Vers une nouvelle approche clinique de l`anorexie - chu

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2012) 60, 120—125
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Vers une nouvelle approche clinique de l’anorexie
mentale
Through a new clinical way of anorexia nervosa
F.
Askenazya,∗, M. Beaumontb, A. Serpa-Rouedea,
E.
Dor-Nedonsela, S. Serreta
aService
universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hôpitaux pédiatriques de
Nice,
CHU de Lenval, 57, avenue de la Californie, 06200 Nice, France
bService
de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, CMP d’Antibes, centre
hospitalier
d’Antibes, RN 7 La Fontonne, 06600 Antibes, France
MOTS CLÉS
Anorexie ;
Adolescence
;
Clinique
;
Psychodynamique
;
Perception
Résumé Le modèle de compréhension de l’anorexie mentale s’enrichit d’une réflexion sur
une
forme d’organisation perceptive particulière. De nos jours, les neurosciences apportent une
explication
aux mécanismes qui intègrent le système perceptif. D’un autre côté, les théories
psychodynamiques
en proposent une tentative de compréhension. Ces modèles peuvent être
une
aide pour le clinicien dans la prise en compte d’une nouvelle clinique. Cet article est une
étape
préliminaire qui rend compte d’observations cliniques réalisées avec une écoute associa-
tive
auprès d’adolescents anorexiques. Il permet de décrire une clinique qui semble spécifique
à
l’anorexie : clinique des fonctions physiologiques, clinique des fonctions perceptives, plus
particulièrement
olfactives et gustatives. On observe ainsi une palette sémiologique qui va du
dérèglement
à la distorsion jusqu’à la disparition. Elle permet une nouvelle compréhension des
comportements
anorectiques.
©
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Anorexia;
Adolescence;
Clinical;
Psychodynamic;
Perception
Summary The model of comprehension in anorexia improves with this of a particular percep-
tive
organisation. Neuroscience carries out an explanation to the mechanisms, which integrate
the
perceptive system. In another hand, psychodynamic theories propose an attempt of com-
prehension.
These models could be helpful for clinician to use a new form of clinic. This paper
is
a first step carrying clinical observations realised with anorectic adolescents with a specific
associative
listening. Then become possible to describe a new clinic, which seems specific to
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : fl[email protected] (F. Askenazy).
0222-9617/$
— see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neurenf.2011.10.007

Vers une nouvelle approche clinique de l’anorexie mentale 121
anorexia: clinic of physiologic functions, clinic of perceptive functions, more particularly olfac-
tive
and gustative. Then we observe different forms going from disordered state, to distortion
until
disappearance. It creates a new comprehension of anorectic mechanisms.
©
2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Avec les patients anorexiques, l’écoute associative fon-
dée
sur l’interprétation œdipienne et l’attente d’un retour
du
refoulé qui s’ensuit est souvent trompeuse. Notre
expérience
nous a appris comment l’écoute des signes pré-
verbaux
conduit à la connaissance d’une clinique moins
visible
du vécu des fonctions physiologiques primordiales et
du
monde perceptif. Sa découverte autorise le clinicien à
aborder
la relation avec son patient sous un nouvel angle de
vue
dès les premières rencontres. Il aide la patiente dans la
connaissance
de sa douleur en contournant les affres du déni
et
les défenses manipulatrices qui lui sont contingentes. Il
met
en lumière un pan nouveau de possibles thérapeutiques.
Dans
la suite d’articles déjà publiés [1,2], il sera décrit
comment,
à partir des travaux psychanalytiques sur les
pathologies
de la représentation, dans la continuité de Win-
nicott,
le clinicien peut utiliser ces concepts pour réorienter
son
écoute vers la découverte d’une clinique qui n’est pas
encore
décrite classiquement.
Cet
article présente les premières observations d’une cli-
nique
des fonctions primordiales et de la perception dans
l’anorexie
mentale restrictive. Elle a été réalisée à partir
de
l’expérience clinique conduite dans un cadre hospitalier
pédopsychiatrique
auprès de patients âgés de dix à 18 ans
et
pour lesquels une écoute associative est toujours propo-
sée.
Son but est de rendre compte d’une expérience clinique
d’équipe
et d’ouvrir des voies de réflexions cliniques et thé-
rapeutiques
pour les praticiens engagés dans le traitement
de
l’anorexie restrictive de l’adolescent.
Perceptions et sensations une nouvelle
voie
d’approche : apport des
neurosciences
et hypothèses
psychodynamiques
Récemment, Antonio Damasio [3] a développé « l’hypothèse
des
marqueurs somatiques ». Ils seraient comme des signaux
d’alarme
de l’état somatique émis par le corps sous
forme
d’une perception (le mal de ventre en est un
exemple
de base) avant même que les processus de pen-
sée
n’interviennent. Ces marqueurs, selon leur effet négatif
ou
positif, seraient utiles pour nos prises de décision.
Leur
formation serait une savante alchimie entre inné et
acquis.
Inné selon la proposition de Damasio [3] par «
la
base
neurale d’un système d’homéostasie interne dont la
finalité
est d’assurer la survie de l’organisme »;
acquis
par
le biais de l’expérience individuelle, sous l’égide
d’un
système d’homéostasie interne et sous l’influence
d’un
ensemble de circonstances externes qui comprennent
les
entités et les événements avec lesquels l’organisme
interagit
nécessairement. De plus, les techniques de
neuro-imagerie
ont permis de décrire et localiser les
représentations
d’un « soi viscéral » [4,5] intégrées par
l’intermédiaire
du complexe insula-cortex orbito-frontal —
cortex
cingulaire antérieur qui seraient impliqués dans la
conscience
du soi et la conscience des émotions.
Pendant
que les neurosciences recherchent des modèles
explicatifs
et visibles à l’aide des techniques de neuro-
imagerie
cérébrale, les théories psychanalytiques mettent
l’accent
sur les limites de l’appareil psychique dans ses
capacités
de représentation, les limites du figurable,
l’irreprésentable
[6,7].
Dans
l’anorexie, tout se passe comme si le « soi vis-
céral
» subissait une distorsion, comme si les perceptions
dirigées
vers le monde extérieur, comme celles du monde
interne
ne pouvaient être représentées. Selon Winnicott [8]
et
ses successeurs, c’est un défaut dans l’environnement
précoce
qui conduirait à ce défaut de représentation. Dans
son
ouvrage « la crainte de l’effondrement », Winnicott nous
dit
: « des expériences qui n’ont pu être véritablement inté-
grées
psychiquement, parce que leur puissance d’effraction
était
telle qu’elles se sont révélées impossibles à accueillir
à
l’intérieur du moi »[8]. Ces expériences inadmissibles ont
toujours,
précise Winnicott, un lien avec des défaillances de
l’environnement,
défaillances perc¸ues,
mais non reconnues.
Winnicott
proposait dès 1936 une origine précoce à
l’anorexie
de l’adolescent dans un article récemment
traduit
dans la Revue franc¸aise
de psychanalyse. Il
les
comprend comme liés à l’inhibition de l’avidité,
défense
contre une angoisse primitive : «Depuis
maintenant
quelques
années, j’ai enseigné que l’anamnèse révèle qu’il
n’y
a pas de ligne de division franche entre les troubles
suivants
: l’anorexie mentale de l’adolescence, l’inhibition
alimentaire
de l’enfance, les troubles de l’appétit dans
l’enfance
liés à certaines périodes critiques, et l’inhibition
alimentaire
de la petite enfance, même dans ses temps
les
plus précoces. C’est cette élaboration sans limites
qui
constitue un ‘‘monde interne’’. Le mot ‘‘interne’’
s’applique
dans ce sens en premier lieu au ventre, et secon-
dairement
à la tête et aux membres et à n’importe quelle
partie
du corps. L’individu tend à placer les occurrences de
fantasmes
à l’intérieur et à les identifier avec les choses qui
se
passent à l’intérieur du corps. ».
Normalement,
ce monde interne est un monde vivant de
mouvements
et de sentiments. Il peut être gardé inactif
quand
il est craint, il peut être sur-contrôlé dans la maladie,
ou
certains de ces éléments peuvent prendre le contrôle sur
l’individu.
Aucun
cas de maux de ventre chez un enfant, de vomis-
sements,
de diarrhées, d’anorexie ou de constipation ne
peut
être totalement expliqué sans faire référence aux fan-
tasmes
conscients et inconscients de l’enfant sur l’intérieur
du
corps » [9].

122 F. Askenazy et al.
Intérêt de certaines données des
neurosciences
pour développer la clinique : la
piste
de l’olfaction
Le cerveau combine simultanément olfaction, gustation,
somesthésie
(toucher, thermoperception, nociception),
vision
et audition, pour donner une perception unique, alors
que
ces sens proviennent de voies nerveuses totalement dif-
férentes.
«
Par exemple, la sensation de menthe, due au L-Menthol,
résulte
de la fixation indépendante de ce composé sur des
récepteurs
qui activent des neurones olfactifs, produisant
la
sensation odorante, et parallèlement sur des récepteurs
très
différents, activés normalement par le froid et portés
par
des neurones trigéminaux. Odeur et fraîcheur forment
ainsi
une seule perception combinée de nature multimo-
dale
»[10].
À
la lueur de notre expérience clinique, le codage olfac-
tif,
comme le montre cet exemple, nous a paru le canal
perceptif
le plus approprié pour faire état de cette multi-
modalité.
L’étude
clinique de la perception des odeurs dans
l’anorexie
est d’autant plus pertinente que les neurones
olfactifs
sont les seuls neurones à être en contact direct avec
l’extérieur
de l’organisme, ce qui les conduit à se renouveler
tous
les deux mois environ.
La
reconnaissance des odeurs repose sur des capacités
à
mémoriser des cartes odotopiques correspondant à des
mélanges
très complexes et à les reconnaître, vraisembla-
blement
par un système analogue à la gnosie des visages qui
forme
un processus de reconnaissance globale.
Des
travaux effectués sur des nouveau-nés de quelques
jours
ont montré l’importance de la valence affective
précoce
probable de l’olfaction. L’analyse des réactions
faciales
et du système autonome souligne des réactions
significatives
(à basse concentration) aux stimuli olfactifs
jugés
plaisants ou déplaisants par les adultes suggérant des
capacités
de discrimination très précoces chez l’humain
[11].
La même équipe plus récemment a testé les réactions
électromyographiques
faciales aux repères olfactifs dans
une
population d’anorexiques, suggérant une altération des
processus
de plaisirs sensoriels altérés [11].
Dans
un autre domaine, un article récent a montré, grâce
à
l’imagerie fonctionnelle, une réorganisation fonctionnelle
cérébrale
chez les parfumeurs experts en olfaction, ainsi
des
régions semblables s’activent pendant la perception et
l’imagination
d’odeurs, plus intéressant encore cette acti-
vation
semble liée au degré d’expertise [12]. Ces résultats
ouvrent
de très importantes pistes thérapeutiques pour le
soin
de l’anorexie dans le domaine de l’olfaction et de la
gustation.
Intérêt des hypothèses pychodynamiques pour
développer
la clinique
Pour Catherine Chabert [13], « la place et la fonction
des
perceptions dans l’anorexie appellent particulièrement
l’attention
[. . .] autant d’investissements périphériques qui
tentent
d’oblitérer les impératifs des contraintes inté-
rieures.
L’illusion est ouverte du côté du contrôle, de la
maitrise,
du pouvoir sur les mouvements pulsionnels qui
doivent
à tout prix être muselés parce qu’ils dénoncent
l’existence
vivante et troublante d’un mouvement interne
risquent
sans cesse de déborder et d’envahir, en mettant à
mal
les capacités de contenance. ».
Dans
l’anorexie, le psychisme et la pulsion qui lui est
attachée
sont mis à l’écart. L’anorexie est un refus de
la
source interne de la pulsion qui entache dès les pre-
miers
instants de vie l’objectalisation précoce à l’objet
primaire.
La source pulsionnelle ne peut alors se lier à sa
trace
mnésique, ce défaut conduit les patients à chercher
désespérément
à effacer tout ce qui rappelle la vie pulsion-
nelle
: l’adolescence dans son expression corporelle, mais
aussi
tout ce qui rappelle le corps dans ces besoins primor-
diaux,
dans ses sensations et ses perceptions.
Dans
la pratique clinique, nous faisons l’hypothèse
qu’une
écoute de l’anorexie comme consécutive à un défi-
cit
précoce du système affect-représentation-perception
ouvre
de nouvelles voies de recherche clinique et théra-
peutique.
Cette hypothèse permet de déployer la clinique
d’une
distorsion des besoins primordiaux et de la perception
(traitement
de ce qui vient de l’extérieur ou de l’intérieur)
ce
qui saisit tout un nouveau champ de possibles thérapeu-
tiques
à l’interface du traitement de ce qui est psychique
et
somatique, de ce qui est symptomatique et incons-
cient.
À l’interface du psychique et du somatique, c’est
dans
l’anorexie l’ensemble des besoins physiologiques qui
sont
comme remodelés pour la construction d’une nouvelle
physiologie
aberrante qui découle de la construction anorec-
tique
et conc¸oit les besoins primaires (faim, soif, sommeil,
ingérats,
excrétats) selon une nouvelle organisation dont on
peut
faire l’hypothèse qu’elle reproduit une distorsion ou
une
défaillance de l’environnement précoce et donc de la
relation
au premier objet. À l’interface de ce qui est symp-
tomatique
et inconscient, l’anorexie a construit un trouble
de
la perception des sensations du corps et de son image, du
goût,
de l’olfaction face à un psychisme ou chaque tentative
de
représentation échoue.
Vers une nouvelle clinique de l’anorexie
À partir de ces avancées neuroscientifiques et psycho-
dynamiques,
à la lueur de notre expérience clinique et
psychodynamique
comme praticien ou comme analyste
auprès
des anorexiques, nous avons élaboré une hypothèse
qui
tente de comprendre l’anorexie comme une difficulté
précoce
d’intégration du système perceptif et de ses repré-
sentations.
La clinique des fonctions sensorielles
primordiales
: « ingestions, excrétions,
menstruations,
sommeil »
Dans l’anorexie, le contrôle des pulsions peut conduire
jusqu’à
l’abolition de la perception de la vie physiologique
et
du rappel de l’existence du corps qui semble contraint
dans
un processus d’immuabilité. Dans un premier temps de
l’évolution,
entrées et sorties sont d’abord sous contrôle,
lorsque
le processus se poursuit, puis s’enlise, tout se passe
comme
si les processus physiologiques de transformation
étaient
petit à petit abolis.

Vers une nouvelle approche clinique de l’anorexie mentale 123
L’anorexique lutte à l’aide d’une restriction forcenée
jusqu’à
l’abolition de la sensation de faim et de tous les
«marqueurs
somatiques »qui
lui sont attachés qui fonc-
tionnent
de manière aberrante jusqu’à leur disparition.
La
sensation de faim est une sensation déplaisante qui
commence
dans l’estomac. Cette sensation, qui paraît
recherchée
par les patients, semble aussi vécue comme
une
agression extérieure angoissante, ce qui n’est pas sans
rappeler
ce que décrivent Kreisler et al. [14] à propos de
l’anorexie
mentale du deuxième semestre.
Trois
temps évolutifs semblent refléter l’expression du
système
aberrant anorectique dans son organisation face
aux
besoins primordiaux.
«Dans
une première période »,
ils paraissent faire l’objet
d’un
contrôle conduisant à des attitudes de restriction (pour
les
ingérats) et de rétention (pour les excrétats). « Dans
un
deuxième temps »,
lorsque ces mécanismes de maîtrise
sont
débordés, surgit l’angoisse de tonalité persécutive. Les
aliments,
l’hydratation, les excrétats peuvent être vécus
comme
des corps étrangers potentiellement persécuteurs.
Enfin
«dans
un troisième temps », l’anorexique va déve-
lopper
une ultime défense pour tenter d’endiguer le flux
de
l’angoisse : l’effacement progressif, puis l’abolition des
perceptions
et des sensations qui leur sont afférentes.
Ainsi,
par exemple, les perceptions abdominales qui
signent
l’existence des organes digestifs profonds, la plé-
nitude
ou le malaise de la digestion, peuvent être abolis
et
toute perception interne liée au fonctionnement des
organes
digestifs annulée. Le patient lutte aussi contre la
soif
jusqu’à la disparition de ce signal que ce soit par une res-
triction,
des prises de grandes quantités de sel, ou encore un
remplissage
sans limite de type potomaniaque. Les patients
expliquent
qu’une fois le processus enclenché, ils perdent
tous
repères, certains boivent de grandes quantités d’eau
pour
« laver » ou purifier le corps, le vider complètement.
Boire
ne répond plus à sa mission d’hydratation.
Les
excrétas sont contrôlés pour que leur existence et
toutes
les sensations qui leur sont attachées (sensations
abdominales,
plaisir et déplaisir à l’excrétion, odeurs. . .)
soient
abolies. Les vomissements, lorsqu’ils échappent au
contrôle
sont toujours déniés par le patient. Tant qu’ils
sont
une mesure d’excrétion contrôlée pour éviter le pas-
sage
dans le tube digestif des aliments pris par contrainte
de
soin ils sont intégrés dans un processus manipulatoire
satisfaisant.
Cependant, au moment de l’évolution où ils
échappent
au contrôle et deviennent réflexe par mise en
place
d’un reflexe aberrant, ils sont source de symptômes
anxieux
et d’une telle violence dépressive que seuls le cli-
vage
et le déni sont capables d’organiser une défense pour
protéger
un moi déjà fragile. Cliniquement, pour le patient,
tout
se passe comme si les vomissements ne se produisaient
plus.
Il est important de tenir compte de cette notion à ce
stade
de l’évolution qui modifie l’abord thérapeutique de ce
symptôme.
De
même, pour les jeunes filles, les règles, excré-
tion
incontrôlable, qui signent le saut de l’enfance dans
la
féminité ont disparu, ainsi que toutes les manifesta-
tions
du syndrome prémenstruel très fécondes dans la
période
prépubertaire et toutes les perceptions corporelles
qui
l’accompagne. L’adolescence reste un non événe-
ment
psychique et somatique. L’absence de règles n’est
pas
recherchée consciemment et activement comme la
restriction
alimentaire. La puberté n’existe pas et son
absence
le plus souvent ni ne les inquiète, ni les satisfait,
ainsi
elles nous disent souvent « c’est plus commode comme
cela
».
Il
est bien connu que l’anorexie s’accompagne de
troubles
du sommeil. Ils sembleraient très fréquents et
pourraient
affecter jusqu’à 50,3 % des cas et tout par-
ticulièrement
les formes boulimiques [15]. Le sommeil
n’assure
plus ses fonctions usuelles, le rythme nycthémé-
ral
est totalement perturbé. Colette Combe [16] suggère
que
l’insomnie vient rappeler l’organisation orale des tout
premiers
temps de vie où la faim réveille le nourrisson, elle
cède
le pas à l’organisation de pensées obsédantes autour
de
la nourriture.
Le
rêve n’est plus le fameux « gardien du sommeil ». S’il
advient
il ne semble plus être au service de la vie psychique,
mais
fait office de « majordome » de l’anorexie et on observe
souvent
des rêves qui rappellent les symptômes dont souffre
le
patient. Les patients décrivent des rêves qui rappellent
les
sensations abolies comme celle de la faim par exemple.
La
lecture des études confirme notre expérience clinique.
Elles
ont montré que les anorexiques se représentaient fré-
quemment
au cours de leur rêve avec une distorsion claire
de
leur image corporelle [17], ou encore qu’elles pouvaient
revivre
des sensations de faim ou de nourriture (odeur,
saveur)
[18].
La clinique des distorsions perceptives
La perception corporelle dans l’anorexie
Depuis les travaux de Bruch qui considéraient le trouble de
l’image
du corps comme le fondement de l’anorexie, il est
reconnu
qu’il est classique d’observer un trouble de l’image
corporelle
et on sait que les anorexiques au plus fort de leur
maigreur
continuent à se voir obèses.
Une
étude récente en IRM fonctionnelle montre des dif-
férences
dans les patterns d’activation cérébrale, au cours
de
la perception de sa propre image dans des groupes de
patients
présentant une anorexie restrictive ou boulimique,
un
groupe de patients boulimiques et un groupe de volon-
taires
sains [19]. Ces données renforcent des différences
de
fonctionnement cognitif dans la perception de l’image
corporelle.
De
même, dans notre expérience clinique, nous avons pu
observer
qu’elles perc¸oivent les autres, comme les objets, à
travers
un miroir déformant qu’elles voient trop gros comme
dans
une perception quasi-hallucinatoire. Cette distorsion
perceptive
traduit aussi le surinvestissement de la fonction
sensorielle
de la vue et du regard, elle peut expliquer cette
impression
d’exhibitionnisme que donnent les anorexiques
très
maigres comme si elles nécessitaient d’être vues par
l’autre
pour se ressentir exister. Dans la plupart des cas,
elle
est liée à la perte de poids et disparaît quelque temps
après
la fin de l’amaigrissement. Le corps de l’anorexique
est
enserré, verrouillé par la force de la restriction qui tend
à
le rendre immuable (rien ne doit sortir, rien ne doit ren-
trer)
et pour ces patients, tout se passe comme s’il avait la
même
apparence qu’avant l’anorexie et au-delà du clivage
c’est
l’organisation somatopsychique qui n’est pas représen-
tée
et ne peut être ressentie.

124 F. Askenazy et al.
Ces jeunes filles n’ont aucune représentation consciente
de
leur monde interne corporel, qui apparaît comme
informe,
un sac, une poche, une « bouillie », appareils de
la
digestion, génital ou respiratoire confondus, ce qui signe
la
distorsion des perceptions proprioceptives.
La perception du goût et des odeurs dans
l’anorexie
Le lien entre le langage et le traitement de l’information
olfactive
est ténu et l’identification verbale d’une odeur
est
d’une tâche très difficile [20]. Alors que le lien entre
les
souvenirs, les affects et les odeurs sont puissants [21].
Des
chercheurs ont montré que les souvenirs évoqués par
la
perception d’odeur ont une teneur émotionnelle forte
et
souvent plus forte émotionnellement que les souvenirs
associés
au tact ou à la vision [20].
L’étude
de la littérature fait état de quelques travaux
qui
ont montré une diminution de la sensation perceptive
du
goût et des odeurs dans l’anorexie. Les résultats sont
assez
concordants quels que soient les modes d’évaluations
utilisés
(échelles psychométriques, marqueurs perceptifs) et
montrent
une diminution dans l’anorexie restrictive qui ne
se
retrouve pas dans la forme boulimique [22]. Deux études
ont
montré que les fonctions olfactives étaient clairement
corrélées
à l’indice de masse corporelle [22,23]. D’autres
travaux
ont montré l’existence d’une diminution du plai-
sir
olfactif au cours de l’état préprandial chez 17 adultes
anorexiques
(de sexe féminin) comparés à 29 témoins avec
une
amélioration corrélée à l’augmentation de l’indice de
masse
corporelle [24]. Les liens avec la composante alexi-
thymie
ont été aussi évalués, montrant chez les anorexies
restrictives,
une corrélation entre l’alexithymie et une sur-
évaluation
de l’intensité des odeurs [25].
Nous
avons montré à partir d’un questionnaire qui a
porté
sur 15 patients adolescents présentant une anorexie
de
type restrictif une nette diminution de la perception
du
goût. Chez 14 patients, une diminution du goût des ali-
ments
consommés était présente. De plus, chez sept de ces
patients,
nous avons retrouvé la notion de perceptions olfac-
tives
ou gustatives sans objet. Des goûts qui apparaissent à
l’évocation
ou à la vue d’aliments. Pour certains, les sen-
sations
alimentaires peuvent même s’accompagner d’une
perception
de satiété. La sensation d’hypoagueusie est ren-
forcée
par la ritualisation de la consommation alimentaire
liée
à la contrainte restrictive. Mais, contrairement à la res-
triction,
ce symptôme n’est pas recherché activement par
le
patient et la perte de cette fonction hédonique est sou-
vent
regrettée et dans certaines formes sa perte fait retour
sous
forme hallucinatoire.
Une
patiente évoque par exemple l’odeur du poulet rôti
qu’elle
peut sentir à l’école ou n’importe où. Pour une autre,
le
retour hallucinatoire du goût des aliments aide à la lutte
contre
la faim et la conduit à la satiété.
Les
patientes anorexiques sont à la recherche du goût
et
de l’odeur perdus, alors qu’elles s’accrochent désespé-
rément
à la restriction alimentaire et à l’abolition de la
sensation
de faim. Un abord thérapeutique par cette voie
aide
à la levée du refus de soin diminue le risque de réponse
thérapeutique
négative, et permet de tenter de réorgani-
ser
le soin sous l’angle de l’alliance thérapeutique et d’une
relation
de confiance.
Conclusion
L’écoute psychodynamique associative permet au clinicien
à
la lumière des théories psychanalytiques post freudiennes
de
mieux comprendre la clinique des pathologies contem-
poraines
comme l’anorexie mentale. Elle reste une source
vivante
d’apports cliniques nouveaux pour le praticien. Cet
article
en est un exemple. Il ouvre des pistes de travail
et
ne se veut pas exhaustif. L’abord de l’anorexie par
l’écoute
des signes préverbaux, de la surface de la percep-
tion,
des sensations et des besoins primordiaux qui s’appuie
sur
l’anamnèse de la qualité de la relation précoce devrait
permettre
d’autres processus thérapeutiques qui peuvent
s’associer
à ceux qui découlent des hypothèses sur la dépen-
dance
et la contrainte.
Le
but de ce travail est de conduire ainsi le clinicien à
contourner
les difficultés liées au contrôle et à la maîtrise
qui
grèvent l’alliance thérapeutique avec les anorexiques
pour
proposer des réponses thérapeutiques qui tiennent
compte
de cette clinique à côté du classique contrat de
poids.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits
d’intérêts.
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