IRM DU GENOU TRAUMATIQUE : Comment éviter la méniscectomie
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IRM DU GENOU TRAUMATIQUE : Comment éviter la méniscectomie A. Lesavre, A. Miquel, C. Phan, Y. Menu CHU du Kremlin Bicêtre Introduction Toutes les lésions méniscales ne relevant pas d’un traitement chirurgical, l’IRM doit s’attacher à : - Rechercher une fissure méniscale - Préciser son type (verticale longitudinale ou radiaire, horizontale, complexe, avec ou sans fragment déplacé), sa topographie (centrale ou périphérique) et son étendue - Rechercher une chondropathie fémorotibiale associée Classification des lésions méniscales en 3 Grades d’hypersignaux Grade 0 Grade II Pas de communication avec une surface méniscale Grade I Grade III Communication avec une surface L’ IRM est l'examen de référence pour différencier des anomalies de signal banales purement intra-méniscal secondaires à une dégénérescence mucoïde de la véritable fissure méniscale. La classification retenue décrite par Stoller définie 3 grades. Grade 1 Hypersignal intra-méniscal nodulaire (dégénérescence mucoïde) Grade 2 • Hypersignal intra-méniscal linéaire ne rejoignant pas l'une des surfaces articulaires (dégénérescence mucoïde) Grade 3 •Hypersignal de grade III (hypersignal linéaire touchant au moins l'une des surfaces) = Fissure •Si visible sur au moins 2 coupes successives Signe du « décroché méniscal » • Le signe du « décroché du contour méniscal » en regard de l'anomalie de signal est un élément venant conforter le diagnostic de fissure vraie Fissures 3 types • Fissures verticales (longitudinales ou radiaires) Elles sont perpendiculaires au plateau tibial • Verticales longitudinales (parallèles au grand axe du ménisque) Ou Verticales radiaires (c'est-à-dire perpendiculaire à cet axe principal) • Fissures horizontales Elles sont parallèles au plateau tibial, elle sépare le ménisque en une portion inférieure et une portion supérieure • Fissures complexes Fissure verticale longitudinale • Il s'agit d'une fissure verticale longitudinale s'étendant de la corne postérieure (CP) vers la corne antérieure, touchant le plus souvent le ménisque médial (MM). • Le radiologue doit préciser l’étendue de la fissure et, point essentiel, sa localisation par rapport à la périphérie (ce qui préjuge des possibilités de réparation). La lésion siège-t-elle en zone vascularisée périphérique (zone rougerouge ou rouge-blanche)? Fissure verticale longitudinale Coupe axiale en densité de proton avec saturation de la graisse (DPFat Sat). Fissure verticale longitudinale s’étendant de la CPMM jusqu’au segment moyen. Fissure verticale longitudinale Quelle est l’étendue du trait? Coupe axiale en densité de proton avec saturation de la graisse. Fissure verticale longitudinale s’étendant de la CPMM jusqu’au segment moyen. Fissure verticale longitudinale Quelle est l’étendue du trait? Coupes coronales en densité de proton avec saturation de la graisse (DPFat Sat). Fissure verticale longitudinale s’étendant de la CPMM jusqu’au segment moyen. Fissure verticale longitudinale Quelle est l’étendue du trait? Coupes coronales en densité de proton avec saturation de la graisse (DPFat Sat). Fissure verticale longitudinale s’étendant de la CPMM jusqu’au segment moyen. Fissure verticale longitudinale Sa localisation est-elle plutôt périphérique? Fissure verticale longitudinale périphérique. Les fissures qui siègent en zone vascularisée périphérique ont un potentiel de réparation supérieur. Fissure verticale radiaire • Une fissure radiaire est une fissure verticale perpendiculaire au bord libre du ménisque. • Elle est moins fréquente que les autres types de fissure méniscale (15%). • Elle a comme particularité d'être difficile à reconnaître en imagerie. Fissure verticale radiaire • Elle n'entraîne pas forcément une perte de volume méniscal importante mais quand elle est étendue, elle peut altérer le fonctionnement du ménisque (les berges de la fissure radiaire s'écartent sous la contrainte axiale mettant au contact les surfaces articulaires condyliennes fémorales et des plateaux tibiaux). • Elle siège le plus souvent sur la corne postérieure du ménisque interne (53%). Fissure verticale radiaire Imagerie • La fissure radiaire est difficile à diagnostiquer. • En imagerie en coupes, quand la fissure radiaire est perpendiculaire au plan de coupe, elle se manifeste par une absence complète du ménisque sur une ou plusieurs coupes sagittales ou coronales. Si la fissure est oblique par rapport au plan de coupe, la lésion apparaît comme une fine fissure verticale progressant de l'apex jusqu'à la périphérie du ménisque. Fissure radiaire oblique Fissure verticale radiaire Fissure verticale radiaire 4 SIGNES IRM • En utilisant les quatre signes IRM suivants, Harper et Coll améliorent rétrospectivement leurs performances diagnostiques de 37 à 89% : 1. Le signe de la fente: hypersignal linéaire vertical sur une coupe coronale ou sagittale. 2. Le signe du triangle tronqué: amputation abrupte du sommet du triangle (bord libre du ménisque). Fissure verticale radiaire 4 SIGNES IRM 3. Le signe de la fente en marche: signe de la fente visualisé du bord libre à la périphérie du ménisque sur les coupes adjacentes. 4. Le signe du ménisque fantôme: disparition du ménisque sur une ou plusieurs coupes sagittales et/ou coronales contiguës. Le triangle méniscal est remplacé par un hypersignal puis réapparaît en hypo signal sur les coupes adjacentes. Le signe de la fente Le signe du triangle tronqué Le signe du ménisque fantôme Le signe de la fente en marche Fissure horizontale • Le clivage horizontal (ou fissure horizontale) est le plus souvent dégénératif. • Elles s’accompagnent fréquemment d’autres lésions ostéocartilagineuses du compartiment concerné. • Le traitement chirurgical est alors inapproprié sauf si il existe un fragment mobile associérisquant de précipiter le genou vers une ostéonécrose ou une décompensation arthrosique. Fissure horizontale Chondropathie Fémorotibiale associée? • • • • Les arguments sont: Un pincement de l’interligne Une ostéophytose marginale ou sous-chondrale Une hétérogénéité de signal des cartilages avec une irrégularité des surfaces • Une expulsion du ménisque avec un émoussement de son bord libre Coupe frontale en densité de proton – suppression de graisse : Hyper signal intra méniscal dégénératif associé à une chondropathie fémorotibiale (amincissement des cartilages, expulsion du ménisque). Intérêt de l’IRM • Rechercher les lésions instables « chirurgicales » Anses de seau Languettes méniscales Anse de seau • • • • Fissure verticale longitudinale Débute en arrière, de la CP vers la CA détachant une bandelette méniscale Anse de seau basculant dans l’EIC Fissure en anse de seau • Sujet jeune +++ • Post-traumatique • Signe essentiel : blocage en flexion ++ • Ménisque médial ++ (5 fois plus fréquente) 5 Signes IRM d'une anse de seau • ↓ du diamètre méniscal • Signe du fragment à distance • Signe du double LCP • Signe du fragment dans l’échancrure • Signe de la double CA 4 derniers signes SPECIFIQUES: Diagnostic + AS :si au moins 1 signe + Signes IRM Anse de seau Coupes sagittales • Double ligament croisé postérieur • Double corne antérieure ou corne antérieure trop volumineuse • Brièveté du ménisque avec disparition de l’aspect normal en papillon sur au moins 2 coupes Chevrot et Coll Signe du double LCP • Sur la même coupe sagittale • Déplacement du fragment méniscal en AV du LCP • Bande en hyposignal • Parallèle au LCP Signe du double LCP – Spécifique d’une AS du MM +++ (Weiss et al AJR 91) – Se 53 % (Wright et al. AJR 95) Signe du serpent « fragment in the notch » • (Wright et al. AJR 95) : • Équivalent du signe du double LCP – En coupes sagittales, – Fragment dans EIC, – +/- Sinueux – Non parallèle au LCP – +/- Sur la même coupe Signe de la double CA « flipped meniscus sign » Signes IRM Anse de seau Coupes Coronales • Ménisque trop court • Fragment méniscal détaché dans l’échancrure inter-condylienne, signe du fragment à distance CAS CLINIQUE • Jeune homme de 18 ans • Gonalgies et blocage en flexion du genou droit après une chute à ski • Fissure verticale longitudinale complète depuis la CP jusqu’à la corne antérieure du MM isolant une bandelette basculée au sein de l’échancrure intercondylienne (anse de seau) • Rupture complète du LCA Intérêt de l’IRM • Rechercher les lésions instables « chirurgicales » Anses de seau Languettes méniscales La Languette Méniscale • Anse de seau rompue La Languette Méniscale • Fissure horizontale + radiaire • Mobilisation du feuillet inférieur Dans l ’EIC En paratibial CAS CLINIQUE • Gonalgies chez un footballeur professionnel • Acquisition en densité de proton avec saturation de la graisse dans les trois plans de l’espace • Quel est votre bilan lésionnel? • Clivage vertical longitudinal de la corne antérieur du ménisque médial, isolant une languette. • Cette languette est basculée vers l’avant à travers l’échancrure, rejoignant la corne antérieure du ménisque latéral • Fissure vertical oblique de la CP du ménisque médial CONCLUSION • La prise en charge thérapeutique a considérablement évolué au cours des vingt dernières années, et l’époque où la découverte, voire même la suspicion d’une lésion méniscale entraînait la réalisation d’une méniscectomie est clairement révolue. • Chaque fois que cela est possible, le chirurgien doit suturer plutôt qu’enlever le ménisque voir même prôner pour l’abstention thérapeutique en particulier s’il n’est pas certain que la lésion méniscale explique la symptomatologie. Ceci étant particulièrement vrai s’il existe des signes d’arthrose associés.
