Septembre 2016 - Mutualité chrétienne

La performance des soins de santé en Belgique
Différentes publications sont parues en 2015 quant à la performance
des systèmes de soins de santé nationaux en Europe. Globalement,
nos soins de santé belges sont évalués positivement. Une
amélioration est toutefois possible et nécessaire dans différents
domaines, parmi lesquels les soins de santé mentale.
Etude Kankerfonds
Le coût varie par type de cancer.
.
La métamorphose du
secteur hospitalier
Ce qui n’appartient certai-
nement pas à l’esprit de la
réforme, c’est de vouloir conti-
nuer à fi nancer des soins non-
justifi és et axés sur l’offre, juste
pour les ressources fi nancières
qu’ils rapportent.
Non seulement les hôpitaux,
mais aussi les médecins et
les patients, seront incités de
manière croissante à faire des
choix responsables.
265
septembre 2016
MC-Informations
Analyses et points de vue
Périodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes
La
solidarité,
c’est bon pour la santé.
MUTUALITE
CHRETIENNE
Figure 1. Total médian net des frais de santé (frais médicaux et non médicaux) au cours de la première
année qui suit le diagnostic (prix de 2012)*
*Test de Kruskal-Wallis, x²=58,2293, ddl=19, p<0,05; sein: coûts signifi cativement inférieurs à ceux de l’intestin; poumon: coûts signifi cativement
inférieurs à ceux des cancersORL
2.797
2.476
2.452
2.431
2.397
2.344
2.212
2.171
2.067
2.032
2.027
1.998
1.937
1.893
1.878
1.875
1.849
1.823
1.766
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000
Leucémie (N = 55)
Colorectal (N = 122)
Système nerveux (N = 45)
Foie (N = 25)
Ovaire (N = 53)
Estomac (N = 54)
NGO (N = 171)
Myélome multiple (N = 37)
Rein (N = 33)
Pancréas (N = 210)
Gros intestin (N = 210)
Vessie (N = 50)
Oesophage (N = 55)
Utérus (N = 69)
Hodgkin (N = 43)
Sein (N = 567)
Prostate (N = 48)
Poumon (N = 402)
Mélanome (N = 21)
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2
C’est un défi permanent que d’offrir à la population des soins de
qualité, de manière abordable et efficace sur le plan financier,
tout en alignant équitablement la responsabilité de tous les
acteurs de ce processus, en ce compris le patient et son
environnement. Ce défi augmente à mesure que les moyens se
réduisent et que les besoins augmentent. La connaissance et la
transparence concernant l’offre, le prix ou la qualité constituent
une condition essentielle pour comprendre le puzzle et formuler
de bonnes propositions. Toutes les études du présent numéro de
MC-Information le montrent.
En 2015 sont parues diverses publications concernant les
performances du système de santé belge, parfois dans un
cadre international. Différents indicateurs ont été utilisés ici.
L’Euro Health Consumer Index (EHCI) en utilise 48, l’OCDE 75
et notre KCE (kenniscentrum – centre fédéral d’expertise) 106.
Chaque méthodologie comporte ses atouts et ses limites. Les
points positifs et négatifs de la Belgique sont toutefois assez
similaires dans les 3 études. La Belgique occupe une belle 5ème
place parmi les 35 pays du rapport EHCI, qui comporte selon la
Commission européenne les données les plus fiables. Il y est
indiqué que la Belgique possède peut-être le «système de santé
le plus généreux d’Europe ». Mais pour certains indicateurs,
la Belgique ne fait pas partie du groupe de tête : quote-part
élevée pour le patient (22 % et 4,6 % de la consommation
familiale totale), résultats de certains traitements médicaux
susceptibles d’être améliorés, consommation d’antibiotiques
élevée et nombreuses doses d’irradiation, lacunes dans les
soins de santé mentale (taux de suicide élevé et consommation
élevée d’antidépresseurs), prévention modérée (ex. seulement
40% des Belges bougent au moins 30 minutes par jour) et faible
health literacy (40 % des gens témoignent d’un niveau trop
faible). La Belgique consacre 10% de son PIB à la santé, ce
qui excède légèrement la moyenne européenne (8,9%). On peut
se demander s’il s’agit là d’un bon ou d’un mauvais signal. Les
économistes de la santé estiment que chaque euro investi dans
la santé en rapporte finalement 2.
Nous trouvons également des données intéressantes sur les
performances de notre système dans une étude de Kom op tegen
Kanker (Lève toi contre le cancer) concernant les personnes
qui sollicitent le Fonds cancer (Kankerfonds) pour les frais
médicaux et non-médicaux. Les frais médicaux liés au cancer
sont tellement élevés que de nombreux bas revenus ne peuvent
y faire face et se tournent vers le Fonds cancer (Kankerfonds).
Kom op constate qu’un soin (oncologique) financièrement
efficace doit être couvert par l’assurance maladie obligatoire
étant donné que les assurances hospitalisation ne couvrent pas
tous les coûts et n’atteignent pas les plus vulnérables. Relever
les indemnités jusqu’au seuil de pauvreté européen, renforcer
le maximum à facturer, prévoir dans l’assurance dépendance
un système qui couvrirait les frais non-médicaux réels et qui
concernerait aussi les malades sévères et chroniques, et
posséder des données correctes pour pouvoir surveiller la
situation sont quelques-unes des propositions concrètes qui
découlent de l’étude.
Sous le titre de «métamorphose du secteur hospitalier», nous
obtenons une vision détaillée des divers chantiers qui ont été
lancés pour mener à bien la réforme du financement et de
l’organisation des hôpitaux généraux. Le financement actuel,
complexe, doit être réformé d’urgence. Il n’existe pas de garantie
de qualité et plusieurs hôpitaux sont dans le rouge. Par manque
de transparence, il est difficile de vérifier quelles sont les
causes exactes de ces carences, car la majorité des hôpitaux
atteignent malgré tout l’équilibre financier. Pour compenser
les déficits, ils recourent parfois à la surconsommation ou
aux suppléments d’honoraires élevés. La surconsommation
n’améliore pas la qualité et fait augmenter les coûts, ce qui
impose davantage d’économies et laisse moins d’argent pour
l’innovation et la satisfaction des besoins en soins. Le paysage
hospitalier, qui mise encore essentiellement sur les soins aigus,
est insuffisamment adapté aux besoins des patients chroniques,
qui nécessitent des soins durables et transmuraux. Une bonne
coordination des soins et la qualité des soins ne sont pas
récompensées, et donc insuffisamment encouragées dans le
modèle de financement actuel. Les hôpitaux veulent encore trop
souvent faire de tout (pour «l’argent et l’honneur»), alors que la
concentration des soins est bénéfique aux pathologies rares et
complexes, ainsi qu’à la qualité et à l’efficacité financière. Nous
ne manquons plus de plans, de projets pilotes et de groupes
d’accompagnement. Mais iI est essentiel, dans l'intérêt des
soins de santé, que tous les acteurs les soutiennent, en toute
transparence.
Michiel Callens
Directeur département R&D
Éditorial
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1.1 Euro Health Consumer Index (EHCI)
Depuis 2006, l’Health Consumer Powerhouse (HCP), un groupe de
réflexion suédois sur les politiques de santé, publie l’Euro Health
Consumer Index (EHCI). Cette publication consiste en une étude
comparative des systèmes de soins de santé dans 35 pays d’Europe,
incluant un classement des pays examinés. À cet effet, selon les
termes des auteurs, les aspects principaux des soins de santé ont
été examinés du point de vue de l’utilisateur et du patient (orientation
client et convivialité) afin de mieux comprendre les systèmes de
soins de santé en Europe, de renforcer l’empowerment des patients
et d’identifier les faiblesses des systèmes et de les résoudre.
L’EHCI 2015 a été publié le 26 janvier 2016. La Belgique arrive à la
cinquième place du classement des meilleurs systèmes de soins
Système de soins de santé en Belgique
La performance des soins de santé en Belgique: une
analyse des études récentes
Agnès Chapelle, Michèle Morel et Naïma Regueras – département R&D
Introduction
Différentes publications sont parues en 2015 relatives à la performance des systèmes de soins de santé nationaux
européens. Dans ce dossier nous analyserons l’Euro Health Consumer Index (EHCI); la publication de l’Organisation
de Coopération et de Développement économiques (OCDE), Panorama de la santé; et le rapport du Centre fédéral
d’expertise des soins de santé (KCE) traitaient de la performance du système de soins de santé en Belgique.
Tant la publication du EHCI que celle de l’OCDE se basent sur des analyses comparatives des systèmes de soins
de santé en Europe et dans le monde. Les résultats de telles études doivent cependant toujours être analysés
avec précaution, en particulier lorsque des scores sont attribués et des classements sont établis. En effet, il
n’est pas simple de comparer et de classer des systèmes complexes tels que les systèmes de soins de santé:
il faut sélectionner les indicateurs pertinents et attribuer une valeur à chacun de ceux-ci. Tirer des conclusions
ou formuler des recommandations sur base de telles publications doit donc se faire avec prudence car elles ne
donnent, la plupart du temps, qu’un aperçu partiel de la performance des systèmes de soins de santé.
Cet article analyse aussi les résultats de ces différentes études relatifs aux soins de santé en Belgique et nuance
ceux-ci lorsque nous le jugeons nécessaire. Par cette réflexion critique, nous voulons présenter une image la
plus fidèle possible de notre système de soins de santé.
La première partie de cet article aborde le contexte, les objectifs et les résultats globaux des trois publications
précitées. Quelle est la finalité de l’étude? Quelle est la méthodologie employée? Par qui ou à la demande de
qui cette étude a-t-elle été réalisée? Dans quelle direction les résultats vont-ils? Ensuite, dans la deuxième
partie, les résultats des études concernant le système de soins de santé en Belgique sont analysés de près par
thème. Tant les points faibles que les points forts seront présentés sur base d’une sélection d’indicateurs. Les
constatations en découlant sont chaque fois analysées à la lumière d’autres sources d’information traitant de la
performance de nos soins de santé, afin d’opérer des mises au point lorsque cela s’avère nécessaire. L’article se
termine par une brève conclusion.
Mots-clés: Performance, étude comparative, classement, indicateurs, méthodologie, accessibilité aux soins,
qualité des soins, prévention, promotion de la santé, santé mentale, médicaments, vieillissement, maladies
chroniques, fin de vie, soutenabilité.
1. Contexte et objectifs des études discutées
3
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de santé d’Europe. Une place de mieux par rapport à l’année
précédente. Notre pays est précédé par les Pays-Bas, qui
dominent le classement, la Suisse, la Norvège et la Finlande. Tout
en bas de la liste, on retrouve la Bulgarie, la Roumanie, l’Albanie,
la Pologne et le Monténégro pour fermer la marche. L’Index a été
composé sur base de 48 indicateurs, regroupés en six sous-
catégories: droits et information du patient, accessibilité aux
soins, résultats du traitement («outcomes»), l’offre et le volume
de services dispensés, la prévention et la consommation de
médicaments.
Notre pays obtient un très bon score, en particulier au niveau de
l’accessibilité aux soins et plus particulièrement des délais
d’attente pour un traitement (avec la Suisse, seul pays à avoir
atteint le maximum de points dans tous les indicateurs de la sous-
catégorie accessibilité). Nos soins de santé sont décrits comme
«probablement le système de soins de santé le plus généreux
d’Europe».1
Par contre, la Belgique se classe parmi les pays moyennement
performants en termes de résultats concernant différents
traitements médicaux. Dans ce domaine, nous partageons la
treizième place avec l’Espagne. Selon l’étude, il reste certains
points à améliorer sur le plan du nombre de dépressions, de décès
en raison d’un cancer et de décès à la suite d’un accident
vasculaire cérébral.
La Belgique ne brille pas non plus dans le domaine de la prévention
(elle partage la quinzième place avec différents autres pays), tout
comme l’année passée. Pour l’activité physique en particulier, les
résultats affichés par notre pays sont particulièrement mauvais.
La consommation d’antibiotiques étant élevée dans notre pays,
nous obtenons aussi un score défavorable pour cette variable.
Les données utilisées dans l’étude EHCI proviennent
principalement d’instances nationales et internationales d’une
part (dont l’OCDE et l’OMS) et d’une enquête en ligne destinée aux
organisations de patients d’autre part. Au total, 974 organisations
de patients ont participé à cette enquête. Le score obtenu sur
base des données officielles a été (uniquement) adapté là où la
contribution de ces organisations renvoyait à une situation
radicalement différente de l’information des instances nationales.
La méthodologie employée dans l’étude EHCI peut cependant être
critiquée sur de nombreux points.2
L’EHCI fonctionne en attribuant trois scores de performance
possibles: bon, intermédiaire et plutôt mauvais, avec des valeurs
limites établies (plutôt machinalement ?) entre les différents
scores pour chaque indicateur. « Bon » rapporte trois points,
«intermédiaire» deux points et «plutôt mauvais» un point. Par
conséquent, les pays qui présentent, pour un indicateur défini,
une performance (très) similaire, obtiendront parfois des scores
différents s’ils se trouvent juste de l’autre côté des valeurs limites
(par ex. 69,6% contre 70%).
Parce que l’on considère que tous les indicateurs n’ont pas la
même importance ou le même poids, un coefficient de pondération
a été introduit sur base de discussions menées au sein de forums
d’experts et de l’expérience tirée des enquêtes menées par les
associations de patients. Toutefois, la différence de pondération
entre certains indicateurs de sous-catégories différentes n’est
pas toujours justifiée (par ex. la survie à un cancer représente
moins de points que l’accès direct à un spécialiste).
Concernant la sélection des indicateurs, ceux-ci peuvent être de
deux natures différentes : tandis que certains reflètent une
évolution (positive ou négative) dans le temps, d’autres reflètent
une situation à un moment donné. Ceci a pour effet que certaines
améliorations significatives par exemple ne soient pas valorisées
dans le rapport.
Malgré ces problèmes de méthodologie, la Commission
européenne a tout de fois (et assez étrangement) décidé en 2013
que le système de l’étude EHCI pour la comparaison des systèmes
de soins de santé constituait le système disponible le plus fiable
(après comparaison avec les systèmes utilisés par l’OMS, l’OCDE
et l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de
santé).3
1.2 OCDE Panorama de la santé et statistiques de santé
Depuis 2001, l’Organisation de Coopération et de Développement
économiques (OCDE) publie tous les deux ans le rapport
Panorama de la santé (Health at a Glance en anglais). Basé sur
les statistiques de santé publiées annuellement sur son site
(Health statistics), ce rapport présente les données comparables
les plus récentes sur les principaux indicateurs de santé et des
systèmes de santé des 34 pays membres de l’OCDE4.
Actuellement, le rapport publié en 2015 compile 75 types
d’indicateurs déclinés en plus de 190 tableaux et graphiques
portant sur les données de l’année 2013 ou l’année la plus
1 Health Consumer Powerhouse, EHCI 2015, p. 9.
2 Cf. British Medical Journal, 9 février 2016, European Observatory on Health Systems and Policies, ‘What, if anything, does the Euro Health Consumer Index
actually tell us?’, article de blog, http://blogs.bmj.com/bmj/2016/02/09/what-if-anything-does-the-eurohealth-consumer-index-actually-tell-us/
3 « Nous savons que l’Euro Health Consumer Index (EHCI) est actuellement le meilleur instrument de mesure public de la performance des systèmes de santé
nationaux (...). Nous avons appris récemment que la Commission européenne a établi que l’EHCI était la comparaison la plus précise et fiable après avoir
évalué plusieurs analyses comparatives. », citation de Dr. Vytenis Andriukaitis, à l’époque ministre de la Santé de Lithuanie (depuis 2014 Commissaire européen
à la Santé), lors de la présentation de EHCI le 28 novembre 2013 à Bruxelles.
4 Pour un sous-groupe d’indicateurs, l’OCDE publie également des données de pays partenaires tels que la Chine, l’Afrique du Sud, le Brésil, la Colombie, le
Costa Rica, la Russie, l’Inde, l’Indonésie, la Lettonie, la Lituanie.
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récente disponible. Ces données sont essentiellement issues
des comptes nationaux et des bases de données des différents
organes de santé des pays de l’OCDE (tels que l’INAMI par
exemple). Ces données sont soit directement collectées par les
services de l’OCDE soit reprises des données Eurostat ou de
l’Organisation Mondiale de la Santé.
Le cadre général sur lequel s’appuient les indicateurs présentés
dans cette publication permet, selon l’OCDE, d’analyser les
performances des systèmes de santé en se plaçant dans le
contexte global de la santé publique. Il repose sur le modèle
adopté pour le projet de l’OCDE sur les indicateurs de la qualité
des soins de santé (Kelley et Hurst, 2006 ; Arah et al., 2006). Ce
cadre reconnaît que l’objectif final des systèmes de soins de
santé est d’améliorer l’état de santé de la population et que
beaucoup de facteurs influent sur cet état de santé. Certains
facteurs sont externes au système de santé tels que les facteurs
individuels liés au mode de vie et aux comportements. D’autres,
tels que les performances d’un système de soins de santé, sont,
par définition, internes à celui-ci. Ces performances comportent
plusieurs dimensions, notamment le degré d’accès aux soins et
la qualité des soins dispensés. La mesure des performances
doit aussi prendre en compte les ressources financières
requises pour atteindre ces objectifs en matière d’accès et de
qualité. Les performances des systèmes de santé dépendent
aussi du personnel de santé qui fournit les services, et de la
formation, des technologies et des équipements dont il dispose.
Enfin, un certain nombre de facteurs contextuels, qui influent
également sur l’état de santé de la population ainsi que sur la
demande et l’offre de services de santé, sont également pris en
compte, notamment les caractéristiques démographiques et le
développement économique et social.
Le Panorama de la santé 2015 présente des comparaisons
entre les pays de l’OCDE pour chaque composante de ce cadre
général. Le rapport se divise ainsi en plusieurs grands chapitres
faisant référence à chacune de ces dimensions: l’état de santé,
les déterminants non-médicaux de la santé, le personnel de
santé, les prestations de services de santé, l’accès aux soins,
la qualité des soins, les dépenses de santé et leur financement.
L’édition 2015 du Panorama présente aussi deux nouveautés.
Premièrement, une série de tableaux de bord qui résument les
forces et faiblesses relatives des pays de l’OCDE sur base d’une
sélection d’indicateurs. Le rapport introduit donc pour la
première fois une notion de classification des pays en fonction
des performances de leur système de santé.
Ces tableaux de bord, qui prennent la forme de tableaux de
synthèse, présentent les résultats des pays de l’OCDE dans
cinq dimensions :
1) l’état de santé ;
2) les facteurs de risque pour la santé ;
3) l’accès aux soins ;
4) la qualité des soins ;
5) les ressources de santé.
Pour chacune de ces cinq dimensions, un ensemble sélectionné
d’indicateurs clés (de 4 à 7) est présenté dans un tableau de
synthèse. Ces indicateurs sont choisis en fonction de trois
critères principaux :
1) la pertinence au regard de l’action publique ;
2) la disponibilité des données ;
3) la facilité d’interprétation des données.
Dans pratiquement tous les tableaux de bord, les pays sont
divisés en trois tiers :
1) le premier tiers rassemble les pays les plus performants ;
2) le deuxième tiers rassemble les pays obtenant des résultats
moyens ;
3) le troisième tiers rassemble les pays les moins performants.
De plus, le classement spécifique des pays est indiqué dans
chaque cellule afin de donner une indication de leur degré
d’éloignement par rapport aux autres groupes. Le classement
est basé sur le nombre de pays pour lesquels des données sont
disponibles pour chacun des indicateurs (le maximum étant 34
dans les cas où tous les pays sont couverts).
La seconde nouveauté est la présence d’un chapitre
supplémentaire entièrement consacré au secteur pharma-
ceutique. Il comporte une analyse des tendances récentes et
des défis en matière de dépenses pharmaceutiques et de
consommation de certains types de médicaments.
Alors quel message nous livre ces nouveaux tableaux de bord?
Comment, d’après l’OCDE, pourrions-nous qualifier les
performances du système de santé belge ? Concernant la
première dimension (l’état de santé, qui est donc influencé par
des facteurs internes et externes au système), la Belgique est
classée dans le tiers des pays moyennement performants pour
l’ensemble des indicateurs retenus (espérance de vie à la
naissance des hommes et des femmes, espérance de vie à 65
ans des hommes et des femmes et mortalité liée aux maladies
cardiovasculaires).
En ce qui concerne la seconde dimension (les facteurs de
risque pour la santé), la Belgique se classe dans le tiers des
pays moyennement performants pour le tabagisme chez les
adultes et la consommation d’alcool et dans le tiers des pays
les plus performants pour les indicateurs relatifs à l’obésité
chez les adultes et à l’obésité et au surpoids chez les enfants.
La troisième dimension concerne l’accès aux soins. Si le
classement EHCI estime que nous sommes l’un des pays les
plus performants en la matière, le classement OCDE est plus
nuancé. La Belgique se classe ici parmi le tiers des pays les
plus performants en ce qui concerne la couverture des soins de
santé et les besoins en soins dentaires non-satisfaits (peu de
report de soins ou de soins non réalisés par rapport aux autres
pays). En revanche, elle se classe parmi le tiers des pays
moyennement performants sur les dimensions suivantes : la
5
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