N° d'ordre : ANNÉE 2016 THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1 sous le sceau de l’Université Bretagne Loire Thèse en vue du DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE présentée par Cécile Labbé Prise en charge des enfants souffrant du trouble déficitaire de l'attention : aspects physiopathologiques et thérapeutiques (Traitement par le méthylphénidate et son possible mésusage) Thèse soutenue à Rennes le 10 Novembre 2016 devant le jury composé de : Corinne MARTIN-CHOULY Maître de Conférence - Université Rennes 1 / Président de jury Eric LE FERREC Maître de Conférence - Université Rennes 1 / Directeur de thèse Annie MARTIN Docteur en Pharmacie au Relecq-Kerhuon (29) / Membre du jury Jean-Claude GRULIER Psychiatre à Brest (29) / Membre du jury N° d'ordre : ANNÉE 2016 1 THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1 sous le sceau de l’Université Bretagne Loire Thèse en vue du DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE présentée par Cécile Labbé Prise en charge des enfants souffrant du trouble déficitaire de l'attention : aspects physiopathologiques et thérapeutiques (Traitement par le méthylphénidate et son possible mésusage) Thèse soutenue à Rennes le 10 Novembre 2016 devant le jury composé de : Corinne MARTIN-CHOULY Maître de Conférence - Université Rennes 1 / Président de jury Eric LE FERREC Maître de Conférence - Université Rennes 1 / Directeur de thèse Annie MARTIN Docteur en Pharmacie au Relecq-Kerhuon (29) / Membre du jury Jean-Claude GRULIER Psychiatre à Brest (29) / Membre du jury N° d'ordre : ANNÉE 2016 2 LISTE DES ENSEIGNANTS-CHERCHEURS DE LA FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE RENNES Professeurs LE CORRE Pascal HDR BOUSTIE Joël HDR LORANT (BOICHOT) Elisabeth HDR BURGOT Gwenola HDR MOREL Isabelle HDR DONNIO Pierre Yves HDR SERGENT Odile HDR FAILI Ahmad HDR SPARFEL-BERLIVET Lydie HDR FARDEL Olivier HDR TOMASI Sophie HDR GAMBAROTA Giulio HDR URIAC Philippe HDR GOUGEON Anne HDR VAN DE WEGHE Pierre HDR LAGENTE Vincent HDR VERNET Laurent HDR Professeurs Associés Professeurs Emérites BUREAU Loïc CILLARD Josiane HDR DAVOUST Noëlle HDR GUILLOUZO André HDR Maîtres de Conférences DAVID Michèle HDR ABASQ-PAOFAI Marie-Laurence DELALANDE Olivier ANINAT Caroline HDR DELMAIL David AUGAGNEUR Yoann DION Sarah BEGRICHE Karima DOLLO Gilles HDR BOUSARGHIN Latifa HDR GILOT David HDR BRANDHONNEUR Nolwenn GOUAULT Nicolas HDR BRUYERE Arnaud HITTI Eric BUNETEL Laurence JEAN Mickaël CHOLLET-KRUGLER Marylène LECUREUR Valérie HDR COLLIN Xavier LE FERREC Eric CORBEL Jean-Charles HDR LE PABIC Hélène N° d'ordre : ANNÉE 2016 3 LEGOUIN-GARGADENNEC Béatrice PINEL-MARIE Marie-Laure LOHEZIC-LE DEVEHAT Françoise PODECHARD Normand MARTIN-CHOULY Corinne HDR POTIN Sophie HDR MINET Jacques HDR RENAULT Jacques HDR MOURET-PLEIBER Liza ROUILLON Astrid NOURY Fanny Assistant Hospitalo-Universitaire (AHU) GICQUEL Thomas Attachés Temporaires d'Enseignement et de Recherche (ATER) SMIDA Imen PASCREAU Gaëtan SAVARY Camille ALHARETH Khairallah N° d'ordre : 4 ANNÉE 2016 REMERCIEMENTS A Monsieur Le Ferrec, pour vos conseils et pour m'avoir encouragée dans la rédaction de cette thèse ; A Madame Martin-Chouly, pour avoir accepté d'être présidente de mon jury ; A Madame Martin, pour avoir cru en moi dès le début et pour m'avoir permis de découvrir ce beau métier et d'en apprécier toutes les facettes. Merci également pour l'attention que vous avez porté à ma thèse et pour votre disponibilité ; A Monsieur Grulier, pour avoir accepté d'être membre de mon jury et pour y avoir apporté votre expérience de praticien ; A mes parents, pour m'avoir soutenue depuis le début et permis d'arriver jusqu'au bout de ces études ; A mes soeurs, Isabelle et Delphine, pour votre aide dans la relecture de cette thèse. Et merci de me porter depuis toujours pour me pousser à donner le meilleur de moi-même ; A mes amies de la fac, Cécile (merci pour ton aide précieuse dans la relecture de ce travail), Camille, Adeline, Claudine, Julie, et Emilie, ma fidèle acolyte, pour les bons moments passés avec vous sur les bancs de la fac. Merci pour toutes ces rigolades, ces moments de décompression et vos encouragements ; A mes amies de toujours, Clarisse, Florie, Lucie et Constance, pour être toujours présentes pour moi. N° d'ordre : 5 ANNÉE 2016 TABLE DES MATIERES Liste des enseignants-chercheurs de la faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Rennes..................................................................................................................................2 Remerciements..........................................................................................................................4 Liste des abréviations..............................................................................................................10 Liste des illustrations...............................................................................................................12 Introduction.............................................................................................................................13 1. Le trouble déficitaire de l’attention...................................................................................14 1.1. Historique...................................................................................................................14 1.1.1. Les premières références littéraires................................................................14 1.1.2. La description des symptômes.........................................................................15 1.1.3. L'évolution des idées........................................................................................16 1.2. Définition....................................................................................................................18 1.2.1. Les terminologies employées...........................................................................18 1.2.2. L'épidémiologie................................................................................................18 1.2.3. La description clinique.....................................................................................20 1.2.3.1. La triade de symptômes......................................................................20 1.2.3.1.1. Le déficit de l’attention..................................................................21 1.2.3.1.2. L’impulsivité...................................................................................22 1.2.3.1.3. L’hyperactivité................................................................................22 1.2.3.2. L'évolution des signes avec l’âge..........................................................22 1.2.3.2.1. La période préscolaire....................................................................23 1.2.3.2.2. La période scolaire.........................................................................23 1.2.3.2.3. L'adolescence.................................................................................24 1.2.3.2.3.1. Amélioration..................................................................24 1.2.3.2.3.2. Aggravation...................................................................24 1.2.3.2.3.3. L'hyperactivité à révélation tardive...............................25 1.2.3.2.4. L'âge adulte....................................................................................26 1.2.3.2.4.1. L'évolution de la symptomatologie...............................26 1.2.3.2.4.2. Les difficultés au quotidien............................................27 N° d'ordre : 6 1.2.3.2.4.3. ANNÉE 2016 Le TDAH chez la personne âgée.....................................28 1.3. Les étiologies possibles de l’hyperactivité..................................................................28 1.3.1. L'atteinte neurologique....................................................................................29 1.3.2. La génétique.....................................................................................................29 1.3.3. Les troubles néonataux....................................................................................31 1.3.4. Les causes biochimiques..................................................................................32 1.3.4.1. L'insuffisance dopaminergique.............................................................32 1.3.4.2. La déficience en fer...............................................................................33 1.3.5. Les causes environnementales ........................................................................33 1.3.5.1. Les facteurs parentaux..........................................................................33 1.3.5.2. Le mode de vie – L'impact de l’alimentation........................................34 1.3.5.3. La toxicologie........................................................................................35 1.3.5.3.1. Le plomb.........................................................................................35 1.3.5.3.2. Le tabac et l'alcool..........................................................................36 1.3.5.3.3. Le bisphénol A................................................................................36 1.3.5.3.4. Les colorants alimentaires..............................................................37 1.3.5.3.5. Le paracétamol...............................................................................37 2. La prise en charge du TDAH...............................................................................................38 2.1. Les objectifs de la prise en charge..............................................................................38 2.2. La démarche diagnostique..........................................................................................38 2.2.1. L'examen psychologique..................................................................................39 2.2.1.1. La première prise de contact avec un pédopsychiatre........................39 2.2.1.1.1. L'entretien avec les parents ..........................................................39 2.2.1.1.2. L'entretien avec l’enfant................................................................39 2.2.1.2. Les outils de classification diagnostique..............................................40 2.2.1.2.1. Le DSM-V.......................................................................................40 2.2.1.2.2. La CIM-10.......................................................................................41 2.2.1.3. Les échelles d’évaluation comportementale.......................................41 2.2.1.4. Le bilan neuropsychologique...............................................................42 2.2.1.4.1. Le calcul du quotient intellectuel...................................................42 2.2.1.4.2. Les autres tests...............................................................................43 2.2.2. L'examen physique...........................................................................................43 N° d'ordre : 7 ANNÉE 2016 2.2.2.1. L’examen psychomoteur......................................................................44 2.2.2.2. L’électroencéphalographie..................................................................44 2.2.3. Les cas particuliers de diagnostic.....................................................................45 2.2.3.1. Le diagnostic à l’adolescence...............................................................45 2.2.3.2. Le diagnostic à l’âge adulte..................................................................45 2.2.3.3. Le diagnostic différentiel .....................................................................46 2.2.3.4. Les troubles comorbides......................................................................47 2.2.3.4.1. Les troubles oppositionnels avec provocation (TOP).....................48 2.2.3.4.2. Les troubles des conduites.............................................................48 2.2.3.4.3. Les troubles émotionnels...............................................................49 2.3. Les prises en charge psychoéducatives ......................................................................49 2.3.1. L'approche psychothérapeutique....................................................................50 2.3.1.1. La psychothérapie cognitive................................................................50 2.3.1.2. La psychothérapie comportementale..................................................50 2.3.2. L'accompagnement familial ............................................................................51 2.3.2.1. Les Programmes d’Entraînement aux Habiletés Parentales (PEHP)....51 2.3.2.2. Les associations de familles de patients souffrant d’hyperactivité .....52 2.3.3. L'accompagnement scolaire et social...............................................................52 2.4. La prise en charge médicamenteuse .........................................................................53 2.4.1. Le méthylphénidate.........................................................................................54 2.4.1.1. Présentation – Mécanisme d’action ...................................................54 2.4.1.2. La pharmacocinétique ..........................................................................56 2.4.1.3. Les contre-indications...........................................................................56 2.4.1.4. Les effets indésirables...........................................................................56 2.4.1.5. Les interactions médicamenteuses.......................................................59 2.4.1.6. Les précautions d’emploi......................................................................60 2.4.2. Les modalités pratiques du traitement par le méthylphénidate ....................61 2.4.2.1. Les modalités de prescription et de délivrance....................................61 2.4.2.2. Les différentes formes de méthylphénidate disponibles......................62 2.4.2.2.1. Une spécialité à libération immédiate : Ritaline® 10mg ................62 2.4.2.2.2. Des spécialités à libération prolongée ...........................................63 2.4.2.2.2.1. Ritaline® LP ...................................................................63 N° d'ordre : 8 ANNÉE 2016 2.4.2.2.2.2. Concerta® LP..................................................................64 2.4.2.2.2.3. Quasym® LP...................................................................64 2.4.2.2.2.4. Medikinet® LM .............................................................65 2.4.2.3. L'introduction du traitement................................................................66 2.4.2.4. L'évaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement ...............67 2.4.2.5. L'optimisation du traitement................................................................67 2.4.3. Les autres perspectives thérapeutiques .........................................................68 2.4.3.1. Modafinil (Modiodal®)..........................................................................69 2.4.3.2. Guanfacine (Intuniv®)...........................................................................70 2.4.3.3. Atomoxétine (Straterra®)......................................................................71 2.4.3.4. Lisdexamfétamine (Vyvanse®)..............................................................73 2.4.3.5. Mazindol (Diminex®).............................................................................74 2.4.3.6. La supplémentation en fer....................................................................75 2.4.4. La controverse autour du traitement médicamenteux....................................75 2.4.4.1. L'état des lieux de la consommation de méthylphénidate en France et dans le monde.............................................................................................76 2.4.4.2. Les abus et mésusages..........................................................................79 2.4.4.3. Les conséquences psychosociales d'un traitement par méthylphénidate.........................................................................................80 2.4.4.3.1. L'appréhension des parents...........................................................81 2.4.4.3.2. Le mésusage en tant que produit « dopant »................................81 2.5. Les thérapeutiques complémentaires.......................................................................82 2.5.1. Les adaptations alimentaires...........................................................................82 2.5.2. L'homéopathie.................................................................................................83 2.5.3. L'aromathérapie...............................................................................................84 2.5.4. L'hypnothérapie...............................................................................................86 2.5.5. Une thérapie particulière : le neurofeedback..................................................86 3. Récapitulatif pratique destiné à la prise en charge officinale............................................86 3.1. Conseils par rapport à la prise en charge médicamenteuse.....................................87 3.2. Traitements complémentaires..................................................................................88 3.3. Quelques règles pour organiser au mieux la vie familiale........................................89 3.4. Listes d'associations..................................................................................................90 N° d'ordre : 9 ANNÉE 2016 Conclusion................................................................................................................................91 Le trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) : FIche pratique à destination de l'équipe officinale ............................................................................................93 Annexes....................................................................................................................................97 Permis d'imprimer.................................................................................................................114 Bibliographie..........................................................................................................................115 N° d'ordre : 10 LISTE DES ABREVIATIONS AACAP : American Academy of Child and Adolescent Psychiatry AGPLC : Acides Gras Polyinsaturés à Longues Chaînes AM : Assurance Maladie AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament APA : American Psychiatric Association ASMR : Amélioration du Service Médical Rendu ASRS : Adult Self-Report Scale ATU : Autorisation Temporaire d’Utilisation AVK : Anti-Vitamine K BNPV : Base Nationale de Pharmacovigilance CHMP : Comité des Médicaments à Usage Humain CIM : Classification Internationale des Maladies CNSP : Commission Nationale des Stupéfiants et des Psychotropes CNV : Variations du Nombre de Copies DAT1 : Dopamine Active Transporter 1 DDD : Defined Daily Dose DHA : Acide Docohexaénoïque DRD2 et D4 : Dopamine Receptor D2 et D4 DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EEG : Electroencéphalographie EMA : European Medicines Agency EPA : Acide Eicosapentaénoïque FDA : Food and Drug Administration HAS : Haute Autorité de Santé HE : Huiles Essentielles HTA : Hypertension Artérielle IMAO : Inhibiteur de la Mono-Amine Oxydase IMT : Indice de Mémoire de Travail IVT : Indice de Vitesse de Transmission LM : Libération Modifiée ANNÉE 2016 N° d'ordre : 11 LP : Libération Prolongée MTA : Multimodal Treatment for ADHD NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence OICS : Organe International de Contrôle des Stupéfiants OMS : Organisation Mondiale de la Santé OSIAP : Ordonnances Suspectes, Indicateur d’Abus Possible PAI : Projet d'Accueil Individualisé PEHP : Programme d'Entraînement aux Habiletés Parentales PGB : Petit Grain Bigaradier PGR : Plan de Gestion des Risques RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit RCPG : Récepteur Couplé à une Protéine G SMR : Service Médical Rendu SNC : Système Nerveux Central SRHT : Syndrome de Résistance aux Hormones Thyroïdiennes TC : Troubles des Conduites TCAF : Troubles Causés par l'Alcoolisation Foetale TCC : Thérapie Cognitivo-Comportementale TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif TOP : Trouble Oppositionnel avec Provocation WISC : Wechsler Intelligence Scale for Children WURS : Wender Utah Rating Scale ANNÉE 2016 N° d'ordre : 12 ANNÉE 2016 LISTE DES ILLUSTRATIONS Figure 1 : Tableau des étiologies génétiques et acquises du TDAH [28] ................................. 38 Figure 2 - Analogie de structure entre le méthylphénidate et l'amphétamine [75] ............... 54 Figure 3 - Nombre d'effets indésirables rapportés à la Base nationale de pharmacovigilance au 31 décembre 2012 depuis la commercialisation du méthylphénidate en France [77] ...... 59 Figure 4 - Consommation de méthylphénidate calculée par pays de 2002 à 2011 [88] ......... 76 Figure 5 - Consommation de méthylphénidate exprimée en DDD pour 1000 habitants et par jour au cours de la période 2009-2011 [77]............................................................................. 77 N° d'ordre : 13 ANNÉE 2016 Introduction "Il est perpétuellement agité, il n'arrive pas à fixer à son attention. Et si mon enfant était hyperactif ?" De plus en plus abordée dans les médias et la presse, l'hyperactivité est parfois banalisée. Derrière ce qui peut apparaître comme un trait de caractère pour certains parents, se cache une véritable pathologie médicale : le Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sous Hyperactivité (TDAH). Le TDAH est le trouble le plus fréquemment rencontré en psychopathologie de l'enfant. S'articulant autour d'une triade de symptômes (déficit de l'attention, impulsivité et hyperactivité), il occasionne une véritable souffrance chez l'enfant et retentit de façon significative sur son comportement scolaire, familial et social. Derrière cet acronyme, se cachent des enfants souvent stigmatisés du fait de leur manque d'estime d'eux-mêmes dû au sentiment de faute dont on les accable mais aussi, des parents catalogués comme ayant mal éduqué leur enfant. Plusieurs études, menées sur le long terme, ont d'ailleurs montré que les sujets TDAH abandonnent l'école plus facilement et accèdent moins aisément aux études supérieures que la population générale. Ce constat ne s'explique pas du fait d'un déficit cognitif mais d'un manque de prise en charge. C'est pourquoi, la prise en charge des personnes souffrant de TDAH doit être un enjeu de santé publique. En effet, avec une prévalence de 5% retrouvée chez les enfants scolarisés, il apparaît indispensable que le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie soient optimisés afin d'améliorer la vie quotidienne des personnes qui en souffrent. Les études menées aujourd'hui s'attachent à évaluer les facteurs de risques ainsi que les événements déclencheurs de ce trouble. Ces analyses ont pour objet de limiter le risque de développement du TDAH au sein de la population générale. Si la prise en charge du TDAH peut être médicamenteuse, elle est également et nécessairement psychologique et pluridisciplinaire. Les professionnels de santé ne peuvent combattre le TDAH sans l'aide des parents et de l'entourage de l'enfant comme par exemple l'équipe éducative. Cette thèse a pour but de dresser un bilan sur les différentes pistes étiologiques liées au TDAH ainsi que d'étayer les prises en charge possibles afin d'accompagner au mieux les jeunes patients et leurs parents. Notre étude s'attachera, en préambule, à définir ce qu'est le TDAH grâce à un rappel historique, une description clinique et une analyse des étiologies possibles rapportées à ce jour. Ensuite, nous aborderons la prise en charge de ce trouble sous un angle diagnostique puis thérapeutique. Enfin, sera proposé un récapitulatif pratique destiné aux parents et à la prise en charge officinale. N° d'ordre : 14 ANNÉE 2016 1. Le trouble déficitaire de l’attention 1.1.Historique 1.1.1. Les premières références littéraires Le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) n’est pas un diagnostic de découverte récente, il est en effet décrit depuis plus de deux siècles. La première référence scientifique d'un trouble se rapprochant du TDAH a été faite par Sir Alexander Crichton, un médecin écossais, en 1798. Il fut l'un des premiers auteurs à traiter du sujet de maladies mentales d'un point de vue physiologique et médical. Il consacra tout un chapitre au sujet de l'attention et de ses troubles. Il y décrit notamment l'inattention comme une "incapacité à être attentif avec un degré nécessaire de constance à n'importe quel objet", ce qui correspond au critère de diagnostic présent dans le DSM-IV que nous détaillerons plus tard. De plus, il y évoque le fait que ce trouble survient dans la petite enfance et qu'il persiste à l'âge adulte tout en s'amenuisant [1]. En 1844, une approche plus populaire est faite par le psychiatre allemand Heinrich Hoffmann via l’intermédiaire d’une bande dessinée nommée "Struwwelpeter" comprenant, entre autres, l’histoire de « Philippe-qui-gigote » chez lequel on retrouve des comportements d'inattention et d'hyperactivité. Ce recueil, qui dépeint l'attitude d'enfants considérés comme peu sages, a connu un grand succès dans les pays anglo-saxons et a fait l'objet de nombreuses rééditions. Il a également été repris par Freud dans son Introduction à la psychanalyse en 1916 afin d'illustrer le mode de formation des symptômes et le repérage des complexes infantiles [2]. Par la suite, à partir de la fin du 19ème siècle, l’hyperactivité a été reprise et décrite par de nombreux auteurs avec une description assez proche de celle qu'on peut en faire aujourd'hui. N° d'ordre : 15 ANNÉE 2016 1.1.2. La description des symptômes La description des symptômes est restée relativement constante au fil du temps. Cependant, selon ces premiers auteurs, ces symptômes sont le plus souvent étroitement liés à d'autres problèmes mentaux. La première véritable description scientifique revient au neurologue français Désiré-Magloire Bourneville en 1897 quand il décrit l’instabilité chez l’enfant en des termes tels que « mobilité exubérante », « ils passent rapidement d’un jeu à l’autre », « indifférence aux observations, désobéissance, indiscipline », « penchants pour la destructivité ». Il est à noter que dans sa description, le Dr Bourneville ne distingue pas cette instabilité de la déficience intellectuelle, il la classe parmi les « imbécillités légères ». D'ailleurs, ces deux notions resteront longtemps, et encore parfois aujourd’hui, étroitement liées dans l'esprit des scientifiques mais également dans les croyances populaires [2]. En 1902, le pédiatre anglais George Still décrit précisément pour la première fois l’impulsivité, l’inattention et les troubles de l’apprentissage dans le Lancet, une célèbre revue médicale britannique via ses "Goulstonian Lectures" [3]. Cet article est considéré comme étant le point de départ scientifique de l'histoire du TDAH. Still axe majoritairement son propos sur un déficit du contrôle moral. D'après lui, celui ci dépend de 3 facteurs : une relation cognitive à l'environnement, une conscience morale et une volonté. Il ajoute que le déficit du contrôle moral devient problématique lorsque l'enfant n'arrive pas à adopter une attitude considérée comme socialement normale. Still décrit plusieurs symptômes comme une impulsivité par rapport à des objectifs immédiats, une satisfaction à importuner les autres, de la jalousie, une défiance de l'autorité, une malhonnêteté ainsi que des difficultés d'attention. De plus, chose importante, il évoque le fait que de tels symptômes peuvent être retrouvés chez des enfants d'intelligence normale. Il décrit également plus de garçons touchés que de filles, avec une proportion de 3 pour 1. Certaines observations de Still au début du siècle dernier peuvent donc être rapprochées de la description que l'on fait du TDAH aujourd'hui [1]. Plusieurs auteurs ont également décrit ces troubles d’instabilité mais en ciblant davantage le contexte scolaire. Ainsi, en 1905, deux médecins français - Georges Philippe et Jean Paul-Boncour -, s’intéressent à l’instabilité dans leur ouvrage Anomalies mentales des écoliers et la décrivent comme N° d'ordre : 16 ANNÉE 2016 une déconcertante dysharmonie et l’incapacité pour ces enfants à fixer leur attention du fait que leur esprit se tourne perpétuellement et malgré eux vers autre chose [2]. Plus tard, en 1932, deux pédiatres allemands, Kramer et Pollnow, publient leur travail concernant le syndrome hyperkinétique de l'enfant basé sur une agitation motrice diurne importante. Ce syndrome, auquel ils donneront leurs noms, regroupe de nombreux critères aujourd'hui attribués au TDAH comme par exemple une urgence à bouger, une distractibilité accrue aux stimuli alentours, un manque de concentration et une instabilité émotionnelle. Certains de leurs patients souffrant d'épilepsie, ils avaient donc envisagé une origine pathogénique lésionnelle de ce trouble [1]. 1.1.3. L'évolution des idées Le concept d’hyperactivité n’a pas toujours été rattaché à la définition qu’on lui concède aujourd’hui. En tout premier lieu, l’instabilité a longtemps été corrélée à une déficience intellectuelle avec Bourneville et sa description de 1897. Cependant, dès 1901, le médecin belge Jean Demoor est le premier à faire la distinction entre des troubles de l’attention et une déficience intellectuelle. Il apparaît alors l’idée d’un concept d’instabilité constitutionnelle. En effet, Demoor donne le terme de « chorée mentale », un syndrome pouvant s’observer chez des enfants d’intelligence normale mais présentant des « variations excessives des émotions, un manque d’inhibition et d’attention, un besoin incessant de mouvements ». On retrouve également cette notion de différenciation entre instabilité et déficience intellectuelle en 1914, lorsque Georges Heuyer, psychiatre français, indique que dans la majorité des cas, ces enfants deviennent des « arriérés scolaires » plus par manque d’attention que par défaut d’intelligence. Il évoque également les difficultés à se fixer dans une même profession pour les adultes souffrant de ce trouble du fait de leur labilité d'humeur et d'esprit. Il faudra néanmoins attendre 1923 et les travaux du psychiatre belge Vermeylen pour constater de façon tangible que les enfants instables ont des moins bons scores aux tests d’attention et de concentration mais une meilleure réussite aux tests concernant la mémoire, l’imagination, le raisonnement, l’habilité et la combinaison pratique. N° d'ordre : 17 ANNÉE 2016 La psychiatre française Jadwiga Abramson rejoint également ce principe en 1940 dans son livre L’enfant et l’adolescent instables. En effet, elle indique que leur niveau intellectuel général est équivalent à ceux des autres enfants mais que ce sont leur manque de persévérance et d’attention qui rendent compte de leurs échecs scolaires [2]. Néanmoins, il est important de signaler que cette confusion entre instabilité et déficience intellectuelle subsiste encore aujourd’hui. En effet, il n’est pas rare de constater que de nombreux enfants hyperactifs en échec scolaire sont étiquetés comme déficients intellectuels et par conséquent mal orientés scolairement par manque de bilan neuropsychologique adapté à leur trouble. Parallèlement, l’instabilité fut analysée via ses troubles du contrôle moral et donc de la difficulté d’insertion sociale. Ainsi, en 1914, Georges Heuyer constata une évolution fréquente vers la délinquance des enfants instables. Quelques années après, dans les années 40-50, les pédopsychiatres Abramson et Beley feront question d’une corrélation entre instabilité et perversion [2]. Enfin, notons que deux écoles s'opposent dans la conception que les scientifiques se font de l'hyperactivité. D'un coté, il y a le modèle français dans lequel l'instabilité est davantage rapprochée à un trouble affectif et social et où l'environnement représente un facteur primordial. Ici, le rôle de la psychothérapie est donc central. De l'autre coté, le modèle anglo-saxon se base sur une théorie de perturbation lésionnelle au niveau du cortex frontal. Dès 1902, Still se lance dans une hypothèse d’explication cérébrale de l’hyperactivité après avoir constaté des lésions cérébrales et des traumatismes crâniens chez de nombreux enfants instables. L'hypothèse neurologique et la prise en charge médicamenteuse prennent alors tout leur sens dans le modèle anglo-saxon [4]. Ces deux manières de penser et d'appréhender le TDAH se ressentent notamment dans les habitudes de prise en charge. Ainsi, il est retrouvé une forte utilisation de moyens médicamenteux dans les pays anglo-saxons (près de 4 millions de jeunes américains traités par Ritaline®) alors qu'en France l'approche reste majoritairement psychoéducative en première intention. Précisons qu'il n'est actuellement plus d'usage de préférer un modèle plutôt qu'un autre en délaissant totalement le second. En effet, l'hyperactivité est un phénomène complexe relevant sans aucun doute de plusieurs mécanismes constitutionnels et environnementaux. N° d'ordre : 18 ANNÉE 2016 Il est à noter qu'il subsiste encore aujourd'hui des interrogations quand à ce trouble et les idées n'ont sans doute pas fini d'évoluer. La publication de plusieurs éditions des questionnaires DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, outils de classification diagnostique) dénotant la perpétuelle évolution des idées et l'omniprésence d'un contexte multisyndromique le démontre. 1.2.Définition 1.2.1. Les terminologies employées La dénomination de ce trouble a évolué au cours des années. Autrefois appelé instabilité ou encore syndrome hyperkinétique, nous parlons aujourd'hui de "Trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité" (TDAH). Ce terme nécessite d'être analysé de plus près. Tout d'abord, l'usage du mot "trouble" renvoie à une perturbation ou à un dysfonctionnement sans pour autant évoquer une maladie. Le terme "déficitaire de l'attention" place l'inattention comme un pilier central. Enfin, l'hyperactivité apparaît comme non constante, même si, plus spectaculaire, elle reste le signe majoritairement rapporté à ce trouble dans la conscience collective. Le préfixe grec "hyper" connote ici quelque chose d'excessif ou qui dépasse une limite [5]. Nous décrirons ultérieurement les différents symptômes du TDAH dans la partie "1.2.3.1. La triade de symptômes". 1.2.2. L'épidémiologie La dernière enquête épidémiologique sur la prévalence du TDAH en France remonte à 2010. Elle a été réalisée par le docteur Michel Lecendreux, psychiatre et pédopsychiatre à l’Hôpital Robert Debré à Paris, spécialiste dans la psychopathologie et médecine du sommeil de l’enfant et de l’adolescent et responsable du comité scientifique de l’association « HyperSupers TDAH France ». Pour réaliser cette étude, il a collaboré avec Stephen Faraone (professeur de psychiatrie, neurosciences et physiologie au SUNY Upstate Medical University à New York et spécialiste dans les troubles psychiatriques pédiatriques) et Eric Konofal (médecin spécialiste des troubles du sommeil et N° d'ordre : 19 ANNÉE 2016 des troubles du comportement au Centre Pédiatrique des Pathologies du Sommeil à l’Hôpital Robert Debré à Paris et également membre du comité scientifique de « HyperSupers TDAH France »). Le but de cette étude était d’évaluer si la prévalence du TDAH en France s’accordait avec celle retrouvée dans le monde entier. D’après des précédentes études, la prévalence du TDAH dans le monde est à peu près similaire dans les différents pays, entre 5 et 9%. Il est à noter, qu’une telle étude n’avait jamais été effectuée en France jusqu’à ce jour. Cette étude a été réalisée par entretiens téléphoniques après sélection de 1012 familles ayant un enfant entre 6 et 12 ans. L’entretien téléphonique était établi sur les critères de diagnostic du DSM-IV-TR et a porté sur des sujets tels que le mode de vie de la famille, les performances scolaires, les symptômes du TDAH, les éventuels troubles des conduites et troubles oppositionnels ainsi que sur les autres caractéristiques du TDAH. Les résultats ont montré une prévalence comprise entre 3,5 et 5,6% des enfants scolarisés en France avec une prise en charge médicamenteuse très limitée car celle-ci ne concernait environ que 10% des enfants souffrant de TDAH [6]. Il a été montré une plus forte proportion de garçons atteints même s’il est à noter que les filles peuvent également souffrir de TDAH. Ceci pourrait être dû à un biais dans le diagnostic. En effet, comme nous le verrons ultérieurement quand nous décrirons la triade de symptômes du TDAH, les garçons ont tendance à présenter une forme majoritairement hyperactive alors que les filles souffriraient davantage d'un problème inattentionnel. De là, découlerait alors un diagnostic plus facilité chez les garçons du fait de l'expression plus marquée des signes [7]. Les enfants atteints de TDAH semblent être plus touchés par des troubles de conduite et d’opposition que les autres enfants. Ils sont, par ailleurs, plus sujets à des difficultés scolaires (redoublements de classes) et possèdent des diplômes supérieurs moins élevés. Il ressort également de cette étude que le TDAH est généralement associé à une histoire familiale de ce trouble. Nous approfondirons davantage ce point lorsque nous aborderons les étiologies possibles du TDAH dans le point suivant 1.3. Cette étude portant sur le TDAH en France conclut donc à une prévalence équivalente au reste du monde ([3,5-5,6%] pour la France et [5-9%] à travers le monde)[8]. Reste à se poser la question de l'évolution de cette prévalence. Une étude publiée dans The Journal of clinical psychiatry en décembre 2015 par Sean Cleary, professeur adjoint d'épidémiologie et de biostatistique à l'Institut de santé publique de l'Université George Washington, et Kevin Collins, chercheur au "Mathematical Policy Research" à Washington, a montré une forte augmentation du nombre de patients diagnostiqués "TDAH" aux USA entre 2003 et 2011 dont une forte proportion chez les filles [9]. N° d'ordre : 20 ANNÉE 2016 Il est intéressant de se demander si plus de cas sont recensés aujourd'hui du fait des nouvelles caractéristiques de nos sociétés occidentalisées ou alors si le TDAH n'est pas simplement devenu un diagnostic à la mode. Le travail de Marie-Christine Brault dans sa thèse en vue du diplôme de Docteur en Philosophie intitulée Accroissement de la prévalence du TDA/H, de la consommation de psychostimulants et des symptômes dépressifs : l’importance du contexte social évaluée à partir des effets d’âge, de période et de cohorte, suggère que le contexte social a une importance dans l'accroissement des prévalences de certains troubles de santé mentale. Elle évoque notamment "des changements dans les normes sociales, dans les normes d'âge, ainsi que des innovations médicales, pharmacologiques, technologiques"[10]. Néanmoins, Cleary estime qu'il n'est actuellement pas possible de répondre à cette question et que des études complémentaires seront nécessaires dans les prochaines années. 1.2.3. La description clinique 1.2.3.1. La triade de symptômes Le tableau clinique du TDAH se manifeste par 3 types de symptômes, associés ou non, et dont l'intensité peut être plus ou moins importante : le déficit de l'attention, l'impulsivité et l'hyperactivité. Ces symptômes sont considérés comme devenant "pathologiques" lorsqu'ils perdurent dans le temps et ont un effet délétère sur l'enfant et son environnement. Cette triade de symptômes permet de déterminer 3 formes de TDAH : une forme dans laquelle l'inattention est prédominante (47%), une forme avec impulsivité et hyperactivité prédominantes (36%) et enfin une forme mixte alliant les 3 types de symptômes (17%)[6]. Notons que la présentation du trouble peut évoluer en fonction des périodes de la vie, passant bien souvent d'une hyperactivité majoritaire à une inattention prédominante. N° d'ordre : 21 ANNÉE 2016 1.2.3.1.1. Le déficit de l’attention L'attention est une fonction complexe à la base de toute activité. Elle a été décrite comme "une prise de possession par l'esprit, sous une forme claire et vive, d'un objet ou d'une suite de pensées parmi plusieurs qui semblent possibles" par le philosophe et psychologue américain William James [11]. Ceci implique donc un choix et une sélection des informations pertinentes par l'esprit. On distingue majoritairement 3 formes d'attention. Tout d'abord, l'attention sélective permettant de se concentrer sur quelque chose en faisant abstraction des éléments perturbateurs, comme par exemple le bruit alentour. Ensuite, il y a l'attention soutenue qui permet de maintenir dans le temps une vigilance efficace. Enfin, il y a l'attention divisée correspondant aux capacités à répartir les ressources attentionnelles sur plusieurs tâches simultanées [5]. Parallèlement aux différentes formes d'attention, on retrouve les fonctions exécutives indispensables à l'adaptation aux différentes situations. Parmi celles-ci, la fonction de flexibilité cognitive permet par exemple un déroulement harmonieux de la fonction mentale. Une autre fonction importante est celle d'inhibition. Elle permet le contrôle et la séparation des informations pertinentes ou non. Elle se décline également en inhibition motrice permettant de canaliser des comportements moteurs automatiques. Enfin, la fonction de planification est également primordiale dans le processus de réalisation d'un objectif [5]. Le déficit de l'attention peut se manifester sous deux formes principales : l'excès de distraction et l'excès d'absorption. L'excès de distraction correspond aux enfants se laissant envahir par tout ce qui peut se passer autour d'eux. Cela peut aussi se traduire par le fait que l'enfant interrompe souvent et sans lien équivoque les conversations autour de lui. C'est alors d'un manque de constance dont souffre l'enfant. Quant à l'excès d'absorption, il représente les enfants constamment dans leurs pensées ou leurs jeux et dont on a du mal à retenir leur concentration. Ici, c'est un manque de flexibilité qui est mis en cause [2]. L'enfant souffrant de TDAH manifeste aussi bien l'une et l'autre des deux formes. Il apparaît alors tête en l'air, distrait, commençant tout et ne finissant rien, éprouvant des difficultés à organiser ses activités... Cet aspect inattentionnel du TDAH est majoritairement présent au premier plan chez les filles. Cependant, ces symptômes passent souvent inaperçus et le diagnostic est alors plus complexe et plus tardivement posé [12]. N° d'ordre : 22 ANNÉE 2016 1.2.3.1.2. L’impulsivité L'impulsivité peut être motrice ou cognitive. Elle se caractérise par une intolérance à l'attente, une absence d'autocontrôle se manifestant quand l'enfant coupe la parole, n'attend pas son tour, répond aux questions avant d'avoir eu l'énoncé complet, etc. Ce comportement impulsif peut être source d'accidents et perçu comme de l'agressivité ou de l'insolence par l'entourage et ainsi conduire au rejet de l'enfant. 1.2.3.1.3. L’hyperactivité Le terme d'hyperactivité peut paraître complexe et se rapporte ici à deux notions. D'une part, l'hyperactivité au sens propre correspondant au seul symptôme d'activité intense. Et d'autre part, l'hyperactivité dans son sens global en tant que syndrome et réunissant la triade de symptômes. En tant que symptôme propre, elle se caractérise par une agitation incessante, une incapacité à rester en place et un besoin de toucher à tout. Cette hyperactivité est majoritairement retrouvée chez les garçons. Par exemple, une étude réalisée en 1996 par Teicher et al. a montré que les enfants souffrant de TDAH passent 66% de temps en moins à être immobiles, remuent 3,4 fois plus la tête et couvrent une zone de jeu 3,8 fois plus grande que les enfants ne souffrant pas de ce trouble [13]. 1.2.3.2. L'évolution des signes avec l’âge Comme nous venons de l'évoquer, le TDAH regroupe 3 types de symptômes. Leurs manifestations respectives ont tendance à se moduler avec l'âge du patient. Dans les critères diagnostiques du TDAH selon la dernière version du DSM-V, les symptômes doivent apparaître avant l'âge de 12 ans [14]. L'enfant caractérisé "TDAH", se distinguant de ses camarades turbulents ou distraits par le caractère permanent et délétère de ses symptômes. N° d'ordre : 23 ANNÉE 2016 1.2.3.2.1. La période préscolaire Dès la grossesse, parfois, des témoignages ont rapporté des manifestations du TDAH à type d'hypermobilité foetale. Puis à la naissance, les nourrissons peuvent apparaître comme plus agités, se tortillant davantage ou bien inconsolables [2]. Des symptômes peuvent aussi se manifester dès la petite enfance comme des pleurs plus fréquents ou encore un sommeil perturbé et des crises de colère. L'entrée en collectivité peut également mettre en relief les prémices d'un TDAH lorsque l'enfant éprouve des difficultés à interagir avec ses pairs. Un retard dans le développement du langage est aussi fréquemment décrit [15]. 1.2.3.2.2. La période scolaire De nombreuses études recensent de plus grandes difficultés scolaires chez les enfants présentant un TDAH. Des interruptions des études secondaires 2 à 3 fois plus fréquentes chez les enfants présentant un TDAH sont retrouvées. Selon une étude réalisée à New York en 1993, seulement 5% des élèves considérés comme hyperactifs terminent des études supérieures longues contre 21% du groupe témoin, les 2 groupes étant identiques en terme de comorbidité, d'origine sociale et de quotient intellectuel. Les enfants hyperactifs présentent également 4 fois plus de troubles d'apprentissage comme la dyslexie (difficulté d'apprentissage de la lecture et d'acquisition de son automatisme [16]) ou la dyscalculie (difficulté d'apprentissage du calcul liée à une difficulté d'utilisation du système symbolique [17])[2]. Ces difficultés sont principalement dues au déficit attentionnel restreignant le processus d'acquisition du savoir. Enfin, outre les difficultés scolaires, ces enfants présentent fréquemment des problèmes de repli sur soi, d'agressivité et de dépression. Ils vivent le TDAH comme une souffrance car ils sont dans l'incapacité de réagir différemment et sont bien souvent accusés d'en être fautifs par les personnes qui les côtoient. Une étude réalisée en 2003 par le professeur en psychologie Barbara Maughan a N° d'ordre : 24 ANNÉE 2016 montré que les enfants présentant des difficultés d'apprentissage de la lecture avaient trois fois plus de risques de développer un syndrome dépressif dans les premières années du primaire [18]. 1.2.3.2.3. L'adolescence A l'adolescence, la répartition des manifestations symptomatiques du TDAH évolue. Ainsi, l'hyperactivité tend à diminuer pour se transformer davantage en une nervosité intérieure. Elle peut aussi être intégrée à la personnalité de l'adolescent qui sera alors perçu comme quelqu'un de sportif ou encore de très enjoué. L'inattention quant à elle grandit, notamment du fait de la complexité du travail scolaire désormais demandé, et l'impulsivité perdure [19]. Trois types d'évolution du TDAH à l'adolescence peuvent être décrites : une franche amélioration des symptômes, une aggravation avec des troubles associés et enfin il existe des révélations tardives de TDAH. Notons cependant qu'il est difficile de prédire l'évolution exacte des enfants hyperactifs à l'adolescence tant cette période représente une charnière importante et imprévisible de la vie avec des trajectoires très diverses. 1.2.3.2.3.1. Amélioration Quand ils grandissent, certains adolescents parviennent à se délivrer des symptômes du TDAH et apprennent à les surmonter. Cela pourrait être dû à un entourage socio-familial favorable ou encore à de réels volonté et plaisir envers le monde qui les entoure, favorisant ainsi l'apprentissage et la connaissance [2]. 1.2.3.2.3.2. Aggravation D'autres adolescents, cependant, peuvent prendre un chemin différent qui devient alors semé d'embûches et de complications avec des penchants vers la délinquance, des troubles de conduites ainsi qu'une possible dépression. Ce risque existe chez tout adolescent mais prend plus N° d'ordre : 25 ANNÉE 2016 d'ampleur chez les individus présentant un caractère impulsif, comme c'est le cas chez les patients souffrant de TDAH. En effet, l'impulsivité représente un des fondements du trouble oppositionnel avec provocation (TOP) et du trouble des conduites (TC). Se forme alors un cercle vicieux quand l'impulsivité engendre des actions socialement inadaptées et irréfléchies que l'entourage condamne alors sévèrement, figeant d'autant plus l'adolescent dans une situation de rejet et d'harcèlement associée à une mauvaise estime de luimême due à de nombreux échecs tant scolaires que sociaux. Ces adolescents ont également plus de mal à maîtriser leurs émotions et peuvent paraître déprimés ou présenter des accès de colère. Cela peut affecter l'équilibre familial et créer des conflits, une moindre efficacité au travail pour les parents ainsi que de possibles déboires avec la justice si l'adolescent sombre dans la délinquance. Enfin, le TDAH a été corrélé à un risque d'abus d'alcool et de substances psychoactives. Une étude a notamment démontré que 25 à 33% des adolescents présentant une consommation abusive de produits illicites, étaient diagnostiqués TDAH. En revanche, une étude de 2003 a conclu que la prise en charge pharmacologique de ce trouble chez l'enfant ramenait le risque de consommation de substances illicites à l'adolescence au niveau de celui de la population générale [14]. 1.2.3.2.3.3. L'hyperactivité à révélation tardive Comme nous l'avons évoqué auparavant, l'hyperactivité est un syndrome se développant majoritairement lors de la petite enfance. Cependant, elle peut parfois restée silencieuse, camouflée par différents artifices (par exemple, une inattention ponctuée par de brèves périodes d'écoute permettant de maintenir un niveau scolaire suffisant), et se révéler à l'adolescence lors de la communément appelée "crise d'adolescence". Lors de cette période, le volume scolaire et le niveau attendu augmentent. L'enfant perçoit alors davantage les stimulations de son entourage comme du harcèlement. A ce stade, les symptômes enfouis comme l'inattention et l'impulsivité éclatent au grand jour. Plus difficile à diagnostiquer, cette forme de TDAH peut être décelée par une anamnèse subtile et attentive des différents comportements et souvenirs depuis la plus jeune enfance [2][19]. N° d'ordre : 26 ANNÉE 2016 Cette catégorie d'adolescents est considérée comme étant la plus à risque de développer des troubles anxieux et dépressifs. En effet, ils ont jusqu'à ce stade été jugés comme irrespectueux, stupides ou encore paresseux sans que leur trouble ne soit connu. Ils peuvent alors développer des risques suicidaires et des risques de dépendance à différentes substances. 1.2.3.2.4. L'âge adulte On pourrait penser que ce trouble reste spécifique aux enfants et aux adolescents. Or, il faut noter que deux tiers des enfants souffrant de TDAH expriment encore des symptômes à l'âge adulte [12]. Une référence historique en a d'ailleurs été faite en 1915 par Emil Kraepelin, psychiatre allemand considéré comme le fondateur de la psychiatrie moderne, à l'origine notamment de la description des troubles bipolaires et de la schizophrénie. Dans la huitième édition de son traité de psychiatrie, il y évoque des adultes instables incapables de fournir un travail dans la durée et dans le fond [20]. Actuellement, une seule étude a été menée en France sur la prévalence du TDAH à l'âge adulte et conclut à un pourcentage de 2,99% de la population adulte. Cette étude montre également qu'il n'y a pas d'effet d'âge significatif car la prévalence est sensiblement la même que les sujets soient des adultes jeunes ou plus âgés [21]. 1.2.3.2.4.1. L'évolution de la symptomatologie Le TDAH de l'adulte possède de nombreuses spécificités avec la présence de symptômes conservés de l'enfance ainsi que de nouvelles manifestations. Les symptômes évoluent bien souvent vers une forme majoritairement inattentionnelle, ce qui engendre un impact sur l'épidémiologie du trouble. Par exemple si l'on prend en compte le symptôme "hyperactivité", la prévalence conservée de l'enfant à l'adulte chute à 10%. En revanche, si on se base sur le déficit d'attention, cette même prévalence passe alors à 70% chez l'adulte [2]. Dans les symptômes persistants de l'enfance à l'âge adulte, on retrouve l'inattention de façon prépondérante. Ce symptôme peut être vécu par l'entourage comme un désintérêt affectif ou de la désinvolture. De plus, il a des conséquences sur la vie quotidienne avec par exemple des oublis N° d'ordre : 27 ANNÉE 2016 fréquents de rendez-vous. Certains adultes parviennent à s'y adapter en aménageant leurs environnements et leurs modes de vie avec (usage important de post-it ou de listes par exemple). L'agitation est également retrouvée chez les adultes souffrant de TDAH. Contrairement à l'agitation de l'enfant, elle se manifeste ici de manière fugace avec par exemple des changements de position fréquents, une intolérance à tout ce qui se prolonge. Les adultes TDAH sont alors perçus comme des personnes ne sachant pas se détendre ou se poser. Enfin, l'impulsivité, dans une moindre mesure, est conservée. Elle reste principalement cantonnée au domaine verbal avec une précipitation dans les propos et une dispersion des pensées. Ce symptôme peut être vécu de l'extérieur comme agressif ou intrusif ce qui peut être source de conflits familiaux ou professionnels. Dans les symptômes spécifiques de l'âge adulte, la procrastination occupe une place importante. Le fait de remettre tout au lendemain évoque bien la difficulté de ces adultes à gérer leur quotidien. En effet, tant pendant l'enfance que l'adolescence, le patient TDAH peut s'appuyer sur un entourage présent et plutôt compréhensif. En revanche, à l'âge adulte, le patient se retrouve confronté à ses responsabilités et a du mal à gérer cette nouvelle autonomie. De là, découlent des sentiments d'inquiétude et de culpabilité renforçant d'autant plus ce renfermement et ces difficultés à agir. 1.2.3.2.4.2. Les difficultés au quotidien Les adultes hyperactifs s'infligent, avant de l'imposer aux autres, une agitation et une conflictualité interne permanente. Ils sont confrontés à des tourments personnels et à des émotions disproportionnées comme un problème d'estime de soi, un sentiment d'insécurité ou encore une peur de l'échec. De plus, l'hyperactivité semble être un facteur pouvant déclencher une personnalité dite "anti-sociale". Sa prévalence serait de 20% chez les hyperactifs contre seulement 3% dans la population générale [2]. Enfin, comme nous l'avons déjà évoqué, l'hyperactivité peut être couplée à des troubles des conduites et alors favoriser une dépendance aux substances tels que l'alcool, le tabac ou encore les drogues. Il a également été retrouvé un plus faible niveau socio-éducatif chez ces adultes. N° d'ordre : 28 1.2.3.2.4.3. ANNÉE 2016 Le TDAH chez la personne âgée De récentes études se sont penchées sur la question du TDAH chez la personne âgée. Tout comme chez l'adulte, c'est la forme inattentionnelle qui prédomine, tout en étant souvent associée à des troubles dépressifs ou anxieux. De plus, il est retrouvé une solitude plus importante ainsi qu'impact négatif sur la vie et notamment sur les finances [22]. D'après une étude réalisée en Suède au moyen d'une échelle rétrospective, il a été retrouvé une prévalence de 3,3% de TDAH dans la population de personnes âgées de 65 à 80 ans [23]. Concernant les traitements, les thérapies comportementales ainsi que le neurofeedback (cf. page 86) restent les prises en charge à recommander. En effet, bien qu'une étude menée chez des personnes âgées ait montré une amélioration de l'attention chez les patients traités par méthylphénidate, médicament de référence dans le traitement du TDAH, son usage doit être limité du fait de la fragilité du terrain cardiaque des personnes âgées [24]. Toutefois, se pose aujourd'hui la question du diagnostic différentiel entre TDAH et troubles cognitifs liés à l'âge mais également le lien possible entre ces deux troubles. 1.3.Les étiologies possibles de l’hyperactivité Analysons maintenant les étiologies possibles du TDAH. Aujourd'hui, il n'existe pas de lien avéré entre certains facteurs et l'apparition de ce trouble. Comme l'évoque le Docteur Olivier Revol, neuropsychiatre à l'hôpital neurobiologique de Lyon, l'hyperactivité résulte de la rencontre d'un terrain neurobiologique prédisposant et d'un environnement propice. L'épigénétique, science mêlant la génétique à l'environnement, met en lumière le fait que certains gènes peuvent être modifiés par des évènements environnementaux particuliers. Ces gènes modifiés peuvent alors se transmettre de génération en génération. Une meilleure connaissance des étiologies du TDAH pourrait donc retarder son risque d'apparition et d'évolution en évinçant un facteur environnemental par exemple (domaine le plus à même d'être modifié contrairement à la génétique). N° d'ordre : 29 ANNÉE 2016 1.3.1. L'atteinte neurologique Les zones du cerveau impliquées dans le TDAH seraient essentiellement les régions frontales et préfrontales ainsi que les ganglions de la base, le locus coeruleus et l'aire tegmentale ventrale [14]. Le lobe frontal est impliqué dans les fonctions de motricité, de jugement et de contrôle des réactions émotionnelles. Les ganglions de la base permettent la réalisation d'un mouvement volontaire harmonieux. Le locus coeruleus contient des neurones noradrénergiques jouant un rôle important dans l'activation de l'attention. Enfin, l'aire tegmentale ventrale contient des neurones dopaminergiques et est impliquée dans la motivation et les processus cognitifs [25]. Il a notamment été démontré une zone frontale plus petite et moins active chez les enfants souffrant de TDAH. Or nous savons que les lobes frontaux sont impliqués dans les phénomènes d'attention, d'inhibition et d'organisation [5]. Des études ont montré que les patients TDAH n'ayant jamais été sous traitement avaient un volume moindre de matière blanche au niveau des lobes frontaux, pariétaux et temporaux. A l'inverse, les patients ayant reçu un traitement médicamenteux sur du long terme ne présentaient pas de différence significative de matière blanche par rapport au groupe témoin [26]. Différentes études ont montré des dysfonctionnements de coordination entre les zones préfrontales et frontostriatales chez les individus TDAH, affectant ainsi les mécanismes rapides et précis de l'attention et de l'inhibition de réponses motrices ou mentales. Enfin, l'imagerie fonctionnelle a mis en évidence une dysfonction du système de la récompense mettant en jeu le réseau fronto-cortical chez les enfants et les adultes souffrant de TDAH [14]. 1.3.2. La génétique Les facteurs génétiques compteraient pour environ 80% de l'étiologie du TDAH. Plusieurs études basées sur l'observation de familles et de jumeaux dans un environnement égal montrent une héritabilité aux alentours de 75%, ce qui place le TDAH comme le trouble psychopathologique le plus héritable [27]. Les membres au premier degré de la famille d'un patient TDAH, c'est-à-dire les parents, les frères et soeurs ou encore les enfants, ont 5 à 6 fois plus de risque de développer également ce trouble par rapport à la population générale. De plus, les études réalisées sur des patients adoptés traduisent le rôle prépondérant aussi bien de la génétique que de l'environnement dans la genèse de l'hyperactivité [28]. N° d'ordre : 30 ANNÉE 2016 En 2010, la célèbre revue britannique The Lancet a publié une étude analysant les génomes des enfants TDAH. De cet article ressort des différences au niveau des séquences génétiques et notamment des délétions et des duplications de portions de génome, appelées Variations du Nombre de Copies (CNV), plus fréquentes chez les enfants diagnostiqués TDAH. Les auteurs de cette étude concluent que le TDAH ne serait donc pas une construction purement sociale [29]. Bien que largement relayés, ces résultats ont été nuancés par le neurobiologiste et directeur de recherche du CNRS de Bordeaux François Gonon, ainsi que par le Professeur David Cohen, du service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent à la Pitié-Salpêtrière de Paris. Ils évoquent notamment le fait que les enfants TDAH ayant également un retard mental, aient été pris en compte dans les résultats de cette étude. Pourtant, la définition stricto sensu du TDAH exclut bien la déficience intellectuelle. En outre, plus de la moitié des CNV observés chez les enfants TDAH correspondent déjà à des locus impliqués également dans l'autisme et la schizophrénie. Enfin, ils finissent en concluant que les premiers résultats d'une nouvelle méthode d'étude sont souvent spectaculairement significatifs par rapport aux études suivantes qui viennent à les nuancer, mais qui sont alors moins relayées dans les médias [30]. Parallèlement, dès le début des années 90, les études de génétique moléculaire se sont penchées sur les gènes DRD2 et DRD4 (Dopamine Receptor D2 et D4) codant les récepteurs postsynaptiques de la dopamine ainsi que sur le gène du transporteur de la dopamine dans la fente synaptique, le DAT1 (Dopamine Active Transporter 1). De nombreux scientifiques et auteurs, comme Faraone que nous avons déjà évoqué, ont ainsi remarqué une association statistiquement significative entre l'expression du polymorphisme de ces gènes et le TDAH. Des conclusions plus précises encore ont été faites par I.D. Waldman et al. en 1998, lorsqu'ils ont mis en évidence une association plus forte entre le gène DAT1 et le sous-type hyperactivité-impulsivité du TDAH plutôt qu'avec le sous-type inattentif [31]. Notons par ailleurs que pour ces auteurs, et notamment Faraone, la présence de ces gènes ne signe pas obligatoirement un TDAH. En effet, il estime que seuls 46% des garçons et 32% des filles porteurs de ces gènes spécifiques développeront un TDAH [32]. Plus récemment, les chercheurs ont mis en avant un nouveau gène impliqué dans le TDAH : le LPHN3, codant pour la protéine latrophiline-3, dont le récepteur est couplé à une protéine G (RCPG). Un dysfonctionnement de ce gène serait corrélé à une diminution des neurones dopaminergiques et ainsi à une augmentation de l'impulsivité et de l'hyperactivité [33]. Il serait également associé à un stress maternel pendant la grossesse [34]. N° d'ordre : 31 ANNÉE 2016 1.3.3. Les troubles néonataux Dès 1908, Tredgold, un médecin anglais, a évoqué l'idée que des atteintes cérébrales précoces comme un accouchement difficile ou une anoxie périnatale pouvaient être à l'origine de troubles du comportement et des apprentissages. Cette hypothèse a été confirmée un peu plus tard suite à l'épidémie d'encéphalite entre 1917 et 1928. Les enfants ayant survécu à cette épidémie ont présenté des troubles tels qu'une instabilité émotionnelle, des difficultés d'apprentissage, un mauvais contrôle moteur... Ces observations peuvent être rapprochées des symptômes relatifs au TDAH [1]. De même, une hypertension ou un stress maternels pendant la grossesse expose le futur enfant à des risques de développer des symptômes tels que le TDAH, des troubles émotionnels et cognitifs, de l'anxiété ou encore des retards de langage [35]. Bon nombre d'infections néonatales ainsi que le mois de naissance pourraient également jouer un rôle dans le développement du TDAH. En effet, les naissances hivernales, où les nourrissons sont plus exposés aux infections virales, pourraient constituer une prédisposition chez 10% des enfants TDAH présentant des difficultés d'apprentissage. Les infections virales, comme la varicelle ou la rubéole, lors de la grossesse, à la naissance ou dans les premiers mois de vie ainsi que les convulsions fébriles (souvent associée à la grippe A en Asie par exemple) sont également un facteur de risque de développer un syndrome hyperactif [28]. Certains chercheurs évoquent également l'existence d'une corrélation possible entre un épisode d'otite moyenne et la manifestation d'un TDAH à type d'inattention et de troubles des apprentissages quelques temps plus tard [28]. Enfin, un groupe de chercheurs danois a étudié le rôle de la prématurité dans le TDAH. Il a été montré que plus d'un tiers des prématurés avec un poids de naissance inférieur à 1,5kg présentaient un TDAH entre l'âge de 5 et 7 ans. Ceci peut s'expliquer par le fait que les structures cérébrales et notamment le striatum sont plus vulnérables à l'ischémie et à la libération de glutamate chez les prématurés ce qui entraîne alors une déficience de la transmission dopaminergique et donc un risque de développement d'un TDAH [28]. N° d'ordre : 32 ANNÉE 2016 1.3.4. Les causes biochimiques 1.3.4.1. L'insuffisance dopaminergique L'insuffisance dopaminergique est l'une des plus anciennes étiologies du TDAH et argumente notamment le fait que les dérivés amphétaminiques tels que le méthylphénidate améliorent les symptômes du TDAH. La dopamine est impliquée dans le contrôle des mouvements du corps, dans le maintien de l'attention et de la concentration, dans la modération des réactions d'impulsivité. Elle a également un rôle important dans la motivation, l'apprentissage et la mémorisation [5]. Comme nous l'avons évoqué précédemment, les gènes codant pour les récepteurs à la dopamine (DRD) ainsi que le gène transporteur de la dopamine (DAT) possèdent un polymorphisme important chez les enfants présentant un TDAH. Cependant, cette hypothèse dopaminergique admet quelques limites. En effet, le TDAH se différencie de la maladie de Parkinson, qui est elle-même due à un déficit en dopamine, de part ses symptômes et ses traitements. La Lévo-Dopa habituellement utilisée dans le traitement de la maladie de Parkinson n'a aucun effet sur la triade du TDAH. De même, les psychostimulants utilisés dans le traitement du TDAH n'ont aucun effet bénéfique sur les symptômes parkinsoniens tels que l'akinésie, l'hypertonie musculaire et les tremblements de repos [25]. D'après certaines études, les effets positifs des psychostimulants seraient davantage dus à leur action inhibitrice de la recapture de la noradrénaline plutôt que de la dopamine. La noradrénaline permet de conserver un état d’alerte et de vigilance indispensable pour réagir à la nouveauté, à l’imprévu, au stress et à l’effort. De plus, la dopamine étant le précurseur de la noradrénaline, notons que le taux de dopamine extracellulaire est contrôlé par l'activation du transporteur de la noradrénaline [5]. N° d'ordre : 33 ANNÉE 2016 1.3.4.2. La déficience en fer Comme nous venons de l'évoquer, les différents symptômes du TDAH pourraient être liés à un dysfonctionnement dopaminergique. Or, il a été montré que le fer est un co-facteur de la tyrosine hydroxylase permettant la synthèse de la dopamine et de la noradrénaline [36]. Le taux plasmatique de ferritine, protéine permettant le stockage du fer, est plus bas chez les patients souffrant de TDAH. Une étude française montre par exemple des taux inférieurs à la normale (< 30ng/ml) chez 84% des sujets TDAH contre 18% des contrôles [37]. Enfin, des études chez l'animal ont montré qu'une déficience en fer entraîne une diminution du nombre de récepteurs à la dopamine ainsi que de leur activité [38]. Le fer aurait également un rôle prépondérant dans l'architecture du sommeil. Une faible concentration de fer cérébral a été corrélée à des mouvements involontaires périodiques pendant la phase de sommeil, ce qui par conséquent mène à des altérations des fonctions cérébrales [39]. 1.3.5. Les causes environnementales Le développement du TDAH est lié à la combinaison de plusieurs facteurs dans laquelle l'environnement socio familial ainsi que le mode de vie prennent une place à part entière. 1.3.5.1. Les facteurs parentaux Sans surprise, un enfant évoluant dans un contexte familial perturbé présente plus de risques de développer des troubles de comportement et de conduite. Plusieurs études ont mis en évidence un lien entre des critères appelés "indicateurs d'adversité" tels que des discordes maritales importantes, une classe sociale basse, une famille nombreuse, une criminalité paternelle, des troubles mentaux maternels, des problèmes d'addiction des parents, un placement en foyer, et le risque de développer un TDAH et des comorbidités psychiatriques, cognitives ou encore psychosociales [14]. N° d'ordre : 34 ANNÉE 2016 Gardons cependant en tête que dans certaines situations, le contexte familial n'est pas une cause du TDAH mais en devient une conséquence tant la gestion d'un enfant hyperactif au quotidien peut être difficile pour la famille et son harmonie. Notons enfin que, le TDAH semblant être soumis à une héritabilité non négligeable, ceci pourrait donc biaiser l'influence réelle du contexte socio familial sur l'apparition du TDAH. 1.3.5.2. Le mode de vie – L'impact de l’alimentation Le terme environnement est un terme général incluant le mode de vie et l'alimentation. Il est admis que la qualité de cette dernière a une influence marquée sur notre santé. Cette constatation a bien entendu conduit à suspecter son implication dans le développement du TDAH. Une déficience en zinc serait notamment retrouvée chez certains enfants souffrant de TDAH et particulièrement pour la forme inattentionnelle. Une étude de l'université de Téhéran en Iran a en effet montré qu'une supplémentation en zinc lors d'un traitement par méthylphénidate améliorerait les résultats du traitement médicamenteux. Cependant, ce pays est suspecté d'avoir une déficience endémique en zinc. C'est pourquoi, de plus amples études sont à mener pour appuyer ces résultats [28]. Un autre point important de l'alimentation est la consommation d'acides gras oméga 3, issus notamment des poissons gras. Leur consommation est désormais bien connue pour réduire le risque de maladies cardio-vasculaires mais également pour favoriser la fluidité des membranes cellulaires [40]. Dans le cadre du TDAH, plusieurs études ont montré une amélioration du score du TDAH selon l'échelle de Conners (échelle d'évaluation comportementale) lors de supplémentations en acides gras oméga 3 (acide eicosapentaénoïque EPA et acide docohexaénoïque DHA) et en oméga 6 (acide linoléique) allant de 3 à 6 mois. Ainsi, des améliorations ont pu être observées sur les scores de lecture et de comportement [41]. Enfin, la fonction thyroïdienne pourrait jouer un rôle dans le TDAH. Une étude italienne a mis en relief une déficience en iode chez les mères d'enfants souffrant de TDAH. Il a été montré que les mères présentaient une hypothyroxinémie lors du premier trimestre de grossesse. Ces taux bas de thyroxine (hormone thyroïdienne T4) dans le sang sont dus à une déficience en iode et engendrent N° d'ordre : 35 ANNÉE 2016 une réduction importante du taux de tri-iodothyronine (hormone thyroïdienne T3) cellulaire disponible pour le développement cérébral du foetus [42]. De plus, le TDAH a été mis en corrélation avec le syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (SRHT). Cette maladie est causée par une mutation du récepteur thyroïdien β et induit une diminution de réponse des tissus aux hormones thyroïdiennes. Une étude de l'université de Chicago a montré que la prévalence d'anomalies thyroïdiennes est plus élevée chez la population TDAH que dans la population normale (5,4% contre <1%). De même, la prévalence de TDAH dans la population souffrant de SRHT a été retrouvée à 46% [43]. Certains spécialistes recommandent donc aujourd'hui d'analyser la fonction thyroïdienne des enfants présentant un TDAH 1.3.5.3. La toxicologie L'exposition de l'enfant pendant la grossesse, mais aussi pendant la petite enfance, à certaines substances contribuerait au développement d'un TDAH. 1.3.5.3.1. Le plomb L'une des substances les plus étudiées pour son implication dans le TDAH est le plomb. Différentes études ont mis en évidence une corrélation entre le taux sanguin de plomb et le développement de TDAH, même dans les pays avec des taux faibles d'exposition au plomb comme les USA ou l'Europe de l'ouest [28]. Joel Nigg, chercheur en psychologie à l'université de l'Oregon, a ainsi montré un lien entre le plomb et le sous-type mixte du TDAH, aucun lien significatif n'étant retrouvé pour le sous-type inattentif. Nigg évoque le fait que le plomb perturberait le circuit dopaminergique neuronal en se liant à des récepteurs du striatum et du cortex frontal ainsi qu'en perturbant la formation des synapses. Diverses études prouvent qu'il n'existe plus de niveau "sécuritaire" pour l'exposition au plomb, des symptômes étant retrouvés avec des taux jugés comme faibles (< 10 µg/dl). Les auteurs estiment donc nécessaire de limiter au maximum l'exposition des jeunes enfants au plomb, substances pouvant être retrouvées dans les jouets, les cosmétiques, les produits de nettoyage, ou encore dans les vieilles maisons (peintures, canalisations)[44]. Cette sensibilité au plomb pourrait être due à une mutation génétique, c'est ce que révèle une étude menée également par le professeur Nigg en janvier 2016. Cette étude montre une N° d'ordre : 36 ANNÉE 2016 corrélation entre une mutation génétique appelée HFE C282Y, retrouvée chez 10% des enfants américains, et le développement d'un TDAH avec une faible exposition au plomb [45]. 1.3.5.3.2. Le tabac et l'alcool L'exposition du foetus au tabac et à l'alcool est également un facteur très étudié. Une publication de 2002 a par exemple montré que les personnes présentant un TDAH étaient respectivement 2,5 fois et 2,1 fois plus susceptibles d'avoir été exposées au tabac et à l'alcool pendant la vie foetale que les sujets témoins [46]. Des études chez l'animal ont montré que la nicotine pendant la grossesse était significativement liée à une hyperkinésie et un faible poids de naissance [15]. Le rôle de l'exposition in utero à l'alcool dans le développement du TDAH est moins significatif que celui du tabac. Cependant, il existe une corrélation génétique significative entre le risque de dépendance à l'alcool et la vulnérabilité de développer un TDAH [28]. De même, des signes d'inattention et d'agitation motrice peuvent être reliés aux TCAF (Troubles Causés par l'Alcoolisation Foetale)[47]. 1.3.5.3.3. Le bisphénol A Le bisphénol A est fréquemment pointé du doigt en terme de toxicologie. Ce composé chimique de synthèse est un perturbateur endocrinien retrouvé dans différents objets de la vie quotidienne tels que les contenants alimentaires ou encore certaines encres [48]. De nombreuses études menées sur les animaux ont prouvé que l'exposition précoce au bisphénol A conduisait à de l'anxiété et de l'hyperactivité [49]. Ceci serait dû à l'interaction du bisphénol A avec le système dopaminergique. Il a été démontré que le bisphénol diminue de moitié l'expression du gène codant pour les récepteurs à la dopamine D4, notamment à cause d'une réduction de l'activité tyrosine-hydroxylase du cerveau [50]. N° d'ordre : 37 ANNÉE 2016 1.3.5.3.4. Les colorants alimentaires Les colorants et les additifs alimentaires sont également mis en cause dans l'apparition du TDAH. Un rapport de 2007 de la célèbre revue scientifique The Lancet, a prouvé l'évidence d'un effet délétère de ceux-ci sur le comportement des enfants. Le rapport conclut que les colorants alimentaires étant superficiels, ils peuvent donc être supprimés. En revanche, l'implication du benzoate de sodium dans le TDAH semble être plus problématique, ce composant étant important à la conservation des aliments [51]. Récemment, une polémique autour du Doliprane® suspension buvable à base d'azorubine (colorant E122, rouge-arôme fraise) a émergé. Celui-ci serait accusé d'être cancérigène et de favoriser l'hyperactivité des enfants. Un rapport de Sanofi, laboratoire commercialisant le Doliprane®, a immédiatement été publié pour démentir cette accusation en prônant le fait que ce colorant est autorisé au sein de l'Union Européenne dans les industries pharmaceutiques et agro-alimentaires, et que, selon le CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer), l'azorubine serait inclassable quant à sa cancérogénicité. Sanofi conclut également par le fait qu'une dose maximale journalière de Doliprane® contient 1/100e de la dose journalière alimentaire acceptable pour l'E122 [52]. 1.3.5.3.5. Le paracétamol Tout récemment, en juillet 2016, une étude espagnole a pointé du doigt l'implication de l'utilisation du paracétamol pendant la grossesse dans le possible développement de TDAH chez les enfants. Il semblerait que les enfants exposés in utero, et particulièrement les garçons, développeraient davantage de troubles autistiques et de signes d'hyperactivité. Les chercheurs estiment que le paracétamol pourrait agir comme un perturbateur endocrinien affectant les fonctions testiculaires et la production d'androgènes et ainsi perturberait le développement foetal du cerveau des jeunes garçons [53]. Ce lien avait déjà était mis en cause par diverses études et relayé par les médias en 2014. Un article paru dans le "Bulletin des médecins suisses" en octobre 2015 appelait cependant à nuancer ces résultats et rappelait que le paracétamol reste l'antalgique de première intention lors de la grossesse [54]. De plus amples études concernant cette iatrogénie doivent donc être menées. N° d'ordre : 38 ANNÉE 2016 Figure 1 : Tableau des étiologies génétiques et acquises du TDAH [28] 2. La prise en charge du TDAH La prise en charge d'un patient souffrant de TDAH doit rentrer dans un projet de soin pluridisciplinaire coordonnant médecin de famille, pédopsychiatre, psychologue, parents et corps enseignant. Multiplier les intervenants et les avis paraît en effet essentiel. 2.1.Les objectifs de la prise en charge Le TDAH nécessite une prise en charge dès lors que la vie de l'enfant s'en retrouve perturbée. Les objectifs de traitement (psychothérapeutique dans un premier temps puis pharmacologique si nécessaire) sont d'améliorer le quotidien de l'enfant et de sa famille afin d'appréhender au mieux ce trouble. 2.2.La démarche diagnostique Du fait de la complexité de ce trouble et de ses multiples représentations, la démarche diagnostique est généralement très longue. Bien souvent, les premiers signes de TDAH apparaissent vers l'âge de 4 ans 1/2. Mais la pose du diagnostic par un spécialiste n'arrive que vers 9-10 ans, laissant les parents errer de consultation en consultation [12]. L'absence de tests biologiques spécifiques rend ce diagnostic purement clinique et observationnel. Il sera posé au terme de plusieurs rencontres avec l'enfant et les parents (observation du comportement de l'enfant, évaluation de l'environnement familial, examens cliniques et psychiatriques, évaluation du retentissement du trouble)[12]. N° d'ordre : 39 ANNÉE 2016 Le diagnostic se fait en deux étapes : une phase psychologique puis un examen physique. 2.2.1. L'examen psychologique 2.2.1.1. La première prise de contact avec un pédopsychiatre Diverses études ont été menées en France sur le repérage des enfants TDAH. Il en ressort que ces enfants sont adressés à un service de pédopsychiatrie à 24% par un médecin généraliste, 34% par un autre professionnel de pédopsychiatrie et 21% par les parents eux-mêmes [14]. L'objet d'une consultation chez un pédopsychiatre relève souvent d'une agitation motrice présente dès la maternelle et/ou de difficultés scolaires dès le CP avec notamment une mauvaise intégration sociale [14]. 2.2.1.1.1. L'entretien avec les parents L'entretien avec les parents permet d'analyser la vie quotidienne de l'enfant et notamment son comportement face à différentes situations. Le médecin évaluera aussi l'histoire développementale de l'enfant, ses antécédents médicaux et familiaux [14]. Il est également essentiel de recueillir des informations de la part de l'environnement scolaire de l'enfant concernant son comportement selon les variations de contexte ainsi que son fonctionnement en société. 2.2.1.1.2. L'entretien avec l’enfant L'entretien avec l'enfant est une étape clé de la démarche diagnostique. Il permet d'évaluer le comportement de l'enfant, analyser la manière dont il ressent son trouble, ses difficultés au quotidien et ses attentes. Selon l'AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry), les modalités de cet entretien évolue selon l'âge de l'enfant. Pour des enfants dont l'âge est inférieur à 8 ans, il sera N° d'ordre : 40 ANNÉE 2016 préférable de les rencontrer avec leurs parents. A l'inverse, les enfants plus âgés seront vus seuls de préférence [14]. L'examen permet également d'évaluer le comportement social de l'enfant et notamment sa désinhibition, sa capacité à se concentrer et d'éventuels troubles du langage [55]. Notons que le TDAH ne peut être écarté même en absence d'agitation motrice lors de l'entretien. En effet, rappelons que ce trouble évolue en fonction de l'environnement de l'enfant et en particulier lors de situations inédites pour lui. 2.2.1.2. Les outils de classification diagnostique Il existe actuellement, deux grandes classifications diagnostiques des troubles psychiatriques à travers le monde : le DSM (Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders) de l'American Psychiatric Association (APA), et la CIM (Classification Internationale des Maladies) de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Malgré l'existence de ces outils, la pose du diagnostic reste laborieuse. En effet, il demeure une part importante de subjectivité du diagnostic qui est en partie basé sur le ressenti de l'entourage. 2.2.1.2.1. Le DSM-V Le DSM est une classification américaine basée sur le travail collectif de praticiens et d'experts. Il permet de classer les différents troubles mentaux grâce à une terminologie et des critères diagnostiques précis. Cette classification est régulièrement actualisée depuis sa première édition en 1952. Nous sommes actuellement à la cinquième version de ce manuel, parue en 2013 [56]. Selon le DSM-V (Annexe 1), 6 critères concernant l'inattention, l'hyperactivité et/ou l'impulsivité doivent être remplis parmi plusieurs pour pouvoir parler de TDAH. Les symptômes doivent être présents depuis plus de 6 mois dans au moins deux environnements différents et constituer une gêne dans la vie quotidienne de l'enfant aussi bien au niveau social qu'au niveau scolaire. Les nouveautés du DSM-V par rapport à ses versions précédentes sont tout d'abord un changement de catégorisation du TDAH. En effet, dans cette nouvelle version, le TDAH passe de N° d'ordre : 41 ANNÉE 2016 trouble psychiatrique de l'enfant à trouble neurodéveloppemental. Ainsi, de nouveaux critères sont désormais axés sur les grands enfants et les adolescents. L'avancée majeure de cette nouvelle version étant notamment que plusieurs symptômes peuvent apparaître avant l'âge de 12 ans contre 7 ans pour les précédents DSM. De plus, le nombre de symptômes chez les individus de 17 ans et plus sont fixés à 5 au lieu de 6 [57]. 2.2.1.2.2. La CIM-10 La CIM-10 est une classification médicale internationale des différentes maladies et problèmes de santé connexes. Elle recueille différentes données sur les maladies, leurs symptômes et leurs circonstances d'apparition. Elle est utilisée dans le monde entier pour l'enregistrement des causes de mortalité et de morbidité des maladies. La dixième et dernière version de ce recueil date de 1993 mais des mises à jour sont apportées tous les ans. Dans la CIM-10 (Annexe 2), le TDAH appartient au groupe des troubles hyperkinétiques (section F90)[58]. Les critères de sélection y sont plus restrictifs que ceux du DSM. En effet, selon le CIM-10, il faut au moins 6 critères d'inattention, 3 d'hyperactivité et 1 d'impulsivité pour faire émerger un diagnostic de TDAH. De plus, contrairement au DSM, cette classification ne différencie pas de sous-types dans le TDAH mais distingue 2 groupes selon une association ou non à des troubles des conduites [56]. 2.2.1.3. Les échelles d’évaluation comportementale Ces échelles permettent de recenser les symptômes en fonction de leur intensité et de leur retentissement. Elles permettent de préciser le diagnostic mais ne sont en aucun cas autorisées à le poser. Parmi elles, nous pouvons citer les questionnaires de Conners. Il en existe trois versions : l'une pour les parents (48 items), l'une pour les enseignants (28 items ; Annexe 3) et une dernière dite simplifiée (10 items) majoritairement axée sur l'évolution des symptômes sous traitement [2]. N° d'ordre : 42 ANNÉE 2016 Chaque question possède 4 types de réponses ("pas du tout", "un peu", "beaucoup", "énormément") correspondant respectivement aux scores de 0, 1, 2 ou 3. Un score global supérieur à 1,5 sur l'ensemble des items peut faire évoquer des indices d'hyperactivité. 2.2.1.4. Le bilan neuropsychologique A la suite de cette évaluation comportementale, un bilan neuropsychologique peut être mené. Il permet notamment de pouvoir lever le doute quant à une éventuelle déficience intellectuelle pouvant y être associée. Cependant, gardons en tête que le TDAH reste un trouble fluctuant et peut s'interrompre dans des situations vécues comme inédites et donc plus intéressantes pour l'enfant. Il n'est donc pas rare de retrouver dans ce genre de tests des faux négatifs. Une étude menée par Barkley avait ainsi mis en évidence un recoupement diagnostique entre le bilan clinique et le bilan neuropsychologique dans à peine 2 cas sur 3 [59]. 2.2.1.4.1. Le calcul du quotient intellectuel Devant tout enfant présentant des difficultés scolaires, il convient d'évaluer son quotient intellectuel, notamment grâce au WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children)[2]. Cette échelle d'intelligence, actuellement à sa cinquième version, permet d'évaluer les capacités cognitives des enfants âgés de 6 à 16 ans. Globalement, la courbe d'intelligence des enfants hyperactifs se superpose à celle des enfants de la population générale. Elle peut cependant se différencier sur certains points comme par exemple des scores plus faibles pour l'IVT (Indice de Vitesse de Traitement) et l'IMT (Indice de Mémoire de Travail)[2]. Il est donc très important de diagnostiquer un enfant TDAH et de le différencier d'un enfant ayant un déficit intellectuel. En effet, l'attitude à adopter n'est pas la même et de cela découle une meilleure orientation et prise en charge par la suite. N° d'ordre : 43 ANNÉE 2016 2.2.1.4.2. Les autres tests Il existe également d'autres tests plus spécifiques des composantes du TDAH [2]. Les tests évaluant les fonctions d'attention Le test de Stroop permet d'apprécier les troubles de l'attention sélective, encore nommée la distractibilité. Ce test consiste à lire des mots représentant des couleurs inscrits dans d'autres couleurs. Les résultats de ce test montre un taux significativement plus élevé d'erreurs et d'hésitations chez les enfants hyperactifs par rapport au groupe de contrôle. Le test d'activité continue permet d'explorer l'attention sélective ainsi que l'attention soutenue représentant la capacité à maintenir cette dernière dans la durée. Le principe de ce test est une longue succession de lettres dans lequel le sujet doit reconnaître un élément donné. Enfin, le test des deux barrages de Zazzo ressemble au précédent mais il met en jeu des signes. Les erreurs par omission ou par substitution et la vitesse d'exécution sont comptabilisées et comparées à des groupes témoins. Les tests évaluant l'impulsivité Cette notion d'impulsivité est étudiée par le test d'appariement des figures familières. Ce test permet de composer 2 groupes de répondants : d'une part, les "réflexifs" qui prennent leur temps mais font peu d'erreurs et d'autre part les "impulsifs" qui répondent rapidement et font davantage d'erreurs. Sans grande surprise, les enfants hyperactifs se classent majoritairement dans le second groupe. Les tests évaluant l'agitation L'agitation motrice peut être évaluée grâce à des appareils appelés actigraphes ou actimètres. Ils peuvent être fixés à l'enfant tout au long de la journée et permettent donc de rendre compte d'une agitation importante et surtout de la rareté des temps de pause. 2.2.2. L'examen physique Ces examens complémentaires peuvent permettre de révéler l'existence de troubles associés au TDAH. Cet examen physique a également pour but de rechercher des éventuelles contre- N° d'ordre : 44 ANNÉE 2016 indications à la mise en place d'un traitement pharmacologique (problème cardiologique notamment). 2.2.2.1. L’examen psychomoteur Lors de cet examen, sont étudiées les capacités visuelles et auditives de l'enfant, fonctions pouvant altérer le processus d'apprentissage et la relation de l'enfant avec le monde qui l'entoure. La taille et le poids seront également répertoriés, essentiellement si l'utilisation du méthylphénidate est envisagée. Enfin, seront aussi recherchés les éventuels tics, signes de maltraitance, troubles thyroïdiens, syndrome d'alcoolisation foetale... [14] Une note de cadrage de la Haute Autorité de Santé (HAS), parue en décembre 2012, concernant la conduite à tenir devant un enfant présentant un TDAH, a conclu au rôle essentiel de la psychomotricité dans la démarche diagnostique. En effet, de part leur observation de l'hyperactivité psychomotrice ainsi que leur évaluation des compétences attentionnelles et des fonctions exécutives, les psychomotriciens sont consultés une fois sur deux pour établir le diagnostic [60]. 2.2.2.2. L’électroencéphalographie L'électroencéphalographie (EEG) est un examen indolore et non invasif permettant de mesurer l'activité électrique des neurones. Il peut être réalisé lors d'un bilan initial de TDAH ou quand une épilepsie concomitante est suspectée [2]. Nous avions évoqué l'existence de différences structurelles de certaines zones du cerveau chez les enfants TDAH. Nous pouvons également mettre en lumière le fait que les connectivités entre ces zones semblent être modifiées. Ainsi, majoritairement, l'examen des tracés de l'EEG montre une augmentation de l'activité lente (ondes thêta) et une diminution de l'activité rapide (ondes bêta) dans la région frontale ce qui pourrait se traduire par un déficit d'attention [15][61]. L'EEG pourrait donc constituer un examen complémentaire intéressant aux évaluations comportementales dans le diagnostic du TDAH. N° d'ordre : 45 ANNÉE 2016 2.2.3. Les cas particuliers de diagnostic 2.2.3.1. Le diagnostic à l’adolescence Parfois, le diagnostic peut être porté plus tardivement, au moment de l'adolescence. Comme nous l'avons déjà évoqué, la symptomatologie du TDAH évolue avec l'âge. Ainsi, à l'adolescence le trouble se porte majoritairement sur le déficit d'attention. L'impulsivité pouvant alors se traduire par une insolence aux yeux de l'entourage. L'examen réside à reprendre les faits depuis l'enfance (entretien avec les parents, relecture des bulletins de classe...) et parfois même la grossesse. Il n'est alors pas surprenant d'y retrouver des signes pouvant être reliés au TDAH. Par ailleurs, un des points clés de l'entretien est la manière dont l'adolescent estime et ressent son problème, à savoir s'il est dans l'acceptation et dans une démarche volontaire de s'en sortir ou si, en revanche, il est dans le déni total [19]. Concernant les échelles diagnostiques, comme nous l'avons cité, le DSM-V possède désormais des items davantage axés sur les grands enfants et les adolescents. Deux groupes d'adolescents TDAH peuvent alors se distinguer. D'une part, ceux ayant vécu leur enfance comme une lutte permanente contre l'autorité et le système éducatif. Ils auraient alors tendance à développer des troubles des conduites avec une agressivité, des délits, une toxicomanie, etc. D'autre part, ceux se résignant de leurs difficultés à s'adapter au monde qui les entoure. Ces derniers seraient plus à risque de développer des troubles anxieux, phobiques ou dépressifs [2]. L'adolescence étant de toute évidence une période connue pour ses difficultés et ses pertes de repères, le diagnostic à cette période requiert donc une prise en charge complète et approfondie des troubles annexes au TDAH. 2.2.3.2. Le diagnostic à l’âge adulte Il arrive parfois que le diagnostic de TDAH ne soit porté qu'à l'âge adulte. Celui-ci requiert alors des outils diagnostiques propres, les symptômes se manifestant différemment par rapport au TDAH de l'enfant. N° d'ordre : 46 ANNÉE 2016 Selon les différents critères diagnostiques, les symptômes de troubles attentionnels et d'hyperactivité motrice doivent être présents dès l'enfance et persister à l'âge adulte en associant au moins 2 des 5 critères suivants : labilité émotionnelle, tempérament coléreux, faible résistance au stress, difficultés d'organisation et impulsivité [2]. Des échelles d'évaluations spécifiques à l'âge adulte peuvent être employées : - l'échelle de Brown permet d'analyser les fonctions exécutives du patient (fonctions permettant un déroulement dynamique et harmonieux de la pensée et du comportement) : l'activation, le focus, l'effort, l'émotion, la mémoire et l'action [62]; - l'échelle de l'Utah (Wender Utah Rating Scale ou WURS), permettant une analyse rétrospective des symptômes de l'enfance [63]; - l'échelle d'autoévaluation, l'ASRS (Adult Self-Report Scale) est également disponible (Annexe 4). Ce questionnaire de 18 items permet d'évaluer si une consultation pour le diagnostic d'un TDAH serait indiquée. Pour conclure ce point, notons que peu d'adultes diagnostiqués possèdent de souvenirs de leur trouble pendant leur enfance, le propre du TDAH étant la difficulté à s'observer soi-même et le manque d'introspection. 2.2.3.3. Le diagnostic différentiel Les symptômes du TDAH peuvent également être apparentés à d'autres troubles psychiatriques. Il est donc important d'entreprendre ce qu'on appelle un diagnostic différentiel. Tout d'abord, l'examen du QI peut permettre de différencier les enfants souffrant de déficit cognitif ou au contraire les enfants présentant une précocité intellectuelle. Ces deux catégories d'enfants peuvent en effet faire preuve d'inattention : les premiers par désoeuvrement ; les seconds par ennui, leur hyperstimulabilité intellectuelle les gardant toujours en alerte de nouvelles situations et connaissances [2]. Des symptômes d'agitation ou d'inattention peuvent également être retrouvés dans la clinique de certains troubles sensoriels (vision, audition) ou neurologiques (épilepsie, antécédents de traumatisme crânien)[12]. N° d'ordre : 47 ANNÉE 2016 Le TDAH peut aussi être confondu avec le syndrome de l'X fragile. Cette maladie génétique rare s'exprime par un retard mental variable ainsi que des troubles du comportement. Ici cependant, le diagnostic est objectif et clinique et se base sur une analyse du génome [12][64]. Le trouble de l'attachement, conséquence de problèmes familiaux et de manque de considération prolongée pendant l'enfance, peut aussi se traduire par des troubles du comportement et notamment une inattention et des difficultés d'intégration sociale [14][65]. Chez le jeune enfant (inférieur à l'âge de 5 ans), un comportement d'activité élevé peut être observé sans pour autant correspondre à un TDAH. En effet, n'entraînant pas de souffrance chez l'enfant, il peut être simplement dû à un environnement éducatif désorganisé [14]. La syndrome d'Asperger, appartenant à la famille des troubles autistiques, peut parfois être difficile à différencier du TDAH. Les enfants atteints de ce syndrome présentent aussi des difficultés d'intégration sociale, une instabilité et des maladresses motrices sans retard significatif de développement cognitif [14]. La dépression infantile peut se présenter comme un enfant irritable avec des baisses de concentration. Le diagnostic différentiel peut dans ce cas être guidé par une rupture nette du comportement par rapport à avant avec des signes durant plus de 2 semaines consécutives [14]. Enfin, le TDAH peut parfois dissimuler un problème de maltraitance. Dans une étude de 2006, il a été estimé à 67% le nombre d'enfants victimes d'abus et présentant des signes de TDAH [66]. Ceci pourrait être expliqué par la modification du fonctionnement de la région amygdalienne (zone du système limbique impliquée dans les émotions et le comportement) ou encore par les conséquences d'un stress post-traumatique [14]. 2.2.3.4. Les troubles comorbides Le TDAH peut s'accompagner de troubles annexes, ce sont les troubles dits comorbides. Il est estimé entre 50 et 65% le nombre d'enfants TDAH présentant également un trouble oppositionnel avec provocation (TOP), un trouble des conduites et/ou un trouble émotionnel. La coexistence de tics simples et fugaces est également souvent présente [12]. Ces troubles comorbides, essentiels à N° d'ordre : 48 ANNÉE 2016 repérer, compliquent bien souvent le diagnostic et la prise en charge de l'enfant hyperactif. Se pose alors la question de la chronicité des événements : est-ce le TDAH qui déclencherait les autres troubles ou serait-il une conséquence de ces derniers ? 2.2.3.4.1. Les troubles oppositionnels avec provocation (TOP) Les TOP se définissent comme des attitudes provocatrices et hostiles (colère, refus des règles) envers l'entourage familial et/ou scolaire pendant une durée d'au moins 6 mois [14]. Les TOP représentent la comorbidité la plus souvent associée au TDAH [67]. Ce phénomène d'opposition est considéré comme devenant pathologique dès lors que la provocation devient permanente et délibérée, que l'hostilité grandit et que l'agressivité verbale s'intensifie [67]. L'évolution d'un TOP est variable. Le trouble disparaît après environ 3 ans dans 20 à 25% des cas. En revanche, dans la moitié des cas, l'évolution naturelle d'un TOP se fait vers un trouble des conduites et le développement d'une personnalité anti-sociale à l'âge adulte [68]. 2.2.3.4.2. Les troubles des conduites Les troubles des conduites s'apparentent aux conduites à risque et conduites dangereuses. Dans les premières, la mise en danger est volontaire et répétée alors que dans les secondes, la notion de volontariat n'est pas forcément présente [14]. On peut y regrouper la consommation de produits illicites, les sports extrêmes ou encore les tentatives de suicide. Un lien a été mis en évidence entre ces conduites et le TDAH. Cela serait dû au manque d'inhibition et à la difficulté d'anticipation dont souffrent les enfants hyperactifs, réduisant alors les capacités à distinguer les conduites dangereuses et leurs conséquences néfastes [14]. Il a par exemple été démontré un diagnostic de TDAH chez 25 à 33 % des adolescents usant de façon abusive de produits illicites [14]. Néanmoins, ceci ne serait pas dû au traitement médicamenteux. En effet, une étude de 2003 a conclu que le traitement pharmacologique du TDAH N° d'ordre : 49 ANNÉE 2016 permettait de ramener le risque de consommation abusive de substances à celui de la population générale [69]. 2.2.3.4.3. Les troubles émotionnels Les troubles émotionnels regroupent l'anxiété et la dépression. Leurs liens avec le TDAH pourraient être dus à la faible estime de soi dont souffrent les enfants hyperactifs notamment face à leurs échecs scolaires et sociaux. L'anxiété peut engendrer des troubles du comportement à type d'agitation, de difficultés de concentration, de perturbation du sommeil ou encore de TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs). Il est estimé à environ 33%, le nombre d'enfants TDAH présentant une anxiété comorbide (contre 5 à 15% dans la population générale)[14]. Comme nous l'avons déjà évoqué dans le diagnostic différentiel, la dépression peut également s'associer au TDAH. Des auteurs estiment à 25% le risque de présenter un épisode dépressif au cours de sa vie pour les patients atteints de TDAH contre 15% pour la population générale [14]. Elle est plus fréquemment retrouvée chez les adolescents en raison du contexte environnemental (échecs répétés, rejet des pairs). 2.3.Les prises en charge psychoéducatives En France, les thérapies psychoéducatives représentent le premier volet de prise en charge du TDAH, contrairement aux pays anglo-saxons où la prise en charge médicamenteuse arrive plus précocement dans le schéma thérapeutique. Notons également que le site du Vidal Reco précise, qu'avant l'âge 6 ans, ces thérapies représentent la seule prise en charge autorisée. Elles peuvent éventuellement être accompagnées de rééducation psychomotricienne ou orthophonique en fonction des comorbidités présentes. N° d'ordre : 50 ANNÉE 2016 2.3.1. L'approche psychothérapeutique L'approche psychothérapeutique est le fondement de la prise en charge d'un enfant souffrant de TDAH. Comme le soulignaient les psychiatres américains Hallowell et Ratey dans leur ouvrage "Answers to distraction", ce n'est pas tant le trouble en lui même qui est dévastateur mais bel et bien l'atteinte à l'estime de soi dont souffrent ces enfants [70]. Les thérapies cognitivocomportementales (TCC) permettent de recenser les comportements perturbateurs, spontanés et provoqués, de l'enfant ainsi que leurs conséquences [2]. Gardons en tête que chaque cas TDAH est différent. Par conséquent, le psychothérapeute devra faire preuve d'individualisation et de discernement afin de répondre au mieux aux besoins de l'enfant et de sa famille. 2.3.1.1. La psychothérapie cognitive Comme nous l'avons vu, le TDAH serait lié à un trouble des fonctions exécutives (troubles de la mémoire de travail, de l'autorégulation émotionnelle, de l'analyse comportementale et de l'intériorisation du langage)[2]. Les thérapies cognitives consistent à mettre en place des stratégies de contrôle de soi-même via des exercices simples. Cela implique donc que l'enfant connaisse ses difficultés et souhaite les résoudre. Le manque d'intériorisation du langage peut par exemple être travaillé par des exercices de planification des tâches. De même, des exercices de mémoire peuvent améliorer les capacités de concentration. 2.3.1.2. La psychothérapie comportementale La psychothérapie comportementale est une thérapie impliquant l'entourage de l'enfant. Elle nécessite d'examiner les difficultés de l'enfant, leurs facteurs d'amélioration ou d'aggravation. N° d'ordre : 51 ANNÉE 2016 L'enfant et ses parents doivent être dans une dynamique volontaire et mettre en place des objectifs réalistes à atteindre. Nous pouvons distinguer 2 types de stratégies, néanmoins compatibles : le renforcement positif et le renforcement négatif. Le premier correspond au système des bons points, l'enfant étant récompensé de son bon comportement via un système ludique de motivation. Le second, complémentaire du premier, correspond à une annulation des récompenses en cas de manquement au règlement fixé [2]. 2.3.2. L'accompagnement familial 2.3.2.1. Les Programmes d’Entraînement aux Habiletés Parentales (PEHP) Les parents d'enfants hyperactifs peuvent souvent se sentir démunis et dépassés par le comportement de leur enfant. Généralement, ils ont le sentiment d'être dans une conflictualité permanente. Une aide parentale est donc nécessaire et indispensable afin de leur donner les clés de compréhension et d'apprivoisement de ce trouble pouvant affecter l'harmonie familiale. Les Programmes d'Entraînement aux Habiletés Parentales (PEHP) peuvent être proposés en individuels ou en groupe. Ils ont pour objectif d'apporter une information claire et objective sur le TDAH. De plus, ils permettent de déculpabiliser les parents tout en les responsabilisant sur le rôle qu'ils peuvent tenir dans la prise en charge du trouble de leur enfant. Les PEHP ont aussi un but d'amélioration des pratiques éducatives et de pacification des relations familiales [2]. Le programme de Barkley constitue un des PEHP possibles. Il est exclusivement réservé aux parents et se fait par groupes de 6 à 8 familles sur une durée totale de 10 séances bimensuelles durant de 90 à 120 minutes chacune. Chaque séance est unique mais toutes se déroulent de la même façon, à savoir : un retour sur la séance précédente, un point sur le nouveau sujet abordé, une discussion et une mise en pratique puis la remise d'un support écrit ainsi que de travaux pour la prochaine séance [71]. N° d'ordre : ANNÉE 2016 52 2.3.2.2. Les associations de familles de patients souffrant d'hyperactivité En dehors des thérapies, les parents peuvent se tourner vers les nombreuses associations de familles présentes en France, dont nous pouvons par exemple citer le collectif de parents TDAH Ouest ou encore l'Association HyperSuper TDAH France (site internet : www.tdah-france.fr). Cela permet aux parents concernés d'échanger sur leur propre expérience, de demander conseils face à certaines situations et surtout de se sentir moins isolés. 2.3.3. L'accompagnement scolaire et social Le TDAH requiert des adaptations pédagogiques personnalisées. L'Education Nationale a d'ailleurs la possibilité de mettre en place des Projets d'Accueil Individualisés (PAI). Ces PAI sont des documents écrits précisant les adaptations à apporter à la vie scolaire de l'enfant pour qu'elle soit la plus en adéquation possible avec sa maladie. Ces protocoles sont mis en place avec le concours du médecin suivant l'enfant et signés par les parents et le chef d'établissement [72]. Dans le cadre du TDAH, le PAI peut proposer un programme de travail écrit (les enfants hyperactifs percevant mieux les consignes visuelles), un aménagement de l'espace de travail (rapprocher l'enfant du bureau de l'enseignant, l'éloigner des distracteurs visuels comme les fenêtres), un séquençage des apprentissages de façon à mobiliser davantage l'attention, une mise en place de tâches actives permettant à l'enfant de se dégourdir les jambes (distribuer les copies, effacer le tableau)(Annexe 5). Notons cependant qu'une prise en charge spécifique d'un enfant au sein d'une classe peut parfois se révéler défavorable, l'enfant en question pouvant alors être stigmatisé comme différents des autres. Il est important que l'équipe enseignante prenne conscience du fait que les encouragements et les félicitations engendrent davantage de succès que les avertissements ou les sanctions. Une étude a en effet montré qu'avant 10 ans, seuls les messages "positifs" à type d'encouragement sont efficaces. En revanche, passé cet âge, l'enfant devient également réceptif aux N° d'ordre : 53 ANNÉE 2016 messages dits "négatifs" comme les punitions et les gronderies. A ce stade, une alternance des 2 peut donc s'avérer utile [73]. 2.4.La prise en charge médicamenteuse Lorsque la prise en charge psychoéducative se révèle insuffisamment efficace, la thérapie médicamenteuse est alors recommandée afin d’améliorer la vie familiale, scolaire et sociale de l’enfant. La décision du recours au traitement médicamenteux doit se baser sur une évaluation approfondie de la sévérité et de la chronicité des symptômes de l’enfant tout en tenant compte de son âge (Annexe 6). En effet, les spécialités disponibles en France pour le traitement du TDAH ne sont autorisées que pour les enfants de plus de 6 ans. Par ailleurs, le traitement médicamenteux n’est pas préconisé chez tous les patients, comme par exemple ceux présentant des troubles liés à l’environnement (abus de psychotropes par exemple) et d’autres troubles psychiatriques primitifs comme la psychose [74]. La première utilisation de psychostimulants dans le cadre de l'hyperactivité a été faite de manière fortuite en 1937 par Charles Bradley, un docteur américain. C'est dans un contexte postépidémique d'encéphalite qu'il eut l'idée d'administrer de la benzédrine, un psychostimulant apparenté aux amphétamines, en postopératoire à des enfants présentant des troubles neurologiques et comportementaux afin d'améliorer leurs maux de tête. Il constata alors, non pas une diminution des céphalées, mais une nette amélioration des performances scolaires notamment liées à une augmentation de l'intérêt. Il s'agit là d'une des plus grandes découvertes en terme de traitement en psychiatrie [75][4]. Malheureusement à l'époque, la découverte de Bradley passa inaperçue et il a fallu attendre 1944 pour que Panizzon, un chimiste italien, fasse la synthèse du méthylphénidate en vue d'améliorer les performances sportives de son épouse. Dans les années 1950, cette molécule était disponible en Suisse (sur prescription) et en Allemagne (en vente libre en officine) et surtout utilisée comme stimulant pour les adultes déprimés, fatigués ou affaiblis. Elle était présentée en tant qu’intermédiaire entre la caféine et les amphétamines [2]. Suite à de nombreuses études pharmacologiques et cliniques, le statut de ce médicament a évolué. Il est aujourd’hui considéré comme un stupéfiant. N° d'ordre : 54 ANNÉE 2016 Il pourrait sembler inapproprié de traiter un enfant souffrant d'hyperactivité par un médicament psychostimulant. Or, le principe même de ce type de traitement est de stimuler l'activité cognitive et neuronale de l'enfant afin de combler le défaut de contrôle étant à l'origine de son hyperactivité et de son inattention. Comme le disait Bradley dans son rapport sur ses observations des effets de la benzédrine, "il faut garder à l'esprit néanmoins que certaines zones les plus élevées du système nerveux central ont pour fonction l'inhibition, et que la stimulation de ces zones peut effectivement produire l'image clinique d'une diminution d'activité via une augmentation du contrôle volontaire"[76]. 2.4.1. Le méthylphénidate Actuellement en France, seul le méthylphénidate possède une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour l’indication de prise en charge des « troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité (TDAH) chez l’enfant à partir de 6 ans et l’adolescent dont le diagnostic spécialisé a été posé et lorsque des mesures correctives seules se sont avérées insuffisantes ». 2.4.1.1. Présentation – Mécanisme d’action Cette molécule, utilisée sous forme d’un sel (le chlorhydrate de méthylphénidate), appartient à la famille des stimulants du système nerveux central (SNC). C’est un dérivé de la pipéridine ayant une structure moléculaire proche de l’amphétamine comme nous pouvons le voir sur la figure cidessous. Figure 2 - Analogie de structure entre le méthylphénidate et l'amphétamine[77] N° d'ordre : 55 ANNÉE 2016 Le méthylphénidate est un sympathomimétique agoniste dopaminergique. Il agit en augmentant les concentrations de dopamine et de noradrénaline dans la fente synaptique via une augmentation de sa libération et une inhibition de sa recapture en se liant au transporteur de la dopamine (DAT). Il en résulte un effet stimulant sur le SNC et plus majoritairement sur les fonctions mentales que sur les fonctions motrices. En effet, nous avons abordé précédemment que l’hypothèse étiologique de l’hyperactivité pourrait être le déficit en dopamine. Cependant, le mécanisme d’action réel du méthylphénidate sur le comportement de l'enfant n’a pas encore été mis clairement en évidence [74]. De nombreuses études ont démontré l’efficacité de cette molécule sur les symptômes du TDAH comme par exemple une diminution de l’agressivité et des conflits ainsi qu’une amélioration de la vigilance, de la mémorisation et des relations [2]. Une méta-analyse britannique à l'initiative du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a été publiée en 2009 [78]. Sur 14 études allant de 3 semaines à 3 mois, il en ressort, de façon générale, une diminution plus importante des symptômes du TDAH et des troubles du comportement avec le méthylphénidate par rapport au placebo. Une étude randomisée américaine appelée "Multimodal Treatment for ADHD" (MTA) portant sur 579 enfants de 7 à 10 ans présentant un TDAH a été publiée en 1999 [79]. Après 14 mois de traitement, il a été observé que le traitement par méthylphénidate (associé ou non à une thérapie comportementale) entraînait une amélioration plus importante des symptômes du TDAH par rapport au groupe contrôle ou à la thérapie comportementale seule. Néanmoins, huit ans après cette étude, 75% de ces enfants ont été réévalués. Il n'a alors pas été observé de différences d'efficacité entre les différents groupes de traitement (méthylphénidate seul, thérapie comportementale, association des 2 et groupe contrôle) concernant les résultats scolaires, les cas de détentions policières et les hospitalisations psychiatriques. En 2012, la commission de transparence de la HAS a conclu à un service médical rendu (SMR) important pour les spécialités à base de méthylphénidate dans le cadre de leurs indications. N° d'ordre : 56 ANNÉE 2016 2.4.1.2. La pharmacocinétique L’absorption digestive du méthylphénidate est rapide et complète. Cependant, sa biodisponibilité est faible (de l’ordre de 30%) du fait d’un important effet de premier passage hépatique. Le méthylphénidate a un faible taux de liaison aux protéines plasmatiques (environ 15% de la dose) ce qui fait que cette molécule est peu déplacée par les autres médicaments. La demi-vie plasmatique moyenne du méthylphénidate est de 2,4 heures chez l'enfant et de 2,1 heures chez l'adulte [74]. La molécule est majoritairement métabolisée par le foie et éliminée par voie rénale sous forme d’acide ritalinique inactif (90% de la dose est éliminée en 48 à 96 heures)[80]. 2.4.1.3. Les contre-indications En raison de son appartenance au groupe des psychostimulants, le méthylphénidate ne doit pas être prescrit en cas de manifestations d’angoisse ou de troubles psychotiques ; d’antécédents personnels et/ou familiaux de dépression sévère, d’anorexie mentale, de troubles bipolaires, de tics moteurs, de maladie de Gilles de la Tourette ; de glaucome (du fait du risque hypertenseur) ; de phéochromocytome (tumeur rare des glandes surrénales) et d’affections cardio-vasculaires sévères du fait du risque de mort subite possible. Il ne doit également pas être prescrit chez les enfants de moins de 6 ans et chez les femmes enceintes ou allaitantes en raison du manque de données dans ces populations. Enfin, une hypersensibilité connue au méthylphénidate ou à un des excipients présent dans sa formule contre-indique bien évidemment son utilisation [80]. 2.4.1.4. Les effets indésirables Les effets indésirables peuvent être fréquents avec le méthylphénidate. Ils sont retrouvés avec les 2 formes galéniques (libération immédiate et prolongée). N° d'ordre : 57 ANNÉE 2016 Tout d'abord, on retrouve une nervosité et une insomnie, une diminution de l’appétit (notamment pour le repas du midi), des céphalées modérées et des douleurs abdominales. Afin que ces manifestations transitoires, et essentiellement présentes à l’instauration du traitement, ne perturbent pas davantage la vie scolaire de l’enfant, il est conseillé de commencer le traitement pendant le weekend. Il est également recommandé d’administrer le méthylphénidate au cours d’un repas afin d’éviter les effets indésirables digestifs. Enfin, une prise trop tardive dans la journée est à éviter car elle pourrait causer des difficultés d’endormissement et empêcher alors un sommeil optimal. Le traitement par méthylphénidate peut également aggraver les tachycardies ou arythmies cardiaques. Ainsi, avant l’instauration du traitement, une recherche de troubles concernant la tension artérielle, la fréquence cardiaque et les antécédents cardiaques familiaux doit être effectuée (électrocardiogramme lors du bilan initial). De même, l’apparition d’une douleur thoracique à l’effort, d’une syncope inexpliquée ou d’autres symptômes évocateurs d’une anomalie cardiaque au cours d’un traitement par méthylphénidate devra conduire à une évaluation rapide de la fonction cardiaque. Un retard possible de la croissance staturo-pondérale a été évoqué lors de traitements au long cours par méthylphénidate. Cet effet indésirable fait actuellement l’objet de différentes études au niveau international afin d'évaluer le retentissement réel de cette molécule sur la croissance staturo-pondérale. Il est conseillé de surveiller régulièrement la croissance ainsi que l’appétit de l’enfant au moins tous les 6 mois et de tenir une courbe de croissance dans le but de diminuer ou d’arrêter le traitement par méthylphénidate si le retentissement staturo-pondéral s’avère trop important [81]. Le psychiatre Gabriel Wahl évoque dans un ouvrage dédié à l’hyperactivité, « Les enfants hyperactifs », une possibilité d’hypersudation due au traitement avec une fréquence d’environ 15%. Cet effet indésirable n’est pas anodin car il est susceptible de limiter l’observance du traitement notamment chez les adolescents du fait de l’importance portée à l’apparence [2]. Lors d’un traitement par méthylphénidate, il peut également être observé une toux plus fréquente, des rhinopharyngites ainsi que des éruptions cutanées comme un prurit ou un urticaire. Des cas de priapisme (érection longue et douloureuse nécessitant une intervention médicale rapide) ont également été rapportés. N° d'ordre : 58 ANNÉE 2016 Des effets indésirables d’ordre neuropsychiatriques ont parfois été rapportés chez des patients traités par méthylphénidate. Il s’agissait de la survenue ou de l’aggravation d’une agressivité, d’anxiété, d’agitation, de dépression, de symptômes psychotiques comme des hallucinations, une hyperesthésie sensorielle ou encore l’apparition ou l’aggravation de tics [81]. Certains rapports de pharmacovigilance ont décrit des idées suicidaires chez des patients recevant un traitement pour le TDAH sans que le mécanisme lié n’ait été élucidé. En conséquence, l’entourage ainsi que l’équipe médicale doivent être attentifs à tout signe suicidaire qui pourrait apparaître chez un patient traité pour le TDAH, et notamment lors de l’instauration du traitement, de l’optimisation de la posologie ou à l’arrêt de celui-ci [74]. En cas de surdosage en méthylphénidate, il peut être observé une agitation, des tremblements, une tachycardie, des palpitations, une hypertension artérielle (HTA), des arythmies, des sueurs, des céphalées, une mydriase, une bouche sèche, des vomissements, des convulsions, des états psychotiques aigus, etc. Le traitement consiste alors en une évacuation digestive ainsi qu’un traitement symptomatique et des anticonvulsivants si besoin [80]. Enfin, il est à noter que le méthylphénidate, par son analogie avec les amphétamines, peut engendrer un résultat positif aux contrôles anti-dopage. L'agence mondiale antidopage inscrit le méthylphénidate dans sa liste des interdictions de 2015. Ainsi, cette molécule appartient à la catégorie S6b (stimulants non spécifiés) des substances interdites en compétition [82]. N° d'ordre : 59 ANNÉE 2016 Figure 3 - Nombre d'effets indésirables rapportés à la Base nationale de pharmacovigilance au 31 décembre 2012 depuis la commercialisation du méthylphénidate en France [81] La figure 3 regroupe les effets indésirables rapportés à la Base Nationale de Pharmacovigilance (BNPV). Nous pouvons remarquer que les effets indésirables les plus rapportés sont les affections psychiatriques. Avec les affections du système nerveux, elles représentent 46% des effets indésirables notifiés. Les affections psychiatriques considérées comme graves ont été des hallucinations, des agitations, une agressivité et des comportements suicidaires. Cependant, ces observations sont à nuancer car bien souvent les patients prennent plusieurs traitements médicamenteux susceptibles d’être à l’origine de tels effets indésirables. Il est à noter que la totalité de ces effets indésirables rapportés à la BNPV en 17 ans de commercialisation du méthylphénidate ne mettent en évidence aucun nouveau signal d’alarme car ils correspondent au profil de sécurité attendu de cette molécule [81]. 2.4.1.5. Les interactions médicamenteuses Comme tous les médicaments, le méthylphénidate possède des interactions avec certaines molécules. Il convient donc d'être vigilant quant à ces associations afin d'éviter la survenue d'effets iatrogènes pouvant se révéler graves. N° d'ordre : 60 ANNÉE 2016 L’association du méthylphénidate à un Inhibiteur de la Mono-Amine Oxydase (IMAO) non sélectif, comme l’iproniazide (Marsilid®) utilisé comme antidépresseur, est une contre-indication absolue en raison du risque de crise hypertensive. Compte-tenu de la longue durée d’action des IMAO, la contre-indication est encore valable 15 jours après l’arrêt du traitement par IMAO. Les sympathomimétiques indirects comme le bupropion, la cafédrine, l’éphédrine, la phényléphrine et la pseudoéphédrine ou encore les sympathomimétiques alpha sont également contre-indiqués avec le méthylphénidate du fait du risque de vasoconstriction et de poussées hypertensives. L’association du méthylphénidate à l’alcool, les anesthésiques volatils halogénés, les agents vasopresseurs, la guanéthidine et ses dérivés est déconseillée. Ainsi, dans le cas d’une intervention chirurgicale sous anesthésie, il est conseillé d’arrêter le traitement par méthylphénidate le jour de l’opération afin d’éviter le risque d’augmentation subite de la pression artérielle ainsi qu’une diminution de l’effet sédatif des anesthésiques [74]. L’association avec les Anti-Vitamine K (AVK), les imipraminiques, la phénytoïne, le phénobarbital, la phénylbutazone est à utiliser avec précaution du fait de l’inhibition possible du métabolisme de ces médicaments par le méthylphénidate et donc d’un possible risque de surdosage [80]. Enfin, le méthylphénidate ne possède pas d’interactions significatives avec les cytochromes du groupe P450. Il n’y aura donc pas d’interactions majeures entre le méthylphénidate et les inducteurs ou les inhibiteurs du CYP450 [74]. 2.4.1.6. Les précautions d’emploi Le méthylphénidate pouvant abaisser le seuil épileptogène, il convient d’être prudent quant à son administration chez les enfants épileptiques. Si une augmentation de la fréquence des crises épileptiques a été observée sous méthylphénidate, il faudra alors arrêter ce dernier. En cas d’HTA, il convient d’utiliser avec prudence le méthylphénidate et de contrôler régulièrement la tension artérielle du patient. N° d'ordre : 61 ANNÉE 2016 Du fait de ses possibles effets de somnolence, vertiges et troubles visuels, le méthylphénidate possède sur son conditionnement extérieur un pictogramme de niveau 2 concernant la conduite automobile et la vigilance. Cela signifie qu’il faut consulter un professionnel de santé avant de reprendre une activité nécessitant de la concentration. Dans le cas du méthylphénidate et de sa prescription chez les enfants, cette précaution d’emploi peut être réadaptée à la conduite d’un vélo, à la monte d’un cheval ou encore à certaines activités extérieures comme grimper aux arbres. Les Résumés des Caractéristiques du Produit (RCP) des spécialités à base méthylphénidate indiquent que son usage est à éviter chez des patients présentant des antécédents de dépression sévère, d’anorexie mentale, des tendances suicidaires, des symptômes psychotiques, une schizophrénie ou encore des troubles bipolaires [81]. Chez les sujets présentant une instabilité émotionnelle ou des antécédents de dépendance aux médicaments, à l’alcool ou à la drogue, la prescription de méthylphénidate devra être particulièrement suivie et encadrée. En effet, un risque d’accoutumance marquée et de dépendance psychique pourrait être possible en cas d’usage abusif [80]. Enfin, il n'est pas inutile de rappeler que pendant le traitement par méthylphénidate, la survenue de tout phénomène psychiatrique doit être étroitement surveillée à chaque augmentation de posologie puis tous les 6 mois minimum. 2.4.2. Les modalités pratiques du traitement par le méthylphénidate 2.4.2.1. Les modalités de prescription et de délivrance La prescription initiale de méthylphénidate est annuelle et hospitalière, réservée aux spécialistes en neurologie, psychiatrie, pédiatrie et aux médecins exerçant dans un centre du sommeil (pour la Ritaline® 10 mg seulement dans le cadre de la prise en charge de la narcolepsie). Ensuite, le renouvellement est possible par tout médecin dans la limite d’un an. Comme nous l’avons vu précédemment, le méthylphénidate appartient à la famille des amphétamines et est donc considéré comme un stupéfiant. Dans ce cadre, sa prescription doit se faire en toutes lettres, sur une ordonnance sécurisée, et sa délivrance est limitée à 28 jours. Le patient doit se présenter dans un délai de 3 jours après la date de prescription. Passé ce délai, N° d'ordre : 62 ANNÉE 2016 l’ordonnance n’est exécutée que pour la durée du traitement restant à courir et les unités sont donc déconditionnées. De plus, le nom du pharmacien devant effectuer la délivrance doit être mentionné sur la prescription faite par le médecin afin que l’assurance maladie prenne en charge le traitement. Cette mesure a pour objectif « d’améliorer le bon usage en renforçant l’encadrement de la prescription et de la délivrance de traitements susceptibles de faire l’objet de mésusage, d’usage détourné ou d’abus »[81]. 2.4.2.2. Les différentes formes de méthylphénidate disponibles Le méthylphénidate existe sous différentes formes avec des durées d’action plus ou moins longues. Il est possible de différencier les formes à libération immédiate des formes à libération prolongée (LP). Un tableau récapitulatif des différentes spécialités à base de méthylphénidate disponibles sur le marché est présent en Annexe 7. 2.4.2.2.1. Une spécialité à libération immédiate : Ritaline® 10mg La Ritaline® 10mg est la seule forme à libération immédiate actuellement disponible sous AMM depuis 1995 en France. Du fait de son absorption rapide et de sa courte durée d’action, son administration nécessite 2 prises journalières : le matin et le midi. Certains sujets peuvent nécessiter une 3ème prise quotidienne lorsqu’un effet rebond apparaît en fin de journée. Celle-ci se fera alors vers 16h au plus tard afin de ne pas perturber le sommeil du patient par une prise vespérale trop tardive. Depuis juin 2012, le méthylphénidate 10mg à libération immédiate a été ajouté au répertoire des génériques. Notons également que le méthylphénidate dosé à 10mg dans la spécialité Ritaline® à libération immédiate possède une seconde indication dans le cas des narcolepsies avec ou sans cataplexie chez l’adulte et l’enfant de plus de 6 ans après échec du modafinil, molécule de première intention dans le traitement de cette pathologie. N° d'ordre : 63 ANNÉE 2016 2.4.2.2.2. Des spécialités à libération prolongée La nécessité de renouvellement des prises de Ritaline® 10mg a conduit l’industrie pharmaceutique à développer des formes à libération prolongée permettant une meilleure observance grâce à une prise unique journalière le matin. En effet, ces spécialités LP possèdent 2 phases de libération du méthylphénidate : une première phase rapide et immédiate puis une seconde phase quelques heures après permettant une stabilisation de la dose sur la journée. Des études ont montré que ces formes à libération prolongée permettaient une absorption plus lente mais aussi plus complète du principe actif sans pour autant avoir de différence significative au niveau de l’élimination [74]. 2.4.2.2.2.1. Ritaline® LP La Ritaline® LP se présente sous la forme de gélules et est disponible en 4 dosages : 10mg, 20mg, 30mg et 40mg. Cette spécialité a obtenu son AMM en 2003 et en 2011 pour la forme à 10mg. Les gélules de Ritaline® LP sont constituées de 50% de granules à libération immédiate et de 50% de granules à libération prolongée. La concentration plasmatique initiale est atteinte en 1 à 2 heures et la durée d’action est d’environ 8 heures. Cela permet donc de limiter la prise à une par jour le matin en substitution de la forme à libération immédiate devant être prise 2 à 3 fois par jour. Il est à noter que bien qu’elles soient à libération prolongée, ces gélules peuvent être ouvertes et leur contenu peut être mélangé à des aliments froids semi-solides de type compote ou yaourt et avalé immédiatement suivi d'un grand verre d'eau. Mais, il est important de signaler que la gélule et/ou son contenu ne doivent en aucun cas être écrasés ou croqués [80]. Enfin, les unités de Ritaline® LP étant conditionnées en vrac dans un flacon, leur déconditionnement, pour une délivrance inférieure à 28 jours de traitement, ne permet pas la réutilisation des reliquats et impose donc leur destruction selon les procédures de traitement et d'élimination des produits stupéfiants [12]. N° d'ordre : 64 2.4.2.2.2.2. ANNÉE 2016 Concerta® LP Le Concerta® LP se présente sous la forme de comprimés et est disponible en 3 dosages : 18mg, 36mg et 54mg depuis 2003. Les comprimés de Concerta® LP sont formulés comme suit : 22% de forme « libération immédiate » et 78% de forme « libération prolongée ». La concentration plasmatique initiale est atteinte en 1 à 2 heures et la durée d’action est d’environ 12 heures. Le Concerta® LP peut être une alternative à la forme simple de la Ritaline®. Cependant, la loi d'équivalence posologique n'est pas linéaire. Par exemple, 5 mg 3 fois/j de Ritaline® correspond à une dose de Concerta® de 18mg le matin [80]. Il est à noter que les comprimés de Concerta® sont assez gros et, ne devant pas être fractionnés du fait de la forme à libération prolongée, ils peuvent se révéler difficiles à avaler, particulièrement chez les enfants où des cas d’obstruction gastro-intestinale ont été décrits. Il est donc recommandé de privilégier la forme LP gélule (comme la Ritaline® LP ou le Quasym® LP) chez les enfants entre 6 et 11 ans et de garder la forme LP comprimé, c’est-à-dire le Concerta®, chez les enfants à partir de 11 ans considérés comme plus aptes à avaler les comprimés [80]. Enfin, les comprimés de Concerta® LP sont, tout comme nous venons de le voir pour les gélules de Ritaline® LP, conditionnés en vrac dans un flacon. Leur déconditionnement impose donc également la destruction des reliquats selon la procédure en vigueur pour les produits stupéfiants [12]. 2.4.2.2.2.3. Quasym® LP Le Quasym® LP se présente sous la forme de gélules et est disponible en 3 dosages : 10 mg, 20 mg et 30 mg. Ces spécialités ont obtenu leur AMM en 2006. Les gélules de Quasym® LP combinent deux types de granules : 30% de granules à libération immédiate et 70% de granules à libération prolongée pour une durée d’action d’environ 8 heures. N° d'ordre : 65 ANNÉE 2016 Ces spécialités peuvent être utilisées en relais de la forme simple de la Ritaline® 10mg avec les équivalences posologiques suivantes : 10 mg 2 fois/j de Ritaline® correspond à une dose de Quasym® de 20 mg le matin. La dose maximale journalière recommandée est de 60 mg en une prise le matin [80]. Tout comme les spécialités de Ritaline® LP, le contenu des gélules de Quasym® LP peut être pris dans une compote ou un yaourt. 2.4.2.2.2.4. Medikinet® LM Depuis mai 2015, une nouvelle spécialité de méthylphénidate à libération modifiée (LM) est commercialisée. Il s’agit du Medikinet® LM qui est disponible sous forme de gélules en 5 dosages : 5mg, 10 mg, 20mg, 30mg et 40mg. Les gélules de Medikinet® LM sont composées de 50% de granules à libération immédiate et de 50% de granules à libération prolongée pour une durée d’action d’environ 8 heures. L’administration doit se faire comme les autres spécialités à libération prolongée, c’est-à-dire le matin au petit déjeuner. Comme les autres formes de gélules LP, elles peuvent être ouvertes et saupoudrées sur de la compote ou du yaourt. Une prise sans aliment du Medikinet® LM entraîne une distribution beaucoup plus rapide de la dose et donc un risque de durée d’action plus faible c’est pourquoi les gélules ne doivent pas être prises à jeun. Les patients stabilisés avec la Ritaline® 10mg peuvent passer à cette spécialité à la dose quotidienne équivalente : par exemple si l’enfant prend un comprimé de Ritaline® 10mg le matin et le midi, il pourra passer au Medikinet® LM 20mg en une prise le matin. La Commission de transparence de l’HAS a conclu que les spécialités Medikinet® LM n’apportent pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR de niveau V) par rapport aux spécialités à base de méthylphénidate déjà présentes sur le marché. Actuellement, les données récoltées par la commission de transparence de la HAS ne permettent pas de recommander une spécialité de méthylphénidate plutôt qu’une autre. Le choix appartient au prescripteur et à la famille afin de pouvoir s’adapter au mieux aux spécificités de chaque enfant [83]. N° d'ordre : 66 ANNÉE 2016 2.4.2.3. L'introduction du traitement Comme nous l’avons évoqué, avant de commencer un traitement par méthylphénidate, le prescripteur doit évaluer la fonction cardiovasculaire du patient avec la mesure de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Il conviendra également d'établir l’anamnèse complète des antécédents de traitements, de troubles psychiatriques ou encore des antécédents familiaux de mort subite. Enfin, le prescripteur devra mesurer la taille et le poids du patient afin de pouvoir établir une courbe de croissance précise au cours du traitement [84]. Le choix de la forme du méthylphénidate ainsi que de la posologie doit être faite de manière individualisée en fonction de chaque enfant et de ses caractéristiques propres. Les recommandations de posologie pondérale (0,3mg à 1mg par kilo et par jour) sont essentiellement indicatives car la réponse au méthylphénidate varie largement d’un patient à l’autre. Il est donc préférable, comme dans de nombreuses pathologies, de rechercher la dose minimale efficace par la mise en place de paliers progressifs. Ainsi, les experts prônent de suivre les patients en consultation hospitalière pendant les 2 premiers mois d’instauration du traitement afin de contrôler au mieux l’efficacité et la posologie de celui-ci [83]. De manière usuelle, l’initiation du traitement se fait à la dose de 5 mg le matin (correspondant à un demi-comprimé de Ritaline®) et 5 mg à midi au moment des repas, soit un total de 10 mg/j. Une fois le traitement initié, il est possible d’augmenter progressivement la dose quotidienne via des paliers de 5 à 10 mg par semaine sans dépasser une dose maximale de 60 mg/jour. Lorsque la dose optimale est atteinte et que le traitement par la Ritaline® à libération immédiate s’avère trop contraignant vis-à-vis des prises répétées dans la journée, il est possible de basculer vers une forme à libération prolongée à une prise quotidienne le matin selon les différentes équivalences posologiques évoquées précédemment. Notons qu'en pratique, l'instauration du traitement se fait généralement directement avec les formes à libération prolongée à faible dose [80]. Le schéma posologique d’initiation du Concerta® est légèrement différent de celui de la Ritaline®. Son initiation se fait à la dose de 18mg par jour en 1 prise le matin. Une fois le traitement initié, il est possible d’augmenter progressivement la dose quotidienne via des paliers de 18 mg par semaine sans dépasser une dose de 54 mg/jour. N° d'ordre : 67 ANNÉE 2016 2.4.2.4. L'évaluation de l’efficacité et de la tolérance du traitement Les effets d'un traitement par méthylphénidate sont perceptibles assez rapidement après les premières prises. Cependant, un délai de 2 semaines est nécessaire afin d'observer une réelle action thérapeutique positive sur l'attention, l'agitation motrice, les performances mnésiques et l'impulsivité. Si aucune amélioration quant aux symptômes de l’hyperactivité n’est observée après une période de 1 mois de traitement par le méthylphénidate, il est conseillé d’interrompre celui-ci [12]. Comme nous l’avons évoqué précédemment, un traitement par méthylphénidate impose une étroite surveillance de l’état psychiatrique et cardiovasculaire. Cela se fait, à chaque modification de posologie et tous les 6 mois minimum, par la recherche de l’apparition ou de l’aggravation de troubles psychiatriques ; la mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque ; la mesure de la taille, du poids et de l’appétit [84]. 2.4.2.5. L'optimisation du traitement Des polémiques existent quant à la question d’arrêter ou non le traitement ponctuellement. Selon le Vidal, l’arrêt pendant les week-ends et les vacances scolaires, avec l’accord du prescripteur, est fortement recommandé dans le but de réévaluer la nécessité du traitement. De plus, pour certains enfants, cela aurait l’avantage de recouvrer un ralentissement staturo-pondéral modéré et réversible à l’arrêt du traitement [80]. Une interruption occasionnelle de traitement pourrait être motivée par différentes raisons. Cela permettrait de bloquer le possible phénomène de tolérance, d'apprécier si le traitement est toujours utile et bien toléré, d'autoriser une certaine « liberté » à l’enfant et de réduire les éventuels effets indésirables comme un manque de sommeil ou d’appétit. En effet, une étude réalisée en double-aveugle a montré que les enfants ayant une interruption de prise de méthylphénidate le weekend ne présentaient pas plus de réduction d’effet thérapeutique et avaient même une amélioration concernant leur sommeil et leur appétit [85]. N° d'ordre : 68 ANNÉE 2016 Cependant, certains risques liés à une interruption de traitement doivent être pris en compte. Par exemple, une étude a montré qu’une forte proportion d’enfants souffrant de TDAH et consultant des centres anti-brûlures n’avaient pas pris leur traitement de méthylphénidate ce jour là [85]. C'est pourquoi, certains auteurs prônent aujourd’hui une prise continue en avançant l’argument que les enfants peuvent mal réagir aux brusques variations de comportement engendrées par des arrêts ponctuels de traitement [2]. Ainsi de plus amples études devraient être réalisées afin d’étudier l’impact des interruptions de traitement sur le long court en terme d’efficacité et sur l’évolution de certains effets indésirables comme par exemple les signes cardiaques. Enfin, il faudrait pouvoir analyser l’impact d’une interruption de traitement décidée, formellement, par le prescripteur ou, informellement, par le patient ou ses parents [85]. En conclusion, il serait d’usage de s’adapter aux particularités de chaque enfant. De ce fait, dans certains cas, si les effets indésirables réapparaissent après chaque reprise ou encore si la vie familiale s’en retrouve trop perturbée, il semble préférable de privilégier une prise continue de méthylphénidate. A l’inverse, une interruption du traitement pourrait être une meilleure option pour les enfants dont l’appétit reste fragile ou pour les adolescents peu enclins à suivre une thérapeutique continue. L’efficacité et la sécurité d’un traitement au long cours par méthylphénidate n’ont pas été évaluées systématiquement dans les études cliniques. Le plus souvent, le traitement par méthylphénidate est arrêté pendant ou après la puberté [84]. Cependant, chez les patients présentant encore des signes à l’âge adulte, et chez qui le traitement a montré des preuves évidentes d’efficacité, le traitement pourra être prolongé. Tout comme une initiation de traitement pourra être débutée par Ritaline® 10mg ou Concerta® LP chez les adultes présentant des symptômes de TDAH. 2.4.3. Les autres perspectives thérapeutiques Comme nous l’avons vu précédemment, seul le méthylphénidate dispose actuellement d’une AMM dans l’indication du traitement du trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité en France. N° d'ordre : 69 ANNÉE 2016 Cependant, d’autres molécules sont aujourd’hui utilisées dans d’autres pays dans le cadre du TDAH, comme par exemple en Amérique du Nord, et peuvent être disponibles pour certaines en France sous forme d’Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU). Ces ATU sont fournies à un patient nommément désigné par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) à la demande du prescripteur. Des études ont mis en évidence des dysfonctionnements dans les mécanismes d'éveil chez les enfants souffrant de TDAH. C'est pourquoi, comme nous allons le voir, les molécules dites eugrégoriques ou éveillantes pourraient trouver leur place dans l'arsenal thérapeutique du TDAH. 2.4.3.1. Modafinil (Modiodal®) Le modafinil est un psychostimulant mais contrairement au méthylphénidate, il est non amphétaminique. C’est un métabolite actif de l’adrafinil ayant un effet alpha-1-adrénergique au niveau du SNC. Il est majoritairement indiqué dans les somnolences excessives chez les patients atteints de narcolepsie avec ou sans cataplexie. Un rôle favorable du modafinil sur l’hyperactivité semble être montré dans certaines études, cependant il n’a, à ce jour, aucune autre indication que la narcolepsie [2]. Le modafinil possède une absorption digestive lente avec un pic plasmatique en 2 à 3 heures. Sa liaison aux protéines plasmatiques est moyenne (de l’ordre de 62%). Il a une métabolisation hépatique importante et une élimination rénale sous forme de dérivés inactifs. Sa demi-vie d’élimination est de 10 à 12 heures [80]. Dans le cadre du TDAH, le modafinil est utilisé à une posologie journalière de 340mg pour les enfants de moins de 30kg et 425mg pour les enfants de plus de 30kg [36]. Nous pouvons également rappeler dans ce contexte que la Ritaline® 10mg comporte une indication dans la narcolepsie avec ou sans cataplexie chez les adultes et les enfants de plus de 6 ans chez lesquels il y a eu un échec du traitement par le modafinil. Les posologies sont de 30mg par jour en moyenne (c’est-à-dire 3 comprimés par jour) sans dépasser 60 mg par jour (c’est-à-dire 6 comprimés)[86]. N° d'ordre : 70 ANNÉE 2016 2.4.3.2. Guanfacine (Intuniv®) En juillet 2015, le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne du médicament (EMA) a rendu un avis favorable à l’AMM de l’Intuniv® dans le cadre du TDAH de l’enfant. Le CHMP a pour rôle d’analyser les demandes concernant les procédures centralisées d’autorisations communautaires de mise sur le marché des médicaments. Ainsi, l’Intuniv® trouve sa place dans l’arsenal thérapeutique du TDAH de l’enfant de 6 à 17 ans chez lequel les autres traitements ont été considérés comme inadaptés, mal tolérés ou inefficaces. C’est d’ailleurs le premier traitement du TDAH à obtenir une AMM centralisée européenne. Il est disponible sur le marché américain pour cette indication depuis 2009. Le CHMP a conclu à un avis favorable de ce médicament avec cependant une efficacité modeste et un risque d’épisodes de somnolence. La France a signé un « minority statement » révélant son désaccord quant à l’avis du CHMP. En effet, elle considère le rapport bénéfice/risque négatif avec des « données d’efficacité modérées et inconsistantes » ainsi que des données d’utilisation à long terme inquiétantes concernant la courbe de croissance, le développement cognitif et la maturation sexuelle. Le rapport de la « Commission de l’évaluation initiale du rapport entre les bénéfices et les risques des produits de santé » de l’ANSM conclut par l’idée que si l’AMM vient à être autorisée pour l’Intuniv®, l’ANSM pourra restreindre les conditions de prescription et de délivrance et travaillera avec l’HAS et la Commission de la Transparence sur les conditions d’admission au remboursement de cette molécule [87]. La guanfacine est un médicament non psychostimulant, agoniste sélectif des récepteurs alpha 2A- adrénergiques. Elle agirait en modulant la transmission synaptique de la noradrénaline dans le cortex préfrontal et les noyaux gris centraux. Cependant, son rôle exact sur la symptomatologie du TDAH n’est pas encore élucidé. La guanfacine est également un agent antihypertenseur connu proche de la clonidine (Catapressan®). En effet, son action sur les récepteurs alpha-adrénergiques entraîne une diminution de la résistance vasculaire périphérique, de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Il fut d’ailleurs utilisé en tant qu'anti-hypertenseur d'action centrale en France jusqu'en 2009 sous le nom d'Estulic®. N° d'ordre : 71 ANNÉE 2016 L’Intuniv® est une formulation à libération prolongée de guanfacine disponible en 4 dosages : 1mg, 2mg, 3mg et 4mg. La dose initiale recommandée est de 1mg et peut être augmentée par paliers de 1mg toutes les semaines jusqu’à atteindre la dose minimale efficace. Les comprimés d’Intuniv® se prennent une fois par jour, le matin ou le soir. Ils ne doivent être ni écrasés, ni croqués pour ne pas en affecter leur cinétique de libération. Il est par ailleurs déconseillé de les prendre lors d’un repas riche en graisses qui pourrait augmenter le passage plasmatique de guanfacine. Enfin, l’Intuniv® ne doit pas être pris avec du jus de pamplemousse qui pourrait également augmenter l’exposition du patient à ce médicament. En effet, la guanfacine est métabolisée par le CYP 3A4. Une exposition concomitante à des molécules inductrices ou inhibitrices (comme le jus de pamplemousse) de ce cytochrome peut donc modifier le métabolisme de la guanfacine et avoir un impact sur ses concentrations plasmatiques. Les effets indésirables les plus fréquemment retrouvés sous Intuniv® sont une somnolence, des céphalées, de la fatigue, des douleurs abdominales, une hypotension, une prise de poids et une bradycardie (ralentissement de la fréquence cardiaque). Il est donc important que lors de la première année de traitement par Intuniv®, les symptômes de somnolence, d’hypotension et de bradycardie soient évalués tous les 3 mois tout comme le phénomène de prise de poids [88]. 2.4.3.3. Atomoxétine (Strattera®) L’atomoxétine est une molécule ni psychostimulante ni apparentée aux amphétamines. C’est un inhibiteur puissant et très sélectif du transporteur pré-synaptique de la noradrénaline ce qui engendre une inhibition de sa recapture. C’est le premier traitement non psychostimulant disposant de l’agrément de la Food and Drug Administration (FDA) aux Etats-Unis où il est commercialisé depuis 2002 dans le cadre du TDAH [2]. En France, cette molécule a obtenu une AMM en juin 2010 suite à une 3ème vague de reconnaissance mutuelle européenne [89]. L’atomoxétine se présente sous la forme de gélules dosées à 10mg, 18mg, 25mg, 40mg ou 60mg qui ne doivent pas être ouvertes. Elles peuvent être prises avec ou sans nourriture. Généralement, le traitement est donné en une prise quotidienne le matin mais le schéma posologique peut également se faire en 2 prises équivalentes le matin et en fin d’après-midi. N° d'ordre : 72 ANNÉE 2016 Chez les enfants et les adolescents dont le poids est inférieur à 70kg, le traitement doit être initié à la dose de 0,5mg/kg/jour pendant 7 jours au minimum. Puis la posologie peut être augmentée en fonction de la réponse clinique et de la tolérance avec une dose d’entretien recommandée à 1,2mg/kg/jour. Chez les enfants et les adolescents dont le poids est supérieur à 70kg, le traitement doit être initié avec une dose de 40mg/jour pendant 7 jours au minimum, avec une dose maximale journalière de 100mg [80]. Les effets indésirables retrouvés avec l’atomoxétine sont des troubles digestifs, une nervosité, une tachycardie et une augmentation de la pression artérielle, des infections à type de grippe ou de sinusite, une perte de poids ou encore des troubles uro-génitaux. Il a également été rapporté des effets indésirables plus graves à type de risque suicidaire, d’atteinte hépatique, de syndrome de Raynaud ou d’accident vasculaire cérébral. Tout comme avec le méthylphénidate, une surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la courbe de croissance est à faire régulièrement pendant le traitement [89]. Les symptômes retrouvés lors d’un surdosage sont une somnolence, une agitation, un comportement anormal ainsi que des troubles gastriques. Des études ont montré qu’aucun effet indésirable ou phénomène de rebond n’était observé à l’arrêt du traitement par Strattera®. Les contre-indications à un traitement par atomoxétine sont les enfants de moins de 6 ans et un glaucome à angle fermé en raison du risque important de mydriase. De plus, l’association de l’atomoxétine aux antidépresseurs type IMAO non sélectifs comme l’iproniazide est également contre-indiquée et ce dans un délai de 15 jours. Son association avec des molécules aux propriétés vasopressives ou noradrénergiques comme la pseudoéphédrine ou encore la venlafaxine doit être évitée en raison des effets synergiques de ces médicaments. L’atomoxétine peut également majorer l’effet des β-2 agonistes sur le système cardiovasculaire. Sa co-administration à des molécules telles que le salbutamol (Ventoline®) ou la terbutaline (Bricanyl®) à forte dose dans le traitement d’un asthme est donc à surveiller étroitement. Il est à noter que l’atomoxétine est métabolisée par le CYP 2D6. Il faut par conséquent être prudent quant à son association à des inducteurs (comme la carbamazépine, le phénobarbital, la N° d'ordre : 73 ANNÉE 2016 rifampicine...) ou des inhibiteurs (comme la fluoxétine ou la paroxétine) de ce cytochrome qui pourraient modifier les concentrations plasmatiques du Strattera® et donc son activité thérapeutique [36]. Plusieurs études ont démontré l’efficacité de l’atomoxétine sur la réduction des symptômes cliniques du TDAH avec notamment une action qui pouvait se prolonger jusqu’au lendemain matin de la prise [36]. Cependant, il semblerait que l’efficacité de l’atomoxétine soit inférieure à celle du traitement de référence du TDAH qui est le méthylphénidate, et présenterait un risque psychiatrique élevé. Par conséquent, la Commission de Transparence de l’HAS a rendu un avis défavorable quant à son remboursement ainsi qu’un SMR insuffisant ce qui a conduit à son retrait du marché en 2011. Cette molécule reste cependant disponible sous forme d'ATU nominative [89]. 2.4.3.4. Lisdexamfétamine (Vyvanse®) La lisdexamfétamine est un psychostimulant commercialisé dans certains pays comme le Canada sous le nom de Vyvanse® dans le traitement du TDAH chez les patients à partir de 6 ans. Il s’agit d’une prodrogue amphétaminique, c’est-à-dire qu’elle a besoin d’être métabolisée pour devenir active. Cette molécule est disponible sous forme de gélules en 10, 20, 30, 40, 50 et 60mg. La dose initiale usuelle est de 30mg administrée en une fois le matin. Ensuite, la posologie peut être adaptée par paliers de 10 à 20mg par semaine. La dose maximale journalière est de 60mg. La durée d'action de cette molécule est très longue aux alentours de 12 à 14 heures. Les gélules peuvent être ouvertes et leur contenu mélangé dans du liquide ou du yaourt [90]. Comme nous l’avons évoqué précédemment, l’usage inapproprié des amphétamines peut entraîner des effets indésirables cardio-vasculaires graves et une mort subite. De plus, les effets indésirables retrouvés avec cette molécule sont des troubles gastrointestinaux avec diminution de l'appétit, une insomnie, des céphalées, une hypertension, un retard possible de croissance, des troubles du comportement et de la pensée en cas d'antécédents psychotiques, des crises épileptiques ou encore un phénomène de Raynaud. N° d'ordre : 74 ANNÉE 2016 Les contre-indications à un traitement par lisdexamfétamine sont une maladie cardiovasculaire, une hypertension modérée à grave, une hyperthyroïdie, un glaucome ou encore des antécédents connus d’abus de médicaments ou de drogues. De plus, comme le méthylphénidate, son association aux IMAO non sélectifs est contre-indiquée et ce dans un délai de 15 jours en raison d’un risque de crise hypertensive. 2.4.3.5. Mazindol (Diminex®) Ce médicament est disponible sous ATU nominative en France mais seulement dans le cadre du traitement des patients atteints de narcolepsie avec ou sans cataplexie ou d’hypersomnie diurne. Cependant, des travaux du docteur Konofal ont démontré que cette molécule pourrait avoir un rôle à jouer dans la prise en charge du TDAH en tant qu’alternative thérapeutique au méthylphénidate. Le mazindol possède un profil pharmacologique proche des amphétamines mais sans en reproduire les effets indésirables comme notamment l’effet euphorisant. Il avait été développé dans un premier temps en tant que substance anorexigène. Il agit en inhibant la recapture de la dopamine et de la noradrénaline avec une plus forte action sur cette dernière (contrairement au méthylphénidate et au modafinil qui eux exercent leur action majoritairement sur la dopamine). Une étude conduite à l’hôpital Robert-Debré à Paris semblerait indiquer que le mazindol, à une dose de 1mg le matin pendant une semaine, ait démontré une efficacité chez des enfants présentant un TDAH et devenus résistants à un traitement par méthylphénidate. Le mazindol serait plutôt bien toléré avec des effets indésirables considérés comme transitoires et modérés comme de l’agitation psychomotrice, des vertiges, des céphalées, une tachycardie ou encore des palpitations. Cependant, comme de nombreuses autres molécules, son innocuité sur le long terme reste à établir. Toute la place du mazindol dans la prise en charge du TDAH reste donc à ce jour à démontrer et à valider [91]. N° d'ordre : 75 ANNÉE 2016 2.4.3.6. La supplémentation en fer Comme nous l’avons développé précédemment, une des causes possibles du TDAH pourrait être une déficience en fer. Une étude menée par les Docteurs Konofal et Lecendreux a montré qu’une supplémentation en fer à 80mg/jour (Tardyferon®) chez des enfants souffrant de TDAH et ayant une ferritine inférieure à 30 ng/ml améliorait significativement les symptômes du TDAH après 12 semaines de traitement par rapport à un placebo [38]. De plus, des données de la FDA exposent le fait qu’une supplémentation en fer serait à hauteur de 70% de l’efficacité d’un traitement par atomoxétine. Cependant, il est à noter que le délai d'efficacité d'un traitement par fer est de plusieurs semaines. Les supplémentations orales en fer sont étudiées depuis longtemps et disposent, de fait, d’un statut favorable. Le traitement par fer est bien supporté avec quelques douleurs abdominales passagères et de la constipation. Mais surtout, le fer propose l’avantage de n’avoir aucun effet sur la fonction cardiovasculaire ou sur le retentissement staturo-pondéral. Le fer pourrait donc être une alternative ou un complément aux traitements du TDAH, particulièrement chez les jeunes enfants ne rentrant pas dans l’AMM du méthylphénidate, en ayant des effets bénéfiques sur les symptômes de l’hyperactivité et notamment sur la durée de l’attention. Des études sont à mener quant au fait que le fer pourrait être un « booster » d’un traitement par méthylphénidate [36]. 2.4.4. La controverse autour du traitement médicamenteux Le traitement par le méthylphénidate est le sujet de nombreuses controverses. En effet, de par sa prescription dans une population pédiatrique ainsi que de par son risque de mésusage possible, les spécialités à base de méthylphénidate sont sous surveillance renforcée tant en pharmacovigilance qu’en addictovigilance et prennent part à des programmes de minimisation des risques mis en place par l’ANSM et l’Agence Européenne du Médicament (EMA) depuis 2006. En 2009 par exemple, cette dernière a recommandé la mise en place d’un Plan de Gestion des Risques (PGR) européen commun à toutes les spécialités contenant du méthylphénidate et reposant sur des études sur la sécurité d’emploi à long terme et sur des mesures d’information des prescripteurs. N° d'ordre : 76 ANNÉE 2016 2.4.4.1. L'état des lieux de la consommation de méthylphénidate en France et dans le monde En juillet 2013, l’ANSM a publié son dernier rapport sur les données d’utilisation et de sécurité du méthylphénidate en France à l’aide des données de l’Assurance Maladie (AM). Il apparaît que la consommation de méthylphénidate en France a connu un pic en 2004 et est depuis en constante croissance. Elle reste cependant très faible par rapport à d’autres pays comme les USA notamment. La forte augmentation de consommation en 2004 coïncide avec la mise sur le marché des formes à libération prolongée ainsi qu’à une balance bénéfice/risque rendue favorable et à une nouvelle sensibilisation des prescripteurs à la prise en charge du TDAH. La consommation mondiale de méthylphénidate est sous surveillance de l’Organe International de Contrôle des Stupéfiants (OICS ou INCB en anglais pour International Narcotics Control Board). Cette organisation, regroupant des experts indépendants, a pour rôle de limiter la fabrication et de réglementer la distribution des stupéfiants. Son dernier rapport a été publié en mars 2015 et met en avant une augmentation de la consommation de méthylphénidate à travers le monde (Figure 4). Figure 4 - Consommation de méthylphénidate calculée par pays de 2002 à 2011[92] Bien que, comme nous le montre la figure 4, les Etats-Unis représentent plus de 80% de la consommation mondiale de méthylphénidate, l’utilisation de cette substance a considérablement augmenté ces dernières années dans de nombreux pays. C'est le cas par exemple en Islande, pays qui N° d'ordre : 77 ANNÉE 2016 possède la consommation de méthylphénidate rapportée par habitant la plus élevée et avec cette particularité que la plupart des patients traités ont plus de 20 ans ; au Nord de l’Europe comme en Norvège, en Suède, en Belgique, en Allemagne ou encore au Canada et en Israël. Cette consommation est représentée dans le graphique ci-dessous par le Defined Daily Dose (DDD) qui est une unité de mesure technique statistique mise en place par l’OMS ; elle est de 30mg pour le méthylphénidate. Nous pouvons constater que la consommation de méthylphénidate en France reste donc très faible par rapport aux autres pays [93] (Figure 5). Figure 5 - Consommation de méthylphénidate exprimée en DDD pour 1000 habitants et par jour au cours de la période 2009-2011 [81] Selon l’OICS, cette augmentation de la consommation mondiale de méthylphénidate peut être due à plusieurs facteurs. Tout d’abord, une augmentation du nombre de patients diagnostiqués comme souffrant de TDAH ainsi qu’un élargissement du groupe d’âge chez qui le méthylphénidate peut être prescrit avec notamment un usage accru chez les adultes. Ensuite, sont évoqués les diagnostics de TDAH erronés ainsi que les prescriptions injustifiées de méthylphénidate avec notamment une insuffisance de directives médicales adaptées. Et enfin, particulièrement aux EtatsUnis, sont dénoncées les pratiques commerciales agressives des fabricants de spécialités à base de méthylphénidate envers les consommateurs. L’OICS encourage donc tous les pays dans lesquels une forte consommation de méthylphénidate a été démontrée à suivre l’évolution des pratiques concernant le diagnostic du TDAH ainsi qu’à mettre en place des mesures concernant la prescription et la délivrance de telles substances notamment en interdisant les annonces publicitaires à destination du grand public [93]. N° d'ordre : 78 ANNÉE 2016 En France en 2011, le nombre de patients ayant eu au moins un remboursement de méthylphénidate s’élève à environ 42000 dont environ 13000 initiations de traitement, ce qui est faible par rapport au nombre d'enfants souffrant de TDAH (estimé, selon l'ANSM, entre 190000 et 480000, soit une proportion de 2 à 7% des enfants scolarisés). Il en ressort également que bien que la tranche d’âge la plus majoritaire recevant du méthylphénidate concerne les 6-12 ans, le pourcentage des 12-18 ans a augmenté tout comme l’âge de début de traitement retrouvé globalement autour de 10 ans. De plus, on peut noter que les patients masculins restent très largement majoritaires à 75%, ce qui concorde avec l’épidémiologie du TDAH. Le nombre moyen de délivrances est retrouvé à environ 6 par patient et par an avec une durée moyenne de traitement sur l’année comprise entre 5 et 7 mois et une nette diminution lors des mois de juillet et d’août pour les patients débutant leur traitement. Cette observation est en adéquation avec l’interruption de traitement recommandée dans le RCP des spécialités à base de méthylphénidate. Ce rapport a également permis de mettre en évidence une anomalie au niveau de la primoprescription. En effet, la prescription initiale de méthylphénidate ainsi que les renouvellements annuels sont réservés aux spécialistes et/ou services hospitaliers spécialisés en neurologie, en psychiatrie ou en pédiatrie (et centres du sommeil pour la Ritaline® 10 mg). Or, il a été retrouvé qu’au moins 10% des prescriptions initiales émanaient d’un médecin généraliste libéral. C’est pourquoi, l’ANSM a publié une lettre aux professionnels de santé en septembre 2012 afin de rappeler les bonnes modalités de prescription et de délivrance des spécialités à base de méthylphénidate. (Annexe 8) En outre, l’ANSM a souhaité rappeler les risques neuropsychiatriques, cardiovasculaires et cérébro-vasculaires ainsi qu’un risque de ralentissement de la croissance staturo-pondérale chez les enfants survenant notamment lors d’une utilisation prolongée et inappropriée du méthylphénidate. C’est pourquoi, il est important que le traitement soit réévalué régulièrement. Pour finir, ce document conclut à un rapport bénéfice/risque positif du méthylphénidate dès lors qu’il est utilisé à partir d’un diagnostic de TDAH bien établi et dans le cadre de bonnes conditions d’utilisation définies dans les AMM afin d’éviter tout risque de mésusage et d’usage détourné [81]. N° d'ordre : 79 ANNÉE 2016 2.4.4.2. Les abus et mésusages Comme nous l’avons déjà évoqué, à des doses thérapeutiques, le méthylphénidate peut améliorer les performances intellectuelles, réduire l’appétit et le besoin de sommeil mais aussi augmenter la fréquence cardiaque. Ce sont ces raisons qui font du méthylphénidate une molécule à risque d’abus. De plus, des études comportementales ont démontré que le méthylphénidate entraînait des effets euphorisants comparables à ceux retrouvés avec la cocaïne ou les amphétamines avec une tendance à re-consommer très spécifique des substances addictives. Ceci peut s’expliquer par le mode d’action de ces substances au niveau du système dopaminergique dans le striatum et le noyau accumbens, régions du cerveau impliquées dans le processus de récompense. Cependant, il est nécessaire de souligner que ces effets ne sont observés qu’en cas de mésusage du méthylphénidate au niveau de la voie d’administration (injection ou « sniff »). En effet, ce processus d’euphorisation et de renforcement positif n’est pas observé lors d’une prise de méthylphénidate par voie orale, où les concentrations sont alors obtenues progressivement [94]. En 2011, la Commission Nationale des Stupéfiants et des Psychotropes (CNSP) a publié un rapport concernant le mésusage du méthylphénidate. Cette commission a pour rôle de donner un avis collégial et consultatif à propos des risques de pharmacodépendance, d’abus et d’usage détourné des substances et des plantes pouvant avoir un effet psychotrope. De plus, elle gère la liste des stupéfiants et psychotropes ainsi que leurs conditions de prescription et de délivrance, leurs rapports bénéfice/risque et leurs plans de gestion de risque. Lors d’un précédent rapport datant de 2006, la CNSP avait conclu au rajout de la mention concernant le potentiel d’abus et de dépendance dans le paragraphe concernant les effets indésirables du méthylphénidate ainsi qu’une harmonisation de tous les RCP des spécialités contenant cette molécule. La mention « Des données cliniques suggèrent que les enfants traités par Ritaline® ne sont pas plus à risque de dépendance aux drogues que les adolescents et les adultes » avait également été supprimée. Il ressort de ce rapport 2011 de la CNSP une augmentation du nombre de cas d’usage détourné en notifications spontanées (83 entre 2006 et 2011 contre 21 entre 2000 et 2005) ainsi que de la dose utilisée, avec une forte proportion concernant la région Paca-Corse. Ces usages détournés concernent majoritairement des étudiants de sexe masculin dans le but de booster leurs performances intellectuelles. Il est à noter que toutes les spécialités à base de méthylphénidate sont N° d'ordre : 80 ANNÉE 2016 utilisées, leur mode d’administration étant bien souvent détourné par du « sniff » et des injections dans 20% des cas afin de réduire le délai d’action et d’accroître la quantité de principe actif passant dans le sang. Les effets indésirables rapportés lors de ces mésusages ont été un état d’agitation, des hallucinations, une tachycardie, des céphalées, une somnolence, des sensations vertigineuses et des douleurs abdominales. Il a également été décrit que certains patients schizophrènes viennent à « harceler » leur médecin généraliste afin d’obtenir des prescriptions de Ritaline® pour contrebalancer les effets des neuroleptiques. En effet, les neuroleptiques possèdent une action antidopaminergique qui pourrait être annulée par la prise concomitante de méthylphénidate qui est un agoniste dopaminergique comme nous l'avons décrit plus haut. Les effets indésirables comme le syndrome extrapyramidal, les dyskinésies et l'hyperprolactinémie seraient donc diminués par une telle association. La CNSP utilise également le réseau OSIAP (Ordonnances Suspectes, Indicateur d’Abus Possible) afin de mettre en lumière les mésusages possibles. Les enquêtes OSIAP sont basées sur les signalements des pharmaciens d’officine deux fois dans l’année, en mai et en novembre. Ceci démontre donc tout le rôle que le pharmacien d’officine peut jouer quant à la surveillance des dérives de consommation de certains médicaments et notamment les médicaments psychotropes [95]. Dans son rapport de 2014, l’OICS évoque le nombre croissant d’adolescents et de jeunes adultes faisant abus de méthylphénidate, notamment en période d’examens afin de leur permettre une meilleure et plus longue concentration. L’acquisition de méthylphénidate se ferait le plus souvent auprès de camarades suivant un traitement pour le TDAH. L’OICS met donc en garde contre une surconsommation et une prescription excessive de médicaments à base de méthylphénidate qui pourraient alimenter de telles activités illicites de trafic et d’abus en milieu scolaire [93]. 2.4.4.3. Les conséquences psychosociales d'un traitement par méthylphénidate La pose du diagnostic de TDAH chez un enfant peut être vécue à la fois comme un soulagement et une appréhension pour les parents. Un soulagement tout d'abord, par rapport au fait qu'ils peuvent en quelque sorte se décharger de la condition de leur enfant et de leur rôle dans ce trouble. Néanmoins, une appréhension peut également être ressentie, le terme "d'enfant hyperactif" N° d'ordre : 81 ANNÉE 2016 restant dans l'esprit populaire synonyme de difficultés et de préjugés. Certaines familles peuvent également souffrir d'une sorte d'exclusion sociale, les enfants étant jugés comme mal élevés et les parents incompétents ou trop laxistes. 2.4.4.3.1. L'appréhension des parents La pose du diagnostic de TDAH peut être complétée, si la prise en charge psychothérapeutique s'avère insuffisante, de la mise en place du traitement pharmacologique. Cette étape constitue bien souvent un tournant pour l'enfant et sa famille, la prise quotidienne d'un traitement n'étant jamais simple, surtout chez les plus petits. Bon nombre de peurs et d'appréhensions apparaissent alors chez les parents, notamment du fait de la nature amphétaminique du méthylphénidate. Se posent alors diverses questions dans leurs esprits : Mon enfant risque t'il de tomber dans l'usage de stupéfiants avec l'utilisation de ce traitement dérivé de l'amphétamine ? Quels sont les effets indésirables ? Cela ne risque t'il pas de l'énerver encore plus ? Cette nécessité de prise en charge médicamenteuse peut également altérer la perception qu'a l'enfant de lui-même, tant au niveau de son estime de soi qu'à propos de ses capacités intrinsèques, le différenciant encore davantage des autres enfants. 2.4.4.3.2. Le mésusage en tant que produit « dopant » En revanche, il arrive parfois, souvent après quelques années de traitement médicamenteux, qu'un mésusage du méthylphénidate se produise. D'une part, les parents peuvent être tentés d'augmenter les doses afin d'être plus "tranquilles". D'autre part, l'enfant, ou plus particulièrement l'adolescent, peut être tenté d'augmenter sa posologie de méthylphénidate dès lors qu'il a compris que ce dernier pouvait améliorer ses capacités de concentration et diminuer son besoin de sommeil. Il existe également un "marché noir" de méthylphénidate, pouvant alors confronter l'adolescent à un risque de chantage ou d'agression. N° d'ordre : 82 ANNÉE 2016 Ici résident alors toute la problématique et les enjeux de la surveillance du traitement par le méthylphénidate. 2.5.Les thérapeutiques complémentaires En complément des prises en charge psychoéducative et médicamenteuse, il peut être intéressant de se tourner vers des thérapeutiques dites alternatives, permettant une meilleure prise en charge globale du TDAH [96]. 2.5.1. Les adaptations alimentaires L'alimentation est sans conteste un des premiers pivots permettant au corps humain de fonctionner correctement et l'une des composantes sur lesquelles on peut aisément intervenir. Différents régimes d'éviction ont été étudiés dans la prise en charge du TDAH. Parmi eux on peut nommer le régime Feingold, correspondant à un régime sans salicylates et sans additifs. Les salicylates, composés apparentés à l'aspirine, sont présents dans de nombreux fruits et légumes tels que les fraises, les prunes, les tomates ou encore les raisins. Cet allergologue américain conseille également de supprimer tout aliment à base de colorant, conservateur, édulcorant (comme l'aspartam) et arôme artificiel. Grâce à son régime, Feingold a mis en évidence que les symptômes du TDAH pouvaient être réduits à hauteur de 50%, les signes reprenant dès lors que les additifs étaient réintroduits [97]. Cependant, des travaux complémentaires ont montré que les résultats n'étaient pas constants et restaient majoritairement liés à la subjectivité des parents [98]. Diverses études ont également mis en relief le lien entre TDAH et allergies alimentaires, notamment chez les enfants atopiques. L'éviction des aliments comme le lait, les noix, le soja, a montré des résultats significatifs sur la réduction des symptômes du TDAH [99]. De même, l'intolérance au gluten et la maladie coeliaque sont régulièrement corrélées au TDAH, les symptômes attribués à ce dernier étant souvent retrouvés chez les patients coeliaques non traités [100]. Cela serait dû au fait que le gluten entraînerait une hypoperfusion des régions frontales du cerveau, régions qui, comme nous l'avons vu, sont également impliquées dans le TDAH [101]. N° d'ordre : 83 ANNÉE 2016 Un groupe de chercheurs français a étudié l'implication du magnésium1 et de la vitamine B62 (permettant au magnésium d'entrer dans la cellule) dans le TDAH. Il serait davantage question d'une déficience intracellulaire en magnésium, qui affecterait alors la transmission nerveuse. Le déficit en magnésium étant par ailleurs connu pour entraîner des troubles du sommeil, une fatigue et une irritabilité. D'après leurs résultats, une amélioration significative des symptômes du TDAH (diminution de l'hyperactivité et de l'agressivité, amélioration des capacités d'attention en classe) est observée suite à la complémentation en magnésium-vitamine B6 [102]. Les acides gras polyinsaturés à longues chaînes (AGPLC) comme les omégas 33 ou les omégas 6 sont des AG dits essentiels, c'est-à-dire que notre corps ne synthétise pas et ils doivent être apportés par l'alimentation. Ces AG sont indispensables au bon fonctionnement du cerveau, en prenant notamment part à la fluidité des membranes cellulaires et donc à la bonne transmission des informations [40]. En 2002, une étude anglaise a montrée une amélioration significative des symptômes du TDAH lors d'une complémentation en AGPLC [103]. La carence en AGPLC pourrait également être liée à un déficit en zinc, ce dernier étant un coenzyme de leur anabolisme [104]. Comme nous l'avions déjà indiqué, les enfants souffrant de TDAH sembleraient présenter une carence en zinc. Une étude en double aveugle a montré qu'une supplémentation en zinc4 à hauteur de 55mg/j de sulfate de zinc améliorait les effets du traitement par le méthylphénidate [105]. Enfin, comme vu précédemment, une supplémentation en fer 5 pourrait se révéler intéressante dans la prise en charge des enfants souffrant de TDAH. 2.5.2. L'homéopathie L'homéopathie est basée sur le principe de similitude. Cela correspond à l'utilisation thérapeutique chez le malade de doses infinitésimales de principes actifs d'origine végétale, animale ou minérale, qui, eux-mêmes utilisés à des doses pondérales, engendrent, chez l'être humain sain, des symptômes. 1 Aliments riches en Magnésium : chocolat noir, céréales complètes, fruits secs Aliments riches en Vitamine B6 : volailles, poissons 3 Aliments riches en Oméga-3 : poissons gras (hareng, maquereau, sardine), huile de colza, huile de lin 4 Aliments riches en Zinc : huîtres, cacao en poudre, germes de blé, oeufs, produits laitiers, lentilles 5 Aliments riches en Fer : boudin noir, pignons de pin, foie de veau, viande rouge, cumin, lentilles 2 N° d'ordre : 84 ANNÉE 2016 Une étude a montré qu'un traitement homéopathique de 10 jours à base de Stramonium, Cina et Hyoscyamus niger permettait une amélioration des symptômes du TDAH chez 57% des patients [106]. Le Stramonium (souche végétale issue du Datura stramoine) est utilisé en cas d'humeur changeante ou de forte agitation à hauteur de 3 à 5 granules de Stramonium 9CH au coucher [107]. Le Cina (souche végétale issue d'une astéracée) est utilisé lors de troubles du comportement tels qu'une nervosité, une anxiété, une aversion pour les contradictions, etc. Dans ce cadre, le Cina s'utilise en dilution 9 CH à hauteur de 3 granules par jour [108]. Le Hyosciamus niger (souche végétale issue de la jusquiame noire), est utilisé pour calmer l'état nerveux, notamment chez les jeunes enfants souffrant d'insomnies associées à une nervosité et à une agitation. Cette souche s'utilise alors à hauteur d'une dose de 15CH 2 fois par semaine, éventuellement associée à la prise de 3 granules de Hyosciamus niger 9CH au coucher [109]. D'autres souches homéopathiques peuvent également être utilisées dans le cadre de troubles du comportement. Le Kalium bromatum (souche minérale à base de bromure de potassium) permet notamment la prise en charge spécifique des agitations psychomotrices à une posologie de 5 granules matin et soir de Kalium bromatum 7CH pendant une durée de 3 mois [110]. Le Tarentula hispana (souche animale issue de la tarentule) est indiqué dans la prise en charge de l'anxiété et de l'agressivité et également en cas de troubles du sommeil chez les jeunes enfants [111]. Enfin, des dilutions homéopathiques de Dopamine 5CH (5 granules le matin) peuvent permettent de limiter le recours aux traitements chimiques, voire de le remplacer, notamment lors de la fenêtre thérapeutique des vacances scolaires par exemple [112]. Une publication de 2016 a montré que l'homéopathie pouvait donc représenter une alternative complémentaire, efficace et sécuritaire, au traitement pharmacologique du TDAH [113]. 2.5.3. L'aromathérapie L'aromathérapie correspond à l'utilisation thérapeutique des huiles essentielles (HE). Ces composés, très concentrés en principes actifs, sont soumis à des règles d'utilisation strictes. Ainsi, N° d'ordre : 85 ANNÉE 2016 étant pour la plupart des molécules au tropisme neuronal, leur utilisation est à éviter chez les femmes enceintes, les enfants de moins de 7 ans, les épileptiques ou encore les asthmatiques. Dans le cadre du TDAH, les HE que nous allons citer ci-dessous sont utilisées dans un but de relaxation [114]. L'huile essentielle calmante de référence est l'HE de camomille romaine, Chamaemelum nobile (L.) All.. Elle contient des esters monoterpéniques permettant de diminuer le stress, favoriser les capacités de concentration et le sommeil. De plus, la grande concentration en angélate d'isobutyle lui apporte des propriétés anti-spasmodiques permettant de freiner les mouvements involontaires dont font preuve les patients hyperactifs [115]. Elle peut être utilisée par inhalation ou par voie cutanée en massage sur le plexus solaire, le long de la colonne vertébrale, sous la plante des pieds et au niveau des poignets [116]. L’huile essentielle de Petit Grain Bigaradier (PGB), Citrus aurantium L.ssp amara Engl., peut être utilisée pour ses propriétés calmantes et apaisantes apportées par la présence d’acétate de linalyle et de linalol dans ses feuilles d’où est extraite l’huile essentielle. En effet, le linalol stimule le système nerveux central via son action sur les récepteurs à l'acétylcholine. Il en découle alors une augmentation de l'éveil et de la concentration [115]. Elle peut être utilisée par voie orale, cutanée ou en diffusion. Dans la prise en charge de l’anxiété et de la nervosité, la posologie est de 1 à 2 gouttes 3 fois par jour par voie orale sur un comprimé neutre ou de la mie de pain pour les enfants de plus de 7 ans. Elle peut également être diffusée dans le bain à raison de 10 à 15 gouttes dans une cuillère à soupe de poudre de lait ou de base neutre puis mélangée à l'eau chaude du bain [117]. L’huile essentielle de lavande officinale, Lavandula officinalis Chaix, trouve également sa place dans la prise en charge des troubles de l’attention avec agitation. En effet, elle possède des propriétés calmantes et antispasmodiques grâce à la présence d’acétate de linalyle, de linalol et d’ocimènes dans ses fleurs dont est extraite l’huile essentielle. Elle peut s'utiliser par voie cutanée en massage au niveau du plexus solaire (2 gouttes pures), en inhalation ou en diffusion dans l'eau du bain [118]. D'autres HE peuvent également être utilisées pour leurs vertus apaisantes comme le basilic commun (Ocimum basilicum L.), la marjolaine (Origanum majorana L.) .... N° d'ordre : 86 ANNÉE 2016 2.5.4. L'hypnothérapie L'hypnothérapie permet à l'enfant d'effectuer un travail d'introspection et de contrôle de luimême, ceci lui permettant alors d'améliorer son estime de soi et ses capacités de concentration. Des études ont ainsi montré une réduction significative des symptômes du TDAH suite à des séances d'hypnothérapie individuelles chez des enfants présentant ce trouble [119]. De plus, une efficacité a également été retrouvée dans le contrôle des problèmes annexes au TDAH, comme les troubles du sommeil et les tics [120]. 2.5.5. Une thérapie particulière : le neurofeedback Le neurofeedback, ou thérapie par rétrocontrôle négatif, permet, tout comme l'homéopathie à laquelle elle peut être complémentaire, un apprentissage et un apprivoisement de soi. Cette technique a été validée par des études cliniques dans le cadre de la prise en charge du TDAH mais également dans un but de relaxation [121][7]. Cette thérapie consiste à placer sur le crâne du patient, à des endroits spécifiques, trois électrodes permettant à celui-ci de percevoir les variations des signaux cognitifs de son cerveau et ainsi d'améliorer le sentiment d'autocontrôle [122]. 3. Récapitulatif pratique destiné à la prise en charge officinale Cette troisième et dernière partie se veut d'être pratique quant à la prise en charge du TDAH pouvant être effectuée au comptoir à l'officine. L'accompagnement fait sera bien évidemment majoritairement axé sur les parents plutôt que sur le patient directement, à savoir ici les enfants. Tout ceci doit se faire dans une démarche de soutien et d'écoute active de ces parents bien souvent à bout physiquement, psychologiquement et parfois même socialement. (Brochure patient de l'ANSM concernant le traitement par méthylphénidate en Annexe 9) N° d'ordre : 87 ANNÉE 2016 3.1. Conseils par rapport à la prise en charge médicamenteuse • Conseils de prise : cf Annexe 7 regroupant les différentes spécialités à base de méthylphénidate disponibles en France - pendant le repas afin d'éviter les troubles digestifs - assez tôt dans la journée pour ne pas perturber le rythme du sommeil - évaluer régulièrement la nécessité du traitement en faisant des pauses au moins une fois par an avec l'accord du prescripteur • En cas d'oubli de dose : La prendre dès que possible avant 10h pour les formes à libération prolongée et avant 16h pour la forme à libération immédiate. Si l'horaire est dépassé, ne pas prendre le traitement et ne jamais doubler la prochaine prise. • Traitements annexes : - prévenir tout professionnel de santé du traitement à base de méthylphénidate (par exemple lors de toute intervention chirurgicale, le traitement étant contre-indiqué avec tout anesthésique halogéné) - éviter toute automédication en raison du risque de crises hypertensives (par exemple utilisation de la pseudo-éphédrine, vasoconstricteur contre-indiqué) • Suivi régulier des possibles effets indésirables : - surveiller la tension artérielle et la fréquence cardiaque - surveiller la taille et le poids - rester vigilant quant à tout changement d'humeur ou de comportement N° d'ordre : 88 ANNÉE 2016 3.2. Traitements complémentaires • Alimentation : - éviter les produits manufacturés contenant trop d'additifs et de colorants - varier l'alimentation : Sources de Magnésium : chocolat noir, céréales complètes, fruits secs Sources de Fer : boudin noir, pignons de pin, foie de veau, viande rouge, cumin, lentilles Sources de Zinc : huîtres, cacao en poudre, germes de blé, oeufs, produits laitiers, lentilles Sources d'Oméga-3 : poissons gras (hareng, maquereau, sardine), huile de colza, huile de lin • Homéopathie : (à prendre à distance d'un repas) - Quand l'enfant ne reste pas en place, s'aggrave quand on le fixe ou le touche : Tarentula hispana 9CH, 5 granules 3 fois par jour - Quand agitation psychomotrice, besoin de tripoter un objet, terreurs nocturnes : Kalium bromatum 7CH, 5 granules matin et soir - Quand état nerveux associé à insomnie, spasmes musculaires et vulgarité : Hyosciamus niger 15CH, 1 dose 2 fois par semaine pouvant être associée à 3 granules de Hyosciamus niger 9CH au coucher - Quand enfant hargneux, insatisfait, ne supportant pas les contradictions : Cina 9CH, 3 granules par jour - Quand humeur changeante et forte agitation : Stramonium 9CH, 3 à 5 granules au coucher N° d'ordre : • 89 ANNÉE 2016 Aromathérapie : - HE Camomille romaine : Par voie cutanée en massage sur le plexus solaire, le long de la colonne vertébrale, sous la plante des pieds et au niveau des poignets - HE PGB : Par voie orale : 1 à 2 gouttes 3 fois par jour sur un comprimé neutre ou de la mie de pain En diffusion dans le bain : 10 à 15 gouttes dans une cuillère à soupe de poudre de lait ou de base neutre puis mélangée à l'eau chaude du bain - HE Lavande officinale : Par voie cutanée en massage au niveau du plexus solaire (2 gouttes pures), En inhalation En diffusion dans le bain 3.3. Quelques règles pour organiser au mieux la vie familiale • Rester patient : afin d'apporter un environnement de vie calme à l'enfant • Eviter le rapport de force : les cris risquent d'enfermer encore plus l'enfant dans son trouble. Il faut privilégier plutôt des mesures simples et constantes (comme mettre l'enfant seul au calme dans sa chambre) • Créer un cadre calme : pour éviter à l'enfant de se dissiper davantage (éviter les musiques bruyantes, les films ou jeux vidéos trop agités mais également les querelles à domicile) • Simplifier le contexte : procéder par étapes simples, notamment au moment des devoirs, permet à l'enfant de se concentrer • Prévenir les risques : redoubler de vigilance quant aux risques de la vie quotidienne (jeux dangereux, substances toxiques, traversée de routes...), l'enfant étant inconscient du danger du fait de son impulsivité omniprésente N° d'ordre : • 90 ANNÉE 2016 Surveiller la scolarité : aider l'enfant à la maison pour les apprentissages de base grâce à des séances courtes et répétées, être en lien avec le professeur afin de relier au mieux l'école et la maison • Surveiller l'alimentation : l'impulsivité peut le pousser aux grignotages, d'autant plus que le traitement à base de méthylphénidate peut amoindrir l'appétit, notamment à l'heure de midi • Améliorer le sommeil : favoriser une chambre calme et aérée avec des horaires de coucher et de lever réguliers, surtout si un traitement par méthylphénidate est en cours, celui-ci pouvant augmenter le risque d'insomnies • Garantir la confiance en lui : l'enfant pouvant souffrir de manque d'estime de lui, il est important de l'encourager à chaque réussite et de ne pas s'attarder sur les échecs • Penser à soi aussi : ne pas tout sacrifier pour son enfant, il est important de garder des moments pour soi et pour son couple, grâce notamment à l'aide des associations de familles et des psychologues 3.4. Listes d'associations • HyperSupers-TDAH : tdah-france.fr • Collectif Parents TDAH Ouest : collectif-parents-tdah-ouest.fr • TDAH PACA : tdah-paca.fr N° d'ordre : 91 ANNÉE 2016 Conclusion Suite à notre analyse, il convient de retenir que le TDAH est un trouble complexe à diagnostiquer pour les soignants et à appréhender pour le patient et son entourage. Bien que de multiples pistes étiologiques soient envisagées, le processus exact de développement du TDAH reste pour le moment inconnu. Il semble cependant incontestablement émaner d'une combinaison de plusieurs facteurs tant génétiques qu'environnementaux. L'enjeu actuel repose donc sur l'identification et la prévention des facteurs de risques tels que l'alimentation et la toxicologie du foetus et du nourrisson (plomb, tabac, alcool, colorants alimentaires...). Si l'étiologie de ce trouble reste difficile à identifier, son diagnostic, nous l'avons vu, l'est tout autant. La difficulté repose essentiellement sur le fait qu'il n'existe aucun test biologique spécifique capable d'attester de façon certaine la présence d'un TDAH. Le diagnostic ne peut être posé qu'à partir des observations et du ressenti des personnes côtoyant l'enfant. Il apparaît alors essentiel de multiplier le dialogue avec les différents intervenants afin d'étayer au mieux les symptômes présents et d'y apporter une solution thérapeutique adaptée. Le TDAH affecte aussi bien la vie de l'enfant que de ses parents. Une aide et une écoute active doivent donc être apportées à ces derniers, piliers de l'équilibre psychologique de l'enfant. C'est à ce niveau que le pharmacien d'officine a un rôle essentiel à jouer afin d'accompagner au mieux les familles. Cette aide peut prendre plusieurs formes : conseils sur la médication, informations sur l'importance de l'environnement familial et du cadre de vie, renseignements sur les thérapeutiques complémentaires, orientation vers des professionnels de santé spécialisés et des associations de famille, etc. Apporter à l'enfant un cadre de vie structuré, posé et sécurisé ainsi qu'instaurer des rituels rythmant le quotidien sont essentiels. Malheureusement, notre société basée sur la vitesse, la performance, la hiérarchisation, le classement et la concurrence ne laisse probablement plus le temps aux parents d'instaurer un tel environnement. Un contexte social et/ou familial agité et désordonné serait probablement un élément révélateur ou déclencheur des troubles comme le TDAH, devenant dans ce cas davantage une conséquence qu'une cause. Dans ces circonstances, se pose la question, à mon sens, du TDAH comme "alibi". En effet, certains enfants pourraient, peutêtre, être catalogués trop rapidement en tant "qu'enfants hyperactifs", sous prétexte que cela serait N° d'ordre : 92 ANNÉE 2016 plus facile à "gérer" pour les parents. Heureusement, en France, il semble qu'une approche plus psychologique soit privilégiée, évitant ainsi la prise en charge médicamenteuse systématique comme c'est le cas dans les pays anglo-saxons. Pour clore cette thèse, nous partagerons l'analyse du psychiatre François Bange, indiquant que l'on ne guérit pas du TDAH. En revanche, mieux l'enfant aura appris à vivre avec son syndrome, plus l'adulte qu'il deviendra sera épanoui et intégré. C'est donc vers cette quête que doit tendre la prise en charge de cette pathologie complexe aux multiples facettes qu'est le TDAH. N° d'ordre : ANNÉE 2016 93 Le trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) : Fiche pratique à destination de l'équipe officinale Par Cécile Labbé Travail réalisé dans le cadre d’une thèse d’exercice en vue du Diplôme d’état de docteur en pharmacie de l’université de rennes 1 (sous le sceau de l’Université Bretagne Loire).Composition du jury : Dr. Corinne MARTINCHOULY (Président, MCU) ; Dr. Eric LE FERREC (Directeur de thèse, Pharmacien, MCU) ; Dr. Annie MARTIN (membre du Jury, pharmacien d’officine) ; Dr. Jean-Claude GRULIER (membre du Jury, psychiatre) Qu'est ce que le TDAH ? Le TDAH est basé sur une triade de symptômes, devenant pathologiques quand ils perdurent dans le temps (au moins depuis 6 mois) et sont délétères pour l'enfant et son environnement [1]. Cette triade incluse : ❶Le déficit de l'attention (majoritairement au premier plan chez les filles) incluant l’excès de distraction (l'enfant se laisse envahir par tout ce qui se passe autour de lui) ou l’excès d'absorption (l'enfant est constamment dans ses pensées et on a du mal à retenir sa concentration). ❷L'impulsivité : intolérance à l'attente, absence d'autocontrôle se manifestant quand l'enfant coupe la parole, n'attend pas son tour, répond aux questions avant d'avoir eu l'énoncé complet, etc. Ce comportement impulsif peut être source d'accidents et perçu comme de l'agressivité ou de l'insolence par l'entourage et conduire au rejet de l'enfant.❸L'hyperactivité : agitation incessante, incapacité à rester en place et besoin de toucher à tout. Cette hyperactivité est majoritairement retrouvée chez les garçons. Ce trouble serait dû à une insuffisance dopaminergique qui conduirait à une perturbation de la concentration, de la motivation et de la modulation des réactions d'impulsivité [2]. Qui est concerné ? Entre 3,5 et 5,5% des enfants scolarisés en France dont une majorité de garçons (de l'ordre de 3 pour 1 fille)[3]. Que faire en cas de suspicion de TDAH ? Il faut orienter l'enfant et ses parents vers son médecin généraliste puis vers un pédopsychiatre qui fera les tests comportementaux nécessaires à la recherche du TDAH (classification du DSM- V 1 , échelles d'évaluation comportementale, entretien avec l'enfant et ses parents...). On pourra également conseiller aux parents d'apporter lors de la consultation les bulletins scolaires de l'enfant avec les éventuelles observations de l'équipe éducative. Le diagnostic pourra être posé au terme de plusieurs rencontres avec l'enfant et ses parents (observations du comportement, évaluation de l'environnement, examens cliniques et psychiatriques avec notamment évaluation de l'audition, test de QI et enfin évaluation du retentissement du trouble)[1]. Quelles sont les prises en charge ? En première intention, il s'agit de la mise en place d'une psychothérapie afin de redonner à l'enfant un contrôle et une estime de lui-même. Cela peut se faire par des exercices de planifications et de mémorisation par exemple. Si la psychothérapie s'avère insuffisamment efficace, une prise en charge pharmacologique peut être proposée chez les enfants de plus de 6 ans. Il s'agit du méthylphénidate, présent dans la spécialité à libération immédiate Ritaline® et dans les spécialités à libération prolongée Ritaline®LP, Quasym®, Concerta® et Medikinet®. Ces spécialités à libération prolongée ont été mises au point pour pallier à la nécessité de renouvellement des prises tout au long de la journée de la Ritaline® à libération immédiate. Il est préconisé d'évaluer régulièrement la nécessité du traitement en faisant des pauses au moins une fois par an avec l'accord du prescripteur [4]. Qu'est ce que le méthylphénidate ? C'est un stimulant du système nerveux central apparenté aux amphétamines. Il agit en augmentant les concentrations de dopamine et de noradrénaline dans la fente synaptique en favorisant leurs libérations et en inhibant leurs recaptures [5]. Quelles sont les modalités de prescription et de délivrance du méthylphénidate ? Le méthylphénidate est soumis à une prescription annuelle et hospitalière par certains spécialistes en neurologie, pédiatrie et psychiatrie. Le renouvellement est ensuite possible par tout médecin dans la limite de 1 an. Pour la délivrance à l'officine, les parents doivent présenter la prescription initiale du médecin hospitalier ainsi 1 Le DSM-5, est un manuel de l’Association Américaine de Psychiatrie, élaboré par des d’experts internationaux. Il donne une classification des troubles mentaux et les décrits de façon systématique. Il est compatible avec les codes de la classification internationale des maladies de l’OMS (CIM-10). N° d'ordre : 94 que la prescription pour le mois en cours. Le méthylphénidate appartenant à la famille des stupéfiants (molécule apparentée aux amphétamines), il doit être prescrit en toutes lettres sur une ordonnance sécurisée, pour une durée de 28 jours. Le patient doit se présenter dans un délai de 3 jours suivant la date de prescription. Si ce n'est pas le cas, les unités sont déconditionnées et le méthylphénidate est délivré pour le temps du traitement restant à courir. Le nom du pharmacien devant effectuer la délivrance doit également être inscrit sur la prescription [6]. Quels sont les effets indésirables du méthylphénidate et comment les éviter ? Le méthylphénidate peut engendrer des effets indésirables, notamment à l'instauration du traitement : Nervosité et une insomnie. [6]. Pour les éviter, il faudra éviter les prises après 16h pour les formes à libération immédiate ou après 10h pour les formes à libération prolongée. Diminution de l'appétit ainsi que des douleurs abdominales peuvent être rapportées. Pour les éviter il est conseillé de prendre le méthylphénidate au cours d'un repas. Effets cardiaques (tachycardie, arythmies, rares cas de mort subite). Pour les éviter il sera réalisé d'un électrocardiogramme à l'instauration du traitement). Retards de la croissance staturo-pondérale ont été également observés lors de traitements au long cours. Un suivi régulier des effets indésirables est donc nécessaire notamment à chaque modification de posologie et tous les 6 mois[7]. Il contiendra la surveillance cardiaque, de la taille et du poids et une vigilance particulière sera portée à tout changement d'humeur ou de comportement (risque d'idées suicidaires). Quelles sont les contre-indications d'un tel traitement ? Attention aux molécules vasoconstrictrices qui sont contre-indiquées. Toute auto-médication sera donc à proscrire en raison du risque de crises hypertensives (exemple pas d'Actifed car contient de la pseudo-éphédrine, vasoconstricteur contreindiqué)[5]. Il faudra également avertir les parents de prévenir tout professionnel de santé du traitement à base de méthylphénidate (par exemple lors de toute intervention chirurgicale, le traitement étant contre-indiqué avec tout anesthésique halogéné). ANNÉE 2016 Que faire en cas d'oubli de dose ? En cas d'oubli de dose, la prendre dès que possible avant 10h pour les formes à libération prolongée et avant 16h pour la forme à libération immédiate. Si l'horaire est dépassé, ne pas prendre le traitement et ne jamais doubler la prochaine prise. Qu'en est-il du risque d'abus et de mésusage ? Le méthylphénidate est une molécule à risque d'abus et de mésusage pouvant être utilisée pour augmenter les performances lors d'examens notamment (augmentation de la concentration, diminution du besoin de sommeil). Ce mésusage se fait par injection ou par « sniffage » à des doses très supérieures aux doses recommandées pour le traitement du TDAH (environ 10 fois plus)[8]. Quant au risque de consommation de substances illicites autres, il a été démontré un diagnostic de TDAH chez 25 à 33 % des adolescents usant de façon abusive ces produits illicites. Néanmoins, ceci ne serait pas dû au traitement médicamenteux. En effet, une étude de 2003 a conclu que le traitement pharmacologique du TDAH permettait de ramener le risque de consommation abusive de substances à celui de la population générale [9]. Que conseiller aux parents ? Rester patient : afin d'apporter un environnement de vie calme à l'enfant. Eviter le rapport de force : les cris risquent d'enfermer encore plus l'enfant dans son trouble. Il faut privilégier plutôt des mesures simples et constantes (comme mettre l'enfant seul au calme dans sa chambre). Créer un cadre calme : pour éviter à l'enfant de se dissiper davantage (éviter les musiques bruyantes, les films ou jeux vidéos trop violents mais également les querelles à domicile). Simplifier le contexte : procéder par étapes simples, notamment au moment des devoirs, permet à l'enfant de se concentrer. Prévenir les risques : redoubler de vigilance quant aux risques de la vie quotidienne (jeux dangereux, substances toxiques, traversée de routes...), l'enfant étant inconscient du danger du fait de son impulsivité omniprésente. Surveiller la scolarité : aider l'enfant à la maison pour les apprentissages de base grâce à des séances courtes et répétées, être en lien avec le professeur afin de relier au mieux l'école et la maison. Surveiller l'alimentation : l'impulsivité peut le pousser aux grignotages, d'autant plus que le N° d'ordre : 95 traitement à base de méthylphénidate peut amoindrir l'appétit, notamment à l'heure de midi Améliorer le sommeil : favoriser une chambre calme et aérée avec des horaires de coucher et de lever réguliers, surtout si un traitement par méthylphénidate est en cours, celui-ci pouvant augmenter le risque d'insomnies Garantir la confiance en lui : l'enfant pouvant souffrir de manque d'estime de lui, il est important de l'encourager à chaque réussite et de ne pas s'attarder sur les échecs Penser à soi aussi : ne pas tout sacrifier pour son enfant, il est important de garder des moments pour soi et pour son couple, grâce notamment à l'aide des associations de familles et des psychologues. Quelles sont les thérapeutiques complémentaires ? Les adaptations alimentaires : - éviter les produits manufacturés contenant trop d'additifs et de colorants (suspectés d’être associés au TDAH) - varier l'alimentation. les éléments suivants auraient des effets bénéfiques sur l'attention et l'impulsivité : les sources de Magnésium (chocolat noir, céréales complètes, fruits secs), les sources de Fer (boudin noir, pignons de pin, foie de veau, viande rouge, cumin, lentilles), les sources de Zinc : huîtres, cacao en poudre, germes de blé, oeufs, produits laitiers, lentilles , les sources d'Oméga-3 (poissons gras (hareng, maquereau, sardine), huile de colza, huile de lin). L'homéopathie : (à prendre à distance d'un repas) - Quand l'enfant ne reste pas en place, que cela s'aggrave quand on le fixe ou le touche : Tarentula hispana 9CH, 5 granules 3 fois par jour - Quand il y a agitation psychomotrice, besoin de tripoter un objet, terreurs nocturnes : Kalium bromatum 7CH, 5 granules matin et soir - Quand il y a état nerveux associé à une insomnie, des spasmes musculaires et une vulgarité : Hyosciamus niger 15CH, 1 dose 2 fois par semaine pouvant être associée à 3 granules de Hyosciamus niger 9CH au coucher - Quand l’enfant est hargneux, insatisfait, ne supportant pas les contradictions : Cina 9CH, 3 granules par jour - Quand l’humeur est changeante et forte agitation : Stramonium 9CH, 3 à 5 granules au coucher L'aromathérapie : - HE Camomille romaine : Par voie cutanée en massage sur le plexus solaire, le long de la colonne vertébrale, sous la plante des pieds ou au niveau des poignet. ANNÉE 2016 - HE Petits Grains de Bigaradier : Par voie orale (1 à 2 gouttes 3 fois par jour sur un comprimé neutre ou de la mie de pain). En diffusion dans le bain (10 à 15 gouttes dans une cuillère à soupe de poudre de lait ou de base neutre puis mélangée à l'eau chaude du bain) - HE Lavande officinale : Par voie cutanée en massage au niveau du plexus solaire (2 gouttes pures). En inhalation. En diffusion dans le bain. Quel est le devenir des enfants TDAH ? Les enfants atteints de TDAH semblent être plus touchés par des troubles de conduite et d’opposition que les autres enfants. Ils sont, par ailleurs, plus sujets à des difficultés scolaires (redoublements de classes) et possèdent des diplômes supérieurs moins élevés. Les enfants hyperactifs présentent également 4 fois plus de troubles d'apprentissage comme la dyslexie (difficulté d'apprentissage de la lecture et d'acquisition de son automatisme) ou la dyscalculie (difficulté d'apprentissage du calcul liée à une difficulté d'utilisation du système symbolique). Ces difficultés sont principalement dues au déficit attentionnel restreignant le processus d'acquisition du savoir [10]. Enfin, outre les difficultés scolaires, ces enfants présentent fréquemment des problèmes de repli sur soi, d'agressivité et de dépression. Ils vivent le TDAH comme une souffrance car ils sont dans l'incapacité de réagir différemment et sont bien souvent accusés d'en être fautifs par les personnes qui les côtoient [11]. L'adolescence A l'adolescence, la répartition des manifestations symptomatiques du TDAH évolue : l'hyperactivité tend à diminuer pour se transformer davantage en une nervosité intérieure, l'inattention grandit, notamment du fait de la complexité du travail scolaire désormais demandé, et l'impulsivité perdure [12]. L'âge adulte Dans les symptômes persistants de l'enfance à l'âge adulte, on retrouve l'inattention de façon prépondérante. Ce symptôme peut être vécu par l'entourage comme un désintérêt affectif ou de la désinvolture. De plus, il a des conséquences sur la vie quotidienne avec par exemple des oublis fréquents de rendez-vous. Certains adultes parviennent à s'y adapter en aménageant leurs environnements et leurs modes de vie avec (usage important de post-it ou de listes par exemple). L'agitation est également retrouvée chez les adultes souffrant de TDAH. Contrairement à l'agitation de l'enfant, elle se manifeste ici de manière fugace avec par exemple des changements de position fréquentes, une N° d'ordre : 96 intolérance à tout ce qui se prolonge. Les adultes TDAH sont alors perçus comme des personnes ne sachant pas se détendre ou se poser. Enfin, l'impulsivité, dans une moindre mesure, est conservée. Elle reste principalement cantonnée au domaine verbal avec une précipitation dans les propos et une dispersion des pensées. Ce symptôme peut être vécu de l'extérieur comme agressif ou intrusif ce qui peut être source de conflits familiaux ou professionnels [10]. Dans les symptômes spécifiques de l'âge adulte, la procrastination occupe une place importante. Le fait de remettre tout au lendemain évoque bien la difficulté de ces adultes à gérer leur quotidien. En effet, tant pendant l'enfance que l'adolescence, le patient TDAH peut s'appuyer sur un entourage présent et plutôt compréhensif. En revanche, à l'âge adulte, le patient se retrouve confronté à ses responsabilités et a du mal à gérer cette nouvelle autonomie. De là, découlent des sentiments Références [1] A. Blanc et F. Bontemps, « TDAH Trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité », Le Moniteur des Pharmacies, no 245, p. 16, janvier 2016. [2] L. Monseur et C. Hattiez, « Aspect cognitif du trouble attentionnel: définition, étiologie et prise en charge », 2012 [3] HAS, « Trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) : repérer la souffrance, accompagner l’enfant et la famille - questions / réponses », février 2015. [4] Graham, « European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD », European Child and Adolescent Psychiatry, vol. 20, no 1, p. 17‑37, janvier 2011. [5] Novartis Pharma Canada, « Monographie Ritaline », février 2015. [6] ANSM, « Méthylphénidate : données d’utilisation et de sécurité d’emploi en France », juillet 2013. ANNÉE 2016 d'inquiétude et de culpabilité renforçant d'autant plus ce renfermement et ces difficultés à agir. Liste d'associations vers lesquelles orienter les parents : • HyperSupers-TDAH : tdah-france.fr • Collectif Parents TDAH Ouest : collectifparents-tdah-ouest.fr • TDAH PACA : tdah-paca.fr __________________ ___________ _____ __ - [7] Commision de la Transparence, HAS, « Réévaluation des spécialités à base de méthylphénidate dans le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité en réponse à la saisine de la Direction Générale de la Santé », octobre 2012. [8] INCB, « INCB Report 2014 - Use of methylphenidate », mars 2015. [9] HAS, « Recommandation de bonne pratique : Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité - Argumentaire scientifique », décembre 2014. [10] G. Wahl, Les enfants hyperactifs, 2012 [11] B. Maughan, « Reading problems and depressed mood », Journal of Abnormal Child Psychology, vol. 31, no 2, p. 219‑229, avril 2003. [12]V. Delvenne, « De l’hyperactivité dans l’enfance à la dépressivité à l’adolescence. », vol. 50, p. 81‑96, 2007. N° d'ordre : 97 ANNÉE 2016 ANNEXES Annexe 1 : Critères diagnostiques du TDAH selon le DSM-V Annexe 2 : Critères diagnostiques du TDAH selon la CIM-10 Annexe 3 : Questionnaire de Conners pour les enseignants Annexe 4 : Questionnaire d'Autoévaluation pour Adultes (ASRS) Annexe 5 : Exemple de PAI (Projet d'Accueil Individualisé) pouvant être mis en place chez un enfant TDAH Annexe 6 : Arbre décisionnel traitement initial du TDAH Annexe 7 : Tableau récapitulatif des spécialités à base de méthylphénidate disponibles en France Annexe 8 : Lettre de l'ANSM aux professionnels de santé Annexe 9 : Brochure de l'ANSM destinée aux patients N° d'ordre : 98 ANNÉE 2016 Annexe 1 : Critères diagnostiques du TDAH selon le DSM-V A. Un mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité qui interfère avec le fonctionnement ou le développement, et caractérisé par (1) et/ou (2) : 1. Inattention : six (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et qui a directement des conséquences négatives sur les activités sociales et académiques/professionnelles : Remarque : les symptômes ne sont pas seulement la manifestation d’un comportement d’opposition, d’une déficience, d’une hostilité, ou de l’incompréhension de tâches ou d’instructions. Pour les grands adolescents et les adultes (âgés de 17 ans et plus), au moins 5 symptômes sont exigés. a) Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités (ex : néglige ou oublie des détails, le travail n’est pas précis). b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux (ex : a du mal à rester concentré durant un cours, une conversation, la lecture d’un texte long). c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement (ex : son esprit parait ailleurs, même en l’absence d’une distraction manifeste). d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (ex : commence le travail mais perd vite le fil et est facilement distrait). e) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités (ex : difficultés à gérer des tâches séquentielles ; difficultés à conserver ses outils et ses affaires personnelles en ordre ; complique et désorganise le travail ; gère mal le temps ; ne respecte pas les délais fixés). f) Souvent évite, a en aversion, ou fait à contre cœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (ex : le travail scolaire ou les devoirs à la maison ; pour les adolescents et les adultes, préparation de rapports, formulaires à remplir, revoir un long article). g) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (matériel scolaire, crayons, livres, outils, portefeuille, clés, papiers, lunettes, téléphone mobile). h) Souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes (pour les adolescents et les adultes, cela peut inclure passer du «coq à l’âne»). N° d'ordre : 99 ANNÉE 2016 i) A des oublis fréquents dans la vie quotidienne (ex : faire les corvées, les courses ; pour les adolescents et les adultes, répondre à ses appels, payer ses factures, respecter ses rendez-vous). 2. Hyperactivité et impulsivité : six (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et qui a un retentissement négatif directe sur les activités sociales et académiques/professionnelles : Remarque : les symptômes ne sont pas seulement la manifestation d’un comportement d’opposition, d’une déficience, d’une hostilité, ou de l’incompréhension de tâches ou d’instructions. Pour les grands adolescents et les adultes (âgés de 17 ans et plus), au moins 5 symptômes sont exigés. a) Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège. b) Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis (ex : se lève de sa place en classe, au bureau ou à son travail, ou dans d’autres situations qui nécessitent de rester assis). c) Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié (remarque : chez les adolescents ou les adultes, cela peut se limiter à un sentiment d’agitation). d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir. e) Est souvent «sur la brèche» ou agit souvent comme s’il était «monté sur ressorts» (ex : incapable ou inconfortable de se tenir immobile pendant un long moment, comme dans les restaurants, les réunions ; peut être perçu par les autres comme agité, ou comme difficile à suivre). f) Souvent, parle trop. g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée (ex : termine la phrase de ses interlocuteurs ; ne peut attendre son tour dans une conversation). h) A souvent du mal à attendre son tour (ex : lorsque l’on fait la queue) i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex : fait irruption dans les conversations, les jeux ou les activités ; peut commencer à utiliser les biens d’autrui, sans demander ou recevoir leur autorisation ; pour les adolescents et les adultes, peut s’immiscer ou s’imposer et reprendre ce que d’autres font). B. Certains des symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou d’inattention étaient présents avant l’âge de 12 ans. N° d'ordre : 100 ANNÉE 2016 C. Certains des symptômes d’inattention ou d’hyperactivité/impulsivité sont présents dans deux ou plus de deux types d’environnement différents (ex : à la maison, l’école, ou le travail ; avec des amis ou des relations ; dans d’autres activités). D. On doit clairement mettre en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel et de la qualité de vie. E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’une schizophrénie, ou d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif, trouble de la personnalité, intoxication par une prise de substance ou son arrêt). Sous-types cliniques • Condition mixte ou combiné : les critères A1 et A2 sont satisfaits pour les 6 derniers mois. • Condition inattention prédominante : le critère A1 est satisfait pour les 6 derniers mois mais pas le critère A2. • Condition hyperactivité/impulsivité prédominante : le critère A2 est satisfait pour les 6 derniers mois mais pas le critère A1. N° d'ordre : 101 ANNÉE 2016 Annexe 2 : Critères diagnostiques du TDAH selon la CIM-10 F90. TROUBLES HYPERKINÉTIQUES 1. Inattention : Au moins 6 des symptômes suivants ont persisté au moins pendant 6 mois, à un degré inadapté et ne correspondant pas au niveau de développement de l'enfant : 1) ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d'inattention dans les devoirs scolaires, le travail, ou d'autres activités ; 2) ne parvient souvent pas à soutenir son attention dans des tâches ou des activités de jeu ; 3) ne parvient souvent pas à écouter ce qu'on lui dit ; 4) ne parvient souvent pas à se conformer aux directives venant d'autrui ou à finir ses devoirs, son travail, ou à se conformer à des obligations sur le lieu de travail (non dû à un comportement oppositionnel ou à un manque de compréhension des instructions) ; 5) a souvent du mal à organiser des tâches ou des activités ; 6) évite souvent ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu, telles que les devoirs à la maison ; 7) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à certaines activités à l'école ou à la maison ; 8) est souvent facilement distrait par des stimuli externes ; 9) a des oublis fréquents au cours des activités quotidiennes. 2. Hyperactivité : Au moins 3 des symptômes suivants ont persisté au moins pendant 6 mois, à un degré inadapté et ne correspondant pas au niveau de développement de l'enfant : 1) agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise ; 2) se lève en classe ou dans d'autres situations alors qu'il devrait rester assis ; 3) court partout ou grimpe souvent de façon excessive dans des situations inappropriées ; 4) est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou a du mal à participer en silence à des activités de loisirs ; 5) fait preuve d'une activité motrice excessive non influencée par le contexte social ou les consignes. 3. Impulsivité : Au moins 1 des symptômes suivants a persisté au moins pendant 6 mois, à un degré inadapté et ne correspondant pas au niveau de développement de l'enfant : 1) se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu'on ait terminé de les poser ; 2) ne parvient souvent pas à rester dans la queue ou à attendre son tour dans les jeux ou dans d'autres situations de groupe ; 3) interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par exemple fait irruption dans les conversations ou les jeux des autres) ; 4) parle souvent trop sans tenir compte des règles sociales. 4. Le trouble survient avant 7 ans. 5. Caractère envahissant du trouble. Les critères doivent être remplis dans plus d'une situation, à la maison, à l'école, et dans une autre situation où l'enfant fait l'objet d'une observation (les informations doivent provenir de plusieurs sources pour mettre en évidence la présence de critères dans des situations différentes). 6. Les symptômes cités en 1-3 sont à l'origine d'une souffrance ou d'une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel, cliniquement significative. N° d'ordre : 102 ANNÉE 2016 7. Ne répond pas aux critères du trouble envahissant du développement, d'un épisode maniaque, d'un épisode dépressif, ou d'un trouble anxieux. F90.0 TROUBLE DE L'ACTIVITÉ ET DE L'ATTENTION F90.1 TROUBLE DE L'HYPERACTIVITÉ ET TROUBLE DES CONDUITES F 90.8 AUTRES TROUBLES HYPERKINÉTIQUES F 90.9 TROUBLE HYPERKINÉTIQUE, NON SPÉCIFIQUE N° d'ordre : 103 Annexe 3 : Questionnaire de Conners pour les enseignants ANNÉE 2016 N° d'ordre : 104 Annexe 4 : Questionnaire d'Autoévaluation pour Adultes (ASRS) ANNÉE 2016 N° d'ordre : 105 ANNÉE 2016 N° d'ordre : 106 ANNÉE 2016 Annexe 5 : Exemple de PAI (Projet d'Accueil Individualisé) pouvant être mis en place chez un enfant TDAH PAI proposé par les Dr Marie-Hélène Roussel, Marie-Françoise Thiebaut, Sophie Rigaux et Delphine Courtecuisse, médecins scolaires du Service médical élève du département du Val-d'Oise N° d'ordre : 107 Annexe 6 : Arbre décisionnel traitement initial du TDAH [55] ANNÉE 2016 N° d'ordre : 108 ANNÉE 2016 Annexe 7 : Tableau récapitulatif des spécialités à base de méthylphénidate disponibles en France N° d'ordre : 109 Annexe 8 : Lettre de l'ANSM aux professionnels de santé ANNÉE 2016 N° d'ordre : 110 ANNÉE 2016 N° d'ordre : 111 ANNÉE 2016 N° d'ordre : 112 Annexe 9 : Brochure de l'ANSM destinée aux patients ANNÉE 2016 N° d'ordre : 113 ANNÉE 2016 N° d'ordre : 114 PERMIS D'IMPRIMER ANNÉE 2016 N° d'ordre : 115 ANNÉE 2016 BIBLIOGRAPHIE [1] K. 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Il s'articule autour d'une triade de symptômes (déficit de l'attention, impulsivité, hyperactivité). La prise en charge de ce trouble consiste en un accompagnement psychoéducatif puis pharmacologique par le méthylphénidate si besoin. Accompagner l'enfant et ses parents face à ce trouble est une nécessité et représente un enjeu de santé publique. Résumé anglais ADHD is the psychological trouble the most frequently met in children in developping countries. It is defined by a triade of symptoms (deficit of attention, impulsivity and hyperactivity). The treatment consists on a psychological and educational support and then a pharmacological treatment by methylphenidate if necessary. Taking care of these children and their families is a necessity and represents a public health issue. Rubrique de classement : TDAH. Pharmacie. Méthylphénidate. Mots-clés : Mots-clés anglais MeSH : JURY : PHARMACIE. PEDIATRIE. PSYCHIATRIE. ADHD. Pharmacy. Methylphenidate. Présidente : Madame MARTIN-CHOULY Corinne Assesseurs : Monsieur LE FERREC Eric [directeur de thèse] Madame MARTIN Annie Monsieur GRULIER Jean-Claude