Demande de souscription

L’assurance n’est plus ce qu’elle était.
OBSÈQUES
APRIL
DEMANDE DE SOUSCRIPTION
2016

DEMANDE DE SOUSCRIPTION
MERCI D’ÉCRIRE EN MAJUSCULES
Nouvelle souscription fax transmis le : / / n° Assuré :
Référence produit : 50/10 70/10 20/20 n° de l’assureur-conseil :
*DADH*
OBS1310
OBS1310 (PT10) - OBS1311 (PT15) - OBS1312 (PV) - OBSÈQUES APRIL
OBS161016 - AAO150615
TYPE DE COTISATIONS
(Mettre une croix pour l’option choisie)
CAPITAL OBSÈQUES
GARANTI DE 2 000 À 12 000 €
VIAGÈRE (DV)
TEMPORAIRE 10 ANS (D1)
TEMPORAIRE 15 ANS (D5)
........................................................................................................ €
Ma cotisation mensuelle TTC
Frais de dossier
(8)
...............................................................
...............................................................
...............................................................
= ...................................................................... €(6)
................................................................... 20,00 €
Réduction couple
(7)
Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1er et le 10 du mois .
(5) Prélèvement tiré sur un compte ouvert au nom de l’Assuré dans un établissement bancaire situé en France.
(6) Minimum pour le paiement mensuel : 16 €.
(7) Offre réservée à toute souscription réalisée simultanément par l’adhérent et son(sa) conjoint(e).
(8) Frais qui ne sont pas dus si vous bénéficiez déjà d’un contrat APRIL Santé Prévoyance.
5
PÉRIODICITÉ PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE (5)
ANNUELLE
SEMESTRIELLE
TRIMESTRIELLE
MENSUELLE
(6)
GARANTIE ET COTISATION MENSUELLE
(1) J’accepte que les informations relatives à l’exécution de mon Contrat soient transmises par
courrier électronique via cette adresse e-mail. Etant entendu que
je pourrai y mettre n à l’occasion de chaque envoi.
(2) A compléter si votre cotisation est supérieure à 1 000 € TTC / an.
(3) Cette abrogation est valable uniquement sur présentation des conditions particulières et du
certicat de résiliation du contrat précédent.
4
3
2
BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS :
La personne physique qui a nancé mes obsèques ou l’entreprise de
pompes funèbres ayant pris en charge mes obsèques, à hauteur des frais
engagés, et pour le solde éventuel du capital mon conjoint, à défaut mes
enfants nés ou à naître vivants ou représentés par parts égales, à défaut
mes ascendants par parts égales, à défaut mes héritiers par parts égales (4).
REPRISE À LA CONCURRENCE :
Le délai d’attente peut être abrogé(3) si vous avez bénécié d’un contrat
Obsèques pour un capital au moins équivalent à celui souscrit sur
Obsèques APRIL, résilié depuis moins de 3 mois à partir de la date de
signature de la demande de souscription Oui.
Profession exacte : ..................................................................................
Régime obligatoire : Salarié TNS Exploitant agricole
Alsace-Moselle
Votre époux(se), votre concubin(e) ou votre partenaire de PACS souscrit-
il(elle) en même temps un contrat Obsèques APRIL ?
Oui Non
Si oui, nom, prénom, date de naissance :
..............................................
.............................................................................................................
1
COORDONNEES
M. Mme
Nom : ...............................................................................................
Prénom : ..........................................................................................
Nom de naissance : ........................................................................
Date de naissance : / /
Pays de naissance : ........................................................................................
Code postal et commune de naissance : ....................................................
Adresse : .........................................................................................
Code Postal : Ville : .....................................................
Tél. domicile
:
Tél. portable :
Adresse e-mail (1) : ...........................................................................
Situation de famille : ........................................................................
N° Carte nationale d’identité(2) : .........................................................
ou N° de Passeport(2) : .......................................................................
Date d’effet souhaitée / / (Sous réserve d’acceptation du dossier. Pas d’effet antérieur au lendemain de la date
de réception de la demande de souscription par APRIL Santé Prévoyance)
A remplir par l’assureur-conseil
1
(4) Concernant le solde éventuel du capital, Vous pourrez désigner ultérieurement d’autres Bénéficiaires par avenant ou suivant toute autre forme juridiquement valide notamment par acte sous seing privé ou par
acte authentique. La clause bénéficiaire peut être modifiée si celle-ci n’est plus appropriée. Nous attirons votre attention sur le fait que la désignation devient irrévocable en cas d’acceptation par le Bénéficiaire.

OBS1310
PAGSEC
J’accepte que mes coordonnées soient communiquées à des partenaires d’APRIL Santé Prévoyance an de leur permettre de me proposer de
nouveaux produits ou offres de services.
Je demande à souscrire un contrat Obsèques APRIL et déclare exact l’ensemble des renseignements communiqués.
Je suis informé(e) que les données recueillies sont nécessaires à l’appréciation et au traitement de ma demande de souscription. Ces données font
l’objet de traitements informatiques par APRIL pour les besoins de l’étude, la proposition, la souscription et la gestion de votre Contrat et ne peuvent être
transmises à ces ns qu’aux organismes assureurs, réassureurs, intermédiaires en assurance ainsi qu’à leurs prestataires.
Pour mesurer et améliorer notre qualité de service, vos échanges de courriers, télécopies, courriels et conversations téléphoniques avec notre société
sont susceptibles d’être analysés et enregistrés et, à cette n, de faire l’objet de traitements informatiques pour lesquels des données vous concernant ne
peuvent être communiquées qu’à APRIL et à nos prestataires.
Ces données font également l’objet de traitements informatiques pour la communication d’informations sur les offres d’APRIL et, le cas échéant, de ses
partenaires commerciaux. A ces ns, des données sont susceptibles de faire l’objet de transferts hors de l’Union Européenne. Ces transferts sont encadrés
par des règles de protection et de sécurité des données.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modiée, vous disposez d’un droit d’accès et, le cas échéant, d’opposition et de rectication des données vous
concernant que vous pouvez exercer en adressant un courrier accompagné d’une copie de votre pièce d’identité à APRIL Santé Prévoyance 114 boulevard
Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex.
De même vous pouvez vous opposer à tout démarchage commercial de la part d’APRIL en formulant votre demande selon les mêmes modalités.
Par ailleurs, en dehors de votre relation avec APRIL et conformément à l’article L223-1 et suivants du Code de la consommation, vous disposez d’un droit
d’opposition au démarchage téléphonique que vous pouvez exercer en adressant un courrier à la société OPPOSETEL, Service Bloctel - 6 rue Nicolas
Siret, 10000 TROYES ou sur le site www.bloctel.gouv.fr.
Pour répondre à ses obligations légales, APRIL met en oeuvre un traitement de surveillance ayant pour nalité la lutte contre le blanchiment de capitaux et
le nancement du terrorisme et l’application des sanctions nancières. Conformément aux dispositions de l’article L561-45 du Code Monétaire et Financier,
vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés - 8 rue Vivienne - CS 30223 - 75083 Paris Cedex 02.
Toutefois, si la demande concerne le traitement mis en oeuvre aux ns d’identier les personnes faisant l’objet d’une mesure de gels des avoirs ou d’une
sanction nancière, conformément à la Loi Informatique et Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer votre droit en adressant un courrier
accompagné d’une copie de votre pièce d’identité à APRIL (à l’adresse susmentionnée).
J’ai bien noté que dans les huit semaines suivant la date de signature de la demande de souscription, je recevrai mon Certicat de souscription qui sera
accompagné, du tableau personnalisé des valeurs de rachat et de cumul des cotisations dont je conrmerai la réception en renvoyant à APRIL Santé
Prévoyance le coupon réponse joint. A défaut je prendrai contact par écrit avec APRIL Santé Prévoyance.
J’atteste être informé(e) que je peux renoncer à mon Contrat dans les conditions et délais prévus par les conditions générales valant note d’information et
que mon Contrat a une durée viagère. Mon droit à renonciation peut être exercé suivant le modèle de lettre inclus dans les conditions générales.
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, en application de l’article L 223-8 du Code de la mutualité, des conditions générales valant note d’information
référencées OBS150615 pour la garantie Obsèques APRIL comportant les conditions d’exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de
renonciation et AAO150615 pour la garantie APRIL Assistance Obsèques.
Fait à le / /
Le cachet et le visa de l’assureur-conseil La signature de l’Assuré(e) précédée de la mention
“lu et approuvé”
Mutuelle Bleue – Siège Social - 68 rue du Rocher – CS 60075 – 75396 Paris Cedex 08 – Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au Répertoire SIRENE
sous le n° 775 671 993 Service Prévoyance - 14 rue René Cassin - CS 70528 - 77014 Melun Cedex.
MONDIAL ASSISTANCE FRANCE - S.A.S au capital de 7 584 076,86 € - Siège social : 54 rue de Londres - 75008 PARIS - SIRET 490 381 753 00014 - Société de courtage d’assurances immatriculée à l’ORIAS
(www.orias.fr) sous le numéro 07 026 669.
2

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ASP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de ASP. Vous bénéciez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Référence Unique de Mandat : (Ne pas compléter)
F R
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
Veuillez compléter l’ensemble des champs marqués* Votre nom* : ______________________________________________________________________________________________________________________ Votre prénom* : ________________________________________________________________________________________________________________ Adresse* : __________________________________________________________________________________________________________________________ Code Postal* :
Ville* : ___________________________________________________________________________
Pays* : ________________________________________________________________________________________________________________________________ Les coordonnées de votre compte* :
Numéro d’identication international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d’identication de votre banque - BIC (Bank Identier Code)
Type de paiement* :
Paiement récurrent Paiement ponctuel
Signé à* : ___________________________________________________________________________________________________
Date* :
/
/
Signature(s)* :
Joindre un Relevé d’Identité Bancaire
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat, font l’objet d’un traitement informatique par ASP pour la gestion de vos prélèvements et ne sont transmises à cet effet qu’à votre banque. Conformément à la Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modiée en 2004, vous disposez d’un droit d’accès, de rectication et d’opposition, que vous pouvez exercer en adressant un courrier à APRIL Santé Prévoyance - 69439 LYON CEDEX 03.
6 9 4 3 9
Nom du créancier : ASP I.C.S. : Adresse du créancier : APRIL Santé Prévoyance
LYON CEDEX 03
F R 8 5 ASP 4 2 3 1 4 6
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APRIL Santé Prévoyance - Immeuble Aprilium
114 boulevard Marius Vivier Merle - 69439 LYON Cedex 03
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