AVC et Horton : caractéristiques de l´imagerie

Article en cours de rédaction. Soumission prévue pour La
Revue gériatrique.
AVC et Horton : caractéristiques de l’imagerie
F Ketz1, A Monti1,2,4, A Velentza1, A Breining1,4, A. Léger3, H Lepetitcorps1,2,4, E Pautas1,2,4
1 Court séjour gériatrique, Hôpital Charles Foix, GH Pitié-Salpêtrière-Ch. Foix - APHP, Ivry-sur-Seine, France
2 UFR Médecine P. et M. Curie, Université Paris 6
3 Unité des urgences neurovasculaires, CHU Pitié-Salpêtrière – APHP, Paris, France
4 DHU FAST
1) Introduction
La maladie de Horton (MH) est une artérite qui atteint les vaisseaux de gros et moyen
calibre, en particulier les branches de la crosse de l’aorte. Les artères de gros calibres
sont considérées comme des artères élastiques et les artères de moyen de calibre
comme des artères musculaires.
Les artères intra cérébrales sont des artères musculaires qui se caractérisent par leur
faible calibre, la présence limitée de limitante élastique externe (LEI) et l’absence de
vasa vasorum au niveau de l’intima. Au cours de la MH, on observe une rigidification des
arètes par atteinte de la media (infiltrat inflammatoire et destruction des cellules
musculaires lisses et de l’intima (destuctionde la LEI remplacée par du tissu fibreux) (1)
La MH est la vascularite la plus fréquente après 50 ans (2). Son incidence augmente
progressivement avec l’âge et est supérieure à 20/ 100 00 chez les patients âgés de plus
70 ans (3,4). Elle atteint préférentiellement les femmes avec un sex-ratio de 2 à 3 pour 1.
Il existe un gradient Nord-Sud avec une atteinte plus importante en Europe et en
Amérique du Nord. Il semblerait qu’il y ait une variation saisonnière avec un pic en fin
de printemps - début d’été. Il semble exister une prédisposition génétique (HLA-DRB1-
04) (5)
Des critères diagnostiques de la maladie de Horton ont été développés par l’American
College of Rheumatology en 1990. Cependant ces critères ont été définis pour
diagnostiquer une MH pour un patient dont le le diagnostic de vascularite a déjà été
posé. Par ailleurs la symptomatologie est souvent frustre chez le patient âgé (article O St
Jean Revue gériatrie). Le diagnostic doit être évoqué devant l’association d’une
altération de l’état général et d’un syndrome inflammatoire biologique.
La biopsie d’artère temporale (BAT) est l’examen diagnostique de référence. Ce vaisseau
souvent atteint est aussi le plus accessible. Une biopsie négative n’exclue pas le
diagnostic.
La MH peut se compliquer d’accident vasculaire cérébral (AVC) dans 2,7 à 7,4% des cas
(6,7). Il s’agit principalement d’accidents ischémiques.
Le diagnostic différentiel entre AVC sur athérosclérose et AVC secondaire au Horton est
parfois difficile à établir. Nous exposons le cas d’une patiente ayant présenté un AVC
ischémique concomitant du diagnostic de MH et discuterons les données de l’imagerie
cérébrale.

2) Résultat
Nous présentons le cas d’une patiente âgée de 90 ans est hospitalisée dans un service de
gériatrie parisien pour exploration d’une altération de l’état général. Ses principaux
antécédents sont : une HTA, une insuffisance rénale chronique modérée et une
tendinites des 2 épaules.
Son traitement est composé de Tenordate 1cp le soir, Raslez 300mg 1 le matin et
Movicol si besoin.
L’interrogatoire ne retrouve ni céphalée, ni claudication de la mâchoire, ni hyperesthésie
du cuir chevelu. Il n’existe pas non plus de myalgie ni d’arthalgie. Le pouls temporal est
aboli à gauche et difficile à percevoir à droite.
L’examen clinique est sans particularité en dehors d’une masse du quadrant supéro-
externe du sein droit.
Il n’existe ni douleur osseuse ni gammapathie.
La biologie montre un syndrome inflammatoire biologique avec une élévation de la CRP
à 51 mg/l, une thrombocytémie entre 535000 et 683000/mm3, une fibrinogène à 6 g/l.
On trouve également une anémie microcytaire à 8,4 g/l avec une carence en folate et une
carence martiale d’allure fonctionnelle (CST 9%, ferritine 341 μg/L).
Il existe une hyponatrémie à 126 mmol/l liée à un SIADH, d’évolution rapidement
favorable après restriction hydrique, ainsi qu’une hypoalbuminémie à 31 g/L.
L’insuffisance rénale est modérée (créatinine 93 μmol/l, clairance par MDRD 49
ml/min).
Le reste du ionogramme sanguin est normal, ainsi que le bilan hépatocellulaire.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté ne trouve pas de masse, ni de foyer
infectieux profond.
Une biopsie de la masse mammaire montre une mastose fibreuse sans signe de
malignité.
Les endoscopies digestives sont normales, en dehors d’un fundus d’allure trophique et
de deux tâches rouges infracentimétriques rectales non hémorragiques.
Finalement en l’absence d’autre point d’appel clinique, une biopsie d’artère temporale
est réalisée à droite (prélèvement de 13mm de long).
L’examen anatomopathologique retrouve une fibrose circonférentielle de l’intima
entrainant une réduction de 90% de la lumière artérielle. La limitante élastique interne
est fragmentée. Il existe un infiltrat inflammatoire abondant de la paroi artérielle
prédominant au niveau de la partie interne de la média. Cet infiltrat est constitué de
lymphocytes, de plasmocytes et de macrophages souvent au contact de la limitante
élastique interne, et comporte des cellules géantes multinuclées. L’adventice est un peu
fibreux. Au total, les lésions histologiques sont en faveur d’une artérite de Horton.
Le jour de la réalisation de la biopsie d’artère temporale, la patiente toujours
hospitalisée présente de façon brutale un déficit de l’hémicorps gauche associé à une
dysarthrie et une discrète paralysie faciale gauche.
Elle est transférée en Unité de Soin Intensif NeuroVasculaire où elle bénéficie d’une IRM
cérébrale qui retrouve un accident ischémique récent du territoire sylvien superficiel
droit et choroïdien antérieur droit, une maladie des petites vaisseaux cérébraux
(leucopathie, lacune profonde) et athérome intracrânien très marquée, de nombreuses

microhémorragies superficielles et qui conclue à un AVC carotidien droit plutôt en
faveur d’une origine athéromateuse.
Une thrombolyse par Actilyse 34mg IV est administrée à la patiente 2 heures après le
début des symptômes.
La patiente présente une réaggravation des symptômes le lendemain avec une imagerie
cérébrale montrant l’apparition de nombreux petits embols et petites lacunes en
territoire insulaire gauche, pariétale droit et occipital (<1cm, sans effet de masse) en
faveur d’un phénomène pro-thrombotique d’une artérite de Horton, d’une néoplasie ou
d’un phénomène cardio-embolique sur fibrillation atriale.
Le bilan étiologique ne met pas en évidence d’autre cause (ESA nombreuses mais
absence d’ACFA objectivée, athérome carotidien <50%, bilan lipidique et glycémique
normal).
Après introduction d’une corticothérapie à 1mg/kg, on observe une négativation de la
CRP.
Finalement la patiente ne récupérera pas de son déficit et décèdera quelques semaines
plus tard.
3) Discussion
Le taux d’AVC chez les patients atteints de Horton varie entre 2,7 et 7,4% selon les
études (6,7).
Selon l’étude de Neda Amiri, le hazard ratio de faire un AVC chez les patients atteints de
Horton, ajusté sur l’ensemble des co-variables, est de 2,04 [IC95% 1,43 ; 2,93]. Ce risque
est majoré la première année qui suit le diagnostic de Horton à 3,20 [IC95% 1,43 ; 2,93].
(8).
Selon l’étude rétrospective de Unizoni, l’hospitalisation pour AVC est plus fréquente
chez les patients atteint de Horton que les patients indemnes (24.9% vs 19.8%, p<0,001)
(9).
Selon l’étude de cohorte prospective de Gunar Tomasson, la survenue d’un AVC chez un
patient atteint de Horton est de 7,97 pour 1000 personnes-années, versus 6,28 pour
1000 personnes-années chez les patients non atteints, avec un hazard ratio à 1,27
[IC95% 1,05 ; 1,53] (10).
Dans l’étude de cohorte rétrospective de J G Ray, le hazard ratio de faire un AVC chez les
patients atteints de Horton, ajusté sur l’ensemble des co-variables, est non-significatif
mais tend à montrer un sur-risque dans cette population : HR 2,1 [IC95% 0,9 ; 4,6], sous
réserve d’une analyse faite en sous-groupe (11).
Il semble qu’il existe des facteurs de risque de développer un AVC lié au Horton qui
sont : le sexe masculin, une perte visuelle, l’intoxication tabagique, l’hypertension
artérielle, un taux de globules rouges élevé (12,13), bien que dans son étude Thiery
Zenone ne retrouve pas de différence significative concernant les caractéristiques
épidémiologiques, cliniques ou biologiques entre les 2 populations (14).
Les AVC peuvent être dus à une artérite des artères carotides et vertébrales ou bien à
une vascularite des vaisseaux intracraniens. L’implication du système vertébro-basilaire
est plus fréquente dans la maladie de Horton. 40 à 60% des AVC dans la maladie de
Horton surviennent dans ce territoire, contrairement à l’athérosclérose où seulement 15
à 20% des AVC se développent dans ce territoire (15). Le ratio AVC carotidien vs AVC

vertébro-basilaire est de 3/2 chez les patients atteints de Horton, alors qu’il est de 5/1
en population générale (13). Lors des autopsies, une atteinte des artères vertébrales est
plus fréquemment retrouvée qu’une atteinte des carotides (16). Lors du passage de la
dure-mère, l’atteinte des artères intra cérébrales cesse environ à environ 5mm du point
d’entrée, probablement expliquée par la faible proportion de tissu élastique de la media
et de l’adventice ainsi que l’absence de vasa vasorum de ces vaisseaux (5).
Le principal mécanisme d’atteinte des artères cérébrales est l’occlusion via la sténose.
Le principal mécanique d’AVC compliquant une artérite de Horton est un bas-débit du
au ralentissement du flux en regard des lésions d’artérite ou une occlusion secondaire à
l’hyperplasie intimale. Parfois il existe des thrombus compliquant la sténose, pouvant
emboliser (17).
Les AVC liés à la maladie de Horton surviennent typiquement en période d’activité de la
maladie, entre le début des symptômes de Horton et le mois suivant l’introduction de la
corticothérapie (18).
Étant donné la fréquence des AVC dans la population gériatrique, il est parfois difficile
de faire la différence entre une origine artéritique ou athérosclérotique (15). En effet les
comorbidités cardiovasculaires sont fréquentes dans cette clase d’âge (12). Il a
probablement une majoration du risque cardiovasculaire lié à l’inflammation circulante
(12,14).
Malgré la positivité de la BAT, il est important d’éliminer les causes fréquentes d’AVC
lors du bilan étiologique avec notament l’exploration des vaisseaux intra et
extracraniens (15).
Il n’existe pas de signe pathognomonique à l’imagerie cérébrale permettant d’affirmer
l’origine artérique d’un AVC, mais il existe des signes évocateurs. L’ARM ou une
angiographie conventionnelle des vaisseaux supra-aortiques peu montrer des segments
étroits, des sténoses et/ou des occlusions évocateurs de vascularite (15). Des atteintes
multi-lacunaires ont également été décrites (15,19). Plusieurs auteurs décrivent
également la présence du signe du halo à l’échodoppler des troncs supra-aortiques dans
leur portion extra-cérébrale (20,21).
4) Conclusion
L’AVC est une complication rare de la maladie de Horton. Il existe des éléments à
l’imagerie permettant d’orienter le diagnostic en faveur d’une origine inflammatoire.
Cependant il reste difficile d’établir avec certitude l’origine inflammatoire d’un accident
vasculaire cérébral. Tout AVC ou accident ischémique transitoire associé à un syndrome
inflammatoire biologique chez un patient âgé doit faire évoquer une maladie de Horton.
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