Les idées délirantes dans la MA

Les idées délirantes dans la maladie
d’Alzheimer : une revue de la
littérature
Les idées délirantes sont un symptôme fréquent dans la maladie d’Alzheimer (MA) et, si
une bonne part de la littérature consultée à ce sujet fait état d’observations contradictoires,
certaines tendances se dégagent. Tout d’abord, à noter que les idées délirantes s’observent
chez environ le tiers des patients atteints de MA. Ensuite, elles seraient plus fréquentes chez
les sujets âgés, tandis que les autres variables démographiques exerceraient un impact
moindre. En outre, certaines formes d’idées délirantes semblent plus répandues chez les
patients souffrant de la MA. Par contre, si des liens intéressants existent, aucun facteur de
risque n'a formellement été identifié.
par Corrine Fischer, M.D., FRCPC
L
es idées délirantes sont un symptôme fréquent en psychiatrie.
Elles accompagnent souvent des maladies comme la schizophrénie, le
trouble bipolaire et le delirium. Selon
la documentation, ce symptôme est
courant chez les patients atteints de
MA et a des effets négatifs, entre
Dre Fischer est gérontopsychiatre à
l'hôpital St. Michael's et chargée de
cours à la division de
gérontopsychiatrie de l'Université de
Toronto, à Toronto (Ontario).
autres, en soumettant les aidants
naturels à un plus grand stress1 et en
hâtant le placement en hébergement
des patients qui en souffrent2-5. Or,
malgré sa prévalence et sa gravité
dans les cas de MA, ce symptôme ne
fait pas l’unanimité dans la littérature, ce qui donne à penser qu'il est
peut-être l’objet d’une mauvaise
interprétation. Cette constatation
pourrait en partie s’expliquer par le
fait que les études antérieures ne
semblaient pas faire de distinction
entre la MA et les autres démences,
pas plus qu'entre la notion d’idées
délirantes et celle d’hallucinations.
Nous proposons donc ici au lecteur
de passer en revue la littérature existante sur les idées délirantes dans la
MA sur les plans de l'épidémiologie,
des systèmes de classification, de
l'étiologie, des signes neurocognitifs
et du comportement, de façon à lui
présenter l'état actuel des connaissances sur ce symptôme répandu.
Épidémiologie des idées
délirantes dans la MA
De récentes études ont montré qu’environ le tiers des patients atteints de
MA6-9 souffrent également d’idées délirantes. Les premières études à s'être
penchées sur la prévalence des idées
délirantes associées aux démences ont
fait état d’une prévalence10 allant de
10 % à 73 %, mais pour la plupart elles
n’établissaient pas de distinction entre
les notions d’idées délirantes et d’hallucinations et regroupaient des patients
atteints de démences différentes. Cependant, nous savons maintenant que
les idées délirantes sont plus courantes
dans certaines démences, telles que la
démence à corps de Lewy, et moins
fréquentes dans d'autres, comme la
démence frontotemporale11, bien que
nous ignorions quels mécanismes
entrent en jeu. Paulsen, Salmon et leurs
collaborateurs12 ont démontré que la
prévalence des idées délirantes augmente de 20 % dès la première année et
La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Avril 2004 • 11
de 50 % quatre années après le diagnostic. À la lumière de cette observation, il y aurait lieu d’évaluer périodiquement ce symptôme.
Le rôle des variables démographiques, dont l'âge, le sexe, le niveau
d’instruction et la race, reste aussi à
clarifier. Selon une majorité d’études,
les idées délirantes et les autres symptômes psychotiques seraient plus
fréquents chez les patients âgés
atteints de MA6, 13-15; mais certaines ont
montré une prévalence moindre, et
d’autres n’ont constaté aucune différence9, 17. Le sexe ne semble pas
jouer un rôle beaucoup plus précis
dans le tableau. Des études ont
L'absence de consensus quant au rôle
des variables démographiques sur
l'apparition des idées délirantes associées à la MA pourrait être le reflet
d'une certaine confusion entourant les
notions d’idées délirantes et d’hallucinations, chacune pouvant être associée à des tableaux distincts.
Classification des formes d’idées
délirantes associées à la MA
Les idées délirantes sont souvent
définies comme « un ensemble de
fausses croyances, inébranlables,
basées sur une inférence incorrecte de
la réalité extérieure ». Les idées délirantes accompagnent de nombreux
De récentes études ont montré qu’environ le tiers des
patients atteints de MA souffrent également d’idées
délirantes. Les premières études à s'être penchées sur la
prévalence des idées délirantes associées aux démences ont
fait état d’une prévalence allant de 10 % à 73 %, mais pour
la plupart elles n’établissaient pas de distinction entre les
notions d’idées délirantes et d’hallucinations et
regroupaient des patients atteints de démences différentes.
démontré une prévalence accrue des
idées délirantes et d’autres traits psychotiques chez les hommes atteints de
MA2, 18-19, d'autres ont montré au contraire une prévalence plus forte chez
les femmes16, 20, alors que des auteurs
ont fait état d'une répartition à peu
près égale entre les deux sexes9, 17, 21-23.
Pour ce qui est du niveau d’instruction, certaines études ont montré un
lien inversement proportionnel entre
le niveau de scolarité et la manifestation des idées délirantes et d’autres
traits psychotiques dans la MA24; certaines sont arrivées à une conclusion
tout à fait opposée22, 23 et d’autres n’ont
perçu aucune différence notable9.
troubles psychiatriques, notamment le
trouble bipolaire, la schizophrénie et le
delirium. Différents systèmes de classification s’appliquent aux idées délirantes en présence de maladies comme la
schizophrénie. Nous parlons alors de
sous-types, comme la persécution,
l’érotomanie, la mégalomanie, etc.
Chez les patients atteints de la MA, le
défi consiste à différencier ces symptômes d'autres manifestations touchant
la mémoire, telles que la fabulation ou
la désorientation.
Plusieurs systèmes de classification
des idées délirantes propres à la MA
ont été proposés. L’un d'entre eux9
établit à cinq le nombre de catégories,
12 • La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Avril 2004
soit les idées délirantes paranoïdes,
l’hypocondrie délirante, le syndrome
de Capgras, la confusion entourant le
domicile et la mégalomanie. Le syndrome de Capgras s'observe chez le
patient convaincu qu'un de ses proches
est un imposteur, alors que la confusion
entourant le domicile fait référence à la
conviction du patient qu'il ne se trouve
pas chez lui alors qu'il y est bel et bien.
Pour leur part, Gormley et ses collaborateurs7 ont identifié quatre types
d’idées délirantes chez les patients
atteints de MA : idées paranoïdes par
rapport au vol (la personne est convaincue qu'on lui a dérobé quelque chose),
aux fantômes (le patient est convaincu
que quelqu'un s'est introduit dans la
maison), à l’infidélité conjugale (le
patient soupçonne l’être cher d’entretenir une aventure extraconjugale) et à
l'abandon (la personne craint que
l’aidant naturel la quitte). De son côté,
Cummings25 a étudié les idées délirantes chez 20 patients atteints d'un syndrome cérébral organique et a noté les
quatre sous-types les plus fréquents :
les idées délirantes de persécution
simple, les idées délirantes de persécution complexe, la mégalomanie et les
idées délirantes associées à un déficit
neurologique spécifique. Selon lui, les
idées délirantes de persécution simple
sont plus courantes chez les patients
atteints de la MA, alors que les autres
sous-types ont davantage tendance à
accompagner les autres syndromes
cérébraux organiques.
Si les idées délirantes reliées au vol
sont plus fréquentes chez les patients
atteints de la MA7, nous pouvons aussi
noter la présence concomitante d'autres
sortes d’idées délirantes9. En dernier
lieu, aux dires de certains auteurs, différents types d’idées délirantes peuvent
apparaître à mesure que la maladie
progresse, les idées délirantes liées au
vol étant plus fréquentes et plus précoces dans la MA, contrairement au syndrome de Capgras26 qui est plus rare et
plus tardif.
Facteurs de risque à l'égard des
idées délirantes dans la MA
Il n’y a pas de consensus sur les
facteurs de risque prédisposant aux
idées délirantes dans la MA. Les
épreuves de la vie27 et le type de personnalité avant l'apparition de la maladie28 semblent jouer un rôle,
quoique mineur, sur les symptômes
psychiatriques, tandis que l'impact de
la dépression reste difficile à mesurer.
Des études se sont par ailleurs
penchées sur d’autres variables et
n'ont établi aucun lien avec
l'apolipoprotéine E (ApoE)29; sont
arrivées à des conclusions divergentes en ce qui a trait aux symptômes extrapyramidaux6, 8, 20, 30, 31 et ont
noté un lien possible avec les antihypertenseurs6 et certaines anomalies
sensorielles32. En résumé, aucun
facteur de risque formel ne semble
jouer un rôle central dans l'apparition
des idées délirantes.
Cause des idées délirantes
dans la MA
La documentation disponible mentionne trois théories principales quant
à la cause des idées délirantes dans la
MA. Selon la théorie de l'hypofrontalité, les symptômes des idées délirantes sont associés à un dysfonctionnement localisé aux lobes frontaux.
Cette théorie s'appuie sur des études
de neuro-imagerie et de neuropathologie, la tomographie par émission
à photon unique (TEPU) ayant révélé
une réduction de l'irrigation sanguine
aux lobes frontaux22, 33 et les examens
de neuropathologie ayant confirmé la
présence d’une densité plus grande des
plaques séniles aux lobes frontaux12.
Pour leur part, en 1991, Flynn et ses
collaborateurs ont avancé une hypothèse selon laquelle les idées délirantes
sont une manifestation non cognitive
indépendante de la MA; appuyant cette
théorie, Sweet34 a démontré qu’il n’y
avait pas de différence entre la densité
des plaques séniles et la dégénérescence neurofibrillaire lorsqu’il a
comparé le cerveau de patients atteints
de MA et souffrant d’idées délirantes
au cerveau de patients atteints de MA
tion de la sérotonine dans le prosubiculum39, une régulation à la hausse des
récepteurs muscariniques postsynaptiques40, des facteurs génétiques41 et une
altération de la familiarité42.
Anomalies neurocognitives et
comportementales associées
aux idées délirantes dans la MA
Plusieurs chercheurs se sont penchés
sur le lien entre la fonction cognitive
et l’apparition des idées délirantes
dans la MA. Encore une fois, les
résultats se sont révélés divergents.
Certaines études ont établi un lien
directement proportionnel entre les
symptômes psychotiques des patients
Si les idées délirantes reliées au vol sont plus fréquentes
chez les patients atteints de la MA, nous pouvons aussi
noter la présence concomitante d'autres sortes d’idées
délirantes. En dernier lieu, aux dires de certains auteurs,
différents types d’idées délirantes peuvent apparaître à
mesure que la maladie progresse [...]
mais ne souffrant pas d’idées délirantes. Finalement, on a avancé l'hypothèse que les idées délirantes puissent
être une manifestation purement physiopathologique de la MA10, 35. Cette
théorie a été soutenue par Farber36 et ses
collaborateurs qui ont examiné le
cerveau de 100 patients atteints de MA
après leur décès et découvert que les
sujets souffrant de psychose présentaient deux fois plus de dégénérescence
neurofibrillaire que les autres.
D'autres chercheurs ont découvert
que les idées délirantes pouvaient être
secondaires à des anomalies neuroanatomiques, telles qu’une dégénérescence localisée au lobe frontal
droit37, une asymétrie des lobes temporaux38, certaines anomalies des neurotransmetteurs – notamment la réduc-
et leur détérioration sur le plan cognitif12, 16, d'autres n’ont fait état que de différences mineures34 et, enfin, quelquesunes n’ont montré aucune altération de
la fonction cognitive43-45. On a d’autre
part supposé que, pour apparaître, les
idées délirantes devaient reposer sur un
certain degré de fonction cognitive46,
bien que l'on n'ait pas déterminé quel
aspect du fonctionnement cognitif
devait être préservé. Le fait que les
idées délirantes aient tendance à survenir lorsque l'atteinte cognitive est
moyenne (résultats au mini-examen de
l'état mental : 17-23)47 donne à penser
que les patients modérément atteints
pourraient être plus sujets aux idées
délirantes.
En ce qui a trait à la théorie de
l'hypofrontalité, elle s'appuie sur des
La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Avril 2004 • 13
observations plus « convergentes » à
propos d’un dysfonctionnement des
lobes frontaux. De fait, les patients
délirantes est probablement liée à la
menace perçue dans le milieu de vie.
Eustace a aussi conclu que les idées
Les idées délirantes sont un symptôme
fréquent de la MA et, si la documentation fait en bonne partie état d'observations contradictoires, certaines tendances se dégagent. Les idées délirantes
touchent environ le tiers des patients
atteints de MA. Elles sont plus fréquentes chez les sujets âgés, alors que
l'impact des autres variables démographiques semble moins clair. Certains
types d’idées délirantes seraient plus
fréquents dans la MA. S’il est possible
de faire des liens, aucun facteur de
risque formel ne se démarque. Selon
des preuves neuropathologiques, radiologiques et neurocognitives, les idées
délirantes pourraient être associées à un
dysfonctionnement des lobes frontaux.
Les patients semblent plus sujets aux
idées délirantes lorsque la maladie est
au stade modéré. En dernier lieu, elles
sont associées à un certain nombre de
conséquences négatives, notamment
l’augmentation du fardeau des aidants
naturels, l'agressivité des patients et
leur placement en hébergement précoce. Les recherches à venir devront
tenter de clarifier les zones discordantes
pour en arriver à mieux comprendre ce
symptôme complexe, mais combien
fascinant!
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Le fait que les idées délirantes aient tendance à survenir
lorsque l'atteinte cognitive est moyenne [..] donne à penser
que les patients modérément atteints pourraient être plus
sujets aux idées délirantes.
atteints de MA qui souffrent d’idées
délirantes présentent plus de signes de
dysfonctionnement des lobes frontaux
lors des épreuves neurocognitives12,
bien que le lien entre ce phénomène et
une lucidité à la baisse ait été remis en
question29.
Il a été prouvé que les patients
atteints de MA qui souffrent d’idées
délirantes sont plus agressifs7, 14, 15, 47-50,
le taux d'agressivité verbale51, 52 surclassant le taux d'agressivité physique53, 54. Eustace et ses collaborateurs55 ont avancé l'hypothèse que
l'agressivité verbale chez les patients
atteints de MA accompagnée d’idées
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délirantes, contrairement à d'autres
manifestations (telles que l'errance)
pourraient n’avoir qu’une persistance
modérée. À noter que les idées délirantes qui accompagnent la MA ont
été liées à d'autres manifestations
(comme l'errance20) et à des conséquences négatives (comme le placement en hébergement précoce5).
Conclusion
14 • La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Avril 2004
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La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Avril 2004 • 15