de l’agent pathogène aux personnes saines ; traitement spécifique des sujets infectés, protection des sujets contacts, par vaccination ou chimioprophylaxie investigation épidémiologique à la recherche de sujets contacts non identifiés au départ, de sources possibles d’agent infectieux, de modes de transmission méconnus 3. CHAINE EPIDEMIOLOGIQUE La chaîne épidémiologique comprend 3 maillons : 3.1. L’agent pathogène L’agent pathogène, avec ses caractéristiques, telles que sa virulence, son pouvoir pathogène, son potentiel épidémique, sa sensibilité aux traitements et désinfectants existants, son ou ses réservoirs. 3.2. L’individu réceptif L’individu réceptif, susceptible de développer l’infection, avec ses caractéristiques, ses facteurs de risque éventuels. Lorsque le microorganisme responsable de l’infection appartient à la flore native de l’individu [ Précision : cutanée, aéro-digestive supérieure, intestinale, génitale chez la femme ] l’infection est dite d’origine endogène ; un malade très immunodéprimé et/ou avec des portes d’entrée [ Précision : traumatismes, brûlures, matériel invasif ] pourra développer des infections à partir des germes de sa flore commensale, on les qualifie alors de germes opportunistes. Cette flore peut être modifiée qualitativement en particulier lorsqu’elle est soumise à un traitement antiinfectieux [ Précision : pression de sélection des antibiotiques ] , il y a alors un déséquilibre au profit des espèces microbiennes naturellement résistantes à la molécule utilisée, ou encore apparition secondaire, au sein d’une espèce initialement sensible, de souches devenues résistantes, soit par mutation soit par acquisition de matériel génétique étranger [ Précision : plasmide, transposon ] ). Lorsque le micro-organisme responsable de l’infection provient d’une source extérieure à l’individu, l’infection est d’origine exogène. La source en est alors : l’Homme : infecté [ Précision : symptomatique ou non ] , colonisé [ Précision : présence du micro-organisme dans un site anatomique normalement stérile ] , ou porteur sain [ Précision : présence du micro-organisme au sein de l’une des flores natives dans lesquelles on ne le retrouve pas normalement ] . L’homme est le réservoir exclusif pour de nombreux agents pathogènes [ Précision : variole, rougeole, poliomyélite, varicelle, méningocoque, syphilis ] l’animal, pour les anthropozoonoses ; certains rongeurs peuvent transmettre la peste [ Précision : persistance de foyers endémiques, en Asie mineure, centrale et du sud-est, Afrique de l’est, Amérique du sud ] , certains singes sont à l’origine de la fièvre jaune (Lien vers : http://www.pasteur.fr/actu/presse/documentation/Fjaune.html), les renards [ Précision : et les chauve-souris en Amérique du sud ] de la rage, le bétail [ Précision : ovins et caprins ] de la brucellose… les sols [ Précision : spores de Clostridium tetani et perfringens ] , les poussières [ Précision : spores aspergillaires ] l’eau [ Précision : réseau d’eau, chaude ou froide, lacs, rivières… ] , par exemple pour les légionnelles 3.3. Les modes de transmission Ces modes de transmission sont très importants car ils conditionnent les mesures qui seront prises dans le cadre de l’isolement du patient porteur de l’agent pathogène. La transmission peut être : Directe : de personne à personne Aérienne, pour les infections pulmonaires comme la tuberculose, la grippe, la rougeole, la varicelle Par les gouttelettes de salive et de sécrétions nasopharyngées ; c’est le cas du , de l’adénovirus, du virus respiratoire syncitial Manuportée, par contact, pour les infections entériques [ Précision : maladies des mains sales ] . A l’hôpital la transmission par les mains, dûe à un défaut d’hygiène des mains du personnel de soins, est la voie de transmission prépondérante des bactéries multirésistantes, et plus particulièrement du SARM [ Abréviation : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ] , responsables de nombreuses infections nosocomiales. Sexuelle : gonococcie, siphylis, VIH… Sanguine : VHB, VHC, VIH (Lien vers : http://www.sida-info-service.org/default.php3), CMV, paludisme… A partir d’un animal contagieux [ Précision : par exemple tularémie maladie des chasseurs et lièvre ] Plusieurs modes de transmission peuvent intervenir pour une même maladie : par exemple pour le VIH ou pour le virus de l’hépatite B, la transmission peut se faire à la fois par voie sexuelle et par le sang. Indirecte : nécessitant l’intervention d’un vecteur intermédiaire, animé ou inanimé L’eau et les aliments, dont la contamination est d’origine entérique humaine [ Exemple : VHA, typhoïde ] , d’origine animale [ Exemple : toxoplasmose ] d’origine tellurique [ Exemple : Pseudomonas aeruginosa ] - Les insectes, à partir de réservoirs humains [ Précision : Anophèle et paludisme ] , ou animal [ Précision : primates/Aedes/fièvre jaune ] Materno-fœtale, à l’origine d’une transmission verticale de l’infection, de la mère à l’enfant par voie transplacentaire, ou à l’occasion de l’accouchement. Par exemple pour l’hépatite B, la transmission materno-fœtale, verticale, rend compte de l’infection de jeunes enfants en zone endémique, alors que dans les pays où la transmission horizontale par voie sexuelle est prépondérante, l’infection touche préférentiellement les adultes. 4. SURVEILLANCE DES MALADIES TRANSMISSIBLES ET INDICATEURS DE SANTE Surveillance épidémiologique : “Veiller avec attention, autorité et souvent avec défiance, contrôler“ (A. Langmuir, CDC, USA). Il s’agit de mettre en œuvre un processus systématisé et standardisé de : collecte de données compilation analyse statistique des données interprétation des résultats retro-diffusion rapide des résultats La surveillance n’est pas en soi une finalité mais un moyen, les informations fournies doivent aider à la prise de décisions “La surveillance, c’est de l’information appelant de l’action“ (J. Kostrewski) Un indicateur de santé est un instrument de mesure qui permet de quantifier un phénomène de santé. 4.1. Indicateurs de santé appliqués aux maladies transmissibles Différents indicateurs peuvent être construits, il s’agit en général de taux dans lesquels le numérateur correspond au nombre de phénomènes relatifs à l’infection considérée. Il peut s’agir : du nombre total de cas de l’infection en évolution sur l’intervalle de temps considéré : taux de prévalence de l’infection du nombre de nouveaux cas survenus sur l’intervalle de temps considéré : taux d’incidence [ Précision : en pathologie infectieuse, on parle alors volontiers de taux d’attaque, calculé sur une très courte période temps ne dépassant pas en général un mois ] Il y a une relation entre la prévalence et l’incidence, donnée par la durée d’évolution de l’infection. Les taux de prévalence et d’incidence sont des taux de morbidité. du nombre de décès dûs à l’infection considérée : taux de mortalité spécifique de cette infection [ Précision : lorsque l’on rapporte le nombre de décès dûs à telle infection au nombre de cas, décelés dans la population, de cette même infection, on parle alors de taux de létalité ] le dénominateur correspondant à la population dont les cas sont issus ou qui est soumise à observation, et ceci sur une période temps donnée. La fiabilité du numérateur dépend : de la qualité de l’enregistrement [ Précision : exhaustivité ] des cas de la qualité du diagnostic. Il est habituel de considérer, selon le degré de certitude diagnostic, 3 grands groupes de cas : cas certains ou confirmés : le diagnostic repose sur l’isolement de l’agent causal ou sur des tests sérologiques spécifiques cas probables : repose sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques de présomption cas possibles ou indéterminés, qui ne sont pas généralement retenus. 4.2. Méthodes de surveillance Les méthodes de surveillance les plus souvent utilisées sont : les enquêtes de prévalence : dénombrement de tous les cas de maladie en évolution au sein d’une population donnée et durant une période de temps définie. Chaque cas est pris en compte dès lors que son évolution court sur toute ou partie de la période d’observation, et ce quelque ait été la date de début des symptômes et quelle que soit la date de guérison. Dans leur forme la plus typique il s’agit d’enquêtes “un jour donné“. Ce type d’enquête est assez facile à organiser, il permet d’obtenir “une photographie“ instantanée de la situation au regard de l’infection étudiée. Les enquêtes d’incidence : elles recenseront, au sein de la population concernée et sur la période de temps définie, exclusivement les nouveaux cas d’infection, ceux dont les premiers signes se manifestent durant la période d’observation. Ces enquêtes sont beaucoup plus fiables [ Précision : lorsque leur exhaustivité est correcte ] , mais aussi plus lourdes, nécessitent souvent un personnel et/ou un dispositif spécifique. Elles peuvent se faire en continu sur toute l’année, et dans ce cas elles autorisent l’alerte épidémiologique ; ou elles se font sur des périodes plus courtes, le trimestre par exemple, et dans ce cas, il faudra un autre dispositif capable de déceler une alerte épidémiologique. Il est utile de disposer d’au moins deux systèmes de surveillance indépendants, afin de juger de l’exhaustivité et de la représentativité des données recueillies. L’investigation des épidémies fait appel à des outils plus spécifiques, avec une démarche qui peut être résumée comme suit : authentification de l’épidémie : la confirmation d’un épisode épidémique repose sur l’observation d’un nombre de cas supérieur au nombre de cas attendus pendant la même période au sein de la même population. Au préalable, il faut éliminer les “fausses“ épidémies, par exemple l’augmentation du nombre de cas du fait de la mise en œuvre d’un dépistage systématique, ou de l’utilisation de critères et/ou méthodes diagnostic plus sensibles, ou tout autre artefact du système de surveillance. Définition des cas (cf ci-dessus) Recherche de cas additionnels Description de l’épidémie en termes de temps [ Précision : courbe d’apparition des cas dans le temps ] , d’espace [ Précision : répartition géographique des cas ] et de personnes [ Précision : caractéristiques des malades, facteurs de risque, traitements, expositions particulières… ] Formulation d’hypothèses susceptibles d’expliquer une exposition spécifique présumée responsable de l’épisode épidémique Utilisation de méthodes analytiques, type enquêtes cas-témoins, ou mieux enquêtes de cohortes de sujets exposés et non exposés permettant d’étudier le rôle des différents facteurs de risque d’apparition de l’infection. Enfin, il faudra confronter l’hypothèse retenue avec toutes le connaissances dont on dispose pour ce type d’infection, éventuellement développer une étude plus approfondie sur tel ou tel facteur de risque…et ne pas oublier de rédiger un rapport d’investigation et de préconiser des mesures de lutte et de prévention ! 4.3. Organisation de la surveillance des maladies transmissibles en France 4.3.1. Objectifs Les objectifs sont les suivants : Analyser les tendances évolutives Permettre l’alerte épidémique Evaluer l’impact des mesures de prévention et ceci pour des infections ciblées selon leur fréquence, leur gravité, leur potentiel épidémique, et l’existence ou non de mesures de prévention. 4.3.2. Le contexte réglementaire français La loi du 1er juillet 1998 sur le renforcement de la veille sanitaire définit les “maladies faisant l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire“ Les décrets 99-362 et 363 du 6 mai 1999 fixent les modalités de transmission des informations à l’autorité sanitaire et la liste des maladies infectieuses qui relèvent d’une transmission obligatoire : botulisme, brucellose, choléra, diphtérie, fièvres hémorragiques africaines, fièvre jaune, fièvres typhoïde et paratyphoïde, infection aiguë symptomatique par le virus de l’hépatite B, infection par le virus de l’immunodéficience humaine quel que soit le stade, légionellose, listériose, méningite cérébrospinale à méningocoque et méningococcémies, paludisme autochtone, paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer, peste, poliomyélite antérieure aiguë, rage, suspicion de maladie de Creutzfeld-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines, tétanos, toxi-infections alimentaires collectives, tuberculose, typhus exanthématique Depuis peu, la tularémie fait également l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire [ Précision : circulaire 2002-492 du 20 septembre 2002 ] Certaines maladies de cette liste font en plus l’objet d’une transmission sans délai [ Précision : mesures d’urgence ] Enfin, un arrêté du 3 mai 1989 précise les maladies infectieuses devant faire l’objet de mesures d’éviction et/ou de prophylaxie collective : coqueluche, diphtérie, méningite à méningocoque, poliomyélite, rougeole, oreillons et rubéole, infections à Streptocoque du groupe A, fièvres typhoïde et paratyphoïde, teignes, tuberculose, pédiculose, dysenterie amibienne ou bacillaire, gale, impétigo. 4.3.3. Modalités de surveillance 1) Notification obligatoire Au médecin inspecteur de la DDASS du département du domicile du patient qui transmet à l’Institut de Veille Sanitaire [ Abréviation : IVS ] 2) Centres Nationaux de Référence Il y en a 38 en France, chargés de l’expertise dans l’identification de souches de l’espèce microbienne dans laquelle chacun est spécialisé. Ils sont également chargés de la surveillance épidémiologique de l’espèce qui leur est confiée, ainsi que de l’alerte de la Direction Générale de la Santé et de l’Institut de Veille Sanitaire en cas d’épidémie 3) Réseaux de surveillance “sentinelles“ En règle générale thématiques, faisant appel à un échantillon de professionnels de santé dont la composition doit garantir la représentativité. Ex : les GROGs, Groupe Régionaux d’Observation de la Grippe, dont l’objectif est la détection précoce des épidémies de grippe à un stade ou le contrôle est encore possible par vaccination ou chimioprophylaxie. C’est objectif est complémentaire de celui de l’OMS qui, par son réseau international cherche à identifier les souches virales en circulation afin d’adapter, chaque année et le plus rapidement possible, la composition des vaccins. 4) Plus récemment Décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001, et circulaire n°201/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l’information des patients en matière d’infection nosocomiale dans les établissements de santé, un système spécifique de signalement des infections nosocomiales a été mis en place. L’Institut de Veille Sanitaire [ Abréviation : IVS ] a la charge de centraliser et d’analyser ces données et de proposer, lorsqu’il y a lieu, des méthodes d’intervention, à l’image des Centers for Disease Control américains. 4.3.4 Utilisation des données épidémiologiques Les données épidémiologiques relatives aux maladies transmissibles peuvent être utilisées dans différents contextes : Surveillance des maladies transmissibles, tout particulièrement lorsqu’il existe un programme de lutte, ou lorsqu’il y a un risque épidémique important Suivi de la sensibilité des micro-organismes aux agents anti-infectieux Identification de groupes à risque Evaluation de l’impact socio-économique d’une maladie, ainsi que des bénéfices d’une prévention Planification et évaluation de programmes de lutte … et enfin, intégration des connaissances épidémiologiques dans les décisions médicales individuelles “probabilistes“, si bien que tout médecin est potentiellement contributeur [ Précision : de données ] et utilisateur [ Précision : de résultats épidémiologiques ] . Documentation d’intérêt dans le domaine de l’épidémiologie des maladies transmissibles Bulletins Epidémiologiques Hebdomadaires (publication conjointe Ministère de l’Emploi et de la Solidarité et Institut de Veille Sanitaire) Maladies Infectieuses et Tropicales, par l’Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale, E. PILLY 2000, 17ème édition Epidémiologie d’Intervention, F. Dabis, J. Drucker, A. Moren, Ed. Arnette, 1992 Control of Communicable Diseases Manual, an official report of the American Public Health Association, James Chin Editor, 17 th edition, 2000 Centers for Disease Control and Prévention, USA Les différents réseaux nationaux de surveillance ont parfois aussi des sites (ex : GROG, pour la grippe)
