Synthèse Equipements IRM : une exception française de plus en plus alarmante « Le parc des appareils d’IRM devra être développé pour que la substitution au scanner puisse être effective dans les indications spécifiques » (Rapport de l’ASN : la sûreté nucléaire et la radioprotection en France en 2012). « La limitation du nombre des installations IRM entraîne des délais de réalisation d’examens et parfois des dérives dans la hiérarchie des approches : « on ne peut avoir l’IRM nécessaire, en attendant, faisons un scanner » (Rapport de l’Académie de Médecine du 8 avril 2013 sur les stratégies médicales). « Les indications de l’imagerie en coupe ont progressé (IRM et scanner), c’est une des tendances fortes qui apparaissent dans le Guide du Bon Usage des examens d’imagerie » (Pr Jean-Noël Talbot – Société Française de Médecine Nucléaire). « L’accès pour tous à des soins de qualité est une priorité. C’est la qualité de la prise en charge initiale qui fera que l’avenir de chaque patient pourra être modifié » (Discours du Président de la République, François Hollande, sur la lutte contre le cancer, 4 décembre 2012). « Vous avez raison d’insister sur l’imagerie, qu’elle soit dans le domaine du diagnostic, du suivi des malades ou de la radiologie interventionnelle, l’imagerie a énormément progressé. Le Plan Cancer II avait peu de mesures dédiées… Si ce n’est les délais d’accès à l’IRM et le déploiement du nombre d’IRM dans le territoire. C’est effectivement un enjeu majeur et nous devrons bien intégrer toutes les questions d’imagerie dans le Plan Cancer III… peut-être qu’il y a cinq ans, nous ne nous rendions pas compte de l’atout que pouvait représenter ces techniques pour le patient » (Déclaration d’Agnès Buzyn, Présidente de l’INCA, le 20 février 2013 au Café Nile). La concordance de ces déclarations ne fait manifestement pas « bouger les lignes ». Depuis plus de 10 ans, malgré les alertes sans cesse répétées des professionnels de l’imagerie, soutenus régulièrement par des agences nationales telles que l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) qui veille à la radioprotection des patients en France, l’accès à l’IRM, examen non ionisant, est toujours aussi difficile et inégal. 24 avril 2013 – Page 1 En 2013, il faut attendre 30,5 jours en moyenne dans notre pays pour obtenir une IRM lombaire à réaliser « en urgence » (cf. encadré ci-après). C’est le résultat de l’étude annuelle menée depuis 10 ans par Cemka-Eval1 pour Imagerie Santé Avenir2. Une méthodologie éprouvée identique depuis 2003 Un patient disposant d'une ordonnance pour une IRM lombaire à réaliser "en urgence" dans le cadre d’une recherche d’extension d’un cancer prend un rendez-vous pour la réalisation de cet examen. Les demandes de rendez-vous pour la réalisation des examens (fictifs) sont formulées par téléphone en suivant strictement le guide d’entretien suivant rédigé à cet effet : « La fille du patient explique que son père a été opéré d'un cancer du colon il y a 3 mois et qu'il présente une douleur lombaire apparue il y a peu. Il a vu son médecin cancérologue il y a quelques jours qui a beaucoup insisté pour qu'il réalise une IRM lombaire rapidement. Étant venue se reposer quelques temps chez elle, son père doit bénéficier de cet examen durant ce séjour. Elle cherche donc le lieu de réalisation le plus proche possible du lieu de ce séjour. Cette enquête sur les délais est réalisée systématiquement depuis 2003 sur l’ensemble des services ou cabinets de radiologie disposant d’une IRM. Quand une structure disposait de plusieurs appareils, elle n’a été contactée qu’une seule fois. Les rendez-vous obtenus ont été systématiquement annulés à la fin de l’entretien. Rappelons que le délai d’accès aux examens recommandés pour l’orientation diagnostique et thérapeutique des patients en cancérologie est un critère de qualité de l’offre de soins. Il figure depuis plusieurs années dans le Plan Cancer. Après une très légère baisse en 2012, les délais sont de nouveau à la hausse en 2013 et s’expliquent notamment par un taux très faible de nouvelles installations : seulement 28 nouvelles installations en un an (+4,5 % soit deux fois moins qu’en 2011) alors que les besoins ne cessent d’augmenter. Comme on le voit dans le nouveau Guide du Bon Usage des Examens d’Imagerie récemment publié par la Société Française de Radiologie et la Société Française de Médecine Nucléaire, les indications de l’IRM progressent pourtant fortement en radiologie diagnostique comme en radiologie thérapeutique. L’imagerie, dont l’IRM, est en effet au cœur du parcours de soins du patient, du diagnostic à la mise en œuvre d’un traitement et à son suivi en passant par le bilan d’extension des tumeurs. A l’augmentation et au vieillissement de la population s’ajoutent la forte progression des indications de l’IRM et le souhait répété des autorités compétentes de diminuer l’exposition médicale aux rayons ionisants, dans un souci permanent de radioprotection. 30 jours, voire un peu plus, c’est le délai d’attente moyen en dessous duquel, depuis plusieurs années, il semble impossible de descendre avec les politiques nationales mises en œuvre. 1 Société de conseil en économie médicale Association Loi 1901 créée en 1999, Imagerie Santé Avenir réunit des professionnels de l’imagerie médicale, responsables d’une industrie de santé et acteurs de l’offre de soins. Ils mènent au sein d’ISA, une réflexion conjointe, tel un « observatoire » sur l’imagerie médicale française 2 24 avril 2013 – Page 2 30 jours pourtant, c’est deux fois plus que les objectifs fixés par le Plan Cancer 20092013 qui souhaitait pour 2010, un temps d’attente moyen de 15 jours et de 10 jours dans les régions à risque oncologique élevé. Installations d’IRM – un effort toujours limité et très insuffisant 50 % d’installations en moins en 2011 et 2012 Régions 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Nombre d’équipemen ts IRM 281 installés France Evolution (nombre d’IRM) +51 2010 2011 2012 2013 352 393 419 463 495 543 592 618 646 +71 +41 +26 +44 +32 +48 +49 +26 +28 +25 % +12 % +7 % +10 % +7 % 80 2004 Evolution annuelle du nombre d’IRM installées 2005 70 2006 2007 2008 50 2009 2010 40 2011 30 2012 2013 60 51 71 Plan Cancer 41 26 44 32 48 49 26 28 +10 % +9 % +4,4% +4,5% 1 Plan Cancer 2 20 10 France métropolitaine, hors IRM recherche, militaire et vétérinaire 0 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 1 Au-delà du délai d’attente, le taux d’équipement en IRM se situe au niveau national à 10,1 appareils IRM par million d’habitants. L’objectif du Plan Cancer 2009-2013 était de 12 IRM par million d’habitants dans les 10 régions ayant la mortalité par cancer la plus importante. Taux d’équipement et délais d’attente : des inégalités régionales toujours aussi criantes Une France coupée en deux Les variations vont en effet du simple au double. Certaines régions se caractérisent à la fois par les délais d’attente les plus élevés et les taux d’équipement les plus faibles par million d’habitants : les Pays de la Loire même s’ils ont légèrement progressé, la Basse-Normandie, ont les taux d’équipement parmi les plus bas et les délais d’attente parmi les plus élevés (45,4 jours et 49,7 jours), soit presque 50 jours ! A l’inverse, le Nord-Pas de Calais et la Champagne-Ardenne dont les taux d’équipement sont nettement supérieurs à la moyenne nationale (13,6 et 12 IRM par million d’habitants) ont des délais d’attente respectifs de 21,5 jours et de 26,6 jours, soit environ 2 fois moins. 24 avril 2013 – Page 3 Le délai moyen pondéré par la taille de la population dans les 5 régions les moins bien équipées est de 43,3 jours alors qu’il est de 23,8 jours dans les régions les mieux équipées. Ces résultats illustrent clairement le lien existant entre les deux critères : délai d’attente et taux d’équipement. Analyse statistique de la relation entre le délai et le taux d’équipement Le calcul des coefficients de corrélation (Coefficient de Pearson) nous indique qu’il existe une liaison linéaire entre les deux variables quantitatives que sont le délai d’attente et le taux d’équipements. Ainsi, l’augmentation du nombre d’équipements par million d’habitants entraine la diminution du délai d’obtention d’un rendez-vous d’IRM (liaison linéaire négative). L’analyse de ces coefficients indique que cette relation est statistiquement significative en 2013, comme elle l’était en 2012 et 2011. En 2013, ce coefficient est de -0,70 (p=0,002). Relation entre le nombre d'IRM par million d'habitants et le délai moyen observé au niveau régional 24 avril 2013 – Page 4 Délais moyens d’attente (jours) pour les rendez -vous d’IRM obtenus et estimés en 2013 Une fois de plus, on voit se dessiner une France clairement coupée en deux : l’une faite de régions dynamiques (Ile de France, Nord-Pas de Calais, Champagne-Ardenne, Rhône-Alpes et tout récemment Bretagne, Aquitaine), anticipant les besoins de santé de la population et une France de régions attentistes laissant s’installer, voire s’aggraver, un sous-équipement caractérisé et des délais d’attente inacceptables (Auvergne, Picardie, Alsace, BasseNormandie, Bourgogne). 24 avril 2013 – Page 5 Délai moyen (jours) par région depuis 2006 (en bleu : les 10 régions ayant la mortalité la plus élevée par cancer) Délai moyen en 2010 Délai moyen en 2011 Délai moyen en 2012 Délai moyen en 2013 64,7 55,7 46,6 41,7 46,5 41,4 41,0 44,0 47,8 37,5 28,8 34,0 33,6 44,1 49,3 51,6 52,6 42 50 32,3 38,9 35,8 40,4 31,6 51,8 49,7 Bourgogne 34,4 33,6 33,4 28,7 37,4 35,6 41,5 38 Bretagne 31,4 43,8 47,9 43,5 43,6 47,9 55,5 41,5 Centre 31,7 38,9 28,3 37,8 36,6 41 27,7 40,6 Champagne Ardenne 29,2 41,5 43,1 29,7 32,6 26,8 25,4 26,6 Corse 89 72,0 74,5 29,5 40,5 75 68,5 35 Franche Comté 50,2 25,7 34,0 24,7 32,4 33 33,3 35,7 Haute Normandie 54,7 38,6 34,8 30,1 49,3 24,2 30,5 29,9 IDF 20,8 25,9 22,6 23,8 24,9 21,2 18,4 22,6 Languedoc Roussillon 33,6 35,9 40,4 40,4 40,4 23,5 20,8 27,8 Limousin 42 36,4 39,8 19,5 28,1 29,2 53 25 Lorraine 62,6 58,1 71,3 57,2 41,7 51,6 39,2 36,6 Midi Pyrénées 20 23,3 29,4 26,6 25,9 27,7 18,2 34,7 Nord Pas de Calais 37,8 35,8 41,4 39,7 33,3 20,7 19,2 21,5 Pays de la Loire 45,8 48,0 64,5 50,2 58,2 62 54,8 45,4 Picardie 27,9 43,9 44,7 40,0 22,3 32,3 38,3 40,7 Poitou Charente 31,9 41,4 43,7 44,7 57,5 42,1 23,5 28,6 PACA 27,8 24,0 23,9 28,3 32,7 34 26,7 31,5 Rhône Alpes 29,4 36,6 33,5 36,7 26,6 24,3 23,4 24,2 Total 33,3 34,3 35,4 34,5 34,6 32,2 29,1 30,5 Délai moyen en 2006 Délai moyen en 2007 Délai moyen en 2008 Délai moyen en 2009 Alsace 49,6 50,5 52,9 Aquitaine 40,1 35,9 Auvergne 21,8 Basse Normandie Régions %augment ation %diminuti on +10,3% -30,2% -25,2% -4,2% -9,2% -33,7% +31,8% +4,5% -95,7% +6,7% -2,0% +18,6% +25,2% -112,0% -7,1% +47,6% +10,7% -20,7% +5,9% +17,8% +15,2% +3,3% +4,6% Délai calculé à partir des dates de rendez-vous et des délais estimés dans les structures n’ayant pas donné de rendez vous Il n’y a plus en 2013, de régions où les délais d’attente sont inférieurs à 20 jours (même dans les régions dites prioritaires en raison d’une mortalité élevée par cancers). En revanche, 46 % des Français vivent dans des régions où les délais dépassent 30 jours et peuvent aller jusqu’à 50 jours. 24 avril 2013 – Page 6 Répartition de la population française en fonction des délais moyens observés Le Président de la République, François Hollande, lors de l’annonce d’un nouveau Plan Cancer 2014-2018, disait « avoir pour objectif de préparer la France aux nouveaux enjeux liés aux progrès médicaux ». Les inégalités territoriales décrites ci-dessus signifient avant tout inégalités d’accès à l’innovation diagnostique et thérapeutique. On connaît, en effet, la place fondamentale de l’imagerie, notamment de l’IRM, à tous les stades du parcours de soins des malades du cancer. La situation de pénurie, de retard chronique constaté, est synonyme d’inégalité d’accès aux meilleures techniques de dépistage, de diagnostic, de suivi thérapeutique, de bilan d’extension de la maladie. Enfin, dans certains cas, elle équivaut à une incapacité à faire bénéficier les patients de techniques innovantes de radiologie interventionnelle thérapeutique de plus en plus prometteuses. Bref, ces inégalités territoriales sont malheureusement synonymes de non respect des bonnes pratiques et de pertes de chance. 24 avril 2013 – Page 7 Que dire du décalage avec l’Europe ? « Equipements IRM, la France se situe derrière la Turquie ». Cette phrase avait frappé les esprits… il y a plus de 10 ans. Aujourd’hui, la France n’a toujours pas rattrapé son retard. Elle se situe, avec 10,1 IRM par million d’habitants aux dernières places de l’Europe de l’ouest qui totalise en moyenne (chiffres 2012) 19,5 IRM par million d’habitants, soit près du double. On constate dans certains pays comme le Danemark ou l’Allemagne, des moyennes qui frôlent les 30 IRM par million d’habitants. Dans certaines indications comme la pédiatrie ou la néonatalogie, le recours à l’IRM qui n’expose pas les patients aux rayons ionisants y est systématiquement privilégié. Les moyennes européenne et française s’éloignent un peu plus chaque année Les bonnes pratiques seraient-elles si différentes chez nos voisins européens ? Les règles de radioprotection ne sont-elles pas les mêmes pour toute l’Europe ? Les indications de l’IRM qui explosent au niveau européen (cf. figure ci-après) en cardiologie, sénologie et imagerie de la femme, en actes chirurgicaux guidés par l’image, en IRM de diffusion et en radiologie thérapeutique dite interventionnelle seraient-elles réservées à nos voisins ? Croissance annuelle des procédures IRM en Europe (Allemagne, GB, France, Espagne, Italie) 2% 1% Neuro - 5.5M procedures 8% • Neuro : 52 % des actes ; croissance liée aux maladies neuro-dégénératives (vieillissement) Ostéo-articulaire - 2.6M procedures 13% • Cardio : croissance la plus forte (23 %) • Abdo/Pelvis : croissance continue en Corps entier - 1.4M procedures Vasculaire - 850k procedures cancérologie, bilan d’extension et suivi de 52% l’efficacité des traitements Sein - 250k procedures 24% Cardio - 60k procedures • Sein : croissance forte (CAGR 14 %), suivi de l’efficacité des traitements , dépistage chez les Guidage - 2k procedures Source: 2012 AMR Data – Top 5 EU countries Source : 2012 AMR Data – Top 5 EU countries femmes jeunes à haut risque, bilan pré-chirurgical • Pédiatrie / Néonatal : examen non ionisant à haut contraste 23% Progression entre 2009 et 2011 12% 3% 4% 6% • Démographie : croissance et vieillissement de la population 14% 14% Les applications anciennes continuent de croître Les nouvelles applications explosent Source Arlington Medical Research 25 24 avril 2013 – Page 8 Autant de champs nouveaux qui se retrouvent dans le Guide du Bon Usage des Examens d’Imagerie, publié par la SFR et la SFMN. Les deux sociétés savantes répondant ainsi aux exigences de la directive européenne 97/43 Euratom relative à la radioprotection des patients. La France serait-elle exonérée de ces exigences ? Combien d’années encore, combien de mises en garde et d’appels solennels, faudra-t-il pour rejoindre cette moyenne européenne de 20 IRM par million d’habitants qui ne cesse, ellemême, de progresser ? Après 10 ans d’alertes, quelles perspectives ? Aujourd’hui, avec 646 appareils installés en France métropolitaine (hors équipements de recherche, militaires, vétérinaires…), le délai d’attente moyen en cancérologie, pour une suspicion d’extension de la maladie, s’est stabilisé à plus de 30 jours. Non seulement les objectifs du dernier Plan Cancer ne sont pas atteints, mais que dire des autres besoins souvent exprimés eux aussi dans les plans de santé publique (AVC, Alzheimer…). Cette étude annuelle ne porte que sur l’oncologie mais d’autres spécialités souffrent cruellement de ce manque et de ces inégalités d’accès à l’innovation diagnostique et thérapeutique. Les Projets Régionaux de Santé (2013-2018) prévoient une augmentation d’environ 250 IRM sur 5 ans, soit un rythme d’augmentation de moins de 10 % par an qui nous : maintiendra en dessous du rythme de croissance de la dernière décennie ; ne permettra pas d’atteindre les 15 équipements / million d’habitants (moyenne européenne datant de 4 ans) ; ni les délais d’attente souhaités dans le dernier Plan Cancer de 15 jours au plan national et 10 jours pour les régions à forte mortalité par cancer ; ne permettra pas de rattraper la densité européenne moyenne ; aggravera les inégalités territoriales car les régions dites dynamiques creuseront encore l’écart avec les régions « attentistes ». Un plan massif de rattrapage est demandé depuis plusieurs années : environ 1260 IRM, contre 646 aujourd’hui, pour rejoindre la moyenne européenne, se rapprocher du respect des bonnes pratiques et d’exigences éthiques évidentes. Seule une vraie politique de rupture permettrait de répondre aux besoins. 24 avril 2013 – Page 9 « Le Plan Cancer 2014-2018 sera un plan de lutte contre les inégalités », a annoncé le Président de la République, François Hollande. Le combat contre les inégalités sociales et territoriales à toutes les étapes de la maladie, semble être au cœur du futur Plan Cancer. Espérons cette fois que l’imagerie, au centre de la prise en charge des patients atteints de cancer, figurera parmi les priorités de ce nouveau plan de santé publique. Service de presse et communication : MHC Communication Marie-Hélène Coste Tél. : 01.49.12.03.40 - Fax : 01.49.12.92.19 [email protected] 24 avril 2013 – Page 10