un algorithme de prévention cardiovasculaire en médecine générale

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123, mai 2004
UN ALGORITHME DE PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
1 Epidémiologie, 2 Médecine Générale et 3 Médecine Interne,
Groupe de Recherche en Prévention Cardio-Vasculaire, UCLouvain.
UN ALGORITHME DE PRÉVENTION
CARDIOVASCULAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
R. D E M UYLDER 1
M. J EANJEAN 1 , D. P AULUS 2
O. D ESCAMPS 3 , P H . S ELVAIS 3
P. C HENU 3 , B. B OLAND 1, 3
Mots-clefs : prévention cardiovasculaire, dépistage, cibles thérapeutiques,
médecine générale
Correspondance : Prof. B. Boland, Ecole de Santé Publique, UCL, Unité d’Épidémiologie,
EPID 3034, Clos Chapelle-aux-champs 30, B-1200 Bruxelles,
tél. : [phone], e-mail : [email protected]
INTRODUCTION
Les maladies cardiovasculaires (CV) restent la
première cause de mortalité adulte dans les pays
industrialisés. La maladie coronarienne en est la
localisation principale, et l’infarctus du myocarde
une manifestation classique. Selon les données
belges du Projet MONICA, l’incidence annuelle
de l’infarctus (~ 4/1.000) a depuis 1984 augmenté
dans la ville de Charleroi mais quelque peu dimi-
nué à Gand (1) ainsi qu’en Province de Luxem-
bourg (2). Les analyses en Province de Luxem-
bourg montrent que la majorité des infarctus
(75 %) sont des premiers événements qui survien-
nent le plus souvent (75 %) en l’absence de toute
manifestation de maladie coronarienne préalable,
dans un ciel paraissant bleu. La mortalité de l’in-
farctus reste élevée (~ 40 % à 1 mois) malgré les
progrès de la cardiologie moderne, puisque deux
tiers des décès surviennent avant que le patient
ait pu accéder à un centre hospitalier. Ces quel-
ques données montrent toute l’importance de la
prévention CV, tant dans son versant de dépistage
du risque que dans celui de la prise en charge thé-
rapeutique.
En Belgique, environ 15 % des adultes de 25 à
74 ans (~850.000 personnes) sont à haut risque
CV, selon l’étude BIRNH. Le haut risque CV est
classiquement défini par une probabilité de 20 %
ou plus de présenter dans les dix ans à venir un
infarctus ou une autre complication ischémique
cardiaque mortelle ou non. Les recommandations
Européennes publiées en 1998 (3) et en 2003 (4)
insistent sur l’approche globale du risque CV, et
la priorité des personnes à haut risque pour la
prise en charge. Classiquement, on reconnaît
deux typologies de haut risque. D’une part, les
patients ayant présenté un accident CV (ex-pré-
vention secondaire), qui nécessitent des traite-
ments optimaux. Toutefois, malgré des recom-
mandations claires, leurs facteurs de risque CV
modifiables (tabagisme, lipides, hypertension,
diabète et obésité) sont encore mal maîtrisés
comme l’ont montré les études Euro-aspire I et II
(5). Cet échec s’explique en partie par un man-
RÉSUMÉ
Les accidents cardio-vasculaires (CV) restent lourds de conséquences malgré les
progrès de la médecine moderne curative. La médecine préventive est efficace chez
les sujets à haut risque CV, mais insuffisamment mise en pratique. Le médecin
généraliste (MG) doit jouer un rôle central dans cette prévention CV. Nous avons
développé une stratégie adaptée à sa consultation médicale dont l’originalité est de
permettre une évaluation clinique, aisée et rapide, du niveau de risque CV selon les
facteurs de risque présents (ABCDEF-TA). Cet algorithme guide le médecin vers les
patients à haut risque qui doivent en priorité bénéficier d’un traitement préventif
intensif, visant des cibles thérapeutiques validées.

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que de motivation de la part des médecins et de
compliance de la part des patients. D’autre part,
les patients diabétiques de type 2 et les autres
patients dont le risque calculé atteint 20 % à dix
ans (ex-prévention primaire). Ces derniers, dont
le haut risque peut être établi par la table Euro-
péenne, méritent également un traitement pré-
ventif intensif. Des lacunes existent ici aussi puis-
que l’incidence des premiers infarctus n’a que peu
diminué au cours des quinze dernières années
(1, 2, 6). L’étude Lipi-Watch indique que peu de
patients à haut risque CV reçoivent en Belgique
un traitement hypolipidémiant et que ceux qui
en bénéficient atteignent rarement les cibles re-
commandées par l’EAS (7). De même en ce qui
concerne l’hypertension, différentes études indi-
quent que le nombre d’hypertendus non diagnos-
tiqués est élevé et que près de 50 % des hyper-
tendus sont insuffisamment ou pas du tout trai-
tés (8).
En fait, les recommandations Européennes sup-
posent qu’en consultation courante le médecin
évalue le risque chez tous ses patients adultes non-
coronariens en utilisant une table du risque. Nous
pensons que l’utilisation systématique d’une ta-
ble du risque est une recommandation irréaliste,
peu efficiente et non-motivante en consultation
courante. Une enquête que nous avons menée fin
2000 et début 2001 en médecine générale a con-
firmé que l’évaluation globale du risque CV n’était
réalisée que par la moitié des médecins (9). De
plus, les traitements instaurés étaient souvent ina-
déquats en regard du niveau de risque CV indivi-
duel.
Notre objectif a été de concevoir une stratégie
clinique à la fois diagnostique et thérapeutique,
qui permette d’intégrer concrètement en consul-
tation de médecine générale l’évaluation du ni-
veau de risque CV chez tous les patients âgés de
30 à 70 ans, et de traiter les patients à haut risque
CV selon des cibles thérapeutiques précises et va-
lidées.
M ESSAGES PRINCIPAUX
tLa prévention CV doit se faire principalement via
le Médecin Généraliste (MG) ; il doit en prendre
l’initiative. Cette stratégie de prévention s’ac-
corde bien avec la position centrale du méde-
cin généraliste dans notre système de soins. En
Belgique, plus de 80 % des adultes consultent
chaque année un MG. Il est le seul acteur de
santé à pouvoir assurer une action personnali-
sée, intégrée et longitudinale, caractéristiques
essentielles à la prévention CV.
tC’est le niveau de risque CV global, et non la pré-
sence d’un facteur de risque, qui doit déterminer
l’intensité de la prise en charge du patient. Les étu-
des d’intervention (mode de vie et surtout mé-
dicaments hypolipidémiants) montrent que
l’efficience est d’autant plus grande (le nom-
bre de patients à traiter pour éviter un accident
CV d’autant plus faible) que le risque CV est
élevé.
tTrois maladies spécifiques sont d’emblée asso-
ciées à un haut risque CV, et demandent en outre
une prise en charge particulière : l’hypertension
artérielle sevère (> 180/110 mmHg),
l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote
(LDL-C > 220 mg/dl) et l’insuffisance rénale
chronique (créatinine > 2 mg/dl).
tLa prévention CV doit débuter par un dépistage
systématique des facteurs de risque CV chez tout
adulte âgé de 30 à 70 ans, quel que soit le motif
de consultation. Le choix de l’âge de 30 ans
est justifié par le fait que l’infarctus survient
souvent précocement (25 % avant l’âge de 50
ans). Une brève anamnèse en six points (A B
C D E F) et la prise de la pression artérielle
(TA) est intégrable en médecine générale
(~1 minute) et permet une estimation du ni-
veau de risque.
tLes cibles thérapeutiques sont définies pour les
patients à haut risque CV, quelle(s) que soi(en)t
la(es) maladie(s) en cause : athérosclérose
symptomatique (coronarienne, carotidienne, fé-
morale, …), diabète, dyslipidémie, hyperten-
sion,… Ces cibles thérapeutiques sont commu-
nes à tous les patients à haut risque, chacune à
définition unique, et reposent sur les données
des études cliniques et épidémiologiques (ap-
proche evidence-based medicine) et sur les re-
commandations officielles.
tCet algorithme est basé sur des données
épidémiologiques (1, 2, 6) et les recommandations
européennes (3, 4, 10). Il a été soumis à la criti-
que d’experts et de cliniciens de manière à en
valider le contenu et à vérifier son adéquation
avec les recommandations existantes. Il est dis-
criminant et reproductible.

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UN ALGORITHME DE PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
L’ ALGORITHME , EN TROIS ÉTAPES
tDépister. Le médecin est invité à consacrer
« une minute » au dépistage de facteurs de ris-
que CV, quel que soit le motif de consultation
du patient. Le médecin recueille l’information
anamnestique des six facteurs de risque clini-
ques principaux avec le soutien mnémotechni-
que des six premières lettres de l’alphabet (A B
C D E F), et mesure de la pression artérielle (TA)
(tableau I).
tEvaluer. Sur base de ces simples renseigne-
ments (à consigner au dossier médical), le mé-
decin peut alors facilement situer le patient
dans un des quatre groupes suivants
(tableau II) :
–risque d’emblée élevé : antécédent CV person-
nel (E) et/ou diabète de type 2 (D),
–risque d’emblée bas : patients sans aucun fac-
teur de risque clinique (prescrire une ana-
lyse lipidique n’a, dans ce cas-ci, aucun in-
térêt démontré),
–risque lié au tabagisme : patients présentant un
tabagisme (B) comme unique facteur de ris-
TABLEAU I
LE DÉPISTAGE DES SEPT FACTEURS
DE RISQUE (FR) CARDIO-VASCULAIRES
FR Présent si
A (âge) ≥ 45 ans
B (briquet) Fumeur actif (≥ 1 cigarette par jour)
C (cholestérol) Anomalie du cholestérol (connue)
D (diabète) Diabète de type 2 (connu)
E (event) Antécédent d’une maladie CV ischémique (*)
F (familial) Maladie CV ischémique (**) chez un parent au premier degré avant 60 ans
TA (tension artérielle) Systolique ≥ 140 ou diastolique ≥ 90 mmHg, ou traitement hypotenseur
en cours
(*) coronaire, cérébral ou artérite des membres inférieurs (ex : infarctus du myocarde, angor, pontage, dilatation, AVC/
AIT, claudication).
(**) : idem, et mort subite
TABLEAU II
CLASSIFICATION CLINIQUE DU RISQUE CV
EN 4 GROUPES (TYPOLOGIES) :
FR (*) TYPOLOGIES Risque CV Risque à 10 ans (**)
E Evénément ischémique HAUT > 20 %
D Diabète HAUT > 20 %
Aucun 0 BAS < 10 %
B isolé Tabagisme isolé BAS si stop tabac < 10 % si ex-fumeur
autre(s) (A, B, C, F, TA) risque potentiel ? (INDETERMINE) à préciser
(<10 ; 10-20 ; >20 %)
par un outil global
(*) FR : pour définitions des initiales, voir tableau I
(**) risque à 10 ans défini selon Framingham (3) ; la définition selon Score (4) du haut risque à 10 ans (5 % de
mortalité CV) équivaudrait à celle selon Framingham (20 % de morbi-mortalité coronarienne)

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que. L’arrêt du tabac est associée à un risque
bas, quelles que soient les valeurs lipidiques
(la prise de sang est donc ici secondaire),
–risque indéterminé : patients avec un ou plu-
sieurs facteurs de risque (A, C, F, TA). Dans
ce groupe de patients, un profil lipidique est
nécessaire (à associer à une glycémie à jeun
pour dépistage du diabète), et le niveau de
risque global doit être précisé à l’aide d’un
outil d’évaluation du risque global (tables,
calculatrices, logiciel). Les tables de la Task
Force Européenne, sur base de Framingham
(3) ou de Score (4) sont les outils les plus dif-
fusés. Les patients à risque CV indéterminé
selon l’approche clinique peuvent ainsi être
classés en risque bas (< 10 %), modéré (10-
20 %) ou haut (> 20 %).
tTraiter. C’est le niveau de risque CV qui dé-
termine la fréquence du suivi du patient :
bas (1x/3 ans), modéré (1x/an) et élevé (3x/
an). La tableau III liste les 12 cibles thérapeu-
tiques (et leur niveau EBM) en cas de haut
risque : absence de tabagisme, alimentation
méditerranéenne, exercices physiques régu-
liers ; inhibitions de l’agrégabilité
plaquettaire [aspirine,…], de la synthèse du
cholestérol [statine,…] (quel que soit le taux
de LDL-cholestérol), et de l’angiotensine
[IEC,…] (quel que soit le niveau de pression
artérielle); et valeurs optimales pour
l’HbA1c (< 7 %), pour le LDL-Cholestérol
(< 115 mg/dl), pour la tension artérielle sys-
tolique (< 140 mm Hg) et diastolique
(< 85 mm Hg), et pour le BMI (< 25kg/m2)
(tableau III). Notons qu’à la lumière de ré-
centes études, les statines (HPS) et les IEC
(HOPE) sont recommandés en tant que mé-
dicaments protecteurs de l’arbre artériel, au-
delà de leurs effets respectifs sur les lipides
et la pression artérielle. Précisons aussi que
le HDL-Cholestérol est un marqueur de ris-
que (11), mais qu’il n’est pas actuellement
considéré comme cible thérapeutique dans
les guidelines européennes de prévention
CV (3, 4). Des experts internationaux recom-
mandent par ailleurs de viser un HDL-C de
40 mg/dl ou plus chez les patients corona-
riens ou avec (pré-)diabète (12).
L’ ALGORITHME :
INTERÊT ET FAISABILITÉ
Cette stratégie a été proposée à environ 200 mé-
decins généralistes (Provinces de Brabant et Na-
mur) lors de séminaires en petits groupes
(dodécagroupes ou groupes créés pour l’occasion)
fin 2000 et début 2001, ainsi que lors d’une séance
de formation continue organisée par l’UCL (ECU,
Ottignies, mars 2002) (13). Interrogés quatre mois
TABLEAU III
DOUZE CIBLES THÉRAPEUTIQUES
CHEZ LE PATIENT À HAUT RISQUE CV
sigle Définition de la cible thérapeutique Niveau EBM* références
0Absence de tabagisme II 14, 15
MAlimentation Méditerranéenne I b 16
E Exercices physiques (3 X 30 min / semaine) II 17, 18
PInhibition des Plaquettes I a 19, 20, 21
CInhibition du Cholestérol I a 22 à 29
AInhibition de l’Angiotensine I b 30
6HbA1C < 6,1 % II 31
115 LDL-cholestérol < 115 mg/dl IV 3 , 4
130 TA systolique < 130 mmHg IV 32
85 TA diastolique < 85 mmHg IV 32
25 BMI < 25 kg / m2IV 33, 34
Niveaux EBM: I: Essais randomisé(s) multiples (I a), unique (I b); II: Etudes de cohorte;
III : Etudes cas-contrôles; IV: Opinions d’experts

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plus tard, la majorité d’entre eux ont jugé cet al-
gorithme utile (82 %) et applicable (75 %) en pra-
tique courante, et la moitié d’entre eux l’utilisaient
régulièrement.
En conclusion, il est important que le Méde-
cin Généraliste puisse identifier et prendre en
charge en consultation courante les patients à haut
risque CV, qu’ils aient ou non souffert d’un acci-
dent artériel ischémique (préventions jadis quali-
fiées de secondaire ou de primaire). L’algorithme
proposé ici permet de faire ce dépistage par un
approche principalement clinique et rapide (4 ty-
pologies selon A B C D E F-TA). Il définit des ci-
bles thérapeutiques validées pour chaque niveau
de risque. Une telle stratégie est adaptée aux réa-
lités de la consultation journalière, et appréciée en
Médecine Générale.
En 2003, cet algorithme a été diffusé en Méde-
cine Générale sous forme d’une brochure. Depuis
début 2004, il est la base d’un consensus en Com-
munauté française, où débute un large projet d’im-
plantation de la prévention CV en Médecine Géné-
rale. Nous espérons que cet algorithme puisse aussi
servir à la formation à la prévention CV tant dans
le programme des études de médecine que dans
l’enseignement continué en Médecine Générale.
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