CONSEILS CNAM-TS & UNCAM DU 28 SEPTEMBRE 2016 PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE POUR 2017 - PLFSS DECLARATION DE LA CFE-CGC Monsieur le Directeur de la Sécurité Sociale Monsieur le Directeur Général Mesdames, Messieurs, Nous sommes amenés à nous prononcer aujourd’hui, sur le projet de Loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2017. L’analyse du texte proposé nous conduit à toujours espérer à ce que son contenu réponde le mieux possible à nos attentes et aux besoins des assurés. Ces attentes & ces besoins, partagés par tous, sont principalement centrés sur la question du difficile équilibre entre recettes & dépenses, qui plus est, dans le souci constant d’une amélioration permanente dans l’accès et la prise en charge des patients, dans la qualité des soins prodigués, et dans la progression des droits des assurés. La CFE-CGC constate que les comptes du régime général s’amélioreraient en 2015 et 2016, même si cette embellie doit cependant être relativisée puisqu’elle est pour partie, à mettre au crédit d’un certain nombre d’opérations comptables. La CFE-CGC tient à rappeler son attachement aux valeurs fondamentales de solidarité qui fondent notre système de Sécurité sociale, tout en s’inscrivant dans une démarche constructive et évolutive, afin de l’adapter au contexte économique, de conforter et pérenniser son financement. Certes, on nous annonce pour 2017, un quasi équilibre des comptes du Régime Général, avec, malgré tout, une Assurance Maladie toujours déficitaire ! 1 Cependant, la Commission des Comptes prévoit, dans son rapport sur l’application des Lois de financement de la Sécurité Sociale de Septembre 2016, un déficit hors mesures législatives, de 8,3 Milliards d’€ ! Après mesures, le Gouvernement ramène quant à lui, ce déficit à 2,6 Milliards d’€. C’est donc près de 5,7 Milliards d’€ qu’il conviendrait de trouver, ou plus exactement, un peu plus de 4 Milliards d’€ compte-tenu des nouvelles mesures de recettes qui devraient générer 1,5 Milliards d’€, au sein desquelles on aura relevé la demande d’efforts supplémentaires qui porteront sur les dépenses de fonctionnement et d’action sociale des organismes de sécurité sociale. Nous nous étions inscrits volontairement dans un projet de 10 Milliards d’économies sur 3 ans. L’effort supplémentaire qui est maintenant demandé devrait faire de l’année 2017 l’année de tous les exploits ! La difficulté est d’autant plus importante que la hausse tendancielle de 3,8 % envisagé initialement sur ces trois années devrait sans doute être réévaluée à 4,3 % en 2017 ! Dans le même temps, il faudra expliquer aux plus de 100 000 agents des organismes sociaux que les partenaires libéraux et les agents de la fonction publique seront bien revalorisés, mais qu’en ce qui les concerne, et particulièrement les agents de la CNAM-TS …rien ne serait envisagé, et encore moins évoqué !..., et qu’ils risquent de rester à la diète des effectifs et des augmentations de salaires ! Concernant plus particulièrement l’Assurance Maladie, les avancées de la dernière convention médicale sont certes appréciables et justifiés,… même si nous aurions souhaité pour notre part, une valorisation plus accentuée de l’effort et de la performance individuelle, en fixant à chaque médecin des objectifs contractuels précis, sur ce qui est de leur pleine et entière responsabilité,… considérant en effet que les engagements collectifs ne sont pas forcément de nature à être respectés. De la même manière, le réajustement de l’ONDAM à 2,1% nous parait également plus justifié et pertinent. Rappelons toutefois que son atteinte est plutôt le fait du secteur libéral, que ce soit le secteur des soins de ville ou le secteur hospitalier privé même si la marge de réussite se rétracte. Il y a là, une forte empreinte de régulation à coloration médicalisée. 2 Cette régulation médicalisée n’a été rendue possible que par la précision des données informatives de l’activité, le mode de tarification, en résumé un haut degré de transparence et d’investigation qui a permis de sensibiliser chacun de ces acteurs. Cela n’est pas encore le cas au sein du secteur hospitalier public. Si nous constatons certes l’atteinte de l’ONDAM dans ce secteur, comme le souligne d’ailleurs régulièrement la Cour des Comptes, c’est que « l’objectif n’a été respecté que par une réévaluation opportuniste de la baisse des dépenses couvertes par des provisions ». D’autre part, la DREES nous rapporte que la participation de ce secteur à la baisse des coûts des biens et service de santé serait corrélée au ralentissement de sa masse salariale ? Cela signifierait donc que cette équation ne serait rendue possible que par une réduction des effectifs, ce que nous ne pouvons que regretter en tant qu’organisation syndicale, qui plus est, face aux difficultés récurrentes exprimées par les personnels soignants. De manière générale, nous sommes convaincus de l’absolue nécessité de procéder et mettre en œuvre toutes les actions et programmes visant à une meilleure régulation et maîtrise des dépenses de santé. Il n’y a cependant pas de régulation efficace sans tendre vers l’uniformité des paramètres d’information et d’analyse de l’activité de l’ensemble des acteurs de la dépense. Il est indispensable que tous les acteurs aient également le même niveau d’engagement en termes de services afin de comparer ce qui peut être comparable. Nous devons aussi nous féliciter de l’enregistrement de certains résultats, augmentation de de la participation de la sécurité sociale à la consommation des soins et biens médicaux, baisse de la participation des complémentaires, plus faible reste à charge des ménages de l’union européenne. Ces succès qu’il faut savoir reconnaître peuvent cependant cacher de fortes disparités dans le détail des prestations servies. Quoi qu’il en soit, pour faire face à ces nouveaux défis, la CNAM-TS devra faire significativement plus que les 700 Millions d’économies au titre de la maîtrise médicalisée ! Parmi les postes concernant les leviers les plus dynamiques de nos dépenses, la Commission des Comptes a relevé le poste des médicaments et celui des Indemnités Journalières- IJ. 3 Sur le médicament, plusieurs hauts conseils ont souligné l’important niveau de profitabilité des industries du médicament. 112 Milliards d’€ de bénéficies pour les 20 plus grandes entreprises, avec des marges de bénéfice net allant de 18 à 20%, alors que dans la plupart des secteurs, la marge est de 8% à 10%. Si les mécanismes, d’ailleurs forts complexes, de sauvegarde, permettent à ce jour la soutenabilité financière de prises en charge de certaines pathologies à traitement personnalisé,… la multiplicité et l’accélération des thérapies innovantes sont face à nous. Aussi, dans l’objectif de préserver l’accès et la qualité des soins à laquelle nous resterons (comme tout citoyen) très attentif, cela appelle dès à présent à une plus forte & plus large réflexion dans ce domaine,… mais cela impose tout autant à un engagement politique affirmé et volontariste en matière de régulation de ce secteur du médicament. Concernant les IJ, leur forte croissance appelle également à un constat plus affiné. Il est nécessaire de rappeler cependant que si nous employons régulièrement le terme d’Indemnités Journalières et d’assuré social, nous ne devons pas oublier qu’il s’agit avant tout de personne faisant état d’un arrêt de travail pouvant induire une incapacité voire une souffrance. L’arrêt est avant tout normalement subi ! Face à la croissance constatée des IJ, il nous parait nécessaire de mieux juger de l’efficacité des stratégies mises en place à partir de l’approche par segmentation des durées d’arrêt. Sans présager du constat demandé, il apparaît que les arrêts de moins de 3 mois dont le nombre d’arrêts est pléthorique, mettent en difficulté l’efficacité des moyens déployés et engagés. Dans le même temps, près de 40 % de la dépense au titre des IJ est centrée sur les arrêts de plus de 6 mois, concernant 6% des bénéficiaires, soit 300 000 assurés sociaux concernés, constituant là, un effectif plus maîtrisable et contrôlable par nos services, ce qui devrait permettre, par le recentrage des actions d’accompagnement et de suivi du parcours de soins ainsi que par les démarches de prévention de la désinsertion professionnelle, de dégager des marges d’efficiences plus conséquentes. Il nous semble enfin utile et nécessaire de nous attarder sur la difficile prise en charge des Affections de longue Durée – Les ALD. Rappelons que ce dispositif, progressivement élargi au fil des ans, à un nombre croissant de pathologies, concerne aujourd’hui 17% de la population couverte, 4 soit plus de 11 Millions de patients, et qu’il concentre près de 61% du total des remboursements de l’Assurance Maladie, avec 89 Milliards constatés en 2013, tous régimes confondus, en progression de 3,4% par an entre 2005 & 2013. Les efforts de régulation sont à ce jour trop limités. L’absence de suivi précis des données patient en ALD et le contrôle insuffisant des demandes d’admissions par les médecins traitants contribuent à ce manque de transparence. Qui plus est, sans en remettre en cause son bien-fondé, la rémunération annuelle forfaitaire annuelle de 40 € attribuée aux médecins traitants pour chaque patient en ALD risque de ne pas inciter à limiter les entrées ni à en faciliter les sorties !... Une réelle et rapide gestion médicalisée de ces dépenses d’ALD, par pathologies, doublée d’une politique de contrôle renforcée et efficace, nous semblent ainsi nécessaires et indispensables. D’autres facteurs d’interrogations, voire d’inquiétudes pourraient encore être évoqués, sur d’autres domaines tout aussi importants, tels : - Le renoncement aux soins dentaires La hausse des prescriptions hospitalières, Les taux de dépassements d’honoraires pratiqués, La lutte contre la désertification médicale, considérant que les mesures prises pour encourager une meilleure répartition à travers 4 nouveaux contrats (CAIM – COTRAM – COSCOM – CSTM), vont certes dans le bon sens, mais qu’ils ne vont pas forcément régler à eux seuls ce problème. De fait, jugeant incertaine la trajectoire de retour à l’équilibre de la Branche Maladie, face à l’impérieuse nécessité de prendre les réformes structurelles qui s’imposent, la CFE-CGC prendra acte de ce Projet de Financement de la Sécurité Sociale pour 2017. Je vous remercie. 5