conflit fémoro

mythe ou réalité?
arthroscanner ou arthroIRM?
Philippe THELEN Xavier POITTEVIN
RIM Maussins-Nollet
Le conflit fémoro-acétabulaire
concept (Ganz 2003*)
explication des lésions labrales et cartilagineuses
prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie
• effet « CAME » par déformation de la tête et de la jonction tête-col :
source de conflit sur le cartilage puis le labrum
* Ganz et coll. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip
Clin Orthop Relat Res. 2003
Le conflit fémoro-acétabulaire
concept (Ganz 2003*)
explication des lésions labrales et cartilagineuses
prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie
• effet « CAME » par déformation de la tête et de la jonction tête-col :
source de conflit sur le cartilage puis le labrum
* Ganz et coll. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip
Clin Orthop Relat Res. 2003
Le conflit fémoro-acétabulaire
concept (Ganz 2003*)
explication des lésions labrales et cartilagineuses
prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie
• effet « CAME » par déformation de la tête et de la jonction tête-col :
source de conflit sur le cartilage puis le labrum
• effet « PINCE »
– Acétabulum rétroversé (local)
– Acétabulum profond (général)
* Ganz et coll. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip
Clin Orthop Relat Res. 2003
Le conflit fémoro-acétabulaire
concept (Ganz 2003*)
explication des lésions labrales et cartilagineuses
prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie
• effet « CAME » par déformation de la tête et de la jonction tête-col :
source de conflit sur le cartilage puis le labrum
• effet « PINCE »
– Acétabulum rétroversé (local)
– Acétabulum profond (général)
* Ganz et coll. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip
Clin Orthop Relat Res. 2003
Le conflit fémoro-acétabulaire
concept (Ganz 2003*)
explication des lésions labrales et cartilagineuses
prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie
• effet « CAME » par déformation de la tête et de la jonction tête-col :
source de conflit sur le cartilage puis le labrum
• effet « PINCE »
– Acétabulum rétroversé (local)
– Acétabulum profond (général)
* Ganz et coll. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip
Clin Orthop Relat Res. 2003
Le conflit fémoro-acétabulaire
concept (Ganz 2003*)
explication des lésions labrales et cartilagineuses
prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie
• effet « CAME » par déformation de la tête et de la jonction tête-col :
source de conflit sur le cartilage puis le labrum
• effet « PINCE »
– Acétabulum rétroversé (local)
– Acétabulum profond (général)
• effet MIXTE
* Ganz et coll. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip
Clin Orthop Relat Res. 2003
conflit fémoro-acétabulaire
clinique
• adultes jeunes (20-40 ans) , sportifs (danse, football, sports de
combat..)
• douleurs inguinales lors de l’activité sportive ou en station assise
• limitation des amplitudes en flexion et rotation interne
• tests d’impingement reproduisant la douleur
– flexion-rotation interne et adduction pour conflit antérieur
– extension et rotation externe pour le conflit postérieur
conflit fémoro-acétabulaire
imagerie
Radiographies standard Bassin face debout ou couché, Lequesne et Dunn
TDM, arthroTDM, IRM, arthroIRM
CONFLIT PINCE
CONFLIT CAME
 Plutôt hommes jeunes 20-40ans

Plutôt femmes jeunes
 Déformation jonction tête-col

Cotyle profond
 Tête asphérique

Rétroversion ( croisement, paroi
postérieure, épines sciatiques)
 Tête en crosse de revolver
 Lésions cartilagineuses puis labrales
quadrant antéro-supérieur
 Délamination cartilagineuse

Atteinte labrale antéro-supérieure

Chondropathie postéro-inférieure et
antéro-supérieure
critères importants de face : bassin décubitus dans littérature
;
majoration de l’antéversion par rapport à position debout
• bascule pelvienne antérieure
ou postérieure (« TILT »)
1 à 3 cm entre la symphyse et la pointe du coccyx
• la rotation
Coccyx/symphyse
John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the
Young Adult Hip Bone Joint Surg Am. 2008 November 1; 90(Suppl 4): 47–66
coxométrie
Profil de Lequesne
Appréciation de la couverture cotyloïdienne
Version fémorale
Cotyle approfondi : < de 3 mm de débord
Coxa profunda : entre 3 et 5 mm
Protrusion acétabulaire : > 5 mm
incidence de Dunn
• Flexion de hanche 90° ? 60°, 45°
• Abduction 20°, 30°
• Rotation interne?
• Assis?
• Couché?
• l’intérêt : détection de la déformation à la jonction tête-col
de topographie antérieure non visible de face
incidence de Dunn
John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the
Young Adult Hip Bone Joint Surg Am. 2008 November 1; 90(Suppl 4): 47–66
Dunn 45°
effet pince: analyse des parois antérieure et
postérieure du cotyle
Cotyle antéversé
Rétroversion supérieure du cotyle
Signes radiologiques effet pince
Signe du croisement ou du « 8 »
Rétroversion de la partie crâniale ou supérieure du cotyle
signes radiologiques effet pince
Signe du croisement ou du « 8 »
Rétroversion de la partie crâniale ou supérieure du cotyle
effet pince rétroversion cotyle supérieur
signe des épines sciatiques
normalement masquées par les cotyles, rotation de l’hémi bassin vers
l’extérieur
Kalberer F et col. Ischial Spine Projection into the Pelvis A New Sign for Acetabular Retroversion. Clin Orhtop Relat
Res (2008) 466:677-683
Sens. 98% et spec. 91% pour rétroversion)
Intérêt : la détection plus facile de la
rétroversion du cotyle
Si signe des épines présent, grande
probabilité de rétroversion
Si absent il n’élimine pas le dg (VPP 71%)
The Ischial Spine Sign does pelvic tilt and rotation matter?
Kakaty DK et col. Cilin Orhtop relat Res (2010) 468:769-774
bassin de face importance du centrage
Cliché de bassin
Rétroversion à gauche
Tannast M et al. AJR 2007;188:1540-1552
Hanche centrée
Pas de rétroversion
Bassin de face importance de la bascule et rotation
pelviennes
Tannast M et al. AJR 2007;188:1540-1552
effet pince
Signe de la paroi postérieure :
Positif si la paroi postérieure
est en dedans du centre de la tête
SIGNE DU CROISEMENT + SIGNE PAROI POST
= vrai rétroversion du cotyle
John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation
of the Young Adult Hip J Bone Joint Surg Am. 2008 November 1; 90(Suppl 4):
47–66
effet pince
Signe de la paroi postérieure :
Positif si la paroi postérieure
est en dedans du centre de la tête
SIGNE DU CROISEMENT + SIGNE PAROI POST
= vrai rétroversion du cotyle
John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation
of the Young Adult Hip J Bone Joint Surg Am. 2008 November 1; 90(Suppl 4):
47–66
effet pince
Tannast M et al. AJR 2007;188:1540-1552
effet came
Déformation crosse de pistolet
Déformation tête, aplatissement
« bump »
effet came
Dunn
meilleure détection de la perte de sphéricité
de la tête fémorale
sur le DUNN 45°
sur le DUNN 90°
que sur le cliché de face
Meyer DC, Comparison of six radiographic projections to access femoral head/neck asphericity
Clin Orthop Relat Res 2006 Apr;445:181-185
Offset >10 mm
Angle alpha < 50°
Angle entre l’axe du col et
le rayon céphalique
Offset nul
Angle alpha >60°
.
*
Anatomie mixte Came et Pince
*
échographie
• exploration de la partie antérieure de la tête et du col
• examen du labrum antérieur et diagnostic des kystes
développés à la partie profonde du psoas
Fissuration du labrum
échographie
• mesure de la déformation antéro-supérieure de l’effet came
(offset et angle alpha)
• bonne corrélation entre les mesures IRM et par échographie
Lerch et coll Evaluation of Cam-type femoroacetabular impingement by ultrasound Int Orthop 2013
scanner, IRM
arthroscanner, arthro-IRM
renseignements
• Bilan anatomique osseux
– localisation de la protubérance (antéro-latérale)
– angle alpha (appréciation de la déformation tête col)
– rétroversion cotyle, version fémorale
• état du cartilage et du labrum dans différents secteurs notamment antéro
supérieur
• test anesthésique et infiltration pour les examens injectés
rétroversion cotyle
mesure sur le tiers supérieur du cotyle
mais aussi bilan torsionnel fémoral
version fémorale et CFA
•
antéversion plus grande dans les conflits par effet pince que par effet came :
impact en rotation externe
Etude IRM (Sutter R, Femoral Antetorsion: Comparing Asymptomatic Volunteers and Patients with Femoroacetabular
Impingement Radiology 2012)
•
antéversion plus faible dans les conflits par effet came (mais différence non significative)
angle alpha
Angle alpha de Notzli *
• coupes dans l’axe du col
• entre axe du col et le rayon de la tête
lorsqu’il augmente
• normal < 50° ou 55°
• réalisable sur le Dunn
* J Bone Joint Surg Br 2002;84(4):556–560
angle alpha
• Sensibilité bonne mais spécificité insuffisante
pour séparer patients sains des patients avec conflit Reto Sutter Radiology 2012
• Spécificité augmente si angle alpha pathologique > 60°
• Angles alpha les plus grands : antéro-supérieur entre 12h et 3 H
arthro-IRM, arthroscanner
•
•
fonction de l’expérience des équipes et des équipements disponibles
nécessité d’un contraste articulaire pour le bilan du cartilage et du labrum
• Arthroscanner :
– plus fin, meilleure analyse cartilage, plus constant, plus rapide
(acquisition)
– irradiant
• ArthroIRM
– irradiation O
– oedème osseux, parties molles
– moins de contraste avec cartilage, plus aléatoire, qualité séquence 3D++
arthroscanner, arthro-IRM
• comparaison des performances délicate car peu de références dans
la littérature
• sur cadavres (n=12) sur l’épaisseur du cartilage sur coupes coronales. Pas
de différence entre arthroIRM et arthroscanner *
•
Comparaison arthroscan et arthroMR chez 14 patients pour détection
lésions chondrales et du labrum **
– meilleure détection des lésions labrales en MRarthro
– meilleure détection des lésions chondrales en arthroscan
* Wyler et coll. Comparison of MR-arthrography and CT-arthrography in hyaline cartilage-thickness
measurement in radiographically normal cadaver hips with anatomy as gold tandard. Osteoarthritis
cartilage, 2009
** Perdikakis et coll. Comparaison of MR-arthrography and MDCT-arthrography for detection of labral
and cartilage hip pathology . Skeletal Radiol 2011
arthroIRM
séquences (acquisition 20mn)
•
•
•
•
•
T1 fat sat
T2 fat sat
T1 SE
Nécessité d’une séquence 3D pour les coupes axiales obliques
et pour le labrum (Vibe, FISP water exc..) acquisition axiale ou
sagittale
traction du membre inférieur ?
Homme 26 ans, football
Douleur inguinale à l’effort
Morphologie effet came
Sous estimation sur coupes axiales obliques de la
déformation
Femme de 22 ans, danseuse
signe de rétroversion du cotyle sur la radiographie du bassin
Douleur en flexion et rotation
Décollement du labrum
Décollement du cartilage
Homme 27 ans, foot, douleur inguinale
Cotyle profond et déformation tête-col
•
atteinte cartilagineuse du cotyle antéro-supérieure. Effet came
Ossification de la base du
labrum par répétition du
conflit
comparaison IRM / arthroIRM
IRM
• détection des anomalies morphologiques
• oedème osseux sur jonction tête-col et géode
* Czerny et coll. Radiology 1996
•Supériorité arthroIRM /IRM simple
pour la détection des lésions du
labrum sens. 90% et spec. 91%
versus 30% et 36% *
• Confirmation pour Sutter sens
81% versus 50%, pour les lésions
labrales, les lésions cartilagineuses
acétabulaires ( 71% versus 53%) pas
de différence pour les lésions
cartilagineuses fémorales **
** Sutter et coll. AJR 2012
IRM
IRM
Intérêt d’une étude unilatérale pour améliorer la résolution
pour le labrum et pour le bilan du cartilage.
IRM
Patient de 30 ans footballeur
Déformation jonction tête col
Douleur inguinale mécanique
arthro-IRM
délamination du cartilage
spécifique du conflit effet came
Pfirrmann C W A et al. Radiology 2008;249:236-241
arthroIRM
Patient de 20 ans
Football
Douleur inguinale gauche depuis 6 mois
Fissuration labrale antéro supérieure
Déformation tête-col
arthroIRM
Patient de 20 ans
Football
Douleur inguinale gauche depuis 6 mois
Kyste antéro-inférieur
Conflit fémoro acétabulaire
la controverse
• Publications sur CFA : Ganz et collaborateurs, élèves..
• Tests cliniques non spécifiques de CFA
• Test anesthésique non spécifique
• Morphologie radiologique ne suffit pas pour le diagnostic de CFA
car présent dans population d’adultes sains
• Toutes les lésions du labrum antéro supérieur ne sont pas causées
par le CFA
• Les hanches avec signes de CFA ne développent pas forcément
d’arthrose
•D Rubin femoroacetabular impigement : fact, fiction or fantasy? AJR 2013
•W Palmer femoroacetabular impigement: caution is warranted in making imagingbased assumtions and diagnoses Radiology 2010
prévalence des signes RX de conflit dans groupe de
patients sains
•
population de 2081 individus, âge moyen 18,6 ans
• Signes rx d’effet came et d’effet pince largement présents :
– déformation en crosse 21% des hommes, 3,3% des femmes
– déformation tête/col : 10,3% des hommes et 2,6% des femmes
– signe du croisement : 51,4% des hommes et 45,5% des femmes
Laborie L (prevalence of radiographic findings thought to be associated with
femoroacetabular impigement in a population-based cohort of 2081 healthy young
adults) Radiology 2011
prévalence des signes RX de conflit dans groupe de
patients sains
• Rétrospectif, 50 patients, sans pathologie de hanche
• Scanner abdomen ou pelvis
• analyse 9 paramètres: 4 pour l’effet cam et 5 pour l’effet pince
– Angle alpha> 55°, Offset tête-col > 8mm, déformation en crosse
– Antéversion acetabulaire < 15°
– Signe du croisement, signe du mur postérieur …
• Résultats :
– Au moins 1 paramètre présent dans 66% des cas
– 2 ou plus dans 29% des cas
– Cam et pince dans 22% des articulations
Chakraverty : cam and pincer femoroacetabular impigement: CT findings of features
Resembling femoroacetabular impigement in a young population without symptoms
AJR 2013
prévalence des signes RX de conflit dans groupe de
patients sains
•
•
•
•
•
Etude scanner sur 150 hanches asymptomatiques, sans atteinte
arthrosique divisées en 2 groupes
– groupe jeune âge moyen 31 ans
– groupe âgé âge moyen 66 ans
Pas de différence statistique entre les deux groupes pour les
morphologies came
Pas de différence non plus pour les signes d’effet pince
Ce résultat va à l’encontre du rôle du CFA dans l’arthrose précoce
Prudence des conclusions radiologiques et des indications
chirurgicales
P Oumouni et coll. Anatomic features associated with femoroacetabular impigement
are equally common in hips of old and young asymptomatic individuals
without signs of osteoarthritis AJR 2014
Traitement du CFA
• Effet came : ostéoplastie du col pour « gommer » la
protubérance
• Effet pince : ostéotomie péri-acétabulaire pour corriger
l’impaction antérieure
• Association des deux dans les conflits mixtes?
• Traitement de la lésion du labrum : réinsertion plus que
débridement si possible
conclusion
Bilan conventionnel +++ chez adulte jeune
 bassin de face (contrôle qualité +++)
• Morphologie, couverture, croisement
• Interligne
 profil de Lequesne
• Interligne
• Couverture
 incidence de Dunn 45°
• Morphologie tête- col
• pas de conclusion formelle pour le conflit +++
mais description des facteurs favorisants en faveur du
conflit
conclusion
• Arthro TDM ou arthro IRM ?
– fonction des possibilités et de l’habitude de chaque équipe
– Confirmation de la morphologie
– Bilan des lésions chondrales et du labrum en particulier
antéro-supérieures
– Supériorité de l’arthro-IRM (sauf en France!)
• Séquences 3D
• Analyse labrum et cartilage
• Sous chondral, parties molles
• Population jeune (irradiation)
conclusion
Le diagnostic du conflit fémoro acétabulaire repose donc sur un
faisceau d’arguments :
• cliniques
– gêne fonctionnelle
– examen clinique
– contexte (sportif)
• imagerie
– une aide à la prise de décision pas l’argument principal
– appréciation de l’anatomie sur le bilan radiologique : facteurs
favorisants du CFA
– bilan des lésions en IRM, arthroIRM ou arthroscanner
– fréquence dans population saine ++ nécessité d’une prudence dans le
compte-rendu radiologique