Lire la synthèse du rapport ISA sur

Synthèse
Equipements IRM : une exception française de plus en plus alarmante

« Le parc des appareils d’IRM devra être développé pour que la substitution au scanner
puisse être effective dans les indications spécifiques » (Rapport de l’ASN : la sûreté
nucléaire et la radioprotection en France en 2012).

« La limitation du nombre des installations IRM entraîne des délais de réalisation
d’examens et parfois des dérives dans la hiérarchie des approches : « on ne peut avoir
l’IRM nécessaire, en attendant, faisons un scanner » (Rapport de l’Académie de
Médecine du 8 avril 2013 sur les stratégies médicales).

« Les indications de l’imagerie en coupe ont progressé (IRM et scanner), c’est une des
tendances fortes qui apparaissent dans le Guide du Bon Usage des examens d’imagerie »
(Pr Jean-Noël Talbot – Société Française de Médecine Nucléaire).

« L’accès pour tous à des soins de qualité est une priorité. C’est la qualité de la prise en
charge initiale qui fera que l’avenir de chaque patient pourra être modifié » (Discours du
Président de la République, François Hollande, sur la lutte contre le cancer, 4 décembre
2012).

« Vous avez raison d’insister sur l’imagerie, qu’elle soit dans le domaine du diagnostic,
du suivi des malades ou de la radiologie interventionnelle, l’imagerie a énormément
progressé. Le Plan Cancer II avait peu de mesures dédiées… Si ce n’est les délais d’accès
à l’IRM et le déploiement du nombre d’IRM dans le territoire. C’est effectivement un
enjeu majeur et nous devrons bien intégrer toutes les questions d’imagerie dans le Plan
Cancer III… peut-être qu’il y a cinq ans, nous ne nous rendions pas compte de l’atout que
pouvait représenter ces techniques pour le patient » (Déclaration d’Agnès Buzyn,
Présidente de l’INCA, le 20 février 2013 au Café Nile).
La concordance de ces déclarations ne fait manifestement pas « bouger les lignes ». Depuis
plus de 10 ans, malgré les alertes sans cesse répétées des professionnels de l’imagerie,
soutenus régulièrement par des agences nationales telles que l’Autorité de Sûreté Nucléaire
(ASN) qui veille à la radioprotection des patients en France, l’accès à l’IRM, examen non
ionisant, est toujours aussi difficile et inégal.
24 avril 2013 – Page 1
En 2013, il faut attendre 30,5 jours en moyenne dans notre pays pour obtenir une IRM
lombaire à réaliser « en urgence » (cf. encadré ci-après). C’est le résultat de l’étude annuelle
menée depuis 10 ans par Cemka-Eval1 pour Imagerie Santé Avenir2.
Une méthodologie éprouvée identique depuis 2003
Un patient disposant d'une ordonnance pour une IRM lombaire à réaliser "en urgence" dans le
cadre d’une recherche d’extension d’un cancer prend un rendez-vous pour la réalisation de cet
examen. Les demandes de rendez-vous pour la réalisation des examens (fictifs) sont
formulées par téléphone en suivant strictement le guide d’entretien suivant rédigé à cet effet :
« La fille du patient explique que son père a été opéré d'un cancer du colon il y a 3 mois et
qu'il présente une douleur lombaire apparue il y a peu. Il a vu son médecin cancérologue il y a
quelques jours qui a beaucoup insisté pour qu'il réalise une IRM lombaire rapidement. Étant
venue se reposer quelques temps chez elle, son père doit bénéficier de cet examen durant ce
séjour. Elle cherche donc le lieu de réalisation le plus proche possible du lieu de ce séjour.
Cette enquête sur les délais est réalisée systématiquement depuis 2003 sur l’ensemble des
services ou cabinets de radiologie disposant d’une IRM.
Quand une structure disposait de plusieurs appareils, elle n’a été contactée qu’une seule fois.
Les rendez-vous obtenus ont été systématiquement annulés à la fin de l’entretien.
Rappelons que le délai d’accès aux examens recommandés pour l’orientation diagnostique et
thérapeutique des patients en cancérologie est un critère de qualité de l’offre de soins. Il figure
depuis plusieurs années dans le Plan Cancer.
Après une très légère baisse en 2012, les délais sont de nouveau à la hausse en 2013 et
s’expliquent notamment par un taux très faible de nouvelles installations : seulement 28
nouvelles installations en un an (+4,5 % soit deux fois moins qu’en 2011) alors que les
besoins ne cessent d’augmenter.
Comme on le voit dans le nouveau Guide du Bon Usage des Examens d’Imagerie récemment
publié par la Société Française de Radiologie et la Société Française de Médecine Nucléaire,
les indications de l’IRM progressent pourtant fortement en radiologie diagnostique comme en
radiologie thérapeutique. L’imagerie, dont l’IRM, est en effet au cœur du parcours de soins du
patient, du diagnostic à la mise en œuvre d’un traitement et à son suivi en passant par le bilan
d’extension des tumeurs.
A l’augmentation et au vieillissement de la population s’ajoutent la forte progression des
indications de l’IRM et le souhait répété des autorités compétentes de diminuer l’exposition
médicale aux rayons ionisants, dans un souci permanent de radioprotection.
30 jours, voire un peu plus, c’est le délai d’attente moyen en dessous duquel, depuis
plusieurs années, il semble impossible de descendre avec les politiques nationales mises
en œuvre.
1
Société de conseil en économie médicale
Association Loi 1901 créée en 1999, Imagerie Santé Avenir réunit des professionnels de l’imagerie médicale,
responsables d’une industrie de santé et acteurs de l’offre de soins. Ils mènent au sein d’ISA, une réflexion
conjointe, tel un « observatoire » sur l’imagerie médicale française
2
24 avril 2013 – Page 2
30 jours pourtant, c’est deux fois plus que les objectifs fixés par le Plan Cancer 20092013 qui souhaitait pour 2010, un temps d’attente moyen de 15 jours et de 10 jours dans
les régions à risque oncologique élevé.
Installations d’IRM – un effort toujours limité et très insuffisant
50 % d’installations en moins en 2011 et 2012
Régions
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Nombre
d’équipemen
ts IRM
281
installés
France
Evolution
(nombre
d’IRM)
+51
2010 2011 2012 2013
352
393
419
463
495
543
592
618 646
+71
+41
+26
+44
+32
+48
+49
+26 +28
+25 %
+12 %
+7 % +10 % +7 %
80 2004
Evolution annuelle
du nombre d’IRM
installées
2005
70 2006
2007
2008
50 2009
2010
40 2011
30 2012
2013
60
51
71
Plan Cancer
41
26
44
32
48
49
26
28
+10 %
+9 % +4,4% +4,5%
1
Plan Cancer 2
20
10
France métropolitaine, hors IRM
recherche, militaire et vétérinaire
0
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
1
Au-delà du délai d’attente, le taux d’équipement en IRM se situe au niveau national à 10,1
appareils IRM par million d’habitants. L’objectif du Plan Cancer 2009-2013 était de 12 IRM
par million d’habitants dans les 10 régions ayant la mortalité par cancer la plus importante.
Taux d’équipement et délais d’attente : des inégalités régionales
toujours aussi criantes
Une France coupée en deux
Les variations vont en effet du simple au double.
Certaines régions se caractérisent à la fois par les délais d’attente les plus élevés et les taux
d’équipement les plus faibles par million d’habitants : les Pays de la Loire même s’ils ont
légèrement progressé, la Basse-Normandie, ont les taux d’équipement parmi les plus bas et les
délais d’attente parmi les plus élevés (45,4 jours et 49,7 jours), soit presque 50 jours !
A l’inverse, le Nord-Pas de Calais et la Champagne-Ardenne dont les taux d’équipement sont
nettement supérieurs à la moyenne nationale (13,6 et 12 IRM par million d’habitants) ont des
délais d’attente respectifs de 21,5 jours et de 26,6 jours, soit environ 2 fois moins.
24 avril 2013 – Page 3
Le délai moyen pondéré par la taille de la population dans les 5 régions les moins bien
équipées est de 43,3 jours alors qu’il est de 23,8 jours dans les régions les mieux
équipées. Ces résultats illustrent clairement le lien existant entre les deux critères : délai
d’attente et taux d’équipement.
Analyse statistique de la relation entre le délai et le taux d’équipement
Le calcul des coefficients de corrélation (Coefficient de Pearson) nous indique qu’il existe
une liaison linéaire entre les deux variables quantitatives que sont le délai d’attente et le taux
d’équipements. Ainsi, l’augmentation du nombre d’équipements par million d’habitants
entraine la diminution du délai d’obtention d’un rendez-vous d’IRM (liaison linéaire
négative). L’analyse de ces coefficients indique que cette relation est statistiquement
significative en 2013, comme elle l’était en 2012 et 2011.
En 2013, ce coefficient est de -0,70 (p=0,002).
Relation entre le nombre d'IRM par million d'habitants et le délai moyen observé au niveau régional
24 avril 2013 – Page 4
Délais moyens d’attente (jours) pour les rendez -vous d’IRM obtenus et estimés en 2013
Une fois de plus, on voit se dessiner une France clairement coupée en deux : l’une faite de
régions dynamiques (Ile de France, Nord-Pas de Calais, Champagne-Ardenne, Rhône-Alpes
et tout récemment Bretagne, Aquitaine), anticipant les besoins de santé de la population et une
France de régions attentistes laissant s’installer, voire s’aggraver, un sous-équipement
caractérisé et des délais d’attente inacceptables (Auvergne, Picardie, Alsace, BasseNormandie, Bourgogne).
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Délai moyen (jours) par région depuis 2006 (en bleu : les 10 régions ayant la mortalité la plus élevée par
cancer)
Délai
moyen en
2010
Délai
moyen en
2011
Délai
moyen en
2012
Délai
moyen en
2013
64,7
55,7
46,6
41,7
46,5
41,4
41,0
44,0
47,8
37,5
28,8
34,0
33,6
44,1
49,3
51,6
52,6
42
50
32,3
38,9
35,8
40,4
31,6
51,8
49,7
Bourgogne
34,4
33,6
33,4
28,7
37,4
35,6
41,5
38
Bretagne
31,4
43,8
47,9
43,5
43,6
47,9
55,5
41,5
Centre
31,7
38,9
28,3
37,8
36,6
41
27,7
40,6
Champagne Ardenne
29,2
41,5
43,1
29,7
32,6
26,8
25,4
26,6
Corse
89
72,0
74,5
29,5
40,5
75
68,5
35
Franche Comté
50,2
25,7
34,0
24,7
32,4
33
33,3
35,7
Haute Normandie
54,7
38,6
34,8
30,1
49,3
24,2
30,5
29,9
IDF
20,8
25,9
22,6
23,8
24,9
21,2
18,4
22,6
Languedoc Roussillon
33,6
35,9
40,4
40,4
40,4
23,5
20,8
27,8
Limousin
42
36,4
39,8
19,5
28,1
29,2
53
25
Lorraine
62,6
58,1
71,3
57,2
41,7
51,6
39,2
36,6
Midi Pyrénées
20
23,3
29,4
26,6
25,9
27,7
18,2
34,7
Nord Pas de Calais
37,8
35,8
41,4
39,7
33,3
20,7
19,2
21,5
Pays de la Loire
45,8
48,0
64,5
50,2
58,2
62
54,8
45,4
Picardie
27,9
43,9
44,7
40,0
22,3
32,3
38,3
40,7
Poitou Charente
31,9
41,4
43,7
44,7
57,5
42,1
23,5
28,6
PACA
27,8
24,0
23,9
28,3
32,7
34
26,7
31,5
Rhône Alpes
29,4
36,6
33,5
36,7
26,6
24,3
23,4
24,2
Total
33,3
34,3
35,4
34,5
34,6
32,2
29,1
30,5
Délai moyen
en 2006
Délai moyen
en 2007
Délai moyen
en 2008
Délai moyen
en 2009
Alsace
49,6
50,5
52,9
Aquitaine
40,1
35,9
Auvergne
21,8
Basse Normandie
Régions
%augment
ation
%diminuti
on
+10,3%
-30,2%
-25,2%
-4,2%
-9,2%
-33,7%
+31,8%
+4,5%
-95,7%
+6,7%
-2,0%
+18,6%
+25,2%
-112,0%
-7,1%
+47,6%
+10,7%
-20,7%
+5,9%
+17,8%
+15,2%
+3,3%
+4,6%
Délai calculé à partir des dates de rendez-vous et des délais estimés dans les structures n’ayant pas donné de rendez vous
Il n’y a plus en 2013, de régions où les délais d’attente sont inférieurs à 20 jours (même dans
les régions dites prioritaires en raison d’une mortalité élevée par cancers).
En revanche, 46 % des Français vivent dans des régions où les délais dépassent 30 jours et
peuvent aller jusqu’à 50 jours.
24 avril 2013 – Page 6
Répartition de la population française en fonction des délais moyens observés
Le Président de la République, François Hollande, lors de l’annonce d’un nouveau Plan
Cancer 2014-2018, disait « avoir pour objectif de préparer la France aux nouveaux enjeux liés
aux progrès médicaux ».
Les inégalités territoriales décrites ci-dessus signifient avant tout inégalités d’accès à
l’innovation diagnostique et thérapeutique. On connaît, en effet, la place fondamentale de
l’imagerie, notamment de l’IRM, à tous les stades du parcours de soins des malades du
cancer.
La situation de pénurie, de retard chronique constaté, est synonyme d’inégalité d’accès
aux meilleures techniques de dépistage, de diagnostic, de suivi thérapeutique, de bilan
d’extension de la maladie.
Enfin, dans certains cas, elle équivaut à une incapacité à faire bénéficier les patients de
techniques innovantes de radiologie interventionnelle thérapeutique de plus en plus
prometteuses. Bref, ces inégalités territoriales sont malheureusement synonymes de non
respect des bonnes pratiques et de pertes de chance.
24 avril 2013 – Page 7
Que dire du décalage avec l’Europe ?
« Equipements IRM, la France se situe derrière la Turquie ».
Cette phrase avait frappé les esprits… il y a plus de 10 ans.
Aujourd’hui, la France n’a toujours pas rattrapé son retard. Elle se situe, avec 10,1 IRM par
million d’habitants aux dernières places de l’Europe de l’ouest qui totalise en moyenne
(chiffres 2012) 19,5 IRM par million d’habitants, soit près du double. On constate dans
certains pays comme le Danemark ou l’Allemagne, des moyennes qui frôlent les 30 IRM par
million d’habitants.
Dans certaines indications comme la pédiatrie ou la néonatalogie, le recours à l’IRM qui
n’expose pas les patients aux rayons ionisants y est systématiquement privilégié.
Les moyennes européenne et française s’éloignent un peu plus chaque année
Les bonnes pratiques seraient-elles si différentes chez nos voisins européens ?
Les règles de radioprotection ne sont-elles pas les mêmes pour toute l’Europe ?
Les indications de l’IRM qui explosent au niveau européen (cf. figure ci-après) en
cardiologie, sénologie et imagerie de la femme, en actes chirurgicaux guidés par l’image, en
IRM de diffusion et en radiologie thérapeutique dite interventionnelle seraient-elles réservées
à nos voisins ?
Croissance annuelle des procédures IRM en
Europe (Allemagne, GB, France, Espagne, Italie)
2%
1%
Neuro - 5.5M procedures
8%
•
Neuro : 52 % des actes ; croissance liée aux
maladies neuro-dégénératives (vieillissement)
Ostéo-articulaire - 2.6M
procedures
13%
•
Cardio : croissance la plus forte (23 %)
•
Abdo/Pelvis : croissance continue en
Corps entier - 1.4M procedures
Vasculaire - 850k procedures
cancérologie, bilan d’extension et suivi de
52%
l’efficacité des traitements
Sein - 250k procedures
24%
Cardio - 60k procedures
•
Sein : croissance forte (CAGR 14 %), suivi de
l’efficacité des traitements , dépistage chez les
Guidage - 2k procedures
Source: 2012 AMR Data – Top 5 EU countries
Source : 2012 AMR Data – Top 5 EU countries
femmes jeunes à haut risque, bilan pré-chirurgical
•
Pédiatrie / Néonatal : examen non ionisant à
haut contraste
23%
Progression entre 2009 et 2011
12%
3%
4%
6%
•
Démographie : croissance et vieillissement de
la population
14%
14%
Les applications anciennes continuent
de croître
Les nouvelles applications explosent
Source Arlington Medical Research
25
24 avril 2013 – Page 8
Autant de champs nouveaux qui se retrouvent dans le Guide du Bon Usage des Examens
d’Imagerie, publié par la SFR et la SFMN. Les deux sociétés savantes répondant ainsi aux
exigences de la directive européenne 97/43 Euratom relative à la radioprotection des patients.
La France serait-elle exonérée de ces exigences ?
Combien d’années encore, combien de mises en garde et d’appels solennels, faudra-t-il pour
rejoindre cette moyenne européenne de 20 IRM par million d’habitants qui ne cesse, ellemême, de progresser ?
Après 10 ans d’alertes, quelles perspectives ?
Aujourd’hui, avec 646 appareils installés en France métropolitaine (hors équipements de
recherche, militaires, vétérinaires…), le délai d’attente moyen en cancérologie, pour une
suspicion d’extension de la maladie, s’est stabilisé à plus de 30 jours. Non seulement les
objectifs du dernier Plan Cancer ne sont pas atteints, mais que dire des autres besoins souvent
exprimés eux aussi dans les plans de santé publique (AVC, Alzheimer…).
Cette étude annuelle ne porte que sur l’oncologie mais d’autres spécialités souffrent
cruellement de ce manque et de ces inégalités d’accès à l’innovation diagnostique et
thérapeutique.
Les Projets Régionaux de Santé (2013-2018) prévoient une augmentation d’environ 250 IRM
sur 5 ans, soit un rythme d’augmentation de moins de 10 % par an qui nous :
 maintiendra en dessous du rythme de croissance de la dernière décennie ;
 ne permettra pas d’atteindre les 15 équipements / million d’habitants (moyenne
européenne datant de 4 ans) ;
 ni les délais d’attente souhaités dans le dernier Plan Cancer de 15 jours au plan
national et 10 jours pour les régions à forte mortalité par cancer ;
 ne permettra pas de rattraper la densité européenne moyenne ;
 aggravera les inégalités territoriales car les régions dites dynamiques creuseront encore
l’écart avec les régions « attentistes ».
Un plan massif de rattrapage est demandé depuis plusieurs années : environ 1260 IRM,
contre 646 aujourd’hui, pour rejoindre la moyenne européenne, se rapprocher du
respect des bonnes pratiques et d’exigences éthiques évidentes. Seule une vraie politique
de rupture permettrait de répondre aux besoins.
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« Le Plan Cancer 2014-2018 sera un plan de lutte contre les inégalités », a annoncé le
Président de la République, François Hollande.
Le combat contre les inégalités sociales et territoriales à toutes les étapes de la maladie,
semble être au cœur du futur Plan Cancer. Espérons cette fois que l’imagerie, au centre de la
prise en charge des patients atteints de cancer, figurera parmi les priorités de ce nouveau plan
de santé publique.
Service de presse et communication :
MHC Communication
Marie-Hélène Coste
Tél. : 01.49.12.03.40 - Fax : 01.49.12.92.19
[email protected]
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