Demande de souscription

DEMANDE DE SOUSCRIPTION
2016
OBSÈQUES
APRIL
L’assurance n’est plus ce qu’elle était.
OBS1310
OBS1310 (PT10) - OBS1311 (PT15) - OBS1312 (PV) - OBSÈQUES APRIL
OBS161016 - AAO150615
*DADH*
DEMANDE DE SOUSCRIPTION
MERCI D’ÉCRIRE EN MAJUSCULES
Nouvelle souscription
fax transmis le :
/
/
n° Assuré :
A remplir par l’assureur-conseil
50/10
Référence produit : 70/10
n° de l’assureur-conseil :
20/20
COORDONNEES
M.
Mme
Profession exacte : ...................................................................................
Régime obligatoire :
Nom : ................................................................................................
Prénom : ...........................................................................................
/
Date de naissance :
Salarié
TNS
Exploitant agricole
Alsace-Moselle
2
Votre époux(se), votre concubin(e) ou votre partenaire de PACS souscritOui
il(elle) en même temps un contrat Obsèques APRIL ?
Nom de naissance : .........................................................................
Non
Si oui, nom, prénom, date de naissance : ...............................................
/
.............................................................................................................
Pays de naissance : ........................................................................................
1
Code postal et commune de naissance : ....................................................
REPRISE À LA CONCURRENCE :
Adresse : ..........................................................................................
Ville : ......................................................
Code Postal :
Tél. domicile :
Tél. portable :
Adresse e-mail
(1)
L
e délai d’attente peut être abrogé(3) si vous avez bénéficié d’un contrat
3 Obsèques pour un capital au moins équivalent à celui souscrit sur
Obsèques APRIL, résilié depuis moins de 3 mois à partir de la date de
signature de la demande de souscription
: ............................................................................
Oui.
Situation de famille : .........................................................................
BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS :
N° Carte nationale d’identité(2) : .........................................................
ou
N° de Passeport : .......................................................................
(2)
(1)
J’accepte que les informations relatives à l’exécution de mon Contrat soient transmises par
courrier électronique via cette adresse e-mail. Etant entendu que
je pourrai y mettre fin à l’occasion de chaque envoi.
(2)
A compléter si votre cotisation est supérieure à 1 000 € TTC / an.
(3)
ette abrogation est valable uniquement sur présentation des conditions particulières et du
C
certificat de résiliation du contrat précédent.
­­(4)
4
L
a personne physique qui a financé mes obsèques ou l’entreprise de
pompes funèbres ayant pris en charge mes obsèques, à hauteur des frais
engagés, et pour le solde éventuel du capital mon conjoint, à défaut mes
enfants nés ou à naître vivants ou représentés par parts égales, à défaut
mes ascendants par parts égales, à défaut mes héritiers par parts égales (4).
oncernant le solde éventuel du capital, Vous pourrez désigner ultérieurement d’autres Bénéficiaires par avenant ou suivant toute autre forme juridiquement valide notamment par acte sous seing privé ou par
C
acte authentique. La clause bénéficiaire peut être modifiée si celle-ci n’est plus appropriée. Nous attirons votre attention sur le fait que la désignation devient irrévocable en cas d’acceptation par le Bénéficiaire.
GARANTIE ET COTISATION MENSUELLE
Date d’effet souhaitée
/
/
(Sous réserve d’acceptation du dossier. Pas d’effet antérieur au lendemain de la date
de réception de la demande de souscription par APRIL Santé Prévoyance)
TYPE DE COTISATIONS
(Mettre une croix pour l’option choisie)
CAPITAL OBSÈQUES
GARANTI DE 2 000 À 12 000 €
VIAGÈRE (DV)
TEMPORAIRE 10 ANS (D1)
TEMPORAIRE 15 ANS (D5)
5
PÉRIODICITÉ
PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE (5)
.........................................................................................................€
Réduction couple(7)
...............................................................
ANNUELLE
SEMESTRIELLE
TRIMESTRIELLE
MENSUELLE (6)
...............................................................
...............................................................
Ma cotisation mensuelle TTC
= ���������������������������������������������������������������������� €(6)
Frais de dossier (8)
................................................................... 20,00 €
Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1er et le 10 du mois
Prélèvement tiré sur un compte ouvert au nom de l’Assuré dans un établissement bancaire situé en France.
(6)
Minimum pour le paiement mensuel : 16 €.
(7)
Offre réservée à toute souscription réalisée simultanément par l’adhérent et son(sa) conjoint(e).
(5)
(8)
1
Frais qui ne sont pas dus si vous bénéficiez déjà d’un contrat APRIL Santé Prévoyance.
.
PAGSEC
OBS1310
J ’accepte que mes coordonnées soient communiquées à des partenaires d’APRIL Santé Prévoyance afin de leur permettre de me proposer de
nouveaux produits ou offres de services.
Je demande à souscrire un contrat Obsèques APRIL et déclare exact l’ensemble des renseignements communiqués.
Je suis informé(e) que les données recueillies sont nécessaires à l’appréciation et au traitement de ma demande de souscription. Ces données font
l’objet de traitements informatiques par APRIL pour les besoins de l’étude, la proposition, la souscription et la gestion de votre Contrat et ne peuvent être
transmises à ces fins qu’aux organismes assureurs, réassureurs, intermédiaires en assurance ainsi qu’à leurs prestataires.
Pour mesurer et améliorer notre qualité de service, vos échanges de courriers, télécopies, courriels et conversations téléphoniques avec notre société
sont susceptibles d’être analysés et enregistrés et, à cette fin, de faire l’objet de traitements informatiques pour lesquels des données vous concernant ne
peuvent être communiquées qu’à APRIL et à nos prestataires.
Ces données font également l’objet de traitements informatiques pour la communication d’informations sur les offres d’APRIL et, le cas échéant, de ses
partenaires commerciaux. A ces fins, des données sont susceptibles de faire l’objet de transferts hors de l’Union Européenne. Ces transferts sont encadrés
par des règles de protection et de sécurité des données.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et, le cas échéant, d’opposition et de rectification des données vous
concernant que vous pouvez exercer en adressant un courrier accompagné d’une copie de votre pièce d’identité à APRIL Santé Prévoyance 114 boulevard
Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex.
De même vous pouvez vous opposer à tout démarchage commercial de la part d’APRIL en formulant votre demande selon les mêmes modalités.
Par ailleurs, en dehors de votre relation avec APRIL et conformément à l’article L223-1 et suivants du Code de la consommation, vous disposez d’un droit
d’opposition au démarchage téléphonique que vous pouvez exercer en adressant un courrier à la société OPPOSETEL, Service Bloctel - 6 rue Nicolas
Siret, 10000 TROYES ou sur le site www.bloctel.gouv.fr.
Pour répondre à ses obligations légales, APRIL met en oeuvre un traitement de surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment de capitaux et
le financement du terrorisme et l’application des sanctions financières. Conformément aux dispositions de l’article L561-45 du Code Monétaire et Financier,
vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés - 8 rue Vivienne - CS 30223 - 75083 Paris Cedex 02.
Toutefois, si la demande concerne le traitement mis en oeuvre aux fins d’identifier les personnes faisant l’objet d’une mesure de gels des avoirs ou d’une
sanction financière, conformément à la Loi Informatique et Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer votre droit en adressant un courrier
accompagné d’une copie de votre pièce d’identité à APRIL (à l’adresse susmentionnée).
J’ai bien noté que dans les huit semaines suivant la date de signature de la demande de souscription, je recevrai mon Certificat de souscription qui sera
accompagné, du tableau personnalisé des valeurs de rachat et de cumul des cotisations dont je confirmerai la réception en renvoyant à APRIL Santé
Prévoyance le coupon réponse joint. A défaut je prendrai contact par écrit avec APRIL Santé Prévoyance.
J’atteste être informé(e) que je peux renoncer à mon Contrat dans les conditions et délais prévus par les conditions générales valant note d’information et
que mon Contrat a une durée viagère. Mon droit à renonciation peut être exercé suivant le modèle de lettre inclus dans les conditions générales.
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, en application de l’article L 223-8 du Code de la mutualité, des conditions générales valant note d’information
référencées OBS150615 pour la garantie Obsèques APRIL comportant les conditions d’exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de
renonciation et AAO150615 pour la garantie APRIL Assistance Obsèques.
Fait à
Le cachet et le visa de l’assureur-conseil
le
/
/
La signature de l’Assuré(e) précédée de la mention
“lu et approuvé”
Mutuelle Bleue – Siège Social - 68 rue du Rocher – CS 60075 – 75396 Paris Cedex 08 – Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité et immatriculée au Répertoire SIRENE
sous le n° 775 671 993 Service Prévoyance - 14 rue René Cassin - CS 70528 - 77014 Melun Cedex.
MONDIAL ASSISTANCE FRANCE - S.A.S au capital de 7 584 076,86 € - Siège social : 54 rue de Londres - 75008 PARIS - SIRET 490 381 753 00014 - Société de courtage d’assurances immatriculée à l’ORIAS
(www.orias.fr) sous le numéro 07 026 669.
2
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
F R
Les coordonnées de votre compte* : Joindre un Relevé d’Identité Bancaire
Pays* : _________________________________________________________________________________________________________________________________
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous
pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat,
font l’objet d’un traitement informatique par ASP pour la gestion de vos prélèvements et ne
sont transmises à cet effet qu’à votre banque. Conformément à la Loi informatique et libertés
du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et
d’opposition, que vous pouvez exercer en adressant un courrier à APRIL Santé Prévoyance
- 69439 LYON CEDEX 03.
Signature(s)* :
/
Date* :
Code Postal* :
/
Signé à* : ____________________________________________________________________________________________________
Adresse* : ___________________________________________________________________________________________________________________________
Ville* : ____________________________________________________________________________
Type de paiement* : Paiement récurrent
Paiement ponctuel
6 9 4 3 9 LYON CEDEX 03
Votre prénom* : _________________________________________________________________________________________________________________
Votre nom* : _______________________________________________________________________________________________________________________
Veuillez compléter l’ensemble des champs marqués*
I.C.S. : F R 8 5 A S P 4 2 3 1 4 6
Adresse du créancier : APRIL Santé Prévoyance
Nom du créancier : ASP
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ASP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter
votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de ASP. Vous bénéficiez du
droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée
avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de
votre compte pour un prélèvement autorisé.
(Ne pas compléter)
Référence
Unique de
Mandat :
L’assurance n’est plus ce qu’elle était.
APRIL Santé Prévoyance - Immeuble Aprilium
114 boulevard Marius Vivier Merle - 69439 LYON Cedex 03
L’assurance n’est plus ce qu’elle était.
JE JOINS À MON ENVOI
Ma demande de souscription : remplie, datée et signée,
Mon relevé d’identité bancaire, pour davantage de simplicité et de rapidité
ET APRÈS LA SOUSCRIPTION ?
Votre demande de souscription est traitée le jour de sa réception par APRIL Santé Prévoyance.
La prise d’effet de votre contrat intervient au plus tôt le lendemain de la date de réception, sous réserve d’encaissement effectif
de la première cotisation.
Dans les jours qui suivent la signature de votre contrat, vous recevrez votre dossier d’assuré comprenant :
Obsèques
APRIL
votre certificat de souscription qui sera accompagné
du tableau personnalisé des valeurs de rachat et de cumul des cotisations..................................................
votre avis d’échéance (situation de votre compte).......................................................................................
des informations sur l’assistance..................................................................................................................
Immeuble Aprilium
114 boulevard Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03
Fax 0478536518 - www.april.fr
S.A.S. au capital de 500 000 € - RCS Lyon 428 702 419 - Intermédiaire en assurances - immatriculée à l’ORIAS sous
le n° 07 002 609 (www.orias.fr)
Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09.
Produit conçu et géré par APRIL Santé Prévoyance et assuré par Mutuelle Bleue,
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité.
L’assurance n’est plus ce qu’elle était.
Réf. 30165 - 09/2016 - L’ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d’APRIL Santé Prévoyance présents dans le document,
sont déposés et sont la propriété d’APRIL Santé Prévoyance S.A.S. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l’objet de poursuites judiciaires.
Mon formulaire de mandat SEPA dûment complété,