Les grands courants de la Psychiatrie Professeur Bruno Millet Le 16 Mars 2016 Déclaration des liens d’intérêt (2009-2012) Aucun conflit d’intérêt Intérêts financiers dans une entreprise Syneika Propriétaire, dirigeant, employé, participation à un organe décisionnel d'une entreprise Autres activités régulières dans une entreprise Essais cliniques : en qualité d'investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal Janssen,Lundbeck, Organon, Otsuka Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude Interventions ponctuelles : rapports d'expertise Interventions ponctuelles : activités de conseil Conférences : invitations en qualité d'intervenant Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) Versements substantiels au budget d'une institution dont vous êtes responsable Proches parents salariés dans les entreprises visées cidessous Astra- Zeneca, BMS, Janssen, Lilly, Lundbeck, Medtronics, Syneika Astra- Zeneca, BMS, Janssen, Lilly, Lundbeck, Otsuka, Servier, Medtronics Lundbeck Obtention de financements dédiés à la recherche: Medtronic, Lilly, Astra Zeneca, Servier, Oui PHRC nationaux et inter-régionaux Autres (à préciser) Introduction • La psychiatrie : branche de la médecine mais objet plus complexe: (modèle bio-psycho-social+ sciences du cerveau et sciences humaines) • L’ante-psychiatrie: pré-scientifique, guidée par les croyances religieuses ,culturelles, morales (shamanisme,possession) • La Médecine primitive distingue le domaine naturel et le domaine surnaturel (double composante magique et religieuse) • Depuis 30 ans progrès des Neurosciences et de l’éthique des valeurs humanistes Schamanisme: médiation entre les êtres humains et les esprits de la nature Rappel historique De l’antiquité à PINEL (1) Hippocrate (460 avant. J.-C) :se dégage des pratiques magico-religieuses, établit des principes pré-scientifiques rationnels : phrénitis (avec fièvre),manie(sans fièvre), mélancolie(ni fièvre ni agitation) Galien (129 après JC) (quatre humeurs (sang, bile jaune, bile noire et phlegme) : la doctrine des humeurs(sang,bile,..) La chrétienté comme l’Islam font du soin un devoir religieux, mais gardent la démonologie La Renaissance revient à l’exigence d’observation clinique et critique (Paracelse 1493) Jean Wier montre qu’on brûle comme sorcières des « malades » De la renaissance à Pinel (2) • Thomas Willis découvre anatomie et physiologie du SNC • Sydenham, Boissier de Sauvages (1763) classent les maladies par genres, entités, espèces naturelles • William Cullen invente le terme de Névrose • Au XVIIIè les soins s’humanisent : Chiarugi (Florence), Daquin (Suisse),Tuke (Londres), Pinel (Paris) • 1793 (Bicêtre), 1795 (Salpetrière) Pinel et Pussin ôtent les chaînes et appliquent les principes des Lumières • Pinel : l’« Aliénation mentale » & le traitement moral Pinel délivrant les aliénés à Bicêtre en 1793. Tableau de Charles Louis Müller, Académie nationale de médecine. Philippe Pinel (1793&1795) • Les fous ne sont pas des criminels mais des citoyens temporairement privés de leur raison • Il faut donc les désenchaîner (Pussin)et leur appliquer les droits de l’homme et du citoyen • L’aliénation est une pathologie, pas une déviance sociale • La thérapie morale s’adresse a ce qu’il leur reste de raison La psychiatrie du XIXè siecle • 1802:Paradigme de l’ « aliénation mentale »: Esquirol (Monomanie), Moreau de tours (la psychopharmacologie), Morel( Dégénérescence) • 1850: Paradigme des « maladies mentales »: Bayle, Falret, Baillarger, Charcot en France Meynert, Wernicke, Kraepelin en Allemagne • Jackson( GB) , Beard (neurasthénie) , Meyer (réactions), Kraft-Ebing (sexologie), Lombroso (criminologie.) Hypnose&début du Freudisme L’explosion des courants au XXè • 1895-1905 P.Janet et S.Freud jettent les bases du Psychodynamisme • Jaspers,Minkowski: l’approche phénoménologique du vécu (comprendre /expliquer) • Kretschmer :la morpho-psychologie, les tempéraments • Bleuler: le concept des Schizophrénies • H.Ey :les dissolutions de la conscience et 0rgano-dynamisme néo-jacksonien. l’ • 1950 Jean Delay:les fondements scientifiques, la Neuro-Psychiatrie,la naissance de la psychopharmacologie Delay et Deniker (1954) Essai de la chlorpromazine à Sainte Anne: premier neuroleptique médicaments à effet neurobiologique, utilisés entre autres dans le traitement de certaines affections du système nerveux central — les psychoses telle que la schizophrénie et certains autres syndromes comportant des hallucinations, du délire et de l'agitation psychomotrice —, production d’un détachement psychologique,… la chlorpromazine était aussi efficace sur les patients schizophrènes[ P Deniker Les courants actuels Le courant biologique et les neurosciences & Les courants psychothérapiques Le courant de la Psychiatrie biologique (1) • 19ème siècle:Bayle(1822)le modèle anatomo-pathologique de la démence syphylitique (paralysie générale) • 1917 : Von Jauregg (malariathérapie), • 1935 : Von Méduna (cardiazol: guérison de la schizophrénie par l’épilepsie) • 1938 : Bini&Cerletti (ECT) • 1949&1970 : (Lithium) • 1952 :Delay, Deniker (Largactil) • 1957: imipramine/1960:librium, valium • 1980 & suivants : ISRS,antipsychotiques,antiépileptiques antimaniaques Le courant de la Psychiatrie biologique (2) • Depuis 30 ans: développement des Neurosciences • Neurosciences fondamentales cognitives, & développementales couplées à l’imagerie cérébrale (IRMf, MEG) + électrophysio +génomique ---} bases neurales des troubles Psychiatriques • TMS, DBS , stimulation vagale • Stimulation virtuelle et remédiation cognitive Psychiatrie Biologique Le poids de l’environnement , l’influence de l’apprentissage, Lien entre plasticité cérébrale et réhabilitation Hippocampal changes in depression Depression A B Actualités Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) • Facteur neurotrophique diminué par le stress et augmenté par les antidépresseurs • Rôle du polymorphisme fonctionnel Val66Met dans les variations de : – Volume hippocampe – Mémoire épisodique • Diminution en BDNF : base biologique de la dépression (Duman et Monteggia 2006 Biol Psych; Heldt 2007 Mol Psych) Pezawas L et al. The brain-Derived Neurotrophic Factor val66met Polymorphism and variation in human cortical morphology. J of Neurosci. 2004;24(45):10099-10102 Interaction Gêne x Environnement dans la dépression Allèle S 5-HTTP Evénements de vie stressants Dépression Allèle L (5-HTT: gène codant pour la cible des antidépresseurs) Les événements de vie stressants sont « dépressogènes », essentiellement chez les sujets porteurs de l’allèle « S » (forme hypofonctionnelle du 5-HTT) Caspi et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science. 2003;301(5631):386-9. Les courants psychothérapiques Psychanalyse,TCC, Systemique & autres La Psychanalyse • 1896,Freud parle de « Psycho-analyse »,methode d’exploration et découverte de l’Inconscient • La pratique et la théorie:le symptome névrotique , le conflit intrapsychique, les défenses ,l’interpretation des reves • Le cadre de la cure;les associations libres et la neutralité bienveillante; l’interpretation du tranfert • Les concepts clés (la métapsychologie): transfert,pulsion,inconscient, complexe d’oedipe, la topique(moi,surmoi,ça) • La technique permet l’élaboration des conflits (névrose mais problème des psychoses) La psychanalyse Objectifs et indications • La résolution des symptomes • Les névroses symptomatiques, les états-limites, le problème des psychoses • Le problème de la dépression • La cure-type et ses extensions (PIP,Psychodrame) • Les co-thérapies • Les successeurs de Freud (Klein,Winnicot,Lacan) THÉORIE PSYCHANALYTIQUE DES NÉVROSES NÉVROSE INFANTILE - Développement de la LIBIDO Non résolution du conflit OEDIPIEN Fixations infantiles Entrave aux modes de satisfactions pulsionelles élaborées NÉVROSE DE L’ADULTE FRUSTRATION Rôle des situations de conflit et des fixations RÉGRESSION Recherche de satisfactions dans des solutions infantiles SOLUTION NÉVROTIQUE DU CONFLIT Satisfactions substitutives Retour du refoulé CONFLIT par réactivation de représentations interdites REFOULEMENT Processus actif qui maintient hors conscience les représentations inacceptables ANGOISSE Signal d’angoisse lorsque tension trop forte avec danger pour le Moi Approches cognitivo-comportementales • Pavlov,Watson,Skinner, Wolpe,Beck • Boite noire,apprentissage, S R • Désensibilisation systématique et Phobie • Autres:exposition graduée, immersion, affirmation de soi,travail sur pensées,.. cognitions, croyances dysfonctionnelles • Indications:Phobies, TOC, addictions, TCA… Psychothérapies cognitivo-comportementales • • • • • • • METHODE et OBJECTIFS Ciblé sur les symptômes et les comportements 4 PHASES: L’analyse fonctionnelle La définition du contrat thérapeutique La mise en œuvre du traitement La phase d’évaluation des résultats T.C.C (suite) • Le Bio feed-back/entraînement au contrôle de paramètres physiologiques(anxiété) • Les techniques cognitives : identifier les schémas cognitifs, puis modifier les systèmes de croyances irrationnelles, inférences arbitraires, et pensées automatiques • Trt de choix dans les Phobies,AP,TOC,TCA,etc.. T.C.C : techniques et indications • L’exposition : extinction du comportement par confrontation répétée, +/- graduelle à la situation anxiogène (en imagination puis in vivo) : PHOBIES • Les techniques d’intention paradoxale; prescription du symptôme ou de la « cognition » ; TOC • Le modeling de participation;apprentissage suggéré +processus d’imitation • L’affirmation de soi; assertivité+développement des compérences sociales Autres psychothérapies individuelles • THERAPIE DE SOUTIEN • Consolide l’alliance de soin et les assises narcissiques du patient • Rôle de l’empathie et de l’engagement • Respecte les défenses, transfert, conflit intra. • Pas d’interprétation, mais réassurance et suggestion • Élément indissociable de toute prise en charge Autres psychothérapies (suite) • THERAPIES INTERPERSONNELLES: • Ciblées sur les dysfonctionnements (travail, couple, social) • Fondées sur l’analyse des liens interpersonnels • Entraînement à la communication et résolution de problèmes • Objectif : améliorer les compétences relationnelles. Autres (suite) • • • • RELAXATION Training autogène de Schultz Relaxation musculaire de Jakobson Les techniques d’inspiration psychanalytiques (Sapir, Berges,…) • HYPNOSE • Induction d’une baisse du niveau de conscience et suggestion (Charcot,Janet,Chertok) • Technique Ericksonnienne (rupture des patterns en condition hypnoïde) Psychothérapies collectives • Psychothérapies familiales • Psychodrame (Moreno,…) • Psychothérapies de groupe • Psychothérapies institutionnelles Psychothérapies familiales • Principe : le symptôme individuel est analysé comme l’expression du dysfonctionnement du groupe tout entier • Thérapies systémiques (Palo-Alto, Bateson) • Notions de patient « désigné », de d’homéostasie, de double lien… règles, • Th.familiale psychanalytique : utilise le « transfert », interprète les conflits ICS Psychothérapies de groupe • Groupes de parole (alcool, addictions) • TCC de groupe(confronte entre dep, toc, tca) • Groupes de réhabilitation de patients schizo. • Groupe de base & psychanalytique • Thérapies inspirées de l’ethnopsychiatrie ou l’anthropologie (Devereux) Psychothérapies institutionnelles • Le cadre et les soignants comme analyseurs et contenant pour les pathologies les plus graves • Le thérapeute en position « neutre » d’analyste des interactions et des « transferts »émotionnels entre patients et institution Autres courants • Thérapies médiatisées (art-thérapie…) • autres « psychothérapies » (potentiel humain~/300 (gestalt, cri primal…) • Approches psycho-éducatives • Approches éclectiques Conclusion • La psychiatrie est une discipline médicale • Elle regroupe les sciences médicales (modèle bio-psychosocial), les sciences du cerveau, et les sciences humaines • Elle connaît une extension (inflation) considérable de son champ d’intervention • La santé mentale vise à la prévention et au contrôle des facteurs de risque (souffrance psychique) • la Psychiatrie concerne les soins et la recherche sur les troubles mentaux • Les differents courants illustrent autant d’abords thérapeutiques possibles qui doivent contribuer aux soins QCM Réponse à choix unique • Quelle est parmi ces propositions celle qui caractérise la thérapie comportementale ? – – – – A. Elle fait appel à la théorie de l’inconscient B. Son travail est centré autour de la libre association C. Elle débute par une analyse fonctionnelle D. Le travail d’introspection est un élément essentiel de la thérapie – E. Elle est toujours associée à un traitement médicamenteux • Réponse exacte : C