L`héminégligence : prise en charge kinésithérapique De l

INSTITUT REGIONAL de FORMATION aux METIERS de la
REEDUCATION et
READAPTATION des PAYS de la LOIRE
54, rue de la Baugerie
44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE
L’héminégligence : prise en charge
kinésithérapique
De l’étude d’un cas clinique à l’utilisation des
techniques actuelles
Chloé SIMON
Année scolaire 2010-2011
RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE
Résumé
Ce mémoire traite de la prise en charge d’un patient héminégligent. Il entreprend d’expliquer
en quoi la diversité et l’importance des troubles liés à l’héminégligence rendent complexes
l’évaluation et la rééducation. La prise en charge conventionnelle effectuée avec ce patient
amène à se poser des questions sur l’évolution des techniques. Si des nouvelles technologies
ont fait leur preuve d’efficacité chez les patients hémiplégiques, elles ne sont pourtant pas
majoritairement utilisées en centre de rééducation. La place du kinésithérapeute et l’intérêt de
l’utilisation des techniques de manipulations sensorielles dans le cadre du traitement de
l’héminégligence seront alors discutés. Avec l’apparition de la marche par allègement, le
choix entre reprise précoce ou retardée de la marche sera également discuté.
Mots clefs :

AVC ischémique

Héminégligence

Evaluation

Rééducation

Manipulations sensorielles
1
Introduction.......................................................................................................... 1
2
Les troubles de la négligence spatiale unilatérale .......................................... 1
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.2
2.2.1
2.2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
Etiologie de l’AVC ............................................................................................................................. 1
Epidémiologie : l’AVC un véritable problème de santé publique .................................................... 2
La négligence spatiale unilatérale, une incidence non négligeable ................................................. 2
Localisation de la lésion ................................................................................................... 2
Conséquences d’une lésion cérébrale en fonction de la latéralité ................................................. 2
Localisation de la lésion à l’origine de la négligence spatiale unilatérale ........................................ 3
L’expression : un syndrome complexe dont l’explication est sujet à controverse ............ 4
Définition .......................................................................................................................................... 4
Un syndrome à multiples facettes.................................................................................................... 4
Troubles de l’hémisphère mineur associés ...................................................................................... 5
Les différentes théories explicatives ................................................................................................ 6
2.4
Evaluation : privilégier l’utilisation d’échelles .................................................................. 8
2.5
Rééducation : de nombreuses techniques, qu’elle efficacité ? ......................................... 9
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.5.4
3
Représentation de l’atteinte dans la population .............................................................. 1
L’Approche Top Down : une participation active du patient ........................................................... 9
L’approche Bottum Up : créer l’illusion sensorielle ....................................................................... 10
Une approches mixte pour un maximum d’efficacité : Bon saint Côme ....................................... 11
Techniques futures et technologie ................................................................................................. 11
Cas clinique : monsieur W. .............................................................................. 12
3.1
Présentation du patient ................................................................................................. 12
3.2
Histoire de la maladie .................................................................................................... 13
3.3
Elaboration du bilan initial ............................................................................................. 13
3.4
Diagnostic masso-kinésithérapique................................................................................ 17
3.5
Objectifs ........................................................................................................................ 18
3.6
Moyen ........................................................................................................................... 19
3.7
Traitement ..................................................................................................................... 19
3.7.1
Principes ......................................................................................................................................... 19
3.7.2
Entretien des amplitudes articulaires du membre supérieur gauche et lutte contre le syndrome
douloureux régional complexe ..................................................................................................................... 19
3.7.3
Favoriser l’apparition d’une motricité volontaire et contrôlée au niveau du membre inférieur .. 20
3.7.4
Amélioration de l’équilibre ............................................................................................................. 21
3.7.5
Préparation à la marche ................................................................................................................. 22
3.7.6
Apprentissage des transferts .......................................................................................................... 22
3.7.7
Correction spécifique de l’héminégligence .................................................................................... 22
3.8
4
Evolution sur 6 semaine de prise en charge ................................................................... 23
Discussion ......................................................................................................... 24
4.1
4.1.1
Marche précoce versus marche physiologique ............................................................... 24
Quels sont les troubles de la marche rencontrés chez l’hémiplégique? ....................................... 24
4.1.2
4.1.3
Quelles méthodes de rééducation de la marche utiliser ? ............................................................ 24
Comparaison théorie et pratique ................................................................................................... 25
4.2
Importance qualitative et quantitative de la négligence spatiale unilatérale ................. 26
4.3
Localisation de la lésion et latéralité : les gauchers contrariés ....................................... 27
4.4
L’évaluation de l’héminégligence: intérêts pour la rééducation ..................................... 27
4.5
La prise en charge de l’héminégligence : place du kinésithérapeute .............................. 28
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.5.4
5
techniques proposées et degré d’efficacité ................................................................................... 28
Application au cas clinique ............................................................................................................. 29
Limite de la rééducation ................................................................................................................. 29
Place du masseur kinésithérapeute dans la prise en charge pluridisciplinaire ............................. 30
Conclusion ......................................................................................................... 30
Références
Annexes
1
Introduction
Au cours d’un stage de 6 semaines au centre de rééducation Saint Jacques à Nantes. Je suis
amenée à prendre en charge monsieur W. «Tu verras il est héminégligent. » Me prévient la
kinésithérapeute référente à son sujet. C’est mon premier contact avec un patient présentant
cette pathologie et malgré cet avertissement, je ne peux m’empêcher d’être étonnée par
l’importance de ce trouble. Il pénètre dans la salle de kinésithérapie, et se heurte au fauteuil
d’un homme situé à sa gauche. Il tourne donc la tête vers la gauche pour tenter d’éviter les
obstacles sans succès. La kinésithérapeute lui indique alors l’endroit dans lequel nous allons
commencer la séance. Ils échangent quelques minutes au sujet de son état de fatigue. Puis,
elle me présente « voici Chloé la collègue qui va s’occuper de vous ». Il cherche autour de lui
et finit par m’apercevoir, j’étais effectivement à sa gauche, il ne m’avait pas aperçu depuis
son arrivée. Je prends conscience à ce moment à quel point ce trouble peut contribuer à sa
situation de handicap. A ce stade de prise en charge, ma formation initiale ne me permet pas
encore d’apprécier l’étendue des troubles, tant au niveau des examens que des techniques de
rééducation. J’apprends qu’un outil spécifique de bon Saint Côme est utilisé dans la structure.
Après quelques recherches, je découvre plusieurs techniques de rééducation de
l’héminégligence. Je réalise que la prise en charge de la négligence spatiale unilatérale va,
chez cette personne, nécessiter beaucoup de temps et implique une coordination
pluridisciplinaire. Les acteurs privilégiés seront l’ergothérapeute, la neuropsychologue et le
médecin coordinateur.
Le questionnement que soulève cette prise en charge se situe à plusieurs niveaux : Qu’est-ce
que l’héminégligence? N’est-elle le fait que de l’atteinte de l’hémisphère mineur ? Qu’elle est
la place de ce trouble dans les politiques de santé publique ? Comment est analysé la présence
et l’importance de ce trouble ? Qu’elle est la place du masseur-kinésithérapeute dans cette
prise en charge pluridisciplinaire ?
En quoi l’importance de l’héminégligence chez un patient et la fréquence de cette atteinte
influencent-elles la prise en charge kinésithérapique au sein d’une équipe pluridisciplinaire ?
2
Les troubles de la négligence spatiale unilatérale
Le syndrome de la négligence spatiale n’est encore que partiellement connu. En effet, les
multiples composantes de ce syndrome sont souvent oubliées et leurs explications ne sont
qu’hypothèses. Mêmes les structures anatomiques en cause dans cette pathologie font appel à
des divergences d’opinion. Pourtant, la fréquence de ce trouble est importante, il mérite donc
une attention particulière dans un objectif de rééducation. Ainsi seront traitées ici les opinions
de plusieurs auteurs puisque peu de consensus ont été admis.
2.1
Représentation de l’atteinte dans la population
La négligence survient à la suite d’une lésion cérébrale. Si il est possible de rencontré ce
syndrome à la suite de tumeurs cérébrales par exemple, la cause la plus fréquente et l’accident
vasculaire cérébral (AVC).
2.1.1 Etiologie de l’AVC
Environ 20% des AVC sont d’origine hémorragique, 80% d’origine ischémique [1]. Les
principales causes d’AVC ischémique sont l’embolie cardiaque, l’athérosclérose et la lacune
(maladie des artères de petit calibre par dégénérescence de leur paroi induit par l’hypertension
artérielle). Parmis les AVC hémorragiques se distinguent les AVC intra cérébrales et les AVC
méningés (5%). Les causes principales d’AVC hémorragiques intra cérébrale sont les
malformations vasculaires, l’hypertension artérielle et les anti-coagulants.
1
2.1.2 Epidémiologie : l’AVC un véritable problème de santé publique
En France, sont dénombrés 150 000 nouveaux cas d’accidents vasculaires cérébraux (AVC)
par an [2]. Dans le monde, 10 millions de personnes sont atteintes par an dont 1 millions en
Europe [3]. L’AVC est un véritable problème de santé publique. Il est la 1ère cause de
handicap acquis de l’adulte, la 2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer et la 3ème
cause de mortalité en France (50 000 mort par an) et dans le monde [2]. A un mois post AVC,
20% des patients sont décédés [4]. A un an 54% des sujets sont décédés ou dépendants pour
les activités de la vie quotidienne. Seuls les 2/3 des survivants sont indépendants [2].
2.1.3 La négligence spatiale unilatérale, une incidence non négligeable
Selon les études l’incidence de la négligence spatiale unilatérale (NSU) est très variable en
moyenne ce trouble est présent dans 20 à 30 % des AVC et 50% des AVC par lésion droite.
Les chiffres varient pour les lésions droites de 12 à 100% ! Une telle variabilité peut
s’expliquer par l’absence de précision sur le pourcentage gauchers/droitiers des populations
étudiées. En effet certains auteurs estiment à 90% le pourcentage de NSU lors de lésions
hémisphériques droites chez des droitiers. Les outils utilisés pour la détection du syndrome
sont aussi un facteur de variabilité. En effet, les signes d’héminégligence peuvent être très
discrets, il peut s’agir d’un simple retard à la détection d’un stimulus situé à gauche et ne pas
être mis en évidence par les examens classiques type papier-crayon. De plus, les tests papiercrayon n’évaluent que la négligence dans l’espace proche, celle-ci peut parfois se manifester
uniquement dans l’espace lointain. Un autre facteur de variabilité est la date à laquelle
l’examen a été effectué. Plus il est fait longtemps après l’A.VC., moins il mettra en évidence
les signes de négligence puisque la plasticité neuronale aura pu les faire disparaitre. Selon
P.Azouvi les signes de négligence se retrouveraient dans 85% des lésions droite mais la NSU
serait cliniquement significative dans seulement 36% des cas. [5][6][7][8][9][10][11][12][13]
2.2
Localisation de la lésion
Le cerveau est l’objet de multiples recherches visant à mettre en évidence le lien entre aires
cérébrales et fonctions cognitives, motrices, sensorielles,... Lors d’atteintes cérébrales, les
conséquences varient selon si la localisation se situe dans l’un ou l’autre hémisphère. Elles
divergent également selon si le sujet atteint est droitier ou gaucher. Dans le cas de la
négligence unilatérale, les recherches tentent de déterminer les structures en cause dans cette
pathologie.
2.2.1 Conséquences d’une lésion cérébrale en fonction de la latéralité
Les conséquences neurologiques des AVC diffèrent selon l’hémisphère atteint. Chez les
droitiers, lors d’une atteinte de l’hémisphère cérébral gauche (dominant) est fréquemment
retrouvée une hémiparésie ou hémiplégie droite, une anesthésie ou diminution de la sensibilité
à droite, une hémianopsie latérale homonyme droite, une difficulté de la poursuite oculaire
vers la droite et une déviation spontanée des yeux à gauche, une aphasie, des troubles de la
lecture, de l’écriture et/ou du calcul. Alors que lors d’une atteinte de l’hémisphère cérébral
droit (non dominant) serait responsable d’une hémiparésie ou hémiplégie gauche, une
anesthésie ou diminution de la sensibilité à gauche, une négligence spatiale gauche, une
anosodiaphorie (indifférence au trouble), anosognosie (non-reconnaissance du trouble),
hémiasomatognosie (non-reconnaissance de l’hémicorps), une hémianopsie latérale
homonyme gauche, une difficulté de la poursuite oculaire vers la gauche et déviation
spontanée des yeux à droite. Chacun de ces troubles peut être présent seul ou associé aux
autres. [5]
2
Nous pourrions ajouter à cette description les apraxies. Les apraxies idéatoires ou
idéomotrices sont spécifiques des lésions gauches alors que les apraxies constructives sont
plus fréquentes lors de lésions droites et les apraxies de l’habillage sont spécifiques au lésions
droites. [14]
Qu’en est-il pour les gauchers ? Une atteinte d’un hémisphère entraine des troubles de la
sensibilité et de la motricité au niveau de l’hémicorps contralésionnel. En revanche, si la
spécialisation des hémisphères dans les fonctions cognitives est établie chez les droitiers, chez
les gauchers la spécialisation hémisphérique est très hétérogène. Il a longtemps été pensé que
l’hémisphère « dominant », appelé ainsi après la découverte de son rôle dans le langage, était
l’hémisphère droit chez les gauchers et que l’hémisphère « mineur » spécialisé dans la gnosie
spatiale était l’hémisphère gauche. La spécialisation des hémisphères était donc tout
simplement inversée à celle des droitiers. Or, les études ont montré que l’hémisphère droit est
impliqué dans le langage chez seulement 1/3 des gauchers, pour les 2/3 restant c’est
l’hémisphère gauche qui gère le langage, comme chez les droitiers [15]. De la même
manière, la proportion de gauchers dont la gnosie spatiale dépend de l’hémisphère gauche est
faible. D’autres études montrent que les gauchers seraient plus fréquemment atteints par des
troubles de nature aphasique, apraxique ou agnosique lors de lésions cérébrales. Mais
l’intensité et la durée de ces troubles seraient diminuées voire, il ne serait que transitoires. En
conclusion, il semblerait que la spécialisation hémisphérique soit variable chez les gauchers.
Certaines fonctions cognitives sont sous la dépendance importante de l’hémisphère droit,
d’autres de l’hémisphère gauche, d’autres de l’un ou de l’autre hémisphère sans qu’il n’y ait
de prédominance. Le partage inter-hémisphérique des tâches serait, également, plus important
chez les gauchers.
Nous nous intéresserons particulièrement au syndrome de l’hémisphère mineur (ou
syndromes post lésion droite chez un droitier).
2.2.2 Localisation de la lésion à l’origine de la négligence spatiale unilatérale
Situer la lésion cérébrale à l'origine de l'héminégligence est sujet à controverse. Plusieurs
études ont été menées. Beaucoup sont rétrospectives : elles analysent les régions cérébrales
atteintes chez des personnes présentant une telle pathologie, d’autres études utilisent la neuroimagerie pour observer l’activation des différentes zones du cerveau lors d’une tâche.
Egalement en neurochirurgie, il est possible de
rendre inactives temporairement des zones
cérébrales avec des stimulations électriques
Figure 1 : Localisation des zones cérébrales sur des patients éveillés, il est alors possible
d’observer « en direct » les conséquences de la
atteintes dans l’héminégligence
destruction de ces zones cérébrales. Cette
technique a été utilisée pour déterminer la localisation des atteintes responsables d’une
héminégligence. Il résulte de toutes ces études que 3 types d’atteintes droites sont à l’origine
3
de la NSU. Tout d’abord, une atteinte corticale est mise en cause, au niveau de la partie
inférieur du lobe pariétal et/ou de la partie supérieur du lobe temporale, donc à la jonction
temporo-pariétale. Précisément, ce serait le gyrus angulaire et la gyrus supramarginal
correspondants respectivement aux aires 39 et 40 de Brodmann qui seraient imputés. Certains
auteurs décrivent également le cortex prémoteur (aire 44 et 6) comme étant à l’origine de la
NSU, une atteinte de ces aires entraînerait une négligence motrice (fig. 1). Ensuite, il a été mis
en évidence qu’une atteinte sous-cortical, c’est à dire des noyaux gris centraux ou du
thalamus, pouvait être en cause. Enfin, une équipe a mis en évidence que si l’atteinte du lobe
pariétale inférieur ou du lobe temporal supérieur provoquait bien une héminégligence, c’était
une lésion de la substance blanche qui causait la négligence la plus sévère. Plus précisément,
un faisceau de substance blanche appelé faisceau longitudinal supérieur, assurant la jonction
entre le lobe frontal et le lobe pariétale est incriminé. [6][7][13][16][17][18][19]
2.3
L’expression : un syndrome complexe dont l’explication est sujet à
controverse
La négligence spatiale n’est pas un syndrome unitaire, différents troubles la composent.
Beaucoup de symptômes initialement attribués à l’héminégligence se révèlent être distincts
mais fréquemment associés. Il convient alors de définir ce qu’est réellement ce syndrome et
d’en proposer une explication.
2.3.1 Définition
L’héminégligence également appelée négligence spatiale unilatérale (NSU), syndrome de
négligence unilatérale ou héminégligence spatiale unilatérale se définit selon Heilman comme
« la difficulté ou l’incapacité à signaler à répondre ou à s’orienter vers des stimuli présentés
dans l’hémi-espace controlatéral à la lésion, sans que ce trouble ne soit explicable par un
déficit sensoriel ou moteur ».[20]
Elle peut toucher l’hémi-espace droit lors des lésions hémisphériques gauches ou l’hémiespace gauche lors des lésions droites. Cependant ce syndrome est beaucoup plus fréquent et
grave lors des atteintes droites. Nous nous intéresserons particulièrement à l’héminégligence
gauche (lésion de l’hémisphère droit).
2.3.2 Un syndrome à multiples facettes
L’héminégligence est un syndrome complexe, se retrouve une composante spatiale,
corporelle, représentationnelle et motrice. Les différentes composantes peuvent être présentes
indépendamment les unes des autres. [7][13][21]
 Héminégligence spatiale
Dans la négligence spatiale, se distingue la négligence extracorporelle et corporelle. La
première peut concerner l’espace proche, espace personnelle dans lequel se situe la zone
d’action des membres, ou l’espace lointain. Dans certains cas une dissociation de ces
négligences spatiales est possible. La négligence spatiale peut également être centrée sur
l’environnement (le sujet ne voit pas ce qui est situé à gauche) ou centrée sur l’objet (le sujet
ne voit pas la moitié gauche de chaque objet).
 Héminégligence corporelle
L’Héminégligence corporelle ou hémiasomatognosie est la négligence de l’hémicorps
gauche. Elle se caractérise par des « oublis » du côté atteint. Les patients ne rasent ou ne
maquillent que la moitié droite du visage, s’allonge sur leur membre supérieur gauche sans
s’en rendre compte, oublient de retirer le pied gauche du repose pied avant de se lever.
4
 Héminégligence représentationnelle
L’héminégligence peut également toucher l’espace mentale, la représentation mentale de
l’hémiespace gauche. Ce phénomène a été mis en évidence par Bisiach. Lorsqu’il a demandé
à plusieurs patients ayant bien connue la place du Dôme de Milan de décrire de mémoire la
place. Ceux-ci omettaient de décrire la moitié gauche de la place et ce, quel que soit le point
de vue (face ou dos au Dôme).
 Héminégligence motrice
L’héminégligence motrice a deux composantes. D’une part, la négligence motrice concerne le
membre atteint, concrétisée par une diminution des mouvements spontanés et volontaires
(bradykinésie) indépendamment du déficit moteur primaire. D’autre part, elle concerne tout
mouvement s’effectuant en direction de l’espace gauche avec une diminution des
mouvements dans cette direction (hypokinésie directionnelle).
2.3.3 Troubles de l’hémisphère mineur associés
Ces troubles se distinguent de la NSU mais sont fréquemment associés certains auteurs les
incluent dans le syndrome de négligence unilatérale. Ils sont souvent évalués en même temps
car il est difficile de distingué la part due à la NSU de la part due aux autres syndromes lors
des différentes épreuves.
L’Hémianopie latérale Homonyme (HLH) est la perte de la même moitié du champ visuel
de chaque œil. C’est une atteinte d’origine corticale. Pour une lésion droite le champ visuel
gauche est perdu. Une personne présentant une HLH seule peut la compenser facilement en
tournant la tête du côté du champ perdu ce qui n’est pas le cas pour la négligence spatiale. Le
diagnostic de HLH se fait par campimétrie (analyse du champ visuel) et peut être confirmé
par l’IRM. [22][23]
L’Anosognosie est la méconnaissance partielle ou totale par le malade d’un trouble. Elle peut
concerner l’hémiplégie, l’hémianesthesie, l’hémianopsie latérale homonyme ou la négligence.
Les patients peuvent aller jusqu’à nier l’existence de leur hémicorps paralysé
(somatoparaphrénie) ou l’appartenance à soi (somatognosie). Ce trouble est spécifique des
lésions droites et est souvent associé à la négligence unilatérale. Il est très fréquent en phase
aigu. C’est l’anosognosie pour l’HLH qui est la plus importante. Ce symptôme régresse
rapidement (moins d’un mois pour la majorité des cas). L’Echelle Catherine de Bergego
permet d’évaluer l’anosognosie de la négligence.[14]
L’Extinction est l’incapacité à percevoir un stimulus contra lésionnel lorsqu’un stimulus
ipsilésionnel est présenté simultanément, alors que celui-ci est perçu lorsqu’il est présenté
seul. Par exemple, le patient peut entendre un son émis à gauche, mais lorsqu’un son est émis
à droite simultanément il ne pourra entendre que celui provenant de droite. Ce phénomène
peut se retrouver dans toutes les modalités sensorielles : visuelle, auditive, sensitive, gustative
et olfactive. Les trois premières modalités s’évaluent facilement. Pour l’extinction visuelle
l’examinateur demande au patient s’il voit son doigt dans le champ visuel droit puis gauche
puis simultanément,…Pour l’extinction auditive un bip sonore est utilisé, et pour la sensitive
l’examinateur utilise le toucher des membres supérieurs, il faut évidement éviter de tester au
niveau des zones anesthésiées. Le BEN comprend l’évaluation des extinctions. Ce phénomène
s’explique par la théorie attentionnelle. Un stimuli ipsilésionnel attire l’attention et empêche
de diriger l’attention en contralésionnel. L’évaluation des extinctions est importante pour la
rééducation. Si une information importante est à transmettre, il est préférable de supprimer les
stimuli sonore, ou auditif ipsilésionnel focalisant l’attention du patient. De même pour la
5
stimulation de l’hémicorps parétique afin de permettre son intégration au schéma corporel, il
faudra éviter, au départ, de stimuler le côté sain en même temps.[14]
L’apraxie de l’habillage désigne « l’incapacité de s’habiller ou d’effectuer correctement
l’acte de s’habiller ». Elle est due à un défaut de programmation motrice et concerne
l’hémicorps contra lésionnel. Elle s’évalue par la sélection de « la succession correcte de
dessins correspondant au différentes étapes de l’habillage ». [14]
Il existe de nombreux autres phénomènes associés à la NSU, le but n’est pas ici de faire un
catalogue des troubles, seuls ceux nous intéressant pour la rééducation ont été présentés.
2.3.4 Les différentes théories explicatives
La théorie d’une origine sensorielle a vite été écartée car l'héminégligence peut être présente
en dehors de tout trouble sensoriel. Elle se distingue de l’hémianopsie latérale homonymes ou
de toute amputation du champ visuel. De plus le phénomène de négligence unilatérale se
retrouve au niveau de la représentation mental et ne peut donc avoir une origine sensorielle.
 Théories attentionnelles
Les expériences actuelles sont en faveur d’une origine attentionnelle de la NSU. Elle serait la
conséquence d’un déficit de l’attention dirigée vers l’hémi-espace gauche. Les mécanismes de
l’attention étant très peu connus, il existe ne nombreuses hypothèses sur le processus
attentionnel mis en cause. Parmi les plus importantes nous pouvons nous intéresser aux
théories d’Heilman, Kinsbourne, Mesulam, Gainotti, Bartholoméo et Chokron.
Heilman a démontré que l’hémisphère droit joue un rôle
prépondérant dans l’attention et l’éveil. De plus, il pense
que l’hémisphère gauche dirige l’attention dans l’hémiespace controlatéral (droit). En revanche, l’hémisphère
droit doit diriger à la fois l’attention dans l’hémi-espace
controlatéral (gauche) et dans une moindre mesure, vers
l’espace homolatéral (droit) (fig. 2). Ce qui expliquerait
le fait que lors d’une atteinte de l’hémisphère droit
l’attention ne soit dirigée que vers la droite par action de
l’hémisphère gauche. Ceci permet également
d’expliquer les différences entre héminégligence gauche
et droite. En effet, une lésion gauche produit une Figure 2 : Répartition
négligence droite moins sévère et plus facilement hémisphérique de l’attention spatiale
réversible que la négligence gauche. Selon la théorie
d’Heilman, une atteinte de l’hémisphère gauche entraine en effet une attention diminuée vers
la droite mais toujours présente grâce à l’hémisphère droit.
Kinsbourne quant à lui estime que chaque hémisphère est responsable de l’attention dirigée
vers l’hémi-espace controlatérale. Les vecteurs attentionnels en direction de chaque hémiespace sont dans un rapport de force où chaque hémisphère prédomine tour à tour : c’est la
balance inter-hémisphérique. Cependant, la force de chaque hémisphère serait inégale, le
gauche serait plus fort, donc, lors d’une atteinte droite la balance serait très déséquilibrée ce
qui expliquerait la négligence gauche. L’hémisphère gauche étant impliqué dans le langage
ceci expliquerait que le vecteur attentionnel vers la droite est plus fort puisque la stimulation
d’un hémisphère renforce l’attention que celui-ci dirige.
Kinsbourne a également démontré qu’il existe un gradient attentionnel dans le cas de la NSU
avec un maximum en ipsilésionnel. D’autres auteurs ont montré que ce gradient variait en
6
fonction de la localisation des objets présents dans le champ observé. Ceci pourrait expliquer
la différence entre négligence centré sur l’espace et négligence centrée sur l’objet. La
négligence centrée sur l’espace appartiendrait à un trouble du traitement cognitif de
l’information très bas : au stade de la perception de l’espace en deux dimensions tandis que la
négligence centrée sur l’objet serait un trouble du traitement représentationnel de l’objet donc
à un niveau de traitement cognitif de l’information plus élevé.
Gainotti a été l’un des premiers à signaler que l’origine de la négligence spatiale était un
déficit de l’attention automatique (attention exogène). Par la suite, les auteurs Bartoloméo et
Chokron ont montré que si l’attention automatique était bien déficitaire chez les
héminégligents, l’attention volontaire (endogène) l’était également mais de façon moins
importante.
Posner a montré que l’attention dirigée vers une cible nécessite trois processus, le premier
est le désengagement de la cible précédente (processus d’inhibition), le second le déplacement
et enfin le réengagement (processus d’activation). Pour lui la négligence unilatérale mettrait
en cause un trouble du désengagement. D’autre auteurs, comme Siéroff, ont monté qu’il
existait aussi des troubles de l’engagement. Ces troubles expliquent l’attraction
ipsilésionnelle, les extinctions et l’augmentation de la négligence si un distracteur est situé à
droite.
Pour Mesulam, la négligence unilatérale reflète une perturbation dans la distribution spatiale
de l'attention dirigée. Des études des syndromes de la négligence unilatérale chez le singe et
l'homme suggèrent que quatre régions cérébrales forment un réseau pour la modulation de
l'attention dirigée dans l'espace extra-personnel. Chaque région a un rôle fonctionnel unique,
et chacune donne lieu à un autre type clinique de NSU lorsqu'elle est endommagée. La région
pariétale postérieure fournit une carte interne de l’espace et peut-être aussi un mécanisme de
modification de l'étendue de l'espace interne consacrée à des parties spécifiques du monde
extérieur. Une composante limbique dans le gyrus cingulaire est la composante
motivationnelle. Une composante frontale (prémoteur et préfrontal) coordonne les
programmes moteurs pour l'exploration. Une composante dans la formation réticulée
mésencéphalique intervient dans le niveau d'éveil et de vigilance. Une lésion dans un seul
élément de ce réseau entraine un syndrome partiel de négligence unilatérale, tandis que ceux
qui englobent toutes les composantes entrainent des déficits profonds. Ce circuit se situerait
dans l’hémisphère droit qui est spécialisé dans l’attention spatiale.
 Théorie représentationnelle
L’expérience de la cathédrale de Milan réalisée par Bisiach montre que la négligence se
retrouve dans l’espace mentale. Cette expérience est à la base des théories
représentationnelles. La négligence spatiale serait due à une désintégration de l’espace
mentale. Les sujets atteints sont dans l’incapacité de construire une représentation mentale
interne de l’espace contralésionnel. Cette théorie s’appuie sur le fait que les théories
attentionnelles ne peuvent expliquer le phénomène de négligence de l’espace mentale,
cependant certaines études montrent qu’il peut s’agir d’un trouble attentionnel puisque
lorsque les patients sont incités à l’exploration de la partie gauche de l’espace mentale ils
parviennent à retrouver les informations manquantes. Ce qui justifie bien que l’espace gauche
n’a pas disparu mais est sous-exploré. De plus, il a été démontré qu’il peut exister une
héminégligence visuelle sans héminégligence représentationnelle et inversement. Enfin, des
épreuves de dessins de mémoire ont été réalisées par des personnes héminégligentes afin
d’évaluer cette représentation mentale. Les résultats montrent une négligence moindre de la
partie gauche des objets lorsque ceux-ci étaient dessinés les yeux fermés [13]. Ceci permet de
7
penser que la partie gauche de l’espace mental est bien présente et que lors des dessins les
yeux ouverts, c’est l’attraction de l’attention sur la moitié droite déjà dessinée qui empêche de
produire la moitié gauche. Ces arguments permettent de penser que l’héminégligence
représentationnelle est une manifestation clinique et non la cause de l’héminégligence.
 Théorie intentionnelle
L’hypothèse de Rizzolati dite prémotrice avance une origine intentionnelle de la négligence
spatiale mettant en cause l’interruption d’un réseau de neurones traitant les informations de
l’espace contralésionnel
 Théorie du référentiel égocentrique
Le référentiel égocentrique est décalé vers la droite chez les héminégligents. Au test droit
devant réalisés les yeux fermés, les patients devaient pointer droit devant eux, ceux avec
négligence spatiale montraient un décalage de plusieurs degrés vers la droite. Pour certains
auteurs, c’est ce décalage qui serait responsable de la NSU, pour d’autre c’est uniquement une
manifestation clinique. Bartoloméon et Chokron ont montré qu’il y avait double dissociation
entre négligence spatiale et décalage du référentiel égocentré.
En conclusion, la négligence gauche serait due à un déficit de l’orientation automatique et
volontaire de l’attention vers la gauche et un déficit du désengagement de l’attention de la
droite et d’engagement à gauche. [6][7][10][13][17][21][24][25]
2.4
Evaluation : privilégier l’utilisation d’échelles
Il existe deux grandes batteries d’évaluation de l’héminégligence. Le Behavioural Inattention
Test (BIT) et la Batterie d’Evaluation de la Négligence (BEN).
Le BIT est composé de 15 items. 6 Items sont des tests papier-crayons composés de trois
épreuves de barrage (lignes, étoiles et lettres), une copie de figure, un test de bissection de
ligne et un dessin libre. Les 9 autres items concernent de tâches comportementales, le
balayage d’images, composer un numéro de téléphone, lire un menu, lire un article, donner
l’heure et régler l’heure, trier des pièces, copier une adresse, une phrase, lire une carte de
navigation et trier des cartes. [26]
La BEN est une batterie francophone crée par le Groupe d’Etude sur la Rééducation et
l’Evaluation de la Négligence unilatérale (GEREN) auquel a été intégré l’échelle d’évaluation
fonctionnelle Echelle Catherine de Bergego (ECB). La BEN comporte 12 épreuves. La
première évalue l’anosognosie à l’aide du test de Bisiach et al « la consigne est de répondre à
des questions telles « Pour quelles raisons êtes-vous hospitalisé (e), quelles sont vos
difficultés actuelles ? », puis, si le patient ne mentionne pas spontanément une gêne motrice
ou visuelle unilatérale, de poser une question plus spécifique du type « Votre force du côté
gauche (droit) est-elle normale ? », ou « Votre vision à gauche (droite) est-elle normale ? » .
Les épreuves suivantes évaluent la déviation des yeux et de la tête, la négligence
hémicorporelle (venir toucher la main gauche avec la droite) et les extinctions sensorielles (à
l’aide de stimuli uni ou bilatéraux). Puis est utilisé le test des cloches, la copie d’une scène
(succession d’un sapin, d’une barrière, d’une maison et d’un arbre), l’horloge, une épreuve de
bissection de ligne, une épreuve de figures enchevêtrées, un test de lecture, d’écriture (nom
prénom adresse profession). Enfin, épreuve de la carte de France demande de citer un
maximum de ville selon l’axe Lille-Perpignan, elle peut se faire dans un premier temps au
départ de Perpignan et dans un deuxième au départ de Lille. Ce test évalue la négligence
représentationnelle. Chez les patients présentant ce type de négligence, dans le premier cas, le
8
nombre de ville citées situées à l’est (gauche) et beaucoup moins important que le nombre de
ville situées à l’ouest (droite), le phénomène s’inverse dans le deuxième cas.[27]
L’ECB (voir évaluation) évalue les répercussions de l’héminégligence sur les activités de la
vie quotidienne. Elle permet également d’évaluer l’anosognosie. Elle peut être comparée aux
items de tâches comportementales du BIT. Les études ont montré que l’ECB est l’échelle la
plus sensible pour l’évaluation de l’héminégligence et la plus utile du point de vue
fonctionnel.
La quasi-totalité des auteurs recommandent l’utilisation de ces batteries d’évaluation. La HAS
recommande l’utilisation du BEN ou de l’ECB. En effet, la négligence spatiale unilatérale
touche des composantes perceptives, représentationnelles, attentionnelle, intentionnelle qui
peuvent être associées ou dissociées c’est donc l’association de tests évaluant chacune de
composante qui offre la plus grande sensibilité.[6][8][13][17][21][26][27][28]
Remarques : L’épreuve de bissection de ligne d’Axenfeld est une des épreuves les plus
sensibles elle consiste à indiquer le milieu de plusieurs lignes de différentes longueurs
disposées horizontalement. La différence entre le milieu réel et celui marqué est mesurée.
Chez les patients présentant une négligence, le décalage vers la droite du centre estimé se
retrouve même lorsque la ligne est située dans l’hémichamps droit.
Il est important de signaler l’existence d’autres tests. Les tests papier-crayons évaluent la
négligence dans l’espace proche, la négligence dans l’espace lointain peut être évaluée par un
test de bissection de ligne à l’aide d’un pointeur laser. La composante motrice n’est pas
évaluée non plus dans ces tests, elle peut être mise en évidence par la différence entre
l’utilisation spontanée et à la commande d’un membre. Le dessin de scène du BEN peut être
remplacé par la frise de Gainotti elle permet de mettre en évidence une négligence centrée sur
l’espace et/ou sur l’objet. Enfin, il manque une évaluation du décalage du référentiel
égocentré qui pourrait être faite avec le test du droit devant.
L’épreuve de figures enchevêtrées de Gainotti : le test consiste à présenter une image au
patient sur laquelle sont représentés deux objets enchevêtrés à gauche, deux enchevêtrés à
droite et un cinquième objet au milieu se superpose aux précédents. Il doit dénommer les
différents objets qu’il reconnait. C’est un test perceptif. [10]
2.5
Rééducation : de nombreuses techniques, qu’elle efficacité ?
La rééducation de l’héminégligence comporte classiquement deux approches ayant pour
objectif d’agir à des niveaux différents : l’approche Top Down et l’approche Bottom Up.
Chacune des approches comporte des avantages et des inconvéniants et c’est en combinant les
deux que la rééducation est la plus efficace. Parmi les différentes techniques proposées on
cherche à savoir quelles sont les plus efficaces et lesquelles pourront être utilisées en
kinésithérapie.
2.5.1 L’Approche Top Down : une participation active du patient
L’approche « Top Down » (littéralement de haut d’en bas) agit au niveau de la représentation
cognitive, dans un processus cognitif élevé.[17] Comme le montre l’hypothèse de Gainotti
l’attention automatique vers l’espace contra lésionnel est perturbée chez les sujets négligents.
L’objectif de cette approche est donc de porter l’attention volontairement et consciemment sur
l’espace négligé pour compenser le déficit de l’attention automatique.[10]
9
Diller et al. ont développé l’exploration visuelle, ou balayage visuelle. Cette technique incite à
l’exploration systématique de la totalité de l’espace en utilisant des indices visuels destinés à
ancrer l’attention à gauche (points d’ancrage visuel). Au départ les indices sont nombreux et
répétés puis le nombre et l’intensité sont diminués afin de se rapprocher d’une situation de la
vie quotidienne. Les stimuli situés à gauche utilisés pour attirer l’attention peuvent être une
ligne rouge, une rampe lumineuse, de geste du thérapeute,… l’objectif est d’obtenir par
entrainement une automatisation des mouvements des yeux et de la tête du côté négligé.[25]
Robertson propose une rééducation visant à obtenir un niveau d’alerte et de vigilance élevée.
Cette méthode agit sur l’attention non spatiale, elle utilise des signaux d’alertes.
La majorité des études montrent que cette approche améliore la conscience du trouble et
permet de maintenir volontairement l’attention. Cependant cette amélioration ne s’observe
qu’en condition expérimental, il existe peu de généralisation aux activités de la vie
quotidienne. Certains auteurs proposent donc d’augmenter et de diversifier les tâches utilisées
en situation expérimentale.[17]
2.5.2 L’approche Bottum Up : créer l’illusion sensorielle
L’approche « Bottom Up » (littéralement de bas en haut) agit à un niveau de représentation
sensori-motrice. Il s’agit de manipulations sensorielles passives ayant pour but d’augmenter la
représentation mentale spatiale de l’espace de manière automatique et inconsciente. Un grand
nombre de techniques agissant sur différents paramètres ont été proposées.[17]
La stimulation vestibulaire calorique et la stimulation optocinétique agissent sur
l’oculomotricité. La Stimulation vestibulaire calorique entraine une déviation des yeux et de
la tête homolatérale à l’oreille dans laquelle est instillée de l’eau froide (ou controlatérale à
l’oreille dans laquelle est introduit de l’eau chaude). Ce serait la facilitation de l’exploration
oculomotrice qui diminuerait les signes de négligence. Cependant les effets ne sont que
transitoires. Les Stimulation opto-cinétiques : lors du déplacement vers la gauche de l’arrièreplan un nystagmus se produit et entraine une déviation vers la droite aux tests de bissection.
Certains auteurs pensent que ces stimulations améliorent d’autres paramètres de la
négligence.[13][17][29]
Les techniques de rotation guidée du tronc et de vibration des muscles de la nuque
ciblent les perturbations du référentiel égocentré qui est décalé vers la droite chez les
héminégligents. Karnath et al. ont montré qu’une rotation forcée du tronc de 15° vers la
gauche entraine une diminution des signes de négligence. La vibration des muscles de la
nuque à gauche stimule les fuseaux neuromusculaires qui interviennent dans la
proprioception. Ceci entraine donc l’illusion d’un décalage de la position du corps et une
diminution des signes de négligence unilatérale.[13][17][29]
Les stimulations électriques transcutanées du membre contralésionnel utilisent
l’observation que la NSU diminue lorsque le patient utilise son membre supérieur gauche. Les
mobilisations passives du membre gauche diminuent aussi les signes de NSU. Il n’y a pas de
théorie explicative de ce phénomène. Ceci peut s’expliquer par le fait qu’elles permettent de
rediriger l’attention vers la gauche et de réintégrer l’hémicorps gauche au schéma corporel.
[7][13][17]
L’occlusion oculaire vise à rétablir la balance interhémisphérique. Des caches disposés sur la
moitié droite de chaque verre de lunettes suppriment les afférences de l’hémichamps visuel
droit et donc reporte l’attention sur le champ visuel gauche. Cette technique a montré une
amélioration des capacités fonctionnelles.[13][17][29]
10
L’Adaptation prismatique a fait l’objet de nombreuses études. Elle est citée dans la majorité
des textes traitant l’héminégligence car suite à cette rééducation des études montrent une
diminution des signes de négligence et une amélioration des échelles fonctionnelles. Des
effets positifs sur l’adaptation posturale, la locomotion au fauteuil ont notamment été
rapportés. Cette technique ne demande pas une rééducation longue (20 séances). Il semblerait
que les bénéfices soient toujours présents à long terme. Cette technique est simple
d’utilisation, elle nécessite une paire de lunette prismatique déviant de 10° vers la droite. Le
patient doit toucher rapidement (pour ne pas compenser par la proprioception le décalage
induit par les prismes) un objet situé à gauche ou à droite un grand nombre de fois. Au
départ, la cible n’est pas atteint le mouvement est décalé à droite. Au fil des essais, l’erreur de
pointage est corrigé de 10° vers la gauche. Au retrait des lunettes le décalage est toujours
présent il permet alors de compenser la négligence.[7][13][17][29][30][31][32]
Ces techniques ont l’avantage de ne pas solliciter l’attention volontaire du sujet qui est
perturbé chez les patients négligents et qui nécessite un effort important. Egalement elles ne
demandent pas de prise conscience du trouble, or l’anosognosie est un phénomène important
dans le cas des atteintes droite. Cependant, la durée dans le temps de ces bénéfices est limités
voir pour certain limité au temps du traitement. Une autre critique est que beaucoup de ces
techniques n’ont pas de bases théoriques fondées et la généralisation dans les activités de la
vie quotidienne est souvent controversée.
2.5.3 Une approches mixte pour un maximum d’efficacité : Bon saint Côme
Plusieurs études rapportent l’utilité d’associer l’approche Top Down et l’approche Bottum
Up. La récupération, la généralisation et l’effet à long terme est supérieur. La technique de
Bon Saint Côme réuni ces deux approches. Elle est basé sur plusieurs constats d’abord que le
référentiel égocentré est décalé à droite. Elle suit la rééducation de Karnath de rotation forcée
du tronc et de Diller pour l’entrainement à l’exploration visuelle donc elle est basé sur une
association d’une technique top down et Bottum up. L’objectif est de « développer et
d'automatiser des stratégies d'exploration et d'identification de l'espace à partir de la
coordination de la rotation des yeux, de la tête et du tronc dans l'hémi-espace gauche, associée
à des situations de transfert sur le membre inférieur hémiplégique gauche » en utilisant un
appareil de bio-feeback. Le patient est munis d’une orthèse formé par un corset moulé au quel
est fixé une tige métallique verticale. Il doit venir activer des cibles sur un panneau en
connectant l’extrémité de la tige et un récepteur situé sur le panneau. La tige est solidaire des
mouvements du tronc, cette technique sollicite donc les rotations de l’axe corporel. Le
panneau comporte plusieurs cibles, pour chacune d’elle un voyant lumineux et un buzzeur
peuvent être activé au contact avec la tige métallique pour permettre un feedback sonore et
visuel. Le thérapeute peut activer le voyant lumineux et/ou le buzzeur pour indiquer la cible à
atteindre, ils ont pour but d’attirer l’attention. Plusieurs éléments de progression sont
possibles. Dans un premier temps les cibles à activer se situent dans l’hémiespace droit puis
de plus en plus vers la gauche, puis elles s’activent de manière aléatoire. Puis le patient doit
reproduire une succession d’activation de cible. La progression de la position ira d’assis, à
debout en demi pas antérieur puis postérieur, à la position unipodale. Les études sur
l’utilisation de cette méthode montrent une diminution significative de l’héminégligence et
une amélioration de l’équilibre, un transfert dans les activités de la vie quotidienne et un effet
durable de maintien des acquis. [6][11][13][17][29][31][33]
2.5.4 Techniques futures et technologie

La contrainte induite
11
La rééducation par contrainte induite est « l’utilisation forcée du bras atteint par une
immobilisation du membre supérieur sain, un entraînement intensif de la motricité du membre
atteint et l’apprentissage de techniques comportementales visant à favoriser le transfert des
acquis dans la vie quotidienne ». L’objectif et de lutter contre l’exclusion du côté
hémiplégique. Les études ont montré que cette technique permet un transfert des acquis dans
les activités de la vie quotidienne et un effet durable. Cette technique n’est pas spécifique à la
rééducation de la négligence et s’adresse à tous les hémiplégiques. Cependant, la négligence
motrice entraine une sous-utilisation des membres du côté atteint et l’utilisation du membre
gauche dans l’hémi espace gauche entraine une diminution de la négligence. La question est
donc de savoir si la rééducation par contrainte induite agit sur l’héminégligence. Peu d’études
ont été faites certaines sont en cours notamment à Hong Kong sur l’utilisation combinée du
cache occulaire et de la contrainte induite. Pour l’instant aucune n’a montré un effet nettement
supérieur de cette méthode. [34][35][36][37]
 La réalité virtuelle
La Réalité virtuelle jusqu’à lors connue pour son utilisation en tant que simulateur de vol
pourrait être utilisée dans la rééducation. Quelques études ont été menées au sujet de la
rééducation de l’héminégligence par réalité virtuelle. L’objectif est de recrée des situations de
la vie quotidienne pour entrainer les patients à améliorer leur capacités sans qu’il n’y ait de
danger. Par exemple, une rue à traverser en évitant les voitures. Les matériels utilisés sont des
écrans d’ordinateurs ou des casques afin de permettre une immersion totale. Pour l’instant
cette technique ne connait que peut de succès car aucune preuve de généralisation n’a été
fournie. De plus, le matériel est onéreux et l’utilisation compliquée. [13][20][29]
 Les stimulations magnétiques transcranniennes
Les stimulations magnétiques transacraniennes visent à inhiber l’hémisphère droit afin de
rétablir un équilibre inter hémisphérique elles se basent donc sur l’hypothèse de Kinsbourne.
Elle permet bien la régression de l’héminégligence. Ici encore l’effet à long terme et la
généralisation n’est pas prouvée. [7][13]
3
Cas clinique : monsieur W.
La prise en charge s’effectue lors d’un stage de 3ème année du 6 Septembre 2010 au 15
octobre 2011 au centre de rééducation Saint Jacques à Nantes. Le centre est un centre de
rééducation et réadaptation fonctionnelle spécialisé en orthopédie et neurologie. Les équipes
de professionnels travaillent en interdisciplinarité, elles sont composées de médecins,
d’infirmière, d’aides-soignantes, de masseurs-kinésithérapeutes, d’ergothérapeutes, de
neuropsychologues, de psychologues et d’éducateurs sportifs. Deux plateaux techniques sont
à disposition des kinésithérapeutes. Le centre dispose d’équipements pour proposer une
meilleure réadaptation possible tels que la piscine de balnéothérapie, une salle de sport gérée
par un éducateur sportif et un appartement thérapeutique à disposition des ergothérapeutes.
3.1
Présentation du patient
Monsieur W. Âgé de 57 ans est hospitalisé au centre de médecine physique et de réadaptation
Saint jacques depuis le 09 juin 2010 pour une prise en charge rééducative dans le cadre d’un
accident vasculaire cérébral (A.V.C.) droit. C’est gaucher contrarié. Il vit avec sa femme
retraitée dans une maison de plain-pied accessible par un escalier de 8 marches. Titulaire
d’un BTS en analyse médicale et d’un diplôme AFPA (formation professionnelle pour adulte
niveau 3 en commerce international), monsieur W. exerçait avant son accident une activité
12
professionnelle (livreur de journaux, ancien commercial). Il était très actif, participait à de
nombreuses activités notamment le semi-marathon, la pêche et la plongée sous-marine.
3.2
Histoire de la maladie
Le 12/05/10 Monsieur W. est hospitalisé au centre hospitalier universitaire de Nantes suite à
un accident vasculaire cérébrale ischémique sylvien droit par occlusion de la carotide interne
droite. Le lendemain, il subit une craniectomie droite décompressive. Le volet crânien est mis
en nourrice au niveau de son flanc droit. Parmi les troubles associés est noté la présence
d’une hémiplégie gauche, une hémiparalysie faciale, une héminégligence et une hémianopsie
latérale homonyme. Le transfert de l’hopital au centre de rééducation est effectué le 09/06/10.
Le volet crânien est remis en place le 02/09/10. Monsieur W. était un fumeur actif : 30 PA
(paquet année), il est sevré depuis l’accident. C’était son seul facteur de risque d’accident
vasculaire cérébral.
3.3
Elaboration du bilan initial
Le présent bilan s’est effectué sur les deux premières semaines de prise en charge. Les
examens concernant la négligence spatiale unilatérale ont été faits au fur et à mesure des
recherches effectuées sur le sujet donc terminés à la deuxième semaine de prise en charge.
Déficiences
 Déficiences morphostatiques
Le membre supérieur gauche prend la position préférentielle de l’hémiplégique : Epaule en
adduction rotation interne, coude en flexion pronation, doigts en flexion et pouce en
adduction. En décubitus dorsale, la hanche gauche présente une tendance à l’adduction
rotation externe.
 Examen de la fonction articulaire (passive)
L’amplitude articulaire de la hanche gauche est limitée en abduction (25°) par mise en tension
des adducteurs. La mobilité de l’épaule gauche est restreinte par la douleur apparaissant à 80°
de flexion et 80° d’abduction. La rotation externe n’est pas tolérée elle déclenche de vives
douleurs irradiants dans la totalité du membre supérieur. L’extension du poignet est également
limitée à 25°par la douleur.
 Examen de la fonction cutanée, trophique et circulatoire
Sur le plan cutané, s’observent des cicatrices récentes au niveau du flanc (lieu où était mis en
nourrice le volet crânien) et du crâne. La peau du membre supérieur gauche et blanche est
luisante, il présente donc des troubles trophiques. Le patient porte des bas de contention.
 Examen de la fonction douleur
Le membre supérieur gauche est très douloureux à la mobilisation des articulations,
particulièrement de l’épaule (Echelle numérique=5). Ces douleurs sont brèves, intenses et
diffusent sur tous le membre supérieur. Un syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
est suspecté et doit être confirmé par une scintigraphie osseuse. Egalement, des douleurs vives
intermittentes localisées au niveau de la tête fémorale sont présentent au repos et augmentées
à la mobilisation en flexion de hanche (Echelle numérique=5).
 Examen de la sensibilité
Aux membres supérieur et inférieur gauche, seul le tact grossier a été récupéré avec des
troubles de la localisation du touché surtout aux extrémités. Une hypoesthésie est également
détectée au niveau de l’hémi tronc gauche. La face interne de cuisse et le tiers inférieur de la
13
jambe sont anesthésiés. Les épreuves en miroir révèlent des troubles du sens de position au
niveau du coude et une absence totale de ce sens au niveau du poignet et des doigts. Le sens
du mouvement est normal au niveau du coude, perturbé au niveau du poignet et absent au
niveau des doigts. La proprioception est également perturbée au membre inférieur et est
absente au niveau de la cheville.
 Examen du tonus
La spasticité prédomine sur les adducteurs rotateurs internes d’épaule, les fléchisseurs du
coude et les pronateurs côtés à 2 sur l’échelle d’Ashworth modifiée (Annexe 1), ainsi que les
fléchisseurs du poignet (côtés à 3) et les fléchisseurs des doigts (côtés à 1).
Le grand fessier et les adducteurs sont spastiques au membre inférieur (côtés à 2).
 Examen de la motricité volontaire
Aucune motricité volontaire n’est récupérée au membre supérieur. La motricité volontaire est
obtenue au niveau de la hanche et du genou (tableau I). A la cheville seule la flexion de
cheville est présente mais ne peut être dissociée du schème de triple flexion. L’effort entraine
une diffusion non systématique vers le schème primaire en triple extension et adduction du
membre inférieur et en triple flexion du membre supérieur. Des syncinésies de diffusion
apparaissent au bâillement engendrant une triple flexion du membre supérieur et inférieur.
Tableau 1 : Evaluation de la motricité au membre inférieur
Articulation
Hanche
Genou
mouvement
Flexion
abduction
Rotation externe
Flexion
Cotation
2
1
1
2
Mouvement
Extension
Adduction
Rotation interne
Extension
Cotation
2
3
3
2
Cotation selon Held et Pierrot-Deseilligny
 Examen de la fonction équilibre
Assis l’équilibre est correcte. L’équilibre debout est précaire et entraine une fatigue
importante. Il est testé entre les barres parallèles par sécurité. Le poids du corps est très peu
transféré sur le membre atteint. Lorsqu’il essaie de reporter le poids de son corps à gauche il
oscille et perd l’équilibre. Il a le sentiment de se tenir droit alors que son tronc est incliné à
droite et que son regard est dirigé vers la droite. Il ne peut se corriger à l’aide d’un miroir car
il ne parvient pas à apercevoir son reflet. Il ne tient pas plus de 3 secondes sans tenir la barre.
 Profil psychologique
Monsieur W me dit « pleurer souvent » ceci le perturbe beaucoup avant son accident il
« n’était pas de nature émotive ». La dépression est un syndrome fréquent en post AVC.
Après discussion avec le médecin le diagnostic de dépression est établit. Le patient reste
toutefois très volontaire et motivé dans sa rééducation.
 Examen cognitif
La compréhension et l’expression sont parfaitement correctes. La mémoire immédiate est
perturbée. Le patient oublie les rendez-vous. La mémoire de travail est perturbé les consignes
doivent être répétée plusieurs fois avant d’être intégrées.
Orientation temporo-spatial : Le patient ne sait donner la date du jour et oublie
fréquemment ses rendez-vous. Il sait trouver son chemin dans le centre mais se trompe
souvent de salle, de direction à des difficultés à se déplacer sur le plateau technique de
kinésithérapie. Sur le plan de Bobath, il ne sait situer sa position par rapport à la gauche/droite
haut ou bas de la table. Ces difficultés peuvent être imputé sa l’héminégligence spatiale mais
14
aussi à un trouble topographique : la désorientation égocentrique qui est l’incapacité pour une
personne de se situer par rapport aux objets.
Troubles de l’organisation des données: A la réalisation des épreuves visuo graphique :
barrage des traits et entourer les cloches, aucune stratégie de recherche des éléments n’est
adoptée. Ces mêmes difficultés sont retrouvées lors des exercices réalisés avec
l’ergothérapeute (association d’images,..). Le bilan neuropsychologique diagnostique des
« troubles d’appréhension et d’organisation des données » et « défaut de stratégie ».

Examen de l’héminégligence
Les différents tests permettent de déceler l’héminégligence et d’évaluer ses différentes
composantes.
- Examen morphostatique
Le patient est installé sur la droite du fauteuil, il s’appuie sur l’accoudoir droit et laisse tomber
son coude gauche à côté de l’accoudoir. Son regard est orienté vers la droite. Les traits de son
visage sont tirés à droite, la bouche est très déviée vers la droite (en conséquence de la
paralysie faciale).
- Epreuves visuo-perceptive (composante attentionnelle)
Test de lecture : Les mots les plus à gauche ne sont pas lus. Chaque phrase est lue plusieurs
fois dans la volonté de donner un sens. Pour chaque mots, la fin du mot et lu correctement
alors que le début est inventé de manière à donner un sens à la phrase. Certains mots sont lus
correctement : seuls les noms propres «Orléans Merveille, Orly… » sont déchiffrés.
La lecture d’une ligne ne se fait généralement pas dans sa totalité, le patient commence sa
lecture à la ligne supérieure et passe à la ligne du dessous en milieu de feuille. Le retour à la
ligne inférieur se fait avec difficulté. Les mots « courts », contenant seulement une deux ou
trois lettres (déterminants, conjonctions de coordination,…) ne sont pas lus.
- Epreuves visuo-graphiques (intentionnel et attentionnelle)
Les épreuves de barrage évaluent l’héminégligence centrée sur l’espace proche. Le Barrage
des lignes d’Albert et le test des cloches montrent des omissions
(Annexe 2). A la consigne de tracé en pointillé la ligne médiane de la
feuille, un décalage à droite est observé. (Annexe 4)
La frise de Gainotti (Annexe 3) : Cette épreuve révèle une négligence
centrée sur l’espace. Il a en revanche dessiné la partie gauche de
chaque objet, il ne présente à priori pas de négligence centré sur
l’objet. Cependant les précédentes frises réalisées avec
l’ergothérapeute, depuis son arrivée au centre, montraient une
négligence de la moitié droite de chaque élément. Ce trouble a donc pu
s’améliorer mais être encore présent. Un phénomène d’habituation au
test peut également expliquer l’amélioration de ce copiage.
Figure 3 : Dessin de
L’épreuve de l’horloge (Annexe 3) évalue l’héminégligence centrée
mémoire d’une
sur l’objet. Au départ le 12 et le 1 sont placés trop à droite puis après
marguerite
correction les chiffres sont facilement et correctement placés à droite,
a gauche le patient réfléchit un long moment avant de finalement les placer au mauvais
endroit.
- Evaluation de l’écriture : une dysgraphie est mise en évidence (Annexe 4).
- Représentation mentale : permet d’évaluer la négligence représentationnelle
La consigne est de décrire un lieu connu : sa chambre. La description se fait sans omission à
gauche. Le dessin de mémoire d’une marguerite, évaluant est réalisé parfaitement et en détails
(fig. 3). La représentation mentale de l’espace est donc normale.
15
- Hémiasomatognosie
Le premier test consiste à désigner et dénommer les différentes parties de l’hémicorps gauche.
Au préalable les différentes parties de l ‘hémicorps gauche de l’examinateur doivent être
nommée. Ce test est réalisé avec succès. Aucun trouble du schéma corporel ou de la
représentation de son hémicorps n’est détecté. L’observation permet, quant à elle, de mettre
en évidence une hémiasomatognosie. Le patient négligence son membre supérieur gauche, le
laisse ballant, oublie de détacher de l’accoudoir avant les transferts, son membre est souvent
mal positionné au fauteuil (coincé entre le tronc et l’accoudoir). De la même manière le
membre inférieur gauche n’est pas retiré du repose pied avant le transfert. Devant le miroir,
le patient ne reconnait pas sa jambe, il admet que c’est la sienne uniquement lorsque
l’examinateur le touche, car il reconnaitre sa main dans le miroir.
- Négligence motrice :
Le membre supérieur n’a pas récupéré en motricité. Il est donc difficile d’évaluer la
négligence motrice avec le membre inférieur seul d’autant plus que celui-ci aussi a très peu
récupérer en terme de motricité. Le membre inférieur gauche n’est pas utilisé pour les
transferts (assis-debout, debout-assis, se reculer au fond du fauteuil,..).

Signes associés
Sont évalués les troubles de l’atteinte de l’hémisphère droit fréquemment associés à
l’héminégligence. Un trouble de l’attention soutenue, une extinction auditive et sensitive sont
mis en évidence. La présence d’une hémianopsie latérale homonyme a été diagnostiquée par
les médecins. L’apraxie constructive est mise en évidence par l’impossibilité à reproduire la
configuration spatiale de la maison dans la frise de Gainotti. Une apraxie de l’habillage peut
être suspectée au vu des difficultés de mise en place de l’écharpe.
Anosognosie : Le patient a en partie conscience de ses troubles et de son héminégligence
qu’il essaye de se corriger mais il est toujours dans la phase de prise de conscience. Il prend
des risques inconsidérés dans les transferts (notamment assis-debout). Ceux-ci sont réalisés à
vitesse excessive avec une antéposions très importante à la limite de la chute. Il est possible
que l’anosognosie en soit la cause. L’évaluation à l’aide de l’échelle Catherine Bergego
(Annexe 5) révèle une conscience partielle du trouble.
Limitation d’activité
Une aide à la toilette du membre supérieur droit et à l’habillage du haut du corps est
nécessaire. Une aide pour couper la viande est nécessaire pour l’alimentation. La lecture et
l’écriture sont impossibles.
Transferts
Le retournement n’est possible que sur le côté sain car l’épaule est douloureuse. Le transfert
assis-décubitus latéral et le retour sont réalisés avec guidance verbale et parfois avec aide. Le
transfert assis debout se réalise seul avec appuis sur les accoudoirs. Le transfert assis tableassis fauteuil est réalisé du coté sain sous surveillance et guidance verbale. Quelques soit le
transfert demandé (déplacement en décubitus dorsale en translation, déplacement assis en
bord de table, retournement) le patient va toujours en première intention vers la droite et doit
être corrigé voire aidé pour réussir à se diriger vers la gauche. Il a des difficultés à situer sa
position dans l’espace. Lors de la réalisation des transferts il oublie de mettre son écharpe et
ne s’occupe pas du membre inférieur gauche. Il est facilement perturbé par tout élément
pouvant attirer son attention et réalise les transferts rapidement sans vérification (de ses
appuis, du positionnement du fauteuil,..).Il y a alors un risque de chute. L’automatisation des
16
transferts est perturbée. Une amélioration des capacités est relevée lorsque les transferts se
fond dans un espace isolé.
Déplacements
La locomotion est assurée en fauteuil roulant. Le patient se déplace seul à l’aide de ses
membres droits. Il se cogne régulièrement à gauche mais aussi à droite lorsqu’il essai de
compenser ses troubles en regardant à gauche. Le médecin n’autorise pas la reprise de la
marche tant que l’équilibre reste précaire avec un risque de chute important, il préfère
privilégier une récupération de la marche la plus physiologique possible.
Retentissement fonctionnel de l’héminégligence
L’échelle Catherine Bergego permet d’évaluer les répercussions de l’héminégligence sur les
activités de la vie quotidienne.[26] (Annexe 5)
Les résultats obtenus confirment l’existence d’une héminégligence spatiale et corporelle
sévère. Celle-ci perturbe les activités de la vie quotidienne (toilette, habillage alimentation,
soin de l’apparence), mais elle est surtout très handicapante pour les déplacements.
Remarque : La négligence personnelle, c'est-à-dire de l’espace situé sur son propre corps, est
évaluée par les items 1 de l’E.C.B.
Restriction de participation
La vie sociale et professionnelle de monsieur W .est en suspens. Il ne peut se déplacer seul
hors de l’hôpital. Bien que sa femme puisse l’aider, il n’est pas suffisamment autonome dans
les transferts pour envisager un retour à domicile. Toutes les activités de loisirs lui sont
inaccessibles. La reprise de son activité professionnelle est impossible, il est en arrêt de
travail. Il est dépendant d’une tierce personne.
3.4
Diagnostic masso-kinésithérapique
Monsieur W. 57 ans est hospitalisé au centre de rééducation Saint Jaques depuis plus de 3
mois. Il ne peut regagner son domicile, reprendre une activité professionnelle. Ses loisirs sont
limités. Au sein du centre, une tierce personne est nécessaire pour les activités de la vie
quotidienne. La locomotion n’est possible qu’en fauteuil roulant, dans un lieu connu et n’est
pas sans risque de heurt.
La dépendance pour la toilette et l’alimentation est uniquement due au membre supérieur
gauche, non fonctionnel par absence de récupération motrice de ce membre. Les difficultés à
d’habillage du haut du corps sont en revanche d’avantage dues à l’hémiasomatognosie et aux
apraxies.
Les difficultés rencontrées lors des transferts sont tout d’abord en lien avec l’hémiplégie. Le
membre supérieur ne peut être utilisé lors des transferts et au membre inférieur la motricité
volontaire et dissociée est insuffisante pour permettre une aide lors des transferts. La motricité
est, de plus, perturbée par la spasticité et la tendance aux schèmes de triple extension au
membre inférieur. Ensuite, les troubles de la sensibilité profonde sont source de complication
lors des transferts. La douleur à l’épaule gauche empêche le retournement côté gauche.
Ces déficits liés à l’hémiplégie pourraient être compensé par le patient s’il ne présentait pas
de négligence spatiale unilatérale et ses troubles associés. La négligence est responsable de la
volonté à aller vers la droite lors des transferts, et de la difficulté à se situer dans l’espace.
L’hémianopsie latérale homonyme amplifie la difficulté à appréhender l’hémi-espace gauche.
L’anosognosie peut expliquer l’imprudence lors du transfert assis-debout-assis.
L’hémiasomatognosie en association aux troubles sensitifs est responsable de « l’oubli » du
membre supérieur sur l’accoudoir et du membre inférieur sur le repose pied lors du transfert
17
fauteuil-table. Elle est aussi impliquée dans le mauvais positionnement des membres dans les
autres transferts. Le fait qu’une guidance verbale soit nécessaire peut être dû à une apraxie et
aux troubles de la mémoire de travail (puisque les consignes doivent être répétées). La
diminution des capacités lorsque le patient n’est pas isolé signe des troubles de l’attention par
des stimuli visuels ou auditifs.
La locomotion se fait en fauteuil roulant. La marche n’est pas envisagée car des troubles
important de l’équilibre debout sont présents. L’héminégligence, associé à l’H.L.H. sont
responsable d’un mauvais transfert du poids du corps vers la gauche. Egalement, le mauvais
contrôle de l’extension du genou pourrait entrainer un dérobement. Les déficits proprioceptifs,
de motricité volontaire et l’hémiasomatognosie sont responsables du mauvais contrôle. La
flexion dorsale de cheville n’étant pas dissociée et le moyen fessier étant faible, la marche
risque de s’effectuée en fauchage.
En ce qui concerne le membre supérieur, la récupération neuro-motrice est encore possible.
En attendant, la spasticité place le membre supérieur dans la position du membre supérieur
hémiplégique. La douleur à la mobilisation limite également l’amplitude articulaire. Ceci
pourrait entrainer des hypo extensibilité musculaire et raideur articulaire. Ces phénomènes
sont péjoratifs pour le devenir fonctionnel s’il y a récupération de la motricité volontaire. Si la
récupération ne se fait pas, la restriction de mobilité nuira à la toilette de ce membre et à
l’habillage de la partie supérieur du corps.
3.5
Objectifs
Le projet thérapeutique
Il faut avoir conscience que la récupération est encore possible en termes de motricité de
sensibilité et de la négligence. Bien que, la plus grande récupération se fait dans les 3 mois
pour la négligence. [13] Pour la motricité et la sensibilité la plus grande partie de la
récupération se fait dans les 6 mois post AVC et se poursuit jusqu’à un an post AVC (à 2 ans
maximum) [4]. Les objectifs à long terme seront fonction de cette récupération neurologique
qui ne peut être prévue. L’ergothérapeute prévoit un aménagement du domicile permettant
l’accès en fauteuil roulant.
La prescription médicale:
La prescription médicale, pour la prise en charge kinésithérapique, indique une prévention des
attitudes vicieuses, une lutte contre la spasticité et la douleur ainsi qu’un renforcement
musculaire général. Egalement, est prescrit un travail des transferts en insistant sur le transfert
d’appui debout. Le médecin insiste sur l’obtention d’une motricité dissociée au niveau du
membre inférieur gauche et sur le fait de favoriser le réveil musculaire du membre gauche
pour préparer le patient à une marche la plus physiologique possible. Dans le même but, la
proprioception est à développer au membre inférieur.
Les souhaits du patient
Le patient étant sportif, il vit très mal l’idée de ne pouvoir recommencer ses activités. Ce qui
le préoccupe le plus est de ne pouvoir reprendre une activité professionnel au plus vite pour
subvenir aux besoins de son ménage. Dans l’immédiat, il espère avoir la permission de rentrer
chez lui un weekend.
Objectifs kinésithérapiques :
A ce stade de la prise en charge, l’objectif est une autonomie dans les activités de la vie
quotidienne en insistant particulièrement sur l’autonomie dans les transferts, les déplacements
et la préparation à la marche.
Pour les transferts et la préparation à la marche, il faudra obtenir un équilibre debout sans
risque de chute donc corriger l’héminégligence et les signes associés. Dans le même but, il
18
faut obtenir une motricité volontaire et dissociée et donc entretenir les mobilités articulaires.
Pour les déplacements en fauteuil roulant, la négligence spatiale extrapersonnelle et
l’hémiasomatognosie doivent être corrigées. Les douleurs de la hanche et surtout du membre
supérieur doivent être diminuée. En vue d’une possible récupération motrice du membre
supérieur, les amplitudes articulaires et l’extensibilité des muscles doivent être conservées.
Enfin, il faut lutter contre le syndrome douloureux régional complexe apparaissant à l’épaule.
3.6
Moyen
La prise en charge kinésithérapique s’effectue sur 6 semaines à raison de deux séances par
jour du lundi au vendredi. Chaque séance dure environ 1 heure et se déroule au plateau
technique de kinésithérapie. Le patient bénéficie également de 30 à 45 minutes d’ergothérapie
le Lundi, Mardi et Vendredi ainsi que d’une séance par semaine de neuropsychologie le jeudi.
L’ergothérapeute traite les troubles trophiques du membre supérieur par des bains écossais à
chaque séance.
3.7
Traitement
Deux séances d’une heure par jour espacées d’une grande pause qui permet de se reposer sont
consacrées au patient. Le traitement comporte un temps d’entretient orthopédique du membre
supérieur et une lutte contre la douleur, un temps d’exercices de motricité dissociée,
d’amélioration de l’équilibre debout suivit d’un temps de préparation à la marche.
L’automatisation des transferts et la correction de l’héminégligence font l’objet d’un temps
spécifique mais sont finalement aussi effectués lors de tous les autres exercices.
3.7.1 Principes
La rééducation se doit de respecter la non douleur. Ceci concerne particulièrement le membre
supérieur où l’apparition d’un syndrome douloureux régional complexe doit être surveillée.
Egalement, il faudra protéger l’épaule du risque de subluxation en insistant sur l’importance
du port de l’écharpe lors des transferts, et la mise en place de l’accoudoir au fauteuil.
L’attention soutenue et l’attention vers la gauche sont à stimuler. Pour favoriser l’attention le
thérapeute doit s’isoler, « recadrer le patient », éviter les « bruits » pouvant perturber la
compréhension des consignes par extinction auditive, stimuler l’hémicorps gauche pour
favoriser l’intégration au schéma corporel, placer le membre supérieur dans le champ visuel
au fauteuil. Il doit éviter de parler au patient pendant la réalisation d’un exercice.
La fatigabilité doit être respectée : les exercices les plus fatigants physiquement seront réalisés
sur des séances différentes, les exercices demandant beaucoup de concentration également.
La dépression entraine un sentiment d’échec permanent, il faut alors reprendre les points
positifs de la séance en fin de séance et éviter les situations de mise en échec.
3.7.2 Entretien des amplitudes articulaires du membre supérieur gauche et
lutte contre le syndrome douloureux régional complexe
Les articulations scapulo-thoracique, de l’épaule, du poignet et de la main sont mobilisées
passivement dans toutes les composantes de mouvements et dans toute l’amplitude possible
afin d’éviter un enraidissement articulaire. Ces mobilisations se font pendant 10 à 15 minutes
tous les matins en début de séance. Les muscles spastiques sont étirés afin d’éviter les
rétractions musculaire. Le biceps brachial et les fléchisseurs des doigts sont particulièrement
concernés. Ces étirements se font à la suite des mobilisations. Le membre supérieur est
ensuite placé dans une posture d’inhibition de la spasticité (fig.4)[38][39]. En théorie, cette
position place l’épaule en abduction rotation latérale, le coude en extension-supination, le
19
poignet et les doigts en extension, dans le but de placés les muscles spastique en position
étirés. En pratique, cette position est adaptée à la
douleur. Les amplitudes sont limitées à l’amplitude
d’apparition de la douleur, les muscles ne sont pas tous
en position d’étirement en même temps. La posture est
maintenue 10 à 15 minutes. Afin de diminuée la douleur,
la neurostimulation transcutanée [39][40] est utilisée
depuis la mobilisation jusqu’à la posture. Les électrodes
sont placées au minimum 20 minutes en loco dolenti au
niveau de l’épaule. Le mode est choisi pour un effet gate
control. Cette méthode est efficace chez ce patient la
Figure 4 : Posture d’inhibition de la
douleur au repos, à la mobilisation et en posture est
spasticité
diminuée lors de l’utilisation de l’électrothérapie. Pour
diminuer les douleurs en dehors des séances, l’électrothérapie en mode endorphinique a été
utilisée cela n’a pas eu d’effet probant. La thérapeutique choisit concernant le SDRC vise
l’éducation du patient. En effet, le diastasis de l’épaule est suspecté d’être à l’origine du
SDRC. La subluxation scapulo-humérale est à éviter. Monsieur W. a été sensibilisé à l’intérêt
du port de l’écharpe. La mise en place lui a été apprise. La position au lit et au fauteuil est
corrigée les consignes sont répétées quotidiennement. Cette surveillance est faite par
l’ensemble du personnel de l’hôpital.
3.7.3 Favoriser l’apparition d’une motricité volontaire et contrôlée au niveau
du membre inférieur
Tout d’abord, des mobilisations passives et actives aidées sont
réalisées au niveau de la hanche, du genou et du pied dans une visée
d’entretien de la mobilité articulaire. Les adducteurs, le grand
fessier, les isquio-jambier, le triceps sural, le psoas et le quadriceps à
gauche sont étirés et la hanche est posturée entretenir l’extensibilité
musculaire et lutter contre la spasticité. Le but est de supprimer tous
les éléments pouvant limiter la motricité volontaire.
L’abduction/ adduction de hanche se fait en décubitus dorsal pour
supprimer les contraintes de la pesanteur (fig. 5). De la mousse est
interposée entre le membre inférieur et le plan de glissement pour
diminuer les frottements. L’adduction est facilement réalisée mais
doit être dissociée du schème en triple extension/adduction du
Figure 6 : Motricité en
abduction/adduction
membre inférieur. Pour l’abduction seule la contraction du moyen
fessier est palpable, il n’y a pas de mouvement, le
mouvement est alors réalisé passivement par le MK. Cet
exercice permet de diminuer la spasticité des adducteurs.
En décubitus latéral droit, la motricité en flexion extension
de hanche et de genou gauche est recherchée (fig.6). Un
plan de glissement repose sur des coussins placés en avant
et en arrière du membre inférieur. Une mousse est
intercalée pour diminuer les frottements. La motricité
recherchée doit être dissociée de la motricité en schème de
Figure 5 : Motricité dissociée en
triple extension ou de triple flexion. La flexion et l’extension flexion/extension
de hanche/genou
isolée de la hanche et la flexion et l’extension isolée de
genou sont demandées. De la même manière que pour l’abduction, les mouvements sont
réalisés passivement si la contraction est insuffisante pour prolonger le mouvement. Il est
primordial d’isolé le patient pour la réalisation de ces exercices qui demandent beaucoup
20
d’attention. Il est installé de manière à pouvoir voir son membre inférieur. (l’utilisation d’un
miroir est impossible du fait de l’héminégligence visuelle). En progression l’amplitude du
mouvement est augmentée.
Le contrôle de la hanche dans le plan frontal, est réalisé
en décubitus dorsal, genou fléchit, le pied gauche
repose à plat sur la plan de Bobath (fig.7). Tout d’abord,
la consigne est de maintenir sa jambe dans cette
position. Il doit alors contrôler l’abduction/adduction de
hanche. En progression, après quelques séances, un
cône est placé sur le genou, le patient doit toujours
maintenir la position mais également diminuer au
maximum les à-coups pour éviter la chute du cône.
1
2
Puis, dans les séances suivantes, le il doit maintenir la Figure 7 : Contrôle de la hanche
position (1) à gauche tout en effectuant des mouvements
de triple flexion/triple extension à droite (2). Le but est que le contrôle de la hanche demande
de moins en moins d’attention. Enfin, le même exercice est réalisé avec un cône sur le genou.
3.7.4 Amélioration de l’équilibre
En préparation à l’équilibre debout, l’équilibre doit être correct en
position genou redressé. Au départ, une table offrant un appui
antérieur permet au patient de se stabiliser. Progressivement, il
n’utilise plus la table et maintient seul son équilibre. Le but est de
transférer progressivement le poids de son corps vers la gauche,
pour cela il vient toucher des cibles de plus en plus décalées à
gauche. D’autres exercices comme empiler des cônes positionnés à
droite sur un bâton situé un gauche sont utilisés dans le même
objectif (Fig.8). Ces exercices entrainent également des Figure 8: Combinaison d’une
déséquilibres intrinsèques. En fin de progression, des rééducation de l’équilibre et de
déséquilibres extrinsèques sont créés par des poussées la NSU
déstabilisantes du MK.
Entre les barres parallèles, le patient peut maintenir sa position
debout en se tenant à droite au départ, progressivement il doit
pouvoir être debout sans aide. Puis, il doit pouvoir répondre à des
questions tout en maintenant un équilibre correct. (Le fait de lui
parler diminue l’attention diriger vers la gauche et entraine des
déséquilibres). Le transfert du poids sur le membre inférieur
gauche est recherché, il faut insister sur la prise de conscience de
son positionnement car il a l’impression de se tenir droit lorsque
son axe corporel est décalé à droite. Dans les premières séances,
il est incapable de se voir dans le miroir. Les stimulations sont
alors tactile, le MK décale les épaules, et le bassin vers la gauche,
il positionne correctement le pied au sol et demande de venir
appuyer sur ce pied. Le regard est attiré vers la droite, la rotation
cervicale est également corrigée. Au fur à mesure des séances, le
patient se corrige seul et parvient à se voir dans le miroir face à
lui ceci l’aide beaucoup pour l’autocorrection. L’équilibre en fente doit être obtenu (pied
gauche devant- pied gauche derrière) car ce sont les positions utiles à la marche. Le 01/10/10
Figure 8 : rééducation de
l’équilibre sur plate-forme de
force
21
des exercices sur plate-forme stabilométrique sont commencés (Fig. 8)[41][42]. Le premier
consiste à atteindre une cible à l’écran en déplacent le centre de pression sur la plate-forme
vers l’avant, l’arrière, la gauche ou la droite. Ces déplacements sont retranscrits à l’écran en
déplacement d’une chenille. Le deuxième exercice, demande en plus, de déplacer cette cible.
Les résultats sont alors très surprenants et dépassent les espérances. L’équilibre debout a été
maintenu sans aide et bien plus longtemps qu’entre les barres parallèles, le transfert d’appui
sur le membre gauche s’est effectué. L’expérience est donc réitérée, en progression les
paramètres sont réglés afin de stimuler le transfert d’appui vers la gauche (augmentation des
cibles à atteindre à gauche et déplacement des cibles vers la gauche).
3.7.5 Préparation à la marche
L’obtention d’une motricité volontaire, d’un contrôle de la hanche
et d’un équilibre correct participe déjà à la préparation à la marche.
Le ponté pelvien permet d’améliorer la fonction d’appui sur le
membre inférieur. Réalisé en bipodal, le poids du corps devra être
de plus en plus transféré sur le membre inférieur gauche. Debout, la
rotation de bassin est à contrôler, pour esquiver l’appui à gauche,
L’hémibassin droit est antériorisé et la gauche postériorisé le
patient doit en prendre conscience et se corriger. L’extension du
genou est à contrôler d’abord en bipodal puis en fente avant puis en
fente arrière. Le patient doit maintenir l’extension sans être en
hyperextension, le genou doit être légèrement déverrouillé, le but Figure 9 : Contrôle de la flexion
est d’obtenir la marche la plus physiologique possible (fig. 10). En de genou debout lors du
du poids du corps à
progression, les exercices sont combinés, et le transfert du poids à transfert
gauche
gauche augmenté. Au départ, il peut se tenir à la barre puis
progressivement se détacher. Enfin, est réalisé le passage du pas pied gauche en appuis
l’extension du genou doit être maintenu. [39]
3.7.6 Apprentissage des transferts
Les retournements, les transferts décubitus latéral-assis, assis-décubitus latérale sont effectués
sur plan de Bobath. Ils doivent être répétés plusieurs fois par jour afin d’être automatisés. Le
passage en décubitus latéral droit est privilégié pour passer de décubitus dorsal à assis. Toutes
les possibilités sont essayées afin de trouver la solution la moins contraignante. Le transfert
assis table-assis fauteuil et inversement est aussi répété plusieurs fois par jour. Il faut insister
sur la préparation au transfert : mise en place de l’écharpe avant de quitter le fauteuil, enlever
le pied du repose pied. Au fur et à mesure des séances les consignes sont diminuées. En vue
d’une permission de sortie sur un weekend, l’ergothérapeute fait remarquer que le transfert au
toilettes nécessite un transfert assis fauteuil-assis toilette en passant par le côté droit et un
retour par le côté gauche. Ce dernier transfert et donc également pratiqué.
3.7.7 Correction spécifique de l’héminégligence
La première étape dans la rééducation de l’héminégligence est la prise de conscience des
troubles, une diminution de l’anosognosie entraine une amélioration de l’héminégligence.
(Donc tous les exercices précédents font partie de l’arsenal thérapeutique). Il faut faire
remarquer au patient ses difficultés, corriger sa position spontanée, attirer son attention vers la
gauche. Egalement, il faut attirer l’attention sur son hémicorps gauche pour faire régresser
l’hémiasomatognosie. Toute sensation sur l’hémicorps gauche favorise son intégration au
schéma corporel. Les mobilisations, étirements du membre supérieur gauche participe à cette
intégration, le patient doit regarder son membre lors des traitements. C’est également pour
22
cette raison qu’il doit être au maximum placé dans le champ
visuel notamment au fauteuil. Dans le même but, il faut insister
sur la participation du membre inférieur gauche lors des
transferts.
La technique de Bon Saint Côme a été utilisée pour la
rééducation de l’héminégligence à raison de 3 séances par
semaine environ, d’environ 30 minutes chacune. Le centre ne
possède pas la véritable orthèse de Bon Saint Côme, le panneau
ne comporte pas de circuit électrique c’est simplement un
panneau en contre-plaqué sur
lequel sont représentés des motifs
de couleurs vives. Il n’y a donc
pas de feed-back visuel et auditif.
Figure 11 : Rééducation de la
NSU à l’aide de l’orthèse de Bon
Saint Côme (assis)
La cible à atteindre est désignée
par un pointeur laser tenu par le
MK. Le patient doit détecter le
point lumineux et venir pointer la cible désignée avec l’orthèse
fixée à son tronc. Les trois premières séances se font assise (Fig.
11) puis les suivantes debout (fig.12). Les cibles sont de plus en
plus situées à gauche et en bas. Au départ, les cibles sont
décalées progressivement vers la gauche puis cela devient de
plus en plus aléatoire.
3.8
Evolution sur 6 semaine de prise en charge
Figure 10 : Rééducation de la
NSU à l’aide de l’orthèse de Bon
Saint Côme (debout)
L’existence d’un SDRC a été confirmée par la scintigraphie osseuse, il s’agit d’un syndrome
épaule main. Les troubles trophiques sont toujours présents. La douleur a augmentée, elle est
de 3/10 à l’échelle verbale numérique au repos et à 8/10 à la mobilisation en fin d’amplitude.
Les amplitudes en flexion et abduction de l’épaule ont été conservée mais la douleur est très
présente. La spasticité n’a pas été testée à l’épaule car la mobilisation rapide est douloureuse.
Les amplitudes en flexion et extension du coude sont conservée mais la mobilisation est très
difficile du fait de la spasticité importante du biceps (côté à 3) et du triceps (côté à 2 sur
Asworth) les pronateurs n’ont pus être testés du fait de la douleur en supination. La mobilité a
diminué au niveau du poignet et la douleur augmenté. L’extension est limitée à 5° par la
douleur et par l’hypoextensibilité des fléchisseurs. La supination est limitée à 10° par une
douleur intense. La spasticité des fléchisseurs du poignet et des doigts à augmenté (côté à 3) et
rend la mobilisation difficile. Aucune motricité volontaire n’est apparue et aucune évolution
de la sensibilité n’est constatée.
Au membre inférieur, la récupération neuromotrice continue. La spasticité est apparue au
triceps (côté à 1) l’apparition d’un clonus lors de la flexion dorsale de cheville est constaté. Le
tact déplacé et thermoalgique est présent sur la totalité du membre inférieur. Le tact grossier
n’est présent qu’à la cuisse et peut être localisé. Au niveau moteur l’extension de hanche peut
se faire contre légère résistance (cotation 3), les adducteurs sont côtés à 4. La flexion de
hanche et la flexion extension de genou sont toujours côté à 2 mais l’angle parcouru à
considérablement augmenté le segment est déplacé dans l’amplitude totale. En revanche
aucun progrès n’a été fait au niveau de l’abduction.
Au niveau de l’équilibre, l’équilibre en position genou redressé est validé. L’équilibre debout
est stable et peu être maintenu longtemps (plus de 10 minutes) c’est la fatigue qui limite la
durée. Le transfert du poids du corps sur le membre inférieur gauche reste incomplet mais à
beaucoup augmenté. Ceci a été quantifié par les statistiques de la plate forme de stabilométrie.
23
La station fente avant et fente arrière est également validée. Pour ce qui est de la préparation à
la marche, le passage du pas est validé, le patient contrôle l’extension du genou, les
mouvements du bassin et le transfert d’appui sur le membre inférieur gauche (en se tenant à
une barre) ceci lui demande toutefois beaucoup de concentration. La marche a été débutée la
semaine suivante avec accord du médecin. Les transferts peuvent être réalisé seul, le transfert
assis-assis peut se faire dans les deux sens. Cependant, la capacité à réalisé le transfert dépend
beaucoup de la concentration et de l’attention. Une surveillance est donc préférable pour le
transfert assis-assis et assis debout.
Les tests papier-crayon d’évaluation de la négligence révèlent une légère amélioration à
l’ensemble des tests (annexe). Le score à l’ECB à été augmenté notamment en ce qui
concerne les déplacements en fauteuil. L’outil de bon saint Côme d’abord utilisé en position
assise était utilisé debout, les cibles les plus à gauche non perçues au départ sont atteintes.
4
Discussion
La comparaison entre les données actuelles de physiopathologie et les techniques de
rééducation ayant fait leurs preuves et la rééducation effectuée avec le patient amène à se
poser des questions sur deux points essentiels de la prise en charge : la préparation à la
marche et la rééducation de l’héminégligence.
4.1
Marche précoce versus marche physiologique
Le médecin ne voulait pas que la marche soit commencée trop précocement afin qu’elle soit la
plus physiologique possible. L’atteinte du système nerveux centrale chez l’hémiplégique
entraine des troubles neuromoteurs qui sont le déficit de recrutement des unités motrices, la
spasticité et la diffusion vers les muscles spastique (notion de schème). Ces troubles ont pour
conséquence des défauts de marche [43].
4.1.1 Quels sont les troubles de la marche rencontrés chez l’hémiplégique?
La boiterie en fauchage est la plus caractéristique. La flexion de genou et de cheville est
insuffisante car les extenseurs (quadriceps et triceps particulièrement) sont généralement
spastiques. Le pied est donc en flexion plantaire. Ainsi, pour passer le pas à la phase
oscillante, l’hémiplégique réalise un arc de cercle avec sont membre parétique, ceci donne
l’impression qu’il fauche avec son membre inférieur.
Le déroulent du pas est également absent. La spasticité de la loge postérieur de la jambe
empêche l’action des releveurs dont le rôle est l’abaissement du talon à la phase d’attaque du
sol et de freiner l’abaissement de l’avant pied (abattée) lors du déroulement du pas.
L’hémiplégique amène donc sont pied au sol d’un seul bloc, il steppe.
Enfin, le déficit de contrôle du quadriceps ou la spasticité importante du quadriceps amène
une marche en recurvatum de genou lors de la phase portante.
Le mauvais transfert du poids sur le membre parétique entraine un pas court lorsque le
membre portant est le parétique le pied sain se retrouve sur la même ligne que le
pathologique.[43][44]
4.1.2 Quelles méthodes de rééducation de la marche utiliser ?
Différente méthode de rééducation de la marche chez l’hémiplégique ont été proposées.
Les méthodes dites restauratrices ont pour objectif de favoriser la récupération neuromotrice
et d’obtenir la marche la plus physiologique possible.[44]
L’approche neuromotrice de Bobath en fait partie, elle est majoritairement utilisée dans les
centres de rééducation. L’enjeu principal de cette méthode et la normalisation tonique. Car
pour Bobath la principale entrave au mouvement volontaire est la contraction réflexe à
24
l’étirement des muscles antagonistes au mouvement. Elle tend donc à supprimer toute forme
de spasticité ou de schème primaires en utilisant des postures d’inhibition et des étirements
des muscles spastiques. La spasticité est une entrave aux mouvements normaux (en dehors de
schèmes). Le renforcement musculaire et les étirements intempestifs sont proscrit car
susceptibles de renforcer la spasticité. Elle préconise l’apparition d’une motricité volontaire et
dissociée. [44][45]
La méthode Brunnstrom au contraire met en avance que la spasticité fait partie du processus
de récupération normal et qu’elle peut aider à la reprise de la marche. Ainsi, les synergies
primitives peuvent être développée et renforcée, par exemple le schème en triple extension du
membre inférieur peut être utilisé pour la marche lors de la phase portante et le schème en
triple flexion lors de la phase oscillante.[44][45]
La méthode Perfetti insiste sur la rééducation tâche orientée. En effet, environnement et
mouvement sont interdépendants, le mouvement dépend de la tâche à accomplir dans un
environnement donné. Dans le cas des cérébrolésés, c’est la commande d’une fonction
motrice qui est lésée et pas un muscle en particulier. Il est difficile de demander au patient
d’effectuer une extension de genou seule alors qu’il le fera facilement lorsque le but est de
shooter dans un ballon. C’est sur ce concept que Perfetti a mis au point des exercices
sensorimoteurs. Le patient doit accomplir une tâche sensorielle (type 1) ou sensorimotrice
(type 2 et 3) de reconnaissance d’objet, trajets,… L’objectif pour le thérapeute est d’amener
en étirement les muscles spastiques et d’obtenir une motricité volontaire dissociée (type 2 et
3) du membre en action. Ainsi, cette technique vise à inhiber la spasticité, favoriser le
recrutement moteur et obtenir une motricité en dehors de schèmes ceci est facilité par la tâche
à accomplir.[43]
Ces techniques s’opposent aux techniques dites compensatrice. Ce sont des techniques
récentes dont le but est fonctionnel. Elles préconisent la reprise de la marche le plus tôt
possible même si elle n’est pas physiologique. « Pour apprendre à marcher il faut marcher ! »
[44][46] Beaucoup critiquée au départ car on pensait qu’elles empêchaient la récupération et
favorisaient la conservation des boiteries, ces techniques ont prouvé leur efficacité. Les études
ont montrée que plus la reprise est tardive moins les chances de récupération sont grandes.
Ainsi, les hémiplégiques sont remis à la marche le plus tôt possible avec utilisation de la
marche par allégement du poids du corps. Le patient est suspendu à un harnais. Il peut alors
marcher au sol ou entrainé par un tapis roulant. La supériorité du tapis roulant n’a pas été
clairement démontrée. Certains auteur estiment que cette méthode utilisait le générateur spinal
de la marche ceci n’est pas démontré. En revanche, l’utilisation du tapis roulant facilite
grandement la prise en charge un seul soignant est nécessaire (pour 2 dans la marche au sol) et
le parcours est illimité. [47]
La comparaison de l’efficacité de ces méthodes par rapport aux anciennes montre une
supériorité de la qualité de marche avec la méthode de marche en allégement en termes de
rapidité et d’endurance. En effet les anciennes méthodes ne permettent que quelques pas par
séances tandis que les autres permettent en moyenne une centaine de pas. [44][47][48]
Le déconditionnement à l’effort à une place importante dans la reprise de la marche. Les
muscle perdent dans toutes leur composantes (force, endurance, vélocité) et le
déconditionnement se fait aussi sur le plan cardirespiratoire (diminution de la VO2..) Ainsi les
méthodes récentes préconisent une marche précoce et un renforcement musculaire pour
prévenir de ce déconditionnement. [48][49][50]
4.1.3 Comparaison théorie et pratique
On peut donc en conclure que la méthode Bobath est « dépassée ». Si certains principes de
bases ont été indispensables au progrès de la rééducation neurologique, plusieurs croyances
25
ont été remises en cause. Il est vrai que la spasticité et les schèmes sont les principales
contraintes à la motricité et le fait de vouloir les supprimer est bienfondé. Cependant lorsqu’
aucun recrutement moteur n’est possible, le déclenchement des schèmes peut s’avérer utile au
mouvement, comme le pensait Brunnstrom, dans le cas de la marche par exemple. Le concept
de la rééducation tache orienté de Perfetti a fait ces preuves, il ne contredit pas les principes
de la méthode Bobath mais apporte une amélioration. L’aspect sensorimoteur a été délaissé
dans la méthode Bobath. Egalement, le renforcement musculaire n’augmente pas la spasticité
et est bénéfique à la reprise de la marche. Une marche reprise précocement sera meilleure.
Egalement, il a été montré que l’utilisation des niveaux d’évolutions moteurs (NEM) n’est pas
utile chez l’adulte car différent de chez l’enfant. Or, la rééducation établit avec monsieur W.
Se rapproche beaucoup de cette méthode Bobath. La méthode Bobath était-elle la meilleure
méthode à utiliser ou aurait-il été plus utile de le faire remarcher rapidement?[45]
L’utilisation de correcteurs de marche (astepp, cannes, attelles...) ont également été critiqués
pour entraver la récupération neuromotrice ou ne pas permettre une marche physiologique et
que le sevrage de ces appareils était difficile. Or, leur utilisation permet une marche précoce et
n’est pas délétère à la récupération.[51]
Monsieur W. ne présentant pas de contrôle volontaire des releveurs de l’avant pied, son pied
se positionne en équin, il n’a donc pas de déroulement du pas et la flexion de genou et de
hanche est insuffisante pour compenser le déficit de flexion dorsale, il effectue donc une
rotation du bassin pour passer le pas (fauchage). Au début de prise en charge, le contrôle
volontaire de l’extension de genou était faible, à la phase portante, le genou gauche serait
donc placé en hyperextension pour permettre un appui sur les coques condyliennes. Enfin le
mauvais transfert du poids sur le membre inférieur gauche entraine un pas court lors de
l’appui à gauche. De plus, le mauvais contrôle du quadriceps aurait pu entrainer un
dérobement du genou et présente un risque de chute. Les aides techniques auraient pu
compenser ce déficit : un releveur pour compenser l’équin, une attelle pour éviter le risque de
dérobement et une canne tripode pour compenser le déficit d’appui sur le membre gauche.
Cependant l’équilibre debout était très précaire en début de prise en charge et la négligence
très importante, le risque de chute était donc important et peu justifier le délai de reprise de la
marche. Un entrainement sur Gait trainer avec allégement du poids du corps aurait par contre
pu être bénéfique. [48]Le centre n’en disposait pas. La rééducation sur plate forme ne
s’inscrivait pas non plus dans la rééducation de type Bobath pourtant dans le cas de monsieur
W. a été très bénéfique.
La méthode de Perfetti aurait présentée un avantage pour le membre supérieur en utilisant le
type 1 dans un objectif de lutte contre la spasticité. Pour le membre inférieur leur utilisation
aurait pu être utile pour lutter contre la spasticité des adducteurs et favoriser le recrutement
des abducteurs.[43]
4.2
Importance qualitative et quantitative de la négligence spatiale unilatérale
L’héminégligence est souvent comparée à l’aphasie. Si l’aphasie est le trouble majeur de
l’hémiplégique droit il en est de même pour l’héminégligence et l’hémiplégique gauche. Bien
que l’aphasie pose des contraintes évidente en matière de communication et peut être un frein
à la rééducation elle n’est rien à côté des problèmes que peut susciter l’héminégligence. En
comparaison 80% des hémiplégiques droit remarchent contre seulement 67% des
hémiplégiques gauches [6][4]. Cette différence met essentiellement en cause
l’héminégligence. Ce trouble est responsable d’une récupération fonctionnelle très faible chez
les hémiplégiques gauches avec les mêmes proportions d’autonomie dans les A.V.Q. Pour 60
à 77% des sujets négligents la récupération est spontanée au cours des trois premiers mois
26
mais souvent incomplète [13][29]. De plus, elle perturbe la récupération des séquelles
d’hémiplégie. La négligence constitue un handicap lourd pour 40% des patients qui ne
récupèrent pas [51]. Si l’on considère que 20% des 150 000 nouveau cas d’AVC par an en
France sont héminégligents, ce trouble concerne 30 000 nouvelles personnes par an. Parmi
elles 21 000 (70%) auront une récupération incomplète donc 9 000 gardent des séquelles qui
constituent un handicap lourd pour 3600 (40%) d’entre elles. Il est donc primordiale de
prendre en charge cette pathologie afin d’en diminuer les conséquences sur la vie quotidienne
des patients.
4.3
Localisation de la lésion et latéralité : les gauchers contrariés
Comme nous l’avons vu le cerveau des gauchers est complexe. Monsieur W. est un gaucher
contrarié. Les données sur les gauchers sont-elles différentes lorsqu’il s’agit de gauchers
contrariés ? Il est difficile de la savoir. Sachant que le taux de dextralité s’accroit avec l’âge
naturellement, sans que les enfants n’aient été contraints à utiliser leur main droite pour
l’écriture [15][24]. On ne peut savoir si un gaucher dit « contrarié » ne serait pas devenu
droitier naturellement sans la pression de l’environnement. Dans la mesure où, la
spécialisation hémisphérique est variable chez les gauchers il parait difficile de savoir si la
plasticité cérébrale tend à « transformer » le cerveau d’un gaucher en cerveau de droitier. Le
patient du cas clinique est, par exemple, gaucher contrarié atteint d’une lésion droite, il
présente les symptômes d’un droitier.
4.4
L’évaluation de l’héminégligence: intérêts pour la rééducation
Concernant l’évaluation de la négligence spatiale unilatérale, la réalisation de tous ces tests
peu paraitre fastidieuse mais l’utilisation d’une batterie d’évaluation est recommandée. Dans
le centre où s’est déroulé la prise en charge, l’évaluation était faite par les ergothérapeutes,
certains tests étaient utilisés mais pas une batterie entière. L’évaluation faite avec monsieur
W. a comprend certains tests fournit par l’ergothérapeute et des tests recherchés. Si les tests
reprennent la majorité des items on peu déplorer le manque d’une évaluation à l’aide de
figures enchevêtrées et de l’épreuve de bissection de ligne d’Axenfeld qui sont des épreuves
très sensibles. Une autre évaluation aurait pu être intéressante, celle du décalage du référentiel
égocentré, d’autant plus que la technique de Bon saint Côme est supposée agir sur ce
décalage. Egalement la négligence de l’espace lointain aurait dû être évaluée. Cependant étant
donnée l’importance des troubles chez ce patient, la négligence est facilement décelable.
L’évaluation peut être faite par les ergothérapeutes, kinésithérapeute ou médecins elle permet
de détecter la présence d’une négligence et de suivre son évolution. Mais si l’utilisation de
plusieurs tests permet une meilleure détection, elle permet surtout d’évaluer les différentes
composantes de la négligence. Pour la kinésithérapie chaque item a une conséquence sur la
prise en charge.
Tout d’abord, si l’héminégligence est présente dans l’espace lointain elle perturbe d’avantages
les déplacements, dans l’espace proche c’est la préhension qui sera le plus perturbée.
L’anosognosie doit être détectée car c’est le premier élément à corriger si l’on veut rééduquer
la négligence. Les extinctions sont à prendre en compte les informations importantes
(visuelles, auditives ou tactiles) doivent être émises dans l’hémichamps perçues. Elles ne
doivent pas faire suspecter un déficit sensoriel, l’évaluation de la sensibilité par exemple doit
se faire sans que la moindre stimulation n’affecte le côté droit en simultané. Dans la
rééducation, on veillera également à ce que le côté droit ne soit pas stimulé lorsqu’on veut
diriger l’attention du patient à gauche. La négligence corporelles est à détectée car comme on
l’a vu elle entrave les activités (notamment de transfert) et peut présenter un danger (risque de
chute lors d’oublie de retirer le pied du repose pied, augmente la douleur du membre
27
supérieur s’il est mal positionné), les stimulations de cet hémicorps permettent de le réintégrer
au schéma corporel. Le fait qu’une HLH s’ajoute à l’héminégligence est à prendre en compte,
il ya une amputation réelle de son champs virtuel qui ne peut être compensée qu’en tournant
la tête davantage vers la gauche. Enfin la négligence motrice est à détecter afin de stimuler en
rééducation l’utilisation de l’hémicorps lésé. [6][8][10][13][17][21][26][27][28]
4.5
La prise en charge de l’héminégligence : place du kinésithérapeute
La comparaison entre les tests initiaux et finaux d’évaluation de l’héminégligence montre une
régression de celle-ci, bien que le délai entre la réalisation de ces tests ait été court. La prise
en charge de l’héminégligence avec la technique de Bon saint Côme n’a pu se faire que sur
quelques séances contrairement au protocole. Les progrès étaient déjà significatifs. La
régression de l’héminégligence peu être due à la récupération neurologique naturelle, aux
sollicitations de la vie quotidienne et de la rééducation (autre que celle de la négligence) qui
amène une prise de conscience et une compensation du trouble et enfin à la prise en charge en
ergothérapie et en neuropsychologie de l’héminégligence. La question est de savoir si la
rééducation est efficace et quelles techniques utiliser ? Puisque la négligence est prise en
charge par les ergothérapeutes et la neuropsychologue doit-elle également être prise en charge
en kinésithérapie ?
4.5.1
Techniques proposées et degré d’efficacité
La technique de l’indiçage visuel est relativement simple d’application, elle est beaucoup
pratiquée dans les centres de rééducation et pourtant son succès n’a pas été démontré. [53] Il
est vrai que les capacités du patient sont améliorées dans le milieu expérimental où l’indiçage
est pratiqué ou dans un milieu proche mais il existe peu de généralisations aux activités de la
vie quotidienne puisque cette technique agit sur l’attention volontaire et non automatique.
Cette technique demande beaucoup d’attention, elle est très contraignante. Elle ne s’intéresse
qu’à la composante visuelle de la négligence. Elle peut néanmoins être intéressante utilisée
par exemple au domicile du patient. La stimulation vestibulaire calorique et la stimulation
optocinétique ont l’avantage d’agir sur différentes composantes de la négligence mais leur
effet se limite à la durée de la stimulation. La rééducation par contrainte induite, la réalité
virtuelle et les stimulations magnétiques transcraniennes manquent encore de preuve quant à
leur efficacité sur la négligence.[53]
Les stimulations du membre contralésionnel sont efficaces en qualité et en durée elles peuvent
être facilement intégrées à la séance de kinésithérapie. Ce sont les stimulations électriques des
muscles de la nuque du membre contralésionnel et toutes les stimulations tactiles du membre
contralésionnel (mobilisations). L’occlusion oculaire a montré son efficacité et est simple
d’utilisation. C’est en quelque sorte une forme de rééducation par contrainte induite appliquée
à la vision. Une étude utilisant la contrainte induite associée à l’occlusion oculaire a d’ailleurs
montré une régression durable des signes de négligence [34]. L’adaptation prismatique permet
une régression de la négligence dans différentes composantes (pas seulement visuelle). En
agissant au départ au niveau sensori-moteur pourrait induire des modifications à un niveau
cognitif élevé. Cette technique est donc efficace avec transposition dans les AVQ et effet
durable. Le temps de rééducation demandé n’est pas excessif (10 minutes sur 20 séances), il
suffit de posséder le matériel. Les études successives au sujet de la technique de Bon Saint
Côme prouvent son efficacité, l’effet est durables et transposable aux activités de la vie
quotidienne ceci étant validé par des échelles fonctionnel. Cette technique nécessite tout de
même du matériel et du temps de rééducation : 20 séances d’une heure.
Nous avons vu précédemment que certaines techniques apportaient un résultat satisfaisant en
termes de diminution de l’héminégligence et que les résultats étaient transposables dans les
28
A.V.Q. Ce sont les techniques d’adaptation prismatique, de Bon saint Come, l’entrainement à
l’exploration visuelle, la rotation du tronc de 15°, l’eye patching et les stimulations de
l’hémicorps contralésionnel. [7][13][17][25][29][30][31][32][53]
4.5.2 Application au cas clinique
Un autre point doit être développé concernant ces techniques. Dans le cas de monsieur W. de
certaines techniques de rééducation de l’héminégligence ne peuvent être utilisées en raison de
son absence de motricité au membre supérieur gauche et de son H.L.H. En effet, les
techniques de rééducations incitant à l’utilisation du membre gauche (contrainte induite) sont
réalisables qu’avec récupération de la motricité du membre supérieur. Les caches oculaires
cachent la moitié droite de chaque œil pour forcer à utiliser la moitié gauche or, cette moitié
gauche est « aveugle ». L’entrainement à l’exploration visuelle demande une attention
soutenue et une conscience du trouble qui sont perturbés chez lui. En somme, les stimulations
du membre contralésionnel, l’adaptation prismatique et la technique de Bon Saint Côme
étaient les techniques applicables chez ce patient. La technique de Bon saint Côme a été
utilisée dans la rééducation mais il ne s’agissait pas de la véritable orthèse de Bon Saint
Côme, les études prouvant l’efficacité de cette technique sont pourtant réalisée avec le
feedback visuel et sonore la question est de savoir si l’effet se retrouve avec cette adaptation
de la technique. Il est possible de penser que l’effet est moindre. La stimulation de
l’hémicorps controlatérale a été faite par les mobilisations du membre supérieur et inférieur
mais dans un but d’entretient articulaire plus que de rééducation de l’héminégligence il se
peut que ceci est contribuée à la régression de la négligence. Le centre ne possédait pas de
prismes cette rééducation aurait pu être utilisée chez ce patient. La question est de savoir si
cette rééducation est supérieur à celle de Bon saint Côme, s’il y a un intérêt à combiner ces
deux techniques, si un entrainement à l’exploration visuelle aurait était utile. Ces questions
sont encore sans réponses. Ce qui est sûre c’est que la négligence entravait totalement la
rééducation et qu’il était important non seulement de la prendre en compte mais également de
la rééduquer.
4.5.3 Limite de la rééducation
Le cas de monsieur W. n’est pas un cas isolé, en ce qui concerne les limites de la rééducation.
Seuls 10% des hémiplégiques récupèrent l’utilisation de leur membre supérieur et une
préhension fonctionnelle [6]. La présence d’une HLH est fréquente après lésion
hémisphérique droite. L’anosognosie est présente chez 73% des sujets héminégligent [52] (60
à 90% pour l’hémianopsie et 33% pour l’hémiparésie [14]). Le fait de parler au patient
pendant un exercice perturbe son attention d’autant plus que l’hémisphère du langage et
l’hémisphère attirant l’attention vers la droite, ainsi les stimulations tactiles sont préférées au
guidances verbales, ici encore un problème se pose lorsque des troubles sensitif sont présents.
En résumé, parmi les nombreuses techniques proposées, certaines ne sont pas efficaces,
d’autres ont un effet très limité dans le temps et d’autres n’ont pas d’effet généralisable aux
activités de la vie quotidienne, elles agissent sur une seule composante de la négligence et
dans des conditions précises. De plus, les techniques ne sont pas toutes applicables à tous les
patients du fait des troubles sensoriels, moteurs et cognitifs associés. En somme ces
techniques de rééducation sont destinées à une minorité de patient héminégligents.
29
4.5.4
Place du masseur kinésithérapeute dans la prise en charge
pluridisciplinaire
L’héminégligence perturbe et retarde la récupération fonctionnelle. Les patients négligents
bénéficient le plus souvent d’une rééducation ergothérapique et neuropsychologique. Ces
professions agissent dans des champs différents. Dans ce cas clinique, en ergothérapie, sont
pratiqués des exercices visant à prendre conscience du trouble, à établir des compensations et
à mettre en place des stratégies de travail. Ce sont par exemples, des images à apparier, des
recherches d’objet situés à gauches, des assemblages de partie d’objets. Le neuropsychologue
traite aussi les troubles cognitifs liés à l’héminégligence, elle insiste sur le travail de lecture et
d’écriture en apprenant à utiliser des indices. Tout le personnel soignant participe à la
rééducation de la négligence en faisant prendre conscience du trouble et en insistant à diriger
l’attention vers la gauche. Ces rééducations compensent le trouble dans le domaine rééduqué :
la lecture et l’écriture pour la neuropsychologue, l’espace de préhension (proche) pour
l’ergothérapeute. Leur retentissement sur la marche, l’équilibre et les transferts n’est pas
avéré. Il est certain que la négligence perturbe toute activité de la vie quotidienne. Dans ce
cas clinique les transferts et les déplacements étaient particulièrement perturbés. Ces activités
sont rééduquées par le kinésithérapeute. Il est donc important que celui-ci traite la négligence
dans son domaine de compétence, notamment par la stimulation de l’hémicorps gauche et les
mobilisations. L’adaptation prismatique, l’occlusion oculaire peut à priori être réalisée avec
un kinésithérapeute ou un ergothérapeute. La technique de bon Saint Côme appartient au
domaine du kinésithérapeute puisque elle intervient dans le réapprentissage de l’équilibre, de
mouvements du tronc, de référentiel égocentré qui se répercute dans la marche et les
transferts.
La question ici de l’intérêt de la rééducation kinésithérapique est liée à une question de temps
de rééducation limité par patient par les contraintes d’horaires et de fatigabilité du patient.
Cette limitation impose une sélection des exercices. On peut donc penser que le plus
important pour le kinésithérapeute et de rééduquer les autres troubles de l’hémiplégie et de
laisser aux ergothérapeutes et neuropsychologues la tâche de rééduquer l’héminégligence.
Cependant on ne peut rééduquer l’hémiplégie sans rééduquer l’héminégligence. Il ne faudrait
pas penser que le kinésithérapeute ne s’occupe que du côté « physicaliste » (mobilisation,
transfert,..), l’héminégligence est un trouble cognitif aux répercussions sensori-motrices et
elle peut justement être traitée en jouant sur le plan sensori-moteur. C’est ici que la place du
kinésithérapeute prend son importance. Chaque rééducateur a donc un apport spécifique a
apporté et à associer aux autres dans la prise en charge d’un patient héminégligent.[31]
5
Conclusion
L’héminégligence est une pathologie fréquente des atteintes de l’hémisphère droit les
conséquences de cette pathologie sur le devenir fonctionnel du patient sont considérables. Ce
trouble mérite donc qu’on lui porte attention. Des techniques de rééducations efficaces
existent, cette pathologie peut donc et doit donc être traitée. Une évaluation rigoureuse de
l’héminégligence doit au préalable être réalisée. Le traitement doit faire intervenir les
différentes professions y compris le kinésithérapeute qui a la compétence dans une spécificité
de la prise en charge. Les techniques et les concepts de kinésithérapie sont en continuelle
évolution. Il est important d’actualiser ses connaissances et de s’investir dans ces champs de
compétences.
30
Références
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[45] Rifaii Sarraj A. Que reste-t-il de la méthode Bobath ? Kinésither Rev, 2006, 56-57, 63-7
[46] Bleton J.P. Plasticité cérébrale et rééducation. KS, 2006, 476, 47
[47] Yelnik A. Evolution des concepts en rééducation du patient hémiplégique. Ann Réadapt
Phys Méd 2005, 48, 170-177
[48] Hesse S. Gait training after stroke: a critical reprisal. Ann Réadapt Phys Méd, 2006, 49,
621-624
[49] Bleton J.P. L’activité physique après un accident vasculaire cérébral. KS, 2010, 516, 5152
[50] Burtin P. Réentrainement et hémiplégie. KS, 2011, 519, 46-47
[51]Yelnik A.P. et al. Rééducation après un accident vasculaire cérébral. Elsevier Masson, 2008, 17046-U-10
[53] Pradat-Diehl P. et al. La rééducation neuropsycologique du syndrome d’héminégligence spatiale
gauche in Médecine de rééducation et hémiplégies vasculaires. Frison-Roche, 1994, 95-109
 Autres sources :
[5] Annaes juin 2002 RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Prise en charge
initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral- Aspects paramédicaux
[3] Inserm. http://www.inserm.fr/content/download/3868/33308/file/avc.pdf [Citation : 19 Avril
2011.]
[15] Mundo canhoto.
http://www.mundocanhoto.110mb.com/artigos/frances/le_developpment_de_la_lateralite_manualle.ht
m [Citation : 19 Avril 2011.]
[16]Une nouvelle découverte dans la compréhension d’un trouble de l’attention visuelle dans
l’espace : importance de la neuroanatomie fonctionnelle. IFR des neurosciences Pitié salepétrière,
2006, 70
[22] Medix free. http://www.medix.free.fr/sim/champ-semeiologie.php [Citation : 19 Avril 2011.]
[23] Medix free. http://www.medix.free.fr/sim/systeme-nerveux-ophtalmo.php [Citation : 19 Avril
2011.]
[52] Medix free. http://www.medix.free.fr/cours/negligence-spatiale-unilaterale.php [Citation :
19 avril 2011.]
Annexe 1 :
Echelles utilisées
Cotation selon l’échelle de Held et Pierrot-Deseilligny:
0 Absence de contraction
1 Contraction perceptible sans déplacement du segment
2 Contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru
3 Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance
4 Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante
5 Le mouvement est d’une force identique au côté sain
Échelle d’Ashworth modifiée
0 : Pas d’augmentation du tonus musculaire
1 : Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un
relâchement
1+: Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une
résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire
2 : Augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l’amplitude
articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement
3 : Augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile
4 : L’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)
Annexe 2 :
Epreuves de barrage
Le barrage des lignes d’albert
La consigne est de barrer toutes
les lignes présentées.
Test réalisée en début de prise en
charge. 3 lignes sont omises en
bas à gauche.
Le barrage des lignes d’albert
Test réalisé en fin de prise en
charge.
Aucune omission
Epreuves des cloches
La consigne est d’entourer toutes
les cloches. Les cloches sont
situées au milieu d’autres dessins
appelées « distracteurs ».
Le test réalisé en début et fin de
prise en charge à montré le même
nombre d’omissions : 7 cloches
un oubli d’au moins 6 cloches est
pathologique.
Annexe 3 :
Epreuves des cloches et frise de Gainotti
Epreuves des cloches : A gauche le test réalisé au début de prise en charge à gauche en
fin de prise en charge à droite. La consigne est de placer les chiffres des heures sur cette
horloge. Le chiffre 11 est omis à gauche, le score n’est pas maximal.
Frise de Gainotti. Test réalisé en début de prise en charge. La consigne est de copier
l’image du dessus. Le test révèle une négligence centrée sur l’espace (omission de l’arbre
le plus à gauche) et une apraxie constructive (impossibilité de reproduire la maison).
Frise de Gainotti effectuée en fin de prise en charge. L’arbre le plus à gauche est dessiné.
La partie gauche de chaque arbre n’est pas similaire au modèle, le patient présente
également une négligence centrée sur l’objet.
Annexe 4 :
Epreuves d’écriture
Epreuves d’écriture. Test réalisé
en début de prise en charge. La
consigne est d’écrire une phrase
non dictée. La phrase est écrite à
droite de la feuille, le retour à la
ligne se fait en laissant une
marge de plus en plus grande à
gauche. Le patient ne maintient
pas une ligne de base rectiligne,
il écrit du bas vers le haut. Les
lettres se superposent (jambage).
Test d’écriture en
fin de prise en
charge. La ligne
de base est
rectiligne. Le
décalage de la
marge à gauche
de la mare est
toujours présent.
Annexe 5 :
Echelle Catherine de Bergego
Cette échelle évalue la négligence de l’espace corporel (items 1, 2, 4 et 6), de
l’espace extra-corporel proche (item 3 et 10) et lointain (items 7, 8 et 9) et
l’anosognosie. En effet l’auto-évaluation (colonne auto) a été faite par le patient
lui-même, l’hétéro-évaluation (colonne externe) a été faite par le kinésithérapeute.
Le score global obtenu montre une différence entre les deux évaluations, le patient
n’a pas totalement conscience de son trouble. Cette échelle est corrélée aux
échelles fonctionnelles. Se retrouve ici les difficultés dans les activités de la vie
quotidienne, les transferts et l’habillage sont les activités les plus touchées par
l’héminégligence.