Application du BPR pour améliorer les activités d`un service des

SETIT 2005
3rd International Conference: Sciences of Electronic,
Technologies of Information and Telecommunications
March 27-31, 2005 – TUNISIA
Application du BPR pour améliorer les activités d’un
service des urgences
Sonia Ayachi Ghannouchi* et Slah Ghannouchi**
*Laboratoire RIADI-GDL
Institut Supérieur de Gestion de Sousse
[email protected]
**Centre hospitalo-universitaire Farhat Hached de Sousse
[email protected]
Résumé : Introduire le changement dans le domaine de la santé devient une nécessité pour mieux satisfaire les patients
et pour offrir des services plus rapides et de meilleure qualité.
L’approche par le BPR (Businesse Process Reengineering) peut alors être appliquée pour introduire ce changement et
donner une meilleure satisfaction à ses clients (patients).
Une étude de cas concerne le service des urgences de l’Hôpital Farhat Hached de Sousse. Cette étude de cas permet de
confirmer l’apport du BPR dans le domaine de la santé à travers la proposition de certaines reconfigurations de
processus.
Mots clés : Business Process Reengineering, domaine de la santé, modélisation, processus de soins, technologies de
l’information.
1. Introduction
Le domaine de la santé et plus précisément les
urgences constituent un domaine dans lequel le
changement doit se produire. En effet, introduire le
changement dans ce domaine devient une nécessité
pour mieux satisfaire les patients, pour offrir des
services plus rapides et de meilleure qualité.
Le domaine de la santé est un domaine vital, le nombre
d’établissements de santé augmente et on commence,
en Tunisie, à parler de concurrence surtout que le
nombre de cliniques augmente aujourd’hui à une
vitesse très rapide.
L’approche par le BPR (Business Process
Reengineering) peut alors être appliquée pour
introduire un changement et donner une meilleure
satisfaction aux clients (patients).
Une étude de cas concerne le service des urgences de
l’Hôpital Farhat Hached de Sousse. Cette étude de cas
permet de confirmer l’apport du BPR dans le domaine
de la santé à travers la proposition de certaines
reconfigurations du processus de soin.
Le paragraphe 2 présente le BPR.
Le paragraphe 3 donne une idée générale sur le
fonctionnement du service des urgences de l’hôpital
Farhat Hached de Sousse, et des objectifs que l’on se
fixe en ce qui concerne son amélioration.
Le paragraphe 4 analyse et diagnostique le processus
de soins du service des urgences.
Le paragraphe 5 présente des propositions
d’amélioration.
Enfin, une conclusion souligne les apports de ce travail
et indique des perspectives qui lui restent ouvertes.
2. BPR
Dans ce paragraphe, le BPR en général sera présenté,
puis ses principes seront indiqués et une idée sur les
méthodes de BPR sera donnée.
2.1. Présentation du BPR
Le BPR ou la réingénierie des processus d’activités est
une analyse critique et une repensée radicale des
processus
existants
pour
des
améliorations
spectaculaires dans les performances (Malhotra & al,
1998). Le BPR est aussi défini comme étant l’analyse
et la conception des workflows et processus dans une
entreprises et entre entreprises (Davenport & al, 1990).
Au Coeur du reengineering réside la notion de « pensée
discontinue » qui consiste à reconnaître et rompre avec
les règles dépassées et les hypothèses fondamentales
autour des opérations effectuées. Ces règles de travail
sont basées sur des hypothèses sur la technologie, les
gens, les buts organisationnels qui risquent de ne plus
être valables (Davenport & al, 1990).
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2.2. Principes du BPR
Hammer suggère les principes suivants pour le
reengineering (Hammer & al, 1993) :
(a) Organiser autour de résultats et non pas de tâches ;
(b) Avoir ceux qui utilisent le résultat du processus
parmi ceux qui l’accomplissent ;
(c) Considérer le travail de traitement de l’information
dans le vrai travail qui produit l’information ;
(d) Traiter les ressources géographiquement dispersées
comme si elles étaient centralisées ;
(e) Relier les activités parallèles au lieu d’intégrer leurs
résultats ;
(f) Mettre les points de décision là où le travail est fait
et effectuer le contrôle dans le processus ;
(g) Saisir l’information une seule fois et à la source.
2.3. Méthode de BPR
Les méthodes de BPR comportent généralement les
étapes
de
vision,
diagnostic,
re-conception,
implantation et évaluation (Akoka & al, 2000).
Par exemple, Davenport et Short prescrivent une
approche de BPR en cinq étapes (Davenport & al,
1990):
- Développer une vision et les objectifs des
processus : le BPR est guidé par une vision qui
implique des objectifs spécifiques tels que la réduction
des coûts, la réduction du temps et l’amélioration de la
qualité des produits ou des services…
- Identifier les processus à améliorer : la majorité
des entreprises utilisent l’approche “High-Impact » qui
focalise sur les processus les plus importants et ceux
présentant le plus de conflit avec la vision. D’autres,
moins nombreuses utilisent l’approche exhaustive qui
cherche à identifier tous les processus dans une
entreprise puis à les classer selon un ordre de priorité
en ce qui concerne l’urgence de leur reconception.
- Comprendre et mesurer les processus existants :
ce qui offre un point de départ pour les futures
améliorations et évite la répétition des anciennes
erreurs.
- Identifier les leviers TI : prendre conscience des
possibilités offertes par les TI peut et devrait influencer
la conception des nouveaux processus.
Nous présentons dans ce qui suit le déroulement de
chacune des étapes par lesquelles nous avons pu
passer : de la définition des objectifs jusqu’à
l’identification des moyens technologiques pouvant
supporter les propositions d’amélioration faîtes.
3. Contexte du travail et vision du futur
Au sein du service des urgences de Farhat Hached, il
existe plusieurs processus comme :
- Le processus d’approvisionnement,
- Le processus relais des équipes,
- Le processus des soins.
Le processus des soins sera l’objet de ce travail. Ce
processus est le plus important, le plus délicat et c’est
le processus de base dans le service. Il présente
plusieurs activités et plusieurs cas possibles suivant
l’état du patient. Le patient n’est rien d’autre que le
client qu’on doit satisfaire. Cette satisfaction se
manifeste en deux points :
- Avoir tous les soins nécessaires,
- Avoir ces soins le plus rapidement possible.
Dans ce processus, la plupart du personnel existant
intervient (les médecins, les infirmiers, les agents
administratifs, les radiologues, …). Les tâches et les
activités sont divisées en deux catégories suivant les
acteurs qui les accomplissent :
- des tâches administratives : réalisées par des
agents administratifs (l’inscription et le paiement)
- des tâches médicales (ou de type médical) :
réalisées par le service médecine (consultation, soin,
radio, analyses, …).
La simple arrivée du patient et sa présentation devant le
guichet d’inscription va déclencher le processus de
soins, le patient va passer par plusieurs étapes suivant
son état de santé.
Par contre, sa sortie, quelle qu’elle soit (patient soigné,
rendez-vous à un autre service ou autre hôpital, patient
décédé, …), va déclencher la fin du processus. Le
patient reçoit une ordonnance, un certificat médical ou
un certificat de présence, s’il le désire, justifiant sa
présence dans les urgences.
Les objectifs que l’on se fixe sont les suivants :
1. L’objectif principal est de satisfaire le malade,
pour cela :
- Minimiser le temps d’attente : un service des
urgences est un service hospitalier où sont dirigés les
blessés et les malades dont l’état nécessite un
traitement immédiat. Donc un visiteur du service ne
doit théoriquement pas attendre. Mais faute de pouvoir
complètement éliminer le temps d’attente, nous allons
essayer de le minimiser.
- Muter l’organisation du service de manière à
mieux satisfaire les patients.
2.
L’autre objectif principal est de faciliter le
travail de l’équipe :
Pour les administrateurs, les infirmiers et les médecins,
leur faciliter le travail est conditionné par le
changement des mentalités des citoyens.
4. Compréhension et diagnostic du
processus de soins
Le processus de soins est d’abord analysé et modélisé
puis diagnostiqué.
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4.1. Compréhension du processus de soins
Le processus considéré dans ce travail est le processus
de soins qui va de l’inscription d’un patient jusqu’à sa
sortie du service des urgences.
Notre processus se divise en deux cas selon l’état du
patient :
- Patient valide : c’est le cas où le patient peut se
déplacer à pieds, entre les différents secteurs des
urgences, tout seul. La majorité des patients qui
consultent dans ce service sont des patients valides.
- Patient grave ou « patient sur chariot » : Ces
patients sont amenés par plusieurs moyens (ambulance,
SAMU…) et ils sont privilégiés par rapport à ceux
valides à cause de leur état qui nécessite une
intervention immédiate des médecins. Mais parfois, on
peut trouver des patients valides qui se transforment en
patients graves.
Les différentes tâches de ce processus de soins sont :
1. Inscription et paiement : ce sont des tâches
administratives. Chaque patient doit passer par
ces deux tâches. Elles sont situées au début de
ce processus. Ces deux tâches sont faîtes
directement par le patient (patient valide) ou
par ses accompagnateurs (patient grave). On
trouve dans les urgences, un guichet
d’inscription et une caisse ouverts tous les
deux 24 heures sur 24.
2. Consultation : c’est la tâche la plus importante
dans notre processus. Elle est faite seulement
par des médecins. On trouve trois types de
consultations selon l’état du patient et selon le
lieu :
- Consultation simple : pour les patients valides, se
fait dans le box de médecine.
- Consultation chirurgicale : pour les patients
blessés, se fait dans le box de chirurgie.
- Consultation immédiate : pour les patients graves,
se fait dans la salle de surveillance.
3. Examens complémentaires : ils sont de
plusieurs types (radio, écho, analyses…). Ces
examens sont faits en dehors des urgences
mais ont une grande importance dans le
déroulement de notre processus.
4. traitement et soins : réalisés par des médecins
ou par des infirmiers. On peut accomplir ces
tâches dans tous les box mais très souvent ils
sont réalisés dans le box de chirurgie.
5. hospitalisation : si la situation du patient
nécessite de longs traitements, il va être
hospitalisé dans des salles d’observation. Le
médecin est le seul à décider de
l’hospitalisation du patient.
6. le patient est adressé à une consultation
spécialisée : une lettre est écrite par le
médecin urgentiste et remise directement au
patient. Ce dernier demandera un rendez vous
auprès du secrétariat de la consultation
spécialisée.
7.
préparation de certificat : donner au patient un
certificat, selon sa situation, qui va être le
témoin de son état lors de son passage au
service des urgences.
Le processus de soins est modélisé en figures 1 et 2
de l’annexe.
4.2. Diagnostic du processus existant
Le diagnostic de ce processus permet de faire ressortir
les problèmes suivants :
* Les problèmes concernant les malades :
- Dans ce processus de soins, ce sont les tâches
« paiement » qui causent le plus de problèmes pour les
clients (patients). Dans le processus existant, la tâche
« paiement » a lieu complètement au début du
processus et se répète, selon les cas, jusqu’à quatre
fois. Ces tâches « paiement » qui se trouvent tout au
long du processus engendrent des va et vient entre le
secteur administratif et le secteur médical.
- Dans la plupart des cas, les soins nécessitent que
le malade fasse des examens complémentaires tels que
des analyses sanguines ou des radiographies. Mais ces
traitements ne se font pas sur les lieux du service des
urgences. De longs trajets doivent alors être parcourus
par les patients. De plus, le déplacement du malade
nécessite souvent un chariot qui n’est pas toujours
disponible.
- Le manque de personnels dans les postes de
travail surtout dans les box de consultation. On trouve
toujours des patients en attente malgré que les salles
d’examen et de soins soient vides.
- Certains malades ne sont pas satisfaits de
l’accueil.
- Les malades remarquent une rupture du travail
lors du changement d’équipes.
- Souvent, un cas nécessite la présence d’un
spécialiste, alors que ce dernier est dans un autre
service. Lorsqu’il est appelé, il n’intervient pas tout de
suite pour une situation urgente.
- Les malades se plaignent des cas de retard de
diagnostics.
* Les problèmes concernant l’équipe :
- Un encombrement qui gêne tout le monde est
causé, dans sa grande part, par les citoyens : certains
visiteurs ne méritent pas d’être soignés au service des
urgences. Ils consultent ce service parce qu’ils veulent
bénéficier des soins urgemment.
- Manque de compréhension et passion de la part
des accompagnants. Parfois, l’attitude de ces gens
dépasse les limites et se traduit par une violence
verbale ou physique.
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5. Propositions d’amélioration
Parmi les propositions d’amélioration qui ont été faites,
pour répondre aux objectifs fixés dans le cadre de ce
travail, nous citons :
- Regrouper les opérations de paiement de manière
à éviter au patient de se présenter plusieurs fois à la
caisse : Dans le processus reconfiguré, elle va être
placée complètement à la fin. Le patient n’a plus à
passer par la caisse dés le début. Il doit plutôt laisser
une pièce d’identité et recevoir une fiche lors de son
passage au guichet d’inscription. Sur cette fiche
s’inscriront les différents soins dont il aura bénéficié).
A la fin, à sa sortie, il passe par la caisse pour payer et
récupérer sa pièce d’identité.
- Lorsqu’un malade arrive au service, il sera
accueilli, en premier lieu par un agent d’inscription.
Nous savons tous que la manière d’accueillir agit sur la
psychologie du malade. Donc, il est très judicieux de
bien choisir l’agent d’inscription, réfléchir même à
charger des agents spécialisés dans l’accueil (comme
dans les hôtels).
- Désigner un infirmier responsable de l’accueil et
de l’orientation devant les salles de consultation. Ce
responsable doit être qualifié et expérimenté.
- Nous avons cité que les examens complémentaires
aux soins se font ailleurs. Donc, il sera très intéressant
d’augmenter le nombre de chariots et de chaises
roulantes pour faciliter le déplacement d’un malade.
Aussi, il sera pertinent d’offrir les soins et les examens
complémentaires sur les lieux de l’urgence.
- Certains malades se plaignent des cas de retard de
diagnostic de leur maladie puisqu’à ce service le
médecin est généraliste ou interne. Donc, il est très
important que les responsables demandent le lancement
d’une spécialité de médecine urgentiste.
Encourager
les
différents
personnels :
financièrement ou par des congés supplémentaires.
- Chaque citoyen ne doit consulter le service des
urgences que lorsqu’il le faut. Pour cela, les
responsables peuvent essayer de changer les mentalités
des citoyens à travers les média : des émissions à la
radio ou à la télévision ou des dossiers dans la presse
ou des magazines peuvent contribuer à la prise de
conscience des citoyens.
De plus, les moyens technologiques suivants peuvent
contribuer à l’amélioration des activités relatives au
service des urgences :
- Un outil comme une base de données partagée
peut être très utile. En effet, toutes les données (nom,
age, type de maladie, type de soins, etc.) qui peuvent
être stockées dans une base de données aident à éviter
la répétition des questions pour comprendre l’état de ce
consultant, surtout lorsque ce dernier a précédemment
visité le service.
Nous avons déjà cité que lors du changement d’équipe,
la durée d’attente augmente. Cette augmentation est
expliquée par les renseignements que doit prendre le
médecin de la deuxième équipe de celui de la première
équipe. Donc une base de données élimine cette rupture
de travail.
De plus, à l’aide d’une base de données, les
responsables peuvent faire le tri et commencer par les
cas graves. Les recours à cette base de données
partagée facilite la communication des dossiers de
patients entre les différents intervenants du processus
de soins (agent d’inscription, médecin, etc.).
Aussi, une base de données partagée peut aider au
transfert de données entre les services des urgences de
différentes régions, voire même de toute la république.
- Lorsqu’un cas nécessite le recours à un
spécialiste, on peut utiliser les téléphones portables
pour accélérer son arrivée. Mais les malades se
plaignent du retard d’arrivée. Donc, en plus de ce
moyen technique, on peut jouer sur les mentalités des
médecins (comme étant une nécessité de réussite de
BPR) en le motivant. Par exemple, ceux qui travaillent
le plus peuvent choisir leurs horaires de travail et leurs
vacances comme ils le veulent.
- Créer un site web qui présente le service des
urgences Farhat Hachad et qui permet au visiteur de ce
site de noter des propositions d’améliorations. En effet,
n’importe quel citoyen devrait se sentir concerné
puisqu’il pourrait avoir besoin des services des
urgences. Donc en voyageant, en visitant, d’autres
urgences ou en réfléchissant, des propositions d’idées
nouvelles de changement pourraient émerger et doivent
être proposées à travers ce site.
Le nouveau processus de soins est modélisé en
figures 3 et 4 de l’annexe.
6. Conclusion
Les technologies de l’information, avec leurs différents
types peuvent être très avantageuses et faire gagner
l’entreprise en terme de satisfaction du client et en
terme de compétitivité. En effet, pour le cas du service
des urgences, bases de données, sites web et téléphones
portables sont cités parmi les solutions pouvant
apporter des améliorations dans le fonctionnement du
service.
De même, un changement organisationnel peut aussi
apporter de la valeur ajoutée à une entreprise voulant
améliorer ses activités. En effet, pour le cas du service
des urgences, des propositions d’introduction de
nouveaux acteurs (médecins urgentistes, infirmiers
spécialisés dans l’accueil) et des propositions de
restructuration du processus (regroupement de
l’opération de paiement) ont été proposées.
Toutes ces propositions d’améliorations ont été faîtes
sur la base d’une modélisation du processus de soins
qui a permis la compréhension et le diagnostic de ce
processus.
Une perspective de ce travail consiste en une utilisation
des logiciels de type Workflow pour l’aide au
diagnostic. Ce genre de logiciel peut aussi être utilisé
SETIT2005
en vu d’assurer un transfert facile des dossiers des
patients d’un médecin à un autre ou d’un service à un
autre.
Une autre perspective consiste à intégrer le nouveau
processus dans le service des urgences pour s’assurer
de son bon fonctionnement et pour le comparer avec
l’ancien processus et ainsi pouvoir confirmer ses
apports. La difficulté à ce niveau consiste à convaincre
les responsables administratifs à qui revient la prise de
décision et qui eux seuls peuvent nous autoriser de
mener une telle expérimentation.
Redesign » ;
Management
1990.
(Hammer & al, 1993)
Hammer & Champy ;
« Le
reengineering » ;
Dunod ; 1993.
(Malhotra & al, 1998)
Malhotra,
Yogesh
;
"Business
Process
Redesign: An Overview"
;
IEEE
Engineering
Management
Review,
vol. 26, no. 3 ; 1998.
(Akoka & al, 2000)
Jacky Akoka, Michel
Chokron
et
Isabelle
Comyn-Wattiau;
“Une
demarche d’aide au
choix d’une méthode de
reconfiguration
de
processus” ; Recueil de
Association Information
et Management ; 2000.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier les étudiants Anis
Mkhinini, Houda Ben El Haj Salem et Noomène Frad
pour leur contribution dans ce travail à l’occasion de
leurs projets de fin d’étude à l’ISG de Sousse.
Réferences
(Davenport & al, 1990)
Davenport & Short ;
« The new industrial
Engineering :
Information technology
and Business Process
Sloan
Review ;
SETIT2005
Annexe
Dans cette annexe, sont présentés les modèles des processus de soins : existant et futur. Les figures 1 et 2 sont
relatives au processus de soins existant, représentant respectivement le cas des patients valides et celui des
patients graves. Les figures 3 et 4 sont relatives au nouveau processus de soins, représentant respectivement le
cas des patients valides et celui des patients graves.
Déclaration
Inscription
couverture
sociale gratuite
non
paiement
consultation
oui
consultation
sortie
non
paiement examens
complémentaires
examens
complémentaires
consultation
non
sortie
paiement soins
traitement et soins
pathologie
traitée
oui
non
oui
transfert
oui
non
hospitalisation au
service urgences
adresser en
consultation
spécialisée
pathologie
traitée
non
non
hospitalisation
autre service
patient décédé
oui
paiement
hospitalisation
oui
oui
paiement
hospitalisation
sortie avec ou sans
ordonnace médicale
ou certificat médical
préparation
certificat de décés
Figure 1 : processus de soins pour patient valide
SETIT2005
déclaration
couverture
sociale gratuite
non
consultation
inscription
paiement consultation
et examens
complémentaires
oui
examens
complémentaires
consultation aux
box de
surveillance
transfert
oui
adresser en
consultation
spécialisée
non
hospitalisation au
service urgences
traitements et
soins
patient décédé
oui
paiement soins et
hospitalisation
préparation
certificat de décés
non
pathologie
traitée
oui
non
hospitalisation
autres services
paiement soins et
hospitalisation
sortie avec
certificat médical
Figure 2 : processus de soins pour patient grave
SETIT2005
déclaration
inscription et dépôt
de la pièce
d'identité
consultation
non
sortie
examens
complémentaires
consultation
sortie
non
traitements et
soins
pathologie
traitée
oui
non
oui
transfert
non
oui
hospitalisation au
service urgences
oui
non
non
adresser en
consultation
spécialisée
patient décédé
pathologie
traitée
oui
oui
hospitalisation
autre service
paiement et retrait
de la pièce
d'identité
sortie avec
certificats
nécessaires
Figure 3 : nouveau processus de soins pour patient valide
SETIT2005
déclaration
inscription et dépot
de la pièce
d'identité
consultation
examens
complémentaires
consultation aux
salles de
surveillance
oui
adresser en
consultation
spécialisée
transfert
non
hospitalisation au
service urgences
traitements et
soins
patient décédé
oui
non
oui
paiement et retrait
de la pièce
d'identité
pathologie
traitée
non
hospitalisation
autre service
sortie avec
certificat
nécessaire
Figure 4 : nouveau processus de soins pour patient grave.