Septembre 2016 - Mutualité chrétienne

MC-Informations
Analyses et points de vue
265
Périodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes
septembre 2016
La performance des soins de santé en Belgique
Différentes publications sont parues en 2015 quant à la performance
des systèmes de soins de santé nationaux en Europe. Globalement,
nos soins de santé belges sont évalués positivement. Une
amélioration est toutefois possible et nécessaire dans différents
domaines, parmi lesquels les soins de santé mentale.
La métamorphose du
secteur hospitalier
Ce qui n’appartient certainement pas à l’esprit de la
réforme, c’est de vouloir continuer à financer des soins nonjustifiés et axés sur l’offre, juste
pour les ressources financières
qu’ils rapportent.
Non seulement les hôpitaux,
mais aussi les médecins et
les patients, seront incités de
manière croissante à faire des
choix responsables.
Etude Kankerfonds
Le coût varie par type de cancer.
.
Figure 1. Total médian net des frais de santé (frais médicaux et non médicaux) au cours de la première
année qui suit le diagnostic (prix de 2012)*
1.766
1.823
1.849
1.875
1.878
1.893
1.937
1.998
2.027
2.032
2.067
2.171
2.212
2.344
2.397
2.431
2.452
2.476
Mélanome (N = 21)
Poumon (N = 402)
Prostate (N = 48)
Sein (N = 567)
Hodgkin (N = 43)
Utérus (N = 69)
Oesophage (N = 55)
Vessie (N = 50)
Gros intestin (N = 210)
Pancréas (N = 210)
Rein (N = 33)
Myélome multiple (N = 37)
NGO (N = 171)
Estomac (N = 54)
Ovaire (N = 53)
Foie (N = 25)
Système nerveux (N = 45)
Colorectal (N = 122)
Leucémie (N = 55)
2.797
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
*Test de Kruskal-Wallis, x² = 58,2293, ddl = 19, p < 0,05 ; sein : coûts significativement inférieurs à ceux de l’intestin ; poumon : coûts significativement
inférieurs à ceux des cancers ORL
MUTU
ALITE
CHRE
TIENN
E
La solidarité, c’est bon pour la santé.
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Éditorial
C’est un défi permanent que d’offrir à la population des soins de
qualité, de manière abordable et efficace sur le plan financier,
tout en alignant équitablement la responsabilité de tous les
acteurs de ce processus, en ce compris le patient et son
environnement. Ce défi augmente à mesure que les moyens se
réduisent et que les besoins augmentent. La connaissance et la
transparence concernant l’offre, le prix ou la qualité constituent
une condition essentielle pour comprendre le puzzle et formuler
de bonnes propositions. Toutes les études du présent numéro de
MC-Information le montrent.
En 2015 sont parues diverses publications concernant les
performances du système de santé belge, parfois dans un
cadre international. Différents indicateurs ont été utilisés ici.
L’Euro Health Consumer Index (EHCI) en utilise 48, l’OCDE 75
et notre KCE (kenniscentrum – centre fédéral d’expertise) 106.
Chaque méthodologie comporte ses atouts et ses limites. Les
points positifs et négatifs de la Belgique sont toutefois assez
similaires dans les 3 études. La Belgique occupe une belle 5ème
place parmi les 35 pays du rapport EHCI, qui comporte selon la
Commission européenne les données les plus fiables. Il y est
indiqué que la Belgique possède peut-être le « système de santé
le plus généreux d’Europe ». Mais pour certains indicateurs,
la Belgique ne fait pas partie du groupe de tête : quote-part
élevée pour le patient (22 % et 4,6 % de la consommation
familiale totale), résultats de certains traitements médicaux
susceptibles d’être améliorés, consommation d’antibiotiques
élevée et nombreuses doses d’irradiation, lacunes dans les
soins de santé mentale (taux de suicide élevé et consommation
élevée d’antidépresseurs), prévention modérée (ex. seulement
40 % des Belges bougent au moins 30 minutes par jour) et faible
health literacy (40 % des gens témoignent d’un niveau trop
faible). La Belgique consacre 10 % de son PIB à la santé, ce
qui excède légèrement la moyenne européenne (8,9 %). On peut
se demander s’il s’agit là d’un bon ou d’un mauvais signal. Les
économistes de la santé estiment que chaque euro investi dans
la santé en rapporte finalement 2.
posséder des données correctes pour pouvoir surveiller la
situation sont quelques-unes des propositions concrètes qui
découlent de l’étude.
Sous le titre de « métamorphose du secteur hospitalier », nous
obtenons une vision détaillée des divers chantiers qui ont été
lancés pour mener à bien la réforme du financement et de
l’organisation des hôpitaux généraux. Le financement actuel,
complexe, doit être réformé d’urgence. Il n’existe pas de garantie
de qualité et plusieurs hôpitaux sont dans le rouge. Par manque
de transparence, il est difficile de vérifier quelles sont les
causes exactes de ces carences, car la majorité des hôpitaux
atteignent malgré tout l’équilibre financier. Pour compenser
les déficits, ils recourent parfois à la surconsommation ou
aux suppléments d’honoraires élevés. La surconsommation
n’améliore pas la qualité et fait augmenter les coûts, ce qui
impose davantage d’économies et laisse moins d’argent pour
l’innovation et la satisfaction des besoins en soins. Le paysage
hospitalier, qui mise encore essentiellement sur les soins aigus,
est insuffisamment adapté aux besoins des patients chroniques,
qui nécessitent des soins durables et transmuraux. Une bonne
coordination des soins et la qualité des soins ne sont pas
récompensées, et donc insuffisamment encouragées dans le
modèle de financement actuel. Les hôpitaux veulent encore trop
souvent faire de tout (pour « l’argent et l’honneur »), alors que la
concentration des soins est bénéfique aux pathologies rares et
complexes, ainsi qu’à la qualité et à l’efficacité financière. Nous
ne manquons plus de plans, de projets pilotes et de groupes
d’accompagnement. Mais iI est essentiel, dans l'intérêt des
soins de santé, que tous les acteurs les soutiennent, en toute
transparence.
Michiel Callens
Directeur département R&D
Nous trouvons également des données intéressantes sur les
performances de notre système dans une étude de Kom op tegen
Kanker (Lève toi contre le cancer) concernant les personnes
qui sollicitent le Fonds cancer (Kankerfonds) pour les frais
médicaux et non-médicaux. Les frais médicaux liés au cancer
sont tellement élevés que de nombreux bas revenus ne peuvent
y faire face et se tournent vers le Fonds cancer (Kankerfonds).
Kom op constate qu’un soin (oncologique) financièrement
efficace doit être couvert par l’assurance maladie obligatoire
étant donné que les assurances hospitalisation ne couvrent pas
tous les coûts et n’atteignent pas les plus vulnérables. Relever
les indemnités jusqu’au seuil de pauvreté européen, renforcer
le maximum à facturer, prévoir dans l’assurance dépendance
un système qui couvrirait les frais non-médicaux réels et qui
concernerait aussi les malades sévères et chroniques, et
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Système de soins de santé en Belgique
La performance des soins de santé en Belgique : une
analyse des études récentes
Agnès Chapelle, Michèle Morel et Naïma Regueras – département R&D
Introduction
Différentes publications sont parues en 2015 relatives à la performance des systèmes de soins de santé nationaux
européens. Dans ce dossier nous analyserons l’Euro Health Consumer Index (EHCI) ; la publication de l’Organisation
de Coopération et de Développement économiques (OCDE), Panorama de la santé ; et le rapport du Centre fédéral
d’expertise des soins de santé (KCE) traitaient de la performance du système de soins de santé en Belgique.
Tant la publication du EHCI que celle de l’OCDE se basent sur des analyses comparatives des systèmes de soins
de santé en Europe et dans le monde. Les résultats de telles études doivent cependant toujours être analysés
avec précaution, en particulier lorsque des scores sont attribués et des classements sont établis. En effet, il
n’est pas simple de comparer et de classer des systèmes complexes tels que les systèmes de soins de santé :
il faut sélectionner les indicateurs pertinents et attribuer une valeur à chacun de ceux-ci. Tirer des conclusions
ou formuler des recommandations sur base de telles publications doit donc se faire avec prudence car elles ne
donnent, la plupart du temps, qu’un aperçu partiel de la performance des systèmes de soins de santé.
Cet article analyse aussi les résultats de ces différentes études relatifs aux soins de santé en Belgique et nuance
ceux-ci lorsque nous le jugeons nécessaire. Par cette réflexion critique, nous voulons présenter une image la
plus fidèle possible de notre système de soins de santé.
La première partie de cet article aborde le contexte, les objectifs et les résultats globaux des trois publications
précitées. Quelle est la finalité de l’étude ? Quelle est la méthodologie employée ? Par qui ou à la demande de
qui cette étude a-t-elle été réalisée ? Dans quelle direction les résultats vont-ils ? Ensuite, dans la deuxième
partie, les résultats des études concernant le système de soins de santé en Belgique sont analysés de près par
thème. Tant les points faibles que les points forts seront présentés sur base d’une sélection d’indicateurs. Les
constatations en découlant sont chaque fois analysées à la lumière d’autres sources d’information traitant de la
performance de nos soins de santé, afin d’opérer des mises au point lorsque cela s’avère nécessaire. L’article se
termine par une brève conclusion.
Mots-clés : Performance, étude comparative, classement, indicateurs, méthodologie, accessibilité aux soins,
qualité des soins, prévention, promotion de la santé, santé mentale, médicaments, vieillissement, maladies
chroniques, fin de vie, soutenabilité.
1. Contexte et objectifs des études discutées
1.1 Euro Health Consumer Index (EHCI)
Depuis 2006, l’Health Consumer Powerhouse (HCP), un groupe de
réflexion suédois sur les politiques de santé, publie l’Euro Health
Consumer Index (EHCI). Cette publication consiste en une étude
comparative des systèmes de soins de santé dans 35 pays d’Europe,
incluant un classement des pays examinés. À cet effet, selon les
termes des auteurs, les aspects principaux des soins de santé ont
été examinés du point de vue de l’utilisateur et du patient (orientation
client et convivialité) afin de mieux comprendre les systèmes de
soins de santé en Europe, de renforcer l’empowerment des patients
et d’identifier les faiblesses des systèmes et de les résoudre.
L’EHCI 2015 a été publié le 26 janvier 2016. La Belgique arrive à la
cinquième place du classement des meilleurs systèmes de soins
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de santé d’Europe. Une place de mieux par rapport à l’année
précédente. Notre pays est précédé par les Pays-Bas, qui
dominent le classement, la Suisse, la Norvège et la Finlande. Tout
en bas de la liste, on retrouve la Bulgarie, la Roumanie, l’Albanie,
la Pologne et le Monténégro pour fermer la marche. L’Index a été
composé sur base de 48 indicateurs, regroupés en six souscatégories: droits et information du patient, accessibilité aux
soins, résultats du traitement (« outcomes »), l’offre et le volume
de services dispensés, la prévention et la consommation de
médicaments.
Notre pays obtient un très bon score, en particulier au niveau de
l’accessibilité aux soins et plus particulièrement des délais
d’attente pour un traitement (avec la Suisse, seul pays à avoir
atteint le maximum de points dans tous les indicateurs de la souscatégorie accessibilité). Nos soins de santé sont décrits comme
« probablement le système de soins de santé le plus généreux
d’Europe ».1
Par contre, la Belgique se classe parmi les pays moyennement
performants en termes de résultats concernant différents
traitements médicaux. Dans ce domaine, nous partageons la
treizième place avec l’Espagne. Selon l’étude, il reste certains
points à améliorer sur le plan du nombre de dépressions, de décès
en raison d’un cancer et de décès à la suite d’un accident
vasculaire cérébral.
La Belgique ne brille pas non plus dans le domaine de la prévention
(elle partage la quinzième place avec différents autres pays), tout
comme l’année passée. Pour l’activité physique en particulier, les
résultats affichés par notre pays sont particulièrement mauvais.
La consommation d’antibiotiques étant élevée dans notre pays,
nous obtenons aussi un score défavorable pour cette variable.
Les données utilisées dans l’étude EHCI proviennent
principalement d’instances nationales et internationales d’une
part (dont l’OCDE et l’OMS) et d’une enquête en ligne destinée aux
organisations de patients d’autre part. Au total, 974 organisations
de patients ont participé à cette enquête. Le score obtenu sur
base des données officielles a été (uniquement) adapté là où la
contribution de ces organisations renvoyait à une situation
radicalement différente de l’information des instances nationales.
La méthodologie employée dans l’étude EHCI peut cependant être
critiquée sur de nombreux points.2
L’EHCI fonctionne en attribuant trois scores de performance
possibles : bon, intermédiaire et plutôt mauvais, avec des valeurs
limites établies (plutôt machinalement ?) entre les différents
scores pour chaque indicateur. « Bon » rapporte trois points,
« intermédiaire » deux points et « plutôt mauvais » un point. Par
conséquent, les pays qui présentent, pour un indicateur défini,
une performance (très) similaire, obtiendront parfois des scores
différents s’ils se trouvent juste de l’autre côté des valeurs limites
(par ex. 69,6 % contre 70 %).
Parce que l’on considère que tous les indicateurs n’ont pas la
même importance ou le même poids, un coefficient de pondération
a été introduit sur base de discussions menées au sein de forums
d’experts et de l’expérience tirée des enquêtes menées par les
associations de patients. Toutefois, la différence de pondération
entre certains indicateurs de sous-catégories différentes n’est
pas toujours justifiée (par ex. la survie à un cancer représente
moins de points que l’accès direct à un spécialiste).
Concernant la sélection des indicateurs, ceux-ci peuvent être de
deux natures différentes : tandis que certains reflètent une
évolution (positive ou négative) dans le temps, d’autres reflètent
une situation à un moment donné. Ceci a pour effet que certaines
améliorations significatives par exemple ne soient pas valorisées
dans le rapport.
Malgré ces problèmes de méthodologie, la Commission
européenne a tout de fois (et assez étrangement) décidé en 2013
que le système de l’étude EHCI pour la comparaison des systèmes
de soins de santé constituait le système disponible le plus fiable
(après comparaison avec les systèmes utilisés par l’OMS, l’OCDE
et l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de
santé).3
1.2 OCDE Panorama de la santé et statistiques de santé
Depuis 2001, l’Organisation de Coopération et de Développement
économiques (OCDE) publie tous les deux ans le rapport
Panorama de la santé (Health at a Glance en anglais). Basé sur
les statistiques de santé publiées annuellement sur son site
(Health statistics), ce rapport présente les données comparables
les plus récentes sur les principaux indicateurs de santé et des
systèmes de santé des 34 pays membres de l’OCDE4.
Actuellement, le rapport publié en 2015 compile 75 types
d’indicateurs déclinés en plus de 190 tableaux et graphiques
portant sur les données de l’année 2013 ou l’année la plus
1 Health Consumer Powerhouse, EHCI 2015, p. 9.
2
Cf. British Medical Journal, 9 février 2016, European Observatory on Health Systems and Policies, ‘What, if anything, does the Euro Health Consumer Index
actually tell us?’, article de blog, http://blogs.bmj.com/bmj/2016/02/09/what-if-anything-does-the-eurohealth-consumer-index-actually-tell-us/
3
« Nous savons que l’Euro Health Consumer Index (EHCI) est actuellement le meilleur instrument de mesure public de la performance des systèmes de santé
nationaux (...). Nous avons appris récemment que la Commission européenne a établi que l’EHCI était la comparaison la plus précise et fiable après avoir
évalué plusieurs analyses comparatives. », citation de Dr. Vytenis Andriukaitis, à l’époque ministre de la Santé de Lithuanie (depuis 2014 Commissaire européen
à la Santé), lors de la présentation de EHCI le 28 novembre 2013 à Bruxelles.
4
Pour un sous-groupe d’indicateurs, l’OCDE publie également des données de pays partenaires tels que la Chine, l’Afrique du Sud, le Brésil, la Colombie, le
Costa Rica, la Russie, l’Inde, l’Indonésie, la Lettonie, la Lituanie.
4
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récente disponible. Ces données sont essentiellement issues
des comptes nationaux et des bases de données des différents
organes de santé des pays de l’OCDE (tels que l’INAMI par
exemple). Ces données sont soit directement collectées par les
services de l’OCDE soit reprises des données Eurostat ou de
l’Organisation Mondiale de la Santé.
Le cadre général sur lequel s’appuient les indicateurs présentés
dans cette publication permet, selon l’OCDE, d’analyser les
performances des systèmes de santé en se plaçant dans le
contexte global de la santé publique. Il repose sur le modèle
adopté pour le projet de l’OCDE sur les indicateurs de la qualité
des soins de santé (Kelley et Hurst, 2006 ; Arah et al., 2006). Ce
cadre reconnaît que l’objectif final des systèmes de soins de
santé est d’améliorer l’état de santé de la population et que
beaucoup de facteurs influent sur cet état de santé. Certains
facteurs sont externes au système de santé tels que les facteurs
individuels liés au mode de vie et aux comportements. D’autres,
tels que les performances d’un système de soins de santé, sont,
par définition, internes à celui-ci. Ces performances comportent
plusieurs dimensions, notamment le degré d’accès aux soins et
la qualité des soins dispensés. La mesure des performances
doit aussi prendre en compte les ressources financières
requises pour atteindre ces objectifs en matière d’accès et de
qualité. Les performances des systèmes de santé dépendent
aussi du personnel de santé qui fournit les services, et de la
formation, des technologies et des équipements dont il dispose.
Enfin, un certain nombre de facteurs contextuels, qui influent
également sur l’état de santé de la population ainsi que sur la
demande et l’offre de services de santé, sont également pris en
compte, notamment les caractéristiques démographiques et le
développement économique et social.
Pour chacune de ces cinq dimensions, un ensemble sélectionné
d’indicateurs clés (de 4 à 7) est présenté dans un tableau de
synthèse. Ces indicateurs sont choisis en fonction de trois
critères principaux :
1) la pertinence au regard de l’action publique ;
2) la disponibilité des données ;
3) la facilité d’interprétation des données.
Dans pratiquement tous les tableaux de bord, les pays sont
divisés en trois tiers :
1) le premier tiers rassemble les pays les plus performants ;
2) le deuxième tiers rassemble les pays obtenant des résultats
moyens ;
3) le troisième tiers rassemble les pays les moins performants.
De plus, le classement spécifique des pays est indiqué dans
chaque cellule afin de donner une indication de leur degré
d’éloignement par rapport aux autres groupes. Le classement
est basé sur le nombre de pays pour lesquels des données sont
disponibles pour chacun des indicateurs (le maximum étant 34
dans les cas où tous les pays sont couverts).
La seconde nouveauté est la présence d’un chapitre
supplémentaire entièrement consacré au secteur pharma­
ceutique. Il comporte une analyse des tendances récentes et
des défis en matière de dépenses pharmaceutiques et de
consommation de certains types de médicaments.
Le Panorama de la santé 2015 présente des comparaisons
entre les pays de l’OCDE pour chaque composante de ce cadre
général. Le rapport se divise ainsi en plusieurs grands chapitres
faisant référence à chacune de ces dimensions : l’état de santé,
les déterminants non-médicaux de la santé, le personnel de
santé, les prestations de services de santé, l’accès aux soins,
la qualité des soins, les dépenses de santé et leur financement.
Alors quel message nous livre ces nouveaux tableaux de bord ?
Comment, d’après l’OCDE, pourrions-nous qualifier les
performances du système de santé belge ? Concernant la
première dimension (l’état de santé, qui est donc influencé par
des facteurs internes et externes au système), la Belgique est
classée dans le tiers des pays moyennement performants pour
l’ensemble des indicateurs retenus (espérance de vie à la
naissance des hommes et des femmes, espérance de vie à 65
ans des hommes et des femmes et mortalité liée aux maladies
cardiovasculaires).
L’édition 2015 du Panorama présente aussi deux nouveautés.
Premièrement, une série de tableaux de bord qui résument les
forces et faiblesses relatives des pays de l’OCDE sur base d’une
sélection d’indicateurs. Le rapport introduit donc pour la
première fois une notion de classification des pays en fonction
des performances de leur système de santé.
En ce qui concerne la seconde dimension (les facteurs de
risque pour la santé), la Belgique se classe dans le tiers des
pays moyennement performants pour le tabagisme chez les
adultes et la consommation d’alcool et dans le tiers des pays
les plus performants pour les indicateurs relatifs à l’obésité
chez les adultes et à l’obésité et au surpoids chez les enfants.
Ces tableaux de bord, qui prennent la forme de tableaux de
synthèse, présentent les résultats des pays de l’OCDE dans
cinq dimensions :
La troisième dimension concerne l’accès aux soins. Si le
classement EHCI estime que nous sommes l’un des pays les
plus performants en la matière, le classement OCDE est plus
nuancé. La Belgique se classe ici parmi le tiers des pays les
plus performants en ce qui concerne la couverture des soins de
santé et les besoins en soins dentaires non-satisfaits (peu de
report de soins ou de soins non réalisés par rapport aux autres
pays). En revanche, elle se classe parmi le tiers des pays
moyennement performants sur les dimensions suivantes : la
1) l’état de santé ;
2) les facteurs de risque pour la santé ;
3) l’accès aux soins ;
4) la qualité des soins ;
5) les ressources de santé.
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part à charge des patients dans la consommation des soins de
santé et les besoins en soins médicaux non satisfaits.
1.3 Rapport du KCE : la performance du système de soins
de santé en Belgique
La qualité des soins est abordée dans le 4ème tableau. Ici, la
Belgique se classe dans le tiers des pays moyennement
performants pour six indicateurs sur sept : nombres
d’admissions à l’hôpital pour asthme ou MPOC5, admissions à
l’hôpital pour diabète (ces deux indicateurs sont censés refléter
les admissions évitables), la mortalité après un accident
cardiovasculaire, la mortalité suite à un AVC6, la survie au
cancer du col de l’utérus et survie au cancer du sein. Elle se
classe parmi les pays les plus performants pour la dernière
dimension, la survie au cancer colorectal.
L’évaluation de la performance du système de santé ou Health
System Performance Assessment (HSPA) est un processus qui
vise à évaluer un système de santé de manière globale sur la
base d’indicateurs mesurables. Le « Rapport 2015 » du Centre
fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) est le troisième
HSPA belge. Publié tous les trois ans, il comprend 106 indicateurs
et vise à évaluer l’accessibilité, la qualité, l’efficience, la
soutenabilité et l’équité de notre système de santé.
Le dernier tableau regroupe les indicateurs relatifs aux
dépenses de santé. Ici les pays ne sont pas classés selon un
critère de performance. En effet, l’OCDE reconnaît que le niveau
de dépenses d’un pays ne reflète pas son niveau de performance
mais délivre plutôt un message sur la soutenabilité financière
du système. Le premier tiers des pays est celui qui consacre le
plus de ressources tandis que le 3ème tiers est celui qui regroupe
les pays qui consacrent le moins de ressources au système de
santé. La Belgique se classe dans le premier tiers concernant
trois dimensions sur six : les dépenses par habitant, le nombre
de lits d’hôpitaux par habitant et le nombre de CT scans par
habitant. Elle se classe dans le deuxième tiers pour les trois
autres indicateurs : le nombre de médecins actifs par habitants,
le nombre d’infirmiers actifs par habitants et le nombre d’unités
IRM par habitants.
Il existe naturellement de nombreuses limitations à
l’interprétation de ces données. En effet, les indicateurs ne sont
pas toujours totalement comparables d’un pays à l’autre. Par
exemple, ce qui est inclus dans les soins de longue durée est-il
le même dans les 34 pays de l’OCDE ? Pareil pour le nombre de
médecins ou d’infirmiers dits actifs, le report de soins…
Cependant, le rapport s’attache à exposer ces limitations de
comparabilité avant la présentation de chaque indicateur.
D’autre part, pour certains indicateurs il est particulièrement
compliqué d’apporter un jugement de valeur. Par exemple, nous
serons tous d’accord sur le fait qu’il vaut mieux avoir peu de
fumeurs, un taux de survie élevé à certains types de cancers ou
une part à charge des patients limitée… Par contre est-ce une
bonne ou une mauvaise chose d’avoir une part des dépenses
de santé par rapport au PIB importante ? En effet, ce dernier
critère est davantage le reflet d’une volonté politique que celui
de la performance d’un système.
Le HSPA belge est un processus de monitoring continu qui
alimente les politiques de santé en informations utiles dont les
objectifs stratégiques sont :
• informer les autorités sur la performance du système de
santé et leur apporter un soutien pour planifier leur stratégie
en la matière ;
• fournir une vision transparente et responsable de la
performance du système de santé, conformément aux
engagements de la charte de Tallinn7 ;
• suivre l’évolution de la performance du système de santé.
L’évaluation a été réalisée par un groupe scientifique
indépendant composé de chercheurs du KCE, de l’institut de
santé publique et de l’INAMI avec la contribution des dix
administrations de la santé (fédérales et régionales). Le cadre
conceptuel belge pour l’évaluation de la performance a été
développé à partir de ses équivalents néerlandais et canadien.
Leur combinaison, adaptée au contexte du système de santé
belge, permet de couvrir l’ensemble de ses dimensions
importantes.
Le cadre conceptuel est subdivisé en trois niveaux
interconnectés : (1) l’état de santé, (2) les déterminants non
médicaux de la santé et (3) le système de santé. Ce dernier
recouvre six domaines: la promotion de la santé, les soins
préventifs, les soins curatifs, les soins de santé mentale, les
soins à long terme et les soins de fin de vie.
La performance du système de santé s’évalue suivant cinq
dimensions : la qualité, l’accessibilité, l’efficience, la
soutenabilité et l’équité. Cette dernière dimension, est une
dimension transversale présente à tous les échelons.
La qualité des soins est elle-même subdivisée en cinq sousdimensions (efficacité, adéquation, sécurité, continuité et
centralité du patient).
Le but d’un projet HSPA est de compléter le cadre conceptuel
avec les indicateurs les plus utiles. Ils ont d’abord été recherchés
5 maladie pulmonaire obstructive chronique
6
accident vasculaire cérébral
7
« Charte de Tallinn sur les systèmes de santé pour la santé et la prospérité » de l’OMS par laquelle les Etats s’engagent à promouvoir la transparence et à
assumer la responsabilité de la performance de leur système de santé pour la réalisation de résultats mesurables.
6
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Cadre conceptuel pour l'évaluation de la performance du système de santé belge
Source : Rapport KCE
et identifiés dans la littérature ; les plus pertinents ont ensuite
été sélectionnés pour chaque domaine/dimension en
collaboration avec des experts externes. Dans un second
temps, ces indicateurs ont été confrontés à la disponibilité des
données, de manière à pouvoir faire un usage maximal des
données disponibles en routine. Aucune nouvelle collecte de
données n’a été entreprise. La sélection finale des indicateurs a
été le fruit d’un compromis entre la pertinence conceptuelle (=
ce qui devrait idéalement être mesuré) et la faisabilité (=
disponibilité des données, nombre d’indicateurs gérables). Au
final, 106 indicateurs recouvrant l’ensemble des domaines et
dimensions du cadre conceptuel ont été sélectionnés et
mesurés.
L’évaluation de chaque indicateur se base sur les derniers
résultats nationaux disponibles et leur évolution au fil du temps.
Les valeurs à l’échelon national ont été comparées,
respectivement,
aux
valeurs-cibles
(nationales
ou
internationales), aux résultats des pays de l’Union européenne
(des 15)8 et aux normes de soins. En l’absence de cibles, de
benchmarking ou de normes de soins, l’évaluation s’est basée
sur un consensus entre les experts.
Les différentes régions (Flandre, Wallonie, Bruxelles) sont
toujours comparées à celle dont les résultats sont les meilleurs.
Ce processus est en constante évolution avec l’ajout
d’indicateurs mais aussi la suppression d’autres données. Le
rapport 2015 couvre plus de thématiques et comporte 106
indicateurs (contre 74 précédemment).
Ce rapport montre que de manière générale, les Belges sont
satisfaits de leurs contacts avec le système de santé et 78%
s’estiment en bonne santé. Sur le plan de la qualité des soins, le
rapport place la Belgique dans la moyenne européenne.
Cependant, le rapport dans son ensemble dresse un tableau
plus nuancé et identifie 34 signaux d’alarme qui sont autant de
points d’attention adressés aux politiques et à l’ensemble des
acteurs de la santé. En santé mentale, par exemple, certains
indicateurs sont inquiétants : le taux de suicide reste élevé, les
hospitalisations psychiatriques continuent à progresser et la
prise d’antidépresseurs augmente… Pour la qualité des soins,
le choix du recours à l’antibiotique en première intention n’est
pas conforme aux recommandations et cela ne semble pas
s’améliorer. D’autres signaux d’alarme sont présentés dans les
points négatifs relevés dans le présent article.
8 correspond à l’ensemble des pays qui appartenaient à l’Union européenne entre 1995 et 2004, avant l’adhésion des pays d’Europe centrale.
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7
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2. Points forts et points faibles des soins de santé
en Belgique
2.1. Accessibilité aux soins
Le KCE décrit l’accessibilité aux soins comme la mesure dans
laquelle les patients ont facilement accès aux services de
santé. Cette accessibilité comprend l’accès financier, la
disponibilité de personnel qualifié, l’offre et le volume de soins
et les délais d’attente.
2.1.1 Accessibilité financière
Points positifs concernant l’accessibilité financière aux soins
En Belgique, l’assurance maladie obligatoire a un caractère
universel : près de la totalité de la population est ainsi couverte.
D’après le KCE, qui renvoie aux chiffres de l’INAMI, 98,9% de la
population (affiliés à une mutualité) étaient couverts en 2014. Le
reste, qui n’est donc pas couvert, ne remplit pas les conditions
administratives et/ou financières. Il y a donc toujours sur le
territoire belge des personnes non couvertes par l’assurance
maladie obligatoire, notamment celles qui ne sont pas affiliées
à une mutualité, par ex. les migrants en situation illégale (ils n’y
ont pas droit).
Outre la couverture universelle, la Belgique dispose également
d’un système de filets de sécurité sociaux dans le cadre des
soins de santé. La couverture universelle renvoie en effet à la
population assurée mais ne couvre pas tous les services ou les
coûts totaux d’un service. Ces filets de sécurité sociaux existent
pour soutenir les personnes qui ont des frais de soins de santé
personnels élevés. Il s’agit en l’occurrence de l’intervention
majorée (IM), du maximum à facturer (MAF) et du régime social
du tiers payant.
Selon l’EHCI, la Belgique affiche un bon score en ce qui
concerne l’accessibilité aux soins dentaires couverts par
l’assurance maladie obligatoire. La grande majorité des Belges
n’aurait aucun besoin médical insatisfait à ce niveau.
Néanmoins, le KCE remarque que les patients paient euxmêmes une partie considérable des frais de soins dentaires, ce
qui constitue un frein considérable. La MC plaide d’ailleurs
depuis longtemps pour une baisse de la quote-part personnelle
du patient pour les soins dentaires grâce à une meilleure
couverture de l’assurance maladie obligatoire.9
Notre pays obtient aussi un score positif à l’EHCI par rapport
aux paiements informels des médecins (paiements « sous la
table »). Généralement, les patients ne doivent pas payer
officieusement certains montants. Toutefois, les prestataires
de soins pouvant choisir d’être conventionnés ou non, les
patients peuvent être confrontés à des suppléments
d’honoraires élevés en raison de la liberté totale des médecins
non conventionnés de fixer leurs tarifs.
Points négatifs concernant l’accessibilité financière aux soins
Malgré l’existence d’une couverture universelle et de filets de
sécurité sociaux, l’accessibilité financière aux soins de santé
n’est toujours pas optimale. Ainsi, la quote-part personnelle du
patient pour les frais de soins de santé (22%10 incluant les
tickets modérateurs, les suppléments, les prestations non
remboursées et les primes aux compagnies d’assurance) est
élevée en comparaison avec les autres pays européens. Le
patient paie toujours de sa poche une partie considérable de
ses frais de soins dentaires, de santé mentale et pour les
appareils auditifs entre autres. En 2014, la part des paiements à
charge du patient pour les soins de santé représentait 4,6% de
la consommation totale du ménage.11
A cause de cette quote-part personnelle élevée, un groupe
relativement important de personnes reporte ses contacts avec
les services de santé pour raison financière. Selon le KCE, 8 %
des ménages belges (données de 2013) auraient reporté
certains soins de santé à cause de cela. Il peut s’agir de soins
médicaux, de soins de chirurgie, de soins dentaires, de soins de
santé mentale, de médicaments et l’achat de lunettes ou de
lentilles. En outre, il existe de grandes différences entre la
Flandre, Bruxelles et la Wallonie. Ces différences doivent être
analysées de manière plus approfondie. Nous constatons en
effet un lien important entre les inégalités socio-économiques
et l’état de santé et le taux de mortalité.12 Ce constat est en lien
avec l’(in)accessibilité financière et le report de soins mais pas
uniquement. Les différences de mode de vie (alimentation,
exercice physique, consommation de tabac et d’alcool), de
participation à des interventions préventives et le degré de
littératie en santé (de connaissance) jouent également un rôle.
2.1.2 Disponibilité du personnel qualifié
Aucune des trois études ne mentionne explicitement de
résultats positifs de la Belgique par rapport à la disponibilité du
personnel qualifié.
Points négatifs concernant le personnel qualifié
Selon la publication du KCE, la densité de médecins en activité
en Belgique (nombre de médecins disponibles par rapport aux
9 Proposition CIN, Vision politique de santé 2030, juin 2016.
10 OCDE.
11 SPF Économie, P.M.E., Classes moyennes et Énergie. Enquête sur le budget des ménages 2012-2014, http://statbel.fgov.be/fr/modules/publications/statistiques/
marche_du_travail_et_conditions_de_vie/enquete_sur_le_budget_des_menages_2014.jsp.
12 ISP ; Statbel, SPF Économie ; Enquête de santé nationale 2013 ; KCE, Rapport Performance 2015 ; données MC 2011.
8
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données démographiques) en 2013 était inférieure à la moyenne
UE-15, notamment 2,95 contre 3,42 médecins pour 1.000
habitants. Cependant, si nous tenons compte de tous les
médecins enregistrés, même ceux qui n’ont pas de contact
avec les patients, notre pays présente la plus grande densité de
médecins en Europe (4,03 pour 1.000 habitants, données 2009).
D’après l’OCDE, notre capitale connaît une densité de médecins
particulièrement élevée: 6 pour 1.000 habitants environ
(données 2013 ou dernière année disponible).
Concernant les infirmiers, la Belgique avait en 2012, selon le
KCE, une densité inférieure à la moyenne UE-15 (9,51 contre
10,77 pour 1.000 habitants). Le KCE mentionne l’existence d’un
grand nombre de postes difficiles à pourvoir dans ce secteur.
Cela met en évidence le manque de professionnels dans ce
secteur et donc un problème dans l’accessibilité aux soins. Les
hôpitaux belges ont effectivement une moyenne plus élevée de
patients par infirmier en comparaison avec les autres pays
d’Europe (10,7 patients par infirmier sur 24h contre 9 en
moyenne pour tous les autres pays examinés). En outre, il y
aurait un lien entre la relation patient-infirmier et les
complications ou le taux de mortalité à l’hôpital.
Selon l’OCDE, la Belgique présente un pourcentage plus élevé
de médecins « âgés » (55 ans ou plus) que le pourcentage
moyen des pays de l’OCDE pour lesquels les données sont
disponibles (43% contre 33%). En ce qui concerne le nombre de
femmes médecin, notre pays fait de nouveau moins bien que la
moyenne (38% contre 45%).
La Belgique dispose d’un pourcentage plus élevé de médecins
généralistes et d’un pourcentage comparable de spécialistes
en comparaison avec les pourcentages moyens des pays de
l’OCDE pour lesquels les données sont disponibles. Toutefois, la
Belgique est confrontée d’après le KCE à quelques défis relatifs
à la médecine générale, composante essentielle de notre
système de soins de santé. L’âge moyen du médecin généraliste
continue d’augmenter et les quotas établis officiellement ne
sont déjà plus remplis depuis plusieurs années. Si la situation
reste inchangée, le fonctionnement des soins de santé de
première ligne risque d’être fortement impacté. En outre, il
existe une pénurie de personnel pour certaines spécialités
également, par exemple en gériatrie.
provenant de donneurs en vie et décédés pour un million
d’habitants ont été réalisées la même année.
L’OCDE place également la Belgique en bonne position en termes
de volume. Les Belges consultent plus souvent le médecin que la
moyenne des habitants de l’OCDE : 7,4 consultations par habitant
en 2013 contre une moyenne de 6,6. Concernant les interventions
chirurgicales, et par rapport à la moyenne des pays de l’OCDE
pour lesquels les données sont disponibles, il y a davantage
d’interventions de prothèses de la hanche et du genou en
Belgique, moins de césariennes et plus d’interventions de
chirurgie cardiaque. Un nombre total élevé d’opérations ou de
consultations n’est toutefois pas positif par définition. Si d’un
côté l’offre de soins est suffisamment importante pour le patient,
de l’autre, les opérations, les traitements ou les consultations
inutiles ne sont une bonne chose ni pour le patient, ni pour la
société, tant pour la santé que pour le portefeuille. D’autre part,
il existe un lien positif démontré entre le volume d’interventions
complexes réalisées dans un hôpital et la qualité des interventions
(résultats). Dans ce cadre, nous renvoyons aux études KCE et
AIM traitant des opérations du cancer du pancréas, de
l’œsophage et du poumon13 qui montrent que les chances de
survie sont plus élevées dans un hôpital exécutant un nombre
élevé d’opérations similaires. Il y a donc un intérêt à la
centralisation de l’expertise et la concentration d’interventions
complexes dans des centres spécialisés.
Points négatifs concernant l’offre et le volume de soins
La Belgique dispose d’un nombre considérablement moins élevé
d’appareils IRM que la moyenne OCDE et de moins de CT
scanners. Toutefois, si l’on prend le nombre d’examens pour
1.000 habitants, notre pays obtient un score plus élevé que la
moyenne pour ces deux types d’examens (figures 1 et 2).
Concernant le nombre de lits d’hôpitaux, la Belgique appartient
au groupe de pays disposant d’un nombre plus élevé de lits pour
1.000 habitants que la moyenne OCDE (figure 3).
La MC plaide pour des prescriptions d’imagerie médicale plus
orientées vers la médecine factuelle (evidence based medecine)
et pour une réduction du nombre de lits d’hôpitaux aigus
accompagnée d’un développement plus important de structures
de soins intermédiaires comme alternatives à l’hospitalisation.14
2.1.3 Offre et volume de soins
2.1.4. Délais d’attente
Points positifs concernant l’offre et le volume de soins
Points positifs concernant les délais d’attente
Dans le rapport EHCI, la Belgique réalise un bon score en ce qui
concerne le nombre d’opérations de la cataracte et le nombre de
transplantations rénales exécutées. En 2014, plus de 5.000
personnes âgées de plus de 65 ans sur 100.000 ont pu se faire
opérer de la cataracte. Plus de 40 transplantations rénales
L’étude EHCI accorde un score excellent à la Belgique
concernant les délais d’attente pour un traitement. Notre pays
obtient d’ailleurs le maximum de points dans tous les indicateurs
concernant les délais d’attente et se situe ainsi, avec la Suisse,
à la première place du classement.
13 Voirhttp://www.aim-ima.be/IMG/pdf/2014-09-30-pr-sentation-intervention-chirurgicale-.pdf ; https://www.mc.be/actualite/articles/cancer-poumon.jsp
14 Proposition CIN, Vision politique de santé 2030, juin 2016.
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Figure 1: examens d'IRM, 2013 (ou année la plus proche)
Figure 1 : Examens d’IRM par 1.000 habitants, 2013 (ou année la plus proche)
Turquie
Etats-Unis
France
Luxembourg
Belgique
Islande
Espagne
Grèce
Suisse
Danemark
Canada
OCDE28
Estonie
Autriche
Pays-Bas
Rép. slovaque
Finlande
Rép. tchèque
Royaume-Uni
Slovénie
Hongrie
Israël
Portugal
Australie
Corée
Pologne
Allemagne
Irlande
Chili
16
13
0
53
52
51
50
50
46
45
45
40
36
35
31
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28
26
23
22
25
50
61
60
81
77
75
70
68
75
91
Figure 2: examens de T scanne
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119
125
1. Examens hors hôpital non inclus (en Irlande, les examens en hôpitaux
privés ne sont pas inclus non plus).
2. Examens remboursés par des fonds publics non inclus.
2. Examens remboursés par des fonds publics non inclus.
3. Examens remboursés par des fonds privés non inclus.
3. Examens remboursés par des fonds privés non inclus.
Source: Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
Source: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015,
http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
1. Examens hors hôpital non inclus (en Irlande, les examens en hôpitaux privés ne sont pas inclus non plus).
Etats-Unis
Luxembourg
France
Grèce
Belgique
Islande
Corée
Turquie
Danemark
Israël
Portugal
Autriche
Canada
Rép. slovaque
OCDE27
Australie
Espagne
Rép. tchèque
Hongrie
Suisse
Royaume-Uni
Pays-Bas
Chili
Allemagne
Irlande
Pologne
Slovénie
Finlande
32
0
76
71
71
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55
55
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1. Examens hors hôpital non inclus (en Irlan
privés ne sont pas inclus non plus).
2. Examens remboursés par des fonds publi
3. Examens remboursés par des fonds privé
Source: Statistiques de l'OCDE sur la santé
http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
Informations sur les données concernant Israël : http://oe.cd/israel-disclaimer
Les indicateurs suivants ont été examinés :
jours : la Belgique obtient généralement un score positif.
• Délais d'attente aux urgences (période entre l'arrivée à
• Accès au médecin généraliste dans la journée : la Belgique
l'hôpital et le début du traitement/de l'approche du
obtient un score positif.
problème) : il faut généralement compter moins d'une heure
• Accès direct à un spécialiste (sans recommandation du
en Belgique.
médecin généraliste) : notre pays réalise un score positif. La
MC plaide toutefois pour un plus grand échelonnement des Pour notre pays, l’OCDE ne livre que des données limitées
soins de santé (médecine échelonnée) où le médecin concernant les délais d’attente, mais lorsque celles-ci sont
généraliste occupe un rôle centralisateur et sert de pivot aux disponibles, les résultats sont positifs. Ainsi, notre pays fait
soins de première ligne pour le renvoi du patient à un mieux que la moyenne OCDE lorsqu’il s’agit des délais d’attente
spécialiste.
pour des opérations après une fracture de la hanche et nous
• Chirurgie élective (planifiée) importante dans les 90 jours obtenons également une bonne évaluation des délais d’attente
(pontage coronarien, angioplastie coronaire transluminale concernant la chirurgie élective (planifiée) (en correspondance
percutanée (PTCA) et prothèse de hanche et prothèse de avec le score EHCI).
l'articulation du genou: la Belgique obtient un score positif
dans 90% des cas.
Points négatifs concernant les délais d’attente
• Thérapie contre le cancer (irradiation/chimiothérapie) dans
les 21 jours après la décision de traitement : score positif Selon le KCE, plus de 38% des patients ont dû attendre en 2013
pour notre pays dans 90% des cas.
deux semaines ou plus pour obtenir un rendez-vous avec un
• CT scanner pour un diagnostic avancé (non aigu) dans les 7 spécialiste (pourcentage auto-rapporté). Dans certains cas, de
10
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ou année la plus proche)
Figure 2: examens de T scanners, 2013 (ou année la plus proche)
Figure 2 : Examens de CT scanners par 1.000 habitants, 2013 (ou année la plus proche)
53
52
51
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50
46
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45
40
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81
77
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Etats-Unis
Luxembourg
France
Grèce
Belgique
Islande
Corée
Turquie
Danemark
Israël
Portugal
Autriche
Canada
Rép. slovaque
OCDE27
Australie
Espagne
Rép. tchèque
Hongrie
Suisse
Royaume-Uni
Pays-Bas
Chili
Allemagne
Irlande
Pologne
Slovénie
Finlande
125
32
0
76
71
71
62
59
55
55
50
96
96
92
90
145
145
142
141
141
134
132
123
120
110
100
202
193
181
179
173
150
200
240
250
ande, les examens en hôpitaux
blics non inclus.
vés non inclus.
é 2015,
r.
1. Examens hors hôpital non inclus (en Irlande, les examens en hôpitaux
privés ne sont pas inclus non plus).
1. Examens hors hôpital non inclus (en Irlande, les examens en hôpitaux privés ne sont pas inclus non plus).
2. Examens remboursés par des fonds publics non inclus.
2. Examens remboursés par des fonds publics non inclus.
3. Examens remboursés par des fonds privés non inclus.
3. Examens remboursés par des fonds privés non inclus.
Source: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015,
Source: Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
Israël : http://oe.cd/israel-disclaimer
Figure 3 : Lits d’hôpitaux par 1.000 habitants, 2000 et 2013 (ou année la plus proche)
2013
0,5
1,5
1,0
2,2
1,6
2,3
2,3
2,7
2,6
2,8
2,7
2,8
2,9
2,8
3,1
3
3,0
3,2
3,1
3,4
3,3
3,8
3,4
4,6
3,9
4,8
4,7
4,8
5,0
4,9
5,8
6,3
5,8
6,5
6,3
7,0
7,7
6,6
5,1
6
7,3
9,1
9
8,3
12
2000
11,0
15
13,3
Figure 3: Lits d'hôpitaux pour 1 000 habitants, 2000 and 2013 (ou année la plus proche)
0
Source:
Statistiques
de l'OCDE sur
santé 2015,
Source:
Statistiques
delal’OCDE
surhttp://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
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longs délais d’attente peuvent entraver l’accès aux soins de
santé. En outre, ils peuvent mener les patients à faire appel à
des services d’urgence (coûteux) sans réel besoin ou les
patients pressés par le temps à opter pour des consultations
avec suppléments d’honoraires. Les délais d’attente dans le
secteur des soins de santé mentale sont encore plus longs (cf.
partie sur la santé mentale).
politique de santé défaillante (par ex. décès par cancer du
sein).
2.2. Qualité des soins
Les indicateurs où la population évalue elle-même sa propre
santé (santé auto-rapportée) montrent des résultats très
positifs tant pour l’état de santé que l’espérance de vie sans
incapacité même si des différences liées au genre, régionales
et socio-économiques sont présentes.
La qualité des soins est définie comme « la mesure dans
laquelle les services de santé offerts aux individus et
populations augmentent la probabilité d’obtenir les résultats de
santé souhaités et rejoignent les connaissances
professionnelles du moment »15.
Plusieurs dimensions peuvent être prises en compte pour
mesurer cette qualité comme le propose le KCE dans son
rapport qui présente des indicateurs de l’efficacité, la
pertinence, la sécurité, la continuité des soins et l’approche
centrée sur le patient. Les conclusions générales du rapport
OCDE 2015 sur ce thème restent que trop de vies sont encore
perdues parce que la qualité des soins ne s’améliore pas assez
rapidement.
Dans le rapport EHCI, la Belgique affiche des résultats un peu
moins bons pour la qualité des soins que ses voisins européens.
2.2.1. Taux de mortalité évitable
Les points positifs concernant la mortalité prématurée évitable
Le taux de mortalité évitable repose sur l’idée que certains
décès auraient pu être « évités » ou que leur nombre aurait pu
être réduit par des interventions médicales et de santé publique
plus efficaces16. Pour le KCE, la qualité de notre système de
soins permet d’éviter de nombreux décès prématurés17. En
revanche, de nombreux décès pourraient encore être évités en
améliorant nos politiques de santé publique.18 En effet, il est
important de distinguer ces deux catégories de décès évitables
même si certaines causes de mortalité relèvent simultanément
des deux catégories : la moindre qualité des soins et une
En ce qui concerne la mortalité infantile (enfant de moins de un
an) la Belgique est quinzième sur 35 au classement EHCI.
L’OCDE et le KCE l’utilisent comme indicateur de l’état de santé
et situent la Belgique très positivement avec une moyenne de
3,5 décès pour 1.000.
L’efficacité des soins est également évaluée à travers les taux
de survie à des maladies spécifiques19 telles le cancer du sein
et le cancer colorectal. En comparaison avec les autres pays
de l’UE-15, la Belgique affiche un excellent taux de survie après
cinq ans pour ce dernier cancer (64,8%) mais est en-dessous
de la moyenne pour le cancer du sein (88,3%). Elle reste
néanmoins au-dessus de la moyenne dans le classement de
l’OCDE (>80%).
Le taux de mortalité après infarctus aigu du myocarde (7,3%) a
diminué ces dernières années et place la Belgique en dessous
de la moyenne des pays de l’OCDE (8%). A noter que l’EHCI a
renoncé à utiliser cet indicateur estimant qu’il était trop
disparate entre les pays. L’EHCI lui a préféré un indicateur
développé par l’OMS « Inclination of the long-time trend line for
ischaemic heart disease Standardized Death Rates ». La
Belgique se classe dans les bons élèves : onzième sur 35.
Les points négatifs concernant la mortalité prématurée évitable
En matière de décès évitables grâce aux politiques de santé
publique20, le KCE tire la sonnette d’alarme. La Belgique affiche
notamment des scores très élevés pour la mortalité prématurée
par suicide, cancer du poumon et accidents de la route.
D’ailleurs dans le classement EHCI qui retient l’indicateur de
décès suite aux accidents de la route, la Belgique se situe dans
le plus mauvais tiers du classement.
15 Institute of Medicine. Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Washington D.C.: National Academy Press; 1990.
16 Office for National Statistics UK. Definition of Avoidable Mortality. Final avoidability causes list; http://www.ons.gov.uk/ons/aboutons/get-involved/consultations/
archivedconsultations/2011/definitions-of-avoidable-mortality/index.html. 2012 2012.
17 C’est-à-dire les décès qui pourraient être évités par des soins de santé de qualité (par exemple, mortalité dues aux appendicites, aux pneumonies ou aux
ulcères gastroduodénaux).
18 C’est-à-dire les décès qui auraient pu être évités par des politiques de santé publique axées sur des déterminants de la santé publique plus larges tels que le
mode de vie, le statut socio-économique et les facteurs environnementaux (par exemple, décès dus aux accidents de la route, aux cancers du poumon ou à
l’alcool).
19 « le degré d’obtention de résultats désirables, moyennant la mise à disposition correcte de services de soins de santé evidence-based à toute personne
susceptible d’en retirer un bénéfice, mais pas à celles qui n’en retireraient aucun bénéfice » selon Arah OA, Westert GP, Hurst J, Klazinga NS. A conceptual
framework for the OESO Health Care Quality Indicators Project. Int. J. Qual. Health Care. 2006;18(SUPPL. 1): 5-13.
20 Cf. Plus haut.
12
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2.2.2. Hospitalisation
Les points négatifs concernant l’hospitalisation
Les points positifs concernant l’hospitalisation
Pour évaluer l’efficacité des soins, le nombre d’hospitalisations
évitables peut être étudié. Le rapport du KCE reprend cet
indicateur pour les deux pathologies chroniques que sont
l’asthme et le diabète pour évaluer l’efficacité des soins
primaires. En ce qui concerne l’asthme, le rapport KCE nous
indique que la Belgique se situe dans la moyenne européenne
mais si nous prenons le classement OCDE, la Belgique présente
des taux supérieurs à la moyenne des pays membres de
l’organisation. La même observation peut se faire pour les
hospitalisations liées à des complications du diabète même si
les chiffres belges s’améliorent.
La durée moyenne du séjour hospitalier est souvent considérée
comme un indicateur d’efficience. Toutes choses égales par
ailleurs, un séjour plus court diminue le coût par sortie et
déplace les soins vers le cadre moins onéreux des soins de
suivi ambulatoires. Toutefois, un séjour plus court exige
généralement une intensité de services plus élevée et est plus
coûteux par jour d’hospitalisation. Un séjour trop court peut
aussi avoir des effets négatifs sur les résultats de santé ou
nuire au confort ou au rétablissement du patient.21
Toutes causes confondues, la durée moyenne de séjour à
l’hôpital dans les pays de l’OCDE est de huit jours. La Belgique
se situe dans la moyenne avec 7,9 jours. Pour la durée moyenne
de séjour pour un accouchement normal, la Belgique se situe
dans la moyenne haute avec quatre jours alors que la moyenne
OCDE est de 2,9 jours. Le rapport du KCE a aussi choisi cet
indicateur car il le juge plus comparable au niveau international
que la durée moyenne de séjour toutes causes confondues et
conclut à un score moyen en amélioration même si il reste
supérieur à la moyenne de l’UE-15. Le classement de l’EHCI,
quant à lui, ne présente pas ces indicateurs.
Le nombre de patients qui quittent un hôpital après y avoir
passé minimum une nuit constitue aussi un indicateur important
de l’activité hospitalière. Cet indicateur ne permet cependant
pas de tirer des conclusions sur la qualité des soins, les pays
disposant de beaucoup de lits d’hôpitaux ayant aussi
généralement un taux de sorties élevé. L’évolution de ce taux
varie fortement d’un pays à l’autre et dépend de l’interaction de
plusieurs facteurs. Le vieillissement de la population peut
entraîner une hausse des hospitalisations mais les changements
de technologies médicales et des pratiques cliniques opèrent
un glissement vers des intervention en chirurgie de jour. En
Belgique, ce taux est resté relativement stable (170 sorties/1.000
habitants) et au-dessus de la moyenne OCDE (155 sorties/1.000
habitants). A nouveau cet aspect n’est pas repris dans les deux
autres rapports étudiés dans cet article. Le rapport du KCE
présente le nombre de jours d’hospitalisation en soins aigus
pour donner une indication de l’utilisation des installations dans
son chapitre sur la soutenabilité du système de santé. Le
rapport évalue comme moyen le score obtenu sur ce dernier
indicateur.
Dans le champ de la sécurité des soins22, la prévalence des
infections nosocomiales chez les patients hospitalisés s’élève
à 7,1% ce qui situe la Belgique au-dessus de la moyenne
européenne (5,7%).
Les complications après chirurgie enregistrées par les hôpitaux
belges et reprises dans le rapport du KCE enregistrent une
évolution positive ou stable23 mais toujours au-dessus de la
moyenne UE-15. Le seul indicateur concernant les complications
après chirurgie repris dans le rapport OCDE semble confirmer
cette tendance. En Belgique, le nombre de septicémies après
une opération de l’abdomen se situe au-dessus de la moyenne
des huit pays pour lesquels les données sont disponibles. Le
rapport émet de surcroît des réserves sur la comparabilité de
ces données. Une différence régionale est ici observée avec
moins de complication en Flandre.
Le classement EHCI ne reprend pas ce type d’indicateurs dans
son classement.
Sur l’aspect de l’adéquation des soins24, c’est-à-dire leur
caractère approprié, les chiffres peuvent être comparés aux
recommandations des directives cliniques ou être examinés en
analysant les variabilités géographiques. L’indicateur du taux
de césariennes en est un bon exemple. Pour la Belgique,
l’indicateur est resté stable ces dernières années mais présente
d’importantes variations d’un hôpital à l’autre. Le taux belge de
20,4% est inférieur à la moyenne de la région UE-15 mais bien
supérieur au taux idéal repris par l’OMS qui devrait se situer
entre 10% et 15%25. En effet, comme toute intervention
chirurgicale, la césarienne est associée à des risques à court
et à long termes pouvant affecter la santé de la femme et de son
21 OCDE (2015), Panorama de la santé 2015: Les indicateurs de l’OCDE, Éditions OCDE, Paris, p.114.
22 « La mesure dans laquelle le système ne nuit pas au patient » selon Arah OA, Westert GP, Hurst J, Klazinga NS. A conceptual framework for the OECD Health
Care Quality Indicators Project. Int. J. Qual. Health Care. 2006;18(SUPPL. 1):5-13.
23 Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires après pose d’une prothèse de hanche ou de genou (évolution positive) et septicémies postopératoires
après chirurgie abdominale (stabilité).
24 « la mesure dans laquelle les soins de santé fournis sont adaptés aux besoins cliniques, eu égard aux meilleures preuves disponibles à ce point dans le temps
» selon ibidem.
25 OMS, Déclaration de l’OMS sur les taux de césarienne, HRP, Département Santé et Recherche génésique, 2014.
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enfant ainsi que les grossesses ultérieures. Le classement
EHCI reprend cet indicateur et classe la Belgique dans les
élèves moyens. Le classement révèle que malgré le coût de
cette intervention, plus un Etat est riche, plus son taux de
césarienne a tendance à être bas.
En matière de soins hospitaliers aigus, une réduction de l’offre
s’impose mais doit s’accompagner d’une centralisation de
l’expertise spécifique et d’une concentration des soins
complexes et rares. Pour les mutualités, la restructuration des
hôpitaux en « réseaux », doit être sous-tendue tant par une
logique d’amélioration de la qualité que de rationalisation. Elle
doit cependant tenir compte d’une accessibilité géographique
des soins. 26
Les points négatifs concernant l’adéquation et la continuité des
soins
L’adéquation des soins comme nous l’avons défini plus haut est
analysée par le KCE au moyen de différents indicateurs liés aux
malades chroniques, aux habitudes de prescription, à l’utilisation
de l’imagerie médicale… Malheureusement, les feux sont au
rouge pour l’ensemble de ces données.
Le suivi des malades chroniques est illustré par celui des
patients diabétiques conformément aux directives cliniques29.
Le KCE l’estime trop faible (68% diabétiques insulinodépendants
et 43% diabétiques non-insulinodépendants) et pose la question
de l’accessibilité à certains spécialistes et la coordination des
soins.
2.2.3. L’adéquation et la continuité des soins
Les points positifs concernant l’adéquation et la continuité des
soins
La continuité des soins27 est étudiée sous quatre angles par le
KCE : l’information, la relation, la gestion des soins et la
coordination.
Les résultats en termes de coordination viennent nuancer les
résultats négatifs concernant le suivi des patients diabétiques
(voir plus haut). Les chiffres montrent que la grande majorité
des diabétiques insulinodépendants (91%) bénéficient des
mesures mises en place par l’INAMI pour optimiser leurs
soins28. Malheureusement ce taux est beaucoup plus faible
(16%) pour les patients sous antidiabétiques oraux.
Dans le cadre des soins hospitaliers, comme beaucoup de
pays, la Belgique dispose de concertations d’oncologie
multidisciplinaires (COM) dans la prise en charge du cancer.
Ces COM permettent aux patients de bénéficier en temps utile
d’un diagnostic, d’un traitement evidence-based et d’une
continuité de leur prise en charge par les différents prestataires
de soins. Au total, 84% des patients cancéreux ont fait l’objet
d’une COM. Cet indicateur ne présente bien sûr qu’une vision
partielle de la coordination des soins hospitaliers.
Ces aspects ne sont pas développés dans les travaux de l’OCDE
et de l’EHCI présentés dans notre article.
Malgré la sensibilisation menée par les autorités publiques
auprès de la population et des médecins sur la résistance des
bactéries aux antibiotiques et leur utilisation raisonnée, le choix
de l’antibiotique en première intention n’est pas conforme aux
recommandations et ne semble pas s’améliorer au fil du temps.
La Belgique se situe au-dessus de la moyenne de l’UE-15, et
dans le top quatre du classement OCDE. Malgré la très bonne
information des Belges sur l’inefficacité des antibiotiques
contre les refroidissements et la grippe (deuxième au classement
EHCI), leur consommation est une des plus importantes (sixième
plus gros consommateur dans le classement EHCI).
L’exposition aux radiations médicales est élevée en Belgique,
surtout à cause du recours très fréquent aux examens d’imagerie
médicale. Des campagnes nationales de sensibilisation ont
permis de réduire cette exposition mais le pays reste dans le
haut du tableau européen. Les examens en tomodensitométrie
(CT) de la colonne vertébrale ne cessent d’augmenter. Le KCE
estime que 50% des irradiations médicales sont dues à
l’utilisation de techniques inappropriées. Plusieurs pays de
l’OCDE émettent ainsi des recommandations claires visant à
promouvoir une utilisation plus appropriée des tests et autres
actes diagnostiques. Il est encore trop tôt pour déterminer dans
quelle mesure ces campagnes réussiront à réduire le recours
abusif aux examens d’IRM et de CT scanners. L’OCDE note qu’il
existe de fortes variations de l’utilisation des appareils de CT et
d’IRM entre les pays mais aussi à l’intérieur de chaque pays. En
Belgique, par exemple, on observait en 2010 une différence du
26 Proposition CIN Vision politique de santé 2030, juin 2016.
27 « la mesure dans laquelle les soins de santé dispensés au fil du temps à un utilisateur spécifique sont organisés de façon fluide au niveau d’un prestataire,
d’une institution et d’une région et entre ces acteurs, et la mesure dans laquelle le cours de la maladie est couvert dans son entièreté » selon Arah OA, Westert
GP, Hurst J, Klazinga NS. A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project. Int. J. Qual. Health Care. 2006;18(SUPPL. 1):5-13.
28 Passeport du diabète, trajet de soins maladie chronique, convention pour l’autogestion du diabète.
29 C’est-à-dire un contrôle de l’hémoglobine glyquée, de l’albumine et de la créatinine de préférence une fois par an et au minimum tous les 15 mois et un examen
du fond de l’œil annuel par un ophtalmologue.
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simple au double pour les examens d’IRM et de CT entre les
provinces. Le classement EHCI n’étudie pas ces indicateurs.
Les organismes assureurs belges plaident pour une réduction
de l’exposition inutile au rayonnement via l’extension de l’offre
de scanners RMN30 et la diminution des honoraires pour les
examens CT (avec application obligatoire des directives de
prescription), l’établissement d’un financement forfaitaire fermé
de l’imagerie médicale pour couvrir les frais fixes, par l’hôpital,
en fonction des besoins en ambulatoire et en hospitalisation, et
l’utilisation d’un formulaire de demande standard.31
2.2.4. Droits et information des patients
Le classement EHCI consacre tout un chapitre (12 indicateurs)
à ces questions et la Belgique obtient de très bons scores
exceptés pour deux indicateurs. Le KCE tout comme l’OCDE
choisissent plutôt de présenter des indicateurs liés aux soins
centrés sur le patient32.
Les points positifs concernant l’information et les droits du
patient
La Belgique se classe parmi les meilleurs pays concernant sa
législation sur les droits du patient, le droit à un second avis,
l’accès du patient à son dossier médical, les possibilités de
prendre un rendez-vous médical en ligne.
Le patient belge est aussi très bien informé de la possibilité de
se faire soigner dans un autre pays européen, a la possibilité de
vérifier en ligne et via d’autres canaux si un médecin spécialiste
est autorisé à pratiquer.
Pour les aspects « soins centrés sur le patient » des rapports de
l’OCDE et du KCE, à nouveau, la Belgique tire son épingle du jeu
avec de très bons résultats. Tant la durée de la consultation que
la communication avec le prestataire de soins (clarté des
explications, possibilité de poser des questions) ou la
participation à la décision sur les soins recueillent un degré de
satisfaction très élevé. Il est à noter que pour les contacts avec
le médecin généraliste, cette satisfaction est identique pour
tous les patients, quel que soit leur niveau d’éducation.
Ceci encourage la Mutualité chrétienne qui fait de la littératie
en santé une de ses priorités.
Les points négatifs concernant l’information et les droits du
patient
La Belgique est dans le rouge pour deux des indicateurs repris
par le classement EHCI. Il s’agit d’une part de la quasi absence
de e-prescription (Recip-e)33; le Belge n’ayant pas la possibilité
de se voir délivrer des médicaments dans une pharmacie
autrement qu’avec une prescription papier.
D’autre part, selon l’EHCI il n’existe pas, en Belgique, de
système de responsabilité sans faute c’est-à-dire la possibilité
pour le patient d’obtenir un dédommagement sans avoir à
prouver l’existence d’une faute dans le chef du prestataire
médical. La mise en place en 2010 du Fonds des Accidents
médicaux (opérationnel depuis 2012) est cependant une
avancée pour certains patients dans les cas où il n’existe pas
d’erreur médicale.
L’ensemble des organismes assureurs belges plaident d’ailleurs
pour plus d’investissement dans l’e-santé au profit de la qualité
et de l’efficacité des soins et en donnant une place centrale au
patient.34
2.3. Prévention et promotion de la santé
2.3.1. Promotion de la santé
D’après l’Organisation Mondiale de la Santé35, la promotion de
la santé a pour but « de donner aux individus davantage de
maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de
l’améliorer ». Il s’agit donc de l’ensemble des effort consentis
par la société pour permettre aux individus d’améliorer leur
santé. Ce processus englobe un très large éventail
d’interventions dont beaucoup sortent du champ du système de
soins de santé (par exemple l’éducation, les mesures fiscales
visant la redistribution des revenus, la sécurité routière,…). De
ce fait, la promotion de la santé est une dimension difficile à
évaluer et encore plus difficile à comparer au niveau
international. Les études analysées dans cet article se bornent
d’ailleurs à présenter des indicateurs relatifs aux
comportements et aux résultats de santé et non pas aux actions
prises, par les pouvoirs publics par exemple, pour promouvoir
la santé. Le rapport du KCE reprend cependant un indicateur
qui reflète de plus près les résultats de l’éducation à la santé à
savoir les connaissances en matière de santé (health literacy).
30 Résonance Magnétique Nucléaire.
31 Proposition CIN Vision politique de santé 2030, juin 2016.
32 C’est-à-dire « des soins respectueux et attentifs aux préférences, besoins et valeurs du patient, et qui veillent à ce que ces dernières guident la prise de
décision clinique » selon Committee on Quality Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. National Academy
Press, Washington, D.C.: Institute of Medicine; 2001.
33 Ce chantier est en cours. Cf. le point d’action 4 du Plan d’action e-Santé 2015-2018 de la Ministre De Block.
34 Proposition CIN Vision politique de santé 2030, juin 2016.
35 OMS, Charte d’Ottawa sur la Promotion de la santé; 1986.
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Les points positifs de la Belgique en termes de comportements
de santé
Les points négatifs de la Belgique en termes de comportements de santé
De manière générale, les résultats de la Belgique concernant
les comportements de santé ne sont pas exceptionnels.
Comme mentionné dans le point précédent, la Belgique se
caractérise par des résultats en termes de comportement de
santé plutôt médiocres voir mauvais. C’est notamment le cas des
résultats concernant l’activité physique. Selon l’enquête de
santé des Belges, seuls 38,4% des belges entre 18 et 64 ans
déclarent être actifs37 plus de 30 minutes par jour en 2013. Ce
résultat nous vaut d’être classés parmi les mauvais élèves dans
le classement EHCI et est également relevé comme un point
négatif dans le rapport du KCE. L’OCDE ne reprend pas dans son
rapport d’indicateurs relatifs à l’activité physique.
D’après l’enquête de santé des belges, 18,9% des personnes
âgées de plus de 15 ans déclaraient fumer quotidiennement en
2013. A cela s’ajoute 4% de belges déclarant fumer
occasionnellement. Ceci vaut à la Belgique d’être classé parmi
les pays moyennement performants en termes de tabagisme par
le classement EHCI, ce constat est partagé par l’étude KCE. En
ce qui concerne les statistiques de l’OCDE, la Belgique se situe
tout juste en dessous de la moyenne des 34 pays. Les 3 rapports
pointent donc dans la même direction, la Belgique n’est pas le
plus mauvais élève mais peut mieux faire. L’échelle de contrôle
tabagique36 octroie d’ailleurs 47 points sur 100 à la Belgique en
termes de prévention contre le tabac. Le point réellement positif
est que cette proportion diminue dans le temps : 30% en 1997,
29% en 2001, 28% en 2004 , 25% en 2008 et 23% en 2013.
La consommation d’alcool est également problématique. En
moyenne, un belge de plus de 15 ans consomme près de 10 litres
d’alcool pur par an ce qui est supérieur à la moyenne de l’OCDE.
Le rapport du KCE et le classement EHCI convergent vers ce
constat, ce dernier classant la Belgique parmi les pays
moyennement performant en la matière.
Un autre point sur lequel la Belgique se caractérise positivement
au niveau international est la prévalence d’adultes obèses
parmi la population de plus de 15 ans. En Belgique, la proportion
d’adultes obèses est de 13,7% (indice de masse corporelle
supérieur à 30) contre 19% en moyenne dans les pays de
l’OCDE. Malgré ce résultat, le rapport du KCE estime que ce
résultat est négatif. Cela se justifie certainement par le fait que
ce phénomène est en augmentation en Belgique (tout comme
dans tous les autres pays de l’OCDE). L’Euro Consumer Health
Index ne reprend pas d’indicateur relatif à l’indice de masse
corporelle. En ce qui concerne le surpoids chez les enfants et
les adolescents (plus important chez les garçons que chez les
filles), la Belgique se classe de nouveau plutôt bien au niveau
international même si le KCE estime que ces résultats sont
plutôt moyens.
Le rapport du KCE reprend également l’incidence du VIH comme
indicateur dans sa section consacrée à la promotion de la santé.
Les performances de la Belgique sont qualifiées de moyennes
par le rapport. En effet, l’incidence du VIH en Belgique (nouveaux
diagnostics pour 100.000 habitants) est plus élevée que celle de
l’UE15 selon le Programme National de Surveillance du VIH.
La Belgique se caractérise aussi par une consommation
quotidienne importante de légumes au niveau international
(OCDE). Cet indicateur issu de l’enquête de santé des belges
n’est pourtant pas repris dans l’étude du KCE ou dans l’European
Health Consumer Index. Au contraire, les résultats concernant
la consommation quotidienne de fruits sont assez mauvais pour
la Belgique.
Nous pouvons distinguer deux types de soins préventifs : ceux
qui visent à limiter/éviter la survenue d’une maladie (c’est par
exemple l’objectif de la vaccination) et ceux ayant pour objectif
de détecter une maladie le plus tôt possible afin d’initier un
traitement sans délai (c’est par exemple l’objectif du dépistage
du cancer ou des visites de contrôle chez le dentiste).
L’EHCI reprend dans son classement un indicateur qui n’est ni
repris dans les statistiques de l’OCDE ni dans le rapport du KCE.
Il s’agit d’un indicateur relatif à la tension artérielle (nombre
d’adultes avec une pression artérielle supérieure à 140/90) qui
classe notre pays parmi les plus performants en la matière.
Le rapport du KCE reprend finalement un indicateur relatif aux
connaissances de santé (health literacy) et qui reflète
certainement plus directement l’impact des politiques de
promotion de la santé en Belgique. D’après cet indicateur, seul
58,7% des Belges de plus de 18 ans ont des connaissances en
santé d’un niveau suffisant.
2.3.2. La prévention
La prévention est dans l’ensemble des pays de l’OCDE le parent
pauvre des soins de santé. Si l’adage dit qu’il vaut mieux prévenir
que guérir, il faut croire que nos politiques n’ont pas encore bien
entendu le message et que les comportements de la population
en termes de prévention changent lentement. Le contexte
institutionnel n’aide d’ailleurs pas puisque dans le cadre de la
réforme d’Etat, cette politique est aujourd’hui fragmentée entre
36 L’échelle de contrôle tabagique quantifie l’intensité de 6 politiques que l’OMS considère comme prioritaires pour un programme complet de maîtrise de la
consommation tabagique.
37 Par actif on entend marcher, descendre ou monter les escaliers… Il ne s’agit pas forcément d’une activité physique intensive.
16
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les différents niveaux de pouvoir. Une politique de la prévention
globale doit donc aujourd’hui faire l’objet d’une concertation et
d’une coordination accrue entre les différents acteurs.
Les points positifs de la Belgique en termes de prévention
La vaccination contre les maladies infantiles est certainement
le point positif en termes de politique de prévention dans notre
pays. La Belgique est le premier pays de l’OCDE en ce qui
concerne la vaccination des enfants contre la coqueluche, le
tétanos et la diphtérie. Les résultats sont également bons pour
la polio et l’hépatite B. En revanche, le taux de vaccination
contre la rougeole est plus faible (en dessous de la moyenne
OCDE). L’EHCI classe la Belgique dans les pays performants en
terme de vaccination infantile, leur indicateur se base sur les
taux de vaccination pour 8 maladies.
Les points négatifs de le Belgique en termes de prévention
Si les taux de vaccination infantile sont bons dans notre pays,
c’est bien le seul point positif que relèvent les trois études. Un
indicateur relatif à la vaccination des adultes est repris dans
l’étude du KCE et dans les statistiques de l’OCDE et concerne la
vaccination des personnes âgées de plus de 65 ans contre la
grippe. En Belgique, 56,3% de cette population a été vaccinée
contre la grippe, ce qui d’après le KCE est un mauvais résultat.
Les autres indicateurs disponibles en relation avec la prévention
concernent essentiellement le dépistage de différents types de
cancers (sein, col de l’utérus et colorectal). Ces indicateurs sont
présentés dans l’étude du KCE et dans le rapport de l’OCDE.
L’EHCI ne reprend pas d’indicateurs relatifs au dépistage. Il
reprend en revanche un indicateur concernant le taux de
vaccination contre le virus HPV qui place notre pays dans la
catégorie des pays moyennement performants en la matière.
En ce qui concerne les dépistages du cancer du sein ou de
l’utérus, les définitions retenues par l’OCDE et le KCE varient
quelque peu (notamment une légère différence dans les tranches
d’âge retenues). Le KCE distingue pour sa part le dépistage du
cancer du sein dans le cadre du programme organisé de
dépistage et le dépistage opportuniste. Quel que soit l’indicateur
retenu, la conclusion est la même dans tous les cas, la Belgique
peut clairement mieux faire en termes de dépistage pour ces
deux cancers (taux belge inférieur au taux moyen de l’OCDE pour
lesquels les données sont disponibles). Seul 32,5% des femmes
du groupe cible (50-69 ans) se sont fait dépister pour le cancer
du sein dans le cadre du programme organisé. Si on y ajoute le
dépistage opportuniste, c’est-à-dire les mammographies
effectuées en dehors du programme de dépistage organisé, ce
taux passe à 62,7%. Ce résultat est toutefois inquiétant puisque
la Belgique affiche le 3ème taux le plus élevé de mortalité par
cancer du sein parmi les pays de l’OCDE. En ce qui concerne le
cancer du col de l’utérus, 53,6% des femmes appartenant au
groupe cible (25-64 ans), ce sont fait dépister. Au niveau
international, la Belgique se trouve juste en dessous de la
moyenne OCDE pour le pourcentage de femmes dépistées, mais
le taux de mortalité de la Belgique pour ce cancer est en dessous
de la moyenne. Les résultats sont également mauvais en ce qui
concerne le cancer colorectal, seul 16,5% des personnes
appartenant au groupe cible (population âgée de 50 à 75 ans) ont
été dépistées d’après les statistiques de l’enquête de santé des
belges. Ces résultats sont d’autant plus inquiétants quand on sait
qu’un gradient-socio-économique fort en défaveur des publics
fragilisés existe en la matière38.
Une autre dimension qui est explorée dans le domaine de la
prévention est celui des soins dentaires. En effet, d’après le KCE,
plus de la moitié des belges (50,8%) de plus de 3 ans, n’ont pas de
contacts réguliers avec un dentiste. Ici aussi il existe un gradient
socio-économique important et ce même lorsque la gratuité des
soins est de mise. En Belgique c’est notamment le cas pour les
soins dentaires préventifs pour les enfants de moins de 18 ans.
Le souci de promouvoir le bien-être des affiliés, développer des
activités de prévention et d’éducation à la santé avec la
participation active de membres a toujours été une dimension
importante de l’activité mutualiste. La MC plaide encore et
toujours pour une politique de prévention renforcée et entend
jouer son rôle en tant que mouvement social pour promouvoir
l’éducation à la santé.
2.4. Santé mentale
Dans le domaine des soins de santé mentale, aucune des trois
études ne rapporte explicitement de résultats positifs pour la
Belgique.
Points négatifs concernant la santé mentale
La Belgique réalise un score moyen au classement EHCI con­
cernant la santé mentale. Le score a été attribué sur base de
certains résultats de l’« Eurobaromètre spécial santé mentale » de
2010 (pas de données plus récentes disponibles). L’enquête
rapporte les réponses données à cinq questions relatives à la
santé mentale (« À quelle fréquence, en % dans le temps, vous
êtes-vous senti heureux/calme/anxieux/déprimé/stressé... au
cours des quatre dernières semaines »). Le rapport ne contient pas
plus d’informations.
D’après les résultats de l’OCDE, qui a observé la mortalité par
suicide dans les 34 pays de membres de l’organisation (chiffres
de 2013 ou de l’année la plus proche), la Belgique occupe une
cinquième place peu enviable. Seuls la Slovénie, le Japon, la
Hongrie et la Corée (première place, autrement dit : les résultats
les plus mauvais) connaissent une mortalité par suicide plus
38 Hervé Avalosse, Sigrid Vancorenland et Rebekka Verniest, « Les inégalités de santé chez les membres des MC: ne pas avancer, c’est reculer. », MC-Informations
262, décembre 2015.
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élevée. Il n’est cependant pas simple de tirer des conclusions
quant à l’état de santé mentale de la population belge
uniquement sur base de ces données, entre autres parce que
ces chiffres ne précisent pas le nombre total de tentatives de
suicide réussies et ratées (ce qui peut d’ailleurs expliquer la
grande différence entre hommes et femmes)39, mais aussi parce
Figure 4 : Mortalité par suicide (taux standardisés par âge pour 100.000 habitants), 2013 (ou année la plus
proche)
Figure 4: Mortalité par suicide (taux standardisés par âge pour 100.000 habitants, 2013 (ou année la plus proche)
Hommes
45
43,2
Femmes
40
35
33,1
32,8
30,7
27,9
30
24,6
25
20
15,6 15,9 15,2
15,0
15
10
5
7,1
8,6
10,5 10,9
19,0
17,2
20,7
17,4 17,7 17,5
18,3
19,2 18,4
20,5
25,4
27,2
26,7
24,4
22,3
17,8
17,5
14,7
12,7
11,9 12,2
2,6 2,3 3,6 3,0 3,7
1,3 1,5 1,7
4,1
5,5 4,8 5,3 6,1 5,3
7,5 7,8
7,3
6,5
5,7 5,5 6,4
5,3
5,2
5,2 5,4
4,9 3,9
3,7 4,6
3,2
7,0
9,0
10,6
6,6
8,4
0
¹ Moyenne sur trois ans.
Source : Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015 (données extraites de l’OMS), http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
Moyenne sur trois ans.
Source : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015 (données extraites de l'OMS), http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
Figure 5 : Suicide parmi les patients hospitalisés avec un trouble psychiatrique (taux standardisés par âge
Figure
5: Suicide parmi les patients hospitalisés avec un
et par sexe pour 100 patients), 2013 (ou année la plus proche)
trouble psychiatrique, 2013 (ou année la plus proche)
0,25
0,30
0,25
0,08
0,08
0,07
0,06
0,05
0,03
0,02
0,02
0,02
0,05
0,00
0,10
0,04
0,12
0,15
0,09
0,20
0,00
Note:
Moyenne
sur 3 ans sur
pour3la ans
plupart
des pays.
Note:
Moyenne
pour
la plupart
des pays.
Source : Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
Source : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015,
http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
39 OCDE Health at a Glance 2015, p. 62.
18
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que le suicide seul ne peut être considéré que comme un
indicateur de substitution de la santé mentale.40
Concernant le suicide chez les patients hospitalisés pour des
troubles psychiatriques, la Belgique ne s’en sort pas bien non
plus. Notre pays se trouve ici à la quatrième place : seuls Israël,
le Danemark et l’Estonie font moins bien (Figure 5).
Le rapport du KCE signale également différents problèmes dans
le domaine de la santé mentale en Belgique. En ce qui concerne
le taux de suicide, le rapport recommande entre autres d’agir
au niveau des rendez-vous de suivi les premiers mois suivant la
fin d’une hospitalisation pour tentative de suicide. Cependant,
d’autres efforts importants restent encore à faire dans ce
domaine. Le KCE souligne également les grandes différences
régionales qui existent dans notre pays par rapport à cette
problématique. La Wallonie connaît un nombre de suicides
beaucoup plus élevé que la Flandre et Bruxelles (respectivement
21,9 ; 17,4 et 11,9 pour 100.000 habitants – le taux étant de 18,3
en Belgique contre 10,6 en moyenne pour l’UE-15). Le taux
relativement faible de suicides dans la capitale peut cependant
être dû à un problème de communication des données, souligne
le rapport. En ce qui concerne la population masculine, le
rapport du KCE complète les résultats de l’OCDE. Le suicide
constituerait pour ce groupe de la population la première cause
de mortalité prématurée.
Le KCE évoque également l’usage trop fréquent d’antidépres­
seurs. Le nombre de prescriptions d’antidépresseurs est
beaucoup plus élevé en Belgique que dans les autres pays
d’Europe. Ces chiffres élevés concernent en particulier les
personnes âgées qui bénéficient de soins de longue durée. En
outre, le pourcentage élevé de traitements (trop) courts, plus
court que la période requise de trois mois en cas de dépression
sévère, indique un mauvais suivi des directives en matière de
prescription d’antidépresseurs. En effet, dans notre pays des
antidépresseurs sont trop régulièrement prescrits de manière
inadaptée, ce qui peut s’avérer problématique. En particulier,
des antidépresseurs connus pour leurs effets secondaires
anticholinergiques sont trop régulièrement prescrits aux
personnes âgées augmentant ainsi le risque de chutes.
D’autre part, le KCE fait remarquer que la durée des
hospitalisations psychiatriques reste bien trop élevée malgré
les réformes opérées (en direction d’une « socialisation des
soins », autrement dit d’une augmentation des soins en
ambulatoire ou dans la communauté). En d’autres termes, les
résultats de ces réformes ne sont pas encore visibles. Tant les
consultations aux urgences pour raisons sociales, mentales et
psychiques que le nombre d’admissions involontaires en hôpital
psychiatrique restent relativement constants malgré la
diminution attendue. En Flandre, le délai d’attente pour un
premier contact avec une structure ambulatoire est (trop) long
pour de (trop) nombreux intéressés, à savoir plus long qu’un
mois.
Nous pouvons donc conclure que notre système de soins de
santé mentale ne délivre pas encore de résultats satisfaisants
malgré les réformes mises en place ces dernières années
visant notamment une socialisation de ces soins et une prise en
charge en dehors du milieu hospitalier.41 De bonnes initiatives
ont été prises et de nombreux efforts ont déjà été consentis,
mais il reste encore beaucoup d’obstacles liés, entre autres, à
la manière dont le système de soins de santé est organisé et au
coût des soins.42 Pour plusieurs indicateurs de santé mentale
repris ci-dessus, il existe en outre des différences régionales
relativement importantes entre la Flandre, Bruxelles et la
Wallonie. Les raisons précises (des différences socioéconomiques ou démographiques, des différences culturelles,
des problèmes avec les données...) requièrent des études
complémentaires. Enfin, mesurer la performance de notre
système dans ce domaine n’est pas évident en raison de
problèmes liés aux données.43
La MC plaide pour un plus grand investissement dans la santé
mentale et le bien-être général. En effet, la MC estime qu’être
en bonne santé ce n’est pas uniquement ne pas être malade.
Être en bonne santé signifie se sentir bien, ressentir du bienêtre physique, mental et social. Rajoutons même à cela une
dimension écologique et existentielle. La MC ne souhaite pas
uniquement intervenir comme mutualité, mais également et
surtout comme « partenaire santé » à destination de l’ensemble
de la société. La MC plaide pour le développement et l’exécution
d’objectifs santé dans le domaine de la santé mentale. Ceci
permettrait de diriger et de mesurer la politique et de
responsabiliser les décideurs. En outre, la MC plaide pour une
réduction de la quote-part personnelle qu’elle juge (trop) élevée
dans le secteur des soins de santé mentale, par ex. en
remboursant une série de séances limitée de psychothérapie
de première ligne.44
2.5. Médicaments
Tant le classement de l’EHCI que celui de l’OCDE consacrent un
chapitre entier aux médicaments. Le rapport du KCE comporte
des indicateurs relatifs aux médicaments mais les utilisent pour
évaluer des aspects de qualité des soins et de santé mentale.
40 Rapport du KCE (2015), la performance du système de soins de santé en Belgique, p. 36.
41 Cf. Enquête nationale de santé (HIS 2013) exécutée par l'Institut Scientifique de Santé Publique, chapitre 6, p. 797.
42 Cf. E. Henin & R. Verniest, « Se sentir bien dans la communauté : Sur quoi s’appuyer lorsque l’on vit un problème de santé mentale ? », MC-Infos 264 (juillet 2016).
43 Rapport du KCE (2015), la performance du système de soins de santé en Belgique, p. 36-37.
44 Proposition CIN, Vision politique de santé 2030, juin 2016.
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Les points positifs concernant les médicaments
En ce qui concerne le financement des médicaments, le
classement de l’OCDE nous montre que la Belgique se situe audessus de la moyenne en ce qui concerne la part publique des
dépenses en biens et services médicaux (à savoir essentiellement
les médicaments) mais que son taux de croissance annuelle de
dépenses pharmaceutiques est en-dessous de la moyenne OCDE.
La consommation de médicaments peut, dans certains cas,
refléter une prise en charge adaptée de certaines pathologies.
Selon le classement de l’EHCI, notre pays est par exemple dans le
vert concernant la consommation des nouveaux traitements
contre l’arthrite45 avec plus de 300 unités standards/habitant. De
même, notre pays se classe dans le peloton de tête pour la
consommation de metformine, un antidiabétique bon marché.
Pour aborder l’aspect de la qualité de la prescription, l’OCDE
analyse une série d’indicateurs concernant les patients
diabétiques. Les chiffres de l’OCDE montrent que la Belgique se
situe au-dessus de la moyenne pour le pourcentage de patients
qui bénéficient d’une prescription de médicaments pour réduire le
cholestérol. Pour le taux de prescription de médicaments
antihypertenseurs aux patients diabétiques, la Belgique est endessous la moyenne.
La Belgique reçoit une note positive de l’EHCI pour l’existence
d’un recueil de données complètes sur tous les médicaments
enregistrés et proposés à la vente, consultable à la fois sur la
substance chimique et le nom de marque, et contenant au moins
les mêmes informations que sur les notices d’emballage, écrites
d’une manière à être compréhensible par des non-professionnels.
Un autre indicateur disponible et étudié par le classement EHCI
est le taux de déploiement des nouveaux médicaments contre le
cancer, mesuré ici en millions de dollars. La Belgique obtient un
bon résultat selon l’ECHI. Cet indicateur doit cependant être
interprété avec précaution puisqu’il n’est pas basé sur une
consommation de dose quotidienne définie. En effet, il ne donne
aucune indication sur l’efficacité du traitement ou sur d’éventuels
gains en terme de qualité de vie.
Au niveau de l’accessibilité aux médicaments et de l’encadrement
de leur délivrance, la Belgique montre des résultats positifs
puisque nous sommes le troisième pays ayant le plus de
pharmaciens par habitant (119 pharmaciens / 100.000 habitants)46
et aussi le plus de pharmacies (44 pharmacies / 100.000 habitants)47.
Cependant, nous pouvons nous demander dans quelle mesure
ces résultats influencent le niveau de consommation de
médicaments particulièrement élevé dans notre pays.
D’autre part, la Belgique occupe encore une place d’exception
au classement de l’OCDE (deuxième) pour la part des dépenses
en recherche et développement de l’industrie pharmaceutique
avec 0,45% du PIB ce qui représente près d’un tiers de l’ensemble
des dépenses privées en recherche et développement. Ceci
montre l’importance de l’industrie pharmaceutique dans notre
pays. Le budget des soins de santé fonctionnant en enveloppe
fermée, on peut se demander si les investissements consentis
dans le secteur pharmaceutique ne le sont pas au détriment
d’autres secteurs importants de notre système de soins de santé
(santé mentale, soins aux personnes âgées,…).
Les points négatifs concernant les médicaments
Deux indicateurs présentés dans le classement de l’EHCI sont
particulièrement mauvais pour la Belgique. D’une part, comme
nous l’avons déjà mentionné, la forte consommation
d’antibiotiques est particulièrement problématique dans notre
pays. D’autre part, l’accès aux nouveaux médicaments évalué sur
base du délai entre l’enregistrement du médicament et son
remboursement par l’assurance maladie s’élève à plus de 300
jours en Belgique. Ce chiffre provient de la Fédération Européenne
des Industries et Associations Pharmaceutiques (EFPIA). L’EHCI
observe clairement les effets de la crise financière sur cet
indicateur. On notera cependant que ce délai est également
influencé par la firme pharmaceutique elle-même et pas
uniquement par les pouvoirs publics. En effet, c’est la firme qui
doit introduire la demande de remboursement pour un nouveau
médicament. Nous ajouterons également qu’il convient de faire la
distinction entre nouveauté et plus-value thérapeutique, un
nouveau médicament introduit sur le marché n’étant pas
forcément plus efficace qu’un médicament déjà existant (et
potentiellement moins cher).
Le rapport de l’OCDE pointe aussi l’importante consommation de
médicaments de la Belgique (figure 6). Plus précisément, notre
pays se situe au-dessus de la moyenne OCDE pour la
consommation d’antihypertenseurs, d’antidiabétiques et
d’antidépresseurs. Pour les anticholestérolémiants, nous
sommes même les quatrièmes plus gros consommateurs (130
DQD48/1.000 habitants/jour) ! Les recommandations cliniques
pour la prescription des traitements contre le cholestérol ont
évolué et préconisent un plus large dépistage, des traitements
plus précoces et des dosages plus élevés. Ceci explique
certainement en partie l’impressionnante croissance observée
sur une dizaine d’années. Le rapport OCDE pointe également le
niveau particulièrement élevé de dépenses pharmaceutiques par
habitant (au-dessus de la moyenne OCDE).
45 Inhibiteurs du TNF-ᾴ
46 La moyenne OCDE33 est de 80 pharmaciens / 100.000 habitants
47 La moyenne OCDE25 est de 25 pharmacies / 100.000 habitants
48 La dose quotidienne définie correspond à la dose d’entretien moyenne supposée, par jour, d’un médicament utilisé dans son indication principale chez l’adulte.
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Dépenses en produits pharmaceutiques au détail par habitant et en part du PIB, 2013 (ou année la plus proche)
Figure2.1.
6 : Dépenses
en produits pharmaceutiques au détail par habitant et en part du PIB, 2013 ou année la
plus
proche)
Dépenses en produits pharmaceutiques au détail par
Dépenses en produits pharmaceutiques au détail en part
habitant
du PIB
1026
1200
1,9
2,1
Etats-Unis
752
721
713
678
666
652
603
596
590
572
536
533
526
515
503
481
459
459
436
397
396
392
381
367
364
326
287
273
240
1000
800
600
400
Japon
2,8
Grèce 1
1,7
1,5
Canada
Allemagne
1,2
Suisse
1,4
1,4
1,6
1,3
1,6
1,2
Irlande 1
Belgique
France
Australie
Italie 1
Autriche
2,0
Rép. slovaque 1
1,6
1,4
Espagne
OCDE29
2,2
Hongrie
1,7
Slovénie
1,2
1,0
1,3
0,9
0,9
1,4
1,3
Finlande
Suède
Corée
Pays-Bas 1
Islande
Portugal 1
Rép. tchèque
0,6
0,6
Norvège
Luxembourg 2
1,4
Pologne
1,0
1,1
Israël 1
Estonie
0,5
Danemark
200
0
0
USD PPP
1
2
3
% PIB
1. Inclut les produits médicaux non-durables.
1. Inclut les produits médicaux non-durables.
2. Exclut les médicaments sans ordonnance.
2. Exclut les médicaments sans ordonnance.
Source
: Statistiques
de l’OCDE
la santé
2015,
http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
Source
: Statistiques
de l'OCDE
sur sur
la santé
2015,
http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
Informations sur les données concernant Israël : http://oe.cd/israel-disclaimer
La question qui se pose donc est celle du financement des
dépenses pharmaceutiques. Dans tous les pays de l’OCDE, les
médicaments sont financés par une combinaison de dépenses
publiques et privées. La Belgique se situe quasiment au niveau
de la moyenne OCDE pour les dépenses pharmaceutiques en %
du PIB (1,4%) mais au-dessus pour la proportion financée par
des fonds publics. Quand on regarde le montant des dépenses
pharmaceutiques49 par habitant, la Belgique (603 US$) se place
huitième sur 29, bien au-dessus de la moyenne OCDE (515 US$).
Sachant que les produits pharmaceutiques représentent un
poste de dépenses de santé très important, il apparaît
nécessaire de revoir notre politique des médicaments, en
particulier dans le contexte budgétaire actuel. En effet, les
résultats présentés dans cet article ne rendent pas forcément
compte des évolutions les plus récentes (2015, 2016) dans ce
secteur. Les données récentes de l’INAMI indiquent que cette
tendance se poursuit et se renforce.
Un indicateur qui peut compléter cette réflexion de manière
intéressante est celui de la part des génériques dans le marché
pharmaceutique. Là encore la Belgique se situe en bas de
classement même si on note une belle amélioration. Le
développement des marchés des génériques représente une
possibilité d’accroître l’efficience des dépenses pharma­
ceutiques. La prescription en dénomination commune inter­
nationale, la possibilité ou l’obligation pour les pharmaciens de
substituer les génériques aux médicaments de marque, des
incitations financières à prescrire des génériques sont autant
de mesures qui soutiennent cette tendance et soutenues par la
MC.
Pour la Mutualité chrétienne, les prix des médicaments
devraient refléter l’efficacité réelle du médicament (donc
souvent un prix plus bas qu’actuellement). Des actions visant à
diminuer la consommation des médicaments devraient être
entreprises (éducation du patient et sensibilisation des
prestataires). L’ensemble des organismes assureurs belges ont
émis une série de propositions pour améliorer la politique de
l’assurance maladie dans le secteur du médicament (modèle
d’appel d’offres de l’écluse, démarrage des traitements en DCI,
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révision du remboursement davantage selon les règles de
l’evidence based medicine, …).50
2.5 Vieillissement, maladies chroniques et fin de vie
Il ne passe presque plus un jour sans que nous entendions parler
des défis liés au vieillissement de la population. En Belgique, la
part de la population de plus de 65 ans est de plus de 18% et celle
des plus de 80 ans de plus de 5%. Certes, certains pays tels que
le Japon, la Corée, l’Allemagne ou les pays méditerranéens sont
davantage touchés par le phénomène mais nous ne sommes pas
tellement loin derrière. Depuis de nombreuses années déjà, une
multitude de services d’aides et de soins se sont développés sur
notre territoire et dans tous les pays confrontés au même
phénomène pour répondre aux besoins d’une population
vieillissante, allant des services d’aide et de soins à domicile au
soins résidentiels en passant par l’ensemble des initiatives
intermédiaires (centre de jour, centres d’accueil, courts
séjours…). Mais qu’en est-il de la performance de ces systèmes
de prise en charge des personnes âgées ? Comment est-elle
évaluée ? Quels sont les résultats pour la Belgique ?
Les 3 rapports analysés dans cet article étudient, entre autres,
des indicateurs relatifs aux soins de longue durée et notamment
le recours à ce type de services. Cependant, au niveau
international, la comparaison n’est pas aisée. En effet, comment
être certain que la définition des soins de longue durée soit la
même en Belgique au Danemark ou en Roumanie ? La note
méthodologique du rapport OCDE reprend d’ailleurs de
nombreuses limitations à l’interprétation de ces données qui
doivent dès lors être analysées avec précaution. De plus, pour
de nombreux indicateurs il est difficile de considérer leur résultat
comme positif ou négatif car leur interprétation appelle un
jugement de valeurs.
Les points positifs de la Belgique concernant les soins de
longue durée
En ce qui concerne les indicateurs de résultat (espérance de vie,
espérance de vie en bonne santé, présence de limitations,…), la
Belgique présente plutôt de bons résultats au niveau
international. Si ces indicateurs sont repris dans l’étude du KCE
et dans les statistiques de l’OCDE, il ne sont pas utilisés dans
l’EHCI. En réalité, un seul indicateur se rapportant spécifiquement
aux personnes âgées est étudié dans ce classement, à savoir le
nombre de lits en maisons de repos et maisons de repos et de
soins par 100.000 habitants pour les plus de 65 ans. Cette
dimension, pourtant cruciale, n’est donc que très indirectement
étudiée dans ce classement.
Si en terme d’espérance de vie, les écarts sont plutôt limités
entre les pays de l’OCDE, ceux-ci sont plus importants
concernant l’espérance de vie en bonne santé. En 2013,
l’espérance de vie en bonne santé à 65 ans était de 11 années
en Belgique (pour les hommes et les femmes) contre 9 années
en moyenne dans 24 pays de l’OCDE (essentiellement les pays
européens). Les écarts vont de 15 années pour l’Islande à
seulement 4 années pour la République Slovaque. La proportion
de personnes âgées de plus de 65 ans déclarant être en bonne
ou en très bonne santé est également supérieure à la moyenne
des 34 pays OCDE (en Belgique, plus de la moitié des plus de 65
ans déclarent être en bonne ou en très bonne santé). La
Belgique est également un des pays parmi ceux recensés qui
affiche un taux de personne déclarant souffrir de limitations
moyennes ou fortes dans les activités de la vie journalière en
dessous de la moyenne.
Les soins informels sont également importants dans notre pays.
D’après les chiffres de l’OCDE, 19,7% de la population de plus
de 50 ans déclare s’occuper d’un proche. L’enquête de santé
des belges estime, qu’en 2013, 9% des belges de plus de 15 ans
ont apporté de l’aide à un proche. La proportion d’aidants
augmente clairement avec l’âge ainsi que l’intensité de l’aide
(nombre d’heures consacrées à la personne aidée). Si le fait de
pouvoir largement compter sur ses proches est certainement
une bonne chose pour la personne aidée, les aidants informels
comblent trop souvent le manque d’offre ou l’inaccessibilité
des services professionnels. Cependant, si nous voulons
réellement promouvoir l’aide informelle, certainement
bénéfique pour la personne dépendante, la MC plaide pour la
mise en place davantage de mesures permettant aux aidants
d’adapter leur temps de travail, de prendre du répit, leur donner
accès à une information et un soutien de qualité51.
Les points négatifs de la Belgique concernant les soins de
longue durée
Si la plupart des personnes âgées en perte d’autonomie
souhaitent pouvoir être soignées et accompagnées à domicile,
nous devons constater qu’en Belgique les personnes âgées
sont plus nombreuses à recevoir des soins de longue durée
dans le cadre d’une structure résidentielle (8,4% des plus de 65
ans52) qu’à domicile (4,9% des plus de 65 ans). Si l’EHCI classe
la Belgique parmi les pays les plus performants en termes
d’offre de lits en maison de repos et maisons de repos et de
49 Il s’agit des produits pharmaceutiques au détail c’est-à-dire délivrés directement aux patients (pas à lors d’une hospitalisation, par exemple).
50 Proposition CIN Vision politique de santé 2030, juin 2016.
51 Anthierens S, Willemse E, Remmen R, Schmitz O, Macq J, Declercq A, Arnaut C, Forest M, Denis A, Vinck I, Defourny N, Farfan-Portet MI. Support for
informal caregivers – an exploratory analysis. Health Services Research (HSR) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2014. KCE Reports 223.
D/2014/10.273/40.
52 Statistiques reprises par le KCE mais produites par l’Agence Intermutualiste sur bases des prestations facturées aux organismes assureurs. Les prestations
d’aide ne sont donc pas reprises dans ces statistiques.
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soins cela peut-il être réellement qualifié de positif ? Au niveau
international, la Belgique affiche effectivement la densité de lits
pour soins de longue durée (en institution et à l’hôpital) la plus
élevée parmi les pays pour lesquels les chiffres sont disponibles.
Bien évidemment, il vaudra toujours mieux avoir une offre
résidentielle suffisante que rien du tout, mais cela rencontre-t-il
les besoins et les désirs de la population ? D’autre part, ces
soins sont-ils réellement accessibles pour les personnes
âgées ? Aucune des 3 études n’explore cette dimension.
Cependant, les chiffres du SPF Economie, chargé jusqu’en
2015, du contrôle des prix d’hébergement en maison de repos et
en maison de repos et de soins, révèlent que trop souvent le
prix d’une maison de repos dépasse le montant de la pension
minimum. Pour bon nombre de personnes âgées et dépendantes,
la prise en charge dans une maison de repos est donc
difficilement ou totalement impayable.
revalidation afin de créer un réel continuum de soins centré sur
les besoins de la personne et permettre ainsi à chacun de
rester le plus longtemps chez soi. Mais une telle politique ne
pourra voir le jour que si le financement (déjà largement
insuffisant) du secteur des soins à domicile est complètement
revu. Il faut, de plus, veiller à ce que toutes ces formes de soins
soient financièrement abordables pour les membres.
Le rapport du KCE répertorie une série d’autres indicateurs relatifs
aux soins des personnes âgées que nous pouvons reprendre
parmi les points négatifs. Tout d’abord en ce qui concerne le
secteur des médicaments, le rapport du KCE relève que la prise
d’antidépresseurs est très fréquente parmi la population âgée, en
particulier en maison de repos et maison de repos et de soins, et
soulève la question du caractère approprié de ces prescriptions.
Ce même rapport soulève que la polymédication excessive est un
problème bien connu chez les patients âgés et a une série
d’implications pour la sécurité des soins.
Le rapport du KCE définit la soutenabilité du système comme sa
capacité :
• À être financé durablement par des recettes collectives ;
• À fournir et à entretenir l’infrastructure, les ressources
humaines, les installations et les équipements nécessaires ;
• À se montrer innovant ;
• À réagir aux besoins émergents.
La prévalence des escarres en maison de repos est également
problématique. Le suivi du diabète est également moins bien
évalué par le rapport parmi les personnes de plus de 50 ans
sous antidiabétiques oraux. En effet, seuls 19,1% de ces
personnes disposent d’un passeport diabète, bénéficie d’une
convention ou sont intégrés dans trajet de soins. Cela est
particulièrement interpellant puisque pour les diabétiques
insulinodépendants (injections d’insuline), ce taux est de 90,8%
(pour l’ensemble de la population, le taux pour les plus de 50
ans n’est pas disponible). Finalement, le rapport révèle que le
pourcentage de personnes qui décèdent sur leur lieu de
résidence habituel (domicile ou MRPA/MRS) est faible et ne
semble pas s’améliorer (% des patients cancéreux terminaux
décédés dans l’année), ce qui est contraire à la volonté de la
majorité des personnes âgées. De manière générale, les
résultats sur les indicateurs relatifs aux soins de fin de vie53 (%
de patients ayant bénéficié de soins palliatifs, soins palliatifs
trop tardifs, chimiothérapie dans les 14 jours précédant le
décès) sont plutôt moyens pour la Belgique.
Dans ce domaine, et depuis longtemps déjà, la MC articule ses
revendications autour de deux axes. Le premier concerne le
développement des soins et des aides à domicile ainsi que
d’infrastructures intermédiaires de soins telles que les centres
de courts séjours, les centres de soins de jour, les centres de
D’autre part, l’institutionnalisation restera la réponse la plus
adaptée aux besoins de certaines personnes en grande perte
d’autonomie et nécessitant des soins lourds. Il est donc
impératif de prévoir également une offre de qualité et un
financement suffisant du secteur des maisons de repos.
2.7. Soutenabilité du système
La mesure de la soutenabilité d’un système de soins de santé
est donc une notion particulièrement large et hétérogène. Elle
est aussi difficile à évaluer car l’interprétation des certains
indicateurs appelle un jugement de valeurs et le résultat de
ceux-ci ne peut pas toujours être clairement considéré comme
positif ou négatif. Est-ce une bonne ou une mauvaise chose
qu’un pays consacre une part importante de son PIB et de ses
dépenses publiques aux soins de santé ? Est-ce bon au
mauvais de mettre immédiatement sur le marché tous les
nouveaux médicaments ? D’avoir toujours rapidement accès
aux der­nières technologies médicales ?
D’autre part, que peuvent nous apprendre les indicateurs de
soutenabilité sur la performance d’un système de soins ? Un
système pourrait être financièrement soutenable mais sans
produire des résultats de santé satisfaisants et inversement. Si
les rapports du KCE et de l’OCDE abordent ces différentes
aspects de la soutenabilité (soutenabilité financière,
ressources humaines, infrastructures, innovation), le
classement EHCI n’aborde pas cette dimension de la
soutenabilité à long terme du système. Dans cette partie, nous
parlerons essentiellement de la soutenabilité financière des
systèmes, les autres dimensions de la soutenabilité (offre de
soins, ressources humaines, infrastructures) ayant déjà été
abordées dans d’autres parties de cet article.
En 2013, les pays européens ont, en moyenne, consacré 8,9%
de leur PIB aux dépenses de santé. Tout comme l’Allemagne,
53 Ceux-ci sont fournis par le Registre du Cancer et l’AIM et portent donc uniquement sur les patients cancéreux en phase terminale.
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la France ou les Pays-Bas, la Belgique a consacré plus de 10 %
de son PIB aux dépenses de soins de santé en 2013. Les EtatsUnis dépassent à nouveau de loin la moyenne européenne en
consacrant 16,4% de leur PIB. Cependant, des dépenses de
santé élevées ne se traduisent pas forcément par une
espérance de vie plus importante. Dans ce domaine, l’exemple
des Etats-Unis est le plus frappant puisque malgré des
dépenses très importantes, l’espérance de vie y est plus faible
que dans la plupart des autres pays développés.
Si les dépenses de santé en pourcentage du PIB ont augmenté
de manière constante en Europe (ainsi que dans les autres
pays de l’OCDE) entre 2000 et 2009, on constate une stagnation
(voir un recul dans certains pays) de la part des dépenses dans
le PIB entre 2009 et 2013, conséquence directe de la crise
économique que traversent nos pays. En témoigne l’évolution
des dépenses de santé par habitant entre « l’avant » et
« l’après » crise. Entre 2005 et 2009, le taux de croissance moyen
de ces dépenses était de 3,4% par an dans les pays de l’OCDE
contre 0,6% par an après la crise. Même constat en Belgique,
entre 2005 et 2009, les dépenses par habitant augmentaient de
3,2% en moyenne par an contre 0,5% depuis 2009. Au niveau
international, les secteurs ayant connus un ralentissement de
leur croissance important sont les produits pharmaceutiques
(ce qui dans certains pays est une bonne chose étant donné le
niveau de dépenses de départ), la prévention (déjà le parent
pauvre des soins de santé avant la crise) et les dépenses liées
à l’administration et la gestion des systèmes de soins de santé.
Ces deux derniers secteurs affichent même un taux de
croissance négatif sur la période 2009-2013.
Les dépenses de la Belgique se divisent de la manière
suivante :
• 29% pour les soins hospitaliers ;
• 25% pour les soins ambulatoires ;
• 22% pour les soins de longue durée ;
• 16% pour les biens médicaux (essentiellement les
médicaments) ;
• 7% pour les services pour la collectivité (prévention,
programmes de santé publiques et administration/gestion
du système).
La Belgique est le pays qui dépense le plus pour les soins de
longue durée. Nous avons pourtant vu qu’en la matière de
nombreux points pouvaient encore être améliorés.
Les dépenses publiques de santé (portées par les
administrations publiques et les organes de la sécurité sociale)
représentent près de 78% des dépenses totales de santé en
Belgique. Les dépenses privées représentent quant à elles un
peu plus 22% des dépenses totales. Les dépenses privées se
divisent en 18% pour les versements direct des ménages
(tickets modérateurs, suppléments, médicaments non
remboursés…) et 4% pour le paiement des primes pour les
assurances privées. Par rapport à nos voisins directs (France,
Allemagne, Pays-Bas et Luxembourg), les soins de santé sont
plus largement financés par le secteur privé dans notre pays.
24
O-CM-Info-265-7655-FR.indd 24
Autre fait marquant, le rapport de l’OCDE démontre que depuis
2005 ce sont les dépenses pour les assurances privées qui ont
toujours affiché le taux de croissance le plus élevé.
Les dépenses totales en soins de santé sont donc élevées dans
notre pays mais restent dans la moyenne européenne. Avant la
crise économique en particulier, elles ont connu une croissance
continue et généralisée supérieure à la croissance du PIB
(respectivement 2,5% et 1,1% en termes réels ces 10 dernières
années). Le Bureau du plan prévoit une croissance future des
dépenses de 2,2% en moyenne par an, alors que la norme de
croissance légale du budget des soins de santé n’est que de
1,5% dans notre pays.
Lors de la fixation de cette norme de croissance, il est donc
insuffisamment tenu compte des besoins de soins de santé du
patient et de leur évolution. À politique inchangée, les budgets
des soins de santé futurs risquent donc d’être systématiquement
en dépassement.
Les crises de sociétés multiples que nous vivons actuellement
(qu’elles soient financières, économiques, environnementales,
alimentaires ou énergétiques) re-questionnent notre modèle
socio-économique actuel, fortement dépendant de la
croissance. Cela représentera un réel défi pour la soutenabilité
et le financement de nos mécanismes de solidarité collectifs en
général et de notre système de soins de santé en particulier. Si
l’efficacité est une mission cruciale de notre politique de santé,
le manque d’efficacité ne peut jamais servir d’excuse pour
investir insuffisamment dans la santé. Une approche structurelle
des défis actuels et futurs s’avère nécessaire et nous devons
veiller à ce que les moyens correspondent toujours aux besoins
réels. La santé constitue l’un des piliers d’une économie saine
et chaque euro correctement investi dans la santé génère des
plus-values au sein de notre société.
3.Conclusion
Ces dernières années, le développement des technologies de
l’information et de la communication nous ont permis d’accéder
à de très nombreuses sources de données. Bien que de
nombreux domaines méritent encore d’être investigués (santé
mentale, eHealth, soins aux personnes âgées et aux malades
chroniques…), nous disposons actuellement d’une information
riche sur nos systèmes de soins de santé. Différents acteurs
s’en sont aujourd’hui emparés pour tenter d’évaluer la
performance de nos systèmes. En tant que mutualité, nous
sommes bien entendu toujours intéressés par ce type
d’exercices. La MC, comme d’autres acteurs, veut aussi savoir
si notre système de soins de santé répond aux besoins des
patients et des citoyens, s’il utilise au mieux les ressources et
s’adapte aux enjeux actuels et futurs.
Il ressort de ces différentes études que pour un grand nombre
d’indicateurs notre pays se classe parmi les plus performants.
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Cependant, certains aspects fondamentaux pourraient encore
être améliorés. La part à charges des patients reste élevée
dans notre pays, limitant ainsi l’accessibilité financière aux
soins et poussant les personnes les plus vulnérables à reporter
leur prise en charge. La politique de prévention pourrait aussi
être largement renforcée notamment en améliorant le dépistage
de certaines maladies et en investissant dans l’éducation à la
santé. Dans d’autres secteurs aussi tels que la santé mentale,
les médicaments ou encore les soins de longue durée de
nombreux progrès doivent encore être faits si nous voulons
répondre aux besoins de la population.
L’objectif de cet article était double. D’une part, nous voulions
présenter les résultats des trois rapports étudiés. En effet, la
combinaison de ces sources nous permet d’avoir une vue
d’ensemble sur les points positifs et négatifs de notre système
de soins de santé, que ce soit au niveau national ou international.
Notre second objectif était d’attirer l’attention du lecteur sur les
limites de ce type d’exercice. En effet, il faut retenir que les
comparaisons internationales sont un exercice délicat, les
définitions retenues et utilisées pour définir les indicateurs
pouvant substantiellement varier d’un pays à l’autre. Il est dès
lors intéressant de croiser plusieurs sources de données
lorsqu’il s’agit d’analyser la performance de nos systèmes de
soins. Si la Belgique, pour un certain indicateur peut afficher
des résultats satisfaisant au niveau international, cela ne veut
pas dire qu’il n’y ait pas d’amélioration possible au niveau
national. C’est aussi pourquoi, quand cela était possible, nous
avons complété les résultats de ces rapports avec des données
et recommandations issues de l’enquête de santé des belges
mais aussi des résultats d’études et de recherches menées par
la MC. Nous noterons finalement les limitations dans
l’interprétation de certaines données. En effet, les résultats de
certains indicateurs ne peuvent pas toujours aisément être
qualifiés de positifs ou négatifs tant ils font appel à un jugement
de valeurs et reflètent l’idéologie dans laquelle un système de
soins de santé s’est construit ou celle du rapport d’analyse.
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Frais de soins de santé
Les frais médicaux et non médicaux repris dans le
Kankerfonds de ‘Kom op tegen Kanker’
Ward Rommel et Chris Heremans, Kom op tegen Kanker
Introduction
L’accessibilité financière aux soins médicaux et non médicaux est essentielle au bien-être des personnes atteintes
de cancer. ‘Kom op tegen Kanker’ (organisation non gouvernementale flamande de lutte contre le cancer)
s’emploie dès lors à ce que le traitement du cancer soit facilement abordable pour chaque patient. Afin d’appuyer
cette stratégie, il est nécessaire de récolter des données fiables quant à l’accessibilité financière du traitement.
Grâce aux dossiers du Kankerfonds (au sein de ‘Kom op tegen Kanker’, ce fonds accorde une aide financière aux
patients qui ont des frais de santé élevés), nous pouvons analyser dans quelle mesure le traitement du cancer
est abordable pour le groupe le plus vulnérable financièrement. En 2011, une telle analyse avait déjà été réalisée
pour des dossiers datant de 2007 à 2010. En 2015, nous avons publié une analyse des dossiers plus récents1. Nous
traiterons ici de l’analyse la plus récente.
L’analyse évalue le montant maximal du coût des soins médicaux et non médicaux, les types de coûts auxquels
les patients sont confrontés ainsi que les différences que l’on peut observer selon divers diagnostics. Elle met
également en évidence l’influence des mécanismes de protection comme l’assurance dépendance flamande
(zorgverzekering) et l’assurance hospitalisation. Enfin, elle vérifie si les revenus des patients qui bénéficient du
Kankerfonds suffisent à payer le coût des soins.
Avant d’aborder les résultats, il est essentiel de fournir quelques explications sur le fonctionnement du Kankerfonds
de ‘Kom op tegen Kanker’.
Enfin, plusieurs propositions stratégiques de ‘Kom op tegen Kanker’ seront formulées sur la base des observations.
Mots-clés : cancer, frais de soins de santé, accessibilité financière, accessibilité générale, Kankerfonds
1Kankerfonds
maximum. Un patient peut introduire un dossier à plusieurs
reprises, mais il ne peut introduire qu’un dossier par an.
Les patients cancéreux qui font face à des problèmes financiers
peuvent s’adresser au Kankerfonds de ‘Kom op tegen Kanker’
depuis 1984. Pour ce faire, un assistant social doit introduire un
dossier. Depuis 2009, cela se fait par Internet. Ces dossiers
contiennent des informations telles que le montant des revenus, la
composition du ménage et le coût des soins médicaux et non
médicaux des patients qui demandent une indemnité. Le coût des
soins repris dans les dossiers couvre une période d’un an
Pour pouvoir prétendre à l’aide financière du Kankerfonds, les
conditions suivantes2 doivent être remplies :
• Le patient doit souffrir d’une affection maligne.
• Le patient doit être domicilié en Région flamande ou dans la
Région Bruxelles-Capitale.
• Il faut satisfaire à des conditions de revenus. Si le revenu
1
Rommel, W., Claes, A., Heremans, C., Lauwers, E., Neefs, H. & Verhaegen, H. (2015). Analyse kankerfonds: zorgkosten en inkomen van de aanvragers. Brussel
: Kom op tegen Kanker. Consulté sur http://www.komoptegenkanker.be/sites/kotk/files/onderzoeksrapport_-_de_medische_en_niet-medische_kosten_in_
het_kankerfonds.pdf.
2
Voorwaarden voor financiële steun. Kankerfonds.be 2016-2017. (2016). Consulté sur http://www.allesoverkanker.be/sociale-voorzieningen-anderemaatregelen-en-voordelen.
26
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Tableau 1. Plafonds de revenus pour le Kankerfonds
Revenu mensuel net (€)
Type de famille
1/4/2013 – 31/3/2014*
1/4/2016-31/03/2017*
Couple
2.165
2.230
Couple avec 1 enfant
2.665
2.745
Couple avec 2 enfants
3.165
3.260
Couple avec 3 enfants
3.665
3.775
Isolé
1.665
1.715
Isolé avec 1 enfant
2.165
2.230
Isolé avec 2 enfants
2.665
2.745
Isolé avec 3 enfants
3.165
3.260
Isolé avec 4 enfants
3.665
3.775
*Le tableau reprend les plafonds de revenus applicables lors de l’analyse ainsi que les plafonds actuels.
familial du patient dépasse un plafond (qui dépend du type de
famille), ce patient n’entre pas en ligne de compte dans
l’attribution des aides financières (cf Tableau 1). Les types de
revenus suivants sont pris en compte : le salaire, le Fonds des
maladies professionnelles, le revenu d’intégration sociale, le
Fonds des accidents de travail, la garantie de revenus aux
personnes âgées, les revenus locatifs, l’intervention pour les
personnes souffrant d’un handicap, les aides accordées par le
CPAS, la pension, le revenu d’indépendant, la prépension,
l’indemnité en cas de maladie, l’indemnité d’invalidité,
l’allocation de chômage, la pension ou rente alimentaire, les
allocations familiales.
• Pour pouvoir prétendre à une indemnité, le patient doit prouver
qu’il dépense un pourcentage minimum déterminé pour ses
frais de santé, ce pourcentage étant fonction de la tranche de
de revenu équivalent à laquelle il appartient (cf Tableau 2)3.
Pour le Kankerfonds, le revenu équivalent correspond au
revenu réel divisé par le coefficient familial. En ce qui concerne
le coefficient familial, le patient compte pour 1 et chaque
membre de la famille pour 0,3. Un enfant bénéficiant
d’allocations familiales majorées compte double, c’est-à-dire
pour 0,6.
• Lors du calcul de l’indemnité, les facteurs suivants jouent un
rôle : la situation de logement, les frais mensuels (emprunts,
pension alimentaire, autres frais mensuels, supplément de
soins de santé pour un autre membre de la famille, frais
d’études), les frais de santé (factures d’hôpital, consultations et
autres prestations, frais de santé non médicaux, etc.) et les
Tableau 2. Pourcentage de frais de santé à prouver
Au moment de l’étude
Revenu équivalent (€)
Aujourd’hui
Coûts des soins à prouver
(en % du revenu équivalent)
Revenu équivalent (€)
Coûts des soins à prouver
(en % du revenu équivalent)
< 905 (seuil de pauvreté)
0
< 1.085
905- 1.057
5
1.085,01-1.190
2,5
1.057,01 – 1.209
7,5
1.190,01-1.295
5
1.209,01 – 1.361
10
1.295,01-1.400
7,5
1.361,01 – 1.513
12,5
1.400,01-1.505
10
1.513,01– 1.665
15
1.505,01-1.610
12,5
1.610,01-1.715
15
0
3 Kom op tegen Kanker. (10/11/2014). Sociale voorzieningen: Andere maatregelen en voordelen. Consulté le 23 janvier 2014, URL http://www.allesoverkanker.
be/sociale-voorzieningen-andere-maatregelen-en-voordelen.
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Tableau 3. Plafonds de tickets modérateurs dans le cadre du MAF pour les dossiers du Kankerfonds
Plafond
de tickets
modérateurs
Nombre
Pourcentage
Coût médian net de
frais de santé dans les
dossiers du Kankerfonds
<17.523,66
450
525
7,8
1.622
17.523,67-26.939,35
650
1.093
16,2
1.829
26.939,36-36.355,07
1.000
396
5,9
2.143
36.355,08-45.378,45
1.400
217
3,2
2.355
>45.378,46
1.800
463
6,9
2.269
650
10
0,2
3.177
450
3.396
50,2
1.426
<17.523,66
350
158
2,3
1.802
17.523,67-26.939,35
550
285
4,2
2.163
26.939,36-36.355,07
900
85
1,3
2.123
36.355,08-45.378,45
1.300
24
0,4
2.615
>45.378,46
1.700
107
1,6
2.454
6.759
100
Plafonds de
revenus 2013
MAF revenus
Enfants de moins de
19 ans
MAF social
MAF malades chroniques
Total
interventions de l’assurance hospitalisation. Au moment de
l’étude, l’indemnité variait entre 125 euros et 1.250 euros.
Aujourd’hui, elle se situe entre 250 euros et 1.750 euros.
• Lors de la première demande, la période de frais, d’une durée
maximale de 12 mois, débute à la date du diagnostic. Un dossier
ne peut pas être ouvert après le décès du patient.
• Si, dans le cadre du maximum à facturer (MAF – voir plus loin), le
compteur individuel du patient a atteint son plafond, le Kankerfonds
tient compte du montant que le patient a déjà recouvré (ou
recouvrera encore) de la mutualité dans le cadre du MAF.
2 Description de l’échantillon
L’analyse prend comme point de départ l’ensemble des dossiers
qui se trouvaient dans la base de données en ligne du Kankerfonds
le 14/02/2014, qui étaient complets selon le travailleur social
responsable, pour lesquels aucune donnée ne manquait en ce qui
concerne le « type de MAF » et le « compteur MAF » et dont la
période de frais a pris cours moins de six ans après la date de
diagnostic. Si un diagnostic a été établi il y a plus de six ans, nous
ne sommes, en effet, pas certains que les frais de santé rapportés
soient toujours liés au cancer. Cet échantillon comprend
6.759 dossiers. Ces dossiers ne forment pas un échantillon
représentatif de la population des patients cancéreux, mais un
groupe fortement biaisé : les personnes bénéficiant de faibles
revenus y sont surreprésentées à cause des plafonds de revenus.
Les dossiers du Kankerfonds répertorient les frais médicaux et
non médicaux supportés par un patient cancéreux pendant un an.
Les dossiers repris dans l’échantillon contiennent des périodes de
frais qui ont débuté entre 2007 et 2013. 97% des dossiers ont été
ouverts entre 2008 et 2012. 76% des dossiers repris dans
l’échantillon satisfont aux conditions pour recevoir une indemnité
du Kankerfonds.
55% des patients qui ont introduit un dossier auprès du Kankerfonds
sont des femmes. Les cinq types de cancer les plus fréquents sont
le cancer du sein, le cancer du poumon, le cancer colorectal, le
cancer du cerveau et le cancer de la gorge. Cela correspond, à
peu de choses près, aux cancers pour lesquels la Flandre a
enregistré la plus forte prévalence ces cinq dernières années4, à
l’exception du cancer de la prostate. La prévalence de ces cinq
dernières années place le cancer de la prostate à la deuxième
place, tandis que le Kankerfonds le situe à la sixième place.
L’âge moyen des patients qui ont déposé un dossier au Kankerfonds
est de 69 ans. Les ménages sans enfant à charge prédominent :
38% des dossiers sont ouverts par une personne isolée sans
enfant à charge. 47% des dossiers répertorient les frais d’un
4 Jegou, D.; Schillemans, V.; Silversmit, G.; Van Damme, N.; Francart, J.; Emmerechts, K., and Van Eycken, E.(2014) Cancer prevalence in Belgium. Bruxelles :
Fondation Registre du Cancer.
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patient avec conjoint, mais sans enfant dans le ménage. Dans 57%
des cas, le revenu le plus élevé du ménage qui introduit un dossier
auprès du Kankerfonds est une pension. L’indemnité en cas de
maladie et l’indemnité d’invalidité se situent respectivement à la
deuxième et à la troisième place. Ces deux indemnités sont la plus
grande source de revenus dans 10% et 13% des dossiers.
Maximum à facturer (MAF)
Le Kankerfonds contient également des données sur les
mécanismes qui permettent de réduire le coût des soins comme le
MAF, l’intervention majorée, l’assurance dépendance et
l’assurance hospitalisation. Le maximum à facturer (MAF) est un
mécanisme de protection qui fait partie de l’assurance maladie
obligatoire et qui limite les tickets modérateurs d’un ménage à un
plafond qui dépend du revenu (MAF revenus). Par ailleurs, certaines
catégories sociales ont droit au plafond de tickets modérateurs le
plus bas (MAF social). Les enfants jusqu’à 18 ans inclus se voient
attribuer une protection individuelle : leurs tickets modérateurs ne
peuvent jamais dépasser 650 euros. Depuis le 1er janvier 2009, une
protection complémentaire a été mise en place. Si un membre de la
famille a payé 450 euros de tickets modérateurs par année au
cours des deux années civiles précédentes, le plafond de tickets
modérateurs diminue de 100 euros. Depuis le 1er janvier 2013, les
personnes ayant le statut de malade chronique profitent également
de cette diminution du plafond de tickets modérateurs5. Dans les
dossiers du Kankerfonds, les types de MAF les plus fréquents sont
le MAF social (50% des dossiers) et le MAF revenus dont le plafond
de tickets modérateurs s’élève à 650 euros (16%). Près de 40% des
dossiers relèvent du MAF revenus et 0,2% du MAF pour les enfants
de moins de 19 ans. Près de 10% des dossiers entrent en ligne de
compte pour le MAF malades chroniques.
Tableau 4. Remboursement de l’assurance
hospitalisation en fonction du
type de MAF des dossiers
Remboursement ou non d’une assurance
hospitalisation ?
Type de MAF
Non
Oui
Total
SOC.
2.516
74%
880
26%
3.396
100%
REVENU B
493
72%
190
28%
683
100%
REVENU C
973
71%
405
29%
1.378
100%
REVENU D
333
69%
148
31%
481
100%
REVENU E
152
63%
89
37%
241
100%
REVENU F
365
100%
205
36%
570
100%
Total
4.832
72%
1.917
28%
6.749
100%
Pearson x² = 37,1 ; ddl = 5 ; p < 0,05
Assurance dépendance
L’assurance dépendance de l’Autorité flamande est une
intervention pour le coût des soins non médicaux. Elle accorde
une indemnité de 130 euros/mois. Les individus bénéficient de
cette intervention s’ils sont admis dans une maison de repos ou
s’ils sont fortement dépendants. 1.207 dossiers du Kankerfonds
(18%) y ont droit.
Intervention majorée
Une personne ayant droit à l’intervention majorée de l’assurance
maladie obligatoire bénéficie de certains avantages comme un
ticket modérateur moins élevé. Une personne qui perçoit une
indemnité particulière (p. ex. un revenu d’intégration), qui a un
statut particulier (p. ex. orphelin, mineur non accompagné) ou qui
touche un revenu inférieur à un certain montant a droit à
l’intervention majorée6. Plus de la moitié des patients de
l’échantillon repris par le Kankerfonds (56%) bénéficient de
l’intervention majorée. Ce pourcentage est passé de 50% (2007–
2008) à 60% (2012). Nous ignorons la cause de cette hausse. Voici
les explications possibles : des modifications apportées à la
réglementation, une intervention majorée mieux connue.
Assurance hospitalisation
L’assurance hospitalisation est une assurance privée qui
rembourse les frais pour lesquels l’assurance maladie obligatoire
n’est pas intervenue. 60 à 80% des Belges ont une assurance
hospitalisation ; ce chiffre varie selon les sources7. La base de
données du Kankerfonds ne contient aucune information sur le fait
qu’un individu a souscrit ou non une assurance hospitalisation,
mais elle indique si un remboursement a été effectué par une
assurance hospitalisation. Dans 72% des dossiers, aucune
assurance hospitalisation n’a effectué de remboursement. Ce
pourcentage semble indiquer que les patients qui bénéficient du
Kankerfonds ont beaucoup moins la possibilité de contracter une
assurance hospitalisation que le reste de la population. En outre, il
existe également des inégalités sociales au sein du Kankerfonds :
une personne qui peut faire appel au MAF social ou qui fait partie
5
INAMI. (17/02/2016). Types de maximum à facturer (MAF). Consulté le 11/07/2016 sur http://www.riziv.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/facilitefinanciere/Pages/types-maximum-facturer-(MAF)-.aspx#.V6eIn7iLTIU
6
Delafortrie, S. & Springael, C. (24/10 /2013) Hervorming van het recht op de verhoogde tegemoetkoming voor 500 000 bijkomende personen [Web Page]. URL
http://www.presscenter.org/nl/pressrelease/20131024/hervorming-van-het-recht-op-de-verhoogde-tegemoetkoming-voor-500-000-bijkomend [consulté le
12/5/2013].
7
Van De Voorde, C., Kohn, L. & Vinck, L. (2011). Droit à une assurance hospitalisation pour les personnes malades chroniques ou handicapées. Synthèse.
Rapports KCE 166B. Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE). Bruxelles : Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé.
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de la catégorie la plus basse en ce qui concerne le MAF revenus
(c’est-à-dire une personne qui bénéficie de revenus relativement
faibles) est nettement moins susceptible d’obtenir un
remboursement d’une assurance hospitalisation qu’une personne
qui se situe dans la catégorie la plus haute du MAF revenus
(Tableau 4). En d’autres termes, au sein du Kankerfonds, les
catégories de revenus plus élevées obtiennent plus souvent un
remboursement de l’assurance hospitalisation.
L’assurance maladie obligatoire comprend trois forfaits (le forfait
pour soins palliatifs, le forfait incontinence et le forfait malades
chroniques). Ces forfaits ont probablement une incidence sur les
coûts d’une partie des patients. Le Kankerfonds ne possède
aucune donnée relative à ces forfaits, si bien que leur effet ne peut
pas être évalué. Nous tenterons de simuler les effets du forfait
malades chroniques (voir plus loin).
3Coûts
Le Kankerfonds répertorie les coûts de santé en 13 catégories.
Pour cette étude, ces catégories ont été regroupées en deux
ensembles : les frais médicaux et les frais non médicaux. Lors de
cette répartition, nous avons suivi, dans la mesure du possible,
une définition proposée par Jozef Pacolet et al. dans une étude
relative à la précarité des malades chroniques.8 Les catégories de
frais du Kankerfonds qui s’associent à une catégorie de frais non
médicaux dans l’étude de Jozef Pacolet et al. sont considérées
comme des frais non médicaux. Les catégories de frais restantes
font partie des frais médicaux. Les frais médicaux sont : les
factures d’hôpital, les consultations et autres prestations, les frais
de pharmacie. Les frais médicaux reprennent aussi bien les tickets
modérateurs que les dépenses qui ne sont pas remboursées par
l’assurance maladie (p. ex. les suppléments, certains médicaments
non remboursables). Les frais non médicaux sont : les prothèses,
l’alimentation par sonde, la revalidation, le matériel d’incontinence,
les perruques et autres, l’achat de matériel, la location de matériel,
les frais de déplacement et les soins à domicile (dont l’aide
familiale et l’aide ménagère). Évidemment, la distinction entre les
frais médicaux et non médicaux reste toujours un peu arbitraire.
On pourrait également considérer qu’une prothèse fait partie des
frais médicaux. Dans cette étude, les frais de pharmacie
appartiennent aux frais médicaux, mais le pharmacien vend
également un large éventail de matériel de soins non médical.
Tableau 5. Coûts, première année après le diagnostic, prix de 2012
Catégorie
N=3.433
N = nombre de personnes qui mentionnent des coûts
Frais non
médicaux
N
%
Moyenne
Minimum
Maximum
25
50
75
95
Prothèse
91
3
282
3
2.015
67
199
369
933
Alimentation par
sonde
111
3
901
19
4.241
291
683
1.182
2.791
Revalidation
117
3
537
0
5.482
72
202
662
1.981
Matériel
d’incontinence
190
6
157
2
1.797
28
84
193
528
Perruque
359
10
439
15
1.699
311
426
545
772
Autres
420
12
367
1
6.685
23
82
321
1.847
Achat de matériel
454
13
258
1
4.747
46
99
231
1.059
Location de matériel
656
19
142
0
3.144
46
92
179
415
Soins à domicile
843
25
646
8
6.524
217
472
874
1.878
Frais
de déplacement
1.015
30
209
1
3.006
54
125
257
700
Frais médicaux
N
%
Moyenne
Minimum
Maximum
25
50
75
95
Hôpital
2.566
75
1.610
4
16.363
617
1.162
2.022
4.764
Consultation
2.676
78
759
0
9.537
99
294
931
2.827
Pharmacie
3.052
89
499
1
7.696
199
379
654
1.320
8 Pacolet, J., Spruytte, N., & Merckx. (2010). Bestaansonzekerheid in Vlaanderen bij chronisch zorgbehoeftige zieken thuis: belang van de Vlaamse
zorgverzekering. Leuven: HIVA.
30
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3.1 Frais encourus au cours de la première année qui suit le
diagnostic (par catégorie)
Le Tableau 5 présente à nouveau les frais, par catégorie, pour les
dossiers de l’échantillon décrivant la première année après le
diagnostic. Le début de la période de frais correspond donc à la
date de diagnostic. Cette date se situe entre 2008 et 2013.
L’échantillon comprend 3.433 dossiers de ce type. Puisque les frais
de santé sont calculés sur différentes années, nous apportons une
correction en tenant compte de l’évolution des prix. Les frais
rapportés sont corrigés sur la base de l’indice santé et adaptés
aux prix de 2012.
Les frais médicaux sont plus fréquents que les frais non médicaux.
Des frais de pharmacie apparaissent dans 89% des dossiers. Les
trois quarts des dossiers contiennent des factures d’hôpital. Les
frais de déplacement sont les frais non médicaux les plus fréquents
(30%), suivis par les soins à domicile (25%).
La facture d’hôpital est nettement supérieure aux autres
(médiane = 1.162 euros). Parmi les catégories de frais non
médicaux, l’alimentation par sonde (683 euros), la perruque
(426 euros) et les soins à domicile (472 euros) engendrent
également un coût important pour les patients.
3.2 Coûts totaux au cours de la première année après le
diagnostic
La somme des frais médicaux et non médicaux donne un aperçu
du coût total des soins assumé par les patients cancéreux. Afin
d’analyser l’incidence des mécanismes de protection sur les frais
élevés, nous calculons tout d’abord un coût brut. Cette somme
correspond aux parts personnelles relatives aux différentes
catégories de frais médicaux et non médicaux. Lors du calcul des
coûts nets, nous tenons également compte des remboursements
du MAF et de l’assurance dépendance. Enfin, nous calculons
également un coût après déduction de l’intervention de l’assurance
hospitalisation (coût net moins l’intervention de l’assurance
hospitalisation).
En ce qui concerne le MAF, le Kankerfonds enregistre la position
du compteur des tickets modérateurs. Afin de calculer les frais
médicaux nets, nous décomptons le montant qui excède le plafond
de tickets modérateurs des frais médicaux. Nous voulons toutefois
formuler deux objections : le MAF travaille en année civile. En règle
générale, la période de frais prise en compte par le Kankerfonds ne
correspond pas à une année civile. Si la période de frais s’étend
sur plus de deux années civiles, les travailleurs sociaux qui
complètent un dossier du Kankerfonds doivent inscrire le compteur
de l’année MAF qui correspond le plus à la période de frais prise en
compte par le Kankerfonds. Le MAF tient compte des tickets
modérateurs d’un ménage. Le Kankerfonds comptabilise
uniquement les frais du patient cancéreux. Ces divergences entre
le système du Kankerfonds et celui du MAF peuvent entraîner des
distorsions.
L’assurance maladie obligatoire comprend trois forfaits qui
pourraient encore faire diminuer un peu plus les frais d’une partie
des patients (le forfait pour soins palliatifs, le forfait incontinence et
le forfait malades chroniques). Le Kankerfonds ne possède aucune
donnée relative à ces forfaits, si bien que leur effet ne peut pas être
évalué de manière précise. Toutefois, nous pouvons supposer que
ces forfaits entraînent peut-être une réduction supplémentaire du
coût net des frais de santé. Nous tenterons de simuler l’incidence
du forfait malades chroniques. Il s’agit d’une intervention annuelle
qui varie selon le degré d’autonomie. Ce forfait comprend trois
montants : 300,11 euros, 450,18 euros et 600,23 euros. Les conditions
pour les percevoir sont les suivantes : devoir assumer des dépenses
de santé élevées (au moins 450 euros de tickets modérateurs
pendant deux années consécutives) et avoir subi une perte
d’autonomie. Pour pouvoir bénéficier de l’intervention de
300,11 euros, il faut par exemple avoir été hospitalisé au moins six
fois. En ce qui concerne les montants plus élevés, des critères plus
stricts s’appliquent en termes de perte d’autonomie (p. ex., avoir
droit pendant au moins trois mois au forfait B ou C dans le cadre
des soins infirmiers à domicile). Les dossiers du Kankerfonds ne
mentionnent pas précisément si toutes ces conditions sont réunies.
Ainsi, les dossiers ne contiennent que les coûts pour une seule
année. Nous ne connaissons pas non plus le nombre
d’hospitalisations. C’est pourquoi nous faisons une simulation où
nous supposons que chaque patient du Kankerfonds bénéficie du
forfait le moins élevé (au moment de l’analyse : 288 euros). Il s’agit
bien sûr d’une importante surestimation du nombre de patients qui
bénéficient d’un forfait. Toutefois, il y a peut-être aussi peu de
patients qui bénéficient de forfaits plus élevés. Il est possible que
cela compense un peu la surestimation.
L’incidence de l’assurance hospitalisation est également calculée.
Il s’avère qu’au cours de la première année de traitement, les frais
médicaux excèdent largement les frais non médicaux. C’est ce qu’il
ressort du Tableau 6 qui présente les frais encourus au cours de
l’année qui suit le diagnostic pour des diagnostics établis en 2012
(N = 709). Le coût moyen brut des frais médicaux s’élève à
2.156 euros. Le coût moyen brut des frais non médicaux s’élève à
453 euros. Le coût moyen brut de l’ensemble des frais de santé
s’élève à 2.609 euros.
La première année du traitement, la moyenne des frais médicaux
diminue de 13% grâce au MAF. La moyenne des frais non médicaux
diminue de 23% grâce à l’assurance dépendance. Le montant total
des frais de santé diminue de 15%, passant de 2.609 euros en
moyenne à 2.216 euros (coût net). Dans la suite de cet article, nous
travaillerons principalement avec ce coût net, sauf indication
contraire. Il ne faut pas que cette diminution nous fasse oublier que
certains dossiers ont des frais de santé élevés, même après
l’intervention de l’assurance dépendance et du MAF : 25% des
patients ont assumé des coûts supérieurs à 2.844 euros et 5%
d’entre eux ont payé plus de 5.537 euros.
L’assurance hospitalisation privée, qui effectue un remboursement
dans 28% des dossiers, fait encore diminuer les frais médicaux de
19% (passant de 1.868 euros en moyenne à 1.510 euros en
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31
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Tableau 6. Coûts encourus au cours de la première année après le diagnostic (période de frais 2012)
Coûts bruts
n=709
Frais médicaux
Frais non médicaux
Total
Moyenne
Min
Max
25
50
75
95
2.156
0
12.126
1.105
1.824
2.757
5.302
453
0
6.794
0
153
587
2.037
2.609
0
12.280
1.430
2.236
3.351
6.009
Coûts nets après déduction du MAF et de l’assurance dépendance
n=709
Frais médicaux
Frais non médicaux
Total
Diminution en pourcentage par rapport
à la moyenne brute Moyenne
Min
Max
25
50
75
95
1.868
0
11.348
972
1.497
2.450
4.579
13
Effet MAF
349
0
6.794
0
60
450
1.644
23
Effet de l’assurance dépendance
2.216
0
11.348
1.152
1.838
2.844
5.537
15
Diminution en
pourcentage
par rapport à la
moyenne brute
Coûts après déduction de l’intervention de l’assurance hospitalisation
n=709
Frais médicaux
Frais non médicaux
Total
Scénario forfait
malades chroniques
(hypothétique !)
Total
Moyenne
Min
max
25
50
75
95
Diminution en
pourcentage
par rapport à la
moyenne nette
1.510
0
8.304
714
1.250
2.081
3.540
19
30
349
0
6.794
0
60
450
1.644
0
23
1.859
0
8.779
906
1.572
2.494
4.280
16
29
Diminution en
pourcentage
par rapport à la
moyenne brute
40
Moyenne
Min
max
25
50
75
95
Diminution en
pourcentage par
rapport aux coûts
après déduction
assurance hospi
1.571
0
8.479
606,2
1.272
2.188
3.952
15
moyenne). Après l’intervention de l’assurance hospitalisation, les
coûts totaux s’élèvent à 1.859 euros en moyenne.
Si nous supposons que chaque patient bénéficie du forfait malades
chroniques, celui-ci profite d’une réduction supplémentaire des
coûts totaux, qui passent de 1.859 euros à 1.571 euros (15% du
montant total).
Nous associons également le coût total net des frais de santé à la
catégorie MAF des dossiers (Tableau 3). Cette analyse est
effectuée pour tous les dossiers, pas uniquement pour ceux
décrivant la première année après le diagnostic. En ce qui
concerne le MAF revenus, le coût médian net des frais de santé
des patients bénéficiant du Kankerfonds augmente en même
temps que le plafond de tickets modérateurs (jusqu’à ce qu’il
atteigne la catégorie de revenus la plus haute, où il connaît une
légère diminution). Cela démontre que le MAF fonctionne : celui
qui perçoit un revenu plus élevé débourse davantage de sa poche.
On notera les frais de santé élevés des enfants de moins de 19 ans
(3.177 euros). Une personne qui peut prétendre au MAF malades
chroniques bénéfice d’un plafond de tickets modérateurs moins
élevé. Toutefois, ses frais de santé nets sont toujours plus élevés
32
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que les frais d’une personne qui se trouve dans une catégorie
analogue mais qui ne bénéficie pas du MAF malades chroniques
(sauf lorsque le montant du plafond de tickets modérateurs s’élève
à 1.000 euros). Les personnes bénéficiant du MAF revenus et dont
le montant du plafond de tickets modérateurs s’élève à 650 euros
ont un coût médian net de 1.829 euros pour leurs frais de santé, par
exemple. Par contre, les individus qui ont droit au MAF malades
chroniques et dont le plafond de tickets modérateurs est de
550 euros déboursent 2.163 euros (coût médian net). Cela démontre
que le MAF malades chroniques se concentre sur le bon groupe
cible. Les personnes qui ont droit à la diminution du plafond de
tickets modérateurs ont réellement des frais de santé plus
importants. Cependant, le MAF malades chroniques ne semble
pas être suffisant : ce groupe a toujours des frais plus élevés après
l’intervention du MAF sur la base de la diminution du plafond de
tickets modérateurs.
3.3 Coûts au cours des années qui suivent le diagnostic
Outre les coûts supportés au cours de la première année après le
diagnostic, il est bien sûr également intéressant d’observer les
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coûts assumés au cours des années qui suivent le diagnostic. En
effet, une année après le diagnostic, les frais de santé se poursuivent
encore. Observons les coûts engendrés au cours des cinq premières
années après le diagnostic et l’année du décès. Les frais encourus
au cours de la première année après le diagnostic sont calculés sur
la base de l’ensemble des dossiers dont la période de frais débute à
la date du diagnostic. Les années suivantes, la définition est toutefois
un peu plus souple. Les frais de la deuxième année après le
diagnostic, par exemple, se basent sur les coûts des dossiers dont
la période de frais débute entre le 335e et le 395e jour après le
diagnostic alors que techniquement, la deuxième année commence
365 jours après le diagnostic. Cependant, si nous nous en tenons à
cette définition stricte, il ne reste pas suffisamment de dossiers à
analyser. Les dossiers des personnes décédées à la fin de la période
de frais sont tous les dossiers des patients qui sont décédés au plus
tôt un mois avant ou un mois après la fin de la période de frais.
Le coût total net des frais de santé atteint son maximum l’année
qui suit le diagnostic (médiane : 1.892 euros) mais également dans
les dossiers des personnes qui décèdent à la fin de la période de
frais (2.032 euros)9. Cette configuration, nous la retrouvons aussi
clairement avec les frais médicaux, où le coût médian de la
première année et celui de l’année du décès sont nettement
supérieurs au coût des autres années. Cette tendance ne se
manifeste pas au niveau des frais non médicaux. En effet, ils sont
plus élevés la cinquième année après le diagnostic (médiane :
88 euros) que la première année (médiane : 44 euros) ou que
l’année du décès (médiane : 74 euros).
En ce qui concerne le surcoût lié au fait que les patients décèdent
chez eux, il existe une intervention particulière de la part de
l’assurance maladie obligatoire (le forfait pour soins palliatifs). En
2012, ce forfait s’élevait à 621,15 euros. Il peut être attribué deux
fois au même patient. Le forfait suffit manifestement à compenser
le coût plus élevé en fin de vie enregistré dans les dossiers du
Kankerfonds, mais comme le Kankerfonds ne consigne aucune
donnée en ce qui concerne les personnes qui bénéficient de ce
forfait, rien ne permet de vérifier s’il apporte véritablement une
solution.
3.4 Comparaison avec l’étude relative à la base de données
« soins de santé » de la MC
Les données relatives au coût des soins reprises dans les dossiers
du Kankerfonds sont comparables à celles d’une étude à plus
grande échelle sur un échantillon représentatif issu de la base de
données « soins de santé » de la MC. L’étude de Jozef Pacolet et
al.10 relative aux coûts du cancer analyse les frais de traitement
des patients atteints d’un cancer du sein, d’un cancer du poumon,
d’un cancer colorectal, d’un cancer de la prostate ou d’une
9
leucémie. Les chercheurs ont pu analyser les frais médicaux
couverts par l’assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire les
parts personnelles (les tickets modérateurs et les suppléments) et
les dépenses à charge de l’assurance maladie obligatoire. Dans la
base de données de la MC, certaines données sont
manquantes comme le coût des médicaments non remboursables
de catégorie D (analgésiques, calmants, somnifères, vitamines,
etc.) pour les personnes soignées à domicile et les suppléments
facturés par des médecins non conventionnés lors de prestations
de soins ambulatoires. Les chercheurs ont étudié les patients au
cours des phases aiguë et chronique. La phase aiguë s’étend sur
les six premiers mois qui suivent le diagnostic. Les coûts supportés
lors de la phase aiguë par les patients qui ont été diagnostiqués
entre le 01/07/2008 et le 01/07/2009 et qui sont repris dans la base
de données de la MC ont été analysés. Il s’agit de 4.538 patients
flamands. Les chercheurs analysent également les trois mois qui
précèdent le diagnostic afin de prendre en compte les examens
diagnostiques. La phase chronique débute à la fin de la phase
aiguë et dure 18 mois. Les patients qui ont été diagnostiqués entre
le 01/07/2008 et le 01/07/2009 sont pris en compte dans la phase
chronique. 5.042 patients flamands satisfaisaient à ces conditions.
Les chercheurs tiennent également compte des remboursements
dans le cadre du MAF et des différents forfaits : le forfait malades
chroniques, le forfait pour soins palliatifs et le forfait incontinence.
Le Tableau 7 tente de comparer les données du Kankerfonds
relatives aux frais médicaux nets à celles de l’étude de
Jozef Pacolet et al. Toutefois, cette comparaison est un peu
bancale : en effet, dans l’étude relative à la base de données de la
MC, la phase aiguë dure six mois et la phase chronique un an et
demi. Les dossiers du Kankerfonds répertorient les coûts sur une
année. Nous essayons de résoudre ce problème de la manière
suivante : Jozef Pacolet et al. donnent un coût mensuel moyen
pour la phase aiguë (les six premiers mois du traitement) et pour la
phase chronique (6 à 24 mois après le traitement). Afin de calculer
les coûts au cours de l’année qui suit le diagnostic, le coût mensuel
moyen de la phase aiguë (215,9 euros) et le coût mensuel moyen
de la phase chronique (43,6 euros) sont multipliés par 6 :
(215,9*6)+(43,6*6). Nous obtenons les coûts supportés la deuxième
année après le diagnostic en multipliant le coût mensuel de la
phase chronique par 12 : 43,6*12.
Le deuxième point important est que Jozef Pacolet et al. analysent
uniquement les coûts des patients atteints d’un cancer colorectal,
d’un cancer de la prostate, d’un cancer du sein, d’un cancer du
poumon ou d’une leucémie. À partir de cela, les chercheurs
calculent alors une moyenne pondérée. Le Kankerfonds contient
des données concernant bien plus de diagnostics.
Les frais médicaux nets des dossiers du Kankerfonds sont en
moyenne plus élevés que ceux de l’étude de Jozef Pacolet. Cette
Test de Kruskal-Wallis, χ² = 112.8375, ddl = 6, p < 0,05 ; différences significatives entre : coûts de la première année, puis des deuxième, troisième, quatrième,
cinquième et sixième années. Décès et deuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième années
10 Pacolet, J., De Coninck, A., Hedebouw, G., Cabus, S. & Spruytte, N. (2011) De medische en niet-medische kosten van kankerpatiënten. Leuven: HIVA KU
Leuven.
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33
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Tableau 7. Comparaison entre les frais médicaux du Kankerfonds et ceux de l’étude de la base de données de la MC
Kankerfonds
Frais médicaux
Base de données de la MC
Année 1 après le
diagnostic
Année 2 après le
diagnostic
Année 1 après le diagnostic
(période de frais débutant entre
le 01/07/2008 et le 01/07/2009)
Année 2 après le
diagnostic
période de frais débutant en 2008 : € 1.842
période de frais
2009: € 1.863
période de frais débutant en 2008 : € 1.336
période de frais débutant en 2009 : € 1.673
1.557,8
523,2
différence reste limitée au cours de la première année après le
diagnostic, mais elle s’accentue au cours de la deuxième année
(Tableau 7). En ce qui concerne la moyenne plus élevée du
Kankerfonds au cours de l’année qui suit le diagnostic, plusieurs
explications sont possibles. Le Kankerfonds contient d’autres
types de cancer que l’échantillon de Jozef Pacolet et al. (certains
cancers plus coûteux, comme le cancer du rectum et les tumeurs
cérébrales, ne sont ainsi pas repris dans l’analyse de
Jozef Pacolet). Les médicaments de catégorie D pour les
personnes soignées à domicile peuvent être introduits dans le
Kankerfonds, mais ne font pas partie de la base de données de la
MC. L’étude de la base de données de la MC tient également
compte du forfait malades chroniques, du forfait pour soins
palliatifs et du forfait incontinence. Le Kankerfonds ne répertorie
pas les personnes qui bénéficient de ces forfaits.
sélection du Kankerfonds peuvent peut-être expliquer cette
différence. Au cours de la deuxième année après le diagnostic,
une grande partie des patients est en rémission et ne suit plus de
traitement. Les coûts vont diminuer. Tous ces patients se trouvent
également dans la base de données de la MC. Cependant, il y a
aussi des patients pour qui les coûts restent les mêmes : les
patients dont le traitement n’a pas fonctionné et qui ont toujours
besoin d’un traitement ou de soins. Pour ce groupe, les coûts
continuent donc de s’accumuler. La base de données du
Kankerfonds ne contient que les personnes qui assument des
coûts relativement élevés : seule une personne qui peut prouver
un certain pourcentage de frais par rapport à ses revenus entre en
ligne de compte.
3.5 Coûts par type de cancer
Cependant, la différence entre le Kankerfonds et la base de
données de la MC s’accentue largement au cours de la deuxième
année après le traitement. Dans le cas présent, les critères de
Le coût par type de cancer peut varier pour plusieurs raisons : le
traitement et les chances de survie diffèrent selon le type de
Figure 1. Total médian net des frais de santé (frais médicaux et non médicaux) au cours de la première
année qui suit le diagnostic (prix de 2012)*
1.766
1.823
1.849
1.875
1.878
1.893
1.937
1.998
2.027
2.032
2.067
2.171
2.212
2.344
2.397
2.431
2.452
2.476
Mélanome (N = 21)
Poumon (N = 402)
Prostate (N = 48)
Sein (N = 567)
Hodgkin (N = 43)
Utérus (N = 69)
Oesophage (N = 55)
Vessie (N = 50)
Gros intestin (N = 210)
Pancréas (N = 210)
Rein (N = 33)
Myélome multiple (N = 37)
NGO (N = 171)
Estomac (N = 54)
Ovaire (N = 53)
Foie (N = 25)
Système nerveux (N = 45)
Colorectal (N = 122)
Leucémie (N = 55)
2.797
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
*Test de Kruskal-Wallis, x² = 58,2293, ddl = 19, p < 0,05 ; sein : coûts significativement inférieurs à ceux de l’intestin ; poumon : coûts significativement
inférieurs à ceux des cancers ORL
34
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Tableau 8. Quelles sont les catégories de frais qui rendent chers le coût des cancers onéreux au cours de
la première année après le diagnostic ?
Chiffres concernant le type de cancer mentionné
Chiffres concernant l’ensemble des dossiers
% avec ces coûts
p50
% avec ces coûts
p50
80
2.706
75
1.162
Location de matériel
28
163
19
92
Alimentation par sonde
28
681
3
683
Perruque
30
465
10
426
Soins à domicile
36
497
25
472
Autres
18
526
12
82
Hôpital
76
1.413
75
1.162
Matériel d’incontinence
16
116
6
84
Hôpital
71
1.682
75
1.162
Leucémie (N = 55)
Frais d’hospitalisation
NGO (N = 171)
Cancer de l’ovaire (N = 53)
Tumeur cérébrale (N = 45)
Cancer colorectal (N = 122)
cancer, de même que les effets secondaires et le suivi nécessaire.
Il se pourrait aussi que l’assurance maladie obligatoire soit mieux
adaptée aux pathologies plus fréquentes qu’aux affections plus
rares : le traitement des cancers rares est parfois moins bien
remboursé, car le producteur du traitement n’a pas introduit de
demande de remboursement pour une affection rare.11
Dans l’étude du Kankerfonds, les trois cancers les plus onéreux au
cours de l’année qui suit le diagnostic sont classés selon le
montant total net des frais de santé (médiane) : la leucémie
(2.797 euros), le cancer colorectal (2.476 euros) et le cancer du
système nerveux central (2.452 euros). Les trois cancers les moins
coûteux sont : le mélanome (1.766 euros), le cancer du poumon
(1.823 euros) et le cancer de la prostate (1.849 euros) (Figure 1). Il
serait intéressant de vérifier si cet ordre est préservé dans un
échantillon représentatif de patients où certains diagnostics
comme le mélanome seraient mieux représentés alors qu’ils le
sont de manière limitée dans l’étude du Kankerfonds.
Si l’on se base sur la médiane des frais de santé médicaux, ce sont
la leucémie (2.084 euros), le cancer colorectal (2.089 euros) et le
cancer du rein (2.067 euros) qui coûtent le plus cher. Les trois
cancers les moins coûteux sont : la maladie de Hodgkin
(1.395 euros), le cancer du sein (1.455 euros) et le cancer du
poumon (1.508 euros). Les frais de santé médicaux confirment plus
ou moins le classement issu de l’étude de Jozef Pacolet et al.
Chacune des études montre que la leucémie est manifestement le
cancer le plus coûteux. Le cancer du poumon et le cancer du sein
sont un peu moins chers. Le cancer colorectal se situe entre les
deux.
Le cancer de l’ovaire (336 euros), le cancer du sein (214 euros) et
les cancers du nez, de la gorge et de l’oreille (cancers NGO) ont la
médiane la plus élevée en matière de frais non médicaux. Le
cancer du col de l’utérus, la maladie de Hodgkin, le cancer de
l’estomac et le mélanome ont un coût médian de frais non
médicaux égal à zéro.
Il serait intéressant d’analyser de manière approfondie les causes
de la divergence entre les coûts. Voici déjà quelques explications
possibles. Les frais médicaux élevés de la leucémie s’expliquent
par le fait que de nombreux patients reçoivent des factures
d’hôpital, mais aussi par le montant de ces factures (Tableau 8).
Pour l’ensemble des dossiers, les frais d’hospitalisation s’élèvent
par exemple à 1.162 euros (médiane) contre 2.706 euros (médiane)
pour les patients leucémiques. Les frais non médicaux des
cancers NGO sont élevés, car ces patients ont souvent besoin
d’une alimentation par sonde. En cas de tumeurs de la tête et du
cou, 28% des dossiers contiennent des frais relatifs à l’alimentation
par sonde, contre seulement 3% pour l’ensemble des dossiers.
L’alimentation par sonde est remboursée. Toutefois, le
remboursement existant ne semble pas suffire. Cette problématique
doit être étudiée plus en profondeur.
Ce sont les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire qui paient le
plus de frais non médicaux : 336 euros. Leur dossier mentionne
souvent deux catégories de frais non médicaux dont le coût est
11 Denis, A., Gruber-Ejnès, P., Raeymaekers, P. & Cassiman, J. J. (2011). Recommandations et propositions de mesures en vue d'un Plan belge pour les Maladies
Rares. Rapport final. Bruxelles : Fondation Roi Baudouin.
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35
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élevé : les perruques (dans 30% des dossiers, contre 10% dans
l’ensemble des dossiers) et les soins à domicile (respectivement
36% et 25% des dossiers) (Tableau 8).
Les personnes atteintes d’une tumeur cérébrale assument des
frais de santé totaux élevés au cours de la première année qui suit
le diagnostic. Les frais de santé médicaux sont relativement
élevés. Leurs factures d’hôpital en particulier sont plus importantes
que les factures de la totalité des dossiers (médiane : 1.413 euros
versus 1.162 euros). La médiane des frais non médicaux est faible,
mais les individus situés dans le quartile supérieur ont quand
même des frais considérables. On notera que les frais de la
catégorie « autres » sont élevés : le coût médian de cette catégorie
s’élève à 526 euros pour les personnes atteintes d’une tumeur
cérébrale. Pour l’ensemble des dossiers reprenant les frais
encourus au cours de l’année qui suit le diagnostic, le coût médian
de cette catégorie est de 82 euros. Cette catégorie reprend les
frais tels que la garde d’enfants, la convalescence, l’enseignement
à domicile, les courts séjours, l’aide psychosociale, etc.
Les personnes atteintes d’un cancer colorectal ont des frais
médicaux considérables. Leurs factures d’hôpital en particulier
sont plus importantes que les factures de l’ensemble des dossiers :
1.682 euros (médiane) contre 1.162 euros. Les frais non médicaux
sont faibles en comparaison aux autres diagnostics. Le matériel
d’incontinence est l’une des catégories de frais non médicaux qui
apparaît plus fréquemment que la moyenne (16% contre 6% dans
l’ensemble des dossiers). Les frais relatifs au matériel
d’incontinence sont également plus élevés dans cette catégorie
que dans l’ensemble des dossiers.
3.6 Coûts par rapport aux revenus
Ce sont les revenus qui déterminent si le coût des soins est trop
élevé : en effet, ce qui est inabordable pour une personne avec
de faibles revenus n’est qu’une bagatelle pour une personne à
hauts revenus. C’est pourquoi nous examinons également les
revenus des patients qui introduisent un dossier auprès du
Kankerfonds. Afin de vérifier si les revenus des patients
permettent d’assumer le coût des soins, nous utilisons la
méthode du budget de référence. Le budget de référence
indique le montant minimum de revenus dont une famille a
besoin afin de pouvoir vivre de manière décente. Ceci suppose
le soulagement de quelques besoins intermédiaires : les
individus doivent avoir accès à une nourriture suffisante et
adéquate, au logement, aux soins de santé, aux soins
personnels, aux vêtements, au repos et à la détente. À l’aide
des informations recueillies auprès d’experts (diététiciens,
enquêteurs sociaux, économistes, experts de la santé) ou
obtenues après avoir consulté des experts par le vécu (familles
à faibles revenus) ainsi que les normes et les directives
officielles, le Centrum voor Sociaal Beleid a évalué le montant
minimal permettant de subvenir à ces besoins12.
Les chercheurs du Centrum voor Sociaal Beleid ont attribué de
tels budgets de référence à différents types de familles : familles
en âge de travailler, personnes âgées, travailleurs, personnes à la
recherche d’un emploi, différentes compositions de ménage,
différentes situations de logement (locataires de logements
sociaux, locataires du marché privé, propriétaires, individus qui
assument ou non une hypothèque) et à des familles composées ou
non d’une personne dépendante. Au moment de l’étude du
Kankerfonds, seuls les budgets de référence des années 2008,
2009, 2010 et 2011 étaient disponibles. Les chercheurs ont donc
calculé le budget de référence de l’année 2012 en multipliant le
budget de l’année 2011 par l’indice santé. Les budgets de référence
calculés sont très stricts : ils supposent que les familles ne sont
pas endettées et qu’elles peuvent faire des choix informés. Le prix
d’une voiture n’est pas non plus pris en compte. Une famille dont
les revenus sont inférieurs au budget de référence ne peut jamais
échapper à la pauvreté, mais de nombreuses familles dont les
revenus se situent au-delà du budget de référence bénéficient
tout aussi peu de conditions de vie décentes.
Les budgets de référence tiennent compte du besoin en soins de
santé de personnes en bonne santé. Les autres frais de santé (le
traitement d’un cancer, par exemple) doivent être ajoutés au
budget de référence.
Afin de pouvoir évaluer l’incidence du coût des soins, un budget
de référence a été attribué à quatre types de familles bénéficiant
du Kankerfonds sur base de leur spécificité quant à la situation
familiale (isolés, isolés avec un enfant, couples, couples avec un
enfant). Le Kankerfonds tient à jour différentes informations qui
permettent d’attribuer un budget de référence adapté aux familles
qui ont introduit un dossier. Certaines données du Kankerfonds
correspondent à un critère également pris en compte dans les
budgets de référence : le budget de référence diffère si le
propriétaire a encore un emprunt à rembourser ou non. Le
Kankerfonds identifie également les individus qui doivent encore
rembourser un emprunt hypothécaire. Parfois, nous devons
également travailler avec une variable approximative. Ainsi, le
Centrum voor Sociaal Beleid calcule un budget de référence pour
les locataires de logements sociaux ou pour les locataires du
marché privé. Le Kankerfonds ne répertorie pas les personnes qui
louent un logement social. C’est pourquoi nous considérons toutes
les familles qui louent un logement pour un loyer mensuel inférieur
ou égal au loyer moyen d’un logement social (selon la Vlaamse
Maatschappij voor Sociaal Wonen) comme des locataires sociaux
(pour plus d’informations concernant l’affectation des budgets de
référence : voir le rapport d’étude original).
Le budget de référence est comparé aux revenus répertoriés dans
la base de données du Kankerfonds. Nous déduisons le budget de
référence des revenus répertoriés. Si le résultat de cette
soustraction est inférieur à zéro, les revenus sont évidemment
bien trop bas : les revenus répertoriés sont inférieurs au budget de
référence. Résultat : même sans tenir compte du coût des soins,
12 Storms, B. & Van den Bosch, K. (2009). Wat heeft een gezin minimaal nodig? Een budgetstandaard voor Vlaanderen. Antwerpen: Centrum voor Sociaal Beleid
Herman Deleeck.
36
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Figuur 2. Pourcentage de familles, calculé en fonction du type de famille, dont les revenus ne sont pas
suffisants, compte tenu on non du coût des soins
70%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
65%
63%
70%
70%
60%
65%
65%
63%
63%
60%
70%
56%
65% 60%
60%
63%
60%
60%
56%
56%
60%
65%
63% 60%
50%
46%
56%
60%
43%
41%
50% 56%
50%
46%
46%
43% 38%
40%
50%
46% 43%
41%
41%
35%
43%
38%
38%
38%
32%
31%
41%
40%
40%
36%
46%
35%
35%
38%
38% 35% 32% 28%
43%
32%
30%35%
40%
26%
36% 35%
31%
31%
41%
24%
28%
28%
38%
38%
32%
31%
30%
30%
26%
26%
26%
36%
35%
35%
24%
18%
28% 24%
20%32%
30%
26%
26%
31%
14%
24%
18%
18%
28%
20%
20%
26%
26%
14%
14%
18% 24%
10%
20%
14%
18% 10%
10%
14%
0%
10%
isolés avec un enfant (n=187)
isolés (n=1.781)
couples (n=3.002)
cou
0%
0%
isolés avec un enfant (n=187)
isolés (n=1.781)
isolés avec un enfant
couples
(n=187)
(n=3.002)
isolés
(n=1.781)
couples
un enfantcouples (n=3.002)
cou
budget
de référence
+ coût
brutavec
des soins
0%
(n=244)
isolés avec un enfant (n=187)
isolés (n=1.781)
couples (n=3.002)
couples
avec
un
enfant
net des
budget de référence + coût brut des soins
budget de référence + coût brut
dessoins
soins
(n=244)
isolés avec un enfant (n=187)
isolés
(n=1.781)
couples
(n=3.002)
couples
avec
un
enfant
budget
de
référence
+
coût
brut
des
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budget
de
référence
+
coût
des
soins
après assurance hospi
budget de référence + coût net des soins
net des soins
(n=244)
budget
de référence
+ coût
des
soinsassurance
forfait pourhospi
malades chroniques (
budget de référence
+ coût
brut
des soins
budget
de référence
+ coût
des net
soins
après
budget
hospi
de référence + coût des soins après assurance
budget
de
référence
+
coût
des
soins
après
assurance
hospi
ledes
coûtsoins
des après
soins forfait pour malades chroniques (
budget de référence
+ coût
net des soins
budget
de référence
+ coût des soins après forfait pour
budget
malades
de référence
chroniques
+sans
coût
(hypothèse)
budget
de référence
+lecoût
après forfait
pourdemalades
chroniques
(hypothèse)
budget de référence
+ coût
des
soins sans
après
assurance
hospi
budget
référence
sans le coût
des soins
budget
de référence
coûtdes
dessoins
soins
budget
de
référence
sans
le
coût
des
soins
budget de référence + coût des soins après forfait pour malades chroniques (hypothèse)
budget de référence sans le coût des soins
les familles bénéficiant du Kankerfonds ne parviennent pas
souvent à joindre les deux bouts. Il s’avère que 14% des couples
ont des revenus inférieurs au budget de référence. Ce chiffre
monte à 46% quand il s’agit d’isolés avec un enfant à charge. Les
isolés (18%) et les couples avec un enfant (26%) se trouvent en
milieu de classement (Figure 2).
Les frais médicaux et non médicaux sont ensuite comptabilisés
dans le budget de référence. Nous soustrayons la somme du
budget de référence et du coût des soins aux revenus disponibles.
De cette façon, nous évaluons l’incidence du coût des soins sur le
nombre de familles dont les revenus sont insuffisants.
Si le coût net des soins après l’intervention de l’assurance
hospitalisation est pris en compte (donc si le coût des soins tient
compte du MAF, de l’assurance dépendance et de l’assurance
hospitalisation), le nombre de familles ne parvenant pas à joindre
les deux bouts augmente fortement pour chaque type de famille.
Les couples passent de 14 à 26%, les couples avec un enfant de
26 à 36%, les isolés de 18 à 35% et les isolés avec un enfant de 46 à
60% (Figure 2). L’effet estimé du forfait soins atténue un peu cette
augmentation. Les couples passent donc de 14 à 24%, les couples
avec un enfant de 26 à 35%, les isolés de 18 à 31% et les isolés
avec un enfant de 46 à 56%.
Les couples sans enfants à charge sont ceux qui ont le meilleur
score, aussi bien avant qu’après la prise en compte du coût des
soins. Les isolés avec un enfant à charge sont ceux qui ont le plus
de chances de passer sous le niveau du seuil de pauvreté, aussi
bien avant qu’après la prise en compte du coût des soins. La
situation critique des parents isolés a été confirmée dans une
autre étude. Il ressort de l’enquête de santé de 2008 que les
familles monoparentales décident plus fréquemment de reporter
les soins de santé13.
La Figure 2 nous permet de déduire la manière dont les familles qui
se situent en dessous du niveau du seuil de pauvreté évoluent
grâce aux interventions du MAF, de l’assurance dépendance et de
l’assurance hospitalisation. Parmi les isolés avec 1 enfant, par
exemple, 65% ne parviendraient pas à joindre les deux bouts sans
le MAF, l’assurance dépendance et l’assurance hospitalisation.
Après l’intervention de ces mécanismes, 60% d’entre eux se
trouvent toujours en dessous du seuil de pauvreté. Il est donc clair
que ces mécanismes ne suffisent pas au groupe cible bénéficiant
du Kankerfonds. L’augmentation du nombre de familles qui vivent
sous le seuil de pauvreté à cause du coût des soins est
partiellement compensée par le MAF, l’assurance dépendance et
l’assurance hospitalisation, mais le pourcentage de familles qui se
situent sous le seuil de pauvreté (60%) reste nettement supérieur
à celui des familles qui s’y trouvent lorsque le coût des soins
n’entre pas en ligne de compte (46%).
13 Avalosse, H.; Vancorenland, S. & Maron, L. (2014). La problématique du report de soins. Dans Livre vert sur l'accès aux soins en Belgique (pp. 189–210).
Waterloo : Wolters Kluwer.
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37
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4 Conclusions et propositions stratégiques
1. Une grande partie des ménages bénéficiant du Kankerfonds
n’ont pas les moyens de vivre dignement, et ce, même si le coût
des soins n’entre pas en ligne de compte. Il incombe au
gouvernement fédéral de s’assurer que les prestations de la
sécurité sociale et les prestations d’aide sociale soient
suffisamment élevées pour que les individus qui reçoivent des
allocations ne se retrouvent pas sous le seuil de pauvreté. Le
gouvernement doit s’employer à augmenter le montant minimal
des prestations de la sécurité sociale et des prestations d’aide
sociale au niveau du seuil de pauvreté européen14.
2.Le coût des soins liés au cancer provoque une forte
augmentation du nombre de ménages qui ne parviennent pas à
joindre les deux bouts. Les mécanismes existants qui permettent
de protéger les ménages contre le coût élevé des soins ne sont
donc pas suffisants. Une partie de la solution consiste à
renforcer le maximum à facturer. Le MAF limite les tickets
modérateurs payés par un ménage sur une année à un plafond
qui dépend des revenus. Actuellement, le plafond le plus bas
est de 450 euros. ‘Kom op tegen Kanker’ plaide en faveur d’un
nouveau plafond de tickets modérateurs pour les revenus les
plus faibles, dont le montant serait moins élevé (250 euros).
Cette proposition a également été formulée dans le rapport du
KCE qui évalue les effets du MAF sur l’accessibilité générale
aux soins de santé et la consommation de ceux-ci15.
3.Dans l’échantillon repris par le Kankerfonds, les frais non
médicaux élevés sont beaucoup plus rares que les frais
médicaux élevés. Pourtant, il ne faut pas perdre de vue qu’il
existe également des dossiers dans lesquels les frais non
médicaux sont problématiques. Voici des exemples de
catégories de frais élevés pour un groupe certes limité de
patients : les soins à domicile (aide familiale, aide ménagère),
les compléments nutritionnels médicaux, les frais de
déplacement, la revalidation16. L’assurance dépendance de
l’Autorité flamande intervient dans le coût des soins non
médicaux. Elle accorde une indemnité de 130 euros/mois. Les
individus bénéficient de cette intervention s’ils résident en
maison de repos ou s’ils sont fortement dépendants. ‘Kom op
tegen Kanker’ plaide en faveur d’un renforcement de
l’assurance dépendance, où non seulement les personnes
fortement dépendantes mais aussi les patients gravement
malades ou les malades chroniques qui font face à des frais
non médicaux importants entrent en ligne de compte pour le
remboursement de leurs frais. Outre la perte d’autonomie, le
besoin de recevoir des soins régulièrement ou pendant une
longue période à hôpital (par exemple, des hospitalisations de
longue durée ou des hospitalisations fréquentes, y compris des
hospitalisations de jour, au cours de l’année écoulée) devrait
par exemple être un critère pour entrer en ligne de compte
dans l’assurance dépendance.
Sur la base des propositions développées par J. Pacolet et al.,
‘Kom op tegen Kanker’ plaide pour le remplacement de
l’indemnisation de 130 euros par mois17 par un système qui
prévoit une compensation des frais réellement exposés dans
les frais non médicaux. Une des possibilités serait un maximum
à facturer dans lequel les frais non médicaux seraient limités à
un certain pourcentage des revenus (par exemple 3%). Cela
pourrait uniquement s’appliquer aux frais faciles à répertorier
pour l’administration de l’assurance. L’intervention forfaitaire
adaptée en fonction du degré de dépendance serait une autre
éventualité (par exemple, un versement supplémentaire de
130 euros pour les personnes fortement dépendantes ou de
260 euros pour les patients très fortement dépendants). Pour
les situations dignes d’intérêt ou pour les ménages qui font face
à des frais très importants, un remboursement pourrait venir
compléter ce genre de forfait. La poursuite du développement
de la protection sociale flamande à laquelle travaille le
gouvernement flamand semble arriver à point nommé en ce qui
concerne la réalisation de ces principes18,19.
4.L’assurance hospitalisation n’a effectué un remboursement
que dans 28% des dossiers du Kankerfonds. Des inégalités
sociales existent également dans ce domaine. Une personne
qui peut faire appel au MAF social ou qui fait partie de la
catégorie la plus basse en ce qui concerne le MAF revenus
(c’est-à-dire une personne qui bénéficie de revenus
relativement faibles) est nettement moins susceptible d’obtenir
un remboursement de l’assurance hospitalisation qu’une
personne qui se situe dans la catégorie la plus haute du
MAF revenus. L’assurance hospitalisation n’est donc pas une
panacée, surtout pour le groupe le plus faible du Kankerfonds.
L’assurance maladie obligatoire doit garantir que le traitement
du cancer est abordable pour chaque patient. Les soins
efficaces en termes de coûts ou qui présentent un bon rapport
coût-résultats doivent être couverts par l’assurance maladie
obligatoire. En ce qui concerne le coût des soins restants, le
patient peut souscrire une assurance complémentaire sous la
forme d’une assurance maladie privée20.
14 Accord de gouvernement. (9/10/2014). URL http://www.premier.be/fr/accord-de-gouvernement.
15 Schokkaert, E., Guillaume, J., Lecluyse, A., Avalosse, H., Cornelis, K. & De Graeve, D. (2008). Évaluation des effets du maximum à facturer sur la
consommation et l'accessibilité financière des soins de santé. Bruxelles : Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé.
16 Verhaegen, H. (2005). Naar een meer doelmatige Vlaamse zorgverzekering of een maximumfactuur in de zorg. Enkele beleidsvoorstellen van de Vlaamse Liga
tegen Kanker. Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker.
17 Pacolet, J., Merckx, S., Spruytte, N. & Cabus, N. (2010). Naar een verbeterde tenlasteneming van de kosten van de niet-medische zorg thuis. Leuven: HIVA.
18 Vlaams regeerakkoord 2014-2019. http://deredactie.be/polopoly_fs/1.2040981!file/Het_regeerakkoord_Vlaamse_Regering_2014_2019(1).pdf
19 Vandeurzen, J. (2014). Beleidsnota 2014-2019, Welzijn, Volkgezondheid en Gezin.
20 Annemans, L. (2014). De prijs van uw gezondheid. Is onze gezondheidszorg in gevaar? Tielt: LannooCampus.
38
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Politique de santé
La métamorphose du secteur hospitalier
Fabienne van Sloten, Collaboratrice MC Recherche et développement.
Rob van den Oever, MC Directeur de la Politique de Santé
Résumé
Cet article vise à donner un aperçu de la réforme du financement et de l’organisation des hôpitaux généraux.
Pour ce faire, nous nous référons au contexte et à l’origine des plans actuels, pour discuter ensuite de la
situation intérimaire du Plan d’Approche, présenté en avril 2015. Plusieurs concepts ont déjà été divulgués
et introduits au niveau du secteur. Cependant, la réforme ne peut se poursuivre qu’au rythme des études
et analyses qui doivent concrétiser ces concepts et les intégrer dans le fonctionnement des hôpitaux.
L’incertitude quant à l’avenir est grande et exige que les hôpitaux, pris dans des cycles répétitifs d’exigences
d’économies, puissent passer d’un état d’esprit de survie à un état d’esprit de renaissance.
Mots-clés: hôpitaux, financement, paysage des soins de santé, clusters, réseaux, projets pilotes, pay for
quality, KCE.
1. Le nouveau financement et organisation des
hôpitaux
Avec l’arrivée de la ministre De Block en octobre 2014 et la
publication de son Plan d’Approche le 28 avril 2015, nous parlons
tous du « nouveau financement et organisation des hôpitaux » qui
est mis en œuvre. Cependant, le secteur hospitalier se renouvelle
en permanence, soit en élaborant lui-même de nouvelles formes
d’organisation, soit par les changements constants opérés dans
les règles de financement et les ajustements nécessaires qui en
découlent au sein de l’hôpital. Mais quand on parle aujourd’hui du
« nouveau financement et organisation des hôpitaux », cela signifie
que les principes sont - partiellement, en tout cas - redessinés. Il ne
semble plus suffisant de se contenter de perfectionner le système
de financement actuel. Mais la piste d’un tout nouveau système
n’a pas été retenue pour autant. Néanmoins, la combinaison
proposée de systèmes de financement et la redéfinition du
paysage des soins de santé constituent une transformation
significative et difficile.
Les différents ajustements financiers et méthodologiques du
Budget des Moyens Financiers (BMF) (voir infra) ont déjà bien
compliqué l’administration et la gestion de l’hôpital. Les plans
qui sont actuellement sur la table et qui sont mis en œuvre
entraînent les hôpitaux dans un mouvement d’accélération. Cela
ne signifie pas tant que ce courant va nous conduire rapidement
à la destination souhaitée, mais plutôt que tout le monde doit
maintenant se hâter de prendre la bonne direction, en gardant
la tête hors de l’eau et sans noyer le patient. Cependant, des
réformes sont indispensables pour que les soins s’adaptent
au mieux à l’évolution de nos besoins, tout en étant et restant
durables, efficaces, souples et de qualité. Le titre de cet article a
été choisi à dessein: nous connaissons tous l’histoire du caneton
qui se transforme en un beau cygne, mais ceux qui connaissent
l’œuvre d’Ovide1 et celle de Kafka2 savent qu’une transformation
n’est pas toujours un événement ou une expérience heureux
(-se). Oser évoluer et en être capable, d’autant plus si c’est avec
des budgets limités ou inexistants, est un défi permanent pour le
secteur des soins de santé et les nombreux acteurs concernés.
2. Situation antérieure ...
2.1 Le contexte de la réforme
L’étude MAHA annuelle de Belfius3, qui analyse la situation
financière des hôpitaux généraux, indique, notamment dans les
publications de 2013 et 2014, que les hôpitaux généraux éprouvent
de plus en plus de difficultés à rester en bonne santé financière.
1
Ovide et F. Desaintange, Les Métamorphoses D’Ovide en vers Français, nouvelle édition, Chez Deterville 1803, 504 p.
2
Franz Kafka, La métamorphose (Die Verwandlung, 1915), Gallimard 1938, 223.
3
Geert Gielens, Bernard Michaux, Analyse sectorielle des hôpitaux généraux par le biais du modèle d'analyse Maha, Belfius, Bruxelles 28 septembre 2015, 55.
Disponible à l'adresse www.belfius.be/publicsocial/NL/Expertise/Studies/SocialProfit/index.aspx
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Dans l’exercice 2012 (résultats publiés en 2013), 28 hôpitaux sur
92 étaient dans le rouge. Dans l’exercice 2013 (résultats publiés
en 2014), 40 hôpitaux sur 92 se sont subitement retrouvés avec
une perte d’exploitation. La cause réside, selon le secteur, dans
les cycles successifs d’économies, l’incertitude concernant le
financement des travaux d’infrastructure4, le sous-financement
structurel du secteur et l’augmentation croissante des coûts.5
Une réforme du financement ne peut, dans ce cas, se concentrer
uniquement sur la maîtrise des coûts dans les dépenses des
hôpitaux, mais exige également un financement correct des
aspects actuellement sous-financés. Les hôpitaux essaient
actuellement de compenser les aspects sous-financés de leur
fonctionnement,
- en stimulant leurs activités (plus d’admissions, plus de
prestations)
- ou, en augmentant les rétrocessions des revenus des
médecins, surtout si l'activité a atteint un plafond. De plus,
l'atteinte de ce plafond est parfois retardée par l'obtention
d'agréments supplémentaires pour certains traitements ou,
grâce à l'ouverture de polycliniques, en attirant des patients
de régions dans lesquelles l'hôpital avait auparavant une part
de marché plus faible.
L'augmentation des rétrocessions contribue à son tour à une
augmentation des suppléments d’honoraires demandés au patient
par le médecin. Le système actuel ne donne donc pas toujours
de bonnes incitations aux différents acteurs et encourage le
«cost-shifting». Ce report de coût se retourne contre le patient
ou contre l'hôpital si le patient ne peut pas payer. Cela crée des
tensions entre les différentes parties concernées". Cependant,
l’utilisation des fonds provenant de cette surproduction ou
de suppléments d’honoraires élevés est peu ou pas du tout
transparente, de sorte qu’on ignore dans quel cas on effectue une
surcompensation excessive du déficit budgétaire réel ou quand il
s’agit d’une mauvaise gestion financière des budgets limités.6 Les
suppléments d’honoraires plus élevés, sont-ils la conséquence de
rétrocessions plus élevées ou s’agit-il plutôt d’une augmentation
des revenus du prestataire? Il est également difficile d’évaluer si
les hôpitaux financièrement solides parviennent à acquérir cette
santé sans surproduction ou suppléments élevés. L’étude MAHA
de 2015 semble montrer une image un peu plus positive: dans
l’exercice 2014, 26 hôpitaux - au lieu de 40 - sur 92 ont enregistré
une perte d’exploitation. Nous ne savons à nouveau pas à quelles
‘interventions’ financières ces 14 hôpitaux ont recouru pour obtenir
un meilleur résultat d’exploitation. Cependant, si nous regardons
l’évolution, sur la base du test combiné de santé financière7 cette
fois-ci, les hôpitaux apparaissent à l’inverse dans une moins bonne
situation en 2014. En outre, la marge du résultat d’exploitation
est très faible, de sorte qu’un basculement dans le rouge n’est
jamais loin.8 L’obtention d’un résultat positif est nécessaire pour
que l’hôpital puisse investir dans la qualité, l’innovation et les
évolutions de l’offre9, mais en 2015, les hôpitaux ont dégagé une
marge globale moyenne de seulement 1,1%, résultat assez faible.10
Les hôpitaux privés dégagent une marge moyenne de 1,4%, alors
que les hôpitaux publics doivent se contenter d’une marge de
0,5%. L’absence de marge signifie stagnation et perte de vitesse.
Le mode de financement actuel et la nécessité de dégager une
marge individuelle mettent les hôpitaux sous pression et les
incitent à la surproduction ou à augmenter les rétrocessions des
revenus des médecins.
En tout cas, le recours à ces techniques de financement pour se
maintenir à flot accentue le manque de ressources là où elles sont
vraiment nécessaires. Soit parce que, dans le système actuel,
une part de l’activité non-justifiée reste financée. Or, dans un
budget fermé cette activité non-justifiée consomme, en effet, une
part du gâteau à partager - que la société paie - au détriment de
l’activité justifiée. Soit parce que des dépassements budgétaires
injustifiés dans l’assurance-maladie signifient, à nouveau,
qu’aucune marge n’est laissée pour investir dans l’innovation et
les adaptations aux besoins en termes de soins. La surproduction
de certaines prestations (non-justifiées) constitue également la
cause de nouvelles économies, sans que cela permette de trouver
ensemble une solution adéquate au vieillissement de la population,
à l’augmentation du nombre de cas de maladies chroniques et
à d’autres évolutions. Le fonctionnement autodestructeur du
système financier et la tendance à une détresse financière sont
indéniables.
Pour pouvoir réformer en douceur, on pourrait espérer un petit
coup de pouce financier ou, à tout le moins, une stabilité financière,
mais cet oxygène est peu disponible lorsque les gouvernements
successifs luttent pour tenter d’atteindre un équilibre budgétaire.
4
P.S., ‘ZOL waarschuwt voor onzekerheden financiering’, Healthcare Executive.be, 20 juillet 2016.
5
Zorgnet Vlaanderen, Helft van de ziekenhuizen duikt in het rood, Gezondheidskrant, 2 octobre 2014. Disponible à l'adresse: www.gezondheidskrant.be/898/
helft-ziekenhuizen-duikt-in-het-rood/; Zorgnet Vlaanderen, Nota Bevraging AZ begroting 2014: Resultaten, 18 mars 2014. Disponible à l'adresse http://
deredactie.be/polopoly_fs/1.1918885!file/2014-03-24%20besparingen%20ziekenhuizen%20-%20nota.pdf ; Le Soir, Les rémunérations plombent le budget des
hôpitaux, 2 octobre 2014. Disponible à l'adresse : www.lesoir.be/669685/article/actualite/belgique/2014-10-02/remunerations-plombent-budget-des-hopitaux.
Philippe Leruth, Ne reste aux hôpitaux qu’à fusionner ?, L’Avenir, 3 octobre 2014.
6
Laurette Onkelinx estime, en tout état de cause, que la dernière partie est d'application : Nathalie Bamps, 'Je ne pense pas que le secteur hospitalier soit
sous pression », L’Echo, 28 octobre 2013.
7
Belfius évalue les hôpitaux, à cet égard, sur la base de quatre normes (fonds propres réels ; cash-flow par rapport à la dette échéant à long terme ; les
liquidités ; et investissements suffisants en fonction de l'ancienneté de l'infrastructure).
8
Arnaud Dessoy, Paroles d'experts : la santé fragile des hôpitaux généraux, Le Vif, 12 novembre 2015.
9
Jan Beeckmans, gestionnaire général de l’UZ Brussel, estime qu’un résultat de 2% est nécessaire. À titre de comparaison : l’Association néerlandaise des
hôpitaux estime que pour une bonne gestion, une marge bénéficiaire d’au moins 2,5% est nécessaire (en 2013, les hôpitaux néerlandais ont enregistré une
marge moyenne de 2,6%). www.nvz-ziekenhuizen.nl/over-de-branche/brancherapport-2014/samenvatting
10 Étude MAHA, op. cit. . Guy Durant a déjà indiqué que la marge de manoeuvre des administateurs d’hôpitaux sera par conséquence extrement limité : Cf.
Healthcare-Executive.be, ‘Financiering van de ziekenhuizen: verantwoordelijkheidszin, durf en autonomie’, 10 avril 2013.
40
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Le financement du budget de fonctionnement des hôpitaux se fait principalement par le biais du Budget des Moyens Financiers
(BMF), des prélèvements des honoraires et des suppléments d’honoraires et la vente, par la pharmacie de l’hôpital, de
médicaments, d’implants et d’autres matériels médicaux invasifs. Il y a aussi des revenus provenant d’autres suppléments
(chambre, confort, etc.), de la cafétéria, du parking et du sponsoring par des tiers. La combinaison actuelle des diverses sources
de financement à tendance à trop lier l’octroi de moyens financiers au nombre de prestations. Ainsi, le système récompense
plutôt les hôpitaux qui augmentent le nombre de prestations dans les limites existantes, que les hôpitaux qui aspirent à
effectuer seulement des prestations justifiées. Hormis quelques exceptions mineures11, la qualité n’est pas récompensée par un
financement supplémentaire.
·
Le BMF est un budget prospectif fermé, qui se compose de sous-budgets répartis, de manière complexe, entre les différents
hôpitaux. Il n’y a donc pas d’indemnité pour les frais réels et le risque financier de dépassement repose sur les hôpitaux.
La gestion du budget actuel de l’hôpital exige une grande expertise, mais la connaissance technique seule ne suffit pas
pour autant pour prédire ce que chaque hôpital recevra de chaque sous-budget. Les prestations des autres hôpitaux et
d’autres aspects exogènes à l’influence du conseil d’administration de l’hôpital exercent, en effet, une influence sur la taille
du budget individuel à recevoir (comme par exemple le nombre total de points en fonction de l’enregistrement des Données
Médicales dans le Résumé Hospitalier Minimal (DM-RHM), où la valeur en euros par point diminue au fur et à mesure de
l’augmentation du nombre de points de l’ensemble d’hôpitaux). Les hôpitaux reçoivent la majeure partie de ce budget (80%)
par le biais de tranches mensuelles fixes (‘douzièmes bugdgetaires’)12 et obtiennent le reste par le biais de leur activité hospitalière, via un montant par admission d’une part et par journée d’hospitalisation d’autre part.
·
Les honoraires correspondant à une rémunération par prestation pour le médecin. Celui-ci peut, parallèlement, demander
ou non des suppléments d’honoraires complémentaires lors de la réalisation de cette prestation. Le montant des honoraires
correspondant à chaque prestation est convenu grâce à la concertation entre les organismes assureurs (les mutualités) et
les médecins. Ce tarif officiel pour une prestation est donc généralement entièrement couvert, à l’hôpital, par la Sécurité
Sociale (via l’ « Assurance Soins de Santé »). Mais pour les prestations ambulatoires à l’hôpital comme pour les prestations
effectuées en dehors de l’hôpital, le patient doit payer lui-même une part de ce tarif (« ticket modérateur »). Ces tarifs sont
applicables dans tous les hôpitaux. Aux prestations ambulatoires, comme par exemple la consultation, seul le médecin
non-conventionné13 peut en principe demander des suppléments d’honoraires. Cependant, à certaines exceptions près, tous
les médecins hospitaliers peuvent demander des suppléments d’honoraires lorsque vous choisissez une chambre particulière lors de votre admission à l’hôpital. Chaque hôpital fixe lui-même un pourcentage de suppléments d’honoraires maximum autorisé que ses médecins peuvent facturer par prestation par rapport au tarif officiel (ce pourcentage varie de 100% à
400% entre les hôpitaux).14 Une partie du montant des honoraires et des suppléments revient à l’hôpital, mais le montant par
médecin de cette rétrocession en faveur de l’hôpital n’est pas public et varie d’un hôpital à l’autre.15
Par conséquent, on observe un concours d’efforts de réforme et
d’efforts d’économies dans le secteur hospitalier.
Avec la 6e réforme de l’État, certains aspects de la politique
hospitalière ont été transférés aux Communautés, en particulier
la définition des normes d’agrément et le financement des sousbudgets A1, A3 et C1 du BMF concernant les investissements
hospitaliers. Les soins aux personnes âgées et les hôpitaux
spécialisés ont également été transférés et cela exerce une
influence sur la marge de manœuvre pour la réforme du
secteur hospitalier, étant donné que le secteur hospitalier est
indissociable du reste du paysage de la santé. Cela ajoute un
niveau supplémentaire de difficulté aux réformes, car il faut
organiser une bonne coordination avec les entités fédérées pour
bien percevoir l’impact de chaque étape de la réforme, et ne pas
emprunter de voies contradictoires. Comme indiqué plus haut,
11 Guy Durant « Vers un nouveau financement des hôpitaux : Le point de vue des Directions hospitalières », 26e journée de l’AFPHB, 7 mars 2015.
12 Rapport de la Cour des comptes transmis à la Chambre des représentants : Nouvelles règles de financement des hôpitaux, Bruxelles, février 2006, 12.
Disponible sur : www.ccrek.be/docs/2006_10_Hopitaux.pdf
13 C’est un médecin qui ne souhaite pas se limiter aux tarifs prévus à la convention médico-mutualiste.
14 Le montant maximal n’est pas appliqué systématiquement par tous les médecins. Ainsi, il existe également des différences entre les médecins en ce qui
concerne les supplément effectivement facturés, dans la limite du pourcentage maximal des suppléments qui vaut dans l’hôpital. Ce maximum est détérminé
dans la réglementation générale régissant les rapports juridiques entre l’hôpital et les médecins, les conditions d’organisation et les conditions de travail,
y compris les conditions financières de travail (Article 144 du Loi coordonnée sur les hôpitaux et autres établissements de soins, Le Moniteur Belge 7
novembre 2008, nr. 2008A24327, pages 58624).
15 Pour une vue d'ensemble du financement des hôpitaux, nous vous renvoyons à la fiche d'information de A. Crommelynck, K . Degraeve et D. Lefèbvre,
‘L’organisation et le financement des hôpitaux’, Supplément à MC-Informations n° 253 et disponible en ligne sur : www.mc.be/binaries/mc-informations_253_
fiche-info-hopitaux_tcm377-130594.pdf
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l’incertitude entourant le financement des travaux d’infrastructure
exerce également un impact sur la situation financière des
hôpitaux. Mais les entités fédérées ont élaboré des plans à ce
sujet cet été, ce qui apportera plus de clarté.16
2.2 Feuille de route Onkelinx
Avant que la ministre De Block ne se retrouve aux commandes,
la ministre Onkelinx avait déjà redigé une « Feuille de route »
(Roadmap) intitulée « évolution vers un nouveau système de
financement des soins hospitaliers en Belgique »17, publiée en
octobre 2013. La complexité et l’incertitude entourant le mode de
financement, mais aussi la tendance internationale en matière
de transparence, d’analyses minutieuses des données et de
comparaison, ont fait du financement des hôpitaux un thème de
discussion difficile, mais inévitable, de la politique de santé.
Dans un système de financement prospectif, un
hôpital reçoit, pour un patient ou une hospitalisation,
un montant fixe déterminé à l’avance au lieu d’une
indemnité pour les coûts réels engagés. Le prix est
donc fixé à l’avance. Le paiement peut ensuite être
effectué de façon prospective ou rétrospective.
La Feuille de route met l’accent, pour les réformes, sur l’étude d’un
modèle de financement des hôpitaux plus prospectif (voir encadré)
et intégré en fonction des divers besoins de soins ou affections.
Cette Feuille de route fait suite à la tendance internationale relative à
ce type de système. Cependant, la Belgique travaille aussi déjà ellemême avec des formes de financement prospectif ou « forfaitaire »,
parfois même lié à la pathologie. Les principaux exemples sont les
suivants :
• Le Budget des Moyens Financiers : comme expliqué dans l’encadré plus haut, il s’agit d’un budget prospectif fermé, quels que
soient les coûts réels engagés.
- La répartition d’une partie substantielle du budget est liée
aux « lits justifiés » (depuis 2002)18.Ceux-ci sont calculés sur
la base du case-mix de chaque hôpital19 (les diverses pathologies sont subdivisées en groupes selon la méthode All Patient
Refined – Diagnosis Related Groups (APR-DRG), à multiplier
par la durée moyenne nationale de séjour par pathologie et
à diviser par le taux d’occupation normatif.20 Cette méthode
est utilisée pour répartir le budget donné en fonction d’un
système de points et ne peut donc pas conduire à un dépassement de budget. Le financement effectué sur la base
de ce système est très imprévisible, en dépit du « caractère
prospectif », en raison de la dépendance au comportement
de tous les autres hôpitaux.
- Le mécanisme de répartition pour le financement complémentaire21 dans la sous-partie B2 du BMF22 est fondé sur les
Nursing related groups (NRG) (depuis 201423). Certains services obtiennent ainsi des points supplémentaires en fonction
de la lourdeur des soins infirmiers, qui ensuite peuvent rendre
un hôpital admissible à ce financement complémentaire. Les
NRG forment un système de classification utilisé pour attribuer les soins prodigués à un patient à un moment donné,
à un profil de soins donné (NRG). Ce profil de soins est un
groupe d’épisodes de soins qui sont cohérents entre eux d’un
point de vue clinique, caractéristiques d’un moment donné
du séjour à l’hôpital et auxquels on peut lier l’utilisation de
certains moyens pour la mise en œuvre qualitative des soins.
Un groupe d’épisodes de soins est, à son tour, constituée
d’items de soins qui obtiennent un score donné et qui sont
enregistrés dans le volet « données infirmières » du RHM (DIRHM). Pour chaque épisode de soins, on vérifie à quel NRG il
correspond, puis le NRG approprié est attribué à l’épisode de
soins. Les NRG sont pondérés dans le calcul du financement
en fonction du poids de l’épisode de soins auquel ils sont attribués. Ces NRG peuvent être regroupés, à leur tour, dans
13 Major Nursing Catégories (MNC).24
• Les honoraires sont, en principe, fixés de façon prospective en
fonction du tarif déterminé par la concertation Médecins-Mutualités. Cela ne concerne toutefois pas toutes les prestations ni
les suppléments d’honoraires.
16 La Flandre sortirait du financement par le VIPA et passerait à un double forfait, calculé par lit occupé et fondé sur un cycle de vie de quarante ans. Les
hôpitaux doivent chercher eux-mêmes un financement complémentaire. Cf. Bouwen aan Vlaanderen.be, « Financiële kater van zesde staatshervorming
zet Vlaamse ziekenhuizen in de wachtzaal », 13 juillet 2016. En Wallonie aussi, on opte pour un système forfaitaire à travers le concept de l’ancien prix de
la journée d’hospitalisation, à savoir par la facturation d’un prix maximal d’hébergement à la journée. Cf. Belga, « La Wallonie réforme le financement des
hôpitaux en les responsabilisant davantage », La Libre, 23 juin 2016.
17 Cellule politique de Laurette Onkelinx, Évolution vers un nouveau système de financement des soins hospitaliers en Belgique : Feuille de route, octobre 2012,
10 p.
18 Ce mécanisme de répartition du budget entre les hôpitaux est utilisé dans les sous-parties B1 (services communs) et B2 (services cliniques) du BMF.
19 En tenant compte du « case-mix », le financement est lié à la nature et au nombre des affections traitées.
20 Dans ce calcul, une correction est effectuée pour tenir compte des « outliers » (séjours extrêmement longs ou extrêmement courts).
21 Ce budget complémentaire représente 6,5% du budget total des hôpitaux. O. Thonon, D. Gillain, N. Laport, W. Sermeus, P. Van Herck, N. Robyns, ‘Résumé du
rapport de recherche : Profi(e)l DI-VG’, janvier 2013, 3.
22 Le budget pour les services cliniques. Il s'agit du plus gros poste du BMF.
23 Auparavant, il existait également un mécanisme de correction pour tenir compte, dans le financement, des soins infirmiers sur la base du système
d'enregistrement obsolète du Résumé Infirmier Minimum (RIM). Ce système d'enregistrement est progressivement remplacé par les Données Infirmières du
Résumé Hospitalier Minimal (DI-RHM). L'enregistrement des DI-RHM est utilisé comme base pour les profils de soins (NRG).
24 Arabella D’Havé, De Belgische Ziekenhuisfinanciering: Waar gaan we naartoe met de NRG’s ?, Présentation à la formation permanente interuniversitaire
Management en Beleid Gezondheidszorg de Zorgbeleid.be: « Recente evoluties in de ziekenhuisfinanciering: binnen- en buitenlandse ervaringen »,
Bruxelles, 12 et 13 mai 2016. Résumé du rapport de recherche : Profi(e)l DI-VG, op.cit. p. 35.
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• Les honoraires forfaitaires (depuis 1988). Ces forfaits en biologie
clinique et en imagerie médicale doivent contrer la surconsommation de certaines prestations et constituent un moyen de
rémunérer les activités hospitalières s’éloignant de la logique
d’une « rémunération par prestation » (disponibilité, présence,
etc.). Ici aussi, on travaille, dans certains cas, avec un budget national et une partie de la répartition peut dépendre des
données pathologiques des hôpitaux.
• Les montants de référence (introduits en 2002, mais finalement
appliqués seulement à partir de 2009 pour les séjours à l’hôpital
de 2006). Il s’agit d’une technique visant à corriger les dépenses
des hôpitaux par la standardisation de la pratique médicale pour
les classes de diagnostic chirurgical ou médical (APR-DRG) plus
fréquentes et plus réduites. Les dépenses réelles de chaque hôpital pour certaines prestations dans ces classes (notamment
la radiographie et la biologie) sont comparées avec le montant
de référence. Les prestations sélectionnées sont subdivisées
en groupes de pathologies fréquentes. Ces groupes constitués
d’une sélection de prestations ne sont cependant qu’un reflet
d’une petite partie du coût de ces pathologies. Le montant de
référence se situe 10% au-dessus des dépenses nationales
moyennes. Les dépenses de chaque hôpital qui dépassent ce
montant de référence sont réclamées de ces hôpitaux.25 Il a été
décidé, dans la loi de finances de 2008, que les montants définitivement réclamés reviendraient au « Fonds pour l’avenir des
soins de santé ».26 La correction se fait rétrospectivement, mais
peut, en théorie, assurer une maîtrise des coûts prospective.
Dans la pratique, cependant, il s’agit d’un mécanisme de financement rétrospectif, car la correction n’intervient que trois ans
plus tard. Comme indiqué, le montant de référence ne constitue
qu’une petite partie des dépenses par pathologie, car il n’inclut
que le coût d’un certain nombre de sous-groupes de prestations.27 L’accroissement des revenus accompagnant les dépassements excède ce qui est réclamé par la suite aux hôpitaux,
tandis que les hôpitaux qui dépensent moins, ou autant que la
moyenne nationale, ne sont pas récompensés.
La Feuille de route visait donc une réforme et non une augmentation
du budget. La ministre y annonce également la fin de l’époque où
l’hôpital se situe au cœur du paysage des soins de santé et une
transition vers des soins multidisciplinaires et intégrés. Un certain
nombre d’objectifs généraux et un plan par étapes y ont été définis.
L’étape 1 du plan par étapes se compose des travaux préparatoires,
déjà terminés avant la publication de la Feuille de route. On
mentionne, à cette étape, l’étude du KCE qui compare, à la demande
de l’ancienne ministre, le financement prospectif par pathologie sur
la base des Diagnosis Related Groups (DRG) dans cinq pays.28 L’étude
donne un aperçu des avantages et des défis d’une réforme visant
un financement prospectif fondé sur les DRG. Il s’agit d’un système
de financement prospectif dans lequel la rémunération dépend du
groupe dont fait partie la pathologie du patient. L’utilisation des DRG
est une méthode qui consiste à regrouper les cas homogènes en
termes cliniques et de coûts.29 Le KCE avait déjà publié une étude
en 2010, intitulée « Étude de faisabilité de l’introduction en Belgique
d’un système de financement hospitalier « all-in » par pathologie ».30
Sur la base de cette première étude, qui comportait des simulations,
le KCE avait recommandé, en 2010, d’explorer davantage cette piste
de réflexion plutôt que de poursuivre l’introduction de réformes
partielles et fragmentées. La demande de la ministre d’établir une
analyse comparative se situait donc dans le prolongement logique
de cette recommandation. Un financement all-in complet avec
intégration des honoraires des médecins a toutefois été considéré
comme trop radical et impliquerait la fin de certains éléments
positifs du système actuel de concertation.
Les « Diagnosis Related Groups » (groupes
homogènes de diagnostic) forment un système de
classification pour les patients ou les hospitalisations,
composé de quelques 500 groupes. Un financement
prospectif fondé sur les DRG associe un montant
donné à chaque groupe homogène de diagnostic. Les
hôpitaux reçoivent donc un même montant fixé pour
chaque hospitalisation ou patient faisant partie du
même groupe. Ces montants et groupes sont élaborés
différemment par pays, car ils sont axés sur le système
national de santé.31
Cette analyse internationale cite les enseignements suivants pour
une réforme dans la direction évoquée :
- Les objectifs de la réforme doivent être clairement définis. Avant
de procéder à l’intégration du financement des DRG, il faut réaliser une analyse approfondie du système de financement actuel.
En effet, la situation de départ détermine les objectifs de la réforme, son impact potentiel et révèle les facteurs essentiels de
réussite.
- Pour atteindre ces objectifs, le financement des hôpitaux doit
comprendre une combinaison d’une variante belge du système
de financement des DRG et d’autres systèmes de financement et
25 En ce sens, leur caractère est donc moins « prospectif ».
26 Le rapport de la Cour des comptes à la Chambre des représentants au sujet des « Gestions globales et institutions publiques de sécurité sociale » (Livre
2015 sur la Sécurité Sociale) d'octobre 2015, indique que la valeur du Fonds au 31 décembre 2014 s'élève à 1 627,9 millions d'euros. Il est géré par la Sécurité
Sociale.
27 Les MC sont favorables à un financement de clusters, qui tient compte de l'ensemble du traitement. Outre les prestations des montants de référence, le
montant prévu comporterait donc déjà les frais d'hôtellerie et de soins infirmiers.
28 Étude du KCE n° 207A, Étude comparative du financement des soins hospitaliers dans cinq pays, 11 octobre 2013, 130 p.
29 Étude du KCE n° 121A, Étude de faisabilité sur l'introduction d'un financement « all-in » par pathologie pour les hôpitaux belges, 25 janvier 2010, pp. 83 et suiv.
30 Ibidem 164 p.
30 Ibidem pp. ii et suiv.
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mesures politiques, dont la « budgétisation ». En combinant différents systèmes, on peut limiter l’impact négatif d’un système par
le recours à d’autres systèmes ou mesures. Ainsi, le KCE avertit
que le financement des DRG (soit la réception d’un montant par
hospitalisation dont la somme dépend du type d’hospitalisation)
peut avoir pour effet, par exemple, d’inciter un hôpital à hospitaliser plus de patients (stimulation de la production plutôt que
d’inhibition). En travaillant avec le système proposé de budgétisation, on fait en sorte que le total des dépenses d’hospitalisations reste limité à un certain coût.
- L’élaboration et l’introduction d’une telle réforme du système nécessitent du temps, mais les hôpitaux aussi ont besoin de temps
pour s’adapter au nouveau système de financement. Par conséquent, la réforme sera introduite, de préférence, à l’aide d’une
mise en œuvre progressive au cours d’une période de transition.
La cellule politique de la ministre Onkelinx a prévenu
qu’implémenter la réforme allait prendre du temps. Elle n’a pas
suivi la piste de réflexion d’une période de transition sur base de
l’article 56quater de la loi AMI32, pour ne pas perdre du temps à des
mesures intermédiaires et pouvoir se concentrer sur l’élaboration
d’une réforme profonde. Il est fait aussi référence à l’importance
d’associer activement les différents acteurs et à la prudence
avec laquelle il faut procéder en raison de l’interdépendance des
différentes composantes du financement des hôpitaux et de la
nécessité d’assurer un suivi de l’impact des éléments réformés.
La Feuille de route prévoit, pour l’étape 2, conformément à la
conclusion du KCE, d’une part, une analyse approfondie du système
actuel et des mesures nécessaires pour réaliser la réforme et,
d’autre part, une longue période de concertation et de consultation
avec les différents acteurs du secteur. Fin septembre 2014, le KCE
a publié un cadre conceptuel pour la réforme du financement
des hôpitaux.33 Tant les aspects positifs que les points épineux du
système actuel y ont été répertoriés, ainsi qu’une série de lignes
directrices pour un financement futur des hôpitaux. Le KCE note les
aspects positifs suivants pour le système belge34 :
- Une grande satisfaction du citoyen par rapport aux soins de santé, principalement en raison de leur grande accessibilité. Nous
avons des temps d’attente courts et un accès direct aux soins
spécialisés. Il existe une vaste offre de services et une forte densité de médecins. Une des raisons induisant cette large disponibilité est liée au mode de financement qui se fait principalement
par prestation. Le patient dispose, en outre, d’une grande liberté
dans le choix du prestataire de soins ;
- Une large part de la population est convaincue que la qualité de
notre système de soins de santé est excellente ;
- Grâce à l’introduction d’éléments de financement prospectif
par pathologie, notamment au travers du concept des « lits justifiés », nous parvenons à réaliser des gains d’efficacité sous la
forme d’une durée d’hospitalisation plus courte ;
- Le système belge fonctionne notamment sur la base du « modèle
de concertation », qui assure une forte implication de tous les
acteurs.35
Brièvement résumés, les principaux points épineux du système
actuel sont les suivants36:
- Le sous-financement structurel croissant encourage la surproduction : pour compenser certaines carences, les hôpitaux augmentent le nombre d’interventions et d’examens.
- Le paysage hospitalier n’est pas adapté aux besoins du patient
en termes de soins. L’offre de soins se concentre sur les affections aiguës, alors que le vieillissement de la population entraîne
de plus en plus (de combinaisons) d’affections chroniques, qui
nécessitent des soins de longue durée. Les soins sont donc dictés par l’offre et non par la demande.
- Il règne des tensions à l’hôpital parce que les médecins doivent
céder une partie de leurs revenus à l’hôpital et parce que les
revenus des différentes spécialisations diffèrent très fortement.
De ce fait, de plus en plus de médecins décident d’ouvrir leur
cabinet en dehors de l’hôpital.
- Les bonnes coordinations et la qualité des soins ne sont pas récompensées et ne sont donc pas encouragées dans le modèle
de financement actuel.
Le KCE souligne que les hôpitaux ne sont pas des acteurs isolés et
qu’il faut donc regarder la perspective plus large du rôle de l’hôpital
dans le paysage des soins de santé. Le rôle de l’organisation
de l’hôpital et de l’organisation des soins transmuraux passe
ainsi davantage à l’avant-plan dans le processus de réforme du
financement des hôpitaux.
Les trois principaux piliers du cadre de la réforme proposée par le
KCE sont les suivants:
1. L’élargissement et l’affinement accrus du financement forfaitaire
existant par hospitalisation, qui prévoit la fixation des forfaits sur
la base des coûts réels moyens.37 Et la mise en place d’un fonds
d’investissement38 dans chaque hôpital, géré conjointement par
les médecins et la direction.
2. La réforme de la rémunération des spécialistes pour parvenir à
32 Loi coordonnée de 14 juillet 1994 relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
33 Étude du KCE n° 229A, Cadre conceptuel pour la réforme du financement des hôpitaux, 26 septembre 2014, 430 p.
33 Ibidem p. 8.
35 Nous voyons également cette participation au niveau de l'hôpital : les règles de prélèvement assurent, en effet, une forte participation des médecins à la
gestion de l'hôpital.
36 Étude du KCE n° 229A. op. cit.
37 À présent, on regarde essentiellement, pour fixer les forfaits, le financement plutôt que les coûts réels.
38 Cela se pratique de plus en plus. Cf. Dr. Guy Buyens, Hospital Governance: artsen besturen mee. Disponible à l'adresse : www.zorgneticuro.be/sites/
default/files/general/Guy%20BUYENS.pdf; Moore Stephens, De Medische Raad Geadviseerd: Ervaringen uit de praktijk. Disponible à l'adresse : www.
vlaamsartsensyndicaat.be
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une rémunération plus équitable pour les actes accomplis et la
suppression des retenues sur les honoraires.
3. L’adaptation du nombre et du type de lits au besoin de chaque
« région de soins »39 et une exclusivité, pour les soins complexes
ou les pathologies rares, en faveur de centres de référence spécialisés, aussi appelée « la concentration des soins » (voir encadré).
Concentration des soins: Les études du KCE montrent
que le taux de survie en cas de chirurgie pour le
cancer de l’œsophage40, le cancer du pancréas41 et
le cancer du poumon42 est significativement plus
élevé dans les hôpitaux qui traitent des volumes
plus importants. L’Agence Intermutualiste (AIM),
composée des différentes mutualités belges, publie
le nombre de patients par hôpital et plaide aussi
pour la concentration des soins pour les affections
rares et complexes aux côtés de plusieurs autres
organisations et initiatives de santé.
Ces « piliers » de la réforme doivent, selon l’étude menée par le
KCE, être introduits progressivement mais simultanément pour ne
pas perturber la continuité des soins hospitaliers. En outre, le KCE
recommande de travailler avec:
- Une structure politique simplifiée au niveau fédéral et un partenariat solide avec les Communautés ;
- Des objectifs de santé mesurables et des preuves et données
scientifiques ;
- Des projets pilotes à petite échelle pour tester la « récompense
financière pour la qualité » (« Pay for Quality »).
Enfin, le KCE note qu’il faut libérer des budgets et du personnel
pour élaborer certains « package » de travaux préparatoires au
cours des prochaines années. Après une évaluation, on peut
ensuite passer à la réalisation d’un plan d’action général et des
simulations détaillées, avant de finalement introduire réellement
la réforme de manière progressive.
Les étapes 3 et 4 du Roadmap devaient assurer ensuite, à partir
d’octobre 2014, l’élaboration et la finalisation de la réforme. Mais
la ministre De Block a repris le flambeau le 11 octobre 2014.
2.3 Propositions des parties prenantes
À la suite des élections fédérales du 25 mai 2014, la MC a publié
un mémorandum43, dans lequel nous demandons les choses
suivantes dans le cadre de la réforme :
- Une réduction de l’offre (excédentaire) de soins aigus au profit
des services de réhabilitation ou de convalescence ;
- Une meilleure coordination des soins, tant au sein de l’hôpital
qu’entre l’hôpital et les soins primaires (par exemple, les soins
à domicile) ;
- Le passage à un financement de l’hôpital et à une organisation
des soins qui évite la surconsommation, avec un maintien de la
qualité des soins, une meilleure adéquation entre l’offre et la
demande et le développement des soins en dehors de l’hôpital ;
- Une meilleure couverture financière de l’infrastructure hospitalière ;
- La limitation du remboursement des soins très complexes aux
hôpitaux spécialisés qui disposent d’une expérience suffisante
sur la base du volume et d’un encadrement adéquat. Cela correspond au principe de la « concentration des soins » (voir encadré supra).
Tant les associations d’hôpitaux, les mutualités que les syndicats de
médecins ont formulé des propositions en réaction à la trajectoire
de réforme proposée par la ministre Onkelinx et le rapport du KCE.
Voici quelques-unes de leurs innombrables propositions44 :
• Concernant l’organisation du paysage des soins de santé :
- L’analyse approfondie des besoins réels en matière de soins.
- Une refonte complète du paysage des soins de santé.
- Le développement de réseaux.
• Concernant le financement de soins (hospitaliers) :
- Un financement forfaitaire prospectif.
°Un financement all-in pour les interventions
standardisées.
°Un financement all-in prospectif des coûts
d’exploitation sur la base d’un forfait par type
d’hospitalisation (DRG) pour toutes les hospitalisations
des niveaux de sévérité 1 et 2 (bas niveaux de sévérité).
° Un financement fondé sur une médecine basée sur
des données probantes.
39 Il s'agit de zones de soins géographiques.
40 Étude du KCE n° 200A, Indicateurs de qualité pour la prise en charge du cancer de l'œsophage et de l'estomac, 16 avril 2013, 358 p.
41 Étude du KCE n° 113A, Le volume des interventions chirurgicales et son impact sur le résultat : étude de faisabilité basée sur des données belges, 13 juillet
2009, 260 p.
42 Étude du KCE n° 266A, Indicateurs de qualité pour la prise en charge du cancer du poumon, 22 avril 2016, 166 p.
43 Disponible à l'adresse www.mc.be/binaries/Memmoranda%20Mutualité%20chrétienne_tcm377-136767.pdf .
44 Ces propositions viennent notamment de Zorgnet-Vlaanderen; La Conférence des Hôpitaux Académiques de Belgique (CHAB) ; La Fédération des Hôpitaux
Privés de Belgique (FHPB); Coordination bruxelloise d institutions de soins et de santé (CBI) ; Santhea ; Fédération des Institutions Hospitalières - Fédération
nationale des Associations médico-sociale (FIH-FNAMS; maintenant nommé UNion En Soins de SAnté (UNESSA)) ; Association Belge des Hôpitaux (ABH)
; mutualités chrétiennes, socialistes, libres et libérales; Association Belge des Syndicats Médicaux (ABSYM); Groupement des unions professionnelles
Belges de médecins Spécialistes (GBS) ; Le Cartel (constitué du Algemeen Syndicaat der Geneeskundigen van België (ASGB), Le Monde des Spécialistes
(MoDeS) et le Groupement Belge des Omnipracticiens (GBO)); Guy Durant « Vers un nouveau financement des hôpitaux : Le point de vue des Directions
hospitalières », 26e journée de l’AFPHB, 7 mars 2015.
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-La génération de moyens supplémentaires par la
réduction des hospitalisations et réhospitalisations
évitables.
- Un financement complémentaire pour les ‘outliers’, les
groupes de pathologies de niveau de sévérité 3 ou 4
(hauts niveaux de sévérité) et les techniques médicales et
médicaments innovants.
- Un réétalonnage de la nomenclature45 pour parvenir à
une rémunération plus équitable des médecins.
- L’ajout du montant des prélèvements d’honoraires au
Budget des Moyens Financiers.
- Des honoraires purs pour les prestations médicales, qui
ne comprennent donc pas les coûts d’investissement et
d’exploitation. Pour certains, cela n’est possible que si le
rôle des médecins dans la co-gestion des budgets pour
les coûts d’exploitation et d’investissement est garanti.
En dehors de la discussion éternellement sensible sur les
honoraires, la plupart des visions semblaient aller dans la même
direction. Cependant, dans la réalisation concrète de la réforme,
un « compromis à la belge » sera sûrement nécessaire afin
d’obtenir l’acceptation de toutes les parties prenantes. Or, la
tâche titanesque d’une telle métamorphose devra se faire sans
intervention divine.
3. Plan d’Approche
3.1 Vers un Plan d’Approche
L’Accord de Gouvernement46 exprime sa préférence pour « un
système de financement mixte, tant avec un financement
prospectif pour les soins pouvant être standardisés, qu’avec le
maintien du principe d’un honoraire par prestation médicale.». Il
se donne également pour mission de veiller à la « participation
des dispensateurs de soins dans les aspects médicaux de
la gestion de l’hôpital, en particulier en ce qui concerne les
investissements dans les services médicaux». En outre, la révision
de la nomenclature et l’A.R. 78 47 sont également inscrits à l’ordre
du jour. Ces projets sont confiés à une Task Force composée de
représentants des différentes parties prenantes.
En outre, il est annoncé que l’interdiction des suppléments
d’honoraires pour les chambres doubles ou multiples est étendue
à l’hôpital de jour et que l’utilisation non-justifiée des services
d’urgence sera découragée.
En ce qui concerne l’organisation du paysage des soins de santé,
le gouvernement opte pour la concentration des soins spécialisés,
les réseaux et une diminution des soins aigus en faveur d’un
développement des soins extra-muros.
La Note politique de la ministre De Block48 indique que son attention
se portera en priorité sur la réforme du financement et du rôle de
l’hôpital dans le futur paysage des soins de santé. Elle aborde ainsi
la réforme de l’hôpital d’une manière globale, comprenant une
coopération autour du patient en matière de soins primaires. En
outre, elle vise, dans sa Note politique, à revoir les NRG (Nursing
related groups) et à économiser des millions en raccourcissant
d’une demi-journée la durée du séjour en cas d’accouchement.
Lorsque son Plan d’Approche est rendu public en avril 201549, les
réactions sont essentiellement positives.50 Le Plan d’Approche
est le résultat du travail antérieur et de plusieurs séries de
consultations avec des représentants des hôpitaux, des médecins
et des mutualités. Le Plan met l’accent sur la préservation des points
forts de notre système et l’élimination des points faibles. L’avenir
des honoraires reste une question sensible et les mutualités
regrettent que la problématique des suppléments d’honoraires ne
soit pas abordée dans le Plan. Entre-temps, la ministre De Block
a, cependant, confirmé qu’elle veut les éliminer complètement,51
mais il n’existe pas encore de plan concret à ce sujet. En effet, une
partie des suppléments d’honoraires revient actuellement, tout
comme les honoraires, à l’hôpital.52 Le montant reste actuellement
une affaire à traiter entre l’hôpital et le médecin, notamment parce
que les règles de prélèvement ont un impact sur l’attractivité de
l’hôpital au regard des médecins. L’énorme augmentation des
45 Une liste des prestations médicales intellectuelles et techniques établie dans un arrêté royal sur la base de laquelle sont calculés les honoraires
pour le médecin, le ticket modérateur et l'intervention pour le patient (définition R. van den Oever, De nomenclatuur: Instrument tot verdeling van het
overheidsbudget gezondheidszorg Vesaliusleergangen). La révision signifie que la distorsion en faveur des prestations techniques est corrigée pour parvenir
à un financement plus équitable des différentes spécialités.
46 Accord de Gouvernement Fédéral, Gouvernement Michel, 10 octobre 2014.
47 Entre-temps, on parle de la loi coordonnée du 10 mai 2005 relative à l'exercice des professions des soins de santé. Il s'agit de l'ensemble des tâches des
prestataires de soins et de l'application du principe de subsidiarité. Ce principe est appliqué par l'attribution de tâches « aux prestataires de soins capables
de dispenser les soins nécessaires de la manière la plus efficace et qualitative ». Cela signifie que certaines tâches sont déléguées pour laisser travailler les
spécialistes au niveau qui requiert leur degré de spécialisation.
48 Note de politique générale Soins de santé da la ministre M. De Block,25 novembre 2014.
49 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Plan d'Approche : réforme du financement des hôpitaux, p. 41. (ci-après Plan
d'Approche)
50 Il ressort d'une enquête à grande échelle de l'Artsenkrant et de Healthcare Magazine que les médecins généralistes, les spécialistes et les directions des
hôpitaux acceptent la plupart des principes : Healthcare Magazine, Grote ziekenhuisenquête : Hervormingsplannen kennen veel bijval… tot het om de
centen gaat, 4 septembre 2015, 1re année, n° 04, pp. 1-5. Zorgnet-Icuro, Enquête geeft groen licht aan minister De Block, Zorgwijzer, septembre 2015, pp.
9-11. Initialement, le Plan d'Approche a également été bien accueilli à la Chambre : Chambre des représentants de Belgique, La réforme du financement des
hôpitaux : Échange de vues avec la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique sur les lignes de force de la réforme du financement hospitalier,
DOC 54 0903/002, 2 juin 2015.
51 De Standaard, De Block pakt ongelijke tarieven in ziekenhuizen aan, 20 juin 2016, p. 13.
52 Soit on augmente la part d’honoraires que les médecins doivent céder, ce qu’ils compensent en demandant des suppléments d'honoraires plus élevés.
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suppléments d’honoraires ces dernières années53 est, selon
les hôpitaux, la conséquence du sous-financement public (les
rétrocessions plus élevées par les médecins à l'hôpital résultent
en des suppléments d'honoraires plus élevés à charge du patient).
Sans plus de transparence sur l’utilisation des moyens publics,
ainsi que sur le montant et l’utilisation des prélèvements, une
discussion honnête et utile se fait attendre. Comme indiqué dans
l’introduction, la société ne peut pas permettre que nos hôpitaux
doivent mettre le patient sous pression pour éviter eux-mêmes
de se noyer dans les déficits financiers.54 Une solution solidaire
serait préférable, mais, à cet égard aussi, les moyens disponibles
de la société doivent être répartis d’une manière correcte et
responsable. Actuellement, le nombre de prestations est en effet
augmenté délibérément au détriment de l’assurance maladie.
Si vous agissez de façon responsable en tant qu’hôpital, vous
risquez, en effet, de ne pas être correctement financé si les autres
hôpitaux augmentent leurs prestations dans leur propre intérêt
pour obtenir davantage de moyens. La réforme doit redresser
cette distorsion et créer des incitants corrects pour contrer la
version hospitalière du dilemme du prisonnier.
3.2 Le Plan et la pratique
Les auteurs du Plan d’Approche reconnaissent eux-mêmes que
ce plan est ambitieux.55 Mais la situation actuelle du secteur
l’exige aussi. Nous passons en revue ci-dessous les différentes
étapes planifiées56 en vue de concrétiser la réforme, en effectuant
un état des lieux.
A. Préparer le paysage des soins de santé aux besoins futurs
et élaborer une conception hospitalière adaptée.
Contenu : Cet objectif est poursuivi au travers de la création d’une
coopération plus étroite entre les hôpitaux (ou services hospitaliers)
entre eux et entre les hôpitaux et d’autres acteurs du secteur des
soins ou de dispositifs en « réseaux ». Cette coopération peut se
prolonger au niveau du patient (réseau de soins cliniques), des
services de soutien médical et d’autres services de soutien. Entre
les hôpitaux d’un réseau, des conventions en termes de tâches
doivent être conclues et il faut une concentration des soins, de
façon à rationaliser l’offre. Un hôpital peut faire partie d’un ou de
plusieurs réseaux. Cette réforme doit se faire autant que possible
dans le sens « bottom-up », mais plusieurs mesures incitatives
sont annoncées :
• La poursuite du développement du dossier électronique
intégré du patient (DEP) ;
• La réduction progressive des lits aigus ;
• Une politique plus stricte de la programmation, de la mise en
œuvre et du maintien à l’égard de l’équipement médical
lourd et des services et programmes de soins spécialisés.
Le nouveau concept d’hôpital se concentrera sur les tâches d’un
hôpital plutôt que sur les caractéristiques structurelles (par ex. :
nombre de lits, services, etc.). Ces missions peuvent concerner
soit des soins primaires ou de proximité, soit des soins spécialisés
ou de référence. Enfin, il faut également adapter le modèle de
gouvernance des hôpitaux au nouveau paysage et la ministre doit
prévoir d’assurer le rôle des médecins dans la gestion de l’hôpital.
Objectifs et statut:
N’a pas encore
démarré
Démarré
Achevé
>2015
• Conception du paysage des soins de santé
souhaité avec réseaux. Une étude débute au
Centre fédéral d’expertise des soins de santé
(KCE). • Début de l’analyse des instruments politiques
visant à inciter les hôpitaux à s’orienter vers le
paysage des soins de santé souhaité.
>2016
• Élaborer le concept d’« hôpital » général et le
concept de « réseau ».
• Début de l’adaptation de la réglementation aux
hôpitaux qui fonctionnent en réseaux. En 2016
et 2017.
• Adaptation de la législation relative au modèle
de gouvernance des hôpitaux au fait que les
hôpitaux fonctionnent davantage en réseaux
(2016-2017) et aux réformes du financement des
honoraires (à partir de 2018).
>2017
• Rapports finaux du Centre fédéral d’expertise
des soins de santé (KCE) sur le nouveau
paysage des soins de santé : été 2017.
• Proposition d’adaptation de la loi sur les
hôpitaux et l’A.R. du 30 janvier 1989 sur le plan
du concept d’hôpital et du concept de réseau.
53 Muriel Wantier, Fabienne van Sloten, Dossier de presse onzième baromètre MC : La spirale sans limite des suppléments d’honoraires à l’hôpital, MC 12
novembre 2015, 47p.
54 Pour toutes les chambres, donc aussi celles pour lesquelles aucun supplément d'honoraires n'est autorisé, nous voyons, dans l'étude MAHA 2015 de Belfius,
que le nombre de factures impayées de patients représente environ 51 millions d'euros. Les patients éprouvent donc de plus en plus de difficultés à payer
leur facture. L'étude est disponible à l'adresse : www.belfius.be/publicsocial/NL/Expertise/Studies/SocialProfit/index.aspx ; Cf. Jasper D’hoore, Ziekenhuizen
lopen 51 miljoen euro mis door wanbetalers, De Tijd, 30 septembre 2015.
55 Plan d’Approche, p. 39.
56 Ibidem; Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Réforme du financement des hôpitaux et du paysage hospitalier : pas à
pas et en concertation, Communiqué de presse 28 avril 2015.
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Situation: Les études du KCE intitulées « Modèles de gouvernance
des hôpitaux dans le contexte de réseaux » et « Réorientation du
rôle des hôpitaux dans le paysage des soins de santé » sont en
cours et seront publiées respectivement en décembre 2016 et
juin 2017.57 Il s’agit d’une course contre la montre, car le paysage
hospitalier en 2025 que la ministre De Block envisage est déjà
pleinement en cours de réalisation : les hôpitaux constituent euxmêmes des réseaux, comme prévu par la ministre De Block, qui
veut uniquement travailler sur la base d’une approche top-down
lorsque c’est nécessaire. Ils explorent eux-mêmes, au-delà de
cela, leur nouveau rôle, soit dans le cadre des projets pilotes
mis en place pour le financement des hôpitaux et ceux mis sur
pied dans le cadre du Plan relatif aux Maladies Chroniques,58 soit
de leur propre initiative pour conserver une certaine autonomie
quant à l’interprétation de la notion d’« hôpital ». Tout le monde
s’accorde, en effet, à dire que les hôpitaux ne peuvent plus offrir
« tous les soins » et que ce ne sont pas des « maisons de lits » (très
coûteuses).
Il existe déjà de nombreuses collaborations historiques
entre hôpitaux, comme le prévoit également la loi.59 Ici, nous
pouvons penser aux collaborations suivantes par exemple :
GasthuisZusters Antwerpen (GZA), Ziekenhuisnetwerk Antwerpen
(ZNA), L’‘Interhospitalière Régionale des Infrastructures de Soins’
(IRIS)60 bruxelloise, le Centre Hospitalier Interrégional Edith Cavell
(CHIREC)61, le Grand Hôpital de Charleroi62 et le Centre hospitalier
de la Wallonie picarde (Chwapi)63. Parfois il y a déjà l’inclusion
des autres institutions (de soins) au sein de ces collaborations,
comme c’est le cas pour, par exemple : HospiLIM (créé en 2010)64,
l’intercommunale du « Centre Hospitalier Régional de la Citadelle
» (CHR de la Citadelle), le groupe du Centre Hospitalier Chrétien
(CHC), le CHU UCL Namur65 et Vivalia.66 La politique va donc plutôt
donner un coup de pouce supplémentaire à une tendance existante
qui se manifeste encore de manière insuffisante, avec l’intention
de concentrer certaines pathologies sur un site, de prévenir la
duplication des soins et de travailler avec un bon rapport coût/
efficacité. Cette incitation amène à des collaborations nouvelles
ou plus intensives, comme par exemple :
• Le réseau hospitalier de la Campine (‘Het Kempens
Ziekenhuisnetwerk’) : entre l’hôpital général de Herentals,
l’hôpital Sint-Dimpnakenhuis à Geel, l’hôpital du Sacré-Cœur
de Mol (Heilig Hartziekenhuis Mol) en l’hôpital général de
Turnhout (déclaration d’entente signée en mars 2016).
• L’hôpital Vesalius (Tongres) va étendre la collaboration et
mettre en place une meilleure répartition des tâches (à partir
de mai 2016) avec l’hôpital Jessa (Hasselt), rejoignant ainsi
le réseau entre l’hôpital Jessa, l’hôpital Sint-Franciskus
(Heusden-Zolder) et l’hôpital Sint-Trudo (Saint-Trond)
(réseau clinique Zuid-West Limburg).
• Le Ziekenhuis Oost Limburg (‘ZOL’) de Genk a un réseau
existant avec l’hôpital Maas en Kempen (Maaseik et Bree) et
le Mariaziekenhuis Noord-Limburg (Overpelt). En juillet 2016,
il a été annoncé que le ZOL et le Mariaziekenhuis vont
intensifier leurs coopération.67
• Un réseau a été créé entre l’hôpital général Maria Middelares
à Gand, O.L.V. Van Lourdes Waregem et l’hôpital général de
Groeninge (Convention réseau ‘E17’, depuis juillet 2015). La
Sint-Jozefskliniek Izegem joint aussi par le regroupement
avec l’hôpital Groeninge, annoncé en février 2016.
• Depuis 2012, le CHR Sambre et Meuse existe, qui est une
fusion administrative entre le ‘CHR du Val de Sambre’ à
Sambreville et le ‘CHR de Namur’.68 Le ‘CHR Sambre et
Meuse’ et la Clinique Saint-Luc ont créé une asbl en 2015,
baptisée ‘« Santé Sambre et Meuse », en vue d’une future
fusion.69
• L’hôpital général Nikolaas et l’hôpital général Lokeren
collaborent depuis le 1er janvier 2016 dans un nouveau
réseau hospitalier.70
57 Dr. Bert Winnen, « Hervorming van de ziekenhuisfinanciering: stand van zaken Plan van Aanpak, Présentation à la formation permanente interuniversitaire
Management en Beleid Gezondheidszorg de Zorgbeleid.be: « Recente evoluties in de ziekenhuisfinanciering: binnen- en buitenlandse ervaringen »,
Bruxelles, 12 mai 2016.
58 Voir infra
59 Aujourd'hui, existent les formes juridiques de coopération suivantes : groupement, association et fusion
60 IRIS rassemble 3 hôpitaux généraux (le Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre, le Centre Hospitalier Universitaire Brugmann, les Hôpitaux Iris Sud) et
2 hôpitaux mono-spécialisés (l’Institut Jules Bordet et l’Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola). Plus d'informations sur : www.iris-hopitaux.be/nl/
Het-irisnet#sthash.PBcm4FHK.dpuf
61 CHIREC est la résultat des fusions entre les hôpitaux suivants : l’hôpital Edith Cavell (Uccle); Le Clinique du Parc Léopold (Ixelles), le Clinique de la Basilique
(Ganshoren), le clinique Sainte Anne Saint Remi (Anderlecht) et l’hopital de Braine lAlleud- Waterloo. Pour plus d’informations, voir : http://chirec.be/fr/
chirec/
62 Ce centre hospitalier existe depuis 2009 et est issu d’une fusion entre deux groups hospitaliers. Pour plus d’informations, vous pouvez consulter le site du
Grand Hôpital de Charleroi : www.ghdc.be/ghdc/internet/ewcm.nsf/_/20C91221531A4CABC12579EB003042A3?opendocument
63 Ces sont trois hôpitaux et une polyclinique. Pour plus d’informations, vous pouvez consulter le site de chwapi : www.chwapi.be/le-chwapi/trois-sites-et-unepolyclinique
64 www.hospilim.be/
65 www.uclmontgodinne.be/files/2015-06-29_fusion_chudg-cmse_information_medecins_generalistes_v1_web.pdf
66 www.vivalia.info/WEBSITE/BEFR/01/Homepage01.php
67 www.zol.be/nieuws/mariaziekenhuis-en-zol-gaan-nauwer-samenwerken
68 www.chrsm.be/chr-sambre-meuse
69 Belga, ‘Une ASBL créée en vue de la fusion du CHR Sambre et Meuse et de la Clinique Saint-Luc’, La Meuse 17 juni 2015. Disponible sur : www.lameuse.
be/1313016/article/2015-06-17/une-asbl-creee-en-vue-de-la-fusion-du-chr-sambre-et-meuse-et-de-la-clinique-sain
70 Elke Lamens, ‘AZ Nikolaas en AZ Lokeren samen in één ziekenhuisnetwerk’, Het Nieuwsblad 30 oktober 2015. Disponible sur : www.nieuwsblad.be/cnt/
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• En avril 2015, l’annonce avait déjà été faite que l’hôpital
universitaire d’Anvers (UZA) (Edegem), l’hôpital général
Monica (Anvers et Deurne) et l’hôpital Heilige Familie
(Rumst) allaient collaborer plus étroitement.71
Plusieurs autres réseaux potentiels sont déjà annoncés, comme
par exemple: Un réseau entre les hôpitaux GZA, le ZNA et
éventuellement l’UZA (annoncé en Janvier 2016)72 et l’extension
du réseau entre l’hôpital général Nikolaas et l’hôpital général
Lokeren avec l’hôpital universitaire de Gand.73 Comme mentionné
précédemment, un réseau peut aussi exister entre des services
des hôpitaux différents. Ceci est vu, par exemple, dans la
coopération entre le Grand Hôpital de Charleroi et les Cliniques
St-Luc pour l’oncologie74 et dans la coopération entre l’hôpital
universitaire de Louvain et l’Hôpital Régional Heilig Hart Leuven
pour l’anatomie pathologique75
À l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) et au
niveau des entités fédérées76, on tient déjà compte du concept de
« réseau », pour respectivement les règles de remboursement et
les agréments. Les hôpitaux ont donc intérêt à collaborer afin de
pouvoir rivaliser pour certains agréments et tâches de soins.
Il faut encore attendre pour savoir dans quelle mesure ces
réseaux sont conciliables ou doivent être affinés en fonction
des résultats des études du KCE et des décisions des ministres
fédéraux et régionaux. Ainsi, la définition juridique de l’« hôpital »
sera adaptée pour éviter qu’un hôpital qui cède certains services
au sein de son réseau ne soit plus considéré légalement comme
un hôpital. La Cellule politique de la ministre élabore déjà une note
conceptuelle pour l’automne 2016, sur la base des différentes
propositions qu’elle a reçues des parties prenantes77, dans
laquelle nous retrouvons différentes pistes pour l’organisation des
réseaux :
• Certaines propositions sont très inclusives et impliquent en
même temps les réseaux de coopération entre les hôpitaux
eux-mêmes et entre les hôpitaux, les soins primaires et les
soins de santé mentale.
• Il existe des propositions dans le sens de réseaux locaux
pour les soins de base, et parallellement pour les soins
spécialisés ou les soins hautement spécialisés des réseaux
suprarégionaux, interrégionaux ou nationaux ou entre les
hôpitaux de référence. Il reste encore à examiner plus avant
s’il faut tenir compte de la proximité géographique et des
frontières provinciales, régionales ou linguistiques. La
ministre a déjà indiqué, par le passé, qu’elle n’est pas
favorable à une interprétation purement géographique des
réseaux et que les prestataires de soins doivent être libres
dans leurs choix de partenariats.78
• Il existe plusieurs pistes pour les hôpitaux universitaires :
peuvent-ils faire partie d’un réseau local ou seulement d’un
réseau régional, interrégional ou suprarégional ?
• Les partenariats pourraient être plutôt « libres » ou
juridiquement ancrés.
• Les hôpitaux pourraient aussi ou non adhérer à un ou
plusieurs réseaux, limités à un certain nombre ou illimités.
• La création des groupes de médecins, équipes et
associations transhospitaliers.
• Un nouveau conseil médical au niveau du réseau.
• Impliquer l’ensemble de l’hôpital dans le réseau ou dans les
réseaux au niveau des services et des fonctions hospitalières.
• Équivalence entre les hôpitaux en réseau dans la gestion du
réseau ou implémentation d’une forme de hiérarchie.
Dans les propositions, il manque encore des suggestions
concernant la suppression progressive de lits, la fermeture de
services, de sites et de services d’urgence et la conclusion
de conventions en matière de répartition des tâches.79 Des
suggestions constructives à l’égard de l’approche de ces défis
seraient la preuve d’une attitude proactive et empêcheraient que
cela se passe sur une base moins volontaire. Or, ces aspects
semblent réservés plutôt pour la phase suivante, une fois que la
politique a pris une position claire sur les réseaux. Pour réaliser
tous ces aspects de mise en réseau avec succès, la Cellule
politique et le KCE doivent donc formuler des propositions qui
71 www.uza.be/samenwerking-uza-az-monica-en-az-heilige-familie
72 Rebecca van remoortere, Jonathan Bernaerts, ‘Twee ziekenhuisgroepen gaan krachten bundelen: GZA en ZNA voeren gesprekken over nauwe
samenwerking’, De Standaard 22 januari 2016. Disponible sur : www.standaard.be/cnt/dmf20160121_02082800
73 Hilde Pauwels, ‘Nieuw netwerk tussen AZ Nikolaas, AZ Lokeren en UZ Gent’, Actual care 23 februari 2016. Disponible sur : www.actualcare.be/nl/nlmanagement/koen-michiels-nieuw-netwerk
74 Belga, ‘Le Grand Hôpital de Charleroi et les Cliniques St-Luc associent leurs services d'oncologie’, La Nouvelle Gazette 17 Juin 2016. Disponible sur : www.
lanouvellegazette.be/1601518/article/2016-06-17/le-grand-hopital-de-charleroi-et-les-cliniques-st-luc-associent-leurs-services-d
75 www.uzleuven.be/pathologische-ontleedkunde/news/13/07/25/samenwerking-met-regionaal-ziekenhuis-heilig-hart-leuven
76 Voir infra 3.3 B
77 Des propositions ont déjà été formulées par Zorgnet-Icuro (Zorgnet-Icuro, réseaux hospitaliers régionaux : Une proposition concrète de Zorgnet-Icuro, 14
octobre 2015, p. 11) ; het Vlaams Ziekenhuisnetwerk (VZN) KU Leuven; l’hôpital universitair Gand (UZ Gent) ; la ‘Coordination bruxelloise d’institutions de
soins et de santé’ (CBI), l’Interhospitalière Régionale des Infrastructures de Soins (IRIS) et la Fédération des Hôpitaux Privés de Belgique (FHPB) ; Santhea
; La Conférence des Hôpitaux Académiques de Belgique (CHAB); l’UNion En Soins de SAnté (UNESSA) ; l’Association Belge des Syndicats Médicaux
(ABSYM); l’Algemeen Syndicaat der Geneeskundigen van België (ASGB).
78 Échange de vues, op. cit. p. 42.
79 Présentation de Pedro Facon, Netwerken in de zorg: van visie naar uitwerking, Cursus Zorgbeleid.be « Governance van netwerken », Bruxelles, 18-19 mars
2016.
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prévoient une organisation, un financement et une répartition des
coûts corrects pour ces collaborations. Cela est nécessaire pour
éviter que chaque hôpital veuille se cramponner à ses services,
budget et gestion actuels par manque de garanties quant à
l’avenir.80
également une distance accrue pour le patient.86 L’impact sur les
frais de transport du patient ne peut pas être oublié.
B. La réforme du financement des hôpitaux
B.1. Établissement de clusters (groupes) de financement
Les réseaux ne peuvent, en effet, viser à préserver la situation
telle quelle, mais, en même temps, les réseaux ne seront pas
en mesure de tout résoudre. Bien qu’il y ait, par exemple, un
excédent important de lits (la différence entre lits agréés et
lits ‘justifiés’ financés, en plus des « lits dressés » non agréés),
principalement en chirurgie (service C) et en médecine interne
(service D)81, il existe aussi, selon certains hôpitaux, un besoin de
lits de réserve pour absorber les pics (tampon). Tant que les lits
agréés ne sont pas utilisés, ils ne sont pas complètement financés,
mais ils impliquent toutefois des coûts.82 En outre, il y a parfois
des possibilités créées au niveau politique de convertir des lits
d’un service en lits pour un autre service. Les hôpitaux craignent
donc de fermer prématurément des lits, pour voir ensuite les
hôpitaux ayant reporté leur décision de fermeture en récolter les
avantages : changer un lit de service est, en effet, plus facile que
d’obtenir un nouveau lit ! La fermeture de lits mérite donc une
analyse à part entière.
La MC estime que la concentration des soins est très importante.
Elle exerce une influence éprouvée sur la qualité (voir ci-supra) et
peut également assurer une rentabilité. Le traitement complexe
peut être effectué, par exemple, dans le centre d’expertise, tandis
que le post-traitement peut avoir lieu dans un hôpital moins
spécialisé.
Pour la mise en réseau, nous pouvons nous demander aussi dans
quelle mesure des réseaux hospitaliers transfrontaliers peuvent
être une piste. Les hôpitaux néerlandais sont actuellement
en concurrence avec les hôpitaux flamands.83 Une autre
préoccupation est l’impact potentiel sur les prix résultant de la
réduction de la concurrence entre les hôpitaux belges du fait de la
formation de réseaux. Dirk Ramaekers84 souligne le risque que les
médecins montent les hôpitaux en réseau les uns contre les autres
vis-à-vis des règles de prélèvements.85 La même chose n’est pas
inconcevable en ce qui concerne le plafond des suppléments
d’honoraires. Enfin, la concentration des soins spécialisés ou
très spécialisés dans les hôpitaux de référence et la répartition
des tâches entre les différentes entités d’un réseau implique
Contenu : La ministre souhaite intégrer les diverses sources
de financement de l’hôpital (par exemple : le financement
des médicaments avec le financement du séjour à l’hôpital).
Cependant, le choix ne se porte pas sur un financement all-in (voir
supra) en raison de la répartition des compétences en matière
de financement après la 6e réforme de l’État et le choix pour le
maintien de la rémunération par prestation médicale. En effet,
les associations de médecins avaient déjà fait clairement savoir
dans le passé qu’une intégration de leurs honoraires dans le
financement des hôpitaux n’était pas une piste envisageable. La
porte est malgré tout toujours entrouverte pour intégrer la partie
des honoraires qui couvre les coûts du cabinet pour les prestations
médicales, dans le budget de l’hôpital. Cette intégration deviendrait
possible par la révision de la nomenclature87, par laquelle la
ministre veut aussi créer une transparence sur l’étendue de la
part professionnelle et de la part qui est nécessaire pour couvrir
les frais de fonctionnement. Si cette intégration se produit, les
médecins conserveraient le contrôle de la gestion de la partie
« frais de fonctionnement ».
En outre, le Plan indique également que des formes de financement
groupé peuvent être mises en place, partagées par l’hôpital et les
autres acteurs des soins de santé en dehors de l’hôpital, en vue
d’organiser plus efficacement le traitement de certains groupes
de pathologies.
L’organisation du nouveau financement des hôpitaux consisterait
à composer (au début) trois groupes de clusters permettant de
subdiviser la population des patients :
• Un cluster de soins de basse complexité standardisables : Pour
ces soins, le prix est fixé à l’avance. L’élaboration du financement de ce cluster commence par rendre ‘prospectif’ le financement des montants de référence. Les médecins devraient
recevoir alors à l’avance, pour les groupes de pathologies
concernés, des honoraires groupés pour pouvoir réellement
procéder à une maîtrise du budget. Ce système serait ensuite
développé pour se transformer en un financement permanent
par hospitalisation, permettant l’intégration d’autres sources
80 Cf. Actu, ‘Mons: La guerre hospitalière à son paroxysme’, 27 février 2016 ; De Morgen, « Besparingen maken patiënt speelbal in concurrentie tussen
ziekenhuizen », (source : De Standaard), 6 janvier 2015.
81 Échange de vues, op. cit. p. 20.
82 Ibidem, p. 39.
83 Harmen van der Werf, Ook eerstelijnszorg in ziekenhuis Oostburg, Provinciale Zeeuwse Courant (PZC), 19 août 2015 ; Omroep Zeeland, Ziekenhuis Knokke wil
meer Zeeuwse patiënten, 29 septembre 2014.
84 Dirk Ramaekers est le directeur médical du Jessa Ziekenhuis et président du Vlaams Indicatorenproject (VIP²), qui mesure la qualité des hôpitaux flamands.
85 P.S., « Netwerken: acht pertinente vragen », 6 avril 2016. Disponible à l'adresse : www.healthcare-executive.be/nl/actualiteit/netwerken-acht-pertinentevragen
86 Selon une enquête à grande échelle de la MC, les patients sont toutefois prêts à tranverser une plus grande distance pour un traitement de qualité. Plus
d’informations sont disponibles sur : www.mc.be/actualite/communique-presse/2015/patient_acteur_sante.jsp
87 Cf. note 43.
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de financement. Enfin, on examinera si la partie « frais de fonctionnement » des honoraires peut y être intégrée et si la coopération avec d’autres hôpitaux et établissements de soins de
santé peut être stimulée grâce à un financement groupé.
• Un cluster de soins de moyenne complexité standardisables :
Ici, on déterminera à l’avance, par groupe de pathologies et en
fonction de la sévérité des soins, une marge de financement
(montant moyen et maximal), à l’intérieur de laquelle les soins
dispensés peuvent varier de façon justifiée. Tout d’abord, le
BMF sera simplifié. Ensuite, il sera examiné à nouveau la possibilité d’une intégration avec d’autres sources de financement
(médicaments, forfaits pour l’hôpital de jour). Enfin, on examinera également ici si la partie « cabinet » des honoraires peut
être intégrée et si un financement groupé pour promouvoir la
coopération est possible.
• Les soins de haute complexité, peu ou pas standardisables :
À cet égard, les soins justifiés réellement dispensés sont intégralement rémunérés sur fonds publics. En effet, il n’est pas
suffisamment prévisible, tant pour le gouvernement que pour
les prestataires de soins de santé, quels sont les soins précisément nécessaires pour le groupe limité de patients qui appartiendraient à ce cluster. Les modalités de financement doivent
encore être examinées plus avant.
Enfin, le Plan souligne la nécessité de disposer d’informations
exactes sur le coût par pathologie.
Objectifs et statut :
N’a pas encore
démarré
Démarré
Achevé
>2015
• Identification et délimitation des clusters de
financement (soins hautement, moyennement
et faiblement variables).
• Développement de modalités de financement
pour les différents clusters.
• Analyser des groupes de diagnostic actuels
auxquels les montants de référence sont
appliqués en fonction de leur utilité pour la
variante prospective (soins peu variables).
• Étude portant sur la possibilité d’étendre le
système de financement de référence
prospectif à d’autres groupes de pathologies
et/ou aux honoraires d’autres groupes de
prestations médicales.
• Entamer le travail le plus rapidement possible
pour attribuer différentes sources de
financement (budget pour les médicaments
forfaitisés, pour les activités de l’hôpital de jour
et pour le BMF) à des groupes de pathologies
spécifiques (soins faiblement et moyennement
variables).
• Début de l’introduction de propositions visant à
simplifier le BMF et la recherche par le Service
public fédéral (SPF) Santé et le Conseil National
des Établissements Hospitaliers (soins
moyennement variables).
• Étude des différentes pistes de réflexion pour le
financement des soins très variables. • Début de l’étude sur l’application étendue de
méthodologies déjà élaborées pour déterminer
le coût de chaque pathologie. En 2015, une
analyse comparative des méthodologies
existantes sera réalisée.
>2016
• La mise en œuvre des modifications du BMF
dans le recalcul du BMF en juillet, lorsque cela
est techniquement possible (soins
moyennement variables).
> 2017
• Distinguer une partie des sources actuelles de
financement pour les groupes de patients
spécifiques des budgets routiniers pour pouvoir
les remplacer par le financement modernisé
des hôpitaux. • La mise en œuvre d’honoraires prospectifs pour
un groupe restreint d’affections (cluster de
soins peu variables). À étendre éventuellement
à partir de juillet 2017 ou à partir de 2018.
• Préparation du cadre réglementaire pour les
organes consultatifs et les administrations qui
étaient compétentes pour les différentes
sources de financement, qui sont intégrés dans
la réforme (soins faiblement et moyennement
variables).
• Introduction des modifications techniquement
complexes du BMF en juillet.
• Intégration progressive des sources de
financement distinctes actuelles dans le BMF
en juillet (soins moyennement variables).
• Établissement de modalités de financement
concrètes et de la réglementation nécessaire
sur la base des conclusions et des
recommandations au sujet des soins très
variables.
>2018
• Mise en œuvre du financement intégré des
hôpitaux.
• Mise en œuvre d’un système de financement
adapté pour les soins très variables.
Situation : Ceci constitue, de loin, la réforme la plus difficile
et la plus importante du Plan d’Approche. Après une année, on
n’observe cependant pas encore beaucoup de progrès, car cette
étape de la réforme est toujours dans une phase d’étude.
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Récemment, le KCE a publié son étude sur le regroupement des
groupes de pathologies88. Ceci ne représente qu’une première
impulsion, car le rapport lui-même souligne la nécessité de faire des
recherches plus approfondies. Les conclusions sont les suivantes :
• La division en trois clusters est davantage un exercice fictif
plutôt que l’expression d’une nette différence entre les trois
groupes de séjours hospitaliers. Les clusters et la logique sousjacente devront encore être affinés afin de justifier une distinction dans le financement.
• Il est possible d’identifier des groupes de pathologies avec utilisation équivalente de moyens (faible variabilité) au sein d’un
hôpital et entre hôpitaux.
• Des données sur les coûts au niveau des patients sont nécessaires, afin d’évaluer les résultats et les conclusions. Une nouvelle analyse des clusters serait alors effectuée sur la base des
données sur les coûts par hospitalisation. Dans cette étude,
l’analyse n’était possible qu’à partir des honoraires du système
des montants de référence.
• Selon le Plan d’Approche, la ministre veut commencer le financement de DRG du cluster de soins à basse variabilité avec,
d’abord, les APR-DRG et les prestations médicales repris
dans le système des montants de référence. Cependant tous
les groupes de pathologies du système des montants de référence ne sont pas associés à une faible variabilité en termes
de moyens. En outre, il existe aussi d’autres groupes de pathologies qui ont une faible variabilité de moyens, mais qui ne font
pas partie du système des montants de référence.
• Dans le nouveau système de financement à lancer, il faut éviter
des incitants pour classer un patient dans un groupe de pathologies financièrement plus favorable (upcoding). Un audit et un
monitoring continus sont donc souhaitables.
• L’introduction d’indemnités forfaitaires pour les groupes de pathologies des APR-DRG, qui ont déjà une faible variation dans
l’utilisation des moyens, n’apportera pas de gains d’efficacité
importants. Par contre, cela permet beaucoup plus de transparence dans le système de financement. Pour obtenir des
gains d’efficacité, il faut inclure dans la réflexion en priorité des
APR-DRG pour les pathologies où il existe une faible variation
dans l’utilisation des moyens au sein d’un même hôpital, mais
qui montrent une grande variation entre les hôpitaux. Cela nécessite des experts statistiques et cliniques.
• La ministre doit faire des choix sur les remboursements INAMI qui seront intégrés dans un montant par hospitalisation, les
groupes de pathologies pour lesquels elle veut introduire un
montant par hospitalisation, et le degré de différence dans le
montant par hospitalisation en fonction du degré de severité et
du type d’hospitalisation.
• Il est nécessaire de trouver une procédure pour les hôpitaux
afin de pouvoir déterminer, à brève échéance, le groupe de pathologies d’un séjour89, dans le cadre des APR-DRG-SOI.
La ministre compte encore trancher des nœuds gordiens d’ici cet
automne concernant la méthodologie à choisir pour déterminer
le financement des différents clusters90 Une équipe composée du
KCE, du SPF Santé publique, de la Cellule politique et de l’INAMI
effectue actuellement des analyses plus poussées du financement
des soins peu variables. Par exemple, l’INAMI examine les
possibilités pour regrouper les honoraires des soins à basse
variabilité. La détermination d’un forfait par hospitalisation pour
le cluster des soins moyennement variables s’avère un exercice
difficile, car elle doit tenir compte de comorbidités91 et du risque
de complications92. L’étude réalisée par le KCE sur le financement
du cluster des soins très variables et l’expérience étrangère à cet
égard suivra à la fin de l’année 2016.93
2016 a aussi vu la création du Comité scientifique directeur, qui
assure le suivi des études sur ‘la élucidation’ du Budget des
Moyens Financiers en groupes de pathologies spécifiques et sur
la répartition des honoraires entre les coûts du « fonctionnement »
et les honoraires « purs ». La première étude est réalisée à l’UZ
Leuven, la seconde à l’ULB. Pour ces deux études, un rapport
intermédiaire est attendu fin 2016 et un rapport final fin 2017. La
mission de l’UZ Leuven implique que la contribution de chaque
patient au BMF doit être examinée (en d’autres mots, « ce que
rapporte chaque patient à l’hôpital »), avant de confronter cette
contribution par patient à ce que coûte chaque patient. Pour
sa mission, l’ULB recourt à la méthodologie PACHA94, mais
la ventilation du tarif pour les prestations médicales s’avère
beaucoup plus facile pour les services médicotechniques que
pour les disciplines cliniques. On peut supposer que ces études
et leur mise en œuvre prendront plus de temps que prévu, surtout
si l’on regarde le temps qu’il a fallu uniquement pour forfaitairiser
quelques prestations pour certaines pathologies au moyen
des montants de référence. L’acceptation des résultats par les
médecins est extrêmement importante pour empêcher un exode
depuis l’hôpital vers les cabinets privés en raison de l’insatisfaction
par rapport à la méthodologie ou ses conséquences.
En ce qui concerne la simplification du BMF, un certain nombre de
suggestions du secteur hospitalier sont actuellement élaborées
par le SPF Santé publique et préparées par les associations
d’hôpitaux. Cela implique des simplifications et des harmonisations
de différents aspects du BMF.
88 Rapport KCE n° 270A, Synthèse : Clustering des groupes de pathologies selon les similarités de séjours hospitaliers, 22 juin 2016, p. 47.
89 La SOI fait référence au degré de sévérité (Severity Of Illness)..
90 Zorgnet-Icuro, « We gaan moeilijke gesprekken niet uit de weg »: interview met Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Maggie De Block, Zorgwijzer
juin 2016, p. 6 (4-8).
91 La présence de plusieurs affections chez le même patient.
92 We gaan moeilijke gesprekken niet uit de weg, o.c., p. 6 (4-8).
93 Étude planifiée par le KCE : « Systèmes de financement pour les séjours hospitaliers dont le processus de soins est hautement variable ».
94 PACHA : Projet d’Analyse des Coûts des Hôpitaux Associés. Cf. : Magali Pirson, « PACHA: proefproject voor kostenanalyse per pathologie », Healthcareexecutive.be, 24 juin 2014.
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L’INAMI travaille entre-temps sur une refonte des fondements
de la nomenclature, sous la forme d’une étude scientifique. Une
fois que cette étude sera publiée, elle pourra servir de base
aux discussions de la Commission nationale médico-mutualiste
(également appelée ‘Médico-Mut’).
Enfin, la ministre De Block, citée ci-dessus, a pris position sur
l’avenir des suppléments d’honoraires. Cela nécessite aussi toute
une étude en soi, mais avant que des démarches soient prises à
cet égard, la ministre va probablement attendre les discussions
en cours sur ce sujet en Médicomut et leurs résultats (voir infra).
B.2. Le financement des tâches et missions spécifiques
Contenu : Les tâches et missions spécifiques bénéficient d’un
financement distinct. Il s’agit plus précisément du financement
des surcoûts associés à la prise en charge de patients présentant
un faible profil socio-économique, le financement des missions
académiques des hôpitaux universitaires, et le financement des
services d’urgence et de l’innovation des soins de santé.
À court terme, le financement des services d’urgence et de
garde sera réexaminé. Le financement des services d’urgence
est actuellement intégé à la composant B2 du BMF. La ministre
veut dissocier le budget pour les services d’urgence du reste
du budget. Les nouveaux critères de financement (qui ont été
introduits à partir de juillet 2013) pourraient, en effet, permettre un
relèvement du nombre de contacts aux urgences, de sorte que
des moyens pour les patients hospitalisés soient en fait accaparés
par les soins ambulatoires via les services d’urgence.95 En outre,
le plan vise, pour la répartition du budget, à prendre davantage
en considération la localisation de (le nombre d’habitant/la zone
géographique couverte par les soins d’urgence, et leur éventuelle
fonction suprarégional) et l’activité justifiée dans le service
d’urgence concerné. Avec un financement intégré des médecins
urgentistes, la ministre espère également éviter l’augmentation du
nombre de prestations effectuées dans les services d’urgence.
Enfin, il faut atteindre une meilleure coopération entre les urgences
et les postes de garde de médecine générale afin d’assurer la
permanence des soins à la population d’une manière justifiée, à
la fois en termes d’efficacité des coûts et en termes de sécurité.
Objectifs et statut :
N’a pas encore
démarré
Démarré
Achevé
>2015
• Financement distinct pour les tâches
spécifiques telles que le service d’ urgence,
l’innovation, les missions académiques et les
« facteurs sociaux » : analyse des expériences
internationales et élaboration de propositions
pour la Belgique. Le financement de
l’innovation nécessite également l’initiative des
établissements et sera évalué lors de la
demande de remboursement de ces nouvelles
techniques. • Financement des services d’urgence et des
postes de garde: l’étude est en cours au KCE.
• À partir de la fin du mois de mai 2015, une
analyse des RHM (Résumé Hospitalier Minimal)
peut être faite depuis l’introduction des
nouveaux critères de financement pour les
services d’urgence. Sur la base de ces
données, on peut vérifier s’il y a une
augmentation de l’utilisation abusive des
services d’urgence.
>2016
• Financement des services d’urgence et des
postes de garde : rapport final du KCE.
• Préparation de l’adaptation des critères pour le
financement des services d’urgence pour
juillet.
>2017
• Introduction de réformes plus fondamentales
pour le financement des services d’urgence à
partir de juillet.
Situation: Le KCE a publié, en mars 2016, le rapport final
« Organisation et financement des services d’urgence en
Belgique: situation actuelle et possibilités de réforme ».96 Dans ce
rapport, le KCE préconise la mise en place de « centres de soins
aigus non planifiés », où le patient peut se rendre pour le service
d’urgence et la permanence de médecine générale. Dans ce
scénario, on prévoit donc une permanence de médecine générale
sur le site de l’hôpital, qui fonctionne indépendamment du service
d’urgence et qui tombe sous la coordination des cercles locaux de
médecine générale. Le nombre de services d’urgence doit aussi
être limité. Cependant, la fermeture des services d’urgence doit
tenir compte de l’accessibilité, notamment en termes de distance.
Étant donné que le service d’urgence est actuellement crucial
pour l’apport de patients à l’hôpital, le KCE propose de fermer
95 En accueillant un patient via les urgences, un hôpital reçoit des « points ». Pour obtenir plus de financement, un hôpital pourrait décider de toujours envoyer
ses patients d’abord aux urgences.
96 Étude KCE n° 263A, Organisation et financement des services d'urgence en Belgique : situation actuelle et possibilités de réforme », 29 mars 2016.
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d’abord les services d’urgence des hôpitaux qui disposent de
plusieurs services d’urgence. Des fermetures supplémentaires
seront possibles seulement lorsque les nouveaux financements et
et la nouvelle organisation des hôpitaux seront au point. En effet,
grâce à l’émergence d’autres critères pour le financement, aux
réseaux et à la répartition des tâches, les hôpitaux ne doivent plus
se cramponner à leurs services d’urgence comme à une bouée de
sauvetage financier. Ce modèle existe aussi à l’étranger, mais le
KCE recommande de faire d’abord un essai à une petite échelle.
En matière de financement, le KCE propose un financement mixte,
avec, d’une part, une grande part fixe pour le financement de
la disponibilité et, d’autre part, une part variable en fonction du
nombre de contacts d’urgence. De plus, un alignement du système
du ticket modérateur entre la permanence de médecine générale
et le service d’urgence pourrait éviter qu’un patient choisisse
un service d’urgence pour des raisons purement financières
(actuellement, un patient doit en effet payer directement son
généraliste, alors que la facture des urgences n’arrive que plus
tard).
Ce rapport a rencontré une très forte résistance97, en particulier
de la part des postes de garde de médecine générale. Pour les
médecins généralistes, les recommandations ne seraient pas
réalisables en termes de planning (c.-à-d. difficile à concilier avec
les exigences de leur cabinet privé)98 et saperaient le rôle des
médecins généralistes « de famille » (qui tiennent à jour le dossier
médical global, doivent avoir une vision intégrée du patient,…).99
Une autre critique est qu’il faut d’abord attendre les résultats du
projet pilote de triage téléphonique « 1733 » à Louvain-Tirlemont.100
Pourtant, plusieurs acteurs avaient publiquement soutenu le
rapport, comme par exemple Zorgnet Icuro101 et le médecin-chef
Frank Weekers.102
La mission, visant à élaborer le modèle d’organisation final de la
coopération entre les services d’urgence et les postes de garde de
médecine générale103, a été confiée à une Task Force ad hoc. Elle
se compose de représentants des hôpitaux, des postes de garde
de médecine générale, des médecins urgentistes, des mutualités
et du SPF Santé publique. Ils ont reçu pour mission de présenter,
avant l’été, un plan d’accords104 et leurs efforts, à cet égard, ont
été couronnés de succès.105
Ce plan doit être mis en œuvre au niveau local et prend en
compte la possibilité d’un système de triage à l’échelle nationale.
L’établissement local d’un plan d’accords est l’une des conditions
pour l’acceptation des dossiers de projets déjà déposés qui
étaient à l’arrêt en raison du gel des budgets des postes de garde
de médecine générale imposée par la ministre, et de nouveaux
dossiers. La réalisation locale est décidée en consultation entre
les postes de garde nouveaux ou existants avec un hôpital local
ou plusieurs hôpitaux locaux.106 Sur cette base, le Comité de
l’Assurance de l’INAMI a procédé, depuis la communication du
plan d’accords aux postes de garde de médecine générale, à
l’acceptation ou au refus des dossiers.107
B.3. Financement de la qualité
Contenu : Le Plan d’Approche prévoit qu’une expérience sera
organisée à partir de la méthode « Pay for Performance » pour
récompenser financièrement la qualité. À l’étranger, le succès
de cette méthode n’est pas éclatant, mais il peut stimuler une
tendance globale à l’amélioration de la qualité et assurer le
maintien des soins de qualité dans le cadre d’un financement
plus prospectif. Environ 1 à 2% du budget des hôpitaux serait
retenu pour être redistribué ensuite parmi les hôpitaux sur la
base de leurs résultats par rapport à des indicateurs qualitatifs
prédéfinis. Pour ce faire, on travaillerait avec : (1) des indicateurs
de performance utilisés avec succès à l’étranger; (2) des
indicateurs à l’échelle de l’hôpital; (3) des critères de résultats108
(parmi les autres options possibles, citons les indicateurs de
résultats ou les indicateurs de processus intermédiaires si l’on ne
peut identifier de critères de résultats appropriés); (4) et, lorsque
c’est utile, des indicateurs de satisfaction des patients et des
initiatives d’accréditation pourraient également être intégrés.
Cette technique de financement favorisant la qualité ne peut en
principe pas entraîner un surcoût d’enregistrement et elle ne sera
étendue que s’il en résulte suffisamment d’expériences positives.
97 Wouter Colson, « Erg negatieve reacties op KCE-rapport spoed », Artsenkrant, 1er avril 2016, 1, pp. 3-4.
98 ASGB-bericht2016.047, « KCE rapport spoeddiensten », 29 mars 2016. Disponible sur : http://asgb.be/asgb-bericht2016-047kce-rapport-spoeddiensten/
99 Selon certains, le patient n'irait plus qu'au poste de garde généraliste à l'hôpital, au lieu d'aller chez le médecin local en dehors de l'hôpital, de sorte qu’il
ne doive pas prendre rendez-vous ni venir aux heures ouvrables habituelles. Dr Maaike Van Overloop, Dr Stefan Teughels, « KCE-rapport Spoeddiensten:
overhaaste conclusies niet realistisch voor huisartsen », 5 avril 2016. Disponible à l'adresse : www.domusmedica.be/documentatie/archief/nieuws/6513-kcerapport-spoeddiensten-overhaaste-conclusies-niet-realistisch-voor-huisartsen.html
100 Ibidem.
101 Zorgnet-Icuro, Nieuwe KCE-studie pleit voor spoeddiensten en huisartspermanentie op één locatie, 29 mars 2016, disponible à l'adresse www.zorgneticuro.
be/nieuws/nieuwe-kce-studie-pleit-voor-spoeddiensten-en-huisartspermanentie-op-%C3%A9%C3%A9n-locatie
102 P.S.,’ Frank Weekers: « Niks mis met KCE-rapport spoed », Healthcare Executive, 25 mai 2016. Disponible à l'adresse www.healthcare-executive.be/nl/
actualiteit/frank-weekers-niks-mis-met-kce-rapport-spoed
103 Le modèle liste des différentes matières pour lesquelles des accords doivent être élaborés au niveau local.
104 Belga, Er zijn te veel spoeddiensten in ons land, deredactie.be, 29 mars 2016.
105 La Task Force a approuvé le plan le 21 avril 2016, le Comité de l'assurance, le 2 mai 2016, et la Médicomut, le 9 mai 2016. Cf. Commission nationale médico-mutualiste,
Plan de conventions entre les postes de garde de médecine générale et les services d'urgence des hôpitaux, CNMM 2.016.133, Bruxelles, 29 avril 2016.
106 Les gardes existantes ont jusqu'à la fin de 2017 pour le faire.
107 Nathalie Degand, « Postes de garde : chi va piano », le Journal du Médecin, 13 juillet 2016.
108 Les critères de résultat portent sur le résultat final des soins.
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Objectifs et statut :
N’a pas encore
démarré
Démarré
Achevé
>2015
• Pay for Performance : Une enquête sera lancée
à l’automne 2015 sur des propositions
concrètes, qui seront évaluées et classées
pour la fin de l’année 2015.
>2016
• Pay for Performance : des propositions viables
seront mises en œuvre dans la seconde moitié
de 2016 et au début de 2017.
>2018
• Suivre plusieurs projets.
>2019
• Première évaluation : suppression des
paramètres qui ne conduisent pas aux résultats
souhaités et renforcement des paramètres qui
donnent les résultats escomptés.
Situation : Si nous voulons encore mettre en œuvre des propositions
dans la seconde moitié de 2016, il faudra se dépêcher d’élaborer
ces plans. En effet, les discussions avec les parties prenantes ont
débuté lentement.109 On pourrait penser que les parties prenantes
se montrent frileuses … Mais cette thèse doit être nuancée. En
effet, une pléthore d’autres aspects de la réforme font l’objet de
travaux. La matière des indicateurs de qualité est très spécifique
et la littérature scientifique n’est pas tout à fait convaincante, de
sorte que l’on peine à trouver une formule gagnante. Enfin, aucun
hôpital n’est enthousiaste à l’idée de perdre des budgets, surtout
dans l’hypothèse où l’enregistrement de données de qualité ne
réussirait pas à refléter la réalité de manière suffisamment fiable.
Bien que la ministre De Block, dans un exposé lors d’un récent
congrès, dénonce le manque de participation des parties
prenantes110, plusieurs propositions ont néanmoins déjà été
soumises. Le principal point de discorde est de savoir s’il faut un
régime obligatoire ou volontaire. Jusqu’à présent, les hôpitaux
belges sont, en effet, essentiellement familiers des initiatives de
qualité volontaires, comme le VIP² et le PAQS111. Dans le cadre
d’un budget fermé, cependant, une participation volontaire n’est
pas une possibilité réaliste : dans un tel scénario, les hôpitaux qui
ne communiquent pas les données enregistrées pour la qualité,
soit reçoivent une allocation budgétaire selon les « anciennes »
règles (mais comment financer suffisamment alors le bonus
pour les hôpitaux qui obtiennent des scores positifs pour les
indicateurs de qualité ? Comment motiver alors les hôpitaux
à participer ?), soit ces hôpitaux ne recevraient rien, mais ils
opteraient alors pour une certaine perte financière au lieu de la
transparence sur leurs données relatives à la qualité. Cependant,
la tendance internationale en matière de transparence et de
qualité ne peut être arrêtée et il ne serait pas justifié, à notre
époque, à l’égard des patients et de la société, que certains
hôpitaux puissent « s’exempter ». La ministre a déjà fait clairement
savoir, en tout cas, qu’il s’agirait bien d’un système obligatoire.
On pourrait éventuellement envisager un système transitoire, qui
permettrait aux hôpitaux à la traîne de gagner un peu de temps
(% ancien système, % récompense de la qualité). Toutefois, cela
pourrait frustrer les hôpitaux qui ont déjà obtenu toutes sortes
d’accréditations et qui ont entrepris des projets de qualité de leur
propre initiative et à leurs frais. Quoi qu’il en soit, l’investissement
dans la qualité coûtera plus cher que ce qu’il peut rapporter en
termes de bonus. Mais une bonne réputation auprès du patient
dans le domaine de la qualité présente aussi une valeur ajoutée
en termes de concurrence.
En outre, les parties prenantes ont également déjà pensé à
d’autres aspects112 :
• Le système de financement qui prend partiellement en compte,
à présent, la pathologie et la sévérité du niveau des soins, pourrait également se fonder en partie sur le résultat des soins. Lier
les honoraires aux résultats a été moins bien accueilli, car cela
exclurait les autres prestataires de soins.
• Le système belge pourrait travailler avec un bonus et sans
« malus » : considérant qu’il ne s’agit pas d’un « nouveau budget », les hôpitaux réalisant de mauvais scores sont de toute
façon perdants par rapport à l’ancien système. L’avantage d’un
« malus » supplémentaire est de pouvoir alors mieux récompenser les hôpitaux qui obtiennent de bons scores et que le
bonus, par exemple, ne doit pas être réservé aux « happy few »,
mais doit pouvoir récompenser plusieurs hôpitaux.
• En outre, les parties prenantes semblent vouloir récompenser à
la fois le fait de parvenir à un seuil de prestation minimal (achievement) et de progresser (improvement). Une récompense
pour l’« improvement » ne pourrait alors suivre que si l’« achievement » minimum est atteint.
• Des propositions ont déjà été faites pour prévoir simplement
un budget avec le système ‘Pay for Performance’ (P4P) pour
stimuler financièrement l’utilisation des indicateurs de résultats cliniques du International Consortium for Health Outcomes
Measurement (ICHOM)113 ou allouer un budget aux hôpitaux
pour obtenir une accréditation internationale.
• En plus des indicateurs de qualité, le volume pourrait également jouer un rôle dans le calcul du « score » d’un hôpital.
109Cet aspect de la réforme est traité par le groupe de concertation (voir infra).
110 Ministre Maggie De Block, Discours au 33e Congrès de l’Association Belge des Hôpitaux: ‘Y a-t-il trop de lits d’hôpitaux en Belgique?’, 16 juin 2016.
111 La Plateforme pour l’Amélioration de la Qualité des soins et de la Sécurité du patient. Plus d’informations sont disponibles sur: www.paqs.be/fr-BE/Accueil.aspx
112 Il s'agit d'une synthèse rédigée sur la base des propositions de Zorgnet-Icuro, de la Confédération des Hôpitaux Académiques de Belgique (RUZB-CHAB),
de l' UNion En Soins de SAnté (UNESSA), et de la note intermutualiste relative au P4P, de Dirk Ramaekers, Dr. Jacques de Toeuf, Denis Herbaux et de Dieter
Goemaere. Cf. Guy Durant, Hoe financier je de kwaliteit in de ziekenhuizen ?, Healthcare Excecutive.be, 20 avril 2016. Plus d’informations sont disponible à
l'adresse www.healthcare-executive.be/nl/actualiteit/hoe-financier-je-de-kwaliteit-de-ziekenhuizen
113 Il s’agit d’une organisation internationale qui définit des résultats standard par pathologie médicale, pour ensuite encourager leur application par les
prestataires de soins, afin de pouvoir comparer et améliorer les résultats. Pour plus d’informations, surfez sur: www.ichom.org/
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• Les indicateurs pourraient avoir un poids différent.
• Tout le monde semble s’accorder pour ne commencer qu’avec
trois à quatre indicateurs.
• Le bonus pourrait être versé à un « fonds de la qualité ».
En ce qui concerne le choix des indicateurs, il règne un large
consensus pour dire qu’il doit s’agir d’indicateurs identifiables
quant aux prestations de soins, sur lesquels les hôpitaux peuvent
exercer eux-mêmes un impact et qui sont pertinents pour le
patient et la société. En outre, la préférence se porte sur des
indicateurs à l’échelle de l’hôpital, sur des indicateurs orientés
vers le résultat (indicateurs de résultats) et, bien sûr, sur des
indicateurs dont l’efficacité est prouvée. Il existe un large intérêt
pour travailler avec des indicateurs liés à la « sécurité ». Les
indicateurs possibles comprennent, par exemple, les infections
nosocomiales, le nombre d’escarres, le remplissage complet de
la check-list de l’opération chirurgicale, un indicateur relatif aux
erreurs de médication, etc. Il y a également eu des propositions
visant à prendre en compte le volume.
La ministre avait déjà assuré qu’elle ne perdrait pas de vue le
processus de simplification administrative et qu’il n’y aurait donc
pas de charge d’enregistrement trop lourde avec le système P4P.
Par conséquent, on travaillera (en tout cas, autant que possible)
avec des données pré-enregistrées. Lors de l’enregistrement de
données relatives à la qualité, il existe, bien sûr, un risque que cette
procédure ne soit pas effectuée correctement ou qu’elle le soit de
façon incomplète. Par conséquent, les mutualités ont proposé
la piste de contrôles indépendants de ces enregistrements de
données. Cependant, cette mesure nécessiterait aussi un budget
supplémentaire. En outre, il faut prévoir des méchanismes de
sécurité pour que les aspects de qualité mesurés ne soient pas
les seuls à bénéficier d’une attention ou pour éviter que l’hôpital
ne sélectionne ses patients afin de réduire le risque d’un mauvais
score.114
La Cellule politique formulera probablement une proposition à
l’automne sur la base des notes soumises, après une analyse par
des experts en mesures de la qualité et en financement.
C. Introduction progressive de changements au niveau
organisationnel et financier par le biais de projets pilotes
Contenu : Étant donné que la réforme ne se veut pas une
« révolution, mais une évolution »,115 on recourra à des « projets
pilotes ». Après une évaluation favorable, ces derniers pourront
être ensuite élargis à l’ensemble de la Belgique. On travaillera
avec des projets pilotes budgétairement neutres, qui élaborent de
nouveaux modes de financement et d’organisation des soins de
santé, en mettant l’accent sur la promotion des soins transmuraux.
Les acteurs concernés doivent se répartir les tâches en matière
de soins et reçoivent, à cet effet, une garantie budgétaire.116 Un
comité de sélection choisit les propositions de projet qui seront
mises en œuvre. Lorsque les projets s’avèreront une réussite,
après une évaluation fondée sur certains critères, une large mise
en œuvre sera préparée. À l’avenir, ces projets pourront être
développés et pourvus d’un « financement groupé ».
Objectifs et statut :
N’a pas encore
démarré
Démarré
Achevé
>2015
• En concertation avec les entités fédérées, la
ministre a pour objectif de lancer les premiers
projets pilotes pour la fin 2015. Exemple :
accouchement avec court séjour à l’hôpital,
formes d’hospitalisation à domicile,
administration de traitement antibiotique par
voie intraveineuse à domicile, administration de
la chimiothérapie en soins à domicile (en
concertation avec l’hôpital de jour
oncologique), etc.
• Élaborer des instruments politiques visant à
inciter les hôpitaux à œuvrer dans le sens du
nouveau paysage des soins de santé, par
exemple : le cadre juridique pour les projets
pilotes. >2017
• Évaluation approfondie à partir de la fin 2017.
>2018
• Les projets pilotes positivement évalués seront
mis en œuvre à une plus grande échelle. Situation : Début juillet 2015, la ministre De Block a lancé un
appel à soumettre des thèmes pour les projets pilotes117 Le délai
de dépôt ultime pour les hôpitaux et leurs partenaires au projet
avait été fixé au 6 septembre 2015. Au total, 219 organisations ont
répondu en déposant environ 470 propositions.118 Les propositions
portaient sur des sujets divers liés au monde de l’hôpital, tels que
les cadres de soins alternatifs, les conventions en matière de
tâches et e-health. En concertation avec les parties prenantes du
114 Cf. Dr Woolhandler, « Should Physician Pay Be Tied to Performance ? », The Wall Street Journal, 16 juin 2013.
115 Ibid., pp. 4 et 29.
116 Ainsi, un hôpital ne perdra pas en financement s'il fait reprendre une partie de ses tâches par d'autres acteurs du projet.
117 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, « Maggie De Block demande au secteur des thèmes pour les projets pilotes
», Communiqué de presse de la ministre du 7 juillet 2015. Disponible à l'adresse: http://deblock.belgium.be/fr/maggie-de-block-demande-au-secteur-desth%C3%A8mes-pour-les-projets-pilotes
118 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Thèmes projets pilotes réforme financement des hôpitaux: la ministre De Block
reçoit 470 propositions, Communiqué de presse de la ministre du 15 septembre 2015. Disponible à l'adresse: http://deblock.belgium.be/fr/th%C3%A8mesprojets-pilotes-r%C3%A9forme-financement-des-h%C3%B4pitaux-la-ministre-de-block-re%C3%A7oit-470-propositions
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groupe de concertation (voir ci-dessous), on choisirait alors parmi
les thèmes proposés, après quoi un appel pourrait être lancé pour
des projets concrets.
Fin juillet 2015, on a lancé le premier appel à projets pour le thème
du séjour de courte durée en cas d’accouchement. L’intérêt pour
ce projet était déjà annoncé dans le Plan d’Approche, mais il
s’inscrit aussi dans la proposition de budget pour les soins de santé
pour 2015.119 Le KCE avait déjà réalisé également une étude sur le
raccourcissement de la durée de séjour en cas d’accouchement.120
Les projets pilotes visent à développer de nouvelles idées pour
une collaboration autour de l’accouchement entre les hôpitaux
et d’autres prestataires de soins, établissements, partenaires
d’expertise et partenaires privés.121 Pour participer au projet, les
hôpitaux devaient introduire une première déclaration d’intention
le 30 septembre 2015 au plus tard. Les candidats ont ensuite reçu
le modèle de calcul prévu, après quoi ils devaient présenter leur
candidature définitive pour le 30 octobre.122 Les propositions
ont ensuite été examinées par un comité de sélection composé
d’experts qui devaient évaluer la faisabilité organisationnelle et
financière et d’experts pour vérifier la faisabilité en termes de
contenu de soins.
Finalement, sept projets ont été sélectionnés parmi les
35 candidatures définitives123, à savoir :
• Bruxelles : Cliniques Universitaires Saint-Luc;
• Bruxelles : CUB Erasme/UZ Brussel;
• Gand : AZ Jan Palfijn Gent - AZ Maria Middelares Gent - AZ
St-Lucas Gent - UZ Gent;
• Liège : CHU de Liège – CH du Bois de l’Abbaye et de Hesbaye
– CHR La Citadelle;
• Louvain : UZ Leuven – Heilig-Hart ziekenhuis Leuven
(Regionaal Ziekenhuis Tienen dans une 2e phase) –
Algemeen ziekenhuis Diest;
• Mons : CHR Mons-Hainaut;
• Saint-Nicolas : AZ Nikolaas.124
Les projets selectionnés sont répartis régionalement et
présenteraient une grande variété de modèles de partenariat.125
Il est, à tout le moins, remarquable qu’il y ait une forte implication
des hôpitaux universitaires, alors que l’accouchement « sans
complication », que visent les projets pilotes, sera plutôt dévolu
à l’avenir aux « hôpitaux de base ». L’expérience en recherche
des hôpitaux universitaires est naturellement la bienvenue, mais
la perception de préférence pour les projets dirigés au niveau
universitaire pourrait décourager d’autres hôpitaux de soumettre
des propositions dans des appels à projets suivants s’ils n’ont
pas pu engager un hôpital universitaire comme partenaire. Pour
les projets sélectionnés, la coopération entre les partenaires
est en préparation. De plus, une mesure initiale de référence
est effectuée, par rapport à laquelle le fonctionnement ultérieur
du projet devra être évalué. Ce n’est qu’à partir de 2017 que des
patients pourront participer126, sur une base volontaire, à condition
de répondre aux exigences d’ordre médical. Il ne peut pas être
question de surcoût pour le patient.
Entre-temps, un deuxième appel à projets pilotes sur le thème de
l’hospitalisation à domicile a également été lancé le 20 mai 2016.127
À ce propos, le KCE a déjà aussi réalisé un travail d’étude afin de
dessiner les grandes lignes d’un possible modèle belge.128 L’appel à
projets pilotes demande des propositions qui visent spécifiquement
soit le traitement antibiotique par voie intraveineuse à domicile,
soit des modalités d’organisation novatrices. Les soins de santé
doivent être dispensés sur le lieu de résidence habituel du patient
(à domicile) ou dans un établissement résidentiel (domicile de
substitution). Le patient ne peut être à nouveau associé que sur
une base volontaire avec un statut « ambulatoire » au cours du
projet. Un mécanisme de compensation portant sur le ticket
modérateur plus élevé pour les médicaments doit être intégré dans
les projets proposés, car ils ne peuvent pas non plus entraîner de
coûts supplémentaires pour le patient. Les candidatures peuvent
être déposées au plus tard le 16 septembre 2016 à midi.
La ministre prévoit de lancer, cet automne, de nouveaux appels à
projets pilotes, dont les thèmes ne sont pas encore précisés.
Aucun cadre juridique formel n’a été établi pour les projets pilotes,
mais le cabinet applique l’article 107 de la loi sur les hôpitaux.129
Une « convention B4 » sera conclue entre la ministre De Block
et l’hôpital qui aura mis en oeuvre un projet pilote sélectionné.
119 Knack, « Vrouwen weldra halve dag vroeger naar huis na bevalling », Belga, 20 octobre 2014. Disponible à l'adresse: www.knack.be/nieuws/gezondheid/
vrouwen-weldra-halve-dag-vroeger-naar-huis-na-bevalling/article-normal-444559.html
120 Rapport KCE 232A, « L'organisation des soins après l'accouchement », 21 octobre 2014, p. 122.
121 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, « Des projets portant sur le thème ‘Accouchement avec séjour hospitalier
écourté’ vont être lancés », Communiqué de presse de la ministre du 25 février 2016.
122 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Appel à candidatures: projets pilotes ‘Accouchement avec séjour hospitalier
écourté’, 24 juillet 2015.
123 L'annonce des projets sélectionnés en février n'avait que quelques mois de retard sur le calendrier initialement fixé.
124 Des projets vont être lancés, op. cit.
125 Ibidem
126 Ici et là, les patients peuvent déjà quitter l’hôpital plus tôt.
127 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Deuxième appel à candidatures : projets pilotes « Hospitalisation à domicile »,
Bruxelles, 20 mai 2016.
128 KCE report 250, Implementation of Hospital at home : orientations for Belgium, 2015, p. 93.
129 Article 107 de la loi coordonnée du 7 novembre 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins, Moniteur belge du 17 novembre 2008.
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Les projets reçoivent un budget de coordination consistant
en une somme forfaitaire de 40.000 euros au plus par année de
fonctionnement, pour un maximum de trois ans. Outre la garantie
budgétaire déjà citée de trois ans au plus, on applique aussi le
principe de neutralité budgétaire, ce qui signifie qu’aucun budget
supplémentaire n’est alloué par le gouvernement. Les propositions
de projets doivent mettre en commun les sources de financement
existantes pour le financement du projet. Elles peuvent mettre
en œuvre ces moyens, à cet effet, d’une autre manière. Les
partenaires du projet doivent également indiquer comment ils
réinvestiront, dans les soins, les gains d’efficacité du nouveau
modèle organisationnel proposé. Après une année, un rapport de
suivi sur le déroulement du projet doit être établi et, après deux
ans, un rapport final. Si le projet obtient une évaluation positive
après deux ans, il peut encore se poursuivre durant une année.
Au cours de cette année supplémentaire, des mesures seront
préparées au niveau politique en vue d’introduire le projet à une
échelle plus large comme modèle d’organisation dans le paysage
des soins de santé. Un projet peut également être ajusté après
le rapport final et obtenir une année de temps supplémentaire.
Un rapport supplémentaire sera encore établi après la troisième
année. Les projets pilotes qui reçoivent une évaluation négative
sont arrêtés après deux ans.
La conception d’un projet pilote et la recherche de partenaires
nécessitent beaucoup de temps, de sorte qu’un incitant financier
pourrait probablement générer plus de candidatures encore pour
des projets pilotes. Le fait qu’il ne puisse pas non plus y avoir de coût
supplémentaire pour le patient exige une réflexion approfondie,
car la littérature scientifique est divisée sur la question de savoir si
l’organisation des soins hospitaliers en dehors de l’hôpital s’avère
moins coûteuse.
La mise en œuvre des projets à grande échelle appelle encore les
remarques secondaires suivantes :
• Nous observons que, dans le cadre des économies, le séjour
à l’hôpital remboursé pour l’accouchement, pour tous les
services de maternité, a déjà été adapté à la durée de séjour
moyenne de 2014. Ainsi, les maternités qui ne participent pas
à un projet pilote doivent aussi réévaluer leur organisation
(interne). L’économie supplémentaire de 18.727.024 euros qui
devait être imputée aux hôpitaux au fur et à mesure qu’ils dépassaient cette durée de séjour a été supprimée pour 2016130
et annulée en 2015 par le Conseil d’État.131
• Une large mise en œuvre d’un projet pilote ne sera pas aussi
réalisable partout sans devoir d’abord investir dans le dévelop-
pement de l’offre de soins de santé à l’extérieur de l’hôpital.
• Le risque existe qu’un ou plusieurs partenaires d’un projet
donné décrochent, en raison du déséquilibre entre l’investissement en temps ou l’investissement financier et la valeur ajoutée
découlant de leur participation au projet.
D. Simplification des enregistrements de données
Contenu : Les hôpitaux sont actuellement confrontés à une énorme
charge d’enregistrement de données, de sorte qu’une grande partie
de leur temps y est consacrée au détriment des soins. Il s’agit des
enregistrements de données qui sont effectués pour les besoins du
SPF Santé publique, mais aussi d’autres services publics, l’INAMI
et les mutualités. Ces enregistrements doivent être simplifiés en
tenant compte de leur opportunité, de la fréquence nécessaire de
l’enregistrement de certaines données (enregistrement permanent
ou périodique, dans tous les hôpitaux ou via un échantillonnage
d’hôpitaux), du nombre de consultations (principe « only once »),
ainsi que de la possibilité de réduire le nombre d’enregistrements
au moyen d’enregistrements électroniques et uniformisés.
Objectifs et statut :
N’a pas encore
démarré
Démarré
Achevé
>2015
Simplification des enregistrements obligatoires : le
secteur des soins de santé, le Service public
fédéral Santé publique et l’INAMI élaborent des
propositions concrètes.
>2016
Mise en œuvre d’une première série de
simplifications.
>2017
Les simplifications plus complexes sont mises en
œuvre.
Situation : Des simplifications sont déjà pleinement en cours.
À ce stade, on enregistre les « quick wins », dont on percevrait
apparemment les effets déjà en 2016. Les changements sont
à ce point « rapides » car ils sont souvent mis en oeuvre par
voie de circulaires, de sorte que l’on ne perd pas de temps à
adapter la réglementation, ce qui peut être fait ultérieurement.
Les simplifications concernent l’enregistrement du RHM,
l’enregistrement concernant le SMUR132, FINHOSTA133 et les
registres de l’INAMI. Par exemple, FINHOSTA a déjà été
programmé pour ne pas collecter certaines données en 2016. La
130 Et remplacé par une économie sur la totalité des hôpitaux, en fonction du nombre de lits. MB. Valentin, « Le séjour en maternité ne sera pas écourté », Sud
Presse, 28 mai 2016, p. 15. Article 2 de l'arrêté royal du 16 mai 2016 modifiant l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des
moyens financiers des hôpitaux, Moniteur belge du 27 mai 2016.
131 François Remy, « De Block perd(rait) ses économies », Le Journal du médecin, 08 juillet 2016, pp. 1 et suiv.
132 Service mobile d’urgence
133 Application informatique pour récolter des données statistiques et financières des hôpitaux.
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simplification relative aux registres de l’INAMI et à la collecte de
données par les mutualités doit toutefois largement se conformer
au calendrier prévu dans le cadre du Plan d’action e-Santé.134
E. Réforme du modèle de financement des NRG
Contenu : Depuis l’introduction du modèle de financement des
NRG (voir supra), plusieurs glissements ont déjà eu lieu dans les
budgets. Le Plan d’Approche dresse une analyse plus précise
de ces changements. De plus, des études supplémentaires sont
nécessaires au sujet de l’évaluation correcte de la variabilité de la
sévérité du niveau des soins par le biais des NRG. L’enregistrement
des données pourrait se limiter, pour le financement NRG, aux
éléments qui présentent vraiment une différence en termes
de sévérité de niveau de soins ; la fréquence et l’ampleur de
l’enregistrement seront examinées et des contrôles exacts sont
nécessaires pour détecter et rectifier les erreurs ou les abus en
temps opportun. En outre, l’ancien système d’enregistrement,
qui est fondé sur les données obsolètes de 2005-2006 et qui est
encore utilisé dans le cadre des règles de financement actuelles,
doit disparaître le plus rapidement possible du système de
financement.La correspondance du financement complémentaire
avec la pratique infirmière réelle et les besoins réels du patient
doit donc être améliorée intégralement.
Objectifs et statut :
N’a pas encore
démarré
Démarré
Achevé
>2015
• Les anomalies et les erreurs seront corrigées à
partir de juillet 2015.
>2016
• Les modifications ou corrections apportées au
modèle de financement entrent en vigueur.
Situation135 : Un groupe de travail du SPF Santé publique a réalisé
une analyse des NRG et des corrections ont été apportées à partir
de juin ou juillet 2016. Provisoirement, les NRG restent encore
d’application à hauteur de 30% seulement et 70% dépendent
donc toujours de l’enregistrement obsolète du Résumé Infirmier
Minimum (RIM). La poursuite de l’élargissement suivra à mesure
que le nouveau financement des hôpitaux sera davantage clarifié.
Les prochaines étapes ont déjà été menées à bien ou sont en
cours de réalisation :
• Après une analyse approfondie des DI-RHM 2012 -2013, et plus
spécifiquement un contrôle des ‘outliers’ et une étude de la
pertinence clinique, les observations suivantes ont été faites :
oLes enregistrements comportent des combinaisons
d’items de soins qui sont hautement improbables
(incompatibilité d’éléments de RHM). Les contrôles du
Portahealth136 pour les RHM 2015/2 et les RHM 2016/1
seront adaptés en conséquence. Par ailleurs, la
combinaison de certains items cliniques peut être remise
en question. Pour certains items, on constate une
variabilité inexplicable (une forte dispersion inexplicable
en termes de fréquence) entre les hôpitaux. Il peut s’agir,
en l’occurrence, d’erreurs d’encodage ou d’interprétations
différentes du manuel d’encodage. Certains hôpitaux sont
identifiés, à plusieurs reprises, pour un ou plusieurs items
donnés, comme des ‘outliers’;
o Certains items, qui sont actuellement enregistrés, peuvent
être éventuellement dérivés d’autres enregistrements;
o Pour quelques items, on ne constatait aucune ou peu de
dispersion ou aucune différenciation, indépendamment
des NRG ou du contexte. L’opportunité d’enregistrer ces
items devrait donc être étudiée plus avant. Par exemple,
certains items de soins sont enregistrés presque tous les
jours dans tous les hôpitaux pour chaque patient. Il est
également question de certains items qui sont enregistrés
pour chaque patient dans un contexte donné. Ces soins
devraient peut-être alors, dans les deux cas, figurer dans
les « soins de base » et le « financement de base » plutôt
que dans le financement complémentaire, auquel sert
l’enregistrement des DI-RHM. Un enregistrement effectué
pour des raisons autres que le financement
complémentaire peut être néanmoins opportun;
• Certains items de soins qui sont ressortis de l’analyse avec
une variabilité inexplicable, ont été entre-temps supprimés
des NRG, lorsqu’il s’avérait impossible d’imposer des directives d’encodage plus strictes. Seuls les items des DI-RHM qui
répondaient aux six conditions ci-dessous ont été supprimés et
ne seront donc plus pris en compte pour le financement complémentaire dans le BMF qui a été établi le 1er juillet 2016 :
- Ne permettent aucune différenciation indépendamment
du contexte ;
- Présentent une corrélation illogique démontrable ;
- Exercent un impact démontrable sur l’homogénéité du
modèle des NRG ;
- Pour lesquels il n’existe pas de mécanisme de correction ;
- De sorte qu’ils sont difficilement auditables ;
- Et dont il a été démontré qu’ils concernent plutôt la
méthode d’enregistrement (pratique d’encodage) que la
réalité encodée.
134 Pour plus d’informations, voir : www.plan-egezondheid.be/fr/
135 Arabella D’Havé, « Hervorming van de ziekenhuisfinanciering: het NRG-financieringsmodel », 1er juin 2016. Disponible à l'adresse : www.health.belgium.be/
sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hervorming_van_de_ziekenhuisfinanciering_het_nrg-financieringsmodel.pdf; Waar gaan we naartoe
met de NRG’s ?, op.cit. ; Stand van zaken Plan van Aanpak, op. cit.
136 Portahealth est le portail Internet qui permet de contrôler les différents systèmes d'enregistrement de tous les hôpitaux en Belgique de manière sécurisée et
mis à la disposition du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. www.health.belgium.be/nl/gezondheid/organisatie-van-degezondheidszorg/ziekenhuizen/registratiesystemen/portahealth
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Les cinq items suivants répondaient à ces conditions :
-Sensibilisation/éducation au sujet des excrétions
urinaires et/ou fécales ;
- Sensibilisation/éducation en matière d’alimentation ;
-Sensibilisation/éducation en matière d’hygiène des
soins ;
- Sensibilisation/éducation spécifique ;
- Soutien émotionnel.
La prestation et la documentation de ces soins restent importantes, mais ces items de soins ne conviennent pas à un
enregistrement dans le cadre du financement complémentaire.
• En outre, le Groupe consultatif DI-RHM des coordinateurs, qui
peut rendre des avis sur les problèmes d’interprétation, sur les
directives fondées sur des preuves en matière d’« evidence
based nursing/medicine » (EBN/EBM), la pertinence clinique et
la pratique, a été réactivé.
• Des audits électroniques seront effectués à partir d’avril 2016,
qui prévoient des analyses des ‘outliers’ statistiques. Cela
implique une étude des scores enregistrés pour un item statistiquement aberrant dans un hôpital donné par rapport à
d’autres hôpitaux. Lorsque nécessaire, une question écrite
sera adressée à l’hôpital concerné pour lui demander une justification. Cet audit électronique sera complété d’un audit sur
place si le nombre d’ ‘outliers’ est important, si aucune justification n’est donnée pour les aberrations constatées et s’il y
a des indications d’abus ou d’anomalies. Dans une deuxième
phase, un feed-back suivra pour tous les hôpitaux au sujet de
leurs résultats dans les analyses statistiques effectuées. Ce
feed-back suivra principalement par le biais de PortaHealth,
mais sera éventuellement complété d’un compte-rendu sur la
base de techniques de visualisation interactives.
• Une correction a été effectuée sur le groupe de financement
intensif pour le financement complémentaire dans le BMF du
1er juillet 2015 et du 1er juillet 2014. Cette correction fait en
sorte que les hôpitaux présentant un nombre relativement
faible d’épisodes de soins intensifs, dont plusieurs supérieurs à
la médiane utilisée (la médiane des points par jour-patient dans
le groupe de financement CD137), n’obtiennent pas trop de financement pour un grand nombre de lits intensifs.
• Les périodes de soins, auxquelles des NRG sont attribués dans
le cadre du financement complémentaire (les groupes de financement), ont été adaptées pour le BMF du 01/07/2016. La
nouvelle composition des groupes de financement est la suivante:
- groupe CD (activité chirurgicale et médecine interne) : périodes de soins en index de lits C + D + L138+ CI + DI + CDI139
(auparavant : périodes de soins non intensives en index de
lits C, D, L);
- groupe E (pédiatrie): périodes de soins en index de lits E + EI
(auparavant : périodes de soins non intensives en index de lits
E);
- groupe I (soins intensifs) : toutes les périodes de soins intensifs en C + D + L + E + CI + DI + CDI + EI. Ce sont les périodes
de soins avec profil intensif (auparavant : toutes les périodes
de soins en index de lits I + périodes de soins intensifs en C,
D, L, E). Les périodes de soins non intensifs se trouvent donc
dans les groupes CD ou E. Il n’y a pas de double financement
pour les périodes de soins I, car le financement pour un lit I
correspond à cinq points par lit. Un facteur de correction est
appliqué lorsque le calcul donne plus de points.
Les adaptations suivantes sont toujours à l’ordre du jour :
• Peaufiner le nombre de NRG en fonction de la sévérité du niveau
des soins infirmiers. Ceux-ci devraient être moins liés à l’index
de lits, car il existe une différence considérable entre les profils intensifs et les autres profils. Ceci peut entraîner une sur-/
sous-évaluation en ce qui concerne les points pour les épisodes
de soins présentant une sévérité moyenne. Une piste possible
consiste à ajouter des profils intermédiaires entre C et CI, D et
DI, et E et EI.
• On étudiera de quelle manière les DI-RHM peuvent encore
mieux faire la distinction entre les soins de base et les soins supplémentaires.
• Dans le modèle de financement, le poids prendra mieux en
compte la durée de certains épisodes de soins.
• Le profil moyen par hôpital sera utilisé à l’avenir pour identifier
la sévérité du niveau des soins supérieure à la médiane. Pour le
moment, on effectue cette identification sur la base de chaque
épisode de soins séparément.
• Dans le cadre de la simplification administrative, on veillera
également à éviter les doubles enregistrements. On cherchera,
par exemple, des possibilités de déduire les données à partir
d’autres enregistrements obligatoires.
• Une analyse peut être effectuée pour examiner l’opportunité de
lier la périodicité del’enregistrement DI-RHM (volet des données
de soins infirmiers dans le Résumé Hospitalier Minimal) avec les
DM-RHM (volet des données médicales dans le Résumé Hospitalier Minimal) pour la vérification des soins administrés.
• En outre, on peut étudier de quelle manière les NRG et les APR-DRG doivent être reliés entre eux (par exemple, par la détermination du poids des NRG par APR-DRG) ; dans quelle mesure les
NRG peuvent tenir compte de l’« evidence-based nursing » ;
comment les NRG peuvent prendre en compte la compression
des soins infirmiers en raison du raccourcissement de la durée
du séjour ; et si la gériatrie et d’autres services de soins intensifs
doivent être pris en considération pour ce financement complémentaire.
137 Cette médiane est utilisée comme seuil pour les points de financement supplémentaires. Les points par jour-patient sont calculés en additionnant les points
au sein d'un même groupe de financement (CD, E ou I) par patient (séjour) et par jour de soins infirmiers.Waar gaan we naartoe met de NRG’s ?, op. cit.
138 Lettre majuscule distinctive pour le service des maladies infectieuses
139 Pour la fonction soins intensifs, les lits font partie des lits agréés C, D, CD ou E. Cf. SPF Santé publique, RHM Directives Info sup : index de lits US épisodes
de soins, version de juillet 2016, p. 19. Disponible à l'adresse www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/information_
supplementaire_sur_les_index_de_lit_us_et_episodes_de_soins_2016-07.pdf
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Et bien plus encore...
• Dans la concertation entre les médecins et les mutualités (la « Médicomut »), des dialogues et négociations importants
commenceront à l’automne au sujet des suppléments d’honoraires et des estimations de coûts. L’Accord conclu
pour 2016 et 2017 prévoit que, dans le cadre de soins de santé accessibles et de la transparence financière, des
initiatives seront prises afin de concretiser l’obligation d’information préalable de la part du prestataire de soins au
moyen de la remise d’une estimation des coûts. Une discussion approfondie figure aussi à l’ordre du jour au sujet de la
problématique des suppléments d’honoraires et de leurs conséquences sur l’accessibilité des soins de santé. Les
mesures qui en résulteront devront être également spécifiées pour le secteur hospitalier et, pour ce faire, la participation
du secteur en temps opportun et l’alignement des mesures sur les réformes en cours sont essentiels.
• Le Plan d’Action e-Santé140 impose plusieurs dates limites aux acteurs du secteur des soins de santé, y compris les
hôpitaux, en vue de faire un gigantesque bond en avant en matière d’informatisation. Ainsi, les hôpitaux doivent établir
un plan ICT opérationnel pluriannuel et mettre en œuvre un dossier électronique du patient (DEP).141
• De plus, un programme a été également lancé pour accélérer la mise en place d’un dossier électronic intégré du
patient (DEP), dans l’espoir de respecter la date limite de 2018. Un incitant financier (de 40,2 millions d’euros, en plus
des 16,4 millions d’euros initialement prévus) est prévu afin de permettre aux hôpitaux d’innover rapidement. Cependant,
les hôpitaux doivent supporter la plus grande part des coûts eux-mêmes, malgré ce budget supplémentaire, de sorte
que tout le monde ne pourra pas monter à bord de ce train à grande vitesse.
• Pour améliorer la coopération entre les différents acteurs des soins de santé, la ministre fédérale de la Santé publique
et les ministres compétents des entités fédérées ont approuvé le « Plan Maladies chroniques ».142 Ce Plan vise à
promouvoir la création de réseaux multidisciplinaires, comprenant les médecins généralistes, les spécialistes, les
pharmaciens et les infirmiers.143 Cela concerne les soins de première et de seconde ligne . Plusieurs lignes d’action
sont prévues pour renforcer la coopération et le transfert des soins entre l’hôpital et les soins primaires et aussi entre
les différents services hospitaliers. Dans ce cadre toujours, un appel à projets pilotes a été lancé et 16 projets pilotes
ont été sélectionnés. Plusieurs hôpitaux y sont associés.
3.3
Plan en concertation
A. La réforme et les parties prenantes
La réforme fait l’objet d’un suivi dans les différents groupes de
concertation ou de travail, comme :
• Groupe de concertation sur le financement des hôpitaux : Il
s’agit principalement d’un groupe de travail politique présidé par
des membres de la cellule politique de la ministre, dans lequel
se réunissent les représentants des diverses parties prenantes :
les hôpitaux, les médecins et les mutualités. Ce groupe se réunit
environ toutes les six semaines. Il assure le suivi et la cohérence
des grandes lignes et principes de la réforme. Au sein de ce
groupe, un groupe plus restreint devait assurer une concertation plus fréquente, mais il n’a finalement pas vu le jour. Certains
membres du groupe de concertation se sont déjà réunis au sein
de groupes de travail pour élaborer des propositions. Outre les
travaux du groupe de concertation, des concertations bilatérales devraient intervenir à partir de mai 2015 avec d’autres parties
prenantes (infirmiers, associations de patients, etc.)
• Le Comité scientifique directeur : Il comprend des experts
en financement des hôpitaux qui ont pour tâche d’assurer un
suivi ‘la élucidation’e du BMF en groupes de pathologies et la
répartition des honoraires entre la partie cabinet et la partie
professionnelle (voir supra).
• La Task Force : ce groupe assure la cohésion entre la réforme
du financement des hôpitaux, la révision de la nomenclature et
l’A.R. 78144. Cette Task Force ne sera mise en place que lorsque
les plans d’approche pour la révision de la nomenclature et
l’A.R. seront publiés.
• Un groupe de travail ad hoc pour le suivi de l’A.R. 78145, dirigé
par Tom Goffin et le professeur Koen Vandewoude.
140 Ce Plan d'Action résulte de la Feuille de route e-health.
141 Plan d'Action e-Santé 2013-2018 http://www.plan-esante.be/
142 Conférence interministérielle santé publique de 19 octobre 2015, Plan conjoint en faveur des malades chroniques : Des soins intégrés pour une meilleure
santé. Disponible sur : www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/20151019_cim_plan_soins_integres_malades_
chroniques.pdf
143 Pour plus d’informations, consultez : www.health.belgium.be/fr/sante/organisation-des-soins-de-sante/reseaux-de-soins/maladies-chroniques/soinsintegres-en-faveur
144 Cf. note 31.
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• Le Conseil National des Établissements Hospitaliers, qui émet
des avis, à la demande de la ministre, sur des aspects spécifiques de la réforme. Pour de nombreux aspects de la réforme,
son avis ne sera demandé que lorsque la réforme entrera dans
sa phase de mise en œuvre.
Compte tenu de la technicité et de la nécessité d’un consensus, la
ministre travaille, en marge des études de recherche demandées
au KCE et à des chercheurs externes, en grande partie sur la base
de propositions du secteur. La réforme ne progresse qu’étape
par étape, soit parce que certaines propositions sont parfois
contradictoires, soit parce qu’on aborde parfois des aspects
partiels techniques très spécifiques, soit parce que les experts du
secteur ont déjà été mis à contribution pour le volet économies
ou d’autres réformes, soit, enfin, parce que ces experts du
secteur doivent aussi naturellement poursuivre leurs activités
quotidiennes au sein de leurs propres établissements. Cependant,
le secteur hospitalier formule de nombreuses propositions et il faut
parfois simplement concilier les différents aspects de la réforme.
La refonte du financement des hôpitaux est, en même temps,
l’aspect le plus critique et le plus complexe de cette réforme et
les résultats ne seront pas immédiats. Les autres aspects du Plan
d’Approche constituent tout autant un défi, mais, à cet égard, le
secteur est moins dépendant du travail d’étude et il peut tirer parti
de l’expérience déjà acquise (par ex., acquise par les parcours
de soins). Tous les aspects du secteur sont bien abordés en
même temps, mais ce sont surtout les « quick wins146 » envers
la population (projets pilotes, pay for performance, etc.) qui sont
traités actuellement, ces derniers étant moins prioritaires dans
l’ordre du jour du secteur. Cependant, ces mouvements de réforme
sont importants pour insuffler un vent structurel d’innovation,
de coopération et de qualité dans le monde de l’hôpital. Même
si certains projets pilotes échouent ou ne s’inscrivent pas dans
le paysage belge des soins de santé, nous ne devons pas sousestimer l’expérience ainsi acquise et la dynamique qu’elle peut
créer. Dans les coulisses, un travail (préparatoire) considérable
est effectué entre-temps sur les fondements du financement des
hôpitaux, mais nous prendrons sans doute encore un certain
retard par rapport au calendrier fixé. Comme pour tout chantier
de construction, il est impossible de prévoir et de planifier tous
les facteurs à l’avance. À cet égard, on peut citer la nécessité
de réaliser des recherches supplémentaires, l’apparition de
nouvelles problématiques, mais aussi le niveau de consensus
entre les acteurs et la mesure dans laquelle ces acteurs sont
disposés à appliquer les résultats de l’étude et de mettre en œuvre
les projets pilotes. Ni les nouvelles méthodes de financement,
ni les stratégies d’efficacité des coûts ne suffiront pas s’il y a
vraiment un déficit structurel du financement des hôpitaux. Même
si ce n’est pas possible pour les prochaines années, nous devons
malgré tout nous concentrer principalement sur l’affectation de ce
dont nous disposons aux activités, objectifs et acteurs adéquats
et justifiés.
B. La réforme et les entités fédérées
La coopération avec les entités fédérées se fait principalement par
le biais de la Conférence interministérielle de la Santé publique.
Fin juin 2015, une déclaration conjointe avec les entités fédérées
a été publiée sur la réforme du financement des hôpitaux.147
Cette déclaration entérinait la nécessité de redéfinir le rôle des
hôpitaux dans le paysage des soins de santé. Cette déclaration
doit, d’une part, déboucher sur une vision commune de la politique
hospitalière et, d’autre part, donner un signal au secteur qu’il y
aura une approche commune de la réforme. Une asymétrie dans
le résultat de la réforme reste toujours possible en raison de la
fragmentation des compétences.148 La note expose un certain
nombre de principes directeurs (le patient est central, la mise en
réseau, etc.) et engage les différents niveaux de compétences à
une approche donnée.
La Flandre établit, selon ces engagements et principes, un projet
pour un « Zorgstrategisch Plan Vlaanderen » (Plan stratégique
pour les soins en Flandre) et a récemment publié le Livre vert
«Le Nouveau Paysage hospitalier Flamand ».149 Ce plan définit les
grandes lignes de la coopération régionale entre les prestataires
de soins. Les hôpitaux flamands devront établir chacun un Plan
stratégique pour les soins, nécessaire pour de nouveaux projets
de construction150, les permis de planification et des agréments.
Dans ce document l’hôpital doit démontrersa coordination
régionale, basée sur un plan stratégique régional de soins, qui
à son tour fait partie du plan de soins stratégique global pour la
Flandre. Dans ce document, on parle de la coopération au sein
d’une « zone de soins logique ». Cette zones de soins logiques
doivent être géographiquement contiguës et «les groupements de
coopération régionaux n’excluent pas des partenaires de la région
en question ».151 Des efforts sont, en outre, également consentis
pour concentrer les soins spécialisés et réaliser un paysage des
soins de santé adapté à la demande. Nous voyons que les entités
145 Cf. note 31.
146 Cf. L'analyse de Jacques de Toeuf dans V.C., « Grand chantier hospitalier : bilan après un an », Healthcare-executive.be, 10 mai 2016. Disponible à l'adresse :
www.healthcare-executive.be/fr/actualite/grand-chantier-hospitalier-bilan-apres-un
146 Conférence Interministérielle du 29 juin 2015, Déclaration commune concernant un nouveau rôle de l'hôpital dans le paysage des soins de santé.
148 Échange de vues, op. cit. p. 53.
149 Nieuw Vlaams Ziekenhuislandschap, 17 juni 2016, 51. Disponible sur : www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/08072016_Nota_Nieuw%20
Vlaams%20Ziekenhuislandschap.pdf
150 Le plan de soins stratégique existait jusqu'à présent pour les projets d'infrastructure financés avec des fonds VIPA. Ce plan «classique» visait l'hôpital
individuel et tenait compte de manière limitée des besoins réels. Ibidem p. 32.
151 Ibidem pp. 21 et 26.
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fédérées détiennent donc un pouvoir considérable pour la mise
en application du « concept de réseau ». La Flandre voit, dans le
transfert de compétences, diverses opportunités, telles que la
réduction des charges administratives et la simplification de la
réglementation. Cette mission sera dévolue à l’institution flamande
à créer, dénommée « het Raadgevend comité van het agentschap
Zorg en Gezondheid » (le comité consultatif de l’agence des
soins et de la santé). La Flandre cherchera également, avec le
gouvernement fédéral, un moyen d’assurer la qualité dans les
cliniques privées.152
En Wallonie, le gouvernement a récemment décidé de réduire de
25% les lits d’hôpitaux et d’encourager les coopérations entre les
hôpitaux153, ce qui s’inscrit pleinement dans la stratégie du Plan
d’Approche.154
4. Considérations finales
Alors que les métamorphoses chez Ovide étaient le résultat
d’interventions divines, ce n’est pas le cas pour les hôpitaux.
Heureusement, car les divinités de l’Antiquité réalisaient
principalement ces métamorphoses en fonction de leurs intérêts
personnels. Les économies peuvent donner une saveur semblable,
mais le résultat final de la réforme sera jugé à la mesure dans
laquelle il est dans l’intérêt du patient, d’aujourd’hui et de demain.
Le manque de transparence du financement actuel, la persistance
du sous-financement structurel, élément que le secteur met
en avant155, et, en même temps, les économies difficiles dans le
secteur de la santé, grèvent le Plan d’Approche, déjà ambitieux
en lui-même. Le dicton « Si tu veux aller vite, pars seul. Mais si
tu veux aller loin, alors, partons ensemble » ne s’applique pas
automatiquement à ce processus de réforme : des changements
urgents sont nécessaires pour éviter une nouvelle escalade du
sous-financement et de la surconsommation, mais une réforme
sans un consensus de tous les acteurs est vouée à l’échec ou
à connaître un sort semblable à celui de Gregor Samsa156. Bien
que le délai soit serré, nous sommes toujours actuellement à peu
près dans les limites du calendrier fixé. Nous ne pouvons tirer
du Plan d’Approche que ce que nous sommes disposés, en tant
qu’acteurs des soins de santé, à investir en termes d’efforts. Ce
qui n’appartient certainement pas à l’esprit de la réforme, c’est
de vouloir continuer à financer des soins non-justifiés et axés sur
l’offre, juste pour les ressources financières qu’ils rapportent. Le
financement pour le maintien de cette activité non justifiée ne
peut pas non plus venir du patient ou indirectement de l’assurance
maladie. Les hôpitaux doivent coopérer et faire des choix, facilités
par la politique. Non seulement les hôpitaux, mais aussi les
médecins et les patients, seront incités de manière croissante à
faire des choix responsables. Par ailleurs, les pouvoirs publics
devront se demander quels soins la société pourra et souhaitera
financer, afin que nous puissions déjà mettre des moyens de côté.
La priorité doit être donnée à une maîtrise plus efficace en matière
de coûts (entre autres, par une diminution du nombre de lits, le
transfert des activités vers l’hôpital de jour) qui peut, idéalement,
faire refluer des moyens en faveur d’activités hospitalières
justifiées sous-financées ou en faveur du développement des
soins ambulatoires. Bien que la réforme ne porte pas sur des
économies157, l’accent est placé principalement, jusqu’à présent,
notamment dans le cadre des économies dans les soins de santé,
sur la réduction des moyens. En effet, le processus d’économies
s’approprie, en partie, le concept de l’efficacité des coûts, tandis
que le reflux se fait en grande partie attendre. Pour procéder à une
« efficacité stimulante en termes de coûts », il faut donc consacrer
davantage encore d’attention au retour des moyens libérés
(« shaved saving ») aux bonnes parties de l’activité de l’hôpital,
où des déficits apparaîtraient actuellement. Les instincts de survie
des hôpitaux menacent de créer une perspective financière en
tunnel au détriment du patient (suppléments) et de la société
(surconsommation). Bien que nous nous réjouissions, en tant que
mutualité, que la suppression des suppléments d’honoraires soit
inscrite à l’agenda de la ministre, nous ne voulons évidemment
pas qu’elle nous revienne à la tête comme un boomerang, après
une métamorphose dans d’autres types de contribution imposés
aux patients eux-mêmes.
152 Belga, ‘Vandeurzen wil ziekenhuislandschap hertekenen’, De Redactie 12 juillet 2016. Disponible à l'adresse : http://deredactie.be/cm/vrtnieuws/
binnenland/1.2711529
153 Belga, « La Wallonie réforme le financement des hôpitaux en les responsabilisant davantage », LaLibre.be, 23 juin 2016.
154 Il s'agit d'un projet de décret : Communiqué de presse du ministre Prévot, Infrastructures hospitalières - Vers un paysage hospitalier wallon modernisé,
responsabilisé et performant, 23 juin 2016. Disponible à l'adresse : http://prevot.wallonie.be/infrastructures-hospitali-res-vers-un-paysage-hospitalierwallon-modernis-responsabilis-et-performant
155 Voir supra.
156 Personnage principal du livre « La métamorphose » de Franz Kafka, qui se transforme en un grand scarabée.
157 Commission Santé publique, Présentation du Plan d'Approche : Réforme du financement des hôpitaux, 28 avril, 2015, p. 9 (66).
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Table des matières
MC-Informations
Éditorial
2
paraît quatre fois par an (mars, juin,
septembre, décembre) en français
Système de soins
de santé en Belgique
et en néerlandais, et est consultable
3
La performance des soins de santé en Belgique :
une analyse des études récentes
Frais de soins de santé
gratuitement sur : http://www.mc.be/
MC-Informations.
A cette adresse, vous pouvez vous
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ainsi averti lors de la parution d’un
26
nouveau numéro.
Les frais médicaux et non médicaux repris dans le
Kankerfonds de ‘Kom op tegen Kanker’
Politique de santé
39
La métamorphose du secteur hospitalier
Colophon
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Luc Van Gorp, Motmanstraat 29, 3530 Houthalen
Rédacteur en chef
Michiel Callens
Secrétariat de rédaction
Rebekka Verniest et Mieke Hofman
Traduction
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1031 Brussel, [email protected], 02 246 41 08
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