L`inhalothérapie aux soins critiques

8/28/2013
Objectifs
 Connaître le rôle de l’inhalothérapeute dans les unités de
soins critiques
 Connaître les dispositifs d’oxygénation et d’humidification
 Connaître les modes et principes de la ventilation
(invasive, non-invasive)
L’inhalothérapie aux soins
critiques
 Connaître les avantages et complications reliés à la
ventilation mécanique et à l’intubation
 Connaître les interventions pertinentes en cas d’urgence
Août 2013
Magalie Haman-Côté, Coordonnatrice clinique en inhalothérapie©, CHUM
Avec la collaboration de Isabelle Fleury, Coordonnatrice clinique en inhalothérapie, CHUM
Rôles de l’inhalothérapeute
Objectifs
 Connaître le sevrage ventilatoire et ses issus
 Administration de traitements d’inhalothérapie,
d’oxygénothérapie et d’humidification des voies aériennes;
 Maîtriser les types de canules de trachéostomies
 Ressource pour l’évaluation respiratoire du patient présentant
 Initiation aux interventions «avancées»:



Ventilation à haute fréquence
NAVA
Oxyde nitrique (NO)
une altération de sa fonction respiratoire;
 Maintien de la perméabilité des voies respiratoires par
différentes techniques (canules oro/nasopharyngées, Jaw
thrust);
 Maintien d’une ventilation de qualité via différentes techniques et
appareils et en assure le suivi;
 Assiste / procède à l’intubation;
Rôles de l’inhalothérapeute
 Surveillance respiratoire
;
 Application de techniques de ventilation avancées: Ventilation
à haute fréquence, administration de NO, Héliox, ballon
œsophagien, NAVA, Ventilation percussive
L’oxygénothérapie et l’humidification des
voies aériennes
 Oxygénothérapie à bas débit:

Dispositif qui administre une FiO2 1,0 mais à
débit < débit inspiratoire du patient => dilution

 Assistance à la bronchoscopie au chevet
 Procède au sevrage ventilatoire et à l’extubation.
 Assure la sécurité ventilatoire du patient lors d’examens et de
transports internes et externes
Lunette nasale, valeurs indicatives seulement
(la FiO2 dépend du VC et FR)





1 L/min  0,24
2 L/min  0,28
3 L/min  0,32
4 L/min  0,36
5-6 L/min  0,40
1
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L’oxygénothérapie et l’humidification des
voies aériennes
Oxygénothérapie à haut débit:
le principe de Venturi
 L’oxygénothérapie à haut débit:

Zone de résistance
Dispositif qui permet l’administration d’une
FiO2 à débit > débit inspiratoire du patient:

Masque à concentration multiple:
Débit air ambiant/O2 au patient
•Une grande résistance crée une grande diminution de pression, donc un grand entraînement d’air => O2 diluée
Dispositif de haute humidité
•Pour assurer la délivrance de la FiO2 désirée: respecter le litrage
d’O2 indiqué sur les bagues de Venturi….le débit arrivant au patient
doit correspondre AU MOINS au débit inspiratoire du patient pour éviter
la dilution du gaz.
•Sinon: on SOUS oxygène notre patient
 0,28 à 1,0
L’oxygénothérapie et l’humidification des
voies aériennes

↓ pression
Entraînement d’air ambiant
 0,24 à 0,50

Débit O2
constant
 Permet d’administrer une FiO2
Masque à haute concentration
précise entre 32 et 100%
Ou masque sans réinspiration
 Permet d’administrer des gaz
Sanslpm
valve: d’O
0,60
15
2
 1 minimum
valve:  0,80


saturés d’humidité à 37 degrés
Celsius
 Léger support respiratoire
2 valves:  1,0 (pas en utilisation au
CHUM)
Lors de l’utilisation d’un masque à haute concentration, il est important de
s’assurer que le ballon réservoir reste gonflé.
Sinon danger de réinspiration de CO2 par le patient…
L’humidification des voies aériennes
 L’O2 non-humidifiée peut amener
(même à petit débit)
Système d’oxygénothérapie à haut débit
de type Optiflow
:

Assèchement des muqueuses, naso/oropharynx, rhinite

Déshydratation de l’arbre bronchique

Augmentation des dépenses énergétiques

Diminution de l’efficacité et de l’activité mucociliaire

Épaississement des sécrétions

Inconfort du patient

Désorganisation épithéliale
 Maintient une pression
d’ouverture dans les voies
aériennes
 Améliore le confort et la
compliance au traitement
L’oxygénothérapie et l’humidification
des voies aériennes

L’humidification des voies aériennes:

Humidité passive de type barboteur:
 Utilisée avec la lunette nasale

Humidité active en nébulisation:
 Utilisée avec coffret trachéal
 Utilisée avec masque simple
 Utilisée avec tente faciale
2
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La ventilation non-invasive
La ventilation non-invasive
 BiPAP

Bi-Phasic Airway Pressure

2 niveaux de pressions fixes
 Aide inspiratoire
 PEEP
Invariables
 Volume courant
 Fréquence respiratoire

La ventilation non-invasive
(Bipap)…C’est pourquoi?
 Prise en charge de




l’insuffisance respiratoire
hypercapnique et/ou
hypoxémique
Fatigue ou détresse
respiratoire augmentée
Atrophie musculaire
SAHS
Etc.
Variables selon
l’effort et l’état du
patient
Réservé aux patient ayant une respiration
spontanée
Avantages associés à la VNI
Autres applications:
 Pré-oxygénation pour


intubation
Sevrage ventilatoire
prolongé
Niveau de soins
empêchant ou patient qui
refuse l’intubation
endotrachéale
Le ventilateur et la respiration du patient sont plus
synchrones, ce qui permet de réduire le travail
respiratoire du patient tout en diminuant les
retentissements hémodynamiques de la VAP
Contre-indications à la ventilation
non-invasive
 Patient inconscient;
 Patient qui ne respire pas;
 Diminution du travail respiratoire: aide inspiratoire, recrutement
alvéolaire
 Amélioration des échanges gazeux
 Moins de sédation => Communication, collaboration
 Diminution risque de pneumonie
 Permet de retarder et/ou d’éviter l’intubation ou la réintubation
Complications associées à la ventilation
non-invasive
 Inconfort au niveau du visage
 Incapacité à protéger les voies aériennes;
 Points de pression prolongés => possibilité nécrose tissulaire
 Surencombrement bronchique ou incapacité/difficulté à gérer les
 Aérophagie / distension gastrique => TNG
sécrétions;
 Pathologie présentant risque d’aspiration (ex.: HDH);
 Pneumothorax non drainé;
 Manque de collaboration du patient;
 Choc;
 Détresse respiratoire / Insuffisance extrême (respiration
paradoxale).
 Sécheresse des muqueuses nasales, congestion nasale, rhinite
 Assèchement des sécrétions pulmonaires
 Irritation des yeux due aux fuites autour du masque
 Nausées / vomissements
3
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Quoi surveiller / évaluer?
Et quand ça ne va plus…..
Pour tout patient qui:
 Fréquence respiratoire

 SpO2

 Pouls

 Travail respiratoire



Tirage (SCM, sus/sous-sternal)
BAN (occasionnellement)
Semble se détériorer soudainement;
Présente soudainement des contre-indications;
Démontre des signes d’augmentation du travail
respiratoire;
Vous inquiète;
AVISEZ
L’INHALOTHÉRAPEUTE
et le médecin rapidement
…Et après, vient l’intubation !
Qui intuber et ventiler mécaniquement?
Tube endotrachéal traditionnel
Insuffisance respiratoire
hypoxémique
Tube endotrachéal avec succion
supra glottique
Tube nasotrachéal
Protection des voies
aériennes
Canule de
trachéotomie
Qui intuber et ventiler mécaniquement?
Trouble d’oxygénation (PaO2, SpO2)

Pneumonie
Atélectasie
OAP
Asthme
Bronchite,

etc…













Perte de conscience
Compression de la trachée
Absence «gag réflexe»
Épiglottite
Tumeur trachéale.
Etc…
Trouble SNC
Atrophie musculature respiratoire
Hypermétabolisme
Etc…
Toute autre condition
médicale
Objectifs de la ventilation
mécanique
Objectif ventilation
(Ph et PCO2
adéquate)
Objectif
oxygénation
(PaO2 et saturation
adéquate)
Interdépendance
Protection des voies aériennes

Trouble de ventilation (PaCO2, pH)
Insuffisance respiratoire
hypercapnique
Réglage d’une
ventilation minute
adéquate
( Fr/VC/Pinspi)
Réglage du peep et de
la FiO2 adéquat
Évaluation clinique
Gaz du sang
Capnographie
Évaluation clinique
Gaz artériel
Oxymètre de pouls
Autre condition médicale





Septicémie
Défaillance multiple d’organe
Choc hémorragique
Réveil lent, difficile post-anesthésie
Etc…
Objectif diminuer
le travail
respiratoire et
éviter l’épuisement
Choix d’une ventilation
A/C
Réglage d’une
ventilation bien
synchronisée compatible
à l’état d’éveil du patient
Évaluation clinique
Évaluation des signes et
symptômes du patient
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Cycle respiratoire mécanique
Les types de ventilation
Pression
Volume
Le
ventilateur
génère une
pression
fixe à
chaque
cycle
inspiratoire
3 types de ventilation:
Hybride
Le
ventilateur
génère la
plus faible
pression
possible
pour obtenir
un volume
courant visé
Le
ventilateur
génère un
volume fixe
à chaque
cycle
inspiratoire
3 types de ventilation :
PRESSION CONTRÔLÉE
Ventilation de type pression
 Paramètres prescrits pour la ventilation
Constant


• Pression d’insufflation
• Temps d’insufflation
Variable
• Volume courant
• Débit inspiratoire

Pression courante (ΔP)
Fréquence respiratoire
Temps inspiratoire
Ventilation minute
 Paramètres prescrits pour l’oxygénation


FiO2
Peep
3 types de ventilation :
VOLUMÉTRIQUE
3 types de ventilation:
 Paramètres prescrits pour la ventilation
Constant
Variable
• Pression de pointe
• Pression de plateau
(PaO2,
SpO2):
Ventilation de type volumétrique
• Volume courant
• Temps inspiratoire
• Débit inspiratoire
(PaCO2):


Volume courant
Fréquence respiratoire
(PaCO2):
Ventilation minute
 Paramètres prescrits pour l’oxygénation
(SpO2,
PaO2):


FiO2
Peep
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3 types de ventilation:
Ventilation de type hybride
La prise en charge du travail respiratoire,
une question de mode
 Ventilation contrôlée => travail respiratoire assumé
Constant
entièrement par le ventilateur.
• Temps d’insufflation
• Pression limite
• Volume courant

Le patient dépend complètement des paramètres ajustés
 Ventilation spontanée => patient assume la totalité du travail
Variable
respiratoire.
• Pression d’insufflation
 Ventilation assistée => travail respiratoire partagé
Les modes ventilatoires
Pression/ Volume/ Hybride
Contrôlé
Déclenchement
impossible
Assisté/c
ontrôlé
Déclenchement
possible
Assisté/con
trôlé
intermittent
Spontané
Toujours déclenché
par le patient
Déclenchement
possible
Le déclenchement, comment ça
fonctionne?
 Permet de synchroniser la
ventilation aux efforts du
patient dans les modes
spontanés et
assistés/contrôlés
 La sensibilité du ventilateur
aux efforts du patient est
réglable en pression ou en
débit
 Trop sensible: autodéclenchement
 Pas assez sensible:
augmentation du travail
respiratoire, synchronie
Les modes ventilatoires:
Les modes ventilatoires:
ventilation contrôlée
ventilation assistée contrôlée
 Disponibilité:
Pression/volume
 Disponibilité:
Pression/Volume/Hybride
 Déclenchement:
Impossible
 Déclenchement:
Le patient peut déclencher un cycle
supplémentaire, on dit alors que ce
cycle est assisté. Le patient recevra
la même pression ou le même
volume réglé pour les ventilation
contrôlées
 Indication:
Patient curarisé/ patient en mort
cérébrale
 Indications:
Patient avec drive respiratoire
inadéquate ou absente
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Les modes ventilatoires:
la ventilation assistée contrôlée intermittente
Les modes ventilatoires:
La ventilation spontanée
 Disponibilité:
Pression/volume/Hybride
 Disponibilité:
 Déclenchement:
Le patient peut déclencher des
cycles supplémentaires. selon la
fenêtre de temps correspondant au
déclenchement, le patient recevra
une ventilation assistée ou encore
spontanée accompagnée d’une
aide inspiratoire
 Déclenchement:
Pression/hybride
Toutes les insufflations sont
déclenchées par le patient. En
cas d’absence d’effort de la part
du patient, une ventilation
d’apnée est délivrée au patient
 Indication:
Patient en sevrage du
ventilateur avec une drive
respiratoire spontanée
 Indication:
Patient en début de sevrage du
ventilateur
3 types de ventilation :
VENTILATION SPONTANÉE
Le ventilateur fournit une aide inspiratoire au patient

Paramètres prescrits pour assurer la ventilation:



 Alarmes de fonctionnement interne:

Aide inspiratoire ou pression de support
Paramètres prescrits pour assurer l’oxygénation:

La sécurité du patient passe….par les
alarmes
FiO2
Peep
Défaillance de l’appareil qui nécessite l’expertise
de l’inhalothérapeute et/ou GBM
 Alarmes sur les valeurs mesurées:

Ajustées en fonction des paramètres prescrits et
mesurés sur le ventilateur
 Le patient détermine sa fréquence respiratoire et son temps
inspiratoire, donc la ventilation minute dépend surtout de la
«drive» respiratoire de ce dernier
Alarmes fréquentes et les causes
possibles
 Sédation /analgésie
 Vc bas /VM basse





 Fr élevée
 Fr basse
 Apnée
 Ventilation Apnée
Ajustées selon le patient, sa condition pulmonaire
et sa physiopathologie
Interventions pertinentes…..
CAUSES
ALARMES
 Pression haute
 Vc élevé/VM élevé






adéquate
Agitation /toux
Présence de sécrétions
Patient mord le tube
Bronchospasme
Mobilisation /toilette du
patient
Autoextubation
État neurologique variable
Condition métabolique
Fuite au niveau tube, circuit
Etc..
 Aspiration des sécrétions endotrachéales
 Bolus O2
 Réanimateur manuel
INHALOTHÉRAPEUTE STAT
si associé à détérioration importante
de la condition clinique
(↓↓ SpO2, ↓↑FC, ↑↓PAM, etc…)
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Le réanimateur manuel
Bolus O2
 Désaturation transitoire
Vous devez
(mobilisation du patient,
toilette, toux)
TOUJOURS
savoir où je me
trouve!!!
Au chevet de
chaque patient
ventilé et
réserve selon
votre unité
 Aspiration endotrachéale

Facilement accessible

Retour à la FiO2 de base après 2 minutes
sans autres manipulations
Bolus O2
O2 100%
Aspiration endotrachéale
 Retrait mécanique des sécrétions trachéobronchiques
 Système à circuit ouvert ou fermé
(2 minutes)
 Culture de sécrétions bronchiques
Système d’aspiration fermé
(TrachCare)
Complications associées à la ventilation
mécanique et à l’intubation
 Traumatisme, inflammation chronique des voies respiratoires,
bouche, dentition, trachée, carène, sténose sous-glottique,
etc…;
Le sevrage ventilatoire
 Dès l’intubation, on devrait penser à l’extubation
pour:

Minimiser les complications associées à la
ventilation mécanique et à l’intubation;

Éviter le déconditionnement musculaire => retour
rapide à la ventilation spontanée

Plusieurs bonnes façons de faire:
 VILI (ventilator-induced lung injuries) => ALI => ARDS;
 Pneumonie acquise sous ventilation mécanique;
 Dénutrition;
 Déconditionnement musculaire/atrophie musculaire



 Effet hémodynamique, arythmique;
Aspiration stérile
(ouvert)

Dépend de la raison de l’intubation
Dépend des comorbidités
Dépend du temps d’intubation
Et du médecin…
 Embolie pulmonaire (TVP)
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Le sevrage ventilatoire
Obstacles au sevrage ventilatoire
 3 types de sevrage:



Arrêt subit
Alternance support ventilatoire et absence de support
Diminution progressive du support ventilatoire

Condition pulmonaire (atélectasie, bronchospasme, sécrétions
abondantes, hémorragie pulmonaire, etc.);

Condition cardiaque/Hémodynamiques
(surcharge, arythmies, tachycardies);
 Conditions nécessaires au sevrage / à
l’extubation







Résolution de la cause primaire d’intubation
Bonne capacité respiratoire (oxygénation et ventilation)
Maintien de la perméabilité des voies respiratoires
Présence de toux efficace
Protection efficace des voies aériennes
Présence de respirations spontanées et efficaces

 Extubation et reprise de la ventilation spontanée
Extubation =

complète;
Oxygénothérapie prête et fonctionnelle
Matériel de réanimation/intubation disponible





Patient souffrant, délirieux, sursédationné, pyrétique,
distension abdominale, sous/sur analgésie, etc.;
Conclusions possibles du sevrage
ventilatoire
L’extubation

Condition métabolique (débalancement électrolytique, acidobasique);
Estomac vidangé
Patient conscient, position semi-assise
Aspiration sécrétions pharyngées ET trachéales
↓ ballonnet
Grande inspiration → ouverture cordes vocales → Extubation
 Extubation et installation d’une ventilation non-
invasive;
 Échec du sevrage et retour à la ventilation
mécanique (avant ou après l’extubation);
 Trachéostomie (sevrage prolongé);
 Soins palliatifs (blessure médullaire, maladie
neurodégénérative, etc.)
Démystifions la canule de
trachéostomie…
Médications administrées par voie inhalée
 Aérosolthérapie humide:
- Bronchodilatateurs
- Anticholinergique
- Antibiotique
- Narcotique
-Pentamidine
-Xylocaïne
-NaCl 5%
-Pulmozyme
- Milrinone
- Flolan
- Épinéphrine
- Décadron
- Cyklokapron
 Aérosols-doseurs:
- Bronchodilateurs
- Anticholinergique
- Cortistéroïdes
 Il en existe plusieurs modèles:



 Gaz inhalés:
- Protoxyde d’azote
- Oxyde nitrique (NO)
- Héliox
Avec ou sans ballonnet
Avec ou sans fenestration
Extra-longue
Cordes vocales
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Démystifions la canule de trachéotomie…
Démystifions la canule de trachéotomie…
Non fenestrée
Canule trachéale
Avec ballonnet
Mandrin

Trachéotomie fraîche

Permet la ventilation mécanique

Canule interne pour adapter
ventilateur
Canules internes
Démystifions la canule de trachéotomie…
Démystifions la canule de trachéotomie…
Fenestrée
Fenestrée
Avec ballonnet

Permet la ventilation mécanique
(ballonnet gonflé)

Permet le sevrage ventilatoire (ballonnet
dégonflé-CT)

Permet l’utilisation de la valve de
phonation

Canule interne pleine pour adapter
ventilateur ET pour ASPIRER
Démystifions la canule de trachéotomie…
Sans ballonnet

Ne permet pas la ventilation
mécanique

Permet l’utilisation valve de
phonation / bouchon

Permet la nutrition orale

Perspective de sevrage
Démystifions la canule de trachéotomie…
 Valve unidirectionnelle:
Non fenestrée
Sans ballonnet

Permet l’inspiration par la
trachéo

Redirige l’expiration vers les
VRS

Débit expiratoire passe par
les cordes vocales

Production de son
permettant la parole

Maintien d’une pression
expiratoire positive dans le
poumon
 Ne permet pas la ventilation
mécanique
 Perspective de sevrage
 Permet l’utilisation de la valve
de phonation / bouchon
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Ventilation spontanée en NAVA
Déclenchement neural vs traditionnel
Système nerveux central
 NAVA = Neurally adjusted ventilatory assist;
Commande nerf phrénique


Cycle respiratoire déclenchée par la commande
neurologique
Aide inspiratoire donnée en fonction de la
commande ventilatoire neurale (signal Edi)
Excitation diaphragmatique
Contraction diaphragmatique
Expansion thoracique
 Nécessite que le patient ait une commande
Déplacement de débit par Δpression
ventilatoire intacte du SNC
Aide inspiratoire délivrée
Par le ventilateur
Ventilation spontanée en NAVA
 Avantages:
 Meilleure synchronie patient-ventilateur;
 Pairage entre la demande ventilatoire neurale et celle
délivrée
 Permet la variabilité ventilatoire
Ventilation à haute fréquence par
oscillation
 Patient chez qui la ventilation conventionnelle ne suffit plus à
l’oxygénation et/ou la ventilation
 Pour tenter de limiter les dommages pulmonaires induits par la
ventilation mécanique
 Accessoires requis:
 Sonde nasogastrique avec capteurs électriques
(sonde Edi) = 250,00 $$$$/chaque
 Durée de vie de la sonde: 5 jours
 Nécessite un positionnement précis de la sonde
 Installation de la sonde faite par un inhalothérapeute
ou un médecin
Ventilation à haute fréquence par
oscillation
 Application d’une très haute fréquence respiratoire (3-15
Hz= 180 à 900/min) par oscillation à très bas Vc (<espace
mort);
Manœuvre de recrutement = situation à
risque élevé
 Méthode:
40cmH2O X
40 secondes
 Application d’une pression constante déterminée dans les
poumons;
 Ventilation à l’opposé de la physiologie respiratoire
normale => patient fortement sédationné ad curarisé;
 Possibilité importante d’interaction avec HD surtout lors de
manœuvre de recrutement (↑Pintrathoracique => ↓précharge,
compression myocarde)
 Risques





Pneumothorax
Interactions PIC
Fluctuation hémodynamie
()
Arythmies
Fistule broncho pleurales
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Manœuvre de recrutement = situation à
risque élevé
 Dérecrutement = Danger
 Rôles de l’infirmière:




La prise en charge du patient sous
ventilation à haute fréquence

Surveillance signes vitaux (Arythmies, SpO2, PIC,
etc…)
Maintien de l’hémodynamie
Sédation / analgésie / paralysie adéquates
Collaboration étroite avec inhalothérapeute !!!




Aspiration
Mobilisation (toilette, RXP, Pansements)
Déconnexion accidentelle du circuit = arrêt
complet de l’appareil
Positionnement (tête, lit, circuit)
Traction sur le tube endotrachéal
 Présence de l’inhalothérapeute au chevet
pour toutes manipulations =>
PRIMORDIAL
Administration d’oxyde nitrique (NO)
 Gaz inhalé
Administration d’oxyde nitrique (NO)
 Indications reconnues:

Soulagement HTAP
 Vasodilatation
pulmonaire
 Très courte demi-vie
 Indications relatives

Troubles importants de l’oxygénation
 Administré dans le
circuit de ventilation via
INOmaxDSIR
Administration d’oxyde nitrique (NO)
 Ce qu’il faut savoir:
 Effet rebond si arrêt subit !!!
Conclusion
 Les interventions de l’infirmière et de
l’inhalothérapeute sont en complètes
complémentarité
 Nécessite un sevrage, même si le patient ne
répond pas à la thérapie => inhalé vs
production endogène
 Ventilation avec un réanimateur
 La qualité des soins du patient critique passe
par une étroiteClé
collaboration
entre TOUS les
du succès:
intervenants
COMMUNICATION
manuel et qui reçoit du NO =
INHALO !!
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