un algorithme de prévention cardiovasculaire en médecine générale

UN ALGORITHME DE PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
UN ALGORITHME DE PRÉVENTION
CARDIOVASCULAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
Mots-clefs : prévention cardiovasculaire, dépistage, cibles thérapeutiques,
médecine générale
Correspondance : Prof. B. Boland, Ecole de Santé Publique, UCL, Unité d’Épidémiologie,
EPID 3034, Clos Chapelle-aux-champs 30, B-1200 Bruxelles,
tél. : 02/764 35 30, e-mail : [email protected]
R. DE MUYLDER 1
M. JEANJEAN 1, D. PAULUS 2
O. DESCAMPS 3, PH. SELVAIS 3
P. CHENU 3, B. BOLAND 1, 3
RÉSUMÉ
Les accidents cardio-vasculaires (CV) restent lourds de conséquences malgré les
progrès de la médecine moderne curative. La médecine préventive est efficace chez
les sujets à haut risque CV, mais insuffisamment mise en pratique. Le médecin
généraliste (MG) doit jouer un rôle central dans cette prévention CV. Nous avons
développé une stratégie adaptée à sa consultation médicale dont l’originalité est de
permettre une évaluation clinique, aisée et rapide, du niveau de risque CV selon les
facteurs de risque présents (ABCDEF-TA). Cet algorithme guide le médecin vers les
patients à haut risque qui doivent en priorité bénéficier d’un traitement préventif
intensif, visant des cibles thérapeutiques validées.
INTRODUCTION
Les maladies cardiovasculaires (CV) restent la
première cause de mortalité adulte dans les pays
industrialisés. La maladie coronarienne en est la
localisation principale, et l’infarctus du myocarde
une manifestation classique. Selon les données
belges du Projet MONICA, l’incidence annuelle
de l’infarctus (~ 4/1.000) a depuis 1984 augmenté
dans la ville de Charleroi mais quelque peu diminué à Gand (1) ainsi qu’en Province de Luxembourg (2). Les analyses en Province de Luxembourg montrent que la majorité des infarctus
(75 %) sont des premiers événements qui surviennent le plus souvent (75 %) en l’absence de toute
manifestation de maladie coronarienne préalable,
dans un ciel paraissant bleu. La mortalité de l’infarctus reste élevée (~ 40 % à 1 mois) malgré les
progrès de la cardiologie moderne, puisque deux
tiers des décès surviennent avant que le patient
ait pu accéder à un centre hospitalier. Ces quelques données montrent toute l’importance de la
prévention CV, tant dans son versant de dépistage
du risque que dans celui de la prise en charge thérapeutique.
123, mai 2004
En Belgique, environ 15 % des adultes de 25 à
74 ans (~850.000 personnes) sont à haut risque
CV, selon l’étude BIRNH. Le haut risque CV est
classiquement défini par une probabilité de 20 %
ou plus de présenter dans les dix ans à venir un
infarctus ou une autre complication ischémique
cardiaque mortelle ou non. Les recommandations
Européennes publiées en 1998 (3) et en 2003 (4)
insistent sur l’approche globale du risque CV, et
la priorité des personnes à haut risque pour la
prise en charge. Classiquement, on reconnaît
deux typologies de haut risque. D’une part, les
patients ayant présenté un accident CV (ex-prévention secondaire), qui nécessitent des traitements optimaux. Toutefois, malgré des recommandations claires, leurs facteurs de risque CV
modifiables (tabagisme, lipides, hypertension,
diabète et obésité) sont encore mal maîtrisés
comme l’ont montré les études Euro-aspire I et II
(5). Cet échec s’explique en partie par un man1
Epidémiologie, 2 Médecine Générale et 3 Médecine Interne,
Groupe de Recherche en Prévention Cardio-Vasculaire, UCLouvain.
S 235
R. De Muylder et coll.
que de motivation de la part des médecins et de
compliance de la part des patients. D’autre part,
les patients diabétiques de type 2 et les autres
patients dont le risque calculé atteint 20 % à dix
ans (ex-prévention primaire). Ces derniers, dont
le haut risque peut être établi par la table Européenne, méritent également un traitement préventif intensif. Des lacunes existent ici aussi puisque l’incidence des premiers infarctus n’a que peu
diminué au cours des quinze dernières années
(1, 2, 6). L’étude Lipi-Watch indique que peu de
patients à haut risque CV reçoivent en Belgique
un traitement hypolipidémiant et que ceux qui
en bénéficient atteignent rarement les cibles recommandées par l’EAS (7). De même en ce qui
concerne l’hypertension, différentes études indiquent que le nombre d’hypertendus non diagnostiqués est élevé et que près de 50 % des hypertendus sont insuffisamment ou pas du tout traités (8).
En fait, les recommandations Européennes supposent qu’en consultation courante le médecin
évalue le risque chez tous ses patients adultes noncoronariens en utilisant une table du risque. Nous
pensons que l’utilisation systématique d’une table du risque est une recommandation irréaliste,
peu efficiente et non-motivante en consultation
courante. Une enquête que nous avons menée fin
2000 et début 2001 en médecine générale a confirmé que l’évaluation globale du risque CV n’était
réalisée que par la moitié des médecins (9). De
plus, les traitements instaurés étaient souvent inadéquats en regard du niveau de risque CV individuel.
Notre objectif a été de concevoir une stratégie
clinique à la fois diagnostique et thérapeutique,
qui permette d’intégrer concrètement en consultation de médecine générale l’évaluation du niveau de risque CV chez tous les patients âgés de
30 à 70 ans, et de traiter les patients à haut risque
CV selon des cibles thérapeutiques précises et validées.
MESSAGES PRINCIPAUX
t La prévention CV doit se faire principalement via
le Médecin Généraliste (MG) ; il doit en prendre
l’initiative. Cette stratégie de prévention s’accorde bien avec la position centrale du médecin généraliste dans notre système de soins. En
Belgique, plus de 80 % des adultes consultent
S 236
chaque année un MG. Il est le seul acteur de
santé à pouvoir assurer une action personnalisée, intégrée et longitudinale, caractéristiques
essentielles à la prévention CV.
t C’est le niveau de risque CV global, et non la présence d’un facteur de risque, qui doit déterminer
l’intensité de la prise en charge du patient. Les études d’intervention (mode de vie et surtout médicaments hypolipidémiants) montrent que
l’efficience est d’autant plus grande (le nombre de patients à traiter pour éviter un accident
CV d’autant plus faible) que le risque CV est
élevé.
t Trois maladies spécifiques sont d’emblée associées à un haut risque CV, et demandent en outre
une prise en charge particulière : l’hypertension
artérielle sevère (> 180/110 mmHg),
l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote
(LDL-C > 220 mg/dl) et l’insuffisance rénale
chronique (créatinine > 2 mg/dl).
t La prévention CV doit débuter par un dépistage
systématique des facteurs de risque CV chez tout
adulte âgé de 30 à 70 ans, quel que soit le motif
de consultation. Le choix de l’âge de 30 ans
est justifié par le fait que l’infarctus survient
souvent précocement (25 % avant l’âge de 50
ans). Une brève anamnèse en six points (A B
C D E F) et la prise de la pression artérielle
(TA) est intégrable en médecine générale
(~1 minute) et permet une estimation du niveau de risque.
t Les cibles thérapeutiques sont définies pour les
patients à haut risque CV, quelle(s) que soi(en)t
la(es) maladie(s) en cause : athérosclérose
symptomatique (coronarienne, carotidienne, fémorale, …), diabète, dyslipidémie, hypertension,… Ces cibles thérapeutiques sont communes à tous les patients à haut risque, chacune à
définition unique, et reposent sur les données
des études cliniques et épidémiologiques (approche evidence-based medicine) et sur les recommandations officielles.
t Cet algorithme est basé sur des données
épidémiologiques (1, 2, 6) et les recommandations
européennes (3, 4, 10). Il a été soumis à la critique d’experts et de cliniciens de manière à en
valider le contenu et à vérifier son adéquation
avec les recommandations existantes. Il est discriminant et reproductible.
UN ALGORITHME DE PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
L’ALGORITHME, EN TROIS ÉTAPES
t Dépister. Le médecin est invité à consacrer
« une minute » au dépistage de facteurs de risque CV, quel que soit le motif de consultation
du patient. Le médecin recueille l’information
anamnestique des six facteurs de risque cliniques principaux avec le soutien mnémotechnique des six premières lettres de l’alphabet (A B
C D E F), et mesure de la pression artérielle (TA)
(tableau I).
t Evaluer. Sur base de ces simples renseignements (à consigner au dossier médical), le mé-
decin peut alors facilement situer le patient
dans un des quatre groupes suivants
(tableau II) :
– risque d’emblée élevé : antécédent CV personnel (E) et/ou diabète de type 2 (D),
– risque d’emblée bas : patients sans aucun facteur de risque clinique (prescrire une analyse lipidique n’a, dans ce cas-ci, aucun intérêt démontré),
– risque lié au tabagisme : patients présentant un
tabagisme (B) comme unique facteur de ris-
TABLEAU I
LE DÉPISTAGE DES SEPT FACTEURS
DE RISQUE (FR) CARDIO-VASCULAIRES
(*)
FR
Présent si
A (âge)
≥ 45 ans
B (briquet)
Fumeur actif (≥ 1 cigarette par jour)
C (cholestérol)
Anomalie du cholestérol (connue)
D (diabète)
Diabète de type 2 (connu)
E (event)
Antécédent d’une maladie CV ischémique (*)
F (familial)
Maladie CV ischémique (**) chez un parent au premier degré avant 60 ans
TA (tension artérielle)
Systolique ≥ 140 ou diastolique ≥ 90 mmHg, ou traitement hypotenseur
en cours
coronaire, cérébral ou artérite des membres inférieurs (ex : infarctus du myocarde, angor, pontage, dilatation, AVC/
AIT, claudication).
(**) : idem, et mort subite
TABLEAU II
CLASSIFICATION CLINIQUE DU RISQUE CV
EN 4 GROUPES (TYPOLOGIES) :
FR (*)
TYPOLOGIES
Risque CV
Risque à 10 ans (**)
E
D
Evénément ischémique
Diabète
HAUT
HAUT
> 20 %
> 20 %
Aucun
0
BAS
< 10 %
B isolé
autre(s) (A, B, C, F, TA)
Tabagisme isolé
risque potentiel
BAS si stop tabac
? (INDETERMINE)
< 10 % si ex-fumeur
à préciser
(<10 ; 10-20 ; >20 %)
par un outil global
(*) FR : pour définitions des initiales, voir tableau I
(**) risque à 10 ans défini selon Framingham (3) ; la définition selon Score (4) du haut risque à 10 ans (5 % de
mortalité CV) équivaudrait à celle selon Framingham (20 % de morbi-mortalité coronarienne)
123, mai 2004
S 237
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artérielle); et valeurs optimales pour
l’HbA1c (< 7 %), pour le LDL-Cholestérol
(< 115 mg/dl), pour la tension artérielle systolique (< 140 mm Hg) et diastolique
(< 85 mm Hg), et pour le BMI (< 25kg/m2)
(tableau III). Notons qu’à la lumière de récentes études, les statines (HPS) et les IEC
(HOPE) sont recommandés en tant que médicaments protecteurs de l’arbre artériel, audelà de leurs effets respectifs sur les lipides
et la pression artérielle. Précisons aussi que
le HDL-Cholestérol est un marqueur de risque (11), mais qu’il n’est pas actuellement
considéré comme cible thérapeutique dans
les guidelines européennes de prévention
CV (3, 4). Des experts internationaux recommandent par ailleurs de viser un HDL-C de
40 mg/dl ou plus chez les patients coronariens ou avec (pré-)diabète (12).
que. L’arrêt du tabac est associée à un risque
bas, quelles que soient les valeurs lipidiques
(la prise de sang est donc ici secondaire),
– risque indéterminé : patients avec un ou plusieurs facteurs de risque (A, C, F, TA). Dans
ce groupe de patients, un profil lipidique est
nécessaire (à associer à une glycémie à jeun
pour dépistage du diabète), et le niveau de
risque global doit être précisé à l’aide d’un
outil d’évaluation du risque global (tables,
calculatrices, logiciel). Les tables de la Task
Force Européenne, sur base de Framingham
(3) ou de Score (4) sont les outils les plus diffusés. Les patients à risque CV indéterminé
selon l’approche clinique peuvent ainsi être
classés en risque bas (< 10 %), modéré (1020 %) ou haut (> 20 %).
t Traiter. C’est le niveau de risque CV qui détermine la fréquence du suivi du patient :
bas (1x/3 ans), modéré (1x/an) et élevé (3x/
an). La tableau III liste les 12 cibles thérapeutiques (et leur niveau EBM) en cas de haut
risque : absence de tabagisme, alimentation
méditerranéenne, exercices physiques réguliers ; inhibitions de l’agrégabilité
plaquettaire [aspirine,…], de la synthèse du
cholestérol [statine,…] (quel que soit le taux
de LDL-cholestérol), et de l’angiotensine
[IEC,…] (quel que soit le niveau de pression
L’ALGORITHME :
INTERÊT ET FAISABILITÉ
Cette stratégie a été proposée à environ 200 médecins généralistes (Provinces de Brabant et Namur) lors de séminaires en petits groupes
(dodécagroupes ou groupes créés pour l’occasion)
fin 2000 et début 2001, ainsi que lors d’une séance
de formation continue organisée par l’UCL (ECU,
Ottignies, mars 2002) (13). Interrogés quatre mois
TABLEAU III
DOUZE CIBLES THÉRAPEUTIQUES
CHEZ LE PATIENT À HAUT RISQUE CV
sigle
Définition de la cible thérapeutique
Niveau EBM* références
0
M
E
P
C
A
6
115
130
85
25
Absence de tabagisme
Alimentation Méditerranéenne
Exercices physiques (3 X 30 min / semaine)
Inhibition des Plaquettes
Inhibition du Cholestérol
Inhibition de l’Angiotensine
HbA1C < 6,1 %
LDL-cholestérol < 115 mg/dl
TA systolique < 130 mmHg
TA diastolique < 85 mmHg
BMI < 25 kg / m2
II
Ib
II
Ia
Ia
Ib
II
IV
IV
IV
IV
Niveaux EBM: I: Essais randomisé(s) multiples (I a), unique (I b); II: Etudes de cohorte;
III : Etudes cas-contrôles; IV: Opinions d’experts
S 238
14, 15
16
17, 18
19, 20, 21
22 à 29
30
31
3,4
32
32
33, 34
UN ALGORITHME DE PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
plus tard, la majorité d’entre eux ont jugé cet algorithme utile (82 %) et applicable (75 %) en pratique courante, et la moitié d’entre eux l’utilisaient
régulièrement.
En conclusion, il est important que le Médecin Généraliste puisse identifier et prendre en
charge en consultation courante les patients à haut
risque CV, qu’ils aient ou non souffert d’un accident artériel ischémique (préventions jadis qualifiées de secondaire ou de primaire). L’algorithme
proposé ici permet de faire ce dépistage par un
approche principalement clinique et rapide (4 typologies selon A B C D E F-TA). Il définit des cibles thérapeutiques validées pour chaque niveau
de risque. Une telle stratégie est adaptée aux réalités de la consultation journalière, et appréciée en
Médecine Générale.
En 2003, cet algorithme a été diffusé en Médecine Générale sous forme d’une brochure. Depuis
début 2004, il est la base d’un consensus en Communauté française, où débute un large projet d’implantation de la prévention CV en Médecine Générale. Nous espérons que cet algorithme puisse aussi
servir à la formation à la prévention CV tant dans
le programme des études de médecine que dans
l’enseignement continué en Médecine Générale.
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