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Traitements médicamenteux de la maladie
d’Alzheimer
Anticholinestérasiques
Antagoniste des récepteurs NMDA (Mémantine)
L’attitude dans le service de gériatrie dans lequel je fais mon stage est de ne pas
prescrire d’anticholinestérasique, mais aussi d’arrêter la prescription de façon
systématique pour les patients qui arrivent dans le service. De très nombreuses articles,
de Prescrire en particulier (je viens de m’abonner !!) montrent qu’ils ont évidemment
raison. Depuis que je suis en D1 (mes premiers cours de pharmacologie), je sais qu’ils ne
servent à rien.
Et pourtant, pour les familles des patients atteints de la maladie d’Alzheimer à qui un
neurologue ou un gériatre a prescrit un anticholinestérasique en même temps qu’il
annonçait ce si terrible diagnostic, ce n’est pas facile d’entendre « Bon ça on arrête,
parce que ça ne sert à rien ». Ils demandent à juste titre des explications voire des
justifications, que j’étais bien en mal de leur donner au début de stage.
Dans ce document, après une brève présentation des médicaments, j’aborderai le retrait
de la recommandation professionnelle de l’HAS sur la maladie d’Alzheimer puis à travers
un article d’Olivier Saint Jean dans la presse médicale, les problèmes méthodologiques
des essais cliniques ayant abouti à la mise sur le marché de ces médicaments.

I. Qui sont-ils ?
1
Médicament
Coût de traitement
journalier (CTJ) au
1/12/08
Coût
mensuel
(dose mini)
Date
d’AMM
Stade de la
maladie
Aricept® DONEZEPIL
28 cp pelliculés
2,88 €
(5 ou 10 mg par jour)
87,60€
3 sept 1997
Léger à
modérément
sévère
Reminyl®
GALANTAMINE
56 cp pelliculés
2,72 ou 3,22 €
(16 ou 24 mg/j)
82,70€
6 Oct 2000
Reminyl® LP
GALMANTAMINE
28 gél
2,72 ou 3,22 €
(16 ou 24 mg/j)
82,70€
7 janv 2005
Exelon® RIVASTIGMINE
56 gélules
1,49 ou 2,99 €
(6 ou 12 mg/j)
45,30€
12 Mai
1998
Exelon® dispositif
transdermique
RIVASTIGMINE
30 DTD
2,97 €
4,6 ou 9,5 mg/j
90,30€
17 Sept
2007
Ebixa® MEMANTINE
56 cp pelliculés
1,59 ou 3,17 €
10 ou 20 mg/j
48,40€
15 Nov
2005
Modéré à
sévère
Le 1er anticholinestérasique, la TACRINE a été progressivement retirée du marché en
2000 pour impact clinique incertain et hépato-toxicité importante.
Ces données sont tirées d’une fiche du Bon Usage des Médicaments sur les médicaments
de la maladie d’Alzheimer à visée symptomatique en pratique quotidienne éditée par
l’HAS en janvier 2009 dont les conclusions sont un modèle de langue de bois…
1
Fiche Bon Usage des Médicaments. HAS. Les médicaments de la maladie d’Alzheimer à visée
symptomatique en pratique quotidienne. Janvier 2009.

En résumé 3 « idées forces » de cette fiche
1. La consultation de prescription des médicaments est un prétexte pour organiser la
prise en charge globale du patient. Cette idée là est même encadrée. Plus loin on
parle du « le rôle structurant du médicament dans la prise en charge globale
de la maladie ».
2. Certes le rapport efficacité/effets indésirables est modeste mais le SMR (Service
médical rendu) est considéré comme important étant donnée la gravité de la
maladie (et je rajouterais le nombre de patients), par conséquent le taux de
remboursement de ces médicaments chers et inutiles est tout de même de 65%...
En langue de bois ça donne « La prise en charge par la collectivité reste justifiée »
3. ASMR IV… Cela n’est pas donné comme coût mensuel de traitement pour une
amélioration du service médical rendu à IV…
ON

Du côté de Prescrire
La dernière référence date de juillet 2011
2
. Dans le choix des traitements, les auteurs
estiment qu’il y a peu de place pour les anticholinestérasiques et peu de place pour la
MEMANTINE.
Pour les anticholinestérasiques
o Efficacité modeste : 10% des patients sont améliorés au delà de l’effet placebo.
o Effet transitoire : la détérioration des fonctions cognitives est retardée de 6 mois
en moyenne
o Pas d’effet sur les critères de jugement importants : retarder l’entrée en
institution ou la perte d’autonomie, améliorer la qualité de vie.
o Effets indésirables parfois graves
Pour la MEMANTINE : « son évaluation clinique est médiocre et son efficacité incertaine
dans la maladie d’Alzheimer ».
Déjà en 2003, un article
3
sur « Les anticholinestérasiques dans la maladie d’Alzheimer »
constate « un effet modeste, limité aux formes modérément sévères ». Les auteurs
résument l’article en 3 points :
1. L’Aricept® constitue la référence parmi les 4 anticholinestérasiques (faute de
mieux)
2. Son effet est modeste : 10% environ des patients ont, grâce au traitement, une
amélioration clinique qui est de courte durée.
3. Les synthèses méthodiques de 2 organismes indépendants, réseau Cochrane et
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) confirment l’effet
modeste des anticholinestérasiques.
2
Maladie d'Alzheimer : traitement médicamenteux
Idées-Forces Prescrire - juillet 2011.
3
Les anticholinestérasiques dans la maladie d'Alzheimer. Rev Prescrire 2003 ; 23 (241) : 534-536.

En 2009, Prescrire s’insurge
4
contre le guide de pratique clinique sur « le diagnostic et
la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées »,
publié en Mars 2008 par la HAS (Haute Autorité de Santé). Ils estiment que la
méthodologie pour établir cette recommandation est peu rigoureuse, en particulier en ce
qui concerne le choix des textes et des études sur lesquels les experts se sont basés pour
la rédiger. Ils regrettent la composition de groupe de travail constitué majoritairement de
neurologues (pas d’infirmiers, pas de pharmaciens, pas de médecins généralistes, pas de
représentants des familles). La conclusion est assez directe : « Dans ces conditions,
mieux vaut ne pas lire ce guide de pratique clinique, et ne pas tenir compte de la
recommandation de la HAS ».
Dans ce même article les auteurs constatent également que 6 mois après la mise en
ligne du guide, les membres du comité d’organisation et du groupe de travail n’ont pas
tous communiqué leurs déclarations d’intérêt et c’est ce qui les perdra, ou plutôt perdra
le guide…
4
Maladie d'Alzheimer et autres démences : un guide HAS biaisé, des affirmations hasardeuses. Rev Prescrire
2009 ; 29 (304) : 150