Projet d`entreprise 2014-2017

PROJET
DENTREPRISE
PROJET ›
D’ENTREPRISE
Sommaire
P. 2 ÉDITORIAL DU DIRECTEUR GÉNÉRAL
P. 4 AMBITION 1 – GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS ET AUX SOINS
P. 6 1.1 Simplifier la réglementation et les démarches
P. 8 1.2 Développer une démarche active pour les assurés les plus fragiles
P. 10 1.3 Mieux informer les assurés sur le système de soins et l’accès aux prestations
P. 12 1.4 Favoriser le développement de soins accessibles aux assurés sociaux
P. 14 AMBITION 2 – ASSURER UN SERVICE PERFORMANT ET UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS
P. 16 2.1 Assurer un service performant et homogène sur l’ensemble du territoire
P. 18 2.2 Développer de nouveaux services pour simplifier la relation avec l’assuré
P. 20 2.3 Enrichir et promouvoir les services en santé de l’Assurance Maladie
P. 22 2.4 Simplifier les relations avec les partenaires
P. 24 AMBITION 3 – CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ ET À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
P. 26 3.1 Favoriser le développement de la prévention
P. 29 3.2 Favoriser l’organisation des soins de proximité
P. 32 3.3 Améliorer la pertinence, la qualite et l’efficience des soins
P. 35 3.4 Poursuivre et renforcer la lutte contre la fraude, les activités fautives et abusives
P. 38 AMBITION 4 – RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE
P. 40 4.1 Favoriser le travail en commun entre l’ensemble des organismes
P. 42 4.2 Renforcer et sécuriser les processus
P. 44 4.3 Promouvoir la gestion durable et responsable
P. 46 4.4 Favoriser l’adaptation du système d’information de l’Assurance Maladie
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PROJET ›
D’ENTREPRISE
Édito
DE NICOLAS REVEL, DIRECTEUR GÉNÉRAL
La réalisation des ambitions portées par notre dernier Projet d’entreprise a conforté la légitimité et la crédibilité de l’Assurance Maladie pour en faire un des principaux services publics reconnus
par les Français. En effet, au-delà de sa capacité à proposer une qualité de service moderne et
performante, l’Assurance Maladie a démontré tout son savoir-faire pour développer des actions
visant à renforcer l’efficience du système de soins et, par voie de conséquence, à maîtriser les
dépenses de santé.
Ce dynamisme et cette capacité de mobilisation seront des atouts importants pour atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés dans le cadre des COG Maladie et AT/MP. Ils le seront d’autant
plus que nos ambitions collectives déclinées dans notre nouveau Projet d’entreprise 2014-17 s’inscrivent dans un environnement économique et budgétaire encore plus exigeant.
Dans ce contexte, la mise en œuvre des objectifs du plan Ondam 2015-2017 nous invite à poursuivre
nos initiatives, notamment par le développement de nos services en santé, tout en renforçant, dans
le respect des compétences de chacun, les synergies avec l’État et les ARS.
Le développement d’une culture plus coopérative est une condition clé pour respecter sur la durée
l’Ondam sans déremboursements aux assurés. Si nos champs d’intervention sont globalement complémentaires, il existe des zones de recouvrement qui nécessitent de mieux coordonner nos interventions,
mieux partager l’information et s’entendre davantage sur des stratégies communes.
C’est aussi cet esprit de responsabilité qui doit conduire l’Assurance Maladie à utiliser tous les
leviers à sa disposition pour permettre à l’ensemble de la population d’accéder à une offre de
soins de qualité. L’Assurance Maladie en a déjà développé de très nombreux au travers notamment de dispositions conventionnelles en matière de régulation démographique ou maîtrise des
dépassements d’honoraires par la création du contrat d’accès aux soins (CAS).
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Le projet d’entreprise de l’Assurance Maladie pour les années à venir nous invite à redoubler d’efforts en la matière pour veiller à l’accès réel aux droits et aux soins de nos concitoyens dans tous
les territoires.
En effet, nous aurons à nous mobiliser pour prévenir toutes les ruptures de droits et, au-delà, engager des actions proactives au travers de la démarche Planir qui doit associer toutes les composantes du réseau de l’Assurance Maladie. C’est aussi dans ce cadre d’action que nous déploierons,
conformément à la Stratégie nationale de santé, le tiers payant coordonné pour les bénéficiaires
de l’ACS dès le 1 er juillet 2015.
Ces ambitions majeures ne pourront produire leur plein effet qu’à la condition qu’elles reposent sur un
dialogue constructif avec tous nos partenaires : professionnels de santé, employeurs, régimes obligatoires, organismes complémentaires, associations de patients et d’usagers…De la même façon,
leur mise en œuvre doit nous inciter à rechercher systématiquement dans nos organisations nos
gisements d’efficience pour améliorer notre performance collective.
C’e st à ce prix que l’Assurance Maladie restera pour les Français au cœur de notre pacte social en
démontrant quotidiennement qu’elle est un grand service public moderne et efficace, assumant
pleinement ses missions et ses responsabilités.
Nous y parviendrons car je sais pouvoir compter sur chacun d’entre vous pour apporter toute
l’énergie nécessaire à la réussite de ce nouveau projet. Il constitue notre feuille de route commune
pour les prochaines années.
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PROJET
D’ENTREPRISE
2014 › 2017
Ambition 1
GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS
UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS
ET AUX SOINS
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PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS
L’accès aux droits et aux soins est au cœur de la mission de service public confiée à l’Assurance Maladie. Pour la période 2014-2017, nos efforts seront orientés particulièrement vers l’accompagnement des publics fragiles. Nous enrichirons notre offre de service personnalisée, renforcerons nos partenariats et mobiliserons nos fonds d’action sanitaire et sociale.
L’Assurance Maladie sera force de proposition pour simplifier la réglementation, en s’appuyant sur l’ensemble des expertises du réseau.
Nous resterons attentifs à l’accessibilité aux soins en proposant des dispositifs de régulation de la démographie médicale et en veillant à limiter les coûts restant à la charge des patients.
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PROJET ›
D’ENTREPRISE
1.1
AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS
SIMPLIFIER LA RÉGLEMENTATION ET LES DÉMARCHES
Les mesures de simplification administrative sont un enjeu
fort pour l’Assurance Maladie. Celles-ci sont à la fois source
d'allégement de formalités à accomplir pour les assurés et
levier d’efficience pour les organismes.
La Cnamts, après concertation avec le réseau, a engagé très
rapidement des travaux avec les pouvoirs publics. Une première
étape a été franchie dès décembre 2013 avec la publication d'un
décret assouplissant les conditions d'ouverture et de maintien de droits des assurés. Cette démarche est amplifiée
par l'automatisation des échanges avec nos partenaires. Ces
mesures permettent aujourd’hui d’ouvrir des droits automatiquement à près de 98 % de nos assurés. Automatisations
et simplifications sont complémentaires pour sécuriser les
processus en fiabilisant l’appropriation des informations.
OBJECTIFS ET ACTIONS
Proposer un programme de simplification
et suivre sa mise en œuvre
Ouvrir de nouveaux chantiers de simplification : trois thèmes
majeurs, IJ, CMU-C et ALD
Évaluer l'impact de ces mesures (amélioration pour l’assuré
et gain en charge de travail)
Organiser l'accès aux bases du Cnesu et de Pôle Emploi
pour le calcul des IJ
Alimenter régulièrement ce programme à partir des travaux
d’optimisation du SMI
Participer aux travaux de simplification des formulaires Cerfa
Poursuivre la simplification
de la gestion des droits
Mettre en œuvre les nouvelles conditions d’ouverture de droits
aux prestations en nature et aligner la validité de la carte européenne
d’assurance maladie (CEAM) sur les deux ans de droits fermes
Proposer un allègement des formalités administratives
pour les chômeurs ayant épuisé leur droit à indemnisation
Pour la CMU-B, transférer et annualiser les appels à cotisations
à l’Acoss et procéder à l’uniformisation des liaisons Cpam / Urssaf
Optimiser le processus d’immatriculation des assurés étrangers :
déployer le numéro d’immatriculation d’attente, simplifier
l’affiliation des salariés étrangers venant travailler en France
6
DE
CMU-C PISTES
SIMPLIFICATION
•Formaliser des propositions de simplification
pour l'examen des ressources
•Proposer d'ouvrir un droit pluriannuel ACS
pour les bénéficiaires de l'Aspa (allocation
de solidarité des personnes âgées)…
DE RÉFLEXION
IJ PISTES
POUR UNE SIMPLIFICATION
•Harmoniser les assiettes pour le calcul de l’IJ pour les
trois risques (maladie, maternité et AT/MP) à partir d’une
transmission par les employeurs du salaire brut de l’assuré
•Rénover les conditions d’ouverture de droit et faire
correspondre les périodes de référence pour le calcul
de l’ouverture de droit et pour le calcul des IJ
•Prendre en compte les salaires perçus sur les 12 mois
précédant l’avis d’arrêt de travail, dans la limite
du dernier employeur pour les IJ AT/MP
•Simplifier la détermination de la période de référence
de l’OD et des salaires à prendre en compte pour
les IJ des chômeurs
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS
focus LA DÉCLARATION SOCIALE NOMINATIVE (DSN)
La DSN modifie singulièrement la transmission des données par les entreprises aux opérateurs de la protection sociale. En test aujourd’hui
pour les IJ maladie, elle va se généraliser progressivement. Son champ s’étendra aux IJ AT/MP, puis à celles du temps partiel thérapeutique et
à la tarification des AT/MP. À compter d’avril 2015, elle sera obligatoire pour les plus grandes entreprises puis généralisée au 1er janvier 2016.
En 2017, elle devra permettre de reconstituer les éléments inclus dans les déclarations annuelles de données sociales (DADS).
Elle simplifiera donc les formalités d'ouverture des droits aux prestations en espèces et limitera les risques de fraude.
“
S'appuyantsurlesacquisdesdispositifsdedématérialisation,laDSNestparticulièrementinnovante.
C'estunprojetcollectifsansprécédentparlenombred'institutionsquicoopèrentetsontappelées
àbénéficierdecetteplateformecommune.C'estunesimplificationquipartdupointdevuedel'employeur,
dutraitementdelapayeetmetfi nauxredondancesdéclaratives.C'estaussiunprojetdemodernisationduservice
publicdelaprotectionsociale,unapportpourchaquemétier,unefi abilisationmutualiséedesdonnéescollectées.
QuelaDSNexisteaujourd'huidoitêtreunsujetdefiertépourtouteslesinstitutionsquiyparticipent."
Jean Louis Buhl, délégué interministériel pour la DSN et la simplification et la normalisation des données sociales
80 %
Renforcer la qualité des droits ouverts
Incorporer les flux DSN dans notre SI
Intégrer les flux Pôle Emploi (chômeurs indemnisés
ou non-indemnisés) dans la chaîne OD cible
Accompagner le réseau dans l’utilisation du RNCPS sur
les différents processus métiers (ex. : mettre en œuvre
des requêtes pour favoriser le recours aux droits et simplifier
les processus d’affiliation des assurés)
Analyser les sollicitations reçues localement par les caisses de
la part d'autres organismes pour en automatiser le traitement
Contribuer au développement du programme Essi
(formulaires européens)
EN 2017
DE MISES À JOUR automatiques des droit
DÉPLOIEMENT DES OUVERTURES DE DROITS AUTOMATISÉES
C N AV
CNAF
PÔLE EMPLOI
Notifications de retraite RG / mensuel
2017
DADS / annuel
2013
Employeurs particuliers (DNT CESU PAJE) / mensuel
2016
DSN / annuel
2017
Entrées et sorties AAH et CPE / mensuel
2017
CNAMTS
Entrées et sorties du chômage indemnisé / hebdomadaire 2014
Chômage non indemnisé / trimestriel
2015
Renforcer le partenariat avec la branche Famille
Injecter dans les chaînes de traitement les flux Cnaf relatifs à l’attribution de la CMU-C immédiate (trois mois) aux allocataires du RSA
Mettre en place avec la Cnaf la subrogation des prestations d’invalidité pour les bénéficiaires du RSA ou de l’AAH et signaler aux CAF
des périodes de perception d’IJ par les bénéficiaires du RSA ou de l’AAH
Mettre en place un téléservice permettant au professionnel de santé de déclarer en ligne la grossesse de l’assurée et ainsi la dispenser
des formalités d’information de la Cpam et de la CAF
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PROJET ›
D’ENTREPRISE
1.2
AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS
DÉVELOPPER UNE DÉMARCHE ACTIVE POUR LES ASSURÉS LES PLUS FRAGILES
La lutte contre le non-recours aux droits et la prévention des
ruptures restent des enjeux majeurs, conformément aux objectifs
fixés par le Plan contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale
et la Stratégie nationale de santé. Au cours de la période 20102013, l’Assurance Maladie a étoffé son offre de service avec le
déploiement d’un parcours attentionné ACS, la mise en ligne
d’un simulateur de droits « CMU-C / ACS » sur le site ameli.fr.
La signature de l’avenant 8 à la convention médicale permet
désormais aux titulaires de l’ACS de bénéficier de tarifs sans
dépassement pour l’ensemble des consultations médicales.
Pour y parvenir, l’ensemble des acteurs locaux (service
administratif, service médical, service social et centres
d’examen de santé) se mobilisera dans chaque circonscription
pour mettre en œuvre la démarche Planir (plan local d’accompagnement du non-recours, des incompréhensions, des
ruptures). Parallèlement, l’Assurance Maladie proposera
accompagnements personnalisés et priorités en action sanitaire et sociale pour contribuer à la réduction des inégalités
sociales de santé.
OBJECTIFS ET ACTIONS
Élaborer et mettre en œuvre dans les organismes
la démarche Planir
Élaborer dans les caisses les plans d’actions à partir d’un diagnostic
socio-économique local et d’une analyse des risques
Renforcer la synergie entre les acteurs de l’Assurance Maladie
Mettre en œuvre et évaluer des démarches de détection et d’accompagnement des situations de fragilité et des traitements attentionnés et adaptés
(accès aux droits, versement des prestations, accompagnement social)
Faire connaître et déployer les actions les plus pertinentes
sur l’ensemble du territoire
“
Afin d’afficher l’unité de l’Assurance
Maladie, un accueil mutualisé CES et
service social a été mis en place depuis septembre
2012. L’agent d’accueil du CES oriente l’assuré en
fonction de sa demande. Le travail entre les agents
d’accueil et le service social a permis de mieux
comprendre les demandes d’orientation des assurés. Le bilan est positif. Ces derniers n’attendent
plus, les échanges sont fluidifiés et les salariés
satisfaits de leur nouvelle mission. L’accueil commun se concrétise aujourd’hui par la mise en
place d’actions nouvelles autour de la prévention et de l’accompagnement des publics fragiles.”
Chantal Jamonneau, responsable départementale
du service social du Loir-et-Cher
Développer les partenariats
Poursuivre la déclinaison locale du protocole Unccas (Union nationale des centres communaux d’action sociale),
en évaluer l’efficacité
Identifier d’autres partenariats à nouer au plan national (Cnaf, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie,
Agefiph…) afin de structurer les démarches initiées localement dans le cadre du Planir
Développer au niveau local une communication et une animation vers les partenaires locaux
Promouvoir l’offre de service des centres d'examens de santé et des centres dentaires auprès des partenaires accueillant
des personnes éloignées du système de santé
Renforcer les partenariats pour améliorer l’accès aux droits des jeunes en situation de vulnérabilité
(Crous, missions locales jeunes, CFA, mutuelles...)
Diffuser une lettre institutionnelle pour les partenaires afin de faire connaitre les nouveaux services de l’Assurance Maladie
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PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS
focus PLANIR : EXEMPLE D’ACTIONS LOCALES
La Cpam de Lille-Douai a mis en place dans le cadre de Planir, des actions prioritaires :
• détecter les bénéficiaires du RSA socle non bénéficiaires de la CMU-C et leur proposer une couverture complémentaire ;
• i ntervenir auprès des professionnels de santé pour qu'ils renoncent à appliquer des dépassements d’honoraires
pour les bénéficiaires de l’ACS ;
• approfondir le partenariat avec les centres communaux d’action sociale, notamment sur les dossiers CMU-C / ACS et CMU-Base ;
• mettre en place un dispositif de relance pour les jeunes de plus de 21 ans sans droit (ex. : envoi mail ou SMS) ;
• relancer, par mail et SMS, les demandeurs de carte Vitale pour l’envoi du pli collecte photo ;
• proposer un dossier ACS aux assurés sans couverture complémentaire lorsqu’ils ont un reste à charge important ;
• traiter prioritairement le retour des pièces permettant le paiement rapide des dossiers dits « sensibles » (IJ multi employeurs, intérim…) ;
• organiser des échanges réguliers sur les dossiers complexes avec le service social et le service médical afin de les solutionner rapidement.
Développer un accompagnement personnalisé
Compléter le parcours « Première affiliation », élargir l’offre
à destination du public des jeunes en situation de vulnérabilité
Concevoir, en partenariat avec la Cnav, une offre à destination
du public seniors, notamment pour accompagner les personnes
en situation de fragilité au moment du passage à la retraite
Proposer un accompagnement social aux assurés malades atteints
de pathologies lourdes et invalidantes
Prévenir les risques de précarisation des assurés en arrêt de travail
Expérimenter un service d'accompagnement après un accident
de travail grave s’appuyant sur des actions communes des Cpam,
Carsat, service médical et Ugecam
Lutter contre les inégalités sociales
de santé par le biais de la politique
d’action sanitaire et sociale
Proposer un accompagnement financier en cohérence
avec le contexte et l’action des partenaires locaux
Adapter nos aides financières en fonction des évolutions
des dispositifs (ex. : ACS, ANI)
Déployer des actions d’accompagnement social pour le retour ou
le maintien à domicile des personnes malades ou en situation de
handicap (Prado, aide au retour à domicile après hospitalisation…)
Poursuivre les actions en vue de prévenir la désinsertion professionnelle pour les assurés en arrêt de travail, en situation de handicap,
en passage en invalidité et harmoniser cette démarche sur l’ensemble
du territoire pour favoriser la lisibilité des interventions
Répondre aux besoins de soins de proximité au sein des centres
de soins gérés par l’Assurance Maladie
ASSURÉS VICTIMES D'UN ACCIDENT
ATTENTES DESDU TRAVAIL
GRAVE
•Une prise en charge permettant la mise en relation
des médecins, de l’employeur et du salarié afin de
trouver une solution pour éviter le licenciement.
•L'Assurance Maladie comme interlocuteur unique entre
l’employeur et le salarié, pour une meilleure réinsertion
professionnelle le plus précocement possible après
l'accident.
L’ACTION DE LA PRÉVENTION DE LA DÉSINSERTION
PROFESSIONNELLE
En 2014, le service médical du Cher signale au service
social un assuré de 52 ans, soudeur-monteur sur
des chantiers en arrêt maladie depuis 2011. Le service
social a mobilisé les partenaires via la cellule de
prévention de la désinsertion professionnelle (PDP).
Pour évaluer les possibilités de retour à l'emploi,
une visite a été organisée par la médecine du travail
et un ergonome pour étudier son poste de travail.
Des actions ont été menées :
•une formation dispensée ;
•un CRPE (contrat de rééducation en entreprise) de
neuf mois financé à 50 % par l’employeur et la Cpam ;
•l’achat d’une machine spécifique.
9
PROJET ›
D’ENTREPRISE
1.3
AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS
MIEUX INFORMER LES ASSURÉS SUR LE SYSTÈME DE SOINS ET L’ACCÈS AUX PRESTATIONS
Dans un contexte où le patient est de plus en plus acteur de sa
santé, une meilleure information des assurés sur le système
de soins, les pathologies et la prévention est indispensable, au
même titre que les informations sur leurs droits et prestations.
Aussi est-ce un enjeu de service que de permettre à l’assuré
de bénéficier de ses droits sans césure et d’avoir des clés pour
mobiliser les offres du parcours de soins à bon escient. Cette
information, qui favorise la responsabilisation individuelle des
assurés est également amplifiée par des campagnes ciblées.
OBJECTIFS ET ACTIONS
Mieux informer les assurés sociaux sur
leurs droits et la prise en charge de leurs soins
Mener des campagnes d’information ciblées et dématérialisées
pour faire connaître les dispositifs facilitant l’accès aux droits
Promouvoir l’utilisation des téléservices : le compte ameli et les applications
smartphone et tablettes, ameli-direct, les simulateurs, les bornes interactives
Poursuivre l’enrichissement du compte assuré (ex. : afficher l’ouverture de droits)
Enrichir ameli-direct : fonctionnalités de géolocalisation, indicateurs qualité
des établissements, tarifs dentaires…
Définir et mettre en œuvre une politique nationale d’accompagnement
des refus de prise en charge
Revoir l'organisation de l’information
pour la mettre à disposition de l’assuré
en fonction de sa situation
Refondre les sites ameli (ameli.fr, ameli-sante, ameli-direct…)
avec un point d’entrée unique et une ergonomie améliorée
pour faciliter la recherche d’information par l’assuré
Renforcer l’accessibilité du site ameli.fr au bénéfice des personnes
handicapées
Informer et mettre en avant les nouveaux parcours attentionnés :
« séniors », « relations internationales pour les salariés étrangers
expatriés en France », « entrée en ALD », « première affiliation »…
Favoriser les canaux de communication online
(ex. : mettre en place une e-newsletter)
10
21
EN 2017
MILLIONS
de comptes ouverts
165
MILLIONS
de visites du site ameli
16 MILLIONS de visites annuelles
sur ameli-direct en 2014
5 MILLIONS de visites annuelles
sur ameli-sante en 2014
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS
focus REFONTE AMELI / ASSURÉS
L’Assurance Maladie propose aujourd’hui une information en ligne très riche, répartie sur six sites, qui remportent déjà un succès
certain (10 millions de visites mensuelles sur ameli.fr).
L’optimisation de cette offre réside désormais dans notre capacité à faire d’ameli.fr le site unique intégrant l’ensemble
des informations utiles, en articulation avec le service public d'information en santé (SPIS).
LES PRINCIPES
ameli-direct
DIRECTEURS
DE LA REFONTE :
ameli-sante
•faire d'ameli.fr le site unique de l'Assurance Maladie, intégrant l'ensemble
des contenus des sites santé en les articulant aux contenus administratifs ;
•faciliter le parcours de l'internaute au sein de l'offre de l'Assurance Maladie
en proposant une navigation par situation de vie ;
•mieux intégrer les services Mon compte et ameli-direct ;
•contribuer à l’offre multicanal de l’Assurance Maladie ;
•s’articuler avec les réseaux sociaux ;
•valoriser le rôle d’acteur du système de santé de l’Assurance Maladie ;
•développer la dimension « media » d’ameli.fr ;
•valoriser l’expertise de l’Assurance Maladie en facilitant l’accès à ses études ;
•être en conformité avec les nouveaux usages du web (ergonomie, navigation...)
MT’Dents.info
ameli.fr > Espace Assurés
Mon compte
ameli-sophia
Mieux valoriser l’information sur la santé et la prévention
Soutenir par des actions de communication nationales et locales le développement des offres de prévention (vaccination, bilan bucco-dentaire,
dépistage des cancers…) et des services en santé (prévention primaire, accompagnement des malades chroniques, retour à domicile…)
Développer, dans l'espace santé du futur site ameli, des entrées ciblées par public (« mère-enfant » et « jeunes 16-25 ans »…)
Mettre en ligne, afin de mieux répondre aux attentes des assurés, 20 nouveaux thèmes de santé et 11 fiches pratiques par an sur ameli-sante
et à terme, dans l'espace santé d'ameli
Évaluer notre offre d’information par la mise en place d’enquêtes en ligne pour mieux cibler les attentes des assurés
11
PROJET ›
D’ENTREPRISE
1.4
AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS
FAVORISER LE DÉVELOPPEMENT DE SOINS ACCESSIBLES AUX ASSURÉS SOCIAUX
L’Assurance Maladie joue un rôle important dans la régulation du
système de soins. Elle s’est attachée à promouvoir des dispositifs
favorisant l'évolution du système de soins, pour mieux répondre
aux besoins des assurés sociaux dans tous les territoires.
Ainsi, l’Assurance Maladie a engagé le dialogue avec les professionnels
de santé pour mettre en place des instruments conventionnels contribuant au rééquilibrage démographique et à l’appui à l’installation.
L’Assurance Maladie continuera à apporter, en lien avec les ARS,
son concours pour renforcer l’égal accès aux soins des populations.
Parallèlement, la maîtrise des tarifs de soins est indispensable pour
garantir le contrat social sur lequel s’appuie la Sécurité sociale.
OBJECTIFS ET ACTIONS
Poursuivre les efforts d’amélioration
de l’accès aux soins sur le territoire
Poursuivre la politique de régulation démographique
des professionnels de santé en activant tous les leviers
conventionnels : incitations financières, conventionnement,
accompagnement individualisé
Développer des services complémentaires pour les professionnels
de santé : rendez-vous lors de l'installation, utilisation d'outils en
ligne (zonages, plateforme d’appui aux professionnels de santé),
accompagnement sur la facturation et l'exercice au quotidien,
suivi attentionné au cours de la première année d'exercice
Étendre le parcours attentionné « première installation »
à destination des masseurs-kinésithérapeutes en 2015,
sages-femmes et chirurgiens-dentistes en 2016,
orthophonistes et orthoptistes en 2017
Évaluer les mesures démographiques mises en œuvre
Proposer à l’État une nouvelle méthodologie de zonage
en adaptant la méthode de calcul et les indicateurs
L’Assurance Maladie utilisera les outils à sa disposition, pour
faire respecter les tarifs opposables au bénéfice de l’ensemble de
la population. Le suivi du contrat d’accès aux soins constitue un
élément essentiel pour réguler les dépassements d’honoraires et
améliore ainsi la prise en charge des assurés. Le développement
du tiers payant pour les soins de ville est également un moyen
de lever des obstacles financiers à l’accès aux soins. En lien
avec les pouvoirs publics et les organismes complémentaires,
il sera mis en œuvre pour les bénéficiaires de l’ACS en juillet
2015. La généralisation du dispositif est envisagée à l’horizon
2017 pour l’ensemble des assurés.
DENSITÉ
D'INFIRMIERS LIBÉRAUX
POUR 100 000 HABITANTS EN 2013
973 – La973
Guyane
– La
– La Guyane 974974
– LaRéunion
Réunion
973 – La Guyane
974 – La Réunion
– Guadeloupe972 – Martinique
972 – Martinique
971971
– Guadeloupe
971 – Guadeloupe
972 – Martinique
DENSITÉ POUR 100 000 HABITANTS
DENSITÉ POUR 100 000 HABITANTS
94,7 HABITANTS
94,7 > 143,1
DENSITÉ POUR 35,3
100>000
35,3 > 94,7
94,7 > 143,1
35,3 > 94,7
94,7 > 143,1
Source : Snir-PS, données 2013
12
143,1 > 207,8
143,1 > 207,8
143,1 > 207,8
207,8 > 315,8
207,8 > 315,8
207,8 > 315,8
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 1 > GARANTIR À TOUS LES ASSURÉS UN ACCÈS RÉEL AUX DROITS E T AUX SOINS
focus LE TIERS PAYANT POUR LES BÉNÉFICIAIRES DE L'AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Le tiers payant ACS s'inscrit dans la Stratégie nationale de santé. Il a pour vocation de favoriser l'accès aux soins des assurés
sociaux, en complément des systèmes de tiers payant existants chez les pharmaciens, les laboratoires d'analyses médicales…
Il sera mis en œuvre dès juillet 2015 pour les bénéficiaires de l'ACS ayant contracté un des contrats sélectionnés à l'occasion
de la nouvelle procédure d'appel d'offre.
Seuls les soins de ville (hors optique et prothèses auditives) réalisés dans le cadre du parcours de soins donneront droit à
un tiers payant. Dans le cadre de ce palier 2015, les professionnels de santé pourront procéder à la facturation en tiers payant
selon deux modes à leur choix :
• des factures en tiers payant coordonné dont le régime d'assurance maladie obligatoire (AMO) assure le règlement intégral au PS
(part RO et part RC), dans la limite de la couverture définie par les trois niveaux de contrats complémentaires accrédités, avant
de demander le remboursement de la part complémentaire à l'AMC concernée, à l'instar de ce qui se pratique pour les factures
en tiers payant pour les bénéficiaires de la CMU-C ;
• ou des factures en tiers payant distinctes adressées aux organismes d'assurance maladie obligatoire AMO et complémentaire
AMC chacun pour la part qui le concerne.
Maîtriser l’évolution des tarifs de soins
Assurer une gestion active des tarifs de secteur 1
par le biais de la négociation conventionnelle
et dans le cadre du respect de l’Ondam
Réguler les tarifs de secteur 2 pour limiter
les restes à charge des assurés, notamment par
le déploiement du CAS et la procédure
de sanction en cas de pratique tarifaire excessive
Mettre en œuvre des actions de communication auprès
des bénéficiaires de l'ACS sur les tarifs opposables
Mettre en œuvre des actions de contrôles auprès
des médecins qui ne respectent pas les tarifs opposables
TAUX DE
DÉPASSEMENT MOYEN
DES MÉDECINS ACTIFS À PART ENTIÈRE DE SECTEUR 2 ET 1 DP
60
Spécialistes
55
50
45
Généralistes
40
35
30
25
20
1985
1990
1995
2000
2005
2010 2013
Source : Snir - médecins APE - S2 - France entière
Mettre en place le tiers payant
Mettre en place le tiers payant coordonné pour les bénéficiaires de l’ACS en juillet 2015
Accompagner la mise en place des nouveaux contrats ACS
Travailler avec les organismes complémentaires et les professionnels de santé à la définition des modalités
de généralisation du tiers payant dans les conditions fixées par le projet de loi de santé
13
PROJET
D’ENTREPRISE
2014 › 2017
Ambition 2
ASSURER UN SERVICE PERFORMANT
ET UNE RELATION DE QUALITÉ
POUR NOS PUBLICS
14
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS
Les délais et la fiabilité du traitement des prestations, la qualité de la relation de service répondent à une exigence fortement exprimée par les assurés sociaux et nos partenaires. Aussi, nous nous attacherons à délivrer un service performant et de qualité homogène sur l’ensemble du territoire, pour garantir l’égalité des assurés devant le service public.
En s’appuyant sur nos acquis, la qualité du service sera confortée par l’optimisation du fonctionnement de nos accueils traditionnels et par le développement des échanges dématérialisés et l’enrichissement de nos téléservices.
Nous déploierons de nouveaux services en santé afin de mieux guider le patient dans son parcours de soins, en favorisant la prise en charge en ambulatoire, ou en renforçant l’accompagnement des assurés atteints de pathologies chroniques.
15
PROJET ›
D’ENTREPRISE
2.1
AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS
ASSURER UN SERVICE PERFORMANT ET HOMOGÈNE SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE
Face à un volume de demandes croissant, l’Assurance
Maladie confirme depuis de nombreuses années sa capacité à maintenir dans la durée un service performant et de
qualité grâce aux compétences de ses salariés, à l’adaptation
constante de son organisation et de ses outils. Elle est devenue plus accessible grâce au déploiement des téléservices.
Elle doit également garantir à ses assurés un service de
qualité, quels que soient leur lieu de résidence et leur
situation, un service homogène et performant tout au long
de l’année. Ces résultats lui permettront de développer de
nouveaux services en santé et parcours attentionnés, valorisant sa mission de service public.
OBJECTIFS ET ACTIONS
Réduire le délai de délivrance de la carte Vitale
pour faciliter l’accès aux soins
Améliorer la qualité des bases de données pour sécuriser le processus
Déployer les outils de pilotage du processus de délivrance de la carte Vitale
Dématérialiser le processus pli-collecte photo pour la demande de carte Vitale
Indiquer les droits des assurés sociaux dans le compte ameli
20
30
EN 2017
JOURS CALENDAIRES de délai pour la délivrance
de la carte Vitale
JOURS CALENDAIRES de délai moyen de règlement de la 1re IJ
Maladie + AT/MP (non subrogée)
Améliorer les délais de paiement des prestations en nature et des revenus
de remplacement
Maintenir le délai de paiement des FSE par des actions de sensibilisation des professionnels de santé et des assurés
au bon usage de la carte Vitale
Améliorer les délais de paiement des feuilles de soins papier en intégrant à l’outil Synergie de nouvelles catégories
de professionnels de santé (pharmaciens et dentistes)
Réduire les délais de paiement des indemnités journalières grâce aux évolutions technologiques
(injecteurs de données, déploiement de l’AAT et de la DSN…) et organisationnelles
16
PROJET D’ENTREPRISE
›
focus
AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS
QUALITÉ DE LA RÉPONSE TÉLÉPHONIQUE
Lancée en juillet 2014, la supervision croisée des plateformes de service vient
enrichir le dispositif d’évaluation de la qualité de l’accueil téléphonique actuel
reposant sur les enquêtes clients, l’analyse des réclamations, les appels mystères
et enregistrements plateaux. Ce système permet l’évaluation des pratiques entre
experts dans une logique d’amélioration continue des performances.
Renforcer l’accessibilité et la qualité de service
en accueil physique
Mettre en œuvre des accueils communs entre organismes limitrophes
Développer les accueils sur rendez-vous, offrir un service de prise de rendez-vous
dans le compte
Déployer un outil national de gestion de file d’attente
Rendre accessible l’ensemble des espaces d’accueil aux personnes handicapées
Améliorer la qualité des réponses écrites et téléphoniques
Traiter les demandes des assurés de façon plus globale grâce à la fiche bénéficiaire
Déployer la bibliothèque nationale de courriers (BNC) sur l’ensemble des processus
Optimiser la bibliothèque des courriels
Améliorer l’analyse des réclamations pour renforcer
la qualité de service offerte aux assurés
Poursuivre la professionnalisation du traitement des réclamations
Mesurer et analyser les réclamations liées à la non-qualité
Proposer des actions adaptées pour réduire le volume de réclamations reçues
Favoriser les échanges d'informations avec la direction de la Conciliation
90%
80%
75%
EN 2017
DE TAUX DE DÉCROCHÉ
avec un taux de qualité
de la réponse de 82 %
EN 2017
DE RÉPONSES aux courriels
dans les 48 h, avec un taux
de qualité de la réponse de 90 %
EN 2017
DE RÉPONSES aux réclamations
en 10 jours (et 90 % en 21 jours)
17
PROJET ›
D’ENTREPRISE
2.2
AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS
DÉVELOPPER DE NOUVEAUX SERVICES POUR SIMPLIFIER LA RELATION AVEC L’ASSURÉ
L’Assurance Maladie propose un accompagnement individualisé aux assurés sociaux tout au long de leur existence en
fonction de leurs besoins. L’accès à l’ensemble de l’offre est garanti
par la mobilisation des salariés en contact avec nos publics
(accueil physique, téléphone, courrier) et par l’utilisation des
nouvelles technologies (compte assuré, bornes multiservices,
courriels, applications smartphone, SMS…).
Un des enjeux consiste à orienter les assurés vers le
canal de contact adapté à leurs besoins et à les rendre
OBJECTIFS ET ACTIONS
Mieux connaître les assurés pour
leur proposer le canal de contact
le plus adapté
Réaliser des études quantitatives et qualitatives pour mieux
connaître les pratiques et attentes des assurés et leurs modalités
d’accès privilégié aux différents canaux de contact
Proposer des recommandations de gestion des dix premiers
motifs de contact
Déployer l’outil national de contacts sortants Osmose
pour faciliter les contacts sortants vers les assurés
Utiliser Médialog+, le nouvel outil de gestion de relations
clients multicanal
autonomes dans la réalisation de leurs démarches. Ceci
permettra de mobiliser des ressources pour mieux
accompagner les plus fragiles. À cette fin, l’offre de
service dématérialisée (compte assurés, bornes, courriel…) sera enrichie. Ainsi, les assurés disposeront sur
leur compte d’une information sur le suivi de leur dossier. Ils pourront être contactés de façon plus souple,
par SMS par exemple. L’Assurance Maladie sera encore
plus proche de ses publics.
STRATÉGIE
MULTICANAL
PRINCIPALES DONNÉES DE FRÉQUENTATION FIN 2014
59,5 millions de bénéficiaires (Régime général et SLM)
2 100 points d'accueil
35 millions de visites annuelles
1 100 bornes multi-services
14 millions de transactions
54 plateformes d'accueil téléphonique
27,4 millions d'appels reçus
2,2 millions de sollicitations SVA (serveur vocal automatique)
154 millions de courriers envoyés dont 77 millions
de relevés de remboursement
4 millions de mails traités
112 millions de visites annuelles sur ameli.fr
1,1 million de conversations avec la conseillère virtuelle
16,4 millions de comptes ameli
115 millions de connexions au compte assuré
18
PROJET D’ENTREPRISE
›
AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS
focus L'OFFRE D'ACCOMPAGNEMENT ATTENTIONNÉ
Depuis 2007, 11 parcours attentionnés ont été déployés. Des évolutions vont être
apportées à certains de ces parcours, pour mieux répondre aux attentes de nos
publics. Ces améliorations s'appuient notamment sur les possibilités offertes par le
compte assuré. Ainsi, pour exemple :
• les parents pourront déclarer la naissance de leur enfant, dans la logique
du parcours « maternité » ;
• l'assuré sera en capacité de déposer des pièces justificatives pour justifier
de ses droits (bulletins de salaire, contrat de travail).
De nouveaux parcours vont également être déployés sur la période :
• le parcours « seniors », destiné à accompagner les plus de 60 ans pendant
leur retraite (maintien d'une complémentaire santé, démarche de prévention santé…) ;
• le parcours « affection de longue durée ».
Augmenter l’offre de services en ligne sur le compte assuré et son application smartphone
Mettre en ligne de nouveaux services : déclaration liée à la pension d’invalidité, information médecin traitant, actualisation
de situations avec dépôt de pièces justificatives
Développer les télé-procédures (déclaration du nouveau-né, déclarations sur l’honneur, paiement en ligne…)
Mettre en œuvre la prise de RDV en ligne
Mobiliser les équipes pour promouvoir l’utilisation des services en ligne
Mieux informer les assurés sur l’état d’avancement
du traitement de leur dossier
Informer les détenteurs d’un compte assuré du paiement de leur prestation via le compte
Proposer davantage de fonctionnalités de suivi des demandes dans le compte :
suivi de l'attribution de l'ALD, suivi de l’indemnisation d’un arrêt de travail pour
maladie, suivi de la demande de pension d’invalidité
2 MILLIONS de téléchargements
de l'application (fin 2014)
3,5 MILLIONS de connexions mensuelles
au site mobile en 2014
19
PROJET ›
D’ENTREPRISE
2.3
AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS
ENRICHIR ET PROMOUVOIR LES SERVICES EN SANTÉ DE L’ASSURANCE MALADIE
L’Assurance Maladie a, ces dernières années, déployé des services en santé innovants pour mieux accompagner les assurés
et optimiser le recours aux soins. Ces services contribuent à favoriser le virage ambulatoire engagé par la Stratégie nationale
de santé : ils accompagnent la transformation de notre système
de soins vers des prises en charge à domicile, avec des durées
d’hospitalisation plus courtes, et visent à réduire les hospitalisations évitables en développant la prévention et la qualité
de la prise en charge des patients. Ces services améliorent le
parcours de soins des patients et favorisent la meilleure articulation possible de la prise en charge entre établissements de
soins et soins de ville. Le Prado permet notamment d’anticiper
les besoins du patient liés à son retour à domicile et favorisent
l’optimisation du recours aux établissements en limitant la durée d’hospitalisation et le recours aux soins de suite et réadaptation. Ces offres de service se caractérisent par une prise en
charge personnalisée des assurés en fonction de leurs besoins
et de leur situation dans le parcours de soins. Elles fédèrent
l’action de l’ensemble des organismes du réseau (Cpam, Carsat, service médical et Ugecam) au service des assurés et en
partenariat avec les professionnels de santé, dans le cadre de la
Stratégie nationale de santé.
Ces services améliorent ainsi le parcours de soins des
patients et facilitent leur accès aux droits et aux soins. Ils
seront enrichis et plus en phase avec les épisodes de vie des
assurés et leurs besoins.
OBJECTIFS ET ACTIONS
Développer les services en santé en intégrant
les démarches administratives et l'amélioration
du parcours de soins
650 000
EN 2017
ADHÉSIONS PRADO
11 000 hospitalisations
évitées pour les patients adhérents à Prado IC
3 400 hospitalisations évitées
pour les patients adhérents à Prado BPCO
Avoir une approche globale des besoins du patient sur l’ensemble des lignes
de contact (accueils physique et téléphonique, CES, services en santé, service médical, service social…)
Articuler le parcours maternité à l’offre de service Prado et proposer une déclaration
en ligne du nouveau-né via le compte assuré
Faciliter l'accès des patients aux services en santé en favorisant l'inscription en ligne via les portails assurés et professionnels de santé
Enrichir les services en santé de propositions d’accompagnement personnalisées (ex. : accompagnement au sevrage tabagique
des parents dans Prado maternité incluant la prise en charge des forfaits substituts nicotiniques)
Améliorer l'accompagnement global de l'assuré lors de son entrée en ALD
Expérimenter un service d’accompagnement après un accident du travail grave
Diffuser des guides pratiques pour les patients et des référentiels sur certains parcours de soins
pour les professionnels de santé (ex : canal carpien…)
Aider les personnes atteintes d'une tumeur de la vessie à identifier le caractère éventuellement professionnel de leur maladie
20
PROJET D’ENTREPRISE
›
AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS
focus E-PRADO ET INSCRIPTION EN LIGNE : UNE INITIATIVE LOCALE INTÉRESSANTE
Afin de déployer Prado maternité, y compris dans les maternités les plus excentrées, la Cpam de la Corrèze a conçu l’outil
e-Prado en juin 2013. La « grille d'éligibilité » réservée à l'équipe médicale, la présentation du service et l'inscription se font
par le biais d'une application sur tablette numérique confiée à l'établissement. Le CAM finalise l’opération par un contact
téléphonique. En cas d’adhésion, la confirmation du rendez-vous est transmise par SMS et le bulletin d’adhésion par mail.
Les modalités de reprise dans le cadre du système d'information de la Cnamts sont à étudier.
Enrichir le compte assuré d’un espace prévention personnalisé
et développer le coaching en ligne grâce à Santé Active
Déployer des programmes d’accompagnement en ligne Santé Active sur le compte assuré (nutrition, santé du dos, santé du cœur,
sevrage tabagique)
Préparer l'ouverture, dans le compte assuré, d'un espace personnalisé pour les ayants droit (conjoint, jeune adulte...)
Proposer à chaque bénéficiaire un suivi de son programme de vaccination et l’articuler avec une information au médecin traitant
Simplifier le parcours de soins et accompagner
les patients en sortie d'hospitalisation : Prado
Étendre le Prado maternité aux sorties précoces ainsi
qu’aux césariennes non compliquées
Étendre l'offre de service d’accompagnement des patients suite
à un épisode aigu, en sortie d'hospitalisation (orthopédie,
insuffisance cardiaque...)
Déployer des nouveaux services Prado : BPCO, plaies chroniques...
“
Je me sens utile dans mon rôle de CAM
en participant au bon fonctionnement de
cette prise en charge complète d’accompagnement
du patient. J’apprécie aussi d’entendre les assurés
reconnaître une image positive de l’Assurance
Maladie. J’ai donc le sentiment de faire partie
d’un nouvel élan de l’Institution.”
Laure Hédouin, conseiller de l'Assurance Maladie à la Cpam de
Rouen-Elbeuf-Dieppe
Développer l’accompagnement des malades chroniques et favoriser le maintien à domicile
Consolider le succès de sophia diabète en recherchant en priorité l’adhésion des patients en écart aux soins
Étendre, en fonction de son évaluation, le programme sophia à l’asthme
Expérimenter pour les insuffisants cardiaques une offre globale articulant Prado et sophia afin de les accompagner
Offrir au médecin traitant la possibilité d’inscrire leur patient aux programmes d’éducation thérapeutique des CES
21
PROJET ›
D’ENTREPRISE
2.4
AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS
SIMPLIFIER LES RELATIONS AVEC LES PARTENAIRES
L’engagement collectif de l’Assurance Maladie, pour offrir
davantage de simplification et de modernité, vaut aussi pour
les professionnels de santé et les employeurs. Pour les professionnels de santé (PS), l’Assurance Maladie propose des
téléservices via le portail sécurisé Espace Pro et prolonge
cette innovation en intégrant ces téléservices à leurs logiciels
métiers.
L'utilisation croissante de ces téléservices (télédéclaration
médecin traitant, avis d’arrêt de travail en ligne, protocole
de soins électronique, dématérialisation des ordonnances
en pharmacie, droits en ligne transports…) va permettre
de franchir une étape supplémentaire dans la relation partenariale et de confiance qui s’est instaurée entre les PS et
l’Assurance Maladie au bénéfice des assurés qui voient leurs
démarches allégées.
L’intervention coordonnée des conseillers informatique service, des délégués de l'Assurance Maladie et des praticiens
conseils auprès des professionnels de santé est un élément clé
de réussite du déploiement des téléservices. Leur expertise et
disponibilité ont permis d’instaurer une relation privilégiée
et de confiance.
L’Assurance Maladie innove aussi dans ses modes de relation avec les entreprises qui souhaitent une relation simple
et efficace avec les services publics. Elle s’investit dans les
programmes de simplification au service des entreprises, en
accompagnant le déploiement de la DSN par exemple.
OBJECTIFS ET ACTIONS
88%
Développer les échanges dématérialisés
avec les professionnels de santé
Poursuivre le déploiement de Scor à toutes les professions prescrites
Dématérialiser la prescription et déployer la facturation en ligne
Enrichir Espace Pro (certificat médical AT/MP, échanges sécurisés
avec le service médical…)
Augmenter la part des téléservices intégrés : protocole de soins
électronique, certificat médical AT/MP…
Développer la promotion et l’assistance à l’utilisation
des téléservices via l’action des conseillers informatique
service (télémaintenance par les CIS)
95%
60%
EN 2017
DES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ satisfaits
EN 2017
DE DÉPLOIEMENT de Scor
chez les auxiliaires médicaux
(et 98 % dans les officines)
EN 2017
D'AVIS D'ARRÊT DE TRAVAIL
dématérialisés
Mettre en œuvre une stratégie de contacts adaptés aux attentes des partenaires
Déployer une stratégie relationnelle adaptée aux attentes des professionnels de santé et des employeurs
Expérimenter et évaluer un modèle de plate-forme téléphonique médico-administrative pour les professionnels de santé
Expérimenter un nouveau modèle de plate-forme téléphonique employeur couvrant le périmètre maladie et risques
professionnels et le généraliser après évaluation
22
PROJET D’ENTREPRISE
›
AMBITION 2 > ASSURER UN SERVICE PERFORMANT E T UNE RELATION DE QUALITÉ POUR NOS PUBLICS
focus SEFI TRANSPORT : LA FACTURATION SIMPLIFIÉE, FIABILISÉE ET TOTALEMENT DÉMATÉRIALISÉE
SEFi, comme service électronique de facturation intégrée, est une solution innovante de facturation en ligne, intégrée aux logiciels
métiers des transporteurs sanitaires. Les objectifs de SEFi sont clairs : simplifier le processus de facturation ; accompagner le
transporteur dans l’élaboration de la facture et faciliter le traitement en tendant vers le zéro papier et le zéro rejet pour les caisses
primaires et les transporteurs.
Grâce à ce service, la relation des transporteurs avec l’Assurance Maladie s’améliore et se simplifie : moins de papier et plus de
fiabilité grâce à l’accès en ligne aux référentiels de l’Assurance Maladie.
Expérimenté de juillet à octobre 2014 à la Cpam de la Marne avec un transporteur sanitaire, SEFi a permis de transmettre avec succès
175 factures. Le bilan positif de cette première étape a permis de déployer une pré-série sur sept Cpam du réseau, avant de généraliser
ce service sur l'ensemble des Cpam courant 2015.
Proposer aux professionnels de santé des services dématérialisés
pour mieux accompagner leurs patients
Déployer des services pour les médecins traitants en appui des programmes de prévention (identification des patients éligibles
et inclus dans les programmes de prévention, rappels permettant la prescription d’actes de prévention…)
Aider les professionnels de santé à atteindre leurs objectifs conventionnels grâce à des téléservices dédiés
(affichage et suivi des indicateurs de la Rosp, profils de patientèle…)
Faciliter la coordination des soins de proximité en proposant des téléservices adaptés
Promouvoir les services de consultation des droits en ligne pour fiabiliser les remboursements et accompagner le développement
du tiers payant : PEC+ (prise en charge pour les transporteurs), acquisition des droits en ligne…
Développer une offre de service à destination
des établissements de santé
Déployer la consultation des droits en ligne pour fiabiliser la facturation
des établissements de santé et préparer la montée en charge de Fides
(facturation individuelle des établissements de soins)
Adapter les téléservices du portail Espace Pro afin de les rendre accessibles
aux médecins hospitaliers (prescriptions, avis d’arrêt de travail…)
et sécuriser les échanges
400
EN 2017
UTILISATEURS de l'outil CDRi
(consultation des droits réels intégrée)
88%
DES EMPLOYEURS
satisfaits
Organiser la dématérialisation des échanges avec les employeurs
Préparer la généralisation de la DSN (déclaration sociale nominative) et accompagner son déploiement
Développer l’usage par les entreprises du bordereau de paiement des indemnités journalières (BPIJ)
Accompagner le déploiement de l’EDI (échange des données informatisées) Machine auprès des grandes entreprises
Mettre en place un service en ligne facilitant les démarches des salariés détachés à l'étranger
23
PROJET
D’ENTREPRISE
2014 › 2017
Ambition 3
CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE
DE SANTÉ ET À L’EFFICIENCE
DU SYSTÈME DE SOINS
24
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
L’Assurance Maladie apportera tout son concours à la mise en œuvre de la politique de santé.
La modification du comportement des assurés constitue une des clés du succès de la politique de prévention. C‘est pourquoi nous engagerons des actions d’accompagnement, innovantes dans leurs modalités et dans leurs thématiques (risques professionnels, lutte contre le tabagisme…), associant notamment les centres d’examens de santé.
Notre action devra également contribuer à une meilleure organisation des soins de proximité. L’Assurance Maladie négociera avec les professionnels de santé les dispositifs conventionnels permettant de mettre en place des structures pluridisciplinaires dans les zones géographiques défavorisées. Ces structures, organisées autour du médecin traitant, favoriseront la coordination entre secteur libéral, hospitalier et médico-social. Les Ugecam seront pleinement associés à cette démarche.
Au-delà des réussites passées en matière de maîtrise médicalisée, de nouveaux champs seront explorés pour contribuer à la tenue de l'Ondam.
L’Assurance Maladie intensifiera la lutte contre la fraude, les fautes et abus, afin de garantir la pérennité et la légitimité de notre système collectif de protection sociale.
25
PROJET ›
D’ENTREPRISE
3.1
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
FAVORISER LE DÉVELOPPEMENT DE LA PRÉVENTION
La Stratégie nationale de santé fait de la modification des
comportements et de la prévention un axe majeur d’évolution
du système de santé. L’Assurance Maladie contribuera à la
déclinaison des priorités de santé publique et développera
des actions de prévention en partenariat avec les médecins
traitants.
L’Assurance Maladie donnera un nouvel élan aux actions
OBJECTIFS ET ACTIONS
Développer les services de prévention
en lien avec le médecin traitant
Faire bénéficier les femmes enceintes d’un examen bucco-dentaire
pris en charge à 100 %
Développer un programme de prévention et dépistage
de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Participer activement au plan national de réduction du tabagisme
Mener, en milieu scolaire, une action renforcée de prévention
du « surpoids de l’enfant » et de prévention bucco-dentaire
personnalisée (réalisation et suivi de l’EBD) dans les classes
de CP en ZEP
de dépistage des cancers et à la réduction du tabagisme,
notamment par un dispositif de e-coaching. Elle s’appuiera
sur ses partenariats afin d’améliorer la participation des
publics plus fragiles et mobilisera plus encore ses propres
structures : centre d’examens de santé (CES) et Ugecam pour
apporter des réponses pertinentes et ciblées y compris dans
le domaine du risque professionnel.
LUTTE
CONTRE LE TABAGISME
LES ACTIONS D’ACCOMPAGNEMENT DES MÉDECINS TRAITANTS
•Développer et promouvoir les outils à disposition
des médecins traitants (actualisation du dossier
de consultation de tabacologie...)
•Réaliser des visites DAM afin de mieux faire
connaître les outils disponibles, l’évolution
des forfaits de prise en charge, les dispositifs
d’accompagnement, les recommandations, etc.
•Inscrire le thème du tabac à la Rosp (en fonction
des futures négociations)
•Positionner le thème du tabac comme prioritaire
dans le cadre du développement professionnel
continu
Étendre et renforcer les partenariats
Optimiser, en lien avec la DGS et l’Inca, l’action des structures de gestion des dépistages organisés du cancer
Élaborer avec l’Inpes un programme d’accompagnement en ligne au sevrage tabagique
Renforcer la prévention des risques professionnels dans les Ugecam avec le soutien des préventeurs des caisses régionales
Mener, avec l'appui de l'Anact et de la Cnav, des expérimentations de prévention des risques professionnels dans le secteur
de l'aide à la personne
26
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
focus COHORTE CONSTANCES (COHORTE DES CONSULTANTS DES CES)
Constances est une cohorte épidémiologique « généraliste ». Elle a pour principal objet l’étude des déterminants professionnels et sociaux de santé. Elle est également conçue comme un « laboratoire épidémiologique ouvert » accessible à la communauté de la recherche épidémiologique et comme outil de santé publique permettant d'étudier la santé de la population,
les facteurs de risque, le mode de recours au système de santé et les trajectoires médicales, professionnelles et sociales des
personnes.
La constitution de la cohorte (à terme, 200 000 personnes) repose sur le tirage au sort d’un échantillon représentatif des
affiliés du Régime général, âgés de 18 à 69 ans à l’inclusion. Les personnes tirées au sort sont invitées à se rendre dans l’un
des centres d’examens de santé (CES) participants, afin de bénéficier d’un examen standardisé et d’un recueil de données par
questionnaire. Ces consultants feront ensuite l’objet d’un suivi permanent de très longue durée à la fois actif (questionnaire
annuel et examen tous les cinq ans au CES) et passif, par appariement avec les bases de données du Sniiram et de la Cnav.
Le projet Constances, mené grâce à la participation des Cpam et des CES, s’est inscrit fin 2010 dans le cadre d’une « action concertée »
au sein de l’Iresp, associant la Cnamts, l’Inserm, le ministère de la Santé et l’Université Versailles-Saint-Quentin.
Améliorer les programmes de dépistage des cancers
Promouvoir les dépistages, en particulier du cancer colo-rectal
à l’occasion de l’introduction du nouveau test
Permettre la commande de tests par les médecins traitants sur leur Espace Pro
Créer un module de dépistage des cancers dans l’espace prévention
du compte assurés
Renforcer la sensibilisation au dépistage du cancer du col de l’utérus
Promouvoir le suivi médical des personnes ayant été exposées à l'amiante
dans un cadre professionnel
66,4
% EN 2017
DE PARTICIPATION au dépistage du cancer du sein
63%
DE PARTICIPATION au dépistage du cancer
du col de l'utérus
“
Les dépistages des cancers du sein, colorectal et du col utérin présentent des enjeux de santé publique forts. Notre objectif, dans le cadre
de cette mission, est de définir les leviers permettant de renforcer l’efficience
des trois dépistages et de favoriser une participation plus conforme aux objectifs
de prévention. Le premier axe de travail étudié concerne le dépistage du cancer du col de l’utérus. À partir d’un état des lieux du dépistage, des expérimentations
conduites dans le réseau et d’une analyse de la littérature scientifique, l’offre
d’accompagnement proposée comporte des recommandations très opérationnelles
et fournit des outils de communication adaptés.”
Cécile Alfocea, pilote réseau de la mission déléguée CNG n°16 - dépistage des cancers
27
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
Mobiliser les centres d’examen de santé pour renforcer les action de prévention
Enrichir le contenu de l’examen périodique de santé des CES : séniors, jeunes
Offrir aux médecins traitants la possibilité d’inscrire leurs patients directement aux ateliers d’éducation thérapeutique des CES
Dédier une thématique « addiction tabac » dans le cadre de l’éducation en santé
Favoriser la montée en puissance de la cohorte Constances
Réduire les risques professionnels
sur des cibles prioritaires
Concentrer nos actions sur trois priorités nationales :
troubles musculo-squelettiques, chutes dans le BTP,
exposition à des agents cancérogènes
Agir en région en direction des établissements les plus à risques
à partir d’un diagnostic régional, en lien avec les plans régionaux
de santé au travail
Expérimenter des actions de prévention de l'usure professionnelle
des séniors
Développer pour les jeunes et les nouveaux embauchés un parcours
vers l’emploi intégrant la santé et la sécurité au travail
Expérimenter de nouveaux modes d’action dans les très petites
entreprises, notamment pour les garages, maçons…
Renforcer la prévention des expositions à l’amiante
Organiser en région, avec nos partenaires, une offre globale
en matière de prévention du risque psychosocial
Orienter les incitations financières existantes sur les priorités
de prévention
Élaborer et mettre en œuvre une démarche d'évaluation
des actions
28
“
Nous allons développer, pour les jeunes
et les nouveaux embauchés, un parcours
vers l’emploi intégrant la santé et la sécurité au
travail. L'enjeu de ce volet est de positionner la
santé et sécurité au travail dans la relation écoleentreprise et dans les parcours vers l’emploi et de
contribuer à infléchir la sinistralité, notamment
chez les nouveaux embauchés et les jeunes, afin de prévenir, dès l’entrée dans la vie active,
les accidents et les pathologies professionnelles.
Ainsi, l'objectif est d'intégrer les compétences en santé et sécurité au travail dans les dispositifs
de formation (enseignement professionnel, enseignement supérieur) de tous les futurs
acteurs de l’entreprise. Des outils spécifiques, les outils Synergie, seront déployés pour faciliter
le transfert des connaissances dans l’accueil des nouveaux en entreprise.”
Denis Legret, ingénieur conseil régional adjoint, Carsat Centre-Ouest
PROJET ›
D’ENTREPRISE
3.2
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
FAVORISER L’ORGANISATION DES SOINS DE PROXIMITÉ
Le décloisonnement de l’organisation des soins en France,
au cœur de la Stratégie nationale de santé, vise à replacer le
patient au centre du système de santé. Les interventions des
professionnels, offreurs de soins libéraux ou établissements,
s’articulent autour du parcours dans lequel le patient est luimême acteur de sa santé.
Dans ce contexte, l’Assurance Maladie soutient les initiatives
permettant d’améliorer l’efficience de la prise en charge :
• e n négociant avec les acteurs concernés une démarche de
soins coordonnés,
• en favorisant la constitution d’équipes pluri-professionnelles
autour du médecin traitant, notamment en amont et en aval
de l’hôpital,
•
e n portant la logique d’une rémunération adaptée aux spécificités
de la prise en charge du patient en structures pluridisciplinaires.
Elle poursuit ses travaux d’analyse des processus de soins
permettant de formuler chaque année dans son Rapport
Charges et Produits des propositions pour améliorer la qualité du système de santé et la maîtrise des dépenses. Elle
facilite les démarches innovantes centrées sur une prise en
charge moins lourde et moins coûteuse et prend appui sur le
développement d’expérimentations.
Enfin, l’Assurance Maladie assurera la conduite du projet
du déploiement du dossier médical partagé (DMP), outil
de coordination au service du parcours de santé.
OBJECTIFS ET ACTIONS
Favoriser la constitution d’équipes pluri-professionnelles
de proximité autour du médecin traitant
Accompagner la mise en place des nouveaux modes de rémunération
et la coordination des professionnels de santé
Participer à l’expérimentation de « tarification au parcours » pour l’insuffisance
rénale chronique prise en charge hors centres de dialyse et pour les affections
cancéreuses traitées par radiothérapie externe
Améliorer la coordination des professionnels de santé intervenants
(médecin traitant, équipe pluridisciplinaire, hôpital…)
à partir de référentiels médico-administratifs
800
400
EN 2017
MSP (maison de santé
pluridisciplinaires) et
PDS (pôles de santé)
CDS
(centre de santé)
29
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
Améliorer l’articulation entre la ville,
l’hôpital et le médico-social par des modes
de prises en charge coordonnées
Mettre en œuvre un programme d’accompagnement
pour les personnes âgées (Prado poly-pathologies)
Élargir le programme Prado à toutes les interventions de chirurgie
programmée (Prado chirurgie) et à la sortie de SSR
Participer aux expérimentations Paerpa déployées par les ARS
(parcours de la personne âgée en risque de perte d’autonomie)
Participer aux expérimentations de télémédecine et de télé-expertise,
par exemple le dépistage de la rétinopathie diabétique
Accompagner le développement de la chimiothérapie à domicile
Inscrire les établissements Ugecam
dans la logique de parcours de soins
Développer les prises en charge spécialisées en neurologie
(ex. : personnes ayant eu un AVC)
Se mobiliser pour répondre aux appels à projets
dans le cadre du plan national autisme
Participer activement à la définition du parcours de prise
en charge des malades souffrant de pathologies lourdes
(polytraumatisme, neurologie…), au sein des structures
sanitaires et médico-sociales du groupe, ou dans le cadre
de partenariats avec d’autres structures publiques
ou privées du territoire
30
LE DISPOSITIF PAERPA
L’ensemble des composantes de l'Assurance Maladie,
y compris le groupe Ugecam, s'engage à participer
au dispositif Paerpa (personnes âgées en risque
de perte d’autonomie) en expérimentation dans
neuf territoires, notamment au travers des Prado
(orthopédie, insuffisance cardiaque, poly-pathologies).
36%
EN 2017
DE RECOURS AU SSR
après intervention en chirurgie
orthopédique
UN PRADO SSR POUR
LES UGECAM
Le Groupe Ugecam, premier opérateur privé non lucratif
de SSR au niveau national avec 80 établissements, jouit
d’une expertise professionnelle reconnue en particulier
en médecine physique et de réadaptation. Il contribuera
à une réflexion autour d’un Prado SSR organisant un séjour
initial de bilan et d’orientation, avant un retour à domicile
pour des soins ambulatoires avec des structures adaptées.
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
focus DÉVELOPPER LA TÉLÉMÉDECINE
POUR LE DÉPLOIEMENT
LES RÉGIONS ENDE EXPÉRIMENTATION
LA TÉLÉMÉDECINE
L’Assurance Maladie soutient le développement de
la télémédecine dans les secteurs où elle permet
d’améliorer la qualité des soins, répondre à des enjeux
de santé publique et améliorer l’efficience du système
de soins.
Pour faciliter le dépistage de la rétinopathie diabétique,
l’Assurance Maladie a ainsi inscrit les premiers actes
de télémédecine aux nomenclatures favorisant la coopération ophtalmologistes /orthoptistes : 15 départements mènent des actions renforcées de déploiement
pour un dispositif qui est ouvert sur l’ensemble du
territoire dès la fin 2014.
Le développement de la dialyse à domicile peut s’appuyer
aussi sur le forfait de surveillance (créé en 2012) incluant
des solutions de télésurveillance.
HAUTENORMANBASSEDIE
NORMANDIE
PAYSDE-LALOIRE
PICARDIE
ALSACE
CENTRE
BOURGOGNE
MARTINIQUE
LANGUEDOCROUSSILLON
Source : ministère de la Santé
L’Assurance Maladie travaille à la tarification prochaine d’une télésurveillance pour les porteurs de défibrillateurs implantables.
Des dispositifs de télésurveillance du poids pour les insuffisants cardiaques sont expérimentées dans quatre territoires de Prado
(Nancy, Rouen, Strasbourg, Amiens) et seront évalués avant extension. L’expérimentation du Prado plaies chroniques intègrera
l’apport de la télémédecine.
L’Assurance Maladie participera aux expérimentations de déploiement de télémédecine en ville ou en secteur médico-social
dans les neuf régions suivantes, sélectionnées par le ministère de la Santé : Alsace, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre,
Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon, Martinique, Pays-de-la-Loire, Picardie.
Développer des outils informatiques de coordination des soins
Renforcer l’interconnexion des téléservices et la remontée d’informations vers le médecin traitant
Accompagner l’évolution du DMP vers un outil plus proche des attentes des professionnels
31
PROJET ›
D’ENTREPRISE
3.3
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
AMÉLIORER LA PERTINENCE, LA QUALITÉ ET L’EFFICIENCE DES SOINS
L’Assurance Maladie a développé des programmes d’accompagnement et de contrôle auprès des professionnels de santé,
des établissements et des assurés, afin de favoriser le juste
recours aux soins. Ces actions, qui s’appuient sur des référentiels médicaux de bonnes pratiques et des fiches repères, permettent de mieux orienter les prescriptions des professionnels
libéraux et des établissements.
L’Assurance Maladie renforcera cette politique et continuera
à analyser les pratiques par rapport aux recommandations de
prise en charge. Elle poursuivra et développera son action autour de trois axes :
• le développement d’actions, en lien étroit avec les ARS,
visant à l’amélioration de la pertinence des soins, notamment
en établissements de santé ;
l’extension des gestes marqueurs pour la chirurgie ambulatoire dans le cadre de la procédure de mise sous accord préalable ;
• la promotion de nouveaux référentiels et fiches repères
auprès des professionnels de santé et des assurés.
•
L’introduction d’une rémunération sur objectif de santé
publique (Rosp) pour les médecins a produit des résultats
encourageants. L’Assurance Maladie développera, conformément aux orientations arrêtées dans le cadre de la Stratégie
nationale de santé, ce dispositif de rémunération.
L’Assurance Maladie poursuivra, en concertation avec les ARS,
ses actions et son engagement auprès des établissements sanitaires et médico-sociaux par des mesures d’accompagnement et
des actions de contractualisation.
OBJECTIFS ET ACTIONS
Déployer de nouvelles actions de maîtrise médicalisée en
renforçant la contractualisation avec les offreurs de soins
Actualiser nos priorités en fonction de la SNS et contribuer à la tenue de l’Ondam,
enrichir les objectifs et indicateurs de la Rosp et étendre le dispositif à d’autres
spécialités, professions et structures
Renforcer la contractualisation et les incitations financières
avec les établissements de santé pour favoriser le développement
des services en santé (Prado), et l’efficience et la qualité
(produits de santé, transports, etc.)
Amplifier les actions dans le champ médico-social, notamment
sur la prévention de la iatrogénie médicamenteuse
10
510 000
32
EN 2017
POINTS de progression
des résultats de la Rosp
des médecins traitants
EN 2017
VISITES DES DAM visites des DAM et entretiens
confraternels auprès des PS libéraux,
dans les établissements de santé
et les Ehpad
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
Déployer des actions de gestion du risque
en direction des assurés
Sensibiliser les assurés sur les arrêts de travail : durées recommandées
sur ameli-sante, courriers ciblés (arrêts de plus de 60 jours, arrêts itératifs…)
Communiquer sur les médicaments génériques (efficacité, tiers payant…)
Favoriser le recours au transport personnel, expérimenter la carte
transport assis (patients atteints de maladies chroniques)
Améliorer la qualité des soins tant en ville
qu’en établissements de soins
PERTINENCE DES SOINS
Après une expérimentation probante sur l’appendicectomie et la chirurgie
du canal carpien en 2013/2014, étendre et généraliser la démarche de ciblage
des établissements atypiques à certains actes chirurgicaux (cholécystectomie,
thyroïdectomie, chirurgie bariatrique, amygdalectomie), mais aussi diagnostiques
(examens préanesthésiques et biologiques…)
Mettre en œuvre des référentiels de parcours de soins pour les pathologies
à fort enjeu (canal carpien…)
Mener des actions d’accompagnement auprès des établissements ciblés
en concertation avec les ARS
Mettre sous accord préalable les prescriptions de prestations
ou de médicaments coûteux
Élargir le dispositif de mise sous accord préalable à d’autres prescriptions
(arrêts de travail, transports...)
PERTINENCE DES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE
(CHIRURGIE AMBULATOIRE, SSR)
Poursuivre les campagnes de mise sous accord préalable pour la chirurgie
ambulatoire (MSAP CA)
Enrichir régulièrement la liste des gestes entrant dans la procédure MSAP CA
Développer la MSAP dans les services de chirurgie en articulant le ciblage
avec le déploiement de Prado orthopédie
Instaurer la MSAP pour certaines interventions chirurgicales non urgentes
(ex. : syndrome du canal carpien) sur la base de référentiels de la HAS
et l’étendre à d’autres interventions
86%
58
EN 2017
DE TAUX de génériques
EN 2017
GESTES inscrits sur la liste MSAP
chirurgie ambulatoire
ÉVOLUTION DU TAUX DE
CHIRURGIE
AMBULATOIRE
(EXEMPLE DE LA CHIRURGIE DES VARICES)
Source : PMSI / DHOSPI / 2013
La chirurgie des varices a fait partie
en 2008 de l’un des cinq premiers gestes
marqueurs pour la MSAP chirurgie
ambulatoire. Le taux de chirurgie
ambulatoire pour ce geste marqueur
a progressé de manière manifeste,
de 29 % en 2007 à 80,7 % en 2013.
33
PROJET ›
D’ENTREPRISE
focus
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN :
UNE CONVERGENCE DES ACTIONS POUR
EN AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE
INFORMATION DES PATIENTS : Mise à disposition sur le site
ameli-sante d’informations, avec
un guide du patient à télécharger et
un questionnaire en ligne d’autoévaluation des symptômes
PERTINENCE DES ACTES ET DU PARCOURS DE SOINS : • Action d’accompagnement en 2014
des établissements et des médecins
(généralistes, neurologues, orthopédistes,
rhumatologues, médecins du travail)
à l’aide de mémos (prévenir, diagnostiquer,
traiter, suivre) et d’un guide à remettre
à leurs patients, validés par la HAS
• Prescription des examens
AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE
pré-anesthésiques en 2015
ACTIONS SUR LA MODALITÉ D’HOSPITALISATION :
• Cet acte chirurgical est un des gestes marqueurs pour la mise sous
accord préalable (MSAP) en chirurgie ambulatoire depuis 2009
• Le taux de chirurgie ambulatoire pour cet acte figure au profil
des établissements accompagnés dans le cadre de la maîtrise
médicalisée à l’hôpital sur le thème de la T2A depuis 2009
Développer les référentiels médicaux et renforcer leur promotion auprès des patients
et des professionnels de santé
Réaliser des fiches repères pour certaines maladies chroniques
et élaborer de nouveaux référentiels masso-kinésithérapeutiques
Poursuivre les campagnes d’accompagnement
auprès des professionnels de santé concernés
Rénover le contrôle des arrêts de travail sur la base des fiches
repères, expérimenter une procédure d’accord préalable
pour certaines pathologies, évaluer l’impact de l’avis d'arrêt
de travail en ligne sur la pratique du médecin
Réviser la démarche de soins infirmiers aux personnes
dépendantes par l’élaboration d’un support type d’évaluation
de la charge de soins afin de mieux encadrer le recours aux actes
infirmiers de soins
Élaborer des référentiels dans les domaines les plus fréquents
de recours aux transports (transports itératifs, dialyses)
Déployer un programme global de maîtrise médicalisée en biologie
(référentiels de bonne pratique sur six thèmes prioritaires)
Veiller à la pertinence du choix des techniques médicales et des prescriptions
Développer les analyses par processus de soins sur la base d’analyse coût / efficacité
Participer à la maîtrise des prestations non pertinentes (ex. : actes chirurgicaux inutiles ou inadaptés, prescriptions des examens
diagnostiques en imagerie et en biologie médicale superflus…)
34
PROJET ›
D’ENTREPRISE
3.4
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
POURSUIVRE ET RENFORCER LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE,
LES ACTIVITÉS FAUTIVES ET ABUSIVES
La lutte contre les fraudes, les activités fautives et abusives s’est
intensifiée et professionnalisée au cours des dernières COG avec
pour finalité de dissuader les acteurs du système de soins (offreurs
de soins, assurés, employeurs) de transgresser les règles sur lesquelles repose notre système de protection sociale solidaire. Cet
effort collectif a permis d’atteindre fin 2013 un montant cumulé
des préjudices détectés et stoppés par l’Assurance Maladie de
plus de 167 M€, en comparaison aux résultats de 2005 (13 M€).
Les sanctions prononcées à l’encontre des auteurs d’infractions sont à la fois plus nombreuses, plus sévères et font
aujourd’hui jurisprudence, ce qui constitue une forme de
dissuasion importante vis-à-vis de l’ensemble de nos publics
(15 sanctions prononcées par jour ouvré).
Ces résultats reposent incontestablement sur un effort collectif
et partagé au sein du réseau, des équipes administratives et
médicales, chacun trouvant sa place en fonction de son rôle et
de ses missions. Cette mobilisation générale a été portée par
un souci commun du bon usage des fonds publics.
Fort de cet acquis, il s’agira d’intensifier cette politique en
développant de nouveaux outils, en mettant en œuvre de nouveaux modes d’investigation, en professionnalisant les équipes
et en développant de nouveaux partenariats pour le bénéfice de
tous et la sauvegarde du système de protection sociale.
OBJECTIFS ET ACTIONS
220
Engager de nouvelles actions de contrôle
contentieux et de lutte contre la fraude
sur des thématiques à fort enjeu
Renforcer les programmes de contrôle vis-à-vis de certains
offreurs de soins (fournisseurs de LPP, spécialités médicales,
auxiliaires médicaux, transporteurs sanitaires...)
Déployer des actions de contrôle sur les établissements médicosociaux, les établissements de soins de suite et de réadaptation
(SSR) et les établissements psychiatriques
Rénover et alléger le contrôle T2A lors des phases de détection
et de contrôle sur site
Poursuivre les programmes de contrôle relatifs à l'attribution
des droits et à l'utilisation frauduleuse de la carte Vitale
EN 2017
MILLIONS D'EUROS de préjudices détectés et stoppés
ÉVOLUTION DUDE LAMONTANT
FRAUDE DÉTÉCTÉE
Montant annuel
1 400 M €
Montant cumulé
1 178,5 M €
1 200 M €
1 011,3 M €
1 000 M €
800 M €
585,6 M €
600 M €
862 M €
434 M €
400 M €
274 M €
200 M €
0 M€
742 M €
13 M €
2005
131 M €
118 M €
143 M €
160 M € 151,6 M€ 156,3 M€ 120 M €
2006
2007
2008
2009
2010
2011
149,4 M€ 167,1 M€
2012
2013
Source : PMSI / DHOSPI / 2013
35
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
Optimiser les techniques de détection
et d’investigation ainsi que les modes
de sanction des fraudes
Moderniser les techniques d’investigation à travers la mise
en place de nouveaux protocoles, notamment concernant
les professionnels de santé méga-actifs
Actualiser les modalités de calcul des préjudices
Structurer et homogénéiser la gestion des signalements internes
et externes
Renforcer le dispositif de veille juridique en diffusant des dossiers
juridiques thématiques
Généraliser, perfectionner, expérimenter des outils et démarches
(profileur, datamining)
LES SANCTIONS PRONONCÉES
EN 2013
15 sanctions prononcées / jour ouvré
•195 peines de prison (représentant 69 911 jours)
•220 sanctions ordinales
•2 245 pénalités financières
•70 sanctions financières T2A
•1,5 M€ d’amendes
Poursuivre la professionnalisation des acteurs
du contrôle contentieux et de la répression des fraudes
Former des investigateurs administratifs et médicaux
Finaliser et déployer la formation des juristes du contrôle contentieux
Constituer et animer un réseau des experts de la lutte contre la fraude
Consolider la défense des intérêts de l’Assurance Maladie en spécialisant
sur une thématique donnée un conseil juridique pour l’ensemble du réseau.
Optimiser le pilotage du contrôle contentieux et de la lutte contre la fraude
Définir des indicateurs et objectifs mobilisateurs et incitatifs de lutte contre la fraude
Rendre plus fiable et plus efficient le reporting de la lutte contre la fraude via l’outil OG3S
Conforter le pilotage régional de la lutte contre les fraudes
36
PROJET ›
D’ENTREPRISE
focus
AMBITION 3 > CONTRIBUER À LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ E T À L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS
UNE FRAUDE ORGANISÉE AUX ARRÊTS DE TRAVAIL
En 2014, l’Assurance Maladie a mis à jour une fraude de grande ampleur sur signalement de Pôle Emploi, portant sur un
préjudice proche de 500 000 €. Le contrôle de la Cpam a montré que l’assuré avait déclaré des accidents de travail dans des
conditions suspectes, puisqu’il s’agissait du quatrième en cinq ans, à chaque fois dans des circonstances similaires : une chute
intervenait peu de temps après l’embauche. La caisse a remonté la carrière de l’assuré et recherché les documents administratifs des entreprises ayant employé la victime (statuts, K-bis, relevés de comptes…) à la recherche de ramifications.
Cette enquête minutieuse, menée en partenariat avec le Pôle Emploi et quatre autres caisses primaires impactées, a permis
de mettre à jour une « fraude familiale » impliquant quatre individus. Les organismes concernés ont déposé des plaintes
pénales concomitantes qui ont abouti, après une enquête de police, à une audience en décembre 2014. Les peines prononcées
vont jusqu’à quatre ans de prison (ferme et avec sursis et mise à l’épreuve) et 40 000 € d’amende pour le cerveau de l’affaire,
en sus du remboursement des indus. L’analyse de ce cas par la Cnamts l’a incitée à lancer le programme national de lutte
contre la fraude à la reconnaissance d’accidents du travail.
Développer des actions partenariales de répression
de la fraude
Déployer des programmes de contrôles s’appuyant sur des échanges
de données entre organismes de protection sociale
Réaliser un benchmark des organisations en matière de lutte contre la fraude
au sein des organismes locaux d’assurance maladie
Renforcer les relations partenariales établies au niveau national et local
avec l’autorité judiciaire et les services d’investigation de l’État
“
“
Ces formations ont permis d’inclure
des compétences juridiques dans
la professionnalisation des investigateurs.
C’est aussi un temps d’échanges privilégiés
entre les différents acteurs du réseau et les intervenants de la DACCRF.”
Grâce à ces formations et à ces échanges
d’expérience, une dynamique et une
émulation sont créées qui donnent envie de
s’investir et d’aller plus loin dans le montage et l’analyse des dossiers.”
Deux chargés de lutte contre la fraude du réseau
Renforcer l’impact des actions de communication
relative à la fraude
Mettre en oeuvre une stratégie de communication renouvelée et partagée
en matière de contrôle contentieux et de répression des fraudes permettant
d’afficher des résultats globaux mais aussi locaux
37
PROJET
D’ENTREPRISE
2014 › 2017
Ambition 4
RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE
DE L’ASSURANCE MALADIE
38
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE
En mobilisant l’ensemble des compétences de ses salariés, en amplifiant le travail en réseau, et en renforçant les synergies entre les différentes composantes de son réseau, l’Assurance Maladie gagnera encore en efficacité. Le système de management intégré, qui concernera l’ensemble des activités et des organismes du réseau, permettra de fiabiliser le pilotage des activités et réduira les écarts de performance. À ce titre, la modernisation du système d’information constitue un levier essentiel de progrès et d’ergonomie, qui se traduira par la rénovation des postes de travail.
La responsabilité sociétale des organismes sera réaffirmée pour promouvoir une gestion durable et responsable conforme aux valeurs portées par le service public. Ces orientations seront notamment déclinées dans un schéma directeur des ressources humaines qui donnera de la visibilité et du sens à nos politiques RH.
39
PROJET ›
D’ENTREPRISE
4.1
AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE
FAVORISER LE TRAVAIL EN COMMUN ENTRE L’ENSEMBLE DES ORGANISMES
Pour gagner en efficience, l’Assurance Maladie a initié dès 2006
une démarche de mutualisation entre les différentes entités de son
réseau. Ces projets ont contribué à développer de la transversalité et
à gagner en productivité. L’Assurance Maladie va renforcer encore
les solidarités entre ses acteurs dans le cadre du fonctionnement
en réseau pour homogénéiser la qualité du service rendu sur
l’ensemble du territoire.
Pour pallier les difficultés conjoncturelles, des plateformes de
soutien sont mises en place progressivement. Elles visent à garantir la qualité du service de base : accueil téléphonique, service
des prestations en nature et en espèces, gestion des courriels…
De manière plus pérenne, pour faire face aux enjeux de
la COG, quatre modalités de coopération renforcée sont
mises en œuvre :
• la création de services communs entre Cpam et ELSM ;
• l a mise en place de centres nationaux de compétence confiés
à un organisme pour la gestion d’une activité spécifique à
l'instar du Centre national de soins à l'étranger (CNSE) ;
• l a mutualisation nationale de fonctions support (ex. : paie) ;
• l a généralisation dans les régions du partage des compétences pour quelques processus ciblés (ex. : gestion de rente
de l’invalidité).
OBJECTIFS ET ACTIONS
Constituer des équipes pluridisciplinaires
médico-administratives pour améliorer
l'efficacité collective
LES ÉQUIPES MIXTES
Service commun
Cpam / ELSM
Mettre progressivement en place des pôles régionaux
médico-administratifs spécifiques de traitement
des dossiers complexes de recours contre tiers
Installer des structures communes Cpam/ELSM, dédiées
aux services en santé et aux processus médico-administratifs,
y compris AT/MP
Généraliser la gestion médico-administrative régionale
des contentieux AT/MP
Renforcer le fonctionnement en réseau
Codirection
exécutive
directeurs de Cpam
MCCDS - ELSM
Agents d'ELSM et Cpam,
Autres
dont un médecinprocessus
conseil
Services en santé
médicoPrado, sophia...
administratifs
“
L'ambition de la mise à disposition, dans ameli-Réseau, d'une documentation métier
éployer le dispositif d’entraide Phare (programme harmonisé
D
unique est de fournir une information opérationnelle,
d'aide au réseau) sur plusieurs processus (téléphone, courriels,
simple, claire et adaptée à tous.”
IJ, FSP, le précontentieux AT/MP)
Hélène Le Strat, de la Cpam de la Vendée, l'une des quatre caisses
Définir et mettre en œuvre l’organisation en réseau relative aux
déléguées documentation métier
activités supports et métiers (ex. : documentation métier unique)
Accompagner le déploiement progressif de Fides
Déployer le socle national de mutualisation
Pérenniser et renforcer les coordinations régionales AT/MP entre Cpam, DRSM et Carsat
40
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE
focus LE TRAVAIL EN RÉSEAU : CARTOGRAPHIE DES MISSIONS NATIONALES (À FIN 2014)
623
763
50
29
22
56
764
61
53
44
17
37
86
87
19
47
82
40
32
65
31
09
42 69
15
46
12
34
11
77
Plateformes Eptica
PFS nationales
Plateformes sophia
Centres nationaux
68
974 – La Réunion
39
01
MOAD/MOED
SRA
25
Atelier de personnalisation
des cartes Vitale
973 – La Guyane
74
26
05
84
04
13
971 – Guadeloupe
73
38
07
Directions coordination
de la gestion du risque
93
Conventions transfrontalières
90
70
43
48
30
81
88
52
71
63
94
67
54
58
03
23
16
57
55
21
36
33
642
89
95
91
08
10
18
24
641
77
41
79
92
78
51
45
49
85
597
595
599
02
95
78
91
28
72
624
60
27
14
35
80
594
83
972 – Martinique
976 – Mayotte
06
2B
2A
66
Créer et développer des centres nationaux d’expertises
Intégrer ensemble les activités dettes et créances internationales au sein du CNSE
Centraliser la gestion de la relation Noemie avec les organismes complémentaires
Centraliser l’instruction des dossiers relevant de la Cnitaat (Cour nationale
de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail)
Assurer, par délégation, la gestion du régime obligatoire des Mines
“
Depuis la loi du 13 août 2004, la gestion
des remboursements aux assurés des soins
à l’étranger qu'ils ont réglés est déléguée par
la Cnamts au CNSE de la Cpam du Morbihan.
Fin 2010, toutes les caisses avaient transféré
cette activité au CNSE. C'est le premier
exemple de centre de compétence nationale
d’envergure : 253 238 dossiers pour 112 millions
d’euros traités en moins de 30 jours, et plus
de 2 millions d'euros de fraudes détectées.
Au 1er janvier 2015, le CNSE a récupéré la gestion
des dettes et des créances internationales issues
du remboursement des soins pris en charge
en tiers payant par les institutions nationales
(1,3 milliard d'euros)."
Mohamed Azgag, directeur de la Cpam du Morbihan
Réduire les écarts de performance
entre les organismes du réseau
Prendre en charge des activités pour le compte de régimes partenaires
Actualiser le schéma directeur de contrôle de gestion de l’Assurance Maladie
Améliorer les outils de pilotage de la performance dans le réseau
Promouvoir et diffuser les bonnes pratiques et les innovations via la démarche SMI
5
EN 2017
PROCESSUS métiers majeurs
concernés par la réduction
des écarts de coûts
41
PROJET ›
D’ENTREPRISE
4.2
AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE
RENFORCER ET SÉCURISER LES PROCESSUS
L’Assurance Maladie a développé plusieurs démarches
d’amélioration continue de ses processus (contrôle interne,
certification ISO, certification des comptes, PSSI, contrôle
de gestion…). Forte de ces acquis, elle entend désormais
unifier ces différentes démarches et promouvoir un nouveau
système de management intégré (SMI).
Ce nouveau système a pour objectif d’améliorer la performance
de l’Assurance Maladie au service de ses différents publics, en
s’appuyant sur le dispositif de maîtrise des processus et en intégrant les préoccupations d'efficience et de responsabilité sociétale
des organisations. Toutes les entités du réseau s'impliquent dans
la démarche, y compris les Ugecam et la Caisse nationale.
OBJECTIFS ET ACTIONS
Déployer le système de management intégré (SMI)
Élaborer et diffuser progressivement les référentiels par processus ainsi que les outils
d’accompagnement du SMI (cartographie, autodiagnostics, bonnes pratiques…)
Mettre en place les nouvelles instances de pilotage du SMI
Accompagner le déploiement du référentiel SMI dans les organismes
1 cartographie commune
17 macro-processus
20 ANS de démarches d’amélioration continue
(du contrôle interne en 1993 au SMI en 2013)
70%
EN 2017
DES PROCESSUS
couverts par le SMI
“
En tant que pilote de processus, le SMI m’apportera tous les outils et les expertises nécessaires
pour le pilotage des processus intégrant une dimension globale d’efficience. Ce qui est nouveau,
c’est d’intégrer les aspects RH, logistiques et financiers en appui à la décision de la vie du processus.”
Patrick Rapin, responsable du département des Ressources Humaines Cpam des Bouches-du-Rhône, pilote SMI
Renforcer nos contrôles
Mettre en œuvre une évaluation des anomalies affectant le flux des prestations liquidées sur la base d’échantillons nationaux et locaux
Fixer des objectifs de fiabilité concernant les PN et les PE
42
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE
focus RETOUR D'EXPÉRIENCE CERTIFICATION DES COMPTES EN CPAM ET UGECAM
Pour Stéphanie Demaret, agent comptable en Ugecam, la certification des comptes, qu'elle soit réalisée en Cpam ou en Ugecam,
répond naturellement aux mêmes enjeux de qualité et de fiabilité des comptes. Même si les modalités pratiques sont sensiblement
différentes, la démarche de certification porte les mêmes exigences en termes d’efficience des processus, de réalité économique
et d’image du réseau. Cependant, le niveau de maturité entre les deux catégories d’organismes n’est pas identique. Les Ugecam,
qui se sont largement inspirées des outils du dossier de clôture des Cpam en les adaptant à leurs spécificités, demeurent en
phase préparatoire à la certification externe qui interviendra au plus tard en 2017.
D’un point de vue managérial, la certification constitue un véritable levier de la performance, en imposant un décloisonnement
entre acteurs et la recherche continue d’une assurance raisonnable de maîtrise des processus.
Améliorer nos processus
Optimiser la gestion des contentieux par un renforcement du pilotage national, une mise en cohérence des actions des organismes
et le déploiement d’un outil de gestion du contentieux dans les Cpam et les Carsat
Rendre plus efficients et sécuriser les processus de gestion des risques professionnels (prévention, tarification, réparation) par des pratiques
plus homogènes
Renforcer la qualité des prises en charge dans nos établissements sanitaires et médico-sociaux dans le cadre d’une démarche
d’amélioration continue de la qualité et par la promotion de la bientraitance
Renforcer le pilotage des Ugecam
100%
EN 2017
DES UGECAM
dans la démarche de certification
Obtenir la certification des comptes, en s’appuyant sur un dispositif de maîtrise des risques et de contrôle interne
Assurer l’équilibre économique et financier de chaque Ugecam, en dynamisant les recettes et en maîtrisant les charges
Mieux intégrer le contrôle de gestion et la comptabilité analytique dans le pilotage de l’activité de nos établissements
Accroître l’efficience des organisations, en développant les mutualisations et en homogénéisant les outils informatiques
43
PROJET ›
D’ENTREPRISE
4.3
AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE
PROMOUVOIR LA GESTION DURABLE ET RESPONSABLE
L’Assurance Maladie atteindra ses objectifs grâce à la mobilisation de l’ensemble de ses personnels, et à une gestion
optimisée de son réseau. À un moment où les métiers de
l’Assurance Maladie connaissent des évolutions importantes,
cet effort d’efficience ne peut se concevoir qu’au travers d’une
gestion durable et responsable qui reconnaisse l’investissement du personnel tout en garantissant des conditions de
travail de qualité.
(responsabilité sociétale des organisations), à savoir :
• ​une responsabilité sociale vis-à-vis de ses collaborateurs et de
ses fournisseurs ;
• u ne responsabilité économique dans ses choix d’investissement en intégrant leurs conséquences environnementales,
sociales et territoriales ;
• une responsabilité environnementale relative aux impacts de
son activité sur l’environnement.
L’Assurance Maladie entend poursuivre cette politique ambitieuse en intégrant, au cœur de sa stratégie et dans son
système de management intégré (SMI), la démarche RSO
L’Assurance Maladie va se doter d’un nouveau schéma directeur
des ressources humaines (SDRH) qui matérialisera sa volonté
de mieux accompagner ses salariés.
“
Les déplacements liés à l’activité
professionnelle sont source de
gaz à effet de serre et source de pollution
atmosphérique avec les problèmes sanitaires désormais bien identifiés. Nous
avons donc élaboré une démarche de
sensibilisation des salariés aux aspects
durables, pratiques et économiques d’un
plan de mobilité durable, qui s’appuie
aussi sur l’exemplarité de la direction.”
OBJECTIFS ET ACTIONS
Renforcer la démarche du développement durable
de l’Assurance Maladie
Déployer la charte RSO dans l’ensemble des organismes de la branche Maladie
Renforcer la politique d’achats responsables
Laurent Jaladeau, directeur de la Cpam de l'Aude
Poursuivre l’optimisation du parc immobilier en garantissant
la sécurité des personnes et des biens tout en améliorant
l’accessibilité de nos accueils
Réduire les consommations d’énergie par la réalisation
de travaux d’isolations thermiques, par l’acquisition
ACCESSIBLES
de bâtiment à basse consommation et par la mise en œuvre
À TOUS
d’une maintenance optimisée
Dans le cadre de la loi du 11 février 2005 sur le handicap,
Réduire les émissions de gaz à effet de serre et développer
l’Assurance Maladie s’est lancée dans la mise en conformité
la mobilité durable en agissant sur les déplacements
des accueils de ses immeubles classés « établissements recevant
professionnels
du public » (ERP). Les organismes du réseau se sont appuyés
sur un guide technique d’accessibilité conçu par les experts
immobiliers de l’Assurance Maladie. L'objectif est de parvenir,
en 2017, à 100 % d'accueils accessibles aux publics handicapés.
Renforcer la responsabilité sociale
DES ACCUEILS
de l’employeur et améliorer la qualité
de vie au travail
S’engager en faveur de l’emploi des personnes handicapées
Assurer la promotion de l’égalité hommes-femmes dans le réseau
Mettre en œuvre et évaluer le plan santé, sécurité,
conditions de travail de la branche Maladie
Poursuivre le déploiement d’actions en faveur de la qualité de vie au travail
44
80
%
EN 2017
D’ORGANISMES
respectant à 100 % les obligations légales
d’emploi des travailleurs handicapés
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE
focus LE SDRH 2015-2018
Le SDRH 2015-2018 est l’aboutissement des travaux de la mission déléguée n°14, qui a impliqué une trentaine d’organismes entre 2013
et 2014. Intégrant les spécificités des branches Maladie, Risques professionnels et du groupe Ugecam, ce SDRH s’inscrit dans la continuité des précédents schémas directeurs, en réaffirmant le positionnement de la politique RH comme levier de la performance sociale.
L’Assurance Maladie poursuivra ainsi sa démarche active et responsable de gestion des ressources humaines, notamment en renforçant la professionnalisation des métiers, en mettant en place des parcours professionnels adaptés, en enrichissant les métiers d’accueil
et de production et en développant les synergies médico-administratives. Elle renforcera la gestion de son encadrement (managers
opérationnels, cadres supérieurs et dirigeants) par un accompagnement adapté aux enjeux de la branche. Ces évolutions s’appuieront
sur un schéma d’information des ressources humaines partagé par l’ensemble du réseau et enrichi d’un informationnel adapté.
Reconnaître l’investissement
du personnel et accompagner
l’évolution des métiers
Élaborer et diffuser le nouveau SDRH national 2015-2018
Développer et adapter les formations initiales et continues,
en présentiel et en e-learning, notamment pour les métiers
de l’accueil et de la production
Développer des offres de formation adaptées
pour le personnel des Ugecam
Développer et renforcer les compétences des personnels
de la branche AT/MP
“
Dès mon arrivée, j’ai pu suivre une formation en e-learning qui m’a permis de comprendre et d’acquérir des compétences liées aux missions qui m’ont été confiées. J’ai pu dérouler la formation à mon rythme et réaliser plusieurs fois les exercices.”
Nouvelle embauchée à la Cpam du Val d’Oise
Renforcer l’attractivité de certaines fonctions
Développer des synergies médico-administratives : définir les passerelles entre les métiers de la régulation
et les métiers de l’offre en santé, créer des formations communes aux services administratif et médical
Recruter des infirmiers au service médical
Structurer une communication employeur, interne et externe, visant à promouvoir l’attractivité
de certaines fonctions et les possibilités de mobilité
LES SÉANCES D'ÉCOUTE ET D'EXPRESSION
À la Cpam du Finistère, les séances d’écoute et d’expression relèvent d'une démarche intégrée dans la politique locale de santé au travail.
En effet, la qualité de vie au travail des personnels est un enjeu important en terme de performance. Ces séances participent au mieux-être
au travail, en permettant à l’ensemble du personnel (cadres et techniciens) de s’exprimer directement, sans intermédiaire. Chacun peut ainsi
donner son avis sur l’organisation et les procédures, mais également sur les relations au travail, la communication et l’information. L’encadrement
est à l’écoute. Ainsi, la direction, en réponse aux souhaits d’amélioration, construit un plan d’action concret, en adéquation avec les attentes
du personnel, plan d’action qui est publié et pour lequel un suivi est mis en place. Un bilan intermédiaire et un bilan final sont également réalisés.
45
PROJET ›
D’ENTREPRISE
4.4
AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE
FAVORISER L’ADAPTATION DU SYSTÈME D’INFORMATION DE L’ASSURANCE MALADIE
Le développement des programmes stratégiques, des projets
prioritaires et à gains rapides « QuickWins », a permis
d’obtenir des résultats pour la qualité de service tout en
dégageant des gains de productivité.
S’appuyant sur cette dynamique, l’Assurance Maladie
poursuivra également la rénovation du poste de travail des
agents, ainsi que les développements « à gains rapides »
pour simplifier ou supprimer les opérations à faible valeur
ajoutée. Elle enrichira les services offerts en ligne aux
assurés sociaux et à ses partenaires en proposant de nouvelles téléprocédures et en poursuivant la dématérialisation
« de bout en bout » des processus, dans une logique de
recherche d’efficience.
Au-delà de la poursuite des programmes stratégiques
engagés (ex. : P1, portail assurés ; P2, portail PS ; P3, établissements de santé...), l’Assurance Maladie se dote d’un
programme propre aux référentiels et aux bases de données.
En complément, des chantiers prioritaires seront menés
sur la période, au bénéfice de nos publics assurés (gestion
des droits et des échanges, Vitale…), professionnels de
santé (nouveaux modes d’exercice et de rémunération),
employeurs (gestion du contentieux) ou collaborateurs de
l’Assurance Maladie (convergence des outils de GED).
Enfin, la Cnamts mènera également des chantiers dits
« socles » en matière d’architecture, d’efficience technologique du système d’information et de sa sécurisation.
OBJECTIFS ET ACTIONS
Contribuer à la performance du système d’information
de l’Assurance Maladie
Élaborer le SDSI 2014-2017
Poursuivre le développement des projets à gains rapides
Mener les études nécessaires à l’engagement de la réduction des coûts d’exploitation
et renforcer le pilotage de l’utilisation des infrastructures et environnements
Mener les actions de sécurisation nécessaires
Intégrer de nouveaux partenaires au sein du système d’information du Régime
général (mutuelle fonction publique services MFPS, Régime des Mines...)
“
“
L'injection des avis d'arrêt de
travail (BO AAT) a permis un
gain d’efficience important, il a été très
bien accueilli par les équipes avec une
formation rapide. Ce QuickWin évite de saisir manuellement les avis d’arrêts de travail, ce qui permet désormais de se concentrer sur l’expertise, l’analyse des dossiers et le traitement des rejets.”
Myriam Ceyte, responsable revenus
de remplacement à la Cpam du Puy-de-Dôme
Le conseil d'administration de la mutuelle Intériale, première mutuelle délégataire de gestion de l’Assurance Maladie
des fonctionnaires du ministère de l’Intérieur, a choisi de conclure un partenariat de gestion partagée du régime
obligatoire avec la Cnamts, afin d’améliorer les services aux adhérents. Désormais, la Cnamts gère la liquidation technique des
prestations d’assurance maladie et déploie les actions d’information et de prévention santé. Intériale reste le contact adhérent
pour l’affiliation au régime d’assurance maladie et le suivi des prestations. Nous nous réjouissons de la qualité des échanges
entre nos structures, qui a permis aux salariés d’Intériale qui occupaient des missions transférées de poursuivre leur carrière
au sein du réseau de la Cnamts, à leur satisfaction. Ce partenariat nous a permis de renforcer notre action de conseil en prévention santé et d'ouvrir en 2014 cinq sections locales mutualistes supplémentaires. C’est une très belle illustration des liens entre
la Cnamts et une mutuelle délégataire de l’Assurance Maladie, dans l’esprit des propositions Igas-IGF pour réduire les coûts de
gestion de l’Assurance Maladie. Ces liens permettent de simplifier également le parcours de l’adhérent Intériale, qui bénéficie
des avantages d’un guichet coordonné pour le régime obligatoire et complémentaire.”
Pascal Beaubat, président d’Intériale Mutuelle
46
PROJET ›
D’ENTREPRISE
AMBITION 4 > RENFORCER L’EFFICACITÉ COLLECTIVE DE L’ASSURANCE MALADIE
focus VERS LA FUSION DES BASES DES DONNÉES DE LA RÉGION PARISIENNE
La fusion des bases de données est identifiée comme une source d’efficience majeure, notamment par la réduction des
charges de gestion des mutations, la réduction des doublons de dossiers et des sollicitations en matière de gestion des
relations clients. Cette réorganisation facilitera également les évolutions ultérieures du système d’information. Il s’agit de
regrouper par fusion les données autour des bénéficiaires en réduisant les limites d’organisation géographique. Le projet
démarre dans un premier temps par une expérimentation en Île-de-France.
Faire évoluer la gestion des bases de données pour individualiser
le service rendu aux assurés
Promouvoir une base de référentiel nationaux (RFI, RFOS) distincts des bases de données métiers (BDO, base ressources, GK)
Procéder à une première opération de fusion des bases de données en région Île-de-France
Ouvrir mon compte assuré en accès individuel
Développer les téléservices et leur usage
Proposer de nouveaux téléservices adaptés aux attentes de nos publics
Garantir une très haute disponibilité des services
% EN 2017
99,5
DE DISPONIBILITÉ des portails
Rénover le poste de travail des personnels
de l’Assurance Maladie
Offrir un portail Agent et Praticien Conseil intégrant l’ensemble des téléservices proposés aux différents publics
Rénover les outils collaboratifs d’échange et d’information (messagerie, espaces intranet) dans une stratégie
favorisant ergonomie et sécurisation des accès (gestion des habilitations)
Déployer le nouvel intranet des collaborateurs de l’Assurance Maladie ameli-Réseau
“
ameli-Réseau, c’est un accès facilité et profilé par métier et par niveau de responsabilité à une information utile et fiable. Davantage qu’une simple refonte de Medi@m, nous proposons un intranet groupe intégrant les actualités nationales, régionales et locales de l’Assurance Maladie. L’outil ne fait pas la collaboration mais il peut la susciter. C’est tout l’enjeu d’ameli-Réseau, qui proposera des fonctionnalités et des services associés pour
les personnels de tous les organismes de l'Assurance Maladie : forums, chat, enquêtes… ameli-Réseau s’intègre dans
un cadre plus large, celui de la rénovation du poste de travail mais aussi de l’amélioration de la gestion documentaire.
Ce sera un véritable outil d’assistance métier, co-produit par le réseau et la Cnamts et avec des modalités de gouvernance partagées."
Jean-Claude Barbot, directeur de la Cpam d'Indre-et-Loire, copilote ameli-Réseau
47
Crédits photos : Contextes, Thinkstock / Conception graphique : Cnamts / Janvier 2015
CAISSE NATIONALE DE L'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS
5 0 , a v en ue d u P r o f e s s e ur A n dr é L emier r e – 7 5 9 8 6 PA RI S C edex 2 0
T. 0 1 7 2 6 0 1 0 00