AVC JPD court 03122008 - AMPR-IDF

Accidents vasculaires
cérébraux
Et réadaptation des hémiplégies
vasculaires
AVC: définitions
DEFINITIONS
L’accident vasculaire cérébral caractérise toute
anomalie clinique secondaire à une lésion anatomique
d’un ou de plusieurs vaisseaux cérébraux.
AIC > 24 Heures
AIT < 24 Heures
Hémiplégie vasculaire: atteinte motrice de la moitié du
corps liée à une lésion unilatérale de la voie motrice
principale au niveau du motoneurone central lors d’un
accident vasculaire cérébral (A.V.C.)
La majorité des hémiplégies vasculaires sont liées a des
atteintes corticales sous corticales ou de la capsule
interne
Les AVC: épidémiologie
3ème cause de mortalité après l’infarctus du myocarde et les cancers
Deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer
Impact sur la qualité de vie des patients : 1èrecause de handicap acquis
chez l’adulte.
130.000 nouveaux cas surviennent chaque année en France, 40 000
décès, 30 000handicaps lourds
Les AVC « constitués » ont souvent une répercussion grave avec une
prépondérance de signes neurologiques permanents provoquant des
séquelles irréversibles et invalidantes.
La durée des soins pour les AVC en post-aigu est longue et nécessite
souvent une prise en charge par des services spécialisés comme les
unités de Médecine Physique et de Réadaptation.
Un pronostic redoutable: mortalité
élevée et risque de séquelles durables
Surmortalité à long terme 2 à 5 fois plus élevée que dans la
population générale
Survie à 5 ans: 39 à 60%
50% de dépression dans l’année qui suit
25% de démence dans les 5 ans
60% des actifs ne reprendront pas leur travail
Risque d ’institutionnalisation multiplié par 3 / population générale
(30% si >75 ans)
20% de récidive d’AVC dans les 5 ans
Plus de 50% gardent des déficiences neurologiques sévères dont
80% un déficit de la préhension
AIT < 24 heures
une cécité monoculaire transitoire (occlusion de l’artère
centrale de la rétine, branche de l’ophtalmique)
une hémiplégie et/ou hémianesthésie
une HLH
un trouble du langage
un trouble de l’équilibre
un déficit bilatéral des membres inférieurs (dérobement
des jambes)
DIAGNOSTIC d’hémiplégie
1/ FACILE CHEZ LE SUJET CONSCIENT
a / trouble de la commande volontaire (E.S.R.I.)
b / troubles du tonus
c / réflexes( R.O.T. Babinski)
2/ SUR UN PATIENT DANS LE COMA
a / hypotonie du cote déficitaire
b / asymétrie des réflexes
c / asymétrie faciale
d / manœuvre de Pierre Marie et Foix
e / déviation conjuguée de la tête et des yeux
3/ HEMIPLEGIES FRUSTES
Face/ Membre supérieur/ Membre inférieur
Arguments cliniques généraux en
faveur d’un AVC
Chronologie de l’histoire clinique :
Brutalité de l’installation d’un déficit neurologique focal,
sans prodrome, d’emblée maximal.
Plus rarement, le déficit peut connaître une aggravation
rapide sur quelques minutes, ou des paliers d’aggravation
successive (sténose artérielle préocclusive, HIP) ;
Amélioration progressive.
Trouble neurologique correspondant à un territoire
artériel (cf infra), en faveur d’un AIC.
Arguments de contexte
affection cardiaque emboligène connue (valvulopathie, trouble
du rythme)
manifestations antérieures de maladie athéroscléreuse
(coronaropathie, artériopathie des membres inférieurs).
Sémiologie clinique des AVC
Une bonne connaissance de l'anatomie cérébro-
vasculaire et des territoires artériels est nécessaire.
Infarctus cérébraux : diagnostic topographique de
l’artère occluse
on peut distinguer les AIC carotidiens, les AIC
vertébro-basilaires et les petits infarctus profonds.
AVC CAROTIDIENS
A. CEREBRALE MOYENNE
A. CEREBRALE ANTERIEURE
Sylvien superficiel
Symptomatologie controlatérale
-hémiplégie à prédominance brachiofaciale
-troubles sensitif dans le territoire
paralysé
-Hémianopsie latérale homonyme
Sylvien profond
Hémiplégie massive
proportionnelle controlatérale
± Troubles sensitifs
-Hémiplégie avec troubles
sensitifs à prédominance crurale
-Apraxie idéomotrice de la main
-Syndrome frontal
± mutisme akinétique
Si hémisphère gauche (« majeur »)
Aphasie
-Broca si infarctus antérieur frontal
-Wernicke si infarctus post temporal
Apraxie idéomotrice et idéatoire
Syndrome de Gerstmann
Si hémisphère droit (« mineur »)
Syndrome d’Anton-Babinski :
anosognosie, hémiasomatognosie et
négligence spatiale controlatérale.
Et.. Artère Choroïdienne antérieure: hémiplégie
proportionnelle + HLH et éventuellement Tr sensitifs
AVC VERTEBRO-BASILAIRES
A.CEREBRALE POSTERIEURE
- Superficiel : HLH souvent isolée, parfois associée à alexie, agnosie visuelle (hémisphère majeur)
troubles de la représentation spatiale et prosopagnosie (physionomies) (hémisphère mineur)
- Profond : syndrome thalamique : troubles sensitifs à tous les modes de l'hémicorps
controlatéral, avec parfois apparition différée de douleurs intenses (jusqu’à l’hyperpathie),
rarement mouvements anormaux de la main
- En cas d’infarctus bilatéral, possibilité de cécité corticale et de troubles mnésiques
(syndrome de Korsakoff par atteinte bilatérale de la face interne des lobes temporaux
AVC DU TRONC CEREBRAL : syndrome alterne
Atteinte d’une paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.
Infactus graves du tronc cérébral: peut être la conséquence d’une occlusion du tronc basilaire:
- Coma, atteinte motrice bilatérale (parfois des 4 membres) pouvant provoquer un « locked-in syndrome » :
infarctus bilatéral du pied de la protubérance responsable d’une quadriplégie avec diplégie faciale (seul
mouvement possible = la verticalité des yeux) et conscience normale.
SYNDROME DE WALLENBERG (partie latérale du bulbe)
- Du côté de la lésion :
-Troubles de la phonation et de la déglutition (IX et X),
- Hémisyndrome cérébelleux,
- Atteinte vestibulaire avec nystagmus rotatoire (VIII),
- Anesthésie de l’hémiface (V),
- Syndrome de CBH.
- Du côté opposé :
Anesthésie thermo-algique le l’hémicorps épargnant la face.
AVC CEREBELLEUX
Hemisyndrome cérébelleux homolatéral à la lésion
Autres types d’AVCI:
--AVCI lacunaires = petits infarctus profonds: AVCI
sous-corticaux de faible volume (diamètre < 15 mm);
tableau classique caractéristique par sa pureté et sa
proportionnalité : Déficit hémicorporel soit moteur
pur/sensitif pur,hémiparésie ataxie…
La multiplication des lacunes peut conduire à un « état
lacunaire »
-AVCI de l’A.ophtalmique
-AVCI jonctionnels: Tableaux cliniques très variables.
AIT < 24 heures: urgence
une cécité monoculaire transitoire (occlusion
de l’artère centrale de la rétine, branche de
l’ophtalmique)
une hémiplégie et/ou hémianesthésie
une HLH
un trouble du langage
un trouble de l’équilibre
un déficit bilatéral des membres inférieurs
(dérobement des jambes)
Causes des AVC
Aux urgences…
Arguments cliniques
Chronologie : installation brutale d’un déficit neurologique
focal, sans prodrome, d’emblée maximal.
ATCD de maladie athéromateuse, FDR CV.
Sémiologie clinique : Trouble neurologique correspondant à
un territoire artériel.
Signes de gravité
Syndrome de menace,
Troubles de la conscience,
Troubles de la déglutition,
Atteinte respiratoire.
Démarche diagnostique
AVCI ou AVCH?
Accidents ischémiques constitués (AIC): causes des AIC sont multiples
et de fréquence variée.
Chronologie (brutal)et facteurs contextuels (FDR cardio-vasculaires)
Sémiologie correspondant à un territoire artériel
Dans 30% des cas environ, malgré un bilan approfondi, l’AIC reste
d’origine inexpliquée. Plusieurs causes peuvent aussi être présentes
chez un même patient.
Hématomes intraparenchymateux:
la symptomatologie dépend de la localisation de l’HIP :
- Hématomes hémisphériques profonds (noyaux gris)
- Hématomes cortico-sous-corticaux ou « lobaires »
- Hématomes sous-tentoriels (protubérance, cervelet)
Les céphalées sont classiquement plus sévères qu’en cas d’AIC et les
troubles de la conscience plus précoces.
En réalité, la symptomatologie clinique ne permet jamais de distinguer une
HIP d’un AIC : l’imagerie cérébrale est indispensable dans tous les cas.
Facteurs de risque
Répartition des facteurs de risque dans la population
avec sténoses athéromateuses intracrâniennes.
64%
79%
80
70
60
50
% de pop 40
30
20
10
0
47%
26%
1
2
3
4
1.tabac 2.diabète 3.dyslipidémie 4.HTA
Démarche diagnostique
•Pose le diagn. +
Confirmation radiologique:
•Discrimine entre AVCH
TDM ou IRM cr. Encép.:
et AVCI
•Recherche l’étiologie
Scan AVCH/AVCI
AVC ischémique sylvien
superficiel G
AVC ischémique cérébral
postérieur D
Hématome du tronc cérébral
Démarche diagnostique
Recherche étiologique et évaluation du terrain :
IRM/angioIRM ou TDM/angioTDM/PET
Angiographie/artériographie
Echoceour
+doppler des troncs artériels supraaortiques; ECG,...
Biologie: NFS, urée/créat, glycémie, TP, TCA,
bilan lipidique, dosage protéine C, S, ATIII, résistance à protéine C activée,AC anti-nx, sérologie
syphilitique, électrophorèse Hb, séro- logies HIV,
hépatites,...
TDMc
IRM
Angio-IRM
Prise en charge à la phase aiguë. :
unité neuro vasculaire UNV
Prendre en charge les AVC récents 24h/24.
Equipe médicale multidisciplinaire et paramédicale
formée à la pathologie neuro-vasculaire, stable et
motivée.
Garde avec intervention dans l’heure.
Pas de sélection sur l’âge, sévérité ou nature de
l’AVC.
Liens urgences, radiologie, cardiologie, rééducation,
réanimation et suite de soins.
Scope, doppler transcrânien, TDM, IRM, ETT,ETO.
Prise en charge à la phase aiguë.
UNV, scope TA, ECG, Saturation.
Tête et tronc à 30°
Antiagrégants ou anticoagulants.
Prévention des thromboses de décubitus.
Prise en charge de la TA.
Oxygénothérapie si besoin.
Ne pas respecter la fièvre.
Alimenter rapidement avec sonde si besoin. 50% des
patients avec AVC ont des troubles de déglutition puis 17% à 4 mois.
Insuline à la seringue si hyperglycémie. 25 à 50% des
patients.
Fibrinolyse à la phase aiguë.
Accident vasculaire dans les 3 premières heures
(6 heures).
Dans le territoire sylvien.
Score NIHSS entre 4 et 25, pas d’amélioration
spontanée, pas de crise d’épilepsie à la phase
aiguë.
Pas de risque hémorragique (TDM sans hémorragie,
PAS inf à 185, PAD inf 110, glyc inf à 4 g/l, pas
d’intervention chir récente ou AVC dans les 3
derniers mois.)
Prévention secondaire.
Contrôle des facteurs de risque ++++
Le plus important HTA.
Antiagrégants plaquettaires pour l’athérome et
anticoagulant pour les cardiopathies emboligènes.
Chirurgie pour les sténoses extracrâniennes
symptomatiques sup à 70%, angioplastie en
évaluation.
Angioplastie pour les sténoses intracrâniennes en
évaluation (AVC hémodynamique et récidive sous
traitement médical bien conduit.)
L’hémiplégie vasculaire en phase de
réadaptation
La prise en charge de réadaptation commence dès le stade des
soins de courte durée.
Les activités diagnostiques et thérapeutiques relatives à la maladie
causale et aux comorbidités se poursuivent.
Les complications non spécifiques du décubitus et de
l’immobilisation sont prévenues et traitées.
La réadaptation est un processus intégré combinant:
interventions diagnostiques et thérapeutiques
organisation du parcours de soins par mise en relation des
besoins et des réponses du système de soins
prévention et la prise en charge des cascades lésionnelles,
fonctionnelles et situationnelles pour la plus grande autonomie
et le qualité de la vie (indicateurs de résultats).
Conséquences multi- systémiques et multi- fonctionnelles de
maladies et états chroniques handicapants
Maladie
accident
Conséquences multi-structurelles
Système nerveux (réorganisation)
Et multi-fonctionnelles
Fonctions motrices
Œil oreille et annexes
AVC
Voix et parole (séquelles iatrogènes)
Fonctions cognitives
Système cardio-vasculaire immunitaire,
respiratoire (désadaptation)
Fonctions sensorielles
Systèmes digestif, métabolique,
endocrinien (ostéoporose)
Appareil génito-urinaire (distensions
vésicales, détérioration du bas et haut
appareil)
Fonctions
émotionnelles
Fonctions
fondamentales
Appareil locomoteur (ostéomes,
algodystrophie, rétractions..)
Peau et annexes: escarres..
Limitations d’activités et
restrictions de participation
CIF
Déficiences structurelles et fonctionnelles
Limitations d’activités
Restrictions de participation
Facteurs personnels et environnementaux /
facilitateurs et obstacles
I Fonction motrice et troubles associés
limitant la motricité
Bilan orthopédique
Motricité
Commande volontaire
Spasticité
Hyperactivités et dyssynergies
Posture équilibre et coordination
Troubles sensitifs et sensoriels
Bilan somatique général
Découpage artificiel pour l’enseignement: impact des troubles cognitifs,
psychologiques etc..
I.1 Le bilan orthopédique
1°) Amplitudes articulaires à surveiller
l’épaule : limitation de la rotation externe, abduction, flexion, +/
sub-luxation inférieure de la tête humérale
au niveau de l’avant bras : surveiller la supination (hypertonie des
pronateurs)
poignets : peut être limités en extension (possibilité
d’algodystrophie)
mains : surveiller l’extension, la flexion passive qui peut être
difficile, les métacarpo-phalangiennes ? ? ? ? sans plus que les
interphalangiennes
hanches : risque d’installation rotation externe et flexum
aux genoux risque de flexum (sévère si spasticité des I.J.)
aux pieds risque de varus-équin : rétraction de l’aponévrose
plantaire et du court fléchisseurs des orteils peut entraîner une
griffe des orteils
2°) Rétractions musculo-tendineuses fréquentes
Elles
surviennent sur les muscles les plus
spastiques
aux membres supérieurs : adducteurs, rotateurs
internes de l’épaule, pronateurs, palmaires,
fléchisseurs des doigts
aux membres inférieurs : triceps, fléchisseurs des
orteils, ischio-jambiers, muscles et aponévrose
plantaire et si le patient est laissé en rotation externe
rétraction des pelvis trochantériens
3) Para-ostéo-arthropathies (ostéomes)
10-25%
des
cérébro-lésés;
20%
médullaires,
dix fois moins fréquentes dans les AVC que dans les
traumatismes crâniens
elles surviennent après une à quatre semaines ou plus
de coma,
beaucoup plus fréquentes du côté atteint que du côté
sain, elles apparaissent dans les trois premiers mois
sous la forme d’arthropathie très inflammatoire et
(hanches, coudes, genoux, épaules), bilatérales 25-50%
des cas (hanche++)
Retentissement fonctionnel fréquent
Diagnostic: mobilisation de toutes les articulations
(+ radios, scintigraphie, scanner)
4) ALGODYSTROPHIE ET A.V.C.
Elles appartiennent aux SDRC de type 1.
Survient du côté paralysé beaucoup plus souvent que
du côté sain
Facteurs de risques: score de Pérrigot
Le plus souvent syndrome épaule-main :
douleurs, à évaluer au repos et en rééducation
troubles vasomoteurs et trophiques: main tuméfiée,
chaude et douloureuse; raideur articulaire: rétraction
capsullaire.
Les critères de diagnostic sont controversés.
Intérêt des échelles de gravité (Braus).
elle est grave si : trouble moteur important, spasticité importante, trouble sensitif,
trouble psycho-intellectuel ou syndrome dépressif marqué, luxation inférieure de la
tête humérale ou ostéome du coude
TRAITEMENT DES ALGODYSTROPHIES
Prévention pluri-professionnelle:
- formation, positionnement, manutention..
-
respect du membre supérieur déficitaire,
moyens orthopédiques,…
Antalgiques de palier 1, 2 voire 3.
Kinésithérapie infra douloureuse.
Stimulation électrique: efficacité validée.
Infiltrations de corticoïdes, antiépileptiques à
action antalgiques (Gabapentine..), blocs
sympathiques.
5°) Causes de douleurs
Algodystrophie
Douleurs d’origine centrale 2 à 6% AVC
Douleur morale: dépression
Conflit membre hémiplégique – orthèse
Douleur ostéo-articulaire et musculo-ligamentaire
- surcharge (gonalgies rachialgies)
- crampes accompagnant la spasticité
- douleurs liées aux chutes: hématomes, fractures
Douleurs d’origine cardio-vasculaire
Douleurs digestives ou uro-génitales
Souvent sous évaluée et sous traitée: non communicants ++
I.2) Le bilan de la motricité
Il comporte:
l’évaluation de la commande volontaire,
de l’hypertonie spastique,
des syncinésies
et de l’exagération des réflexes de défenses
de l’équilibre et de la coordination
= fonctions de maintien et de déplacements
1°) Trouble de la commande volontaire :
a) Influence de la position
faire varier la position du sujet (coucher, assis,
debout) et la commande varie également en fonction
de la position du corps, de la tête et des membres
les releveurs du pied seront évalués cuisse et jambe
fléchies
le grand fessier en décubitus
les ischio-jambiers en décubitus ventral
grand pectoral et fléchisseur de l’avant-bras sont
mieux évalués le bras en abduction
l’éminence thénar est facilitée par l’extension du
coude, du poignet, des doigts et l’abduction du pouce
Cotation de Held et Pierrot-Desseiligny
b)
Muscles où prédomine l’atteinte motrice
à la face (facial inférieur, diminution de la mimique)
cou et tronc : spinaux, abdominaux, car ? ? ?
aux membres supérieurs l’atteinte prédomine sur les
abducteurs et rotateurs externes de l’épaule, extenseurs
de l’avant-bras, du poignet et des doigts, supinateurs,
inter-osseux et opposants
aux membres inférieurs l’atteinte prédomine sur le psoas,
les abducteurs, rotateurs internes, hanches, les
fléchisseurs du genou, les releveurs du pied
globalement l’atteinte prédomine sur les muscles les plus
volitionnels (représentation corticale importante), c’est à
dire les petits muscles de la main, mais tout est possible
c) la récupération
Elle commence habituellement sur les muscles
proximaux. Les muscles qui récupèrent une meilleure
fonction sont :
aux membres supérieurs les adducteurs d’épaule
(grand pectoral) puis les fléchisseurs de l’avant-bras
(biceps) et les fléchisseurs des doigts
aux membres inférieurs les adducteurs de hanches, le
quadriceps, le grand fessier
le tronc et le cou récupèrent souvent une bonne
fonction (grand droit, oblique, périné)
au niveau de la face le trouble restera visible lors de la
mimique émotionnelle
d) les muscles dont la commande restera la moins
bonne
au membre supérieur : fixateur de l’omoplate,
deltoïde antérieur, rotateurs externes d’épaule,
pronateurs, palmaires, extenseurs des doigts et interosseux, opposants
au membre inférieur : moyen fessier, ischio-jambier,
extenseur commun des orteils, péroniers latéraux et
souvent le triceps
la récupération peut être très rapide ou très lente, elle
peut s’arrêter, elle peut durer plusieurs années
Amplitude des mouvements et lenteur des mouvements :
si la force paraît correcte, l’amplitude peut être
diminuée, il faut donc indiquer dans l’évaluation
l’amplitude et la position du sujet
par
ailleurs la lenteur des mouvements,
notamment lors des flexions-extensions rapides du
poignet, de la cheville ou du pianotage correspond
à une gêne fonctionnelle très fréquente
Tests de préhension fine (Enjalbert..)
2) Hypertonie spastique
Exagération du réflexe monosynaptique à l’étirement.
L’évaluation: angle, vitesse, intensité de la réponse
(cotation de Tardieu et Held).
faire varier la position du corps,
Augmente en position assisse, debout, à la marche.
Augmente lors de la fatigue, la colère, du froid, sauf en
application locale. Elle augmente du fait des épines
irritatives, chaussures inadaptées, ongle incarné,
escarre…
Le plus souvent elle apparaît entre quelques jours et
quelques semaines risque rétractions
Cotation: Tardieu et Held; Ashworth, Ashworth modifié
Muscles les plus souvent spastiques
au
membre supérieur : grand pectoral,
fléchisseurs de l’avant-bras, pronateurs,
fléchisseurs des doigts et du poignet,
fléchisseurs et adducteurs du pouce,
quelquefois triceps
au membre inférieur : quadriceps, triceps,
fléchisseurs des orteils, jambiers postérieurs,
adducteurs de cuisse mais quelques fois
jambiers antérieurs et ischio-jambiers
La topographie de la spasticité donne l’aspect
caractéristique de l’hémiplégique
Spasticité et rétractions: histoire naturelle
D’après Gracies, Muscle Nerve 2005
3°) Syncinésies
syncinésie grossière : une contraction contre résistance du
côté sain entraîne la majoration de l’attitude habituelle de
l’hémiplégie, qu’il s’agisse de syncinésie globale ou bien
syncinésie d’imitation : une contraction du côté sain
entraîne la reproduction de la même attitude du côté
paralysé
syncinésie limitée au côté atteint : il s’agit de syncinésie de
coordination :
- syncinésie d’imitation vraie, reproduction au membre
supérieur d’une attitude volontaire au membre inférieur ou
inversement
- schéma stéréotypé de flexion ou d’extension au membre
supérieur ou au membre inférieur
4°) Réflexes polysynaptiques
Réflexes ostéo
- tendineux:
examen du côté atteint et du côté opposé. On peut
observer parfois un syndrome pyramidal bilatéral,
une atteinte du voile et du réflexe nauséeux,
Exagération des réflexes de défense :
- triple retrait
- spasticité importante des ischio-jambiers avec
quadriceps flasque (difficultés de reprise de marche)
- rechercher une épine irritative (cutanée, urinaire,
ostéo-articulaire)
5°) Autres troubles moteurs :
A) Dystonie : Contractions intempestives et involontaires
survenant lors de la station debout et de la marche.
Survenue secondaire de problèmes fonctionnels parfois
majeurs.
- aux membres inférieurs : griffe des orteils ou hyperextension du gros orteil, quelques fois varus du pied
- aux membres supérieurs : bras en rotation interne,
rétropulsion, légère flexion de l’avant-bras, doigts écartés
dans différents plans de l’espace
B) Paralysie périphérique (souvent après coma):
sciatique poplitée externe, grand sciatique, plexus
brachial, nerf radial, nerf cubital
C) Hypertonie extra
- p
yramidale qui peut être à l’origine
d’une hypertonie mixte
La spasticité de l’hémiplégique
Le schéma au membre
supérieur:
Flexion adduction rotation
interne d’épaule
Flexion de coude & pronation
d’avant-bras
Flexion poignet et doigts
En fait: hyperactivité musculaires et dyssynergies
La spasticité de l’hémiplégique
Le schéma au membre
inférieur :
Extension adduction de hanche
Extension de genou
Varus équin de cheville et pied
Les autres variantes :
Les troubles du tonus
(dystonies, syncinésies,
spasmes,…)
En fait: hyperactivité musculaires et dyssynergies
Options de prise en charge de la spasticité
Rééducation
Traitement médical
Première intention
Première intention
Chirurgie
(neuroorthopédie)
Spasticité sévère
Contrôle spasticité:
inhibition (Bobath,…)
Conservation:
capital articulaire
extensibilité musculaire
Renforcement des
antagonistes
Entretien + amélioration de
la fonction
Général
agents oraux (baclofène,
dantrium, benzodiazépine,...)
efficacité modérée
Régional
baclofène en intrathécal
peu efficace AVC
Focal
injection de BoNT-A
bloc par phénolisation
Neurotomie
Neurectomie
Geste associé
tendineux
osseux
articulaire
Décision thérapeutique
II.3) Troubles associés limitant la
motricité
1°) la sensibilité
troubles subjectifs
troubles objectifs (tester reconnaissance d’objets)
troubles superficiels gênant seulement si ils sont
sévères et si ils touchent la main
les troubles profonds +++
aux membres inférieurs voir si ils remontent au
dessus de la cheville
aux membres supérieurs ils sont gravent si
associés à une astéréognosie (sens
arthrokinétique + astéréognosie + agraphesthésie
2°) troubles visuels
HLH souvent régressive mais seuls 10%
retouvent une champ visuel normal,
quelquefois agnosie visuelle, cécité corticale,
syndrome de Balint
En cas d’atteinte du tronc cérébral on peut
observer des paralysies oculo-motrices
II Fonctions fondamentales
Déglutition
Miction
Défécation
Sexualité
Reproduction
1) AVC et troubles de la déglutition
Approche pluridisciplinaire
médecin, kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste,
infirmière, aide-soignante, diététicienne, psychologue, …
Les troubles de la déglutition existent dans 50% des cas d’AVC
10% génèreront des complications
Triple système de contrôle
Centre bulbaire de la déglutition : contrôle de l’activité réflexe
Cortex par les voies pyramidales : contrôle de l’activité volontaire
Voies cérébelleuses : coordination
Les problèmes : inhalations, fausses routes, troubles de
déglutition à dépister ++
2) Troubles sphinctériens :
Rétention et incontinence
il faut étudier la fréquence des mictions, la sensation
de besoins, du passage des urines et la présence de
résidus (+++),
intérêt de l’échographe vésical portable, échographie,
cystomanométrie si persistance des troubles, UIV
Ablation des sondes urinaires avec protocole et
catalogue mictionnel, bladder scan pour la mesure
de résidu post-mictionnel
Troubles vésico-sphinctériens
25% des hémiplégiques gardent des troubles
urinaires après la phase aiguë
Facteurs favorisants: pathologie urologique
(adénome prostatique), sévérité de l’atteinte, troubles
cognitifs
80% syndrome irritatif avec hyperactivité vésicale:
incontinence, impériosité, pollakiurie
>> parasympathicolytiques
20% syndrome obstructif avec vessie hypoactive:
recherche d’une pathologie obstructive,
>> alpha-bloquants
Autres troubles
Troubles ano-rectaux: persistent chez 1/3 des
hémiplégiques
Troubles génito-sexuels: érection, éjaculation
ou libido
60% au début, persistance 20% des cas
Facteurs: âge, dépression, artériopathie,
effets adverses des médicaments
III Fonctions cognitives :
1) langage et aphasies
troubles du langage si atteinte de l’hémisphère dominant,
étude de la fluence (question simple),
dénomination,
désignation,
répétition,
compréhension,
lecture, écriture,
définition de mots, construction de phrases, proverbes,
histoire absurde
Voir évaluation d’un handicap cognitif
2) Syndrome de l’hémisphère droit : correspond à
une atteinte pariétale sévère
anosognosie
hémi-asonatognosie
indifférence
apathie
apragmatisme
négligence de l‘hémicorps
Négligence spatiale unilatérale (NSU) = négligence
de l’hémi-espace extra-corporel (dessin, calcul,
lecture, vie quotidienne). Il faut stimuler le côté
négligé
troubles visuo-spatiaux
Voir évaluation d’un handicap cognitif
3) Troubles praxiques
Idéo-motrice
Réflexive
Constructive
apraxie de l’habillage
Voir évaluation d’un handicap cognitif
4) Mémoire, attention, troubles
dysexécutifs
Démences vasculaires fréquentes
Variables selon la topographie de la lésion
(souvent multiples)
Impact important sur les possibilités de
réadaptation: évaluation précoce dès le court
séjour
Bilans et rééducations spécifiques: examen
clinique et batteries de tests
Voir évaluation d’un handicap cognitif
Troubles intellectuels et psychiques (old)
a)
troubles intellectuels
b)
troubles psychiques
syndrome dépressifs
hyper-émotivité (le patient s’affole, est
irritable, est nerveux, ou bien il est apathique
et indifférent)
6°) l’examen est complété par un bilan
général
IV Fonctions émotionnelles
Complexité bio-psycho-sociale
Part de la lésion organique et des troubles
psychiques
Facteurs personnels et environnementaux
Motivation: trouble exécutif? Dépression post AVC?
Troubles du comportement, participation à la
réadaptation (hyperémotivité, apathie, désinhibition..)
Dépression post-AVC très fréquente: Dépression: 25
à 60% au début, persistance dans environ 30% des
cas; IRS
Annonce du pronostic fonctionnel et travail en équipe
+++ (et avec les proches)
CIF
Déficiences structurelles et fonctionnelles
Limitations d’activités
Restrictions de participation
Facteurs personnels et environnementaux /
facilitateurs et obstacles
Bilan des limitations d’activités
Maintien et déplacements:
Retournement au lit, couché assis
Station assise, assis debout
Station debout unipodal marche
Marche, fauteuil roulant (transferts, déplacements)
Tous transferts, relever de chutes
La préhension +++
Les ACE (items plus que les scores qui ont peu d’intérêt
en clinique)
- Index de Barthel
- MIF
Les AVQI: faire ses courses, téléphoner, gérer son
budget, appeler en cas de besoin..
IADL de Lawton.., évaluations écologiques ++
Penser au niveau socio-culturel, aux loisirs, à la vie
professionnelle
CIF
Déficiences structurelles et fonctionnelles
Limitations d’activités
Restrictions de participation
Facteurs personnels et environnementaux /
facilitateurs et obstacles
Le handicap et les restrictions de participation: situations
et habitudes de vie /facteurs personnels et environnementaux
Habitat adaptation/recherche de logement
Autonomie / participation en situation: aménagements, aides techniques,
soutien à la personne, mais aussi adaptation sociétale et attitudinale
(modèle social du handicap)
Profession invalidité/réadaptation professionnelle
Ressources financières aides diverses
(PCH= lien étroit entre évaluation et prestations)
Parcours de soins orientation et connaissance des ressources
sanitaires et médico-sociales
Aide par les proches contact précoce
Déterminants culturels
Loisirs
Etc..
Projet d’interventions individualisé et
interprofessionnel: synthèse clinique
Interprofessionnel
Individualisé
Echanges écrit (dossiers) et oraux (visites
collégiales, synthèses)
Bilans partagés, validés, choisis en commun,
communicables..
Visant la réadaptation globale de la personne
Avec le patient et ses proches (les aidants
+++)
Intégration des parcours de soins
Merci de votre attention
Annexes:
Rétractions et spasticité
Prise en charge
Déglutition