l`impact de la loi hpst sur la mission des sages-femmes vis-a

Université d’Angers
Ecole de Sages-Femmes René ROUCHY
DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME
L’IMPACT DE LA LOI HPST SUR LA MISSION
DES SAGES-FEMMES VIS-A-VIS DE LA
CONTRACEPTION ET DU SUIVI
GYNECOLOGIQUE
Etude prospective réalisée auprès de 129 sages-femmes de Maine et Loire
Mémoire présenté par : PLEURMEAU Maud
Sous la direction de : Dr FOUGAS Jean-Léonard
Année universitaire 2011/2012
Université d’Angers
Ecole de Sages-Femmes René ROUCHY
DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME
L’IMPACT DE LA LOI HPST SUR LA MISSION
DES SAGES-FEMMES VIS-A-VIS DE LA
CONTRACEPTION ET DU SUIVI
GYNECOLOGIQUE :
Etude prospective réalisée auprès de 129 sages-femmes de Maine et Loire
Mémoire présenté par : PLEURMEAU Maud
Sous la direction de : Dr FOUGAS Jean-Léonard
Année universitaire 2011/2012
1
Engagement de non plagiat
2
Je remercie,
Mr le docteur Jean-Léonard FOUGAS, directeur de mémoire, pour ses encouragements, son
extrême disponibilité et ses orientations avisées qui ont été indispensables à la réalisation de
ce travail. Acceptez l’expression de toute ma reconnaissance et de mon profond respect ;
Mme Brigitte GOICHON, sage-femme enseignante à l’école René Rouchy, pour son aide
dans la réalisation de ce mémoire ;
L’équipe enseignante de l’école René Rouchy et tout particulièrement Mme Catherine
Gaudin pour la relecture consciencieuse de mon mémoire ;
Mes parents et mes frères et sœur, pour leur aide précieuse et leur soutien inconditionnel et
réconfortant tout au long de ces années d’études ;
Toi, Julien, pour ton amour.
3
« Pour que la loi du progrès existât, il faudrait que chacun voulût la créer ; c'està-dire que, quand tous les individus s'appliqueront à progresser, alors, l'humanité
sera en progrès. »
Charles Baudelaire
Extrait de Journaux Intimes
4
SOMMAIRE
GLOSSAIRE…………………………………………………………………………..……...8
INTRODUCTION……………………………………………………………….……………9
GENERALITES
1
2
3
4
L’IVG ............................................................................................................................... 11
1.1
La situation actuelle en France .................................................................................. 11
1.2
Les difficultés rencontrées par les femmes ................................................................ 11
1.3
Les stratégies d’action en matière de contraception .................................................. 12
Législation sur la prescription de contraception par la sage-femme ......................... 13
2.1
Le contexte législatif et réglementaire avant la loi HPST ......................................... 13
2.2
Les nouvelles dispositions législatives de la loi HPST ............................................. 14
2.3
Les enjeux de ces nouvelles compétences ................................................................. 15
2.3.1
Augmentation du nombre de professionnels habilités ........................................ 15
2.3.2
Prévention élargie auprès des mineures ............................................................ 16
2.3.3
Economies auprès de l’Assurance maladie ........................................................ 16
2.3.4
Nécessité de former les sages-femmes ............................................................... 16
La contraception ............................................................................................................. 17
3.1
La consultation de contraception ............................................................................... 17
3.2
Les différents modes contraceptifs ............................................................................ 18
Le suivi gynécologique de prévention ........................................................................... 18
4.1
La surveillance à mettre en place............................................................................... 18
4.2
L’interrogatoire .......................................................................................................... 19
4.3
L’examen clinique ..................................................................................................... 19
4.4
La surveillance gynécologique .................................................................................. 20
5
4.5
La surveillance biologique......................................................................................... 20
ETUDE
1
2
3
Les hypothèses et les objectifs ........................................................................................ 22
1.1
La problématique ....................................................................................................... 22
1.2
Les hypothèses ........................................................................................................... 22
1.3
Les objectifs ............................................................................................................... 22
La méthodologie .............................................................................................................. 23
2.1
Le type d’étude .......................................................................................................... 23
2.2
La description de l’étude et la population étudiée ..................................................... 23
2.3
Les démarches ........................................................................................................... 23
La méthode ...................................................................................................................... 24
3.1
Les données du questionnaire .................................................................................... 24
3.2
Le recueil de données ................................................................................................ 25
RESULTATS
1
Le profil des sages-femmes ............................................................................................. 27
2
L’information sur la contraception ............................................................................... 29
3
La prescription de la contraception .............................................................................. 30
4
Le suivi gynécologique de prévention ........................................................................... 34
5
La formation des sages-femmes ..................................................................................... 38
6
L’impact de ces nouvelles compétences selon les sages-femmes ................................. 44
DISCUSSION
1
Intérêts et limites de l’étude ........................................................................................... 48
1.1
Les intérêts de l’étude ................................................................................................ 48
6
2
3
1.2
Les limites de l’étude ................................................................................................. 48
1.3
La qualité des résultats obtenus ................................................................................. 48
1.4
La présentation d’une autre étude .............................................................................. 49
Analyse des résultats obtenus ........................................................................................ 49
2.1
Le profil des sages-femmes ....................................................................................... 49
2.2
L’information sur la contraception ............................................................................ 51
2.3
La prescription de la contraception dans la pratique des sages-femmes ................... 51
2.4
Les professionnels relais ........................................................................................... 55
2.5
Le suivi gynécologique de prévention ....................................................................... 57
2.6
La formation des professionnelles ............................................................................. 59
2.7
L’impact de ces nouvelles compétences .................................................................... 62
Les perspectives ............................................................................................................... 63
3.1
La formation .............................................................................................................. 63
3.2
L’information du grand public .................................................................................. 64
3.3
La rémunération des actes ......................................................................................... 64
3.4
Promouvoir une évolution des structures d’exercice ................................................. 64
CONCLUSION……………………………………………………………………...…….…66
BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………..67
LISTE DES ANNEXES…………………………………………..…………………………71
7
GLOSSAIRE
IVG :
Interruption Volontaire de Grossesse
Loi HPST :
Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires
AFSSAPS :
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
DIU :
Dispositif Intra-Utérins
SIU :
Système Intra-Utérin
AMM :
Autorisation de Mise sur le Marché
CPEF :
Centre de Planification et d’Education Familiale
PMI :
Protection Maternelle et Infantile
CCAM :
Classification Commune des Actes Médicaux
INPES :
Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
OMS :
Organisation Mondiale pour la Santé
HAS :
Haute Autorité de Santé
IMC :
Indice de Masse Corporelle
FCU :
Frottis Cervico-Utérin
CHU :
Centre Hospitalier Universitaire
CH :
Centre Hospitalier
SF :
Sage-femme
TP :
Travaux Pratiques
FMC :
Formation Médicale Continue
CIR 2 :
Conseil Interrégional du secteur 2
DREES :
Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation, et des
Statistiques
INSEE :
Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
DU :
Diplôme Universitaire
8
INTRODUCTION
Face à un taux d’interruptions volontaires de grossesse restant quasi-constant depuis 20 ans et
face à un lourd problème de démographie médicale, les sages-femmes voient, le 21 juillet
2009, leurs compétences s’étendre de manière considérable grâce à la loi Hôpital, Patients,
Santé, et Territoires (HPST).
Elles sont désormais autorisées à prescrire une contraception tout au long de la vie génitale
de la femme et à assurer le suivi gynécologique de prévention dans le cadre de la physiologie.
Face à l’extension de ces compétences, nous nous sommes interrogées : les sages-femmes
sont-elles désireuses d’investir ces nouvelles fonctions qui s’offrent à elles ? Ont-elles les
moyens, les opportunités et les compétences nécessaires pour les mettre en pratique ? Y a-t-il
des demandes de consultation de contraception ou de suivi gynécologique de la part des
patientes auprès de ces professionnelles ?
Afin de mettre en avant ces nouvelles attributions des sages-femmes, nous commencerons par
exposer quelques généralités. Nous nous sommes tout d’abord intéressés à l’interruption
volontaire de grossesse. Puis nous avons décrit la législation sur la prescription de
contraception par la sage-femme en insistant sur les toutes nouvelles évolutions. Ensuite, nous
avons détaillé la manière de mener à bien un suivi de contraception et un suivi gynécologique
de prévention.
Enfin, nous présenterons l’étude que nous avons menée auprès des sages-femmes
hospitalières, libérales et de Protection Maternelle et Infantile du département de Maine et
Loire. Nous souhaitions apprécier l’impact de cette loi sur l’information et la prescription de
la contraception, mais aussi sur le suivi gynécologique de prévention effectué par les sagesfemmes. Nous voulions effectuer un état des lieux des compétences de ces professionnelles
dans ce domaine, et étudier l’impact de celles-ci. Nous présenterons donc notre méthodologie
puis nos résultats.
Enfin, à la lumière de ces deux parties, nous discuterons nos différents résultats obtenus et
réfléchirons sur les moyens nécessaires à la mise en place de suivi gynécologique de
prévention et de suivi de contraception de qualité par les sages-femmes.
9
Première partie :
Généralités
10
GENERALITES
1
L’IVG (Interruption Volontaire de Grossesse)
1.1 La situation actuelle en France
Lorsque la loi Veil autorisant le recours à l’IVG fut votée, en 1975, le législateur espérait que
ces dispositions ne seraient utilisées que comme ultime recours en cas de grossesse non
désirée. Cette situation aurait dû se raréfier au fil du temps grâce à la loi Neuwirth et au
remboursement de la pilule.
Cependant, malgré la forte diffusion des méthodes contraceptives, le nombre d’interruptions
volontaires de grossesse, en France, ne diminue pas.
En effet, l’utilisation de la contraception, en France, est l’une des plus importantes du monde
(92,3% des femmes âgées de 15 à 49 ans sexuellement actives utilisaient un moyen
contraceptif en 2010) [1]. Chiffre plus significatif encore, moins de 5% des femmes sont sans
couverture contraceptive, parmi celles susceptibles de devenir enceintes et ne le souhaitant
pas [2]. De plus, l’accès à la contraception d’urgence est de plus en plus facilité [3]. Pourtant,
le taux de recours à l’IVG annuel des femmes métropolitaines françaises ne cesse de
progresser et atteint 222 100 IVG en 2009 soit 14,9 IVG pour 1000 femmes âgées de 15 à 49
ans [4]. Dans la région des Pays de la Loire, le taux d’IVG était de 10,6 avortements pour
1000 femmes en âge de procréer. Ce taux est le plus faible des régions françaises [5].
1.2 Les difficultés rencontrées par les femmes [6]
Autre paradoxe : en 2004, parmi les femmes ayant eu recours à l’IVG, 28 % n’utilisaient pas
de moyen de contraception [7]. Cette absence de contraception explique donc une part
importante des IVG mais n’y suffit pas. En effet, près de deux grossesses non prévues sur
trois sont quand même réalisées sur des femmes qui déclarent être sous contraception au
moment de la survenue de cette grossesse [8].
Le problème est, parfois, moins une difficulté d’accès à la contraception qu’une utilisation
non adéquate d’une méthode qui ne convient pas. Cette situation traduit les difficultés que
rencontrent les femmes à gérer leur contraception au quotidien, et sur le long terme
(notamment leur contraception orale). Ces échecs de contraception révèlent également un
manque d’éducation contraceptive des patientes qui provient surtout d’un déficit d’accès à
une information claire. D’autres difficultés peuvent intervenir : le coût des méthodes
11
contraceptives, la non-reconnaissance sociale de la sexualité notamment chez les jeunes,
l’ambivalence des femmes vis-à-vis du désir de grossesse…
Au total, la survenue de grossesses non prévues correspond à des situations individuelles très
hétérogènes.
1.3 Les stratégies d’action en matière de contraception [6]
De nombreuses solutions permettraient d’améliorer ce problème important de santé publique :
-
en agissant sur la pratique des prescripteurs : faire de la consultation de contraception
une véritable consultation de prévention.
-
en améliorant les connaissances da la population en matière de contraception :
communiquer auprès du grand public par des campagnes de prévention et
d’information sur la contraception par exemple. S’intéresser à un public cible : les
jeunes, les femmes pendant le post-partum...en leur donnant des informations
accessibles, claires, validées et actualisées.
Effectivement, pendant les périodes de transitions contraceptives, les femmes sont
particulièrement exposées au risque d’échec de la contraception, et notamment pendant le
post-partum [9].
Il convient donc pour les professionnels d’anticiper ces situations : en apportant une
information spécifique et en accompagnant la femme et le couple, dans les suites d’un
accouchement ou d’une interruption volontaire de grossesse, afin qu’ils puissent décider
d’une méthode contraceptive et ainsi réduire la survenue d’une grossesse non désirée.
Une autre stratégie d’action est d’améliorer l’accessibilité à la contraception…
De par leur présence constante auprès des femmes enceintes, les sages-femmes ont un rôle
déterminant dans la prévention des grossesses accidentelles. Naturellement associées à la
grossesse et à l'accouchement, les sages-femmes apparaissent comme un interlocuteur de
confiance pour les questions liées à la fécondation, à la reproduction et donc, à la
contraception. Grâce à la place privilégiée qu'elles occupent aux yeux des femmes, en raison
de leur niveau de qualification et de leur connaissance de la contraception, les sages-femmes
se sont vues octroyées de nouvelles compétences.
12
2
Législation sur la prescription de contraception par la sage-femme
2.1 Le contexte législatif et réglementaire avant la loi HPST (Hôpital, Patients,
Santé, Territoires)
Les sages-femmes exercent une profession médicale à compétence définie. Le code de la
santé publique a donc déterminé leur champ d’intervention dans l’article R.4127-313 : « dans
l’exercice de sa profession, la sage-femme ne doit pas, sauf circonstance exceptionnelle,
effectuer des actes ou donner des soins, ni formuler des prescriptions dans les domaines qui
débordent sa compétence professionnelle ou dépassent ses possibilités ».
Avant la loi de 2004, les sages-femmes jouaient déjà un rôle actif en matière de contraception
mais uniquement en suites de couches. Les sages-femmes avaient « un rôle d’information et
de prescription dans le domaine de la contraception locale ». Elles étaient habilitées à
prescrire des contraceptifs locaux ainsi qu’à prescrire et à effectuer la première pose des
diaphragmes et des capes [10].
L’article L4151-1 précise aussi que « l’exercice de la profession de sage-femme peut
comporter également la participation aux consultations de planification familiale ».
Le 9 août 2004, la loi relative à la politique de santé publique, a permis d’élargir leurs
compétences en leur permettant d’effectuer l’examen postnatal de la femme si la grossesse a
été normale et l’accouchement eutocique. Cela suppose alors qu’elles puissent être en mesure
de prescrire une contraception hormonale lors de ces consultations : « les sages-femmes sont
habilitées à prescrire une contraception hormonale dans les suites de couches, lors de
l’examen postnatal et après une interruption volontaire de grossesse » [11].
Selon l’article L 4151-4 du code de la santé publique, les sages-femmes peuvent prescrire les
médicaments d’une classe thérapeutique figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre
chargé de la Santé après avis de l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé).
L’arrêté du 12 octobre 2005 pris en application de cet article L 4151-4, modifiant l’arrêté du
23 février 2004 fixe la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes. Il
précise dans son annexe I les types de contraceptifs susceptibles d’être prescrits par les sagesfemmes : « spermicides ; contraceptifs d’urgence : lévonorgestrel seul ou associé à
13
l’éthinylestradiol ;
contraceptifs
hormonaux :
oestroprogestatifs
par
voie
orale,
transdermique ou anneau vaginal ; progestatifs par voie orale, injectable ou implant » [12].
2.2 Les nouvelles dispositions législatives de la loi HPST [13, 14]
L’article 86 de la loi HPST du 21 juillet 2009 a élargi de façon considérable les compétences
contraceptives des sages-femmes. Cette loi représente un moment historique pour les sagesfemmes : c’est la première fois que le cadre de leurs compétences dépasse la grossesse.
Dorénavant, elles sont habilitées à prescrire une contraception pour les femmes en bonne
santé : «L'exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation
de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que
la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique ».
Il est prévu également par la loi que les sages-femmes assurent la pose de DIU (dispositif
intra-utérin) : « L'insertion des contraceptifs intra-utérins ne peut être pratiquée que par un
médecin ou une sage-femme » [15,16].
Elles pourront, alors, proposer un FCU (frottis cervico-utérin) de dépistage et prescrire tous
les examens complémentaires utiles au bon suivi de leur patiente. Elles pourront également
leur proposer, lors de la consultation, différentes méthodes contraceptives.
Effectivement, cette même loi de juillet 2009 a modifié l’article L.5134-1 du code de santé
publique qui précise : « Les sages-femmes sont habilitées à prescrire les contraceptifs locaux
et les contraceptifs hormonaux » : soit les diaphragmes, les capes mais aussi les pilules, les
anneaux, les implants, les patchs, et les dispositifs intra-utérins.
Elles sont également habilitées à effectuer l’insertion, la surveillance et le retrait du
diaphragme ou de la cape, et des contraceptifs intra-utérins (art. R.4127-318 du code de la
santé publique) ainsi que l’implant contraceptif.
Cependant, en ce qui concerne ce dernier cas, au regard de l’Autorisation de Mise sur le
Marché (AMM) de l’Implanon®, seuls les médecins peuvent procéder à l’insertion de cet
implant.
Le Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes est actuellement en relation étroite avec
l’AFSSAPS et les services du ministère de la santé afin de pouvoir modifier cette AMM. En
effet, elle fut initialement rédigée en anglais (dans le cadre de la procédure de reconnaissance
mutuelle européenne), et réservait la possibilité d’insérer l’implant contraceptif aux
«practitioners» (signifiant littéralement« praticiens ») et non au seul médecin. Or, lors de sa
14
traduction française, validée par l’AFSSAPS, le terme «practitioners» a été traduit par
«médecin». [17]
Aussi, lors de l'examen de cette loi HPST du 21 juillet 2009, une phrase avait été introduite à
l'alinéa III de l'article L.5134-1 du code de la santé publique ayant trait à la contraception
hormonale prescrite par une sage-femme, stipulant que « la surveillance et le suivi biologique
sont assurés par le médecin traitant » [15].
Face à cette incohérence, deux tentatives de suppression de cette phrase ont été effectuées par
le Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes. Il avait, effectivement, déposé deux
amendements successifs, au moment de l’examen de la loi (dans le cadre de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2010, puis dans le cadre de la loi dite Fourcade). Le
Parlement adoptant, par deux fois, la suppression de cette phrase mais le Conseil
Constitutionnel avait, à chaque fois, censuré cette disposition [18].
Ce n’est que très récemment, le 29 décembre 2011, que la loi n°2011-2012 relative au
renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé a été
promulguée. Elle précise, dans son article 44, que la phrase «la surveillance et le suivi
biologique sont assurés par le médecin traitant » est supprimée.
Cela fait enfin disparaître l'ambiguïté autour des compétences des sages-femmes.
Au vu de l’enjeu que représente l’amélioration des pratiques contraceptives en France, il
parait important que les sages-femmes aient la possibilité de proposer à leurs patientes toutes
les méthodes contraceptives et d’en maîtriser toutes les étapes : prescription, pose,
surveillance, et retrait.
2.3 Les enjeux de ces nouvelles compétences [13]
Le taux d’IVG, restant quasi-constant depuis 20 ans, pose un réel problème de santé publique.
L’extension des compétences des sages-femmes devrait permettre de baisser ce taux [4].
2.3.1 Augmentation du nombre de professionnels habilités
Cette extension des compétences des sages-femmes doit répondre à la nécessité de pallier à un
problème de démographie médicale non homogène. Donner la possibilité aux sages-femmes,
profession médicale comptant 20 000 membres, de prescrire des contraceptifs hormonaux tout
au long de la vie génitale de la femme offre effectivement une possibilité supplémentaire pour
celles-ci d’avoir accès à la contraception plus aisément, et de pouvoir ainsi avoir une
meilleure maitrise de leur fécondité. La présence plus élargie des sages-femmes libérales que
15
celle des gynécologues (notamment dans les milieux ruraux) facilite l’accès au suivi
gynécologique. C’est également, selon la sensibilité des patientes, une offre professionnelle
de proximité, alternative ou complémentaire au médecin traitant.
2.3.2 Prévention élargie auprès des mineures
Dans le cadre de la prévention des grossesses non désirées chez les adolescentes, ce dispositif
donne aussi la possibilité aux sages-femmes de prescrire une contraception orale aux
mineures qui fréquentent les CPEF (Centres de Planification et d’Education Familiale) ou de
PMI (Protection Maternelle et Infantile).
2.3.3 Economies auprès de l’Assurance maladie
Le bénéfice de cette loi est triple : améliorer les conditions de prise en charge de la
contraception dans notre pays (donc éviter certaines IVG), faciliter l’accès à la prévention
dans le domaine gynécologique (donc dépister de manière plus efficiente des cancers chez les
femmes), et ainsi permettre à l’Assurance maladie de faire des économies. En effet, le prix
d’une consultation pour une simple prescription de contraception est de 17 euros si elle est
réalisée par une sage-femme, 23 euros par un médecin traitant et 28 euros par un
gynécologue. Nous nous sommes basés sur la tarification d’une consultation de grossesse
selon la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), la mise en place d’une
cotation adaptée aux nouvelles compétences accordées aux sages-femmes n’étant pas encore
d’actualité.
2.3.4 Nécessité de former les sages-femmes
A présent, les sages-femmes ont donc, au vu de la loi, les compétences nécessaires pour
assurer ces consultations. Cependant, le code de déontologie exige des sages-femmes qu’elles
donnent des soins «conformes aux données scientifiques » ; d’où la nécessité de suivre des
formations régulières en vue de réaliser des actes ou des prescriptions entrant dans leurs
nouvelles compétences.
Ayant une place privilégiée aux yeux des patientes et apparaissant très accessibles aux
femmes, notamment dans le domaine de la prévention primaire, les sages-femmes sont
concernées, au même titre que les médecins, par la prévention de ces grossesses accidentelles
et doivent donc être conscientes de l’enjeu de santé publique que représente la prescription
d’une contraception.
16
3
La contraception
Aujourd’hui, la contraception occupe une place importante tout au long de la vie de la femme.
Seulement, le simple fait de prescrire une contraception ne suffit pas à la rendre efficace, en
pratique courante. En effet, pour qu’elle soit bien acceptée et suivie, la méthode contraceptive
doit être adaptée à chaque femme et choisie avec elle, en fonction de sa réalité quotidienne :
«la meilleure contraception est celle que l’on choisit» (INPES : Institut National de
Prévention et d'Education pour la Santé). D’où la nécessité de la consultation de
contraception.
Le modèle BERCER de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) propose un déroulement
de la consultation en six étapes : Bienvenue, Entretien, Renseignement, Choix, Explication,
Retour. L’INPES, la Haute Autorité de Santé (HAS), l’AFFSAPS et le ministère de la
Solidarité, de la Santé et de la Famille conseillent de le connaître [annexe n°1].
3.1 La consultation de contraception [19,20]
Celle-ci doit comprendre un interrogatoire, un examen clinique général, ainsi qu’un examen
gynécologique qui permettent à la sage-femme de s’assurer de l’absence de contre-indication,
tout en tenant compte de l’âge de la patiente, avant de proposer une contraception appropriée.
Sinon, elle devra adresser la patiente à un médecin.
Ensuite, un temps d’information et d’explication des différents moyens contraceptifs sera
nécessaire: leur efficacité, les échecs, la forme galénique, et les modes d’action de chacun.
Il est surtout important que la patiente ait une bonne compréhension des avantages et des
inconvénients de chaque contraceptif car cela permet une meilleure observance et diminue le
taux d’abandon de la méthode choisie.
Les sages-femmes doivent également responsabiliser la patiente sur les démarches
d’observance, de suivi, de conduite à tenir en cas d’oubli, d’échec ou de problème.
Ainsi, elles doivent connaître leurs droits de prescription, les différents moyens contraceptifs
possibles, les contre-indications, les indications, l’innocuité (effets secondaires), l’efficacité
(indice de Pearl), l’acceptabilité, la réversibilité (absence d’altération de la fécondité à l’arrêt
du traitement), et les nouveautés en matière de contraception.
Il est nécessaire que les professionnelles connaissent également le coût de ces contraceptifs (et
leur remboursement éventuel par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie) car c’est une
17
question que posent souvent les femmes et ces dernières ne doivent pas être pénalisées par
leurs moyens financiers [annexe n°3]. Le prix du contraceptif joue effectivement un rôle
important dans l’adhésion à la méthode contraceptive.
Au total, les sages-femmes doivent délivrer une information personnalisée et il sera nécessaire
de dépister les risques médicaux et psychosociaux afin d’accompagner, au mieux, la patiente
dans sa réflexion.
Pour cela, un accueil adapté à chaque patiente est essentiel.
Cette consultation doit aussi être l’occasion d’informer, d’éduquer et de répondre aux
questions sur la sexualité, la contraception et les infections sexuellement transmissibles.
Cela nécessite donc, pour ces professionnelles, de savoir, à la fois, rédiger une prescription de
contraception et de suivre une formation continue pour une prise en charge globale de la
patiente.
Nous disposons aujourd’hui d’un large éventail de méthodes contraceptives, notamment grâce
à l’apparition de nouvelles voies d’administration, permettant ainsi de répondre plus
facilement aux attentes des patientes.
3.2 Les différents modes contraceptifs [annexe n°4]
Les sages-femmes sont donc amenées à prescrire divers modes contraceptifs : les pilules
oestroprogestatives, les anneaux, les patchs, les implants, les dispositifs intra-utérins
hormonaux ou au cuivre, ainsi que la contraception d’urgence.
4
Le suivi gynécologique de prévention [20, 21]
4.1 La surveillance à mettre en place
Les sages-femmes sont dorénavant en mesure d'assurer les consultations de suivi
gynécologique de prévention auprès de toute femme en bonne santé. A ce titre, elles peuvent
proposer un frottis cervico-vaginal de dépistage et prescrire tous les examens
complémentaires utiles au bon suivi des patientes.
De plus, depuis le 29 décembre 2011, elles peuvent assurer la continuité de la prise en charge
de leurs patientes grâce à la surveillance et au suivi biologique qu’elles sont, à présent,
autorisées à effectuer.
18
Il est important de prévoir et de planifier une consultation à trois mois de la première
prescription de la contraception hormonale, afin de pouvoir apprécier la tolérance générale de
celle-ci.
Lorsque la pose d’un DIU est envisagée, hors problème signalé par la consultante, les
consultations de suivi gynécologique sont programmées 1 à 3 mois après la pose puis 1 fois
par an. L’objectif de la première consultation de suivi est de s’assurer que le DIU est bien
toléré, qu’il n’a pas été expulsé et que sa pose n’a pas provoqué d’inflammation pelvienne.
4.2 L’interrogatoire
L’interrogatoire a trois objectifs principaux : déterminer le ou les motifs de la consultation,
répertorier les antécédents personnels ou familiaux de la patiente, et faire décrire la
symptomatologie fonctionnelle de la patiente.
Il est surtout primordial de questionner la patiente pour savoir si elle est satisfaite de son
choix contraceptif et si le mode d’utilisation lui convient.
L’interrogatoire devra rechercher la présence d’éventuels effets indésirables, vérifier la
facilité de l’observance et de la bonne compréhension de la conduite à tenir en cas d’oubli ou
d’échec lorsque cela est nécessaire, afin de sensibiliser la femme sur la prévention des
grossesses non désirées.
Cette consultation doit également servir à l’information sur les infections sexuellement
transmissibles. Il faut alors aborder les sujets du préservatif et du vaccin contre le
papillomavirus s’il s’agit d’une jeune femme ainsi que son dépistage par le frottis cervicovaginal.
4.3 L’examen clinique
Afin de pouvoir apprécier la tolérance générale du contraceptif choisi, ainsi que ses effets
secondaires, un examen clinique complet, général et gynécologique, est nécessaire.
L’examen général comprend la détermination du poids et de la taille, le calcul de l’IMC, la
mesure de la pression artérielle, l’état veineux des membres inférieurs, ainsi qu’un examen
sénologique.
Concernant la prescription de mammographie, les sages-femmes sont habilitées à prescrire cet
examen. En effet, il rentre dans les « examens strictement nécessaires à l'exercice de leur
19
profession » puisque les sages-femmes assurent le suivi gynécologique de prévention pendant
la vie génitale de la femme (soit jusqu’à la ménopause).
Il est recommandé de réaliser une mammographie tous les 2 ans à partir de 50 ans, en
l'absence de facteur de risque [22].
4.4 La surveillance gynécologique
L’examen des seins ainsi que l’examen gynécologique (comprenant la pratique d’un frottis
cervico-utérin) doivent être réalisés dès la première consultation pour les femmes ayant
débuté leur activité génitale, selon les recommandations de l’HAS.
Cependant, il ne faut pas hésiter à les reporter à une consultation ultérieure, notamment
lorsqu’il s’agit d’une adolescente.
Ce dépistage nécessite une implication forte des sages-femmes dans la sensibilisation des
patientes à la prévention en général et au dépistage du cancer du col de l’utérus (la grossesse
constituant un moment particulièrement favorable à cette sensibilisation).
Ainsi le frottis cervico-utérin devra être renouvelé à 1 an puis tous les 3 ans en l’absence de
facteurs de risque ou d’antécédents cervicaux. En effet, toujours selon l’HAS, le dépistage du
cancer du col de l'utérus est fondé sur la réalisation d’un FCU (frottis cervico-utérin) à un
rythme triennal (après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle) entre 25 et 65 ans [23].
Il doit être réalisé en dehors de toutes métrorragies ou d’inflammation afin d’en optimiser la
qualité. En cas de frottis ininterprétable, il faut le répéter jusqu’à ce qu’il puisse l’être.
En revanche, ce rythme triennal du FCU ne doit pas remettre en cause un examen clinique
gynécologique régulier.
Pour les femmes ayant des signes gynécologiques et/ou un frottis anormal, une prise en
charge par un médecin est nécessaire.
4.5 La surveillance biologique
Lorsqu’une méthode hormonale est mise en place, le premier bilan biologique peut être
réalisé dans les 3 à 6 mois après le début de la contraception. Il comporte la détermination du
cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie à jeun.
Le bilan sera renouvelé tous les 5 ans. Sa non-réalisation ne doit cependant pas retarder la
prescription d’une contraception oestroprogestative.
20
Deuxième
partie : Etude
21
ETUDE
1
Les hypothèses et les objectifs
1.1 La problématique
Face à un taux d’IVG restant quasi-constant depuis 20 ans et face à un lourd problème de
démographie médicale, les sages-femmes voient leurs compétences s’étendre de manière
considérable grâce à la loi HPST de juillet 2009. Ces nouvelles compétences dans le domaine
de la contraception et du suivi gynécologique de prévention ont un énorme intérêt pour la
santé des femmes et ont toutes leurs places dans la profession de sage-femme.
Comment les sages-femmes ont-elles intégré ces nouvelles compétences que la loi HPST leur
a attribuées ?
1.2 Les hypothèses
Les hypothèses de travail étaient les suivantes :
 Les sages-femmes souhaitent investir ces nouvelles compétences qui s’offrent à elles
 Les sages-femmes ont les moyens et les opportunités pour mettre en pratique ces
compétences
 La demande de consultation de contraception ou de suivi gynécologique de la part des
patientes auprès des sages-femmes est existante
 Les sages-femmes ont les connaissances nécessaires pour mettre en pratique ces
nouvelles compétences
1.3 Les objectifs
Cette étude se veut être un état des lieux sur ce nouveau champ de compétence des sagesfemmes : explorer la réalité de l’exercice des sages-femmes en matière de contraception et de
suivi gynécologique de prévention.
Un autre objectif était d’évaluer les besoins et les attentes de ces professionnelles afin qu’elles
puissent exercer ces nouvelles compétences.
22
2
La méthodologie
2.1 Le type d’étude
Afin de répondre aux objectifs de ce mémoire, nous avons mené une enquête descriptive et
multicentrique.
2.2 La description de l’étude et la population étudiée
L’étude reposait sur un questionnaire entièrement anonyme destiné à toutes les sages-femmes
du département du Maine-et-Loire : les sages-femmes hospitalières, de PMI et libérales.
Cette étude s’est déroulée sur 3 mois, du 1er septembre au 1er décembre 2011.
2.3 Les démarches
Les questionnaires ont été distribués dans les 5 maternités du département : une maternité de
type III, le CHU d’Angers (88 sages-femmes), trois maternités de type II (CH Cholet [30
sages-femmes], Clinique de l’Anjou à Angers [38 sages-femmes], CH Saumur [21 sagesfemmes]) et une maternité de type I : Clinique Le Parc à Cholet [13 sages-femmes].
Chaque sage-femme cadre a été contactée par téléphone ou par courrier électronique au mois
d’août 2011 pour l’informer de notre sujet de mémoire et de notre souhait de sonder toutes les
sages-femmes de l’établissement hospitalier par le biais d’un questionnaire.
Après leur accord, les questionnaires, enfermés dans une enveloppe, ont été distribués dans
les différents services, dans des pochettes prévues à cet effet, ou dans chaque casier nominatif
des sages-femmes quand il y en avait.
Des passages réguliers au sein des maternités ont été effectués pour relancer la participation à
l’étude et récupérer les questionnaires remplis.
Les sages-femmes du CHU d’Angers préféraient que les questionnaires leur soient donnés en
main propre. J’ai donc distribué à chaque garde pendant trois semaines (du 3 au 21 octobre
2011), un questionnaire à toutes les sages-femmes présentes à la maternité. Ils étaient ensuite
remis par les professionnelles elles-mêmes, dans le casier de l’Ecole de Sage-Femme, dans
une enveloppe prévue à cet effet, ou en main propre.
Les sages-femmes libérales (au nombre de 52) ainsi que les sages-femmes de PMI (au nombre
de 6) recensées dans les pages jaunes ont reçu le questionnaire par voie postale. Il était
23
accompagné d’un courrier d’explication de notre enquête ainsi que d’une enveloppe timbrée
destinée au retour du questionnaire.
Au total, nous avons reçu au cours de cette période 129 questionnaires remplis et exploitables.
3
La méthode
3.1 Les données du questionnaire [annexe n°5]
Le questionnaire remis aux sages-femmes comportait 41 questions, réparties en six parties.
La première partie ayant pour objectif de dresser le profil de la population étudiée, les
professionnels devaient indiquer leur sexe, leur âge, leur année d’obtention de leur diplôme
d’Etat de sage-femme, ainsi que leur lieu d’exercice.
La deuxième partie s’intéressait à l’information sur la contraception par les sagesfemmes. Pour cela, les professionnelles devaient préciser si elles donnaient des informations
sur le sujet auprès des patientes. Nous voulions savoir si elles menaient des consultations
gynécologiques spécifiques, ainsi que la manière et le moment où elles ont été mises en place.
Dans le cas où les sages-femmes n’exerçaient pas cette activité, on leur demandait de préciser
leurs raisons, ainsi que les professionnels vers qui elles adressaient leurs patientes désireuses
d’information de contraception.
Dans la troisième partie, nous avons voulu évaluer l’impact de la loi HPST sur la
prescription de contraception faite par les sages-femmes. Deux questions sur ce qu’elles
prescrivaient avant et après la loi HPST ont permis de comparer. Nous leur avons demandé de
nous indiquer également si elles posaient les stérilets et les implants (et si elles les retiraient),
si elles ont été formées pendant leurs études à cela, si elles ont bénéficié d’une formation
complémentaire dans ce domaine, et par qui. Dans le cas contraire, elles devaient nous
préciser vers quels professionnels elles adressaient les patientes. Nous avons aussi recherché à
savoir si les sages-femmes effectuaient la surveillance de la contraception.
La quatrième partie étudiait le suivi gynécologique effectué par les sages-femmes
depuis la loi HPST. Nous demandions aux sages-femmes si elles réalisaient, avant puis après
la loi, un suivi gynécologique de prévention et de quelle sorte. Nous les avons ensuite
interrogées sur les éventuelles difficultés de mise en place de ces suivis, depuis juillet 2009.
Dans le cas où la sage-femme ne pratiquait pas de suivi gynécologique, nous avons recherché
à en connaitre les raisons. Afin d’appréhender l’avis des sages-femmes sur l’influence de la
24
loi HPST auprès des patientes, nous leur avons demandé si la demande des patientes en quête
de suivi gynécologique et de contraception avait évolué depuis l’acquisition de ces nouvelles
compétences.
La cinquième partie fait le point sur les connaissances des sages-femmes concernant le
suivi de contraception ainsi que sur leurs besoins depuis cette loi. Nous cherchions à évaluer
leurs connaissances sur la contraception. Deux questions portaient sur la conduite à tenir en
cas de décalage de la prise d’une pilule et les contraceptifs qu’elles étaient autorisées à
prescrire à une accouchée qui n’allaite pas et qui ne présente pas de facteurs de risque, et à
partir de quand. Nous voulions également savoir si les sages-femmes considéraient qu’elles
avaient les compétences nécessaires pour pouvoir effectuer un suivi gynécologique, avec les
ajouts qu’apporte la loi, si elles avaient recherché à compléter leur formation initiale
concernant ce domaine, et de quelle manière. Dans le cas où elles n’avaient pas bénéficié de
formation complémentaire dans ce domaine, elles pouvaient nous désigner les points précis
qu’elles aimeraient développer dans une formation, et via quel type et quelle structure de
formation elles le souhaitaient.
Les questions nous permettaient d’étudier, dans la dernière partie, l’impact de la loi
d’après les professionnelles elles-mêmes : ont-elles l’impression que ces nouvelles
compétences permettent un meilleur contact avec les patientes ? Ont-elles été amenées à
suivre des femmes qui n’avaient pas de suivi régulier au préalable depuis cette loi ? Se
sentent-elles maintenant plus reconnues dans leur métier et pourquoi ? Enfin, une dernière
question permettait de percevoir si les sages-femmes sont demandeuses de formations
complémentaires. Cette question nous a permis de comparer leurs souhaits et la demande
réelle de formation dans le domaine de la contraception et du suivi gynécologique de
prévention.
3.2 Le recueil de données
Les données de l’étude ont été saisies dans un tableau Excel (version 2007).
25
Troisième
partie : Résultats
26
RESULTATS
Nous avons sollicité quasiment toutes les sages-femmes du département (soit 248 sagesfemmes) afin qu’elles répondent à notre questionnaire et nous avons reçu 129 questionnaires
remplis et exploitables.
Le taux de réponse de notre étude est de 52,0%, ce qui est acceptable.
1
Le profil des sages-femmes
1.1 Le genre des sages-femmes
Les femmes représentent 92,2% des sages-femmes contre 7,8% d’hommes.
1.2 L’âge des sages-femmes
Figure 1 : Age de la population d’étude
1.3 La date d’obtention du Diplôme d’Etat
1,6%
17,8%
23,3%
Avant 1985
De 1986 à 1995
De 1996 à 2001
De 2002 à 2008
24,8%
20,2%
Depuis 2009
Non renseigné
12,4%
Figure 2 : Répartition des sages-femmes selon l’année d’obtention du Diplôme d’Etat
27
1.4 Les lieux d’exercice des sages-femmes
50,0
46,5
45,0
40,0
35,0
29,5
30,0
25,0
%
20,2
20,0
15,0
10,0
3,9
5,0
0,0
Hôpital public Clinique privée
Libéral
PMI
Figure 3 : Lieux d’exercice des sages-femmes
Sept sages-femmes (5,4%) exercent leur activité professionnelle dans 2 endroits différents :
-
Quatre d’entre elles associent leur activité en clinique privée avec une activité libérale
-
Les trois autres travaillent à la fois en hôpital public et en libéral.
Pour l’étude, je les ai considérées comme sages-femmes libérales.
< 4 ans (n=23)
69,6
30,4
Entre 4 et 10 ans (n=32)
65,6
18,8 15,6
Hôpital Public (n=60)
50,0
Entre 11 et 16 ans (n=16)
12,5
31,3
6,3
Clinique Privée (n=24)
Cabinet Libéral (n=38)
34,5
Entre 17 et 27 ans (n=29)
> 27 ans (n=27)
17,2
18,5 14,8
0%
20%
51,9
40%
PMI (n=5)
48,3
60%
14,8
80%
100%
Figure 4 : Lieu d’exercice des sages-femmes selon l’expérience professionnelle
Sur cet histogramme, seulement 24 sages-femmes travaillant en clinique privée, au lieu de 26,
sont considérées : en effet, parmi elles, 2 sages-femmes n’ont pas renseigné leur année
d’obtention de leur Diplôme d’Etat.
28
2
L’information sur la contraception
2.1 Est-ce que les sages-femmes délivrent une information à la contraception
auprès des patientes ?
Cent-dix sages-femmes (soit 85,3%) délivrent aux patientes une information à la
contraception.
Sur les 19 sages-femmes (soit 14,7%) ne délivrant pas cette information : 17 sont des
professionnelles travaillant en clinique privée (soit 65,4% des sages-femmes de clinique
privée), et les 2 autres sont des sages-femmes d’hôpital public (soit 3,3% d’entre elles).
2.2 Pourquoi certaines sages-femmes ne délivrent-elles pas d’information ?
Manque d'intérêt
0,0
Manque de temps
5,3
Rémunération insuffisante de la
consultation
Manque de réactualisation des
connaissances
0,0
15,8
Méconnaissance du sujet
%
15,8
A cause de l'organisation du service
47,4
Activité ne figurant pas dans la fiche
de poste
84,2
0
20
40
60
80
100
Figure 5 : Les raisons (invoquées par les sages-femmes) qui empêchent la délivrance
d’information à la contraception
La somme des pourcentages dépasse 100%, car plusieurs réponses étaient possibles.
Les 2 sages-femmes d’hôpital public ont mis en avant le manque de temps et la
méconnaissance du sujet et considéraient ces deux raisons comme des barrières pour délivrer
cette information.
On perçoit que la majorité des sages-femmes qui ne délivre pas cette information et qui
travaille en clinique privée explique que l’organisation du service ne le permet pas et surtout
que cette activité ne figure pas dans la fiche de poste.
29
2.3 Vers quels professionnels ces sages-femmes adressent-elles les patientes
désireuses d’information sur la contraception?
Figure 6 : Les professionnels vers lesquels les sages-femmes adressent les patientes
désireuses d’information sur la contraception
La somme des pourcentages dépasse 100% car plusieurs réponses étaient possibles.
3
La prescription de la contraception
3.1 Les prescriptions des sages-femmes en lien avec la contraception avant et
depuis la loi HPST
18,9
Bilans biologiques
20,8
Patch
30,2
24,5
Anneau
34,9
30,2
Implant
11,3
DIU et SIU
Primo-contraception hormonale
33,0
8,5
34,0
Prescription avant la loi
Prescription après la loi
22,6
60,4
Contraceptifs hormonaux
Rien
Autres
44,3
22,6
74,5
34,0
5,7
4,7
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
Pourcentage
Figure 7 : Les prescriptions des sages-femmes en lien avec la contraception avant et
après la loi HPST
30
Parmi les réponses « autres » : une sage-femme prescrivait des diaphragmes, une autre la
méthode d’urgence « Norlevo », et une autre préconisait la méthode Billings. Les autres
réponses ne sont pas précisées.
Encore 29 sages-femmes ne prescrivent aucun moyen contraceptif :
-
20 sages-femmes de clinique privée (soit 76,9% d’entre elles)
-
6 sages-femmes libérales (soit 15,7% d’entre elles)
-
3 sages-femmes travaillant en structure hospitalière publique (soit 5% d’entre elles)
Vingt-trois sages-femmes étaient étudiantes sages-femmes avant juillet 2009. Elles ne sont
donc pas concernées par cette question. L’effectif total pour cette question se monte alors à
106 sages-femmes.
Aujourd’hui, parmi ces 23 sages-femmes : 13% ne prescrivent rien, 82,6% prescrivent des
contraceptifs hormonaux, 56,5% prescrivent les implants, 47,8% les anneaux, 39,1%
prescrivent une primo-contraception hormonale, des DIU ainsi que des patchs, et 34,8% des
bilans biologiques.
3.2 Les sages-femmes posent-elles les stérilets ?
Dix-sept sages-femmes (13,2%) ont été formées à poser les stérilets pendant leurs études.
Parmi elles, 13 sages-femmes ont été formées après 2009.
Quarante-deux sages-femmes (32,6%) ont bénéficié d’une formation complémentaire de pose
de stérilet.
120,0
100,0
100,0
80,0
52,6
60,0
%
40,0
25,0
20,0
7,7
0,0
Hôpital public
Clinique
privée
Libéral
PMI
Figure 8 : Le pourcentage de sages-femmes s’étant formées de manière complémentaire
à la pose de stérilet et réparties en fonction de leur secteur professionnel
31
Pour toutes ces professionnelles, cette formation de pose de stérilet a été suivie après la mise
en place de loi HPST.
80,0
70,0
67,9
60,0
50,0
40,0
28,3
30,0
%
20,0
11,3
10,0
9,4
0,0
Gynécologues
Médecins Sages-femmes Centres de
généralistes
libérales
planification
Figure 9 : Les professionnels qui ont formés les sages-femmes à poser des stérilets
La somme des pourcentages dépasse 100% car parmi les sages-femmes formées à la pose de
stérilets, certaines ont participé à plusieurs formations, menées par différents professionnels.
Aujourd’hui, seulement 4 sages-femmes (soit 3,1%) posent les stérilets. Ce sont des sagesfemmes libérales.
Les autres adressent leurs patientes, en grande majorité, vers les gynécologues (89,6%) ou
vers leurs médecins traitants (52,0%), les centres de planification (25,6%) ou les sagesfemmes libérales (dans 22,4% des cas).
Parmi les sages-femmes n’ayant jamais été formées à la pose de stérilet, 68% souhaiteraient
pouvoir bénéficier d’une formation spécifique.
Les autres (32%) n’en éprouvent pas le besoin. Ces sages-femmes sont hospitalières (53%
travaillent à l’hôpital public et 47% en clinique privée) :
-
Dix-sept d’entre elles expriment un manque d’intérêt, dû à l’absence d’usage
-
Trois sages-femmes expliquent que cette activité ne figure pas dans sa fiche de poste
-
Quatre sages-femmes n’ont pas indiqué leurs raisons
3.3 Les sages-femmes posent-elles les implants ?
Sept sages-femmes (soit 5,4%) posent des implants. Six, sont des sages-femmes travaillant en
hôpital public et, une, est installée en libéral. Elles ont obtenu leur Diplôme d’Etat récemment
(trois en 2010, une en 2009, deux en 2005 et une en 2003).
32
Trois sages-femmes (2,3%) retirent les implants. Elles travaillent toutes les trois en hôpital
public et ont toutes eu leur Diplôme d’Etat en 2010. Elles font partie des sages-femmes qui
posent les implants.
120,0
100
100,0
Pourcentage
80,0
88,5
88,3
84,2
80,0
84,2
SF en hôpital public
60,0
SF en clinique privée
50,0
SF Libérales
38,5 40,0
40,0
31,7
28,3
19,2
20,0
SF en PMI
23,7
10,5
0,0
3,8
0,0
Gynécologues
Médecins
traitants
Sages-femmes
libérales
Centres de
planification
Figure 10 : Les professionnels vers qui les sages-femmes adressent leurs patientes
désireuses d’un stérilet ou d’un implant, en fonction de leur lieu d’exercice
La somme des pourcentages dépasse 100% car plusieurs réponses étaient possibles.
Les sages-femmes adressent leurs patientes vers les mêmes professionnels, que ce soit pour
une pose de stérilet ou pour une pose d’implant. Nous avons donc regroupé les 2 questions.
On remarque que les sages-femmes de PMI n’adressent pas leurs patientes vers leurs
collègues libérales mais elles privilégient, toutes, les CPEF. Ce qui est l’inverse des sagesfemmes travaillant en clinique privée qui ne sont que 3,8% à adresser leurs patientes en
CPEF.
A noter que les sages-femmes libérales sont 10,5% à adresser leurs patientes chez une autre
collègue formée.
33
3.4 La surveillance de contraception par les sages-femmes
80,0
70,0
67,7
60,0
60,0
50,0
SF libérales
30,0
20,0
SF en hôpital public
35,5
40,0
20,0
20,0
16,1
15,0
10,0
3,3
SF de PMI
3,3
0,0
Contraception
orale
Stérilet
Implant
Figure 11 : Le suivi contraceptif par les sages-femmes en pourcentage
Aucune sage-femme de clinique n’effectue la surveillance de contraception.
Un quart des sages-femmes pratiquent la surveillance de contraception orale.
Onze pour cent des sages-femmes (10,9%) effectuent la surveillance de contraception par
stérilet. Ce sont en grande majorité (78,5%) des sages-femmes libérales.
Peu de sages-femmes (6,2%) effectuent la surveillance d’implant.
4
Le suivi gynécologique de prévention
4.1 Les sages-femmes effectuent-elles le suivi gynécologique de prévention ?
Vingt-trois sages-femmes étaient étudiantes sages-femmes avant juillet 2009. Elles ne sont
donc pas concernées par ces questions. L’effectif total pour ces questions se monte alors à 106
sages-femmes.
Parmi les sages-femmes diplômées avant 2009, 18 sages-femmes (soit 17%) pratiquaient un
suivi gynécologique de prévention avant la loi HPST. Elles sont aujourd’hui 45,3% à
l’effectuer.
34
8,5
Frottis cervico-vaginal
Prescription de mammographie
0,9
Examen des seins en cas de suivi
gynécologique
Examen des seins en période postnatale
en cas d'allaitement artificiel
Examen des seins en période postnatale
en cas d'allaitement maternel
0,9
28,3
6,6
16,0
11,3
12,3
13,2
Examen des seins en période prénatale
0,0
5,0
23,6
Avant la loi
Après la loi
24,5
25,5
10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
Pourcentage
Figure 12 : Le suivi gynécologique de prévention pratiqué par les sages-femmes
diplômées avant 2009(en pourcentage) avant et depuis la loi HPST
La somme des pourcentages dépasse 100% car plusieurs réponses étaient possibles.
Parmi les sages-femmes diplômées depuis 2009, seulement 14 effectuent un suivi
gynécologique de prévention (soit 60,9% d’entre elles) : 92,8% effectuent des FCV, 7,1%
prescrivent des mammographies, 42,9% effectuent un examen des seins chez les patientes en
cas de suivi gynécologique, 85,7% effectuent cet examen en période postnatale en cas
d’allaitement artificiel, toutes le font en cas d’allaitement maternel, et 57,1% l’effectuent
pendant la période prénatale. Ces 14 sages-femmes travaillent à l’hôpital public.
Au total, parmi toutes les sages-femmes ayant répondu à notre questionnaire,
48,1%
effectuent aujourd’hui un suivi gynécologique : 33,3% effectuent des FCV, 31% effectuent un
examen des seins en période postnatale en cas d’allaitement maternel, 28,7% l’effectuent en
cas d’allaitement artificiel, 27,1% en période prénatale, 17,8% en cas de suivi gynécologique,
et 6,2% des sages-femmes prescrivent aujourd’hui des mammographies.
4.2 Les sages-femmes libérales ont-elles mises en place des consultations
spécifiques de gynécologie et de contraception ?
Les sages-femmes libérales sont 26,3% à avoir mis en place des consultations spécifiques en
gynécologie et en contraception. Ces consultations ont toutes vu le jour depuis la loi HPST.
Pourtant elles sont 60% à avoir rencontré des problèmes à ces mises en place : dans la moitié
des cas, par manque de formation et dans l’autre moitié, elles soulignent l’ignorance de leurs
35
nouvelles compétences par les patientes. Une sage-femme travaillant en maison médicale se
sent mal à l’aise vis-à-vis de son collègue médecin d’assurer ce type de consultation.
4.3 Pourquoi plus de la moitié des sages-femmes ne pratiquent pas de suivi
gynécologique de prévention ?
L’histogramme suivant met en évidence les raisons pour lesquelles 51,9% des sages-femmes
ayant répondu à notre questionnaire ne pratiquent toujours pas de suivi gynécologique de
prévention.
Manque d'intérêt
10,3
Manque de temps
19,0
Rémunération insuffisante…
17,2
Manque de réactualisation…
Méconnaissance du sujet
36,2
%
20,7
A cause de l'organisation du…
70,7
Activité ne figurant pas dans…
Autres
91,4
12,1
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0 100,0
Figure 13 : Les raisons invoquées par les sages-femmes qui ne pratiquent pas de suivi
gynécologique de prévention
Nous n’avons pas retrouvé de différences significatives entre les secteurs d’activité des sagesfemmes, hormis le fait que l’item « rémunération insuffisante de la consultation » ne pouvait
s’appliquer qu’aux sages-femmes libérales.
Parmi les raisons « autres » : trois sages-femmes évoquent le fait qu’elles n’ont pas de
demande de la part des patientes, deux autres disent travailler en salle de naissance
uniquement et qu’elle ne peuvent donc pas faire ce suivi. Une sage-femme travaillant en
maison médicale exprime le fait qu’elle ne désire pas détourner les patientes des médecins
travaillant avec elle.
La moitié des sages-femmes (52,8%) ont éprouvé des difficultés à mettre en place ces suivis.
36
50,0
Organisation du service difficile
7,1
Présence d'externe
28,6
Présence d'interne
%
42,9
Blocage des médecins
10,7
Autres
0
10
20
30
40
50
60
Figure 14 : Difficultés rencontrées par les sages-femmes pour mettre en place le suivi
gynécologique des patientes
Parmi les réponses « autres », une sage-femme souligne l’ignorance des compétences de sa
profession par le public, une sage-femme libérale se dit mal à l’aise d’effectuer ce suivi vis-àvis des gynécologues avec qui elle travaille en maison médicale, et une sage-femme
travaillant en PMI dit recevoir des réticences de la part de ses responsables, pour l’achat de
spéculum.
Plus de la moitié des sages-femmes (65,9%) considèrent que la demande de suivi de
contraception ainsi que la demande de suivi gynécologique auprès des sages-femmes n’a pas
augmenté depuis la loi HPST. Ce sont les mêmes professionnelles qui ont répondu
négativement à ces deux questions.
Effectivement, 76,9% des sages-femmes de clinique, 70% des sages-femmes de l’hôpital
public, 60% des sages-femmes de PMI, ainsi que 52,6% des sages-femmes libérales n’ont
observé aucune évolution dans la demande des patientes depuis la loi HPST.
Dix sages-femmes (soit 7,75%) ne se prononcent pas.
37
5
La formation des sages-femmes
5.1 Les contraceptifs que les sages-femmes prescrivent à une accouchée qui
n’allaite pas et qui ne présente pas de facteurs de risque à la sortie de la
maternité
Parmi les sages-femmes ayant répondu à notre enquête :
-
Cent-sept sages-femmes (82,9%) prescrivent des pilules oestroprogestatives. Parmi
elles, 91,6% débutent cette contraception à « J22 », ou « à l’arrêt du Bromokin® ou du
Vasobral® ». Les autres n’ont pas précisé leur réponse.
-
Quatre-vingt-dix-neuf sages-femmes (76,7%) prescrivent parfois l’implant. La
majorité d’entre elles (85,9%) savent qu’il peut être posé dès la sortie de la maternité.
-
Quatre-vingt-treize sages-femmes (72%) prescrivent des pilules microprogestatives.
Parmi elles, 52,6% les débutent à J22. Pourtant, elles sont à débuter dès J3 ou J10
(comme le précisent 32,3% d’entre elles).
-
Soixante et onze sages-femmes (55%) prescrivent quelquefois l’anneau. Seulement 5
d’entre elles conseillent de débuter ce moyen contraceptif après 2 mois. La plupart
(89,6%) le font débuter dès J21, et ne prennent donc pas en compte le risque
infectieux.
-
Il arrive à 16 sages-femmes (12,4%) de conseiller une contraception locale. Pour trois
d’entre elles, « c’est l’idéal ».
38
5.2 La conduite à tenir en cas de décalage ou d’oubli de prise de pilule
10,9
En cas d'oubli supérieur à 12h
Test de grossesse 15j après l'oubli
47,3
Prise d'une contraception d'urgence
8,5
Enchainer la deuxième plaquette
59,7
Protection par préservatifs
36,4
Poursuivre la plaquette
%
34,9
Prise immédiate du comprimé oubié
Si oubli inférieur à 12h : prise du comprimé
oubli+poursuivre la plaquette
16,3
19,4
Ne sait pas
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0
Figure 15 : La conduite à tenir selon les sages-femmes en cas d’oubli ou de décalage de
la prise de pilule
Cette question ouverte nous permettait d’appréhender les connaissances des sages-femmes
concernant la conduite à tenir par la patiente en cas de décalage ou d’oubli de la prise de
pilule.
Parmi les 71 sages-femmes ayant pensé à la protection locale par préservatif :
-
1/3 d’entre elles ne précisent pas la durée de cette protection
-
1/3 conseillent cette protection jusqu’à la fin du cycle
-
1/3 mentionnent le préservatif pendant 7 jours
Seulement 9% des sages-femmes qui ont mentionné la contraception d’urgence dans leur
conduite à tenir, précisaient « seulement en cas de rapport sexuel non protégé dans les 5 jours
précédant l’oubli ». Les autres sages-femmes ont oublié de noter cette précision, ou alors,
elles prescrivent cette contraception d’urgence systématiquement.
La moitié des sages-femmes ayant indiqué que la plaquette suivante était à enchainer, n’ont
pas précisé « si l’oubli advient lors des 7 derniers comprimés de la plaquette ».
Au total, seulement 6 sages-femmes (4,6%) prodiguent les bons conseils.
39
5.3 Les sages-femmes ont-elles recherché à compléter leur formation initiale
concernant la contraception et le suivi gynécologique?
Seulement 28,7% des sages-femmes considèrent avoir les compétences nécessaires pour
pouvoir effectuer un suivi gynécologique de prévention avec les ajouts qu’apporte la loi : soit,
34,2% des sages-femmes libérales, 30% des sages-femmes travaillant en hôpital public, 20%
des sages-femmes de PMI et 19,2% des sages-femmes travaillant en clinique privée.
Pour les ¾ d’entre elles (75,6%), cette formation a eu lieu après la loi HPST. Deux sagesfemmes ont bénéficié d’une telle formation avant et après la loi.
Sept sages-femmes (soit 5,4%) n’ont pas répondu à ces questions.
Les sages-femmes sont 57,4% à avoir complété leur formation initiale sur la contraception
(donc deux fois plus que celles qui ont bénéficié d’une formation concernant le suivi
gynécologique).
Pour près de la moitié d’entre elles (46%), cette formation a eu lieu après la loi HPST.
Certaines (18,9%) ont bénéficié de cette formation, avant et après la loi.
On ne trouve pas de différence significative de motivation des sages-femmes à se former en
fonction de leur expérience professionnelle (sauf les professionnelles diplômées depuis 2009
qui ne souhaitent pas de formation complémentaire dans l’immédiat).
120,0
100,0
100,0
81,6
80,0
Pourcentage
80,0
Hôpital public
56,7
60,0
Clinique privée
50,0
38,5
40,0
PMI
25,0
20,0
Libéral
11,5
0,0
Suivi gynécologique
Contraception
Figure 16 : La formation complémentaire concernant le suivi gynécologique et la
contraception suivie par les sages-femmes, suivant leur lieu d’exercice
40
5.4 Pourquoi certaines sages-femmes n’ont pas voulu se former ?
L’histogramme ci-après indique les raisons qui expliquent pourquoi 65,9% et 39,5% des
sages-femmes n’ont pas recherché à compléter leur formation concernant, respectivement, le
suivi gynécologique et la contraception.
Non renseigné
Mise à jour personelle
fréquente
Manque de temps
12,9
2,0
7,1
5,9
9,4
Pas eu la possibilité de
bénéficier d'une formation
5,9
4,7
Manque d'intérêt
5,9
Non utile à ma pratique
courante
Autres formations
privilégiées
Formation pendant les
études suffisante
23,5
Formation contraception
Formation suivi gynécologique
12,9
29,4
41,2
7,8
5,9
5,9
19,6
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0
Figure 17 : Les raisons qui ont empêché les sages-femmes à compléter leur formation
initiale concernant le suivi gynécologique et la contraception
Parmi les sages-femmes ne s’étant pas formées au suivi gynécologique de prévention, 41,2%
considèrent que cela ne leur est pas utile dans leur pratique courante.
Les sages-femmes n’ayant pas bénéficié de formation complémentaire concernant la
contraception n’en éprouvent pas le besoin dans leur pratique courante pour 29% d’entre elles
et 20% expliquent que leur formation initiale pendant leurs études est suffisante (ce sont
toutes des sages-femmes diplômées depuis 2009).
41
5.5 De quelle manière certaines sages-femmes ont-elles complété leur formation
initiale ?
Stage
Formation purement théorique
Séances TP avec médecin
gynécole.com
"les samedis de la contraception"
FMC avec organisme ADCO
Colloque sur la contraception
Informations données dans le service
Formations internes, staff
Faculté de Pharmacie
Gynécologue formé
Médecin du CPEF
Laboratoires
Conseil de l'Ordre des Sages-Femmes
Association Sages-Femmes Libérales
Réseau Périnatalité
Congrès
Journées Post-Universitaire
Lecture d'Articles (Revues SF, recherche perso)
Ecole de Sage-Femme
Info par des médecins et des SF formées
Diplôme Universitaire
Agence Régionale de la Santé
0,9
1,8
3,6
1,8
0,9
18,0
0,9
0,9
11,7
0,9
3,6
%
9,0
2,7
1,8
2,7
0,9
8,1
1,8
7,2
1,8
1,8
1,8
0,9
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
Figure 18 : La manière dont les sages-femmes se sont formées en matière de
contraception et de suivi gynécologique
5.6 Quelle
formation
souhaiteraient
les
sages-femmes
en
matière
contraception et de suivi gynécologique ?
Retrait de DIU et SIU
81,8
Pose de DIU et SIU
81,8
Retrait d'implant
80,0
Pose d'implant
%
81,8
Formation théorique sur la
contraception
85,5
76
78
80
82
84
86
Figure 19 : Les souhaits de formations des sages-femmes sur la contraception
42
de
On remarque que les sages-femmes sont très demandeuses de participer à des formations
concernant la contraception, puisqu’entre 80 et 85 % des sages-femmes non formées le
souhaitent. Il n’y a pas de différence significative suivant leur lieu d’exercice.
57,6
Pratique de FCV
73,9
Suivi de prévention
%
57,6
Examen des seins
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
Figure 20 : Les souhaits de formations des sages-femmes sur le suivi gynécologique
Il n’y a pas de différence significative suivant le secteur d’activité des sages-femmes.
5.7 Dans quel cadre souhaiteraient-elles être formées ?
Dans les associations de planification
familiale
14,7
3,9 7,8 0,8
10,1
Au cabinet des gynécologues libéraux
7,8
11,6
17,8
Via l'Ordre des sages-femmes
8,5
Dans les réseaux
10,1
6,2
10,9
SF en hôpital public
7,0
SF en clinique privée
SF libérale
7,0 3,11,6
A l'Université
SF en PMI
11,6
A l'Ecole de Sage-femme
5,4 5,4 0,8
33,3
A l'Hôpital en formation interne
0,0
10,0
20,0
7,0
30,0
5,4
40,0
50,0
Pourcentage
Figure 21 : Le cadre de formation souhaité par les sages-femmes suivant leur lieu
d’exercice
Les sages-femmes souhaitant une formation universitaire sont des sages-femmes diplômées
depuis 2002 dans 70,4% des cas. Parmi celles qui aimeraient une formation à l’école de sagefemme, elles sont 66,6% à avoir fait 5 ans d’étude.
43
6
L’impact de ces nouvelles compétences selon les sages-femmes
6.1 Ces nouvelles compétences ont-elles permis un contact amélioré avec les
patientes ?
37,2% des sages-femmes ayant répondu à notre questionnaire ont l’impression que les
nouvelles compétences apportées à la loi HPST ont permis un contact amélioré avec les
patientes : cela correspond à 80% des sages-femmes de PMI ayant répondues à notre enquête,
57,9% des sages-femmes libérales, 26,6% des sages-femmes travaillant en hôpital public et
16,6% des sages-femmes de clinique privée. On note que toutes les sages-femmes libérales
ayant mis en place des consultations spécifiques en suivi gynécologique et en contraception
ont cette même impression.
Presque la moitié des sages-femmes (48%) n’a observé aucune différence et 19 sages-femmes
(soit 14,7%) n’ont pas répondu à cette question.
6.2 Ont-elles permis un meilleur suivi des femmes ?
Vingt-quatre sages-femmes (soit 18,6%) ont été amenées, depuis cette loi, à suivre des
patientes qui n’avaient pas de suivi régulier au préalable : soit 60% des sages-femmes de PMI,
42,1% des sages-femmes libérales et seulement 6,2% des sages-femmes hospitalières et 3,3%
des sages-femmes de clinique privée.
73,6% des sages-femmes n’ont pas vu la différence, 5,4% ne savent pas et 2,3% n’ont pas
répondu.
6.3 Ont-elles permis une meilleure reconnaissance de la profession de sagefemme ?
Depuis l’acquisition de ces compétences, les sages-femmes, pour plus de la moitié (57,4%) ne
se sentent pas plus reconnues dans leur métier :
-
Onze sages-femmes soulignent que « l’organisation du service ne leur permet pas
d’exercer ces compétences »
-
Pour dix sages-femmes : « l’acte et la consultation ne sont pas côtés correctement »
-
Sept sages-femmes disent qu’ « il n’y a pas de demande de la part des patientes car les
femmes ne connaissent pas les nouvelles compétences »
-
Cinq sages-femmes estiment que « les médecins généralistes les voient dorénavant
comme des concurrentes »
44
-
Quatre sages-femmes trouvent absurde le fait qu’elles ne puissent « pas interpréter les
résultats biologiques et donc renvoyer les femmes vers leur médecin traitant » (le
questionnaire ayant été rendu avant la modification de cette loi en décembre 2011)
-
Trois sages-femmes considèrent qu’ « elles n’ont pas fait ce métier pour avoir ces
compétences, que cela ne les concerne pas »
-
Une sage-femme pense que « c’est surtout un moyen de faire des économies à la
Sécurité Sociale »
-
Une sage-femme précise que « sa pratique reste inchangée car, travaillant en milieu
hospitalier, elle prescrivait déjà sous couvert du médecin »
27,9% de ces professionnelles se sentent, au contraire, valorisées depuis cette loi. Cela
correspond à 42,1% des sages-femmes libérales ayant répondu à notre enquête, 21,9% des
sages-femmes travaillant en hôpital public, 20% des sages-femmes de PMI et à 16,6% des
sages-femmes de clinique privée.
-
Neuf sages-femmes se disent « plus reconnues par les patientes »
-
Cinq sages-femmes considèrent que « la prise en charge des patientes étant plus
globale et plus continue est meilleure »
-
Trois sages-femmes se trouvent « plus reconnues auprès des médecins »
-
Deux sages-femmes considèrent que c’est « la médiatisation autour de cette loi qui a
permis une meilleure reconnaissance » de leur profession
-
Deux sages-femmes pensent que « c’est encore trop tôt pour percevoir la différence,
mais que les changements d’habitude se feront au fur et à mesure que les compétences
des sages-femmes vont se faire connaitre auprès du public »
-
Une sage-femme récupère des patientes qui lui sont adressées par « Cap Santé 49 »
pour du suivi gynécologique
-
Une sage-femme s’exprime : « Après un premier étonnement au sujet des compétences
des sages-femmes, les patientes apprécient de revenir nous voir. Je travaille en milieu
rural et nous sommes perçues comme des professionnelles de proximité, parfois d’un
abord plus facile qu’avec les médecins traitants sur ce sujet-là. »
Dix-neuf sages-femmes (soit 14,7%) n’ont pas répondu à cette question.
45
6.4 Les sages-femmes ont-elles un désir de s’investir dans d’autres formations
complémentaires ?
44,2% des sages-femmes souhaiteraient pouvoir bénéficier prochainement d’une formation
complémentaire en sexologie, 26,4% en conseil conjugal et 22,5% en psychologie.
60,0
50,0
Pourcentage
40,0
48,3
47,4
38,3
34,6
30,8
26,3
30,0
20,0
20,0
15,4
20,0
15,8
20,0
16,7
Hôpital public
Clinique privée
Libéral
PMI
10,0
0,0
Sexologie
Conseil Conjugal
Psychologie
Figure 22 : Les souhaits de formations complémentaires futures pour les sages-femmes
en fonction de leur lieu d’exercice
46
Quatrième
partie :
Discussion
47
DISCUSSION
1
Intérêts et limites de l’étude
1.1 Les intérêts de l’étude
Cette enquête qui se veut être un état des lieux sur ce nouveau champ de compétences des
sages-femmes vis-à-vis de la contraception et du suivi gynécologique a été réalisée un peu
plus de deux ans après l’application de la loi HPST de juillet 2009.
Elle a ainsi le mérite d’explorer la réalité de l’exercice de ces professionnelles, avec du recul.
A présent, on peut penser qu’elles ont eu le temps de s’approprier ces nouvelles compétences.
1.2 Les limites de l’étude
La limite principale de cette étude est le faible taux de réponse. Bien que traitant d’un sujet
d’actualité pour la profession de sage-femme, seules 129 d’entre elles sur les 248 contactées
ont répondu, soit un taux de participation de 52,0%.
Des passages réguliers au sein des maternités ont été réalisés pour améliorer ce taux de
réponse. Des appels téléphoniques ont également permis de relancer les sages-femmes
libérales et de PMI (à cause de l’anonymat des questionnaires et afin d’éviter les biais de
sélection, deux appels ont été effectués chez chaque sage-femme grâce au numéro de
téléphone indiqué dans les pages jaunes).
De plus, seules les sages-femmes volontaires ont participé à cette enquête. On peut penser que
celles qui sont le moins à l’aise avec le sujet ont souhaité moins s’exprimer.
Le défaut de participation à ce questionnaire peut s’expliquer de deux manières : soit par un
manque d’intérêt des sages-femmes pour le sujet, soit au contraire, la question susceptible de
remettre en cause leurs pratiques et/ou leurs compétences les rend mal à l’aise.
La période d’étude, étalée sur plusieurs mois, a cependant permis de réduire le biais de
sélection lié à l’absence des sages-femmes (pendant des périodes de congés, par exemple).
1.3 La qualité des résultats obtenus
Le remplissage des questionnaires était satisfaisant ; tous ont été exploités.
48
1.4 La présentation d’une autre étude [annexe n°6]
Une étude a également exploré la réalité de l’exercice des sages-femmes en matière de
contraception et de suivi gynécologique de prévention sur une population importante de
sages-femmes. Effectivement, l’enquête interrégionale menée par le Conseil InterRégional du
secteur 2 (CIR 2) du 27 mai au 27 juin 2010, a été réalisée auprès des 3755 sages-femmes du
secteur 2 inscrites à l’Ordre des Sages-Femmes au 1er janvier 2010, quelle que soit leur
structure d’exercice. Nous allons nous appuyer sur cette étude pour comparer nos résultats
respectifs.
2
Analyse des résultats obtenus
2.1 Le profil des sages-femmes
2.1.1 Le genre
Notre étude ressort que 10 hommes (7,8% des sages-femmes) ont répondu à l’enquête. Ils
sont surreprésentés dans notre étude, car les sages-femmes hommes ne représentent que
1,83% des effectifs nationaux de cette profession, selon la DRESS (Direction de la
Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) [24].
Ils sont tous diplômés de moins de 5 ans. En effet, la législation autorise depuis 1982, l’entrée
des hommes dans les écoles de sages-femmes en France. Cependant, la masculinisation de
notre profession s’est accélérée depuis la sélection par les études de médecine en 2001. Nous
n’avons pas jugé nécessaire de différencier nos résultats selon le genre des professionnels.
2.1.2 L’âge
Notre histogramme met en valeur qu’une grande proportion de sages-femmes jeunes a
répondu à notre enquête. Effectivement, 38% des sages-femmes sont âgées de moins de 30
ans. Parmi elles, 7% des sages-femmes ont moins de 25 ans.
Notre population
n’est pas représentative des sages-femmes de France, car ces
professionnelles n’étaient que 17,2% à avoir moins de 30 ans et seulement 2,3% moins de 25
ans en 2010 [24].
Nous pouvons soumettre l’hypothèse que les jeunes sages-femmes dont les préoccupations
étudiantes sont récentes sont plus sensibles à répondre aux enquêtes. Elles sont aussi peut-être
plus à l’aise concernant ce sujet…ce qui encourage plus à rendre le questionnaire.
49
2.1.3 L’expérience professionnelle
L’expérience professionnelle (en fonction de l’année d’obtention du Diplôme d’Etat) tend
aussi à confirmer cette observation. En effet, il n’est pas étonnant de constater, en
comparaison avec l’âge de notre population, que 42,6% des sages-femmes sont diplômées
depuis moins de 9 ans et qu’elles ont été formées par le programme des études de sagesfemmes de 2001 (que nous détaillerons par la suite), dans lequel, la contraception tient une
place plus importante que dans les programmes précédents. De plus, de récents contraceptifs
étaient intégrés dans cette formation initiale (ex : anneaux, patch, implant, contraceptions
d’urgence…), tandis que les professionnelles diplômées avant 2001 ont découvert ces
contraceptifs au fur et à mesure de leur apparition, grâce à la formation médicale continue.
2.1.4 Le mode d’exercice
Quasiment la moitié des sages-femmes de notre étude travaille en hôpital public (46,5%).
Elles sont 29,5% en libéral, 20,2% en clinique et seulement 3,9% en PMI. Par rapport à
l’échelle nationale, les sages-femmes travaillant en hôpital public sont sous représentées.
En France, elles sont 56,9% à y exercer. En revanche, la population libérale est
surreprésentée, car en 2010, elles n’étaient que 17,2% à travailler en libéral, au niveau
national [24].
Il faut cependant mettre en parallèle du lieu d’exercice, l’expérience professionnelle de ces
sages-femmes.
En effet, nous constatons que la majorité des sages-femmes qui exerce dans les établissements
publics hospitaliers est jeune et avec peu d’expérience. Les sages-femmes ayant moins de 4
années d’exercice professionnel sont 69,6% à y exercer (les autres travaillant en clinique
privée). Elles ne sont plus que 18,5% après 27 ans d’exercice.
Effectivement, c’est surtout après 10 ans d’exercice professionnel que les sages-femmes se
tournent vers d’autres modes d’exercice. Une grande partie exerce en cabinet libéral (jusqu’à
51,9% des sages-femmes qui ont plus de 27 ans d’expérience professionnelle, alors qu’aucune
n’y travaille avec moins de 4 ans d’expérience) et une minorité travaille en PMI.
Le taux de sages-femmes travaillant en clinique privée reste stable (autour de 15%) avec les
années d’exercice, hormis chez les sages-femmes récemment diplômées où il est deux fois
plus élevé.
50
2.2 L’information sur la contraception
Les sages-femmes interrogées pour notre enquête délivrent, en grande majorité (85,3%),
une information en matière de contraception auprès des patientes. Si la totalité des sagesfemmes libérales et de PMI de notre département et quasiment la totalité des sages-femmes
d’hôpital public informent les patientes, elles sont 65,4% des sages-femmes de clinique
privée à ne pas le faire. Elles expliquent que l’organisation du service ne le permet pas
(47,4%) et surtout que cette activité ne figure pas dans leur fiche de poste (84,2%). En effet,
dans ces structures hospitalières privées, il est commun que les sages-femmes ne changent pas
de secteur d’activité. Beaucoup d’entre elles ont, effectivement, précisé qu’elles travaillent
uniquement en salle de naissance et qu’elles ne « tournent » pas dans différents services.
Considèrent-elles alors qu’en salle de naissance, le moment n’est pas opportun pour délivrer
ce genre d’information ? Ou considèrent-elles que cette activité est réservée au gynécologue ?
Nos résultats sont bien plus optimistes que ceux de l’enquête interrégionale du CIR 2 qui
montrent que seulement 62,3% des sages-femmes délivrent ce genre d’information. Des
sages-femmes de tous les modes d’exercice sont représentées. Le motif principal exprimé est
aussi que l’activité ne figure pas dans la fiche de poste (pour 77,8% des professionnelles).
L’autre explication qui suit est le manque de compétence et de formation dans ce domaine
(pour 65%), sachant qu’aucune corrélation avec la durée d’étude n’a pu être établie pour cette
réponse. Pourtant, même avant la loi HPST, elles avaient les compétences pour informer les
patientes sur la contraception et pouvaient même prescrire des contraceptifs en post-partum.
Seulement 15,8% des sages-femmes ont donné cette explication dans notre étude. Ont-elles
été plus nombreuses à avoir bénéficié de formation complémentaire à la contraception ?
2.3 La prescription de la contraception dans la pratique des sages-femmes
2.3.1 Les prescriptions depuis la loi
Nos résultats concernant les prescriptions de contraception sont plutôt satisfaisants. Nous
observons une réelle augmentation des prescriptions des contraceptifs par les sagesfemmes depuis la loi (les prescriptions de DIU ayant même triplé). Ces résultats sont
concordants avec l’enquête du CIR 2. Mais le nombre de sages-femmes qui prescrivent des
DIU est supérieur dans notre étude (16,9% des sages-femmes du CIR2 prescrivent des DIU
alors que les sages-femmes du Maine-et-Loire sont 34% à en prescrire). Il en est de même
pour les implants (22,8% contre 44,3% des sages-femmes du département). Ces différences
peuvent s’expliquer par le fait que les deux études ont été menées, dans des régions
51
différentes, et surtout, à plus d’un an d’intervalle. Entre temps, les professionnelles ont pu
suivre des formations complémentaires.
2.3.2 L’influence de la formation initiale vis-à-vis de la prescription de contraceptifs
par les sages-femmes
Nous constatons tout de même que les sages-femmes diplômées depuis 2009 prescrivent
plus de contraceptifs que leurs collègues. Afin d’établir les causes d’un tel constat, nous
nous sommes tournés vers la formation initiale en contraception que reçoivent les sagesfemmes au cours de leurs études.
Le programme des études de sages-femmes est fixé par l’arrêté du 11 décembre 2001 [25].
Il précise : qu’en 1ère phase, 60 heures de cours doivent être consacrées à la gynécologie (soit
5,8% du temps d’apprentissage théorique). En 2ème phase, 78 heures sont attribuées à la
gynécologie (soit 10% des apprentissages théoriques) : la contraception et l’IVG devant être
développées. De plus, des plages horaires de pharmacologie sont dédiées aux contraceptifs.
La mise en pratique de ces acquis théoriques se fait lors de stages en consultations de
planification familiale et en PMI (cela représente 11,8% du temps de stage en 2ème phase).
Sans oublier, bien sûr, que cet apprentissage peut également se faire dans d’autres services,
notamment en suites de couches.
La formation semble donc accorder une place à la contraception. Cependant, tous ces aspects
peuvent être plus ou moins développés.
Mais, même si ce programme a été établi en 2001, les écoles de sages-femmes ne sont, en
général, pas restées indifférentes face à l’évolution de nos compétences depuis 2009.
Effectivement, six écoles des huit questionnées pour le mémoire de M.Paulin [26], ont
effectuées des changements suite à la loi HPST, afin d’évoquer la contraception de manière
plus approfondie.
Cela peut donc expliquer pourquoi les jeunes diplômées sont plus à l’aise à prescrire des
contraceptifs que leurs collègues plus expérimentées.
Un nouveau référentiel de formation élaboré dans le cadre du processus de Bologne (Licence,
Master, Doctorat) a modifié le programme de formation initiale des sages-femmes pour la
rentrée 2011-2012 (ce référentiel a été validé le 4 juin 2009 par le conseil de
perfectionnement).
52
Cet arrêté qui fixe le programme de nos études suit les évolutions de la nouvelle législation
dans ce domaine afin d’approfondir et élargir les thèmes abordés dans le but que toute sagefemme diplômée soit désormais en mesure de prescrire une contraception tout au cours de la
vie génitale de la femme.
2.3.3 La prescription de contraceptifs par les sages-femmes exerçant en clinique privée
On note tout de même que 76,9% des sages-femmes qui travaillent en clinique privée ne
prescrivent toujours pas de contraceptifs.
Dans ces structures où le gynécologue exerce une activité libérale et donc payée à l'acte, on
peut s’interroger : les sages-femmes travaillent-elles davantage comme « exécutantes » des
prescriptions du médecin ? Utilisent-elles réellement leur droit de prescription propre à leurs
compétences ? Effectivement, la sage-femme qui, elle, est salariée de la clinique fait donc
partie du "plateau technique" mis à disposition du gynécologue qui vient y exercer. En
clinique, les sages-femmes qui travaillent en suites de couches n’assurent que la surveillance
des patientes. C’est le médecin qui, en général, fera l'examen de sortie et les prescriptions de
«sa» patiente.
2.3.4 La pose d’implant et de DIU
Aujourd’hui, 5,4% des sages-femmes ayant répondu à notre enquête posent les implants et
moins de la moitié d’entre elles (2,3% de notre population) les retirent. Ce sont quasiment
toutes des sages-femmes travaillant en hôpital public, récemment diplômées. Nos résultats
sont plus optimistes que ceux du CIR 2 pour qui 1,6% des sages-femmes posent les implants
et 0,6% en retirent. Mais rappelons tout de même que ces professionnelles n’ont pas
l’autorisation de l’AMM pour effectuer ces gestes…
Notre étude met également en évidence que 13,2% des sages-femmes ont été formées à poser
des DIU durant leurs études (la grande majorité, après la loi HPST). Or, elles sont seulement
4 sages-femmes (3,1%) à en poser aujourd’hui. A l’inverse de l’implant, ce sont toutes des
sages-femmes libérales.
On peut expliquer cette différence car on suppose que les sages-femmes qui posent les
implants l’effectuent en suites de couche immédiates, et, n’ayant pas l’autorisation de
l’AMM, le font sous couvert du médecin. Ce que ne peuvent pas faire les sages-femmes
libérales, qui, par contre, sont plus sujettes à revoir les patientes à plus long terme (notamment
pour la rééducation périnéale) et peuvent alors leur proposer la pose d’un DIU.
53
L’enquête réalisée par le CIR 2 montre que 0,63% des sages-femmes posent les stérilets. Tout
en corroborant les tendances de notre étude, elle affiche des chiffres plus nuancés : en effet,
1,2% des sages-femmes libérales de leur population posent les DIU, soit deux fois plus qu’en
hôpital public et en PMI.
Notre population étant beaucoup moins importante, des variations de seulement quelques
individus peuvent entrainer des écarts de résultats prononcés.
Ce taux si faible provient-il d’un manque d’intérêt des sages-femmes ?
2.3.5 Comment expliquer ce taux si faible de pose et de retrait de DIU ?
Nos résultats montrent pourtant que toutes les sages-femmes de PMI et la moitié des sagesfemmes libérales ont bénéficié d’une formation complémentaire à la pose de ces
dispositifs. Elles ne sont que 25% en hôpital public et 7,7% en clinique. Cela montre bien
qu’il y a un réel désir des professionnelles libérales ou de PMI de s’investir dans la pose de
DIU. Cependant, dans la pratique libérale, aucune cotation spécifique à ces nouvelles
compétences n’a été mise en place. Le coût du matériel pour la pose de DIU, le temps
nécessaire à l’entretien médical et les responsabilités inhérentes à cet acte ne sont pas pris en
compte dans la rémunération des sages-femmes [27]. Cela peut alors expliquer qu’une si
faible proportion de sages-femmes pratique ces actes, alors que la moitié s’est formée à la
pose de DIU.
Les sages-femmes qui ne souhaitent pas se former (32%) expriment surtout un manque
d’intérêt du fait qu’elles n’en ont pas l’usage. Elles proviennent du milieu hospitalier.
Pourquoi les sages-femmes qui travaillent en hôpital public ou en clinique privée ne
participent-elles pas à des formations de pose de DIU ? Pourquoi sont-elles 32% à exprimer
un manque d’intérêt ?
Depuis la loi HPST, l’organisation des services n’a pas évolué. Effectivement, ces gestes
restent toujours réservés aux médecins et aux internes. Cela ne vient pas majoritairement
d’un manque de motivation des sages-femmes puisque 68% des professionnelles non
formées souhaiteraient pouvoir bénéficier d’une telle formation. Le nombre important de
professionnels travaillant dans les services peut en être une explication. Les sages-femmes
sont suffisamment surchargées par leur activité obstétricale, citée comme « au cœur de leur
métier ». De plus, l’hôpital n’a-t-il pas lui aussi un intérêt tout particulier à faire faire ce geste
par un médecin plutôt que par une sage-femme? Nous avons vu la différence de tarification
54
d’une telle consultation en fonction de sa réalisation par un médecin ou par une sagefemme…
Cela donne également des explications sur le fait que seules, en grande partie, les sagesfemmes libérales et de PMI, effectuent de la surveillance de contraception. Un quart des
sages-femmes de notre étude pratiquent la surveillance de contraception orale, 10,9% la
surveillance de contraception par stérilet et 6,2% la surveillance d’implant. Tous ces résultats
concordent avec ceux de l’enquête interrégionale. Cela reste très peu, mais la loi du 29
décembre 2011 va peut-être améliorer ce constat.
Car on observe un réel intérêt de la part des sages-femmes concernant ce suivi de
contraception: surtout les professionnelles de PMI qui ont toutes suivi une formation
complémentaire à la contraception ainsi que 81,6% des libérales. Les sages-femmes
travaillant en hôpital public sont plus de la moitié à avoir suivi ce type de formation (soit
deux fois plus que pour le suivi gynécologique). Les professionnelles de clinique privée sont
beaucoup moins intéressées par ces formations. Elles expliquent que cela ne leur est pas utile
dans leur pratique courante.
Notre première hypothèse est confirmée : les sages-femmes souhaitent en grande
majorité investir ces nouvelles compétences qui s’offrent à elles. Les sages-femmes de
clinique privée sont moins motivées, car cela ne leur est pas utile dans leur pratique.
2.4 Les professionnels relais
2.4.1 Vers quels professionnels renvoient-elles les patientes désireuses d’information
vis-à-vis de la contraception ?
Les sages-femmes de notre étude qui ne délivrent pas d’information à la contraception
renvoient, en grande majorité (à 89,5%) leurs patientes vers un gynécologue, 21,1% vers les
médecins traitants, et très peu (15,8%) vers leurs collègues libérales ou vers les CPEF. Ces
résultats qui sont en corrélation avec l’enquête du CIR 2 montrent que les sages-femmes
considèrent avant tout la contraception comme un domaine propre au gynécologue, dans une
dimension médicale.
Pourquoi sont-elles si peu à adresser leurs patientes à leurs collègues libérales ?
55
Nous pouvons nous interroger pour savoir si ces sages-femmes (qui sont en grande majorité
des professionnelles de structures hospitalières privées…dans lesquelles le gynécologue est
payé à l’acte) ont vu leur rôle évoluer depuis la loi ? Car leur activité professionnelle ne
s’étant pas modifiée, on peut se demander si elles ont vraiment pris connaissance de ces
nouvelles compétences. Ce qui pourrait alors expliquer pourquoi elles ne renvoient presque
pas leurs patientes vers leurs collègues libérales.
Comme le montre l’étude de L. Paty, si l’information que des nouvelles compétences sont
attribuées à notre profession semble s’être bien diffusée, seulement 12% des sages-femmes
interrogées connaissent l’ensemble du contenu de la loi [28].
Mettre à jour ses connaissances relève des devoirs de la sage-femme. Rappelons que le code
de déontologie stipule que : « la sage-femme a l’obligation d’entretenir et de perfectionner ses
connaissances ». Surtout qu’elles sont censées avoir eu accès à cette information, notamment
via le journal du Conseil de l’Ordre des Sages-Femmes.
2.4.2 Les professionnels relais concernant la pose de DIU et d’implants
Les sages-femmes sont également 89,6% à adresser leurs patientes vers un gynécologue pour
une pose d’implant ou de DIU. La moitié des professionnelles les renvoient vers un médecin
traitant, un quart vers les CPEF et un peu moins vers les sages-femmes libérales (22,4%).
On peut trouver dommage que les sages-femmes hospitalières ou de PMI n’adressent pas plus
les patientes vers leurs collègues libérales (d’autant que ces dernières se plaignent de
l’ignorance de leurs compétences par les patientes). Cependant, seulement 4 sages-femmes
libérales posent les DIU. Peut-être que si elles étaient plus nombreuses à effectuer cet acte,
leurs collègues hospitalières ou de PMI adresseraient plus facilement leurs patientes vers
elles. Cela aurait ainsi l’avantage de faire connaitre nos compétences, et petit à petit permettre
aux sages-femmes d’effectuer plus de consultations gynécologiques. Un autre avantage serait
de faire faire des économies à la Sécurité Sociale.
Une explication pourrait être dû au fait que, comme nous l’avons vu, ce n’est que depuis le 29
décembre dernier que les sages-femmes ne sont plus obligées de renvoyer leur patientes vers
le médecin traitant pour la surveillance et le suivi biologique. Notre étude, et celle du CIR 2
ont été faites avant la promulgation de cette loi. L’incohérence persistant depuis juillet 2009,
renvoyer les patientes vers une sage-femme n’avait alors, effectivement pas d’intérêt. Peutêtre que cette loi va permettre de faciliter ces relais…
56
Nous avons perçu que les sages-femmes adressent leurs patientes chez les mêmes
professionnels que ce soit pour la pose de DIU ou la pose d’implant…certaines sages-femmes
doivent ignorer qu’il existe toujours une ambiguïté concernant la pose d’implant (puisqu’elles
y sont autorisées au niveau déontologique mais qu’elles n’ont pas l’autorisation de l’AMM),
car certaines adressent tout de même leurs patientes chez des collègues libérales.
On remarque que les sages-femmes de PMI n’adressent pas du tout leurs patientes chez les
sages-femmes libérales mais elles privilégient, toutes, les centres de planification. Dans le
cadre de leur travail, les sages-femmes de PMI devant sans doute être régulièrement en
relation avec les CPEF, elles relayent facilement leurs patientes vers eux. De plus, le fait que
les sages-femmes libérales ne posent pas les implants et, très peu, les DIU, peut accentuer ce
choix.
A noter que les sages-femmes libérales sont quand même 10,5% à adresser leurs patientes
chez une autre collègue formée.
2.5 Le suivi gynécologique de prévention
2.5.1 Le suivi gynécologique depuis la loi
Avant la loi, les sages-femmes de notre étude étaient 17% à pratiquer du suivi gynécologique
de prévention. Elles sont aujourd’hui 48,1% à en effectuer. Ces chiffres sont très optimistes
par rapport à l’enquête interrégionale qui a montré que seulement 8,5% des sages-femmes
pratiquent ce suivi. Nous expliquons cette grosse différence par le fait que nous avons
considéré que l’examen des seins, même en suites de couches, ainsi que la pratique des FCV
en consultations prénatales font partie du suivi gynécologique de prévention. L’enquête
interrégionale n’a pas pris en compte les sages-femmes qui pratiquaient ces activités dès lors
qu’elles ne l’effectuaient pas dans le cadre d’une consultation postnatale ou gynécologique.
Nos résultats prouvent cependant qu’il y a eu une nette amélioration de ce suivi depuis
juillet 2009. Effectivement, la pratique des FCV a presque été multipliée par 4, sept fois plus
de sages-femmes prescrivent aujourd’hui des mammographies, et les examens des seins sont
aujourd’hui effectués par deux fois plus de sages-femmes (que ce soit en cas de suivi
gynécologique, en période postnatale ou prénatale).
Cette amélioration a été permise de deux manières :
-
Par la formation des jeunes diplômées qui exercent depuis 2009 : 60,9% d’entre elles
pratiquent ces suivis de prévention aujourd’hui. Elles travaillent toutes en hôpital public.
57
Comme nous avons vu que les jeunes diplômées de notre étude exercent soit en hôpital public
soit en clinique privée, on peut se demander pourquoi celles qui exercent en clinique
n’effectuent pas ce suivi. Nous avons vu précédemment que beaucoup de sages-femmes
travaillant en clinique ne changent pas de service. Peut-être qu’étant de jeunes diplômées,
elles ont été embauchées pour travailler en salle de naissance et n’ont alors pas la possibilité
de mettre en pratique ce suivi de prévention.
-
Par l’investissement des sages-femmes diplômées avant 2009. Nos résultats montrent
que ces professionnelles effectuent beaucoup plus ce suivi depuis la loi HPST. Elles ont donc
été sensibles à l’évolution de leurs compétences : une grande majorité de sages-femmes de
PMI (80%) et la moitié des sages-femmes libérales ont suivi une formation complémentaire
de suivi gynécologique de prévention, surtout depuis la loi HPST. Cela montre une envie de
leur part d’investir ces nouvelles compétences, contrairement aux sages-femmes hospitalières
qui n’ont peut-être pas l’occasion de les mettre en pratique. Les sages-femmes libérales sont
même 26,3% à avoir mis en place des consultations spécifiques de suivi gynécologique et de
contraception. Ce taux reste tout de même faible quand on sait que la moitié d’entre elles s’est
formée de manière complémentaire.
2.5.2 Pourquoi les sages-femmes libérales sont-elles si peu à avoir mis en place des
consultations spécifiques de suivi gynécologique et de contraception alors que la
moitié s’est formée depuis la loi ?
Elles expliquent cela par le manque de revalorisation de leurs actes et par le fait que leurs
compétences sont encore très mal connues du grand public.
Effectivement plus de la moitié des sages-femmes (65,9%) considèrent que la demande de
suivi gynécologique ainsi que la demande de suivi de contraception auprès des sages-femmes
n’a pas augmenté depuis la loi HPST. La moitié des sages-femmes libérales fait ce constat,
l’autre moitié trouve que cette requête augmente progressivement.
L’ambiguïté de la loi sur le suivi biologique a aussi pu les freiner à mettre en place ce type de
consultation.
Notre troisième hypothèse est partiellement confirmée : la demande de suivi
gynécologique et de contraception auprès des sages-femmes reste encore faible.
58
2.5.3 Les raisons invoquées par les sages-femmes de notre étude qui ne pratiquent pas
de suivi gynécologique de prévention
Ces explications sont les mêmes que celle du CIR 2. Quel que soit leur secteur d’activité, elles
expliquent, en grande majorité, que cette activité ne figure pas dans la fiche de poste, que
l’organisation du service ne le permet pas, et qu’une réactualisation de leurs connaissances
leur manque.
Plus de la moitié des sages-femmes travaillant en équipe pluridisciplinaire dit avoir rencontré
des difficultés pour mettre en place ce suivi : l’organisation du service et le blocage des
médecins sont les premières raisons avancées. Est-ce vraiment un blocage des médecins ou de
la structure hospitalière (comme nous l’avons vu précédemment) ?
Notre deuxième hypothèse n’est pas confirmée :
-
En milieu hospitalier, l’organisation actuelle des services ne permet pas aux
sages-femmes de mettre en pratique ces compétences dans le secteur public, tandis que
cette activité est réservée au gynécologue en clinique privée.
-
Les sages-femmes libérales ou de PMI, elles, ne semblent pas bénéficier d’une
reconnaissance suffisante de leur pratique : à la fois financière (qui pourrait se traduire
par la revalorisation de leurs actes) et à la fois par le grand public (qui ignore encore
leurs nouvelles compétences).
2.6 La formation des professionnelles
2.6.1 Les connaissances des sages-femmes en matière de contraception
Nos résultats concernant les connaissances des sages-femmes en matière de contraception ne
sont pas brillants. Pour la contraception du post-partum qui est pourtant le moment privilégié
de prescription de contraception par ces professionnelles, un grand nombre de sages-femmes
(23,3%) ne sait pas que l’on peut prescrire un implant à une accouchée qui n’allaite pas et qui
ne présente pas de facteurs de risque à la sortie de la maternité. La majorité ignore à quel
moment effectuer une première pose d’anneau et quand débuter une pilule microprogestative.
Et encore 12,4% conseillent la contraception locale. Pourtant, 5% des IVG ont lieu dans les
59
six mois suivant un accouchement, selon le syndicat national des gynécologues et
obstétriciens français [29].
De plus, en cas d’oubli ou de décalage de la prise de pilule, seulement 4,6% des sagesfemmes prodiguent à la patiente la bonne conduite à tenir.
C'est pourtant pour répondre au constat dramatique du recours à l'IVG en France que les
sages-femmes peuvent aujourd’hui pratiquer des consultations de contraception et de suivi
gynécologique.
Notre quatrième hypothèse n’est pas confirmée : les sages-femmes n’ont pas les
connaissances nécessaires pour mettre en pratique ces nouvelles compétences.
2.6.2 Les souhaits de formation des sages-femmes
Les sages-femmes semblent bien conscientes que leurs connaissances ne leur permettent pas
de réaliser des suivis de qualité. Pourtant elles essayent déjà d’actualiser leurs connaissances
dans ce domaine, soit par l’intermédiaire de formation médicale continue, soit grâce aux
formations internes, aux staffs, ou par les médecins du CPEF, en venant aux congrès ou
encore par la lecture de revues médicales ou de recherche personnelles. Rappelons que le code
de déontologie stipule : « la sage-femme a l’obligation d’entretenir et de perfectionner ses
connaissances. » et exige qu’elle donne des soins « conformes aux données scientifiques du
moment que requièrent la patiente » [30].
Les sages-femmes souhaitant réaliser des actes ou des prescriptions entrant dans leurs
nouvelles compétences doivent, dès lors que cela s’avère utile, et il le semble au vu de nos
résultats, suivre des formations. Ainsi, 85,5% des sages-femmes interrogées souhaitent une
formation théorique supplémentaire sur la contraception, et entre 80 et 82% des sages-femmes
souhaiteraient pouvoir être formées pour la pose et le retrait de DIU et d’implant.
Les souhaits de formation des sages-femmes sur le suivi gynécologique sont moins importants
mais restent élevés. Ainsi 73,9% de ces professionnelles souhaiteraient se former au suivi de
prévention. Elles sont 57,6% à être demandeuses qu’on les forme à la pratique de FCV et à
l’examen des seins.
60
Elles sont beaucoup moins nombreuses à souhaiter une formation complémentaire future en
sexologie (44,2%), en conseil conjugal (26,4%) ou en psychologie (22,5%).
Nos résultats concordent avec l’enquête du CIR 2 (80,6% souhaitent une formation continue
en contraception, 77,1% sur le suivi gynécologique, 44,6% en sexologie, 38,5% en conseil
conjugal et 26,8 en psychologie). Les sages-femmes réclament, massivement et
prioritairement, une formation de qualité dans les domaines de la contraception et du
suivi gynécologique de prévention afin de leur permettre d’acquérir de solides
connaissances théoriques, une maitrise clinique des situations et la technique des gestes, afin
qu’elles puissent investir pleinement et en toute sécurité leur nouveau champ de compétence.
Cela ne peut que nous rassurer au vu des résultats de nos questions de connaissances.
2.6.3 Quel type de formation ?
Les sages-femmes sont 45,7% à opter préférentiellement pour une formation interne au
sein de l’hôpital (ce sont en grande majorité des sages-femmes travaillant à l’hôpital public
qui ont répondu à cette question).
L’enquête du CIR 2 expose un ordre préférentiel de cadre de formation différent du nôtre
(avec un taux important de demande de formation universitaire : 32,6%) mais montre tout de
même un taux plus important de demande de formations internes au sein de l‘hôpital (58,1%).
Le choix massif des sages-femmes en faveur de la formation hospitalière « en intra» est peutêtre lié aux difficultés que certaines rencontrent pour accéder aux formations externes et à son
coût moins important. Cependant, ces formations sont susceptibles de varier qualitativement
d’un établissement à l’autre, et surtout ne sont pas reconnues au niveau universitaire, ce qui
est en contradiction avec l’évolution actuelle de la formation de sage-femme. Cependant, elles
ne sont que 11,7% à souhaiter une formation universitaire dans notre étude.
De plus, il est intéressant de noter que les sages-femmes privilégiant les formations à
l’université (11,7%) ou à l’école de sage-femme (23,2%) sont en grande majorité des sagesfemmes ayant fait 5 ans d’études (soit, diplômées depuis 2002 et qui sont passées par la
première année des études communes de santé).
On remarque également qu’elles sont 29,5% à souhaiter se former auprès des praticiens en
première ligne en matière de contraception, à savoir les gynécologues libéraux. La
démographie de cette spécialité étant en forte baisse, le rôle de la sage-femme devient
essentiel pour la santé des femmes. On a pu mettre en évidence que les gynécologues
répondaient à ces attentes, car les sages-femmes de notre étude ayant bénéficié d’une
61
formation à la pose de DIU sont 67,9% à avoir été formées par un gynécologue. C’est un
esprit de transmission des savoirs et de partenariat que l’ensemble de ces professionnels
souhaitent mettre en place.
2.7 L’impact de ces nouvelles compétences
On perçoit donc bien que les sages-femmes ont le désir d’investir ces nouvelles compétences,
puisqu’elles souhaitent à priori se former afin de pouvoir les mettre en pratique en toute
légalité. Ce sont surtout les sages-femmes libérales et de PMI qui ont commencé à
investir ces compétences. Il est intéressant de souligner que ces sages-femmes ressentent
un contact amélioré avec les patientes depuis la loi.
A peu près la moitié des sages-femmes libérales (42,1%) et de PMI (60%) reconnaissent
également un meilleur suivi des femmes. Effectivement, ces professionnelles ont pu être
amenées, depuis cette loi, à suivre des patientes qui n’avaient pas de suivi gynécologique
régulier au préalable.
Depuis l’acquisition de ces compétences, les sages-femmes qui ont répondu à notre
questionnaire, ne se sentent en majorité pas plus reconnues dans leur métier. Elles mettent en
cause l’organisation des services qui ne leur permet pas d’exercer ces compétences, les actes
et les consultations qui ne sont pas côtés correctement, la faible demande des patientes (due à
l’ignorance de leurs compétences), le problème de concurrence aux médecins, et le fait
qu’elles étaient obligées de renvoyer leurs patientes vers le médecin traitant pour le suivi
biologique (les questionnaires ayant été distribués avant la modification de la loi le 29
décembre 2011).
On note tout de même que 42,1% des sages-femmes libérales se sentent, au contraire,
valorisées, car plus reconnues par les patientes, par les médecins, et satisfaites d’une
prise en charge des patientes plus globale et donc meilleure.
62
3
Les perspectives
On espère que la modification de la loi du 29 décembre 2011 qui stipule que les sagesfemmes ne sont plus obligées d’adresser leurs patientes vers leur médecin traitant pour le
suivi biologique, va permettre un meilleur investissement de ces professionnelles concernant
le suivi de contraception et le suivi gynécologique de prévention.
Cependant, face à ces nouvelles responsabilités, les professionnelles ont le devoir de se
former afin de devenir des référents de qualité en contraception : il y va de notre
reconnaissance, de notre avenir et de celui des femmes.
Ainsi, suite aux résultats de notre étude, nous proposons plusieurs axes de réflexion et
d’action.
3.1 La formation
Rappelons tout d’abord que la sage-femme se doit de se tenir informée des évolutions
réglementaires. Or seulement 12% des sages-femmes interrogées dans le cadre d’une étude
connaissaient l’ensemble du contenu de la loi [30].
De plus, la sage-femme se doit de mettre à jour ses connaissances. C’est pourquoi, il serait
bien de démarcher auprès des gynécologues-obstétriciens hospitaliers, via les sages-femmes
cadres, pour organiser des formations internes. Des formations par des médecins du CPEF
d’Angers se développent également au sein du CHU d’Angers. Qu’en est-il dans les autres
structures hospitalières ?
Il est important d’engager des démarches auprès du Collège des Sages-Femmes et des
Conseils de l’Ordre pour renouveler des journées de formation sur ce thème dans le
département.
Au cours des congrès de gynécologie et d’obstétrique récemment déroulés à Angers, destinés
aussi bien aux médecins qu’aux sages-femmes, des sujets de suivi gynécologique de
prévention ont été développés (comme la pratique du FCV, etc.).
Quelle est la réalité de l’accès des sages-femmes libérales à la formation continue ?
L'école de sages-femmes de Brest a aussi développé son activité de formation continue en
créant le premier diplôme universitaire (DU) « Suivi gynécologique de prévention, sexualité
et régulation des naissances » à l'UBO (Université de Bretagne occidentale).
63
D’autres DU concernant la contraception existent : le DU « Planification familiale,
contraception, sexualité, IVG » à l’Université de Grenoble, le DU « Contraception », à
l’Université Pierre et Marie Curie (Paris).
Il est nécessaire d’encourager la création de DU de Planification familiale et de suivi
gynécologique de prévention ouverts aux sages-femmes auprès des responsables de
formations universitaires dans notre région.
3.2 L’information du grand public
La nécessité de former les professionnels a été entendue mais les patientes doivent également
être sensibilisées aux nouvelles compétences des sages-femmes.
La profession de sage-femme pourrait donc faire l’objet d’une campagne d’information pour
sensibiliser les jeunes femmes à entamer un suivi gynécologique et un dialogue autour de la
contraception avec ces professionnelles. L’information pourrait débuter dès l’approche de la
sexualité avec les collégiens et lycéens, par l’intermédiaire des infirmières scolaires. D’où
l’intérêt que celles-ci connaissent nos compétences.
Les sages-femmes hospitalières pourraient collaborer de manière plus approfondie avec les
sages-femmes libérales. Au lieu de considérer le médecin traitant ou le gynécologue comme
professionnel relais, elles pourraient assurer la continuité des soins en post-partum et à plus
long terme avec leurs collègues libérales. Au CHU d’Angers, les sorties précoces en suite de
couches se développant, les sages-femmes libérales vont être plus sollicitées. Elles pourront
donc à ce moment parler de contraception avec la patiente et ainsi débuter un suivi.
3.3 La rémunération des actes
La revalorisation des actes des sages-femmes est non seulement une nécessité, mais une
condition à l’exercice de ces nouvelles compétences. Pourtant, la mise en place d’une cotation
adaptée n’est pas encore d’actualité…Comment encourager ces professionnelles à développer
ce suivi, dans l’intérêt général des femmes, si leurs actes ne sont pas rémunérés à leur juste
valeur ?
3.4 Promouvoir une évolution des structures d’exercice
La revalorisation des actes permettrait également aux structures hospitalières publiques de
revoir leur organisation. Cela pourrait les inciter à confier aux sages-femmes plus de
consultations de suivi gynécologique de prévention, ou de consultations postnatales destinées
64
aux patientes en bonne santé, afin qu’elles puissent établir un véritable bilan postaccouchement (physique, psychologique, bilan éventuel de l’allaitement, et mise en place
d’une contraception médicalement adaptée et personnalisée, ainsi qu’une information au suivi
gynécologique, et la réalisation des premiers actes de surveillance). Cela aurait aussi
l’avantage d’étoffer l’offre de soins et de contribuer à rétablir l’insuffisance de suivi dans
cette période clé. Les gynécologues se concentreraient, alors, plus sur les cas non
physiologiques.
65
CONCLUSION
A l’heure de l’intégration des études de sages-femmes à l’université, notre profession se voit
donner un nouvel élan par une extension de son champ de compétence en dehors de celui de
la grossesse.
Cette étude avait pour intention d’évaluer les besoins et les attentes de ces professionnelles
afin qu’elles puissent exercer ces suivis gynécologiques de prévention et de contraception.
Il apparait que malgré le fait que les sages-femmes souhaitent en grande majorité investir ces
nouvelles compétences, elles n’ont pas toutes les moyens et les opportunités de les mettre en
œuvre. En milieu hospitalier, l’organisation actuelle des services ne permet pas aux sagesfemmes de les mettre en pratique dans le secteur public, tandis que cette activité est réservée
au gynécologue en clinique privée. Les sages-femmes libérales ou de PMI, elles, ne semblent
pas bénéficier d’une reconnaissance suffisante de leur pratique : à la fois financière (qui
pourrait se traduire par la revalorisation de leurs actes) et à la fois par le grand public (qui
ignore leurs compétences). Les demandes de suivi des patientes auprès des sages-femmes
restent effectivement encore faibles. Il serait donc nécessaire de promouvoir une information
du grand public.
Cette mesure de santé publique, garantissant un accès plus aisé pour toute femme à la
contraception et au suivi gynécologique de prévention ne peut cependant être efficace que si
les professionnelles ont les compétences nécessaires pour effectuer un suivi de qualité. Les
sages-femmes qui ont déjà mis en place ces suivis observent déjà des bénéfices, tant dans la
prise en charge que dans leur relation aux patientes.
Elles bénéficient déjà d’une place privilégiée aux yeux des patientes, à qui elles peuvent
désormais apporter une prise en charge globale durant toutes les étapes de leur vie de femme :
de leur première prescription de contraception à l’adolescence, de leur grossesse, des suites de
couches et jusqu’à leur ménopause.
Les sages-femmes vont-elles continuer à investir davantage ces compétences ? La loi du 29
décembre 2011 va-t-elle faciliter la mise en place de ces suivis ? Et, enfin, l’objectif de cette
extension de compétences, notamment la diminution des interruptions volontaires de
grossesse, va-t-il ainsi être atteint ? Il serait intéressant, d’ici quelques années, de faire une
étude pour en mesurer l’impact.
66
BIBLIOGRAPHIE
1. BECK F., GAUTIER A., GUIGNARD R. et al. , Attitudes et comportements de santé. (à
paraître en 2012). [consulté le 15/02/2012] Premiers résultats disponibles à partir de :
URL : http://www.inpes.sante.fr/Barometres/barometre-sante-2010/index.asp
2. LERIDON H., OUSTRY P., BAJOS N. et l’équipe COCON. La médicalisation croissante de
la contraception en France. Population et sociétés - 2002 ; 381
3. Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé. Contraception : que savent
les français ? – connaissances et opinions sur les moyens de contraception : état des lieux.
Juin
2007
[consulté
le16/09/2011]
Disponible
à
partir
de
:
URL
:
http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/07/dp070605.pdf
4. VILAIN A. Les interruptions volontaires de grossesse en 2008 et 2009, Etudes et Résultats2011 ; 765
5. Observatoire régional de la santé. La santé observée en Pays de la Loire- Contraception et
interruptions volontaires de grossesse – 9 février 2012 [consulté le 15/02/12]. Disponible
à
partir
de
URL :
http://www.santepaysdelaloire.com/fileadmin/documents/ORS/ORS_pdf/LSO/2012LSOp
dl_IV.2.0.pdf
6. Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Stratégies d’action en matière de
contraception
[consulté
le
31/10/2011].
Disponible
à
partir
de
:
URL
:
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/strategies_2007.pdf
7. BAJOS N., MOREAU C., LERIDON H. et FERRAND M., Pourquoi le nombre d’avortements
n’a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans ? , Population et Sociétés, 2004 ; 407
8. BAJOS N., LERIDON H., GOULARD H., OUSTRY P., JOB-SPIRA N., Equipe Cocon.
Contraception: from accessibility to efficiency. Human reproduction, 2003, vol. 18; n°5:
p. 994-9
9. BIGNON C., L’interruption volontaire de grossesse dans l’année suivant un accouchement.
Mémoire : Maïeutique : Université d’Angers, juin 2011.
67
10. République Française. Article 24, L.5134 Titre II de la loi n°2001-588 du 4 juillet 2001
relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception. JO du 7 juillet 2001
11. République Française. Article L. 5134 de la loi n° 2004-806 du 9 aout 2004 relative à la
politique de santé publique. JO du 11 août 2004
12. République Française. Arrêté du 12 octobre 2005 modifiant l’arrêté du 23 février 2004
fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes. JO du 8
novembre 2005
13. BENOIT M., CANH T., Les nouvelles compétences des sages-femmes après la publication
de la loi HPST du 21 juillet 2009- Contact Sage-femme - 2009 ; 21 : 20-1
14. Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes. Compétences des sages-femmes en
matière de contraception [consulté le 23/09/2011]. Disponible à partir de : URL :
http://www.ordre-sagesfemmes.fr/NET/fr/document//2/exercice_de_la_profession/les_competences/les_consultat
ions_de_contraception_et_de_suivi_gynecologique_de_prevention/index.htm
15. République Française. Article L. 5134 du Code de la Santé Publique dans sa version
modifiée par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires. JO du 23 juillet 2009
16. République Française. Article L.4151-1 du code de la santé publique dans sa version
modifiée par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires. JO du 23 juillet 2009
17. AKOUKA C., PINON L., Implant contraceptif : quid de la pose et du retrait par les sagesfemmes ? - Contact Sage-Femme - 2011 ; 27 : 12
18. Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes. Nouvelles compétences : l’ambiguïté
autour de la prescription de la contraception par les sages-femmes enfin supprimée Communiqué de presse du 3 janvier 2012 [consulté le 16/02/2012]. Disponible à partir
de :
URL :
http://www.ordre-sages-
femmes.fr/NET/fr/document//2/menu/communiques_de_presse/03012012_lambiguite_aut
our_de_la_prescription_de_la_contraception_par_les_sf_supprimee/index.htm
68
19. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Recommandations pour la
pratique clinique : Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme.
Décembre 2004 [consulté en octobre 2011]. Disponible à partir de URL : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_contraception_vvd2006.pdf
20. Conseil national de l’Ordre des Sages-Femmes. Les consultations de contraception et de
suivi gynécologique de prévention [consulté le15/11/2011]. Disponible à partir de : URL :
http://www.ordre-sagesfemmes.fr/NET/fr/document//2/exercice_de_la_profession/les_competences/les_consultat
ions_de_contraception_et_de_suivi_gynecologique_de_prevention/index.htm
21. Collectif des Associations et Syndicats de Sages-Femmes(CASSF), Conseil National de
l’Ordre des Sages-Femmes (CNOSF)- Référentiel métier et compétences des sagesfemmes- janvier 2010 [consulté le 10/11/2011]. Disponible à partir de : URL :
http://www.ordre-sages-femmes.fr/NET/img/upload/1/666_REFERENTIELSAGESFEMMES2010.pdf
22. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé - Le dépistage du cancer du
sein par mammographie dans la population générale – Étude d’évaluation technologique Mars 1999 [consulté le 10/11/2011]. Disponible à partir de : URL : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/mamo.pdf
23. Haute Autorité de Santé. Recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus
en France. Juillet 2010. [consulté le 15/11/2011]. Disponible à partir de : URL :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201011/fiche_de_synthese_recommandations_depistage_cancer_du_col_de_luterus.pdf
24. SICARD D. Les professions de santé au 1er janvier 2010 – Séries statistiques n°144 –
2010 ; 144 : 32-3. [consulté le 17/02/2011]. Disponible à partir de : URL :
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriestat144.pdf
25. République Française. Arrêté du 11 décembre 2001 fixant le programme des études de
sages-femmes. JO du 19 décembre 2001
26. PAULIN M. Les connaissances des ESF sur la contraception suite à la loi HPST. Mémoire:
Maïeutique : Université de Franche-Comté, 2011
69
27. Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes. Diminution du recours à l’IVG : donner
les moyens aux sages-femmes de participer aux politiques de contraception. Communiqué
de
presse
disponible
à
partir
de :
URL :
http://www.ordre-sages-
femmes.fr/NET/fr/document//2/menu/communiques_de_presse/10032011_diminution_du
_recours_a_livg_/index.htm
28. PATY L. Sages-femmes en contraception : investissement des nouvelles compétences
attribuées par la loi HPST du 21 juillet 2009.Mémoire : Maïeutique : Université de Rouen,
2010.
29. MULET F., DESCAMPS P. Après une grossesse, interrompue ou non : prévoir une méthode
provisoire avant d’élargir le choix. Le concours médical, 2006 ; 128 : 25-6.
30. République Française. Article R4153-1 du Décret n° 2011-2117 du 30 décembre 2011
relatif au développement professionnel continu des sages-femmes. JO du 2 janvier 2012
31. POLETTI B. Rapport d’information sur l’information de la loi n° 2001-588 du 4 juillet
2001 relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception. Octobre 2008
[consulté le 28/10/2011]. Disponible à partir de : URL : http://www.assembleenationale.fr/13/rap-info/i1206.asp#P517_46676
32. Contraception du post-partum - Concours médical - 2006 ; 128
33. ANNE L. Contraception du post-partum, Communauté Périnatale de l’Agglomération
Versaillaise. Mars 2005 [consulté le 28/10/2011]. Disponible à partir de : URL :
http://www.medical78.com/nat_protocole_pp.pdf
70
LISTE DES ANNEXES
Annexe n°1 : Recommandations sur les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez
la femme
Annexe n°2 : Réaliser une consultation de contraception et de suivi gynécologique de
prévention
Annexe n°3 : Taux de remboursement de chaque contraceptif
Annexe n°4 : Quels contraceptifs en cas de pathologies gravidiques ?
Annexe n°5 : Questionnaire de l’étude
Annexe n°6 : Enquête réalisée par le CIR 2
71
Résumé
Objectifs : Face à un taux d’IVG restant quasi-constant depuis 20 ans et face à un lourd problème de
démographie médicale, les sages-femmes voient, le 21 juillet 2009, leurs compétences s’étendre de
manière considérable grâce à l’application de la loi HPST. Elles sont à présent habilitées à réaliser des
consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention. Les objectifs de cette étude
étaient d’explorer, deux ans après l’application de cette loi, la réalité de cet exercice par les sagesfemmes et d’évaluer les éventuels besoins et attentes spécifiques de ces professionnelles face à ces
nouvelles compétences qui leur sont attribuées.
Méthode : Une étude descriptive et multicentrique a été réalisée du 1er septembre au 1er décembre
2011. Elle reposait sur un questionnaire entièrement anonyme destiné à toutes les sages-femmes du
département du Maine et Loire, quelle que soit leur activité : hospitalière, de PMI et libérale. Centvingt-neuf professionnelles ont répondu.
Résultats : Depuis la loi HPST, le nombre de prescriptions et de poses de contraceptifs a augmenté.
Aussi, l’information à la contraception et le suivi gynécologique de prévention sont, en règle générale,
plus largement répandus, notamment chez les sages-femmes libérales et de PMI qui investissent
beaucoup plus ces compétences par rapport à leurs collègues hospitalières. Cependant, cette évolution
pourrait être plus significative.
Conclusion : Dans l’intérêt des femmes, il serait nécessaire que ces professionnelles investissent de
manière plus importante leurs nouvelles responsabilités. Cela implique une formation qui doit leur être
dispensée. De plus, une réelle prise en compte de ces suivis, par les professionnelles comme par les
patientes, ainsi qu’une revalorisation des actes, permettraient une évolution de leur pratique, dont les
femmes pourraient bénéficier.
Mots-clés : loi HPST ; contraception ; suivi gynécologique ; sage-femme ; Maine-et-Loire.
Abstract
Aims : Faced with a constant rate of termination of pregnancy for 20 years and faced with a serious
problem of medical demography, midwives’ domains have increased since 21st July 2009 with the
enforcement of the HPST Law. From now on, they are entitled to perform contraceptive consultations
and follow-ups in gynaecological prevention. The aims of the study were to understand 2 years after
the enforcement of this law, the reality of this exercice, and the evaluation of the possible needs and
specific expectations of these professionals who have to face new domains.
Methods : A descriptive and multicenter study was undertaken from 1st September to 1st December
2011. It consisted of an anonymous questionnaire for all the midwives from the Maine et Loire area,
whether they worked in a hospital, in a PMI or as a liberal midwife. A hundred and twenty nine
midwives returned their questionnaire.
Results : since the enforcement of the HPST law, the number of prescriptions and contraceptive
interventions has increased. As well, the information on methods of contraception and the follow-up in
gynaecological prevention are generally more widespread among liberal and PMI midwives who get
more involved in these new domains than their colleagues in hospital. However, this evolution could
be more significant.
Conclusion : In women's interest, it would be necessary that these professionals put a lot of efforts in
their new responsibilities. That implies that they have to be trained. Moreover, a real recognition of
these follow-ups, by professionals and patients, as well as an enhancement of these consultations,
would allow a change in their practising. Women could benefit from it.
Key words : HPST law, contraception, gynaecological follow-up, midwife, Maine-et-Loire District
72