Représenter les usagers en établissement de santé

Représenter les usagers
en établissement de santé
Quel rôle pour les
représentants dans
les domaines de la
qualité, de la sécurité
et de la médiation ?
Quelles évolutions de
la représentation ?
Actes de la journée CISS du 24 octobre 2013
Représenter les usagers en
établissement de santé
Sommaire
Ouverture de la journée
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Claude RAMBAUD, Présidente du CISS
La médiation au sein des établissements de santé :
quel rôle pour les représentants des usagers ? Quelles évolutions envisagées ? 3
Animatrice de la table ronde : Annie MORIN, Présidente du CISS Languedoc-Roussillon
• Sylvain FERNANDEZ-CURIEL, Chargé de mission santé au CISS (résultats enquête CISS)
• Marc DECOULX, Médiateur médecin au CHRU de Lille, Président de l’association française
des médecins conciliateurs et des médiateurs des hôpitaux
• Denise PELLASSY-TARBOURIECH, Directrice des soins, hôpital Saint-Anne, Paris 14e
• Paule VILLALON, Représentante des usagers à la CRUQPC du centre hospitalier de Figeac
• Michèle GUILLAUME-HOFNUNG, Présidente de l’Institut de médiation Guillaume-Hofnung
(synthèse)
Comment s’appuyer sur le programme national pour la sécurité
des patients dans son action de RU en établissement de santé ?
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Animatrice de la table ronde : Claude RAMBAUD, Présidente du CISS,
Vice-présidente du LIEN
• Valérie SALOMON, conseillère du Directeur général de l’offre de soins (Introduction)
• Gwenaël ROLLAND-JACOB, Service hygiène hospitalière, épidémiologie,
coordination des risques associés aux soins, CHIC de Cornouailles, Quimper
• Martine SENÉ-BOURGEOIS, Association « Le Lien », représentante en CRUQPC du groupe
hospitalier Diaconesses Croix-Saint-Simon, Paris 12e
Coopération entre professionnels de santé,
un transfert de compétences au rabais ?
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Animateur des interventions l’après-midi : Nicolas BRUN,
Coordonnateur Pôle protection sociale-santé, UNAF
• Claude RAMBAUD, Présidente du CISS
Certification V2014 : focus sur la notion de patient-traceur
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• Vincent MOUNIC, Chef de service développement de la certification, direction de
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à la Haute Autorité de Santé
Evolution de la représentation des usagers en établissement de santé
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• Claire COMPAGNON, Chargée d’une mission sur la représentation des usagers
Synthèse et conclusions
• Claude RAMBAUD, Présidente du CISS
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Ouverture de la journée
Claude RAMBAUD,
l’autre. Et on a ciblé un point passionnant et non
encore stabilisé, qui est la médiation.
Ensuite, nous avons choisi le thème de la sécurité
des patients, qui est un peu le thème de l’année,
avec le programme national de la sécurité du
patient qui a été annoncé par la ministre le 14
février dernier, et qui est en train de se mettre
tout doucement en place ; c’est une feuille de
route pour cinq ans qui nous a été donnée. Nous
y aborderons l’actualité à travers un sujet un peu
technique ; dans la loi HPST, l’article 51 qui porte
sur les coopérations interprofessionnelles – nous
avons pris des positions que l’on vous expliquera.
Présidente du CISS
Cette journée est consacrée aux représentants
des usagers dans les établissements de santé.
Nous comptons 20 000 représentants, toutes
catégories confondues, et en ce qui concerne
les représentants des usagers dans les
établissements de santé le chiffre est d’un peu
plus de 10 à 12 000.
Les sujets de santé et les sujets dans l’actualité
sont extrêmement nombreux, nous avons donc
choisi des questions qui se rapprochent le plus
possible de vos préoccupations de représentants
des usagers en établissements de santé.
Il s’agit d’abord des relations, d’un côté, entre les
patients, les institutions et les professionnels, de
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Représenter les usagers en établissement de santé
Et enfin, toujours sur ce même sujet, le patienttraceur. C’est un nouveau concept qui émerge de
la démarche de certification des établissements.
Ce dernier va vous impacter directement dans
votre rôle de représentant des usagers dans
les établissements de santé. Cela dit, nous
allons avoir le temps de nous y préparer, une
personne de la Haute Autorité de Santé viendra
cet après-midi pour nous expliquer cette notion.
Notion qui va impacter la nouvelle procédure de
certification qui n’entrera véritablement dans vos
établissements que début 2015.
La troisième partie sera consacrée à un sujet
dans lequel nous baignons en permanence, qui
est celui de la représentation des usagers. Et
Claire Compagnon, qui a été chargée par la
ministre d’élaborer un rapport sur la place
des représentants des usagers, viendra vous
présenter les grandes lignes de ce rapport et
dialoguer avec nous.
La médiation au sein des établissements
de santé : quel rôle pour les représentants
des usagers ?
Quelles évaluations envisagées ?
Annie MORIN,
Présidente du CISS LanguedocRoussillon, animatrice des débats
La médiation est l’un des rouages importants
de la CRUQPC qui mérite peut-être que l’on s’y
attarde un peu. Il est évident, et on le voit tous les
jours sur le terrain, qu’en fonction des individus,
l’on n’a pas le même regard ni la même façon
d’appréhender la médiation.
La CRUQPC, appelée anciennement la Commission
de conciliation, est un sujet qui va certainement
être abordé ici.
La Commission de conciliation a évolué vers la
Commission de relation avec les usagers de
la qualité de la prise en charge en 2005. La
médiation est un rouage important au niveau
du fonctionnement et de ce que peuvent en
attendre le patient et la famille qui souhaitent être
accompagnés suite à une situation problématique.
2002 au cours de laquelle nous avions mené une
enquête auprès des représentants en CRUQPC,
et nous avions eu 167 retours. Nous constatons
donc une baisse, due certainement au grand
nombre de tâches que vous avez à accomplir.
Donc 120 réponses et parmi les associations, 4
se détachent, toutes les autres étant au-dessous
de 5 % dans le nombre de questionnaires reçus.
S’agissant de ces associations, nous n’avons pas
de statistiques sur le nombre de représentants
d’établissement, mais nous savons qu’ils en ont
beaucoup, donc c’est logique qu’on les retrouve
en nombre important.
Concernant les profils des représentants qui nous
ont répondu, la moyenne d’âge est de 68 ans – ce
n’est donc pas les mêmes que ceux dans la salle
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS
DE L’ENQUÊTE CISS SUR LA
MÉDIATION
Sylvain
FERNANDEZ-CURIEL,
Chargé de mission santé au CISS
Je vais vous présenter les résultats de l’enquête
que nous avons menée auprès des représentants
des usagers membres du réseau CISS. Elle a
été réalisée pour connaître les relations qu’ils
entretiennent avec les médiateurs médecins et
non médecins et, second point, la participation
qu’ils prennent ou non dans ce processus de
« médiation ».
Nous avons reçu 120 questionnaires, ce qui
est peu au vu du nombre de représentants des
usagers concernés. L’année dernière nous avions
organisé une journée le 7 mars 2012 pour les
10 ans des lois du 4 mars 2002 et du 2 janvier
qui semblent bien plus jeunes ! Effectivement,
beaucoup de retraités s’investissent dans cette
représentation. Malheureusement, pour les actifs,
c’est beaucoup plus compliqué, l’investissement
demande du temps, et c’est la raison pour laquelle
on réclame un financement plus conséquent de
la démocratie sanitaire et, au sein de celle-ci,
de la représentation des usagers pour que les
associations puissent la faire vivre. Les personnes
qui nous ont répondu siègent à 60 % dans les
établissements publics. Ce qui veut dire que, soit
peu de représentants siègent dans le privé parmi
les membres du réseau CISS, soit des mandats
sont faiblement pourvus dans les établissements
privés.
Actes CISS – 24 octobre 2013
5
Une question portait sur le moyen de contacter
le représentant des usagers. 79 % des
représentants peuvent être contactés, mais le
contact n’est pas direct – leur nom est inscrit
sur le livret d’accueil, puis il faut passer par la
direction et demander une liste. Il arrive qu’un
numéro de téléphone direct soit disponible, mais
c’est extrêmement rare.
Concernant les CRUQPC, on avait déjà posé la
question l’année dernière s’agissant du nombre de
réunions dans l’année. Selon les textes, le nombre
de réunions obligatoires est de 4. La moyenne est
en dessous, et dans 37 % des établissements,
il y en a moins de 4 – sachant que dans certains
établissements, il n’y en a pas du tout.
Concernant le nombre de plaintes reçues par les
établissements en 2012, la moyenne est de 50
dont 30 sont transmises à la Commission des
relations avec les usagers.
Dans 60 % des cas, les plaintes sont toutes
transmises, alors que dans 16 % des cas, aucune
ne l’est.
S’agissant des médiateurs, parmi ceux qui nous
ont répondu, 85 % d’entre eux nous disent que
dans leur établissement il y a un médiateur
médecin et 60 % nous informent de la présence
d’un médiateur non-médecin.
Qui sont ces médiateurs ? 76,5 % des médiateurs
médecins sont salariés de l’établissement. 14 %
en sont des retraités. Et l’on compte beaucoup
plus de médiateurs non-médecins salariés. Le
reliquat côté médiateurs médecins, on le trouve
dans les établissements privés à but commercial,
puisqu’ils sont, non pas salariés mais libéraux.
s’agissait d’une formation du CISS et dans un
autre de l’association des médecins médiateurs.
Sont-ils présents aux réunions de la CRUQPC ?
Majoritairement ils le sont, plus encore chez les
médiateurs non-médecins.
Concernant l’action des médiateurs et les
rencontres qui peuvent avoir lieu entre un
médiateur et un usager, d’après les représentants
des usagers, ces rencontres restent très rares.
Dans seulement 37 % des établissements de
santé, en 2012, il y a eu une rencontre. Ce qui
veut dire que dans 63 % des établissements,
aucune rencontre n’a eu lieu.
Pourtant, les représentants des usagers jugent
ces rencontres utiles à 97 %. Ils sont 56 %
à avoir un retour de cette rencontre et 38 %
affirment qu’il existe un compte rendu écrit qui
est donné à l’usager après l’entretien, contre 20
% qui nient l’existence de ce compte rendu.
Par ailleurs, nous avions posé une question
ouverte qui était la suivante : comment les
représentants des usagers voient-ils le rôle du
médiateur ? Il ressort des réponses que le rôle
premier du médiateur est d’être à l’écoute de
l’usager qui a une plainte ou une réclamation à
formuler. Ensuite, c’est d’apaiser les conflits –
une personne a cité la notion de « casque bleu ».
Puis, si la plainte concerne un motif médical, le
médiateur médecin doit expliquer et répondre aux
questions que se pose l’usager.
En outre, les représentants voient dans les
médiateurs des qualités d’humanité et d’humilité.
Ils les qualifient également de neutres, objectifs,
impartiaux, ayant un rôle d’arbitre.
Et dans quelques réponses, l’on trouvait qu’ils
souhaitaient qu’ils fassent le lien avec la « politique
qualité ».
Quelles sont les connections entre les
représentants des usagers et les médiateurs ?
19 % des représentants des usagers nous disent
avoir assisté à une médiation, alors que 61 % des
personnes interrogées souhaitent y assister plus
souvent.
Les représentants des usagers savaient-ils si les
médiateurs ont reçu une formation ? Réponse :
12 % pour les médiateurs médecins. Mais, peutêtre que les représentants des usagers ne le
savent pas.
On posait également la question du type de
formation dont il s’agissait. Nous avons reçu peu
de réponses à cette question. Dans un cas, il
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Représenter les usagers en établissement de santé
Les relations entre les représentants des usagers
et les médiateurs sont plutôt très bonnes.
Cependant, elles sont inexistantes pour un peu
moins de 10 % - ce qui est ennuyeux, puisqu’ils
siègent dans une même commission. Mais dans
l’ensemble, les représentants des usagers sont
satisfaits des actions des médiateurs, même si
10 à 15 % d’entre eux se disent insatisfaits.
On posait également la question de l’implication du
représentant des usagers dans cette médiation.
Ressortent des réponses, un rôle d’écoute, de
contrôle, de vérification, un regard extérieur. Mais
aussi un rôle dans la préparation de l’entretien,
assister l’usager et lui faire reformuler ses propos
si besoin pendant l’entretien, et débriefer après.
« Dialoguer, ramener le calme, apaiser, faire le lien
avec la qualité », sont des termes qui ressortent
des questionnaires, tout comme « soutenir
l’usager face au sachant ».
Egalement relevé dans un questionnaire, la
formule « rappeler les droits et les devoirs de
chacun », une notion un peu piégeuse dont on
se méfie beaucoup, car mettre les droits et les
devoirs au même niveau est un peu compliqué.
Ce qui ne veut pas dire qu’il n’y a pas de devoirs,
pas d’obligations, pas de responsabilités pour
les usagers, mais on ne peut pas les mettre au
même niveau que les droits. Cela étant, on fera
quelque chose là-dessus, car d’autres acteurs
de la démocratie sanitaire semblent vouloir aussi
faire passer cette idée.
Quelles sont les évolutions à prévoir ? La majorité
souhaite qu’il y ait toujours des médiateurs
médecins et non médecins. Si le plus grand
nombre souhaite qu’il s’agisse toujours des
médiateurs d’établissement, d’autres aimeraient
que ce soit des médecins rattachés au défenseur
des droits ou des médecins extérieurs formés à
la médiation.
Annie MORIN,
Il y a encore des questions à se poser, non
seulement sur le fonctionnement de certaines
CRUQPC, mais aussi sur le niveau d’information
des représentants des usagers en leur sein.
Un sujet mériterait une journée entière pour
des discussions, c’est le rôle du rapport de la
CRUQPC et l’opportunité que représente ce
rapport pour le représentant des usagers au
moins une fois par an d’avoir un certain nombre
d’informations, notamment sur la formation, ou
pas, des médiateurs de l’établissement, puisque
ce sont des éléments que l’on doit trouver dans
le rapport de la CRUQPC. Nous allons pouvoir
commencer la table ronde.
Marc DECOULX,
Médiateur médecin au CHRU de Lille,
Président de l’association française
des médecins conciliateurs et des
médiateurs des hôpitaux
Dans le CHRU auquel j’appartiens, de gros efforts
ont été réalisés pour que la CRUQPC fonctionne
bien. Et en tant que président de l’association
nationale regroupant des médiateurs fortement
motivés, ce que je viens d’entendre m’a un peu
affolé!
Médecin conciliateur depuis 1999, je suis
devenu médiateur en 2005, en application
de la loi Kouchner. En 2001, mon camarade
Louis-Michel Wolf de Rouen a créé l’AFMCMH,
Association française des médecins conciliateurs
et médiateurs hospitaliers. A l’époque nous
étions conciliateurs, et nous ne savions pas avec
certitude si nous allions devenir médiateurs.
En 2009, j’ai pris la présidence de l’association.
On vient enfin d’en simplifier le nom, qui est devenu
AFMM – Association française des médecins
médiateurs – et nous nous ouvrons très volontiers
aux collègues du secteur privé.
Nos activités, ce sont pas mal de rencontres
avec diverses instances, des contacts entre
nous et surtout l’organisation chaque année de
deux réunions : la Journée annuelle d’automne à
Paris ou en province et, au printemps, la Journée
pédagogique interactive, qui se passe en province,
dans des hôpitaux universitaires ou non. A noter
qu’un quart des participants à ces Journées sont
des médiateurs non médicaux, des administratifs
ou toutes autres personnes intéressées.
Le patient qui s’estime victime d’un préjudice ou
qui est mécontent des soins qu’il a reçus peut
s’adresser directement au secrétariat de la
CRUQPC. Le secrétariat va lui envoyer un courrier
lui demandant de confirmer sa demande, de la
motiver, et de remplir une feuille autorisant le
médecin médiateur à consulter son dossier
médical.
Le médiateur va rencontrer le chef du service
concerné, souvent entouré du collaborateur qui a
le mieux connu le patient et d’un cadre infirmier.
Il connaitra ainsi la façon dont l’équipe soignante
a vécu cette mauvaise histoire.
Le risque, c’est que le plaignant puisse nous
accuser de collusion avec cette équipe, voire avec
l’ensemble des responsables du centre hospitalier,
d’autant que nous appartenons à l’établissement.
Personnellement, je préviens ce genre de critique
en précisant d’entrée que je ne suis ni avocat
du CHU, ni juge, encore moins assureur, mais
médiateur et par définition indépendant, d’autant
plus libre que je suis bénévole et n’écoute que ma
conscience.
Actes CISS – 24 octobre 2013
7
Qui est présent ? Certains de mes collègues se
font accompagner d’un autre médecin médiateur
et/ou du médiateur non médical. Je n’y suis pas
favorable, la présence de plusieurs personnes qu’il
peut supposer en connivence pouvant être mal
vécue par le plaignant. En revanche, celui-ci est
souvent accompagné de son conjoint, d’un proche,
parfois d’un ami qui connaît un peu le droit, ou
même d’un avocat auquel on rappellera qu’il n’est
pas là pour faire une plaidoirie, mais simplement
comme témoin. Rien ne s’oppose à ce que le
représentant des usagers participe à l’entretien,
c’est une possibilité tout à fait raisonnable.
Le médecin concerné «n’est pas invité» : ce
n’est donc pas une véritable médiation, mais une
médiation que l’on appellera différée. Pourquoi
ne faisons-nous pas cela ? Peut-être parce que
nous ne sommes pas des professionnels de la
médiation. Mais surtout parce que la confrontation
de personnes non préparées peut aboutir à un
dialogue agressif, situation regrettable que le
médiateur aura bien du mal à contrôler.
En revanche, en fin de médiation, il nous arrive
de dire au patient que le praticien concerné est
prêt à le recevoir. Et parfois on assiste à des
scènes de réconciliation qui sont des moments
émouvants et très positifs.
de «l’interlocuteur privilégié» qui le représente.
L’année dernière, la CRUQPC a piloté un important
travail sur la mort à l’hôpital. Cette année,
elle vient de créer un groupe travaillant sur la
bientraitance: réunions, contacts avec d’autres
structures, j’espère qu’on fera là aussi avancer
les choses.
Denise PELLASSYTARBOURIECH,
Directrice des soins, hôpital Saint-Anne,
Paris 14e
Je vais vous relater une expérience qui a débuté
en 1998.
Pourquoi le médiateur non médical ? Vous
retrouverez bien souvent dans les établissements
des médiateurs non-médicaux qui sont plutôt
des personnels soignants et très souvent des
personnels d’encadrement.
L’entretien est long et en général courtois. Il est
de règle qu’en fin d’entretien on reformule ce qui a
été dit pour que tout le monde soit bien d’accord.
Et on annonce au patient qu’un compte rendu lui
sera envoyé, qui sera l’exact reflet de ce qui a
été exprimé. Ce compte rendu doit être rédigé
avec prudence. Personnellement je le fais relire
par mon collègue médiateur et le directeur des
affaires juridiques.
Il ne nous appartient pas, en dehors des cas les
plus simples, de prendre une décision tout de
suite. Il est convenable de laisser son rôle à la
CRUQPC dont l’avis est attendu par les plaignants.
Dans la demande de médiation et lors de
l’entretien, de nombreux patients ont clairement
exprimé leur souhait que des dysfonctionnements
tels que ceux qu’ils ont connus ne se reproduisent
pas; c’est philanthropique, c’est bien. L’instruction
du dossier peut avoir déjà eu des effets positifs
dans le service en question.
La CRUQPC a une mission plus vaste ; elle doit,
à partir des médiations et d’autres sources de
renseignements, émettre des recommandations.
Je vous donne quelques exemples concernant le
CHU de Lille. Le téléphone portable était interdit,
alors qu’il n’y aucune contre-indication médicale;
maintenant on peut téléphoner. On a demandé
– parce qu’il y a eu des vols – des coffres dans
toutes les chambres, on les a obtenus. On a
essayé de généraliser la désignation, dès le début
de l’hospitalisation, d’un médecin référent qui
puisse répondre avec précision et aussi souvent
que nécessaire aux questions d’un patient ou
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Représenter les usagers en établissement de santé
Ce médiateur non médical va se retrouver
confronté aux doléances des patients ou des
familles. Ces réclamations sont multifactorielles
et le plus souvent pluri-professionnelles ; elles
sont une accumulation d’événements indésirables,
parfois graves, qui va contraindre le malade à
écrire. Une médiation non médicale peut alors
être proposée, elle est souvent complémentaire
de la médiation médicale. Celle-ci se fera dans le
cadre de la CRUQPC.
La médiation n’est pas toujours connue des
patients, il s’agit d’un exercice difficile, et disparate
d’un établissement à un autre.
On ent end parler de la formation des
représentants des usagers, mais il faut savoir
aussi que les médiateurs et les membres de la
CRUQPC sont aussi formés ; une médiation, ça
ne s’improvise pas, ça s’organise.
Le profil du médiateur est, selon moi, spécifique : il
est empathique, bienveillant, a des connaissances.
L’élaboration d’une fiche de poste semble
opportune. La médiation va nécessiter un travail
d’analyse et de compréhension de la situation en
amont.
se reproduise plus. En effet, quand on dialogue
avec les patients, en général, la première chose,
qu’ils nous disent, c’est qu’ils ont envie que ça ne
se reproduise pas.
Des évolutions de la fonction du médiateur médical
et non médical sont en cours en raison de doutes
sur le principe de la neutralité, de l’impartialité, du
fait de l’appartenance du médiateur à l’institution.
Les associations déplorent également une
absence de fluidité et une insuffisance de recours
à la médiation dans les hôpitaux ; ce qui est une
réalité et une vraie problématique.
Les débats actuels nous parlent d’harmonisation
des pratiques, de sécurisation des médiations,
de constitution d’un groupe de médiateurs
départemental ou régional – personnellement
j’ai des craintes à cet égard. Je crains que le
médiateur, médical ou non, soit déconnecté des
problèmes médicaux vécus par le patient et n’ait
plus de légitimité pour intervenir auprès d’une
famille ou du malade. La légitimité du médiateur
à interroger les équipes soignantes sur les
pratiques professionnelles est fondée sur la
connaissance de l’institution.
Il s’agit également d’un outil de coopération du
représentant des usagers et du médiateur qui
implique de travailler ensemble et de se connaître.
Pour avoir exercé le rôle de médiateur non
médical dans plusieurs établissements, il n’y a
pas qu’une façon de faire. Il m’est arrivé d’être
sollicitée par le représentant des usagers pour
répondre à un problème particulier. Et à l’inverse,
dans le cadre d’un exercice professionnel de 4 ans
dans un hôpital de l’AP-HP en gériatrie, il nous est
arrivé de solliciter des représentants des usagers
pour nous accompagner dans la médiation. Il y a
donc différents recours possibles ; ce qui est
essentiel, ce sont ces allers-retours entre le
médiateur médical, le médiateur non-médical, le
représentant des usagers et les membres de la
CRUQPC.
Cette confiance ne se décrète pas. Pour la
gagner, il faut travailler ensemble, personnel de
l’hôpital, représentants des usagers et j’ajouterai
membres de la commission des relations avec les
usagers.
En conclusion, je dirais que ce qui doit nous guider
dans l’évolution de la médiation médicale et non
médicale, c’est qu’il nous faut mieux répondre aux
attentes des patients.
Annie MORIN,
D’après les deux présentations qui viennent de
nous être faites, nous voyons bien qu’il existe des
modalités différentes d’un médiateur à l’autre. Et
l’un des acteurs qu’il ne faut pas oublier non plus,
cela n’a pas été dit clairement, c’est l’assureur qui
met une certaine pression.
Paule VILLALON,
Représentante des usagers à la CRUQPC
du centre hospitalier de Figeac
Par ailleurs, il faut s’autoriser à innover, dans
l’esprit d’une réponse plus adaptée aux attentes
du patient et de sa famille ; c’est ça qui doit nous
guider.
Autre point, la médiation est un processus de
reconstruction, un processus de réparation du
lien social.
Il convient de reconsidérer la médiation comme
un processus d’aide à la compréhension de
situations souvent très complexes, ainsi que
comme l’exposé de dysfonctionnements qui vont
permettre un retour d’expériences auprès des
équipes et l’assurance pour le malade que ça ne
Actes CISS – 24 octobre 2013
9
Je fais partie des 19 % de RU – représentants
des usagers – qui ont participé à une médiation, je
vais donc vous parler du vécu d’un RU à l’occasion
d’une médiation.
La CRUQPC dans notre établissement fonctionne
normalement, nous avons accès au dossier, et
nous avions pu constater, mes deux camarades et
moi, qu’il y avait eu une réclamation et que celle-ci
avait suivi son cours. Une décision de médiation
avait été prise, et tout le monde recherchait
une date de disponibilité. Je reçois, comme mes
camarades, une lettre disant que l’opération
de médiation aurait lieu tel jour et que l’une
d’entre nous devait se désigner pour y assister.
Autrement dit, ce n’était pas les deux ou trois
représentants des usagers qui étaient convoqués,
mais un seul. La disponibilité de chacun étant ce
qu’elle était, j’ai été désignée.
Immédiatement, on m’a proposé de consulter
le dossier. Il s’agissait d’une histoire assez
complexe : un fils qui se plaignait des conditions
de décès de sa mère à l’hôpital. Il adressait
un courrier extrêmement bien argumenté où il
posait 16 questions, d’ordre à la fois médical et
administratif. Personnellement, je n’ai pas bien
compris ce qui l’animait. Il se plaignait plutôt d’un
défaut d’information. Mais son courrier était si
bien documenté que je me suis demandé s’il était
avocat ou médecin.
Arrive le jour de la médiation. Se trouvaient là
le directeur de l’hôpital, qui préside la CRUQPC,
le médiateur médecin, un des médecins mis en
cause, le médiateur non-médecin et moi-même.
Tout d’abord, j’étais surprise que tout le monde
soit présent. Ensuite, le médiateur médecin, qui
affiche généralement un certain détachement à
l’égard du fonctionnement de la CRUQPC s’est
comporté d’une manière que j’ai appréciée : il
avait étudié chaque question qui avait été soulevée
par le plaignant. Par ailleurs, il ne s’est dérobé,
avec le médecin impliqué dans l’affaire, à aucune
question. Ils avaient compris la souffrance de ce
fils.
Il m’a semblé que ce fils est reparti soulagé d’avoir
eu en face de lui des interlocuteurs qui avaient
pris le temps d’étudier ses revendications et de
répondre à ses interrogations.
Lors de l’hospitalisation de sa mère, le plaignant
avait insisté auprès du secrétariat pour
rencontrer le chef de service mais en vain. Ce
médecin, présent lors de la médiation, a pu
s’expliquer.
Il y a peut-être une préconisation à faire auprès
des personnels, car il était évident que cette dame
était en très mauvaise santé et que son décès
était prévisible, mais il était plus que normal que
son fils veuille et puisse rencontrer les médecins.
Je n’ai pas su si un rapport avait été rédigé à la
suite de cette médiation.
10
Représenter les usagers en établissement de santé
SYNTHÈSE DES DÉBATS
Michèle GUILLAUMEHOFNUNG,
Présidente de l’Institut de médiation
Guillaume-Hofnung
Quand je fais un cours de droit, je n’ai pas à
justifier de ma légitimité, je suis professeur de
droit, on me demande de faire un cours, je le
fais. En revanche, en matière de médiation, il est
toujours indispensable d‘essayer de justifier de
sa présence. Et je tiens à dire que ce n’est pas
comme professeur de droit que je tire la moindre
légitimité à parler de médiation, parce que ce
n’est pas dans les textes, encore moins dans les
textes de droit, mais comme véritable pionnière,
comme quelqu’un qui est sur le terrain ; je suis
sur le terrain de la médiation depuis 1987.
Il me semble que tout ce qui s’est dit est très
précieux. D’autant que nous disposons, grâce à
l’enquête du CISS, d’un outil qui va féconder des
recherches et des actions futures.
Si je dois synthétiser tout ce qui a été dit ce
matin, je dirais que, comme toujours en matière
de médiation, est-ce qu’on prend la médiation au
mot, où est-ce qu’on cède au désir du mot ? Ce
sera mon premier axe de synthèse
Et même si l’enquête du CISS montre que la
médiation est un rouage important, est-ce qu’on
la prend au sérieux dans les textes et dans les
pratiques ?
Je vais donc articuler la synthèse autour de ces
deux thèmes.
Je dois aussi préciser que mes propos qui vont
être francs ne doivent pas être pris comme des
propos d’une Torquemada ou d’un Ayatollah de
la médiation chimiquement pure. Les quelques
réserves que je vais présenter à l’égard des
pratiques ne sont pas exemptes d’un grand
respect à l’égard des personnes. J’ai écouté avec
le plus grand respect ce qu’a dit le professeur
Decoulx, j’ai entendu avec respect ceux et
celles qui pratiquent la médiation dans le cadre
défectueux de la loi du 4 mars 2002, j’ai aussi
écouté madame avec beaucoup de respect. Tout
cela devait être dit, parce que maintenant, je vais
être beaucoup moins diplomate.
La loi du 4 mars 2002 a magiquement opéré
un changement d’étiquette. Ceux qui autrefois
s’appelaient médecins conciliateurs y deviennent
médecins médiat eurs. Changement très
révélateur de ce qui s’est passé en raison des très
mauvaises conditions d’élaboration des textes,
qui engendrent de mauvaises lois. Le cas de la
loi du 4 mars 2002 n’est pas isolé : un exemple
extraordinaire, c’est la lettre datant de 1994
émanant du responsable du service qualité d’une
grande compagnie d’assurance qui avait écrit
dans une franchise confinant à la naïveté : « Nous
avions jusqu’à présent des conciliateurs, rien ne
change, mais puisque nous avons adhéré à la
Fédération française des sociétés d’assurances,
désormais nos conciliateurs deviennent des
médiateurs, mais nous vous rassurons, rien
ne change ». Eh bien là, on est dans le désir du
mot. Et naturellement, ça ne stigmatise pas les
personnes, mais ceux qui jonglent avec les mots.
La question que je me pose, c’est pourquoi le désir
du mot médiateur est si vif. Pourquoi il n’y a pas
un égal désir du mot conciliation. Parce que dans
ce qu’a décrit le professeur Decoulx, il y a des
choses qui sont dignes d’envie. Quand il parle de
ces assauts de générosité et d’émotion dans ces
séances que l’on vit, qui seraient mieux appelés je
pense conciliation que médiation, il y a tout autant
d’intérêt que dans le mot médiation.
La question est de savoir si l’on va pouvoir jongler
indéfiniment avec le mot médiation. Pendant
longtemps on a entendu dire qu’il y avait un flou
conceptuel dans la médiation. Ça n’est pas vrai. La
médiation est un concept rigoureux, un concept
clair. En revanche, il y a un flou terminologue. Et de
ce flou terminologique, ce n’est pas la médiation
qui est responsable, ce sont ceux qui pondent des
textes en matière de médiation sans prendre la
peine d’essayer de voir ce que veut dire ce mot.
C’est d’autant plus dommage que depuis 2000,
nous sommes arrivés à un S.M.I.C. terminologique.
Tout le monde sait ce qu’est le smic salarial. Eh
bien, le smic terminologique c’est le seuil minimum
d’intelligibilité conceptuel au-dessous duquel le
mot ne veut rien dire. Ce S.M.I.C. terminologique
repose sur 2 critères :
• La médiation est un processus qui assume
quatre fonctions : la création ou la recréation
du lien social, la prévention ou le règlement
du conflit. Ainsi, je me suis bien retrouvée,
madame, dans les fonctions que vous avez
exprimées : la médiation a cette fonction
de création du lien. Et quand elle règle les
conflits, elle le fait d’une manière originale, à
savoir qu’elle n’est pas une expertise, qu’elle
n’est pas une conciliation, ni un arbitrage, ni
un jugement.
• La définition du médiateur, qui constitue
le deuxième critère de la médiation, est
aujourd’hui bien établie. Il est un tiers, impartial,
indépendant et surtout sans pouvoir, ni de
conseiller ni de trancher. Le médiateur étant
un tiers, il est par définition extérieur. Or nos
sociétés ont beaucoup de mal à faire confiance
à un tiers, en particulier les institutions. Il faut
comprendre que, réciproquement ceux qui sont
extérieurs à l’institution ont beaucoup de mal
à faire confiance à une personne de l’intérieur.
Pour prendre la médiation au mot il faudra que
les dispositifs de médiation dans le domaine de
la santé respectent les 2 critères présentés.
Voyons maintenant comment prendre la médiation
au sérieux.
Les textes ne prennent pas la médiation au
sérieux. La loi du 4 mars 2002 a fait un tour
de passe-passe terminologique et a utilisé les
mots médiateur et médiation, là où c’est le mot
conciliation qui aurait convenu. Parce que la
conciliation, c’est la recherche de l’accord amiable.
Dans la définition de la conciliation, il est précisé
que l’on peut y parvenir soi-même. Lorsque le
médiateur est un membre de l’établissement, ce
qui est le cas depuis la loi du 4 mars 2002, eh
bien par définition on est dans une conciliation.
Donc le mot conciliation, qui n’est pas infamant,
conviendrait, d’autant que le régime juridique
construit par la loi de 2002 est conforme à celui
de la conciliation mais pas à celui de la médiation.
Parce qu’elle est l’obscur objet du désir, la loi
met de l’obscurité dans le régime juridique de la
médiation.
Le régime juridique de la médiation, tel qu’il est
défini dans la loi du 4 mars 2002, ne permet pas
de respecter la médiation, puisque la première
condition manque, sachant que le médiateur de
l’établissement n’est pas extérieur.
Même si le médiateur est quelqu’un d’admirable
– je forme dans les établissements de soins les
médiateurs –, souvent je remarque qu’il s’agit
de personnes surmenées à qui on dit « on t’a
désigné volontaire pour être médiateur ». C’est
donc une charge supplémentaire. Ce n’est pas
elles que je stigmatise, mais le fait que ces
personnes admirables qui font des efforts pour
être impartiales, quand elles arrivent avec leur
blouse blanche devant les malades ne les mettent
à l’aise.
Cela étant, les usagers qui sont également des
bénévoles admirables ne sont pas médiateurs
naturels. Au fond, la médiation pâtit du désir dont
elle fait l’objet et ce désir engendre un syndrome,
celui de Monsieur Jourdain, qui consiste à dire
« finalement, je me demande si je n’ai pas toujours
Actes CISS – 24 octobre 2013
11
fait de la médiation sans le savoir ». Ce qui m’a
frappée dans cette enquête du CISS, c’est le faible
nombre de médiateurs formés.
En conclusion, toutes les situations que vous
avez vécues, que vous soyez représentants
des usagers ou soignants, sont suffisamment
complexes et douloureuses pour mériter d’être
abordées avec sérieux. Et puisque vous avez
identifié que la médiation est un rouage important,
il faut que désormais – ce serait un des rôles
forts du CISS – l’on ne nous fasse pas prendre
des vessies pour des lanternes.
Par ailleurs, il serait bon que le législateur fasse
une révision terminologique parce que mal
nommer, c’est se condamner à faire n’importe
quoi et personne ici, vu les situations à affronter,
ne mérite cela.
Je crois qu’il y a trop d’hôpitaux qui n’ont pas
encore pris cette mission suffisamment au
sérieux.
Annie MORIN
Il est clair que dans les établissements, il devrait
y avoir une procédure de gestion des courriers ;
c’est dans le cadre de cette procédure que la
médiation s’inscrit.
La première des conditions, c’est respecter
l’information qui doit être donnée au patient sur
le droit à la médiation.
Et normalement, tous les établissements et les
CRUQPC doivent connaître la procédure à suivre
lors du dépôt d’une plainte.
Michèle GUILLAUME-HOFNUNG
ECHANGES AVEC LA SALLE
Jean LOGIER, Pas-de-Calais
Y a-t-il des procédures qui gèrent la conciliation
dans les hôpitaux ? Ces procédures sont-elles
d’ordre public ? Sont-elles transmises aux
personnes qui posent un problème à l’hôpital ?
Enfin, les personnes, qui ont évoqué ces
problèmes de conciliation ont-elles déjà vu des
procédures internes à l’hôpital modifiées suite à
une conciliation ?
Le terme que vous utilisez à propos de la
médiation montre bien les conséquences
d’une mauvaise terminologie juridique sur les
attentes. La médiation, c’est une rencontre. La
médiation, c’est essentiellement un processus
de communication éthique. Or les textes en font
une procédure. Il y a donc une déformation de la
nature profonde de la médiation.
Quand je me rends dans des hôpitaux, je constate
très souvent que la personne qui a déposé une
réclamation reçoit une convocation en médiation ;
or ça ne la met pas dans l’état d’esprit « je vais à
une rencontre humaine ». Il y a des effets induits
d’une mauvaise terminologie.
Marc DECOULX
Dans mon CHU qui est important, il y a un juriste
à temps plein. Donc on a un règlement intérieur de
fonctionnement de la CRUQPC.
En Ile-de-France, qui est une région importante, on
s’est rendu compte que des médiations n’étaient pas
faites comme elles se le devaient, après une enquête
qui a été menée. Un travail a été effectué l’année
dernière, auquel j’ai participé, pour mettre sur le Net
la manière dont devraient se dérouler les médiations.
12
Représenter les usagers en établissement de santé
Bernard DESCROIX,
CISS Languedoc-Roussillon
Concernant l’impartialité des médiateurs, je
me suis demandé s’il était normal que ce soit
quelqu’un de l’hôpital qui vienne instruire tel ou tel
dossier ; la pratique m’a rassuré. Mais au vu des
propos de Mme Guillaume-Hofnung, la création
d’un pôle de médiateurs d’un établissement X
venant instruire dans un établissement Y serait
peut-être une bonne solution pour l’avenir.
S’agissant de formation, j’ai été surpris d’entendre
nos médiateurs dire « que dois-je faire, comment
le faire ? » et à certains moments l’ARS nous
taper sur les doigts en nous reprochant d’avoir été
un peu léger en mettant le dossier médical sur la
place publique. J’ai alors demandé aux médiateurs
s’ils avaient reçu une formation. Et d’aucuns de
me dire que non. Je me demande donc si ce ne
serait pas un préalable incontournable pour nos
médiateurs.
et le problème est que nous avons besoin d’un
médiateur médecin qui pourrait se rapprocher du
défenseur des droits en sachant que le plaignant
est très procédurier.
L’autre point, c’est la présence des représentants
des usagers en médiation. Il m’est arrivé une fois
d’être présent, et j’avoue avoir été un peu gêné.
Entre autres parce que le plaignant est arrivé
avec son avocat qui était là non pas pour nous
contempler mais pour engranger des éléments
pour nous attaquer par la suite, ce qui n’a
pas manqué d’arriver. En outre, lors de cette
médiation, on a ouvert le dossier médical. Or
le RU est-il habilité à connaître les éléments du
dossier médical ?
Marc DECOULX
Enfin, le dernier point qui m’a un surpris, tout
en étant heureux de la manière dont les choses
se sont terminées, c’est la composition de la
médiation à Figeac, où il me semblait qu’il y avait
une disproportion entre le nombre de personnes
de la structure et le plaignant ; cela me gênait
un peu.
Bernard SARRASIN,
CISS Nord-Pas-de-Calais
Je vais vous parler d’un fait divers qui vous
concerne madame Guillaume-Hofnung. Je suis
représentant des usagers à l’hôpital maritime de
Zuydcoote à Dunkerque. Ce fait divers date du
mois de juin, et aujourd’hui nous sommes dans
l’impossibilité de résoudre ce problème puisque le
médiateur qui est incriminé est le chef de service
de l’hôpital.
Une procédure est mise en place par le plaignant.
Nous, nous sommes à côté du patient – pour lequel
nous pouvons je crois parler de maltraitance –
Il s’agit d’un problème que l’hôpital ne pourra
résoudre que si le médiateur est indépendant,
sachant que nous, représentants des usagers,
n’avons pas accès au dossier médical.
C’est quand même très commode quand on
est dans un hôpital de rencontrer les collègues
ou anciens collègues, on a accès aux dossiers
facilement, ça se passe bien. Je vous rappelle qu‘il
y a au moins deux médiateurs par établissement :
donc s’il y a un conflit d’intérêts, le recours à un
autre médiateur est toujours possible. Au mieux,
vous pouvez saisir le médiateur de la République,
qui ne peut traiter qu’une quinzaine de cas par an,
mais c’est une possibilité.
Nous, nous nous réunissions 12 fois par an.
Quatre CRUQPC pour des sujets généraux, et 8
CRUQPC pour étudier les dossiers des patients
qu’on a déjà vus. Les représentants des usagers
sont toujours là ; ils ont une copie du dossier.
Denise PELIASSY-TARBOURIECH
Pour l’accès au dossier, il est vrai que l’on est tous
tenus au secret. Mais il faut replacer le malade au
centre du dispositif et en règle générale quand on
a accès au dossier on demande une autorisation
préalable au patient.
Danièle LECOMTE,
CISS Ile-de-France
Cette obligation de faire un compte rendu met à
mal la confidentialité de la rencontre de médiation.
Et je pense que cela fait aussi partie des choses
qu’il faut revoir. Ce respect de la confidentialité
qui est l’un des éléments qui permet d’instaurer la
confiance et la liberté de parole entre le plaignant
et les autres.
Michèle GUILLAUME-HOFNUNG
Nous, les médiateurs praticiens, nous avons
élaboré en 2009, le Code national de déontologie
des médiateurs. Et la règle de la confidentialité
y est fondamentale. Cette confidentialité n’est
pas superficielle. C’est elle qui rend la médiation
possible. Si les personnes qui viennent en
médiation n’ont pas la sécurité de se dire « le
médiateur ne dira pas ce qu’il a entendu », eh
bien il y a des informations qu’il ne donnera
pas, et comme la médiation est un processus
de communication éthique, on ne peut pas
communiquer s’il y a, faute de confidentialité, de
la rétention d’information.
Actes CISS – 24 octobre 2013
13
Gérard GLANTZLEN,
CISS Languedoc-Roussillon
Je voudrais dire tout d’abord que médiation ou
conciliation, ça n’a pour moi qu’une importance
relative. Je siège également depuis longtemps dans
les commissions de conciliation, elles ne marchent
pas d’une façon idéale. Il y a aussi beaucoup de
dysfonctionnements, d’incompréhension.
Personnellement, j’estime que si le législateur
pouvait régler tous les conflits entre les individus,
ça se saurait depuis longtemps. Il faut surtout
compter sur l’humain pour cela.
La CRUQPC n’est pas toujours abordée, que ce
soit par les usagers ou les médecins médiateurs,
pour ce qu’elle devrait être. On l’a dit tout à
l’heure, il faut recréer un lien. Toute personne
qui se plaint est victime. Ne serait-ce que d’un
malentendu.
Je siège dans 5 CRUQPC, je puis donc vous dire
qu’il faut y aller et que l’on a des droits à défendre.
Michèle GUILLAUME-HOFNUNG
La médiation a surgi de la société civile. Le
problème, c’est que les textes se sont intéressés
à la médiation. Je n’attends rien des textes, si ce
n’est qu’il y en ait de moins en moins et quand ils
se permettent d’intervenir qu’au moins ils essaient
de savoir ce qu’est la médiation.
Comment s’appuyer sur le programme
national pour la sécurité des patients dans
son action de RU en établissement de
santé ?
14
Représenter les usagers en établissement de santé
Claude RAMBAUD,
Présidente du CISS, animatrice des
débats
Si vous avez envie d’en savoir plus sur le médiateur,
je vous conseille de vous procurer l’ouvrage de
Mme Guillaume-Hofnung dans la collection « Que
sais-je ? ».
La seconde table ronde est consacrée à la
sécurité des patients, un sujet hautement
sensible. Le CISS est profondément impliqué
dans la préparation du programme national de
sécurité des patients. Vous savez que la dernière
enquête d’évaluation des accidents médicaux en
France nous apprend qu’un patient par semaine
sur cinq dans une unité de trente lits est victime
d’un événement indésirable grave, qui donne lieu
à une prise en charge.
D’abord, avec une réglementation nouvelle,
sur le fond comme sur la forme. C’est une
réglementation qui fixe des exigences – communes
à tout type d’établissement – et des objectifs à
atteindre.
L’idée aussi de cette nouvelle réglementation était
que le « top management » de la direction de
l’établissement de santé soit impliqué et non plus
celui de personnes « super investies » mais qui,
à un moment, vont s’épuiser. Il fallait qu’il y ait un
engagement de la direction, de la communauté
médicale, et cette nouvelle réglementation
l’impose.
Elle impose également d’avoir un coordonnateur de
la gestion des risques associés aux soins. Cette
personne va aider la communauté médicale à faire
un programme d’actions en qualité et en sécurité
et à coordonner les différentes personnes qui
interviennent sur la sécurité dans l’établissement.
Selon l’OMS, un patient sur 300 hospitalisés
décède d’un accident médical. Les deux enquêtes
nous apprennent qu’un accident sur deux est
évitable. C’est donc une véritable question de
santé publique.
C’est la raison pour laquelle ce programme
national de sécurité des patients est de la plus
haute importance, en termes de santé publique
pour la population, mais aussi pour nous les
représentants des usagers ; quel rôle pouvonsnous jouer ?
Valérie SALOMON,
Direction générale de l’offre de soins
La sécurité des soins est un sujet qui nous touche
tous : victimes, mais aussi professionnels – on
parle souvent de secondes victimes.
Les constats sont connus : pour 30 lits, toutes
les semaines, un événement indésirable grave
survient – tous les services d’un établissement
sont concernés. Il s’agit donc d’un enjeu majeur
pour les patients, pour les professionnels et pour
les organisations.
Je trouvais particulièrement important d’être
parmi vous au nom du directeur général de l’offre
de soins pour vous présenter les actions du
ministère sur ce point, ainsi que les perspectives
pour améliorer la sécurité avec ce fameux
programme national sur la sécurité des patients.
Ce programme – qui sera une priorité – s’inscrit
dans une stratégie nationale de santé que la
ministre vient d’annoncer le 23 septembre
dernier, avec, l’année prochaine, une loi de santé
pour pouvoir encore avancer s’il y a besoin, par
la loi.
Comment, en tant que ministère, travaille-t-on ce
sujet ?
On a écrit ce qu’était cette gestion des risques :
les aspects de prévention, mais aussi d’analyse
quand un événement indésirable survient ; la prise
en charge pour atténuer les effets sur les patients
et la prévention pour que l’analyse des causes
permette que l’événement ne se reproduise pas.
Outre cette réglementation, nous avons priorisé
les actions. La priorité ce sont les événements
indésirables graves et inévitables. Sur le
médicament, nous avons même défini des never
events, à savoir des événements qui ne devraient
jamais arriver, pour orienter les établissements,
Actes CISS – 24 octobre 2013
15
les aider à prioriser leurs actions, à faire un
programme d’actions qui ait du sens. D’ailleurs,
ce programme d’actions est élaboré à partir du
rapport d’activité de la CRUQPC.
Troisième point, le retour d’expérience, qui
devient le moteur de l’action. Tout événement
va porter une potentialité pour contribuer à une
amélioration de la prise en charge. Il est donc
indispensable que les erreurs soient analysées
collectivement pour identifier les causes et mettre
en place les mesures qui vont permettre que ça
ne se reproduise pas.
Evidemment, la seule réglementation ne suffit
pas, nous avons donc construit un ensemble
coordonné d’actions : sur la formation, la demande
aux régions d’aider les professionnels, l’apport de
financement, l’aide à l’informatisation, la mise à
disposition d’un certain nombre d’outils, etc.
Par ailleurs, nous avons beaucoup travaillé la
communication. Nous avons lancé la Journée
mondiale sur l’hygiène des mains tous les 5
mai. Et depuis maintenant trois ans, il y a la
semaine de la sécurité des patients fin novembre.
Pourquoi cette semaine ? D’abord pour créer
un moment fort dans l’établissement. Ensuite
l’idée est que les professionnels communiquent
mieux avec les patients, lesquels peuvent repérer
un certain nombre de dysfonctionnements.
Cette amélioration de la communication entre
professionnels et patients sera le fil rouge de la
semaine de la sécurité des patients.
Enfin, l’évaluation et la transparence sur les
résultats. Le dispositif d’évaluation est la
certification des établissements. Les résultats
sont détaillés, regardés en région, à l’échelon
national. Et puis aussi des indicateurs de qualité
et de sécurité des soins. Nous avons un site
Internet, « Platines », qui va évoluer vers un
nouveau site qui va ouvrir le 28 novembre et qui
permettra d’avoir de nombreuses données sur les
établissements de santé, « Scope santé ».
Je conclurai par une question : pourquoi ce
programme ?
Ce programme comporte quatre axes. Le premier
est celui d’un patient informé qui va devenir
coacteur de sa sécurité – point très novateur
dans le dispositif français.
Le deuxième axe, c’est la mise en place de
déclarations d’événements indésirables graves
aux ARS dans une logique d’alerte et de retour
d’expérience – qui doit se faire à l’intérieur de
l’équipe, mais aussi au niveau régional et national,
avec la Haute autorité de santé qui, à partir
de ces événements indésirables, produira des
solutions pour la sécurité issues de la « vraie vie ».
Le troisième axe, c’est l’amélioration de la culture
de sécurité des professionnels. Elle passera
par une formation différente dans le cursus
des jeunes professionnels et par une formation
16
Représenter les usagers en établissement de santé
continue qui va permettre de renforcer cette
culture de sécurité. Les méthodes pédagogiques
seront innovantes avec la simulation par exemple.
Quatrième axe : la recherche. Les questions
qui devront être posées seront simples : sur
la sécurité, qu’est-ce qui fonctionne et qu’estce qui ne fonctionne pas ? Mais également de
la recherche sur les enjeux de communication.
Donc de la recherche interdisciplinaire. Mais aussi
sur la sécurité des patients qui sont également
soumis à la recherche.
Ces thématiques sont très fortes pour améliorer
l’état de santé de la population. Le déploiement de
ce programme national fait partie des chantiers
de la stratégie nationale de santé.
Nous travaillons toutes ces initiatives en nous
fondant notamment sur les bonnes expériences
des autres pays. Nous sommes donc en lien avec
l’OMS, l’Europe pour profiter – et faire profiter
– des expériences des autres pays. Nous nous
inspirons de la recommandation relative à la
sécurité des patients de juin 2009 du Conseil de
l’Union européenne, qui montre aussi l’engagement
des autres pays.
Claude Rambaud,
Valérie a présenté différents enjeux, cependant
il y en a un qu’elle n’a pas évoqué et que je n’ai
pas évoqué moi non plus mais qui est sous-jacent
à ce problème de sécurité des patients et de
qualité des soins, c’est l’enjeu économique. Rien
que sur la iatrogénie médicamenteuse, c’est-àdire les complications du fait des traitements
médicamenteux, c’est entre 1,1 million et 1,2
million de journées d’hospitalisation en plus, c’est
plus d’un milliard d’euros qui passent à la trappe.
Le chantier est énorme, on évalue à environ 30
milliards d’euros les économies qui pourraient
être faites si on améliorait la prise en charge des
patients.
Le 28 novembre, ce sera le lancement du site
grand public de la HAS. Il faudrait aller dessus et
le critiquer.
Gwenaël
ROLLAND-JACOB,
y a donc un objectif de pédagogie à avoir pour les
futurs indicateurs qui vont être élaborés et aussi
pour rendre encore plus lisibles les indicateurs
actuels.
Service hygiène hospitalière,
épidémiologie, coordination de la gestion
des risques associés aux soins, CHIC de
Cornouaille, Quimper
La communication, elle se fait aussi par les
documents institutionnels en établissements
de santé, comme la charte de la personne
hospitalisée. La stratégie nationale de santé
nous propose d’aller au-delà, vers l’élaboration
d’une charte de la personne dans son parcours
de santé et c’est la conférence nationale de santé
qui va être en charge de ce dossier.
Je vais vous présenter les différents objectifs
et actions inscrits dans l’axe 1 du PNSP :
« Information du patient, le patient coacteur de
sa sécurité ».
N’hésitez pas à nous exprimer vos réflexions,
questions afin que l’on puisse y travailler dans nos
groupes de travail à la DGOS, à la HAS.
Enfin, être informé sur le terrain, c’est l’être par
les infirmières, par les médecins, mais aussi par
le cadre de santé. Et le cadre de santé a un rôle
très important qui a été réaffirmé par le PNSP.
Depuis, le nouveau référentiel de compétence
du diplôme de cadre de santé qui a vu le jour a
intégré ces éléments.
Autre thématique dont nous parle la stratégie
nationale de santé : renforcer les droits individuels
et collectifs des patients.
Que nous dit le PNSP sur ce sujet ? Nous avons
la possibilité de développer la représentation des
usagers en agissant à plusieurs niveaux.
Premier niveau, le niveau stratégique en
établissement de santé, le niveau gouvernance.
Il s’agit de créer un projet patient, fil conducteur
du projet d’établissement.
Le PNSP est un levier important pour réaliser les
objectifs de la nouvelle stratégie de santé que
Mme la ministre, Mme Touraine, a présenté ces
dernières semaines.
Que nous dit la stratégie nationale de santé ? Que
le patient, l’usager, doit devenir le premier acteur
de sa santé.
Il s’agit de donner au citoyen-usager l’accès à
l’information. Mais cette information se déploie de
quelle manière ? D’abord, il s’agit de promouvoir le
rôle du patient, co-acteur de sa sécurité à travers
des campagnes de communication. Il existe déjà
la semaine de sécurité, que vous connaissez tous,
qui constitue un temps fort et dont il faut que l’on
se saisisse tous, professionnels, représentants
des usagers et usagers, pour pouvoir dialoguer.
Ensuite il y a des campagnes de communication
qui vont se déployer au fur et à mesure. Ainsi
très prochainement la HAS, Haute Autorité de
Santé, va diffuser une brochure destinée aux
patients pour faciliter leur communication avec
leur médecin. C’est un document qui sera diffusé
dans les cabinets médicaux de ville, mais aussi
dans les établissements de santé.
Vous êtes représentant des usagers en CRUQPC,
et connaissez ce qu’est un projet d’établissement.
Ce document extrêmement riche, très utile
pour la gouvernance des établissements, est
cependant souvent complexe et peu lisible, même
pour les professionnels de santé, et également
probablement pour beaucoup de représentants
des usagers. Le projet patient est une idée
développée dans certains établissements en
France. Il donne du sens au projet global et est
élaboré par les représentants des usagers.
Une autre possibilité d’informer l’usager passe
par les indicateurs de résultats et de processus
à l’égard de la qualité et de la sécurité des soins.
Ces indicateurs, pour qu’ils soient utiles, se
doivent d’être lisibles, compréhensibles par tous. Il
Actes CISS – 24 octobre 2013
17
Une autre possibilité de développer cette
représentation des usagers est de vous aider,
vous représentants des usagers, en mettant à
votre disposition un outil diagnostic du niveau
d’engagement de l’établissement en termes de
sécurité du patient.
Autre point : faciliter l’offre de formation en faisant
en sorte que vous puissiez en avoir facilement
connaissance. Ces listes de formations possibles
vous seraient communiquées par les ARS.
Dernier volet, la stratégie nationale de santé
précise : l’éducation thérapeutique sera davantage
valorisée et identifiée avec la participation entière
et éclairée des patients.
Le PNSP est bien dans cette vision avec sa
troisième thématique : renforcer le partenariat
professionnel-patient. Il s’agit de favoriser la prise
de parole du patient et d’obtenir une relation
moins asymétrique, plus équilibrée avec une vraie
réciprocité de communication que l‘on retrouve
dans l’éducation thérapeutique.
Pour nous, professionnels de santé, il s’agit de
nous engager en faisant la première moitié du
chemin. D’abord, en intégrant la thématique des
compétences relationnelles dans la formation
initiale et continue des professionnels, le savoirêtre. On a un savoir-faire, c’est vrai, mais il faut
aussi développer le savoir-être, l’écoute active,
de manière à reconnaître la compétence portée
par le patient sur la maladie, sorte de savoir
expérientiel.
Il faut développer aussi – au niveau des
professionnels – des outils de standardisation,
des communications entre les membres de
l’équipe. C’est une réalité dans d’autres pays, peu
en France, mais cela pourra être facilité par des
outils testés en 2014 par la Haute Autorité de
Santé, notamment l’outil « SAED » « Situation,
Antécédent, Evaluation, Demande » et qui va
permettre de faciliter la communication entre
infirmières et médecins et d’insérer dans cette
communication les éléments de sécurité et la
parole du patient.
Tout cela ne pourra vraiment se développer
qu’en prenant en compte les facteurs limitant
individuels du patient : la pathologie, mais aussi les
facteurs socio-économiques, la grande précarité,
la vulnérabilité, l’illettrisme, sont d’autant de
facteurs qui, on le sait, sont source d’inégalités.
La lutte contre les inégalités de santé constitue
un objectif majeur de la stratégie nationale de
santé, nous le rappelait Mme la ministre Marisol
TOURAINE.
Une cible a été déterminée : l’aide à la sortie
du patient. On sait que les effets indésirables,
que citaient précédemment Claude RAMBAUD et
Valérie SALOMON, surviennent souvent au niveau
des interfaces au moment du changement de
service, d’établissements.
18
Représenter les usagers en établissement de santé
Comment faire ? En améliorant la communication
avec le patient au moment de sa sortie grâce
à un document de sortie type, document qui lui
permettra d’avoir un maximum d’informations
pour assurer la qualité de sa prise en charge.
Autre outil facilitateur : la mise à disposition d’une
check-list de sortie pour que nous, professionnels,
nous n’oubliions pas les différents éléments à vous
transmettre.
Du côté patient, il s’agit également de favoriser sa
participation active à la sécurité de son parcours
de soins.
Le PNSP propose ainsi de donner la possibilité
au patient d’inscrire dans son dossier médical
ou de faire inscrire un message qu’il estime
important pour sa prise en charge – une allergie,
un problème de nutrition, une pratique sportive,
etc.
Autre action du PNSP : mettre à la disposition de
l’usager des outils de communication sous forme
de questions pré-formulées.
Enfin, il sera désormais donné au patient la
possibilité de signaler une anomalie liée au soin.
Quel type d’anomalie ? Par exemple un effet
secondaire médicamenteux, une prescription non
lisible, ou quelque chose qui lui semble anormal
dans sa prise en charge.
En conclusion. L’axe 1, c’est 19 actions. Le
calendrier de mise en œuvre du PNSP s’étale
entre 2013 et 2017. Mais je puis vous dire que
les groupes de travail sont à l’œuvre au ministère
de la santé, à la Haute Autorité et certains outils
seront testés très prochainement.
Les ambitions portées par la stratégie nationale
de santé et par le programme national de
sécurité du patient sont importantes et nous
sommes convaincus que la future loi de santé
en 2014, va les amplifier, notamment en termes
de démocratie sanitaire, de droits individuels, de
droits collectifs ou de droits sociaux…
Claude RAMBAUD,
Vous pouvez consulter les 19 actions qui sont
annoncées, elles sont sur le site du ministère ;
vous tapez PNSP actions et vous tomberez
dessus.
Martine SENÉBOURGEOIS,
Association « Le LIEN », représentante
en CRUQPC du groupe hospitalier
Diaconesses Croix-Saint-Simon, Paris 12e
J’exerce un mandat de RU dans deux
établissements parisiens (un groupe hospitalier
médico-chirurgical et une HAD) ; mon rôle dans
cette table ronde est de vous décrire ce que je
vis au quotidien dans l’exercice de mon mandat.
Dans chaque CRUQPC nous sommes 2 RU
titulaires, nous réclamons depuis plusieurs années
des suppléants qui n’arrivent pas car il n’y a pas
de candidat, nous dit-on.
évaluation et dans la visite. Mais depuis,
aucun retour ne nous a été fait sur le rapport,
sa publication et les actions d’amélioration
prescrites par la HAS.
Quelques exemples sur l’ambiance et les
méthodes de travail utilisées :
• Comme je vous l’ai dit précédemment, on
nous demande notre avis sur des lettres de
plaignants ; celles présentées en réunion de
CRUQPC sont choisies par la direction. Elles
sont accompagnées d’un indice de gravité – qui
a été fixé par l’équipe qualité de l’établissement
(au minimum 3 sur 6). Les plus récentes ont
un mois, un mois et demi, les plus anciennes,
six mois. Une première réponse a déjà
été envoyée au patient et à sa famille, une
enquête a été réalisée, et normalement une
action d’amélioration a dû être engagée pour
supprimer le problème, si cela est possible.
Lorsqu’on pose des questions sur ces notions
d’actions d’amélioration au président de la
CRUQPC, il nous est invariablement répondu « ce
n’est pas de mon ressort, c’est la direction qualité
ou la direction des soins qui s’en occupent ».
A propos du rapport d’activité de la CRUQPC.
Il nous est présenté aujourd’hui sous forme
électronique, on le remplit en ligne et en séance.
Une fois ce rapport terminé, le président de
la CRUQPC le finalise, le présente au conseil
d’administration de l’établissement et nous n’en
n’avons aucun retour. J’ajouterais que nous
n’avons pas accès aux comptes rendus du CA de
l’établissement, ni d’aucune autre instance.
A propos de notre cadre de travail :
• La CRUQPC se réunit 3 à 4 fois par an.
• La direction est très attachée au fait que nous
travaillions en priorité sur les plaintes et les
réclamations (environ 80 à 100/an).
• Nous rédigeons le rapport d’activité de la
CRUQPC.
• Nous rencontrons le directeur qualité deux
fois par an ; une fois pour faire un point sur le
programme qualité gestion des risques et une
fois sur les résultats de l’enquête annuelle de
satisfaction des patients.
• Depuis la loi HPST, la présence des
représentants des usagers n’étant plus
obligatoire dans certaines commissions
comme le CLUD, le CLIN, etc., nous avons
demandé que les présidents de ces instances
viennent nous présenter leur rapport d’activité
annuel. Pour le moment notre demande n’a pas
reçu de réponse.
• La procédure de certification est un temps
important pour l’établissement et pour nous.
Nous avons largement investit dans l’auto
Le programme annuel de la qualité et de la
gestion des risques nous est présenté de façon
thématique, et non par secteur d’activité. Nous
n’avons pas accès aux projets de soins des
services qui comportent une dimension qualitégestion des risques ; nous restons sur une vue
globale de l’établissement, sans pouvoir faire de
zoom sur certaines disciplines.
Exemple : dans le groupe hospitalier MCO, la
maternité et le département des urgences font
l’objet de plus de réclamations que les autres
services et mériteraient que l’on s’intéresse aux
contenus de celles-ci.
Le bilan annuel des événements indésirables nous
est présenté par thématique sur l’ensemble de
l’établissement et nous ne parlons en CRUQPC
que des événements indésirables qui concernent
les patients en direct. Les autres événements
indésirables qui peuvent porter sur des défauts
organisationnels au niveau des soins sont
systématiquement éliminés. Car ils ont fait l’objet
de retours d’expérience entre soignants, nous diton (ex : revue de mortalité ou de morbidité – dans
les secteurs interventionnels).
A propos de cette réponse, j’ai envie d’ajouter, si vous
me le permettez… « circulez, il n’y a rien à voir ».
Actes CISS – 24 octobre 2013
19
En matière de certification, lorsque nous avons
participé à l’auto-évaluation, un groupe de travail
sur l’information du patient et le respect de ses
droits avait réalisé une charte de bientraitance
que nous avions largement plébiscitée. Depuis la
finalisation de ce document en mars 2012, nous
avons demandé à plusieurs reprises les résultats
de cette démarche.
Là encore, il nous a été répondu que ce n’était pas
l’affaire de la CRUQPC mais celle de la direction
qualité et de la direction des soins.
Nous avons émis quatre recommandations en
fin 2011 pour l’année suivante, elles étaient
très liées à la publication du tableau de bord des
infections nosocomiales et des indicateurs de la
certification.
Courant 2013 nous avons demandé à plusieurs
reprises comment les services travaillaient
sur ces recommandations : avaient-ils des
difficultés ? Etaient-ils accompagnés ? Pouvaiton les rencontrer ??…
A la réunion suivante, le président de la CRUQPC
nous a présenté en 10mn une synthèse globale du
travail réalisé sur les 4 recommandations. Nous
n’avons eu aucune précision sur l’implication des
secteurs d’activité dans ce travail, voire leurs
difficultés ou leurs avancées.
A propos de la connaissance des représentants
des usagers par le public f réquent ant
l’établissement : nos noms et coordonnées sont
apparus, pour mon collègue et moi, dans le livret
d’accueil de l’établissement, dix mois après notre
nomination et deux ans plus tard sur une affiche
dans le hall des consultations.
A la journée d’intégration du personnel, le
président de la CRUQPC nous a dit :
• parler au nouveau personnel des représentants
des usagers de l’établissement….
• rappeler l’existence de la loi 2002 sur le
respect des droits des patients, obligation
pour tous les professionnels travaillant dans
l’établissement.
• insister sur le fait qu’un certain nombre
de lettres de réclamations sont reçues
chaque année à la direction concernant des
manquements au respect des droits des
patients.
Nous avons demandé à plusieurs reprises de
pouvoir circuler dans l’établissement : aller dans
les salles d’attente des consultations, aller aux
urgences, etc., en précisant qu’on souhaitait que
les chefs de service soient au courant de notre
venue. Nous avons dit être prêts à nous plier
aux dates qui nous seraient fixées et qu’il nous
semblait nécessaire d’avoir un badge pour être
identifiés. Nous avons renouvelé notre demande
trois fois dans les mêmes termes. Notre demande
reste sans réponse à ce jour.
20
Représenter les usagers en établissement de santé
Nous avons aussi proposé d’accueillir le public
dans un lieu choisi par la direction, sur des
créneaux horaires et des jours qu’on nous
indiquerait…ça aussi, ce n’est pas possible.
L’HAD est une structure au fonctionnement bien
différent de celui d’un établissement hospitalier
« dans ses murs ».
Avant d’accepter d’être RU dans une telle
structure j’ai demandé à aller chez un patient pour
voir le contexte de prise en charge. Et l’on m’a
proposé de suivre un infirmier sur une matinée
de travail.
Depuis ce jour, je n’ai jamais revu de patient, ni
de famille. En réunion de CRUQPC, nous recevons
très peu de lettres de réclamations (ex : 1 ou 2
par an).
La parole des usagers s’exprime essentiellement
au travers des verbatims consignés en bas
des questionnaires de sortie et renvoyés par
le patient ou sa famille à la fin de la prise en
charge. Nous avons eu aussi quelques échanges
avec des patients ou leur entourage lors d’une
enquête téléphonique menée de concert avec les
professionnels de santé de l’HAD pour évaluer la
satisfaction des patients vis-à-vis de la prise en
charge.
Je terminerais mon propos par une question :
comment pouvons-nous passer de situations
comme celles que je viens de vous décrire à celles
souhaitées au travers du Plan national de Sécurité
du Patient ? Comment sortir de cette méfiance
que l’on ressent trop souvent envers nous pour
entrer dans un dialogue plus transparent avec les
professionnels de santé ? Comment contribuer
à faire évoluer les situations et ne plus faire
tapisserie ?
Claude RAMBAUD,
Comment allons-nous faire pour que le désir des
uns soit accessible aux autres ? C’est un énorme
chantier qui s’ouvre devant nous. Ce PNSP, c’est
de la sécurité papier dirait Alain-Michel Ceretti.
Ce PNSP qui est couché sur le papier, c’est quand
même une ouverture pour aller faire quelque
chose. A nous aussi de le prendre à bras-lecorps, de l’orchestrer et de le faire vivre dans
nos institutions.
ECHANGES AVEC LA SALLE
Alain BOBO, CISS Languedoc-Roussillon
Madame Salomon, vous avez parlé d’événements
indésirables, de patients acteurs et j’ai retenu le
fait qu’il fallait analyser les causes pour ensemble
les identifier. C’est donc de la communication, non
seulement avec les usagers, mais aussi avec les
représentants des usagers.
Alain-Michel CERETTI,
Fondateur de l’association Le LIEN
Concernant le programme national sécurité
des patients – auquel j’ai participé – deux points
semblent importants à rappeler : d’abord, signaler
une anomalie liée à mes soins ; ensuite, sur les
indicateurs : lisibles et pertinents.
Je voudrais m’arrêter sur ces deux points, car il
faudrait certainement mieux les traiter qu’ils ne
le sont aujourd’hui.
Sur la partie signalement des anomalies liées
à mes soins, comprenez tous que cette petite
phrase est absolument révolutionnaire. Elle est
certainement, dans l’ensemble de ce qui nous
a été présenté, l’élément déclencheur de plus
de questionnements du côté des soignants. La
capacité pour les malades d’interroger le soignant
sur sa prise en charge et son vécu. Et je lis
derrière, et là je ne suis pas du tout d’accord :
modalités organisées par chaque établissement,
recueil et traitement.
Je vais vous transmettre une expérience que nous
avons eue à l’hôpital de Perpignan, à savoir les
Maisons des usagers (MDU).
Nous avons mis en place, à Perpignan, une MDU
sur la base d’un collectif interassociatif hospitalier
avec 35 associations qui œuvrent dans l’hôpital.
Une coordinatrice, payée par l’hôpital, travaille à
mi-temps à la MDU et à mi-temps à la qualité ; ce
qui est une très bonne chose pour le travail qu’elle
doit effectuer auprès des usagers.
Le moyen de communication que nous avons avec
les représentations de l’institution hospitalière
et les usagers est pratiquement parfait dans la
mesure où les usagers nous transmettent leurs
doléances.
Il existe une cinquantaine de MDU, nous sommes
en train de créer une fédération nationale des
Maisons des usagers et je pense qu’il faudrait
mettre en place des moyens de communication au
niveau national, ces MDU étant un socle important
de l’avenir de notre investissement dans le milieu
hospitalier – et là je parle pour les représentants
des usagers.
Il faut savoir qu’à l’hôpital de Perpignan, chaque
association des représentants des usagers a
un badge hospitalier pour se promener dans
l’établissement. Et c’est très bien perçu par le
milieu hospitalier parce que le personnel ne voit
plus d’inconnus associatifs qui se promènent,
mais des personnes qui ont été répertoriées par
l’établissement pour aller rencontrer les usagers.
Si on laisse aux établissements le choix du recueil,
de la façon dont ils vont recueillir et traiter de
l’information, on va avoir une perte en ligne
absolument inouïe. Les modalités de recueil ne
peuvent pas être laissées à l’appréciation des
établissements, car ceux qui ont envie de bouger,
bougeront, les autres ne bougeront pas. Il faut
donc faire un arbitrage entre le confort des uns
et l’efficacité des mesures pour les autres. Et il
se trouve que pour les autres, c’est d’abord le
malade. Cette mesure sera extrêmement efficace
si la mise en œuvre est réfléchie d’abord, et
imposée ensuite. Un bon établissement en France,
c’est un établissement qui non seulement soigne
bien, mais a le respect des droits individuels et
collectifs des patients.
S’agissant des indicateurs lisibles et pertinents,
que veut dire un indicateur unique de lutte contre
les infections nosocomiales dans un CHU de
Actes CISS – 24 octobre 2013
21
1 500 lits quand je vais confier ce que j’ai de plus
cher – mon enfant – à une équipe de chirurgie
digestive sur laquelle je n’ai aucune information ?
L’indicateur de 1 500 lits est-il pertinent pour un
service ? La réponse est non. La deuxième chose
est comment faire bouger les lignes dans cette
affaire en mobilisant les soignants ? Lorsqu’on fait
des indicateurs globaux qui inquiètent uniquement
l’établissement en tant que tel, c’est le directeur
d’établissement qui est interviewé sur Europe
1 lorsque l’indicateur est bon ou mauvais. Moi
ce qui m’intéresse, c’est lorsque le chef de
service sera interviewé car c’est là qu’on aura
réellement un outil pour faire bouger là choses,
pour les améliorer, parce que les soignants seront
impliqués sur les indicateurs.
Alors s’il vous plaît au ministère, admettez que
les indicateurs par service sont pertinents et qu’il
faut commencer à travailler, ne pas perdre de
temps sur ce sujet.
François LE MAISTRE,
CISS Guadeloupe
En tant que président de CISS, on me réclame
très souvent des RU pour remplacer ceux qui
sont partis. Or j’ai des difficultés à en trouver
puisque nous n’avons pas autant d’associations en
Guadeloupe qu’en métropole. J’aimerais savoir si,
dans ce plan, il est prévu de faire rentrer d’autres
associations, régionales ou départementales,
pour accéder aux demandes des RU.
Claude RAMBAUD
Il est vrai qu’il y a des difficultés de recrutement
de RU et il est vrai aussi que si nos RU, en
établissements de santé, sont parties prenantes
dans tout ce programme national sécurité
patients il va falloir trouver des moyens pour en
recruter.
Hubert STEPHAN, CISS Bretagne
Je souhaiterais aborder trois sujets : l’association
de l’entourage, l’aide des représentants et le
rapprochement sanitaire/médico-social.
On avait cru comprendre dans les discours du
Premier ministre, comme dans ceux de la ministre
de la Santé, que l’entourage devait être pris en
compte, or dans les programmes que j’ai vus je
ne l’ai pas perçu clairement.
Deuxièmement, on a vu dans les statistiques
que les représentants des usagers sont des
personnes qui ont déjà un certain âge, n’est-il
pas possible pour les actifs de leur donner les
moyens d’être aussi représentants des usagers ?
Enfin, en ce qui concerne le rapprochement
sanitaire et médico-social, qui est déjà traité
dans les conférences de territoires, ne serait-il
pas possible de transposer ce qu’il se fait dans le
sanitaire au médico-social ?
Claude RAMBAUD
S’agissant de l’implication de l’entourage dans la
sécurité du patient, quand on dit patient coacteur,
on devrait plutôt dire usager coacteur – le patient
est, lui, souvent au fond de son lit. C’est donc
l’implication de tout l’entourage qui est visé dans
la sécurité du patient.
22
Représenter les usagers en établissement de santé
Robert YVRAY, CISS Bourgogne
J’ai une question en tant que représentant des
usagers. Les responsables des établissements
m’interrogent sur la dif férence entre la
réclamation et la plainte.
Patrick CHARPENTIER,
Président du CISS Limousin
La sémantique des mots ce matin me semble
importante et le professeur de droit l’a rappelé.
Madame Salomon, je souhaiterais que, du côté de
notre ministre, deux mots puissent être pris en
compte : la prise en charge, d’un côté, et la prise
en compte, de l’autre.
Si l’on a une bonne santé en France, il faut s’en
féliciter, car on a des compétences médicales,
mais en ce qui concerne la prise en compte du
patient, il faut que dans les écrits il y ait une
dissociation.
Je voulais aussi attirer votre attention sur la
compétence de la personne. Personne dans cette
salle ne remet en cause la compétence du monde
médical en France. La rencontre s’appuie aussi
sur la rencontre de la personne malade ; sur la
compétence de la personne de confiance ; sur la
compétence de l’environnement familial ou des
délégations de tutelle quand elle existe. Mais c’est
un tout.
que nous avons cette situation en France d’une
sociologie particulière où le patient hospitalisé
se trouve en position de faiblesse. A l’étranger,
c’est certainement différent. Chez nous, nous
allons pouvoir gagner en sécurité, parce qu’il va
y avoir une meilleure relation entre le soignant et
le soigné.
Il était aussi primordial de travailler le sujet
de la représentation des usagers. Ce que l’on
souhaite, c’est vous « outiller » pour que vous
puissiez prendre pleinement votre place à
l’intérieur de l’établissement ; et s’il y a besoin de
réglementation, nous la ferons.
S’agissant du signalement des anomalies, c’est
effectivement très important. C’est même un
enjeu majeur que les patients puissent signaler
les anomalies. Nous faisons la semaine de la
sécurité des patients pour vraiment travailler
cette interaction entre professionnels et patients
Enfin, les indicateurs lisibles et pertinents. Au
démarrage du sujet, nous avions un double objectif
d’amélioration des pratiques et de transparence
sur la qualité des soins. Nous avons gagné
sur les aspects d’amélioration des pratiques
en mobilisant les professionnels, mais sur les
aspects de transparence, nous avons encore à
y gagner.
Troisièmement, la notion d’accompagnement.
L’éducation thérapeutique de demain n’aura de
véritable efficacité qu‘à partir du moment où elle
sera complémentaire d’une dimension médicale et
d’une dimension de patient à expert, de patient à
coacteur dans l’organisation.
Les premiers indicateurs étaient élaborés pour
répondre à la question suivante : comment
faisons-nous pour faire bouger les lignes chez tous
professionnels ? C’est la raison pour laquelle nous
avons fait ce choix d’indicateurs très globaux.
Pour améliorer l’indicateur, il faut que tous les
professionnels s’engagent, il n’est pas possible
que seul un service s’engage.
Et je veux absolument aujourd’hui passer
ce message, parce que de la maladie
à la compensation, il n’y a qu’un pas et
l’accompagnement à la sortie d’hôpital sur le
médico-social mérite que l’on s’y attache dès
aujourd’hui.
Enfin, concernant la lisibilité, nous avons un site
« Platines » ; en 2013, nous aurons un nouveau
site qui s’appellera « Scope Santé ». Il s’agit d’un
outil qui a été élaboré pour être plus proche et
plus accessible et sachez que la HAS attendra
vos retours.
Valérie SALOMON
Gwenaël ROLLAND-JACOB
Pourquoi a-t-on fait ce premier axe du programme
national : aspect compétences, compétences du
patient, compétences de l’entourage ? C’est parce
On a bien compris à travers vos témoignages
les difficultés que vous rencontrez dans les
établissements. Il y a une très grande variabilité
dans les modes de gouvernance vis-à-vis des
représentants des usagers – certains sont bien
écoutés, c’est l’exemple de Perpignan avec la
Maison des usagers qui fonctionne bien –, mais
dans d’autres établissements la situation est plus
difficile, ce qui est difficile à accepter pour vous,
ceci on l’a bien entendu et compris.
Le rôle de la CRUQPC est majeur. Il faut vraiment
que la CRUQPC intervienne dans la gouvernance
des établissements. Mais si on ne vous en donne
pas la possibilité, vous ne pourrez pas le faire.
Actes CISS – 24 octobre 2013
23
Micheline BERNARD-HARLAUT,
CISS Île-de-France
Monsieur Rolland-Jacob, nous n’avons pas de
recours si un hôpital ne veut pas reconnaître ses
représentants des usagers. Nous sommes dans
les textes, nous existons officiellement, or nous
sommes là les bras ballants. Il ne faudrait pas que
le représentant des usagers puisse exister au bon
vouloir du directeur de l’hôpital.
Je sais bien que l’on parle du représentant des
usagers dans les établissements de santé, mais
les usagers en sortent – fort heureusement – et
avec la diminution des temps d’hospitalisation, la
chirurgie ambulatoire, nous avons des patients
qui ne ressemblent plus à ce qu’ils étaient il y a
5 ou 10 ans.
Vous avez parlé monsieur Rolland-Jacob d’un
recueil sur la sortie….
Cette volonté est réaffirmée, dans la stratégie
nationale de santé,. La future loi de santé est
prometteuse. Le PNSP en constitue une des
marches et on espère aller encore plus loin et
plus vite. Et cette volonté on la retrouve dans les
paroles de Valérie Salomon.
Micheline BERNARD-HARLAUT
J’insiste sur la
d’établissement.
qualité
de
cet te
sor tie
Valérie SALOMON
L’amélioration de la sortie est une priorité du
programme. Il y aura une réglementation làdessus en tant que de besoin.
Danielle QUANTINET,
CISS Champagne-Ardenne
Les coordonnées des RU doivent être inscrites
dans le livret d’accueil. Je voudrais savoir si
vous avez creusé la question, parce qu’il existe
1 000 manières d’indiquer les coordonnées –
s’adresser à la direction, le mail de l’association
d’appartenance, etc.
Gwenaël ROLLAND-JACOB
Le groupe de travail est en cours actuellement, il
ne s’agit pas de refaire tous les livrets d’accueil,
ce serait une réelle perte de temps. Nous allons
essayer d’arriver à des solutions directes et
consensuelles.
Votre existence n’est pas complètement connue
du grand public, on le sait bien. Surtout, n’hésitez
pas à nous faire des remontées du terrain par le
biais de Claude.
Véronique MINATCHY, CISS Océan indien
Le programme national de la sécurité des patients,
c’est fantastique, très utopique ; cependant, je
voudrais que vous fassiez remonter au ministère
une question.
Gwenaël ROLLAND-JACOB
C’est simplement un document qui sera donné
à tout patient lorsqu’il sortira qui est en fait une
feuille de route pour le suivi de sa prise en charge.
Certains établissements le font – mais ils sont
assez rares encore. Cette proposition est donc
novatrice, elle dit : on va garantir à tout patient
qui sort, un document de sortie.
Il n’est pas acceptable que certains patients à leur
sortie d’un établissement de santé sortent sans
document de prise en charge et quelquefois sans
avoir bénéficié de conseils.
24
Représenter les usagers en établissement de santé
Nous sommes représentants des usagers, nous
faisons énormément de choses, nous sommes
des bénévoles. Avez-vous discuté, au ministère,
pour savoir si un jour nous aurons un statut ? En
effet, nous allons devenir des techniciens, nous
allons devoir nous former.
(Déjeuner)
Coopération entre professionnels de
santé, un transfert de compétences au
rabais ?
Nicolas BRUN,
Coordonnateur pôle protection socialesanté à l’UNAF, animateur des débats
Notre présidente va revenir sur l’article 51 de la loi
HPST qui pose un certain nombre de problèmes.
Claude RAMBAUD,
Dans la loi HPST de 2009 s’est glissé l’article 51
que je n’avais pas vu. Les parlementaires avec
lesquels nous avons discuté nous ont dit qu’euxmêmes ne l’avaient pas vu.
Que dit cet article ? Vous savez que les professions
de santé, réglementées dans le Code de la santé
publique, ont des compétences propres. En vertu
de l’article 16-3 du Code civil, il est interdit de
porter atteinte à l’intégrité corporelle d’autrui,
sauf nécessité médicale.
Au nom de la nécessité médicale, et dans le
respect de la sécurité des patients, a été institué
en France, d’une part, un exercice illégal des
professions, et d’autre part, depuis 1962, une
nomenclature des actes, par profession, a été
dressée : un peu avant 1962, les sages-femmes,
ensuite, les infirmières, l’arrêté de 1962, et un
certain nombre de décrets, 1981, 1993, le dernier
en date étant celui de 2004 pour les infirmières.
Pareil pour les kinésithérapeutes, ils ont une
liste d’actes. Donc, si l’on n’est pas titulaire du
diplôme, l’on ne peut exercer ces actes, puisque
théoriquement on n’a pas la formation nécessaire.
Or que dit l’article 51 ? « Par dérogation aux
dispositions légales ». Donc pour celle dont je
viens de vous parler, concernant les professions
de santé, et selon l’article 51 de la loi HPST, il
est possible d’instituer entre les professionnels
de santé des protocoles de coopération. Ce qui
veut dire que des infirmières peuvent faire, par
dérogation, des actes médicaux, que des aidessoignantes peuvent faire par dérogation des actes
infirmiers, voire des actes kiné, et ainsi de suite.
Sans avoir reçu pour autant la formation initiale,
Actes CISS – 24 octobre 2013
25
au sens, de formation délivrée pour accéder au
diplôme qui habilite à exercer les actes.
Pour la profession d’infirmière, ces protocoles
instituent des dérogations à leurs règles
professionnelles de compétence. Cela veut dire
que dans des régions, pour des besoins de
santé, on va pouvoir transférer des compétences
médicales vers des infirmières, voire des kinés ou
d’autres professions de santé.
La demande se fait auprès des ARS et la Haute
Autorité de Santé où une commission spéciale
est chargée de valider les propositions qui
sont faites en termes de protocole. Je vous
citerai un exemple concernant une ponction
sternale de moelle osseuse. Un acte hautement
invasif, traumatisant, douloureux, nécessitant
normalement une anesthésie locale, avec un
risque infectieux, qu’une infirmière n’a pas le
droit de faire. Mais, m’a-t-on dit, les médecins
sont également soumis aux risques. Certes, mais
soit on a des compétences, soit on n’en a pas.
Ce protocole a donc été validé par la HAS et il
va concerner une infirmière déterminée dans
une équipe. C’est donc des compétences intuitu
personae. Ce qui veut dire que pour valider cette
compétence pour l’infirmière il faut qu’elle ait une
compétence suffisante. C’est autrement dit une
véritable incitation à un exercice illégal puisque
pour acquérir l’expérience il faut sortir de son
cadre habituel.
Un certain nombre de protocoles de plus en plus
invasifs ont été soumis à la validation de la HAS.
La méthodologie en elle-même était tout à fait
discutable en ce qui concerne l’évaluation de la
capacité professionnelle de l’infirmière qui pourrait
éventuellement exercer ces actes. Le tout réuni
fait que nous nous sommes retirés de cette
26
Représenter les usagers en établissement de santé
commission et nous avons, en cohérence, avec le
Conseil de l’ordre des professions infirmières et le
syndicat national de la profession infirmière, fait
une intervention auprès des parlementaires pour
leur demander de revoir cet article.
Revoir cet article, c’est faire des transferts de
toute une profession vers une autre par les voies
habituelles qui se construisent depuis 50 ans,
c’est-à-dire formation, évaluation, validation,
diplôme, habilitation à exercer, et on modifie le
décret de compétence en fonction de cela.
Par rapport à cet article 51, ce qui serait
intéressant, c’est que vous, qui êtes dans les
régions, vous demandiez à vos ARS quels sont
les protocoles reposant sur les coopérations
interprofessionnelles de l’article 51 qui sont en
vigueur. La HAS en a validé 39, il n’y en aurait
que 27 qui seraient actuellement effectivement
réalisés sur le terrain. Ce n’est pas grand-chose
dans le paysage de 300 000 infirmières et des
millions d’actes qui sont accomplis tous les jours.
Si vraiment il y a des besoins de population, on va
avoir des besoins de transferts de compétences,
c’est évident, notamment des infirmières vers les
aides-soignantes en termes de prise en charge
des personnes âgées.
Vous pouvez également regarder dans vos
établissements si ces protocoles sont appliqués,
quel mode d’information des patients a été mis
en place, puisque tout patient doit être informé
par les professionnels de santé que cette prise en
charge s’inscrit dans un protocole de coopération
; et le patient, le consentement étant sacré, a le
droit de refuser que l’acte soit exercé par une
personne dans ce cadre.
Certification V2014 :
focus sur la notion de patient-traceur
Nicolas BRUN,
Coordonnateur pôle protection socialesanté à l’UNAF, animateur des débats
Vincent Mounic est chef du service développement
de la certification à la direction de l’amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins de la
Haute autorité de santé.
Vincent MOUNIC,
Chef du service développement de
la certification à la direction de
l’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins de la Haute Autorité
de Santé
Les évolutions de la certification en V2014
s’inscrivent dans un projet d’évolution pluriannuel
(2013 à 2018) que l’on a fondé sur un diagnostic de
la situation de la certification après douze ans de
mise en œuvre. Pour faire évoluer la certification,
il est important que l’on regarde ses forces et ses
faiblesses et c’est ce que nous avons fait pour
pouvoir construire le projet V2014 et nous nous
sommes notamment fondés sur une importante
étude de perception auprès des professionnels de
santé et des représentants des usagers, étude
qui a été menée avec l’institut Ipsos. Il ressort de
cette étude des points positifs et d’autres plus
nuancés. Point positif : la certification, en 12 ans,
a été fortement structurante pour le mouvement
qualité en établissement de santé ; elle a amené
à une structuration, à une évolution des cultures,
au développement des méthodes.
Points plus nuancés : la lourdeur du dispositif,
un certain nombre d’éléments de formalisme,
des à-coups – on a une visite tous les 4 ans,
cela amène donc des coups de collier –, des
retombées du soufflé à d’autres moments et enfin
la difficulté de la certification à entrer finement
dans les secteurs d’activité et à impliquer tous les
acteurs – le patient-traceur est une méthode qui
nous permettra d’agir sur ce sujet-là.
Ce que l’on cherche, avec notre projet 20132018, c’est à faire évoluer la certification vers
une certification au service des démarches
d’amélioration menées par l’établissement et au
service de la prise en charge des patients.
Passer d’une cer tification insuf fisamment
continue à une certification plus continue ; arriver
à personnaliser davantage la certification en
fonction de l’établissement ; rendre la certification
plus efficiente ; faire une certification qui arrive à
bien évaluer la qualité de la prise en charge réelle
; rendre la certification plus valorisante.
Nous avons construit, avec l’institut Ipsos, un
baromètre de la certification. L’étude que nous
venons de mener est le premier temps de mesure
du baromètre et ce que nous souhaitons, c’est
mesurer régulièrement notre efficacité sur les
différents éléments que je viens de vous citer en
termes d’objectifs.
La méthode du patient-traceur est une nouvelle
méthode de visite de la certification qui s’intègre
dans un certain nombre d’évolutions de la
certification qui apparaissent avec la version
V2014 de la certification.
Ces évolutions de la certification en 2014 vont se
concrétiser par un certain nombre d’éléments qui
changeront la certification – nous parlerons tout
à l’heure du patient-traceur.
Nous avons également un dispositif appelé le
« compte qualité », qui est inspiré d’une expérience
Actes CISS – 24 octobre 2013
27
britannique, où l’on demande aux établissements
de faire état de leur diagnostic de la qualité, de
leurs engagements et de leur plan d’actions pour
faire évoluer la qualité.
Un certain nombre d’autres sujets nous paraissent
essentiels dans ce projet d’évolution de la
certification, afin de conduire les établissements
à mener des démarches et à progresser. Le sujet
de l’équipe de soins, par exemple. On sait que la
qualité et la sécurité des soins sont fortement
dépendantes de la qualité du fonctionnement des
équipes. C’est donc un sujet sur lequel on met
l’accent. Les parcours de soins sont d’actualité ;
on souhaite donc, dans la certification, développer
ce sujet.
Troisième sujet, la qualité de vie au travail.
L’ensemble du mouvement qualité en santé dans
le monde a montré le lien entre qualité des soins
et qualité de vie au travail, entre bientraitance
et qualité de vie au travail, entre sécurité des
soins et qualité de vie au travail, et il nous semble
absolument essentiel de progresser dans ce
domaine car il conditionne la qualité des soins.
Quatrième sujet, mettre en place un dispositif
de valorisation par la certification pour que des
initiatives ambitieuses soient mises en place par
les établissements et qu’elles soient reconnues
par la certification.
Le calendrier de la V2014 vient de s’ajuster, elle
commence en 2014 avec le compte qualité, et les
premières visites début 2015.
J’en viens à des précisions sur la méthode
du patient-traceur. C’est l’une des nouvelles
méthodes de visite. Une méthode qui n’a pas été
inventée en France, que l’on voit se développer
dans les dispositifs d’accréditation/certification
à l’étranger, notamment au Canada et aux
Etats-Unis où cela fait 8 ans que cette méthode
est utilisée et où 60 % du temps des expertsvisiteurs sont consacrés à étudier des parcours
de patients avec cette méthode, ce qui rend plus
pertinente la certification.
Nous visons plusieurs objectifs avec la méthode
du patient-traceur. D’abord, mieux évaluer la
réalité des prises en charge et des organisations,
puisque l’on va regarder concrètement comment
les exigences de la certification sont prises en
compte pour un patient en particulier – et on
étudie plusieurs parcours pendant une visite. On
se rapproche là de la qualité réellement dispensée
au patient.
Ensuite, c’est une méthode qui implique les
professionnels de terrain, puisque c’est avec
l’équipe qui a pris en charge le patient que l’on
réalise cette étude.
Enfin, cela permet concrètement de prendre en
compte l’expérience du patient dans l’analyse de
la qualité de l’établissement.
28
Représenter les usagers en établissement de santé
Nous avons expérimenté cette méthode en
France à plusieurs reprises ; elle est bien perçue
par les professionnels qui considèrent que l’on
s’intéresse à leur métier et concrètement à la
qualité. C’est également une méthode bien perçue
par les patients, avec un bon accueil des expertsvisiteurs.
La question du choix des patients nous est souvent
posée. Une liste de profils des patients que l’on
souhaite rencontrer est établie au moment où l’on
fixe le calendrier de visites. Ensuite, juste avant la
rencontre, le médecin expert-visiteur sélectionne
un des patients qui correspondent au profil en
recherchant ceux qui ont plutôt eu une situation
clinique complexe, un parcours très transversal
dans l’établissement et qui sont proches de la
sortie afin que l’on ait le recul suffisant sur toute
leur hospitalisation.
Les quatre étapes de l’évaluation, selon la
méthode du patient-traceur, sont les suivantes :
sélectionner le patient ; l’expert-visiteur se prépare
en fonction du profil du patient ; rencontre des
professionnels – environ 2 heures ; rencontre du
patient – 20 à 30 minutes.
Un focus sur la rencontre du patient : les objectifs
sont d’évaluer la perception du patient sur les
différentes étapes de sa prise en charge. C’est
donc un dialogue qui se noue avec le patient
et l’on reconstitue le déroulement de sa prise
en charge, ce qui permet d’évaluer un certain
nombre d’éléments – l’information du patient, son
accueil, le respect de sa dignité, le respect de son
intimité, comment sa douleur a-t-elle été prise en
charge, etc.
Je vous parlais il y a un instant d’une bonne
perception par les professionnels et par les
établissements de la mise en œuvre de cette
méthode. Depuis que l’on présente celle-ci, il y a eu
une forte demande de la part des établissements
et des professionnels pour pouvoir l’utiliser, afin
de participer à la démarche d’amélioration de
l’établissement. On vient donc d’établir un guide
pour que les établissements puissent utiliser
cette méthode et ainsi participer à la démarche
d’amélioration de l’établissement ; ce guide a
été mis en ligne hier soir, il fera l’objet d’une
expérimentation début 2014.
En conclusion, on peut souligner une évolution de
la certification 2013-2018 qui cherche à la rendre
plus efficace pour la prise en charge des patients,
avec pour enjeu de rechercher une appropriation
renforcée par les équipes, et notamment avec le
patient-traceur qui vise cet objectif. La méthode
du patient-traceur a donc plusieurs vertus par
rapport à ce projet. Elle permet de se centrer sur
l’activité réelle, de prendre en compte l’expérience
du patient, d’impliquer les équipes et aujourd’hui
on a une bonne perception par les patients qui
ont été rencontrés et par les professionnels lors
des expérimentations.
Nicolas BRUN
Vincent MOUNIC
Avons-nous une idée du nombre d’établissements
qui ont eu une recommandation sur l’application
des droits des usagers au sein des établissements
dans le cadre de la V2010 ?
Nous sommes au début d’un processus, il s’agit
d’un guide expérimental, on peut tout à fait à
l’avenir le compléter sur ce point.
Vincent MOUNIC
Je n’ai pas ressorti les chiffres. Ce n’est pas le
sujet qui fait partie de ce qu’on appelle le topten ou les sujets de ceux qui émergent le plus
aujourd’hui.
Ce que l’on sait, lorsqu’on prend du recul après
12 ans de certification, c’est que celle-ci a eu un
rôle important pour accompagner les évolutions sur
les droits des usagers, même si ce n’est pas le
thème majeur de recommandation. Je n’ai donc pas
apporté les chiffres, mais je pourrai vous les fournir.
Nicolas BRUN
Je vais passer la parole à Martine Sené-Bourgeois
qui a un certain nombre de questions à évoquer
puisque vous avez cité la parution d’un guide
et qu’elle a, avec Annie Morin, participé à sa
relecture.
Martine SENÉ-BOURGEOIS
J’aimerais poser une première question à Vincent
sur ce document : y a-t-il eu des associations
d’usagers, de patients, de représentants
d’usagers qui ont participé à la construction de
ce guide ?
Vincent MOUNIC
Il s’agit d’un guide expérimental que l’on a construit
avec un groupe de travail restreint pour pouvoir
répondre à la demande des établissements assez
rapidement. Et non il n’y avait pas dans le groupe
de travail de représentants d’associations. En
revanche, ce guide a été présenté en commission
de certification, où les représentants des usagers
sont représentés.
Martine SENÉ-BOURGEOIS
J’ai fait partie du groupe de relecture de ce guide
en juillet dernier, il fait 42 pages. Il contient entre
autres une grille d’entretien avec le patient, de 4
pages, ainsi qu’une notice d’information sur son
accord et les modalités de rencontre.
A la fin de ce guide les auteurs répertoriés sont
des membres de la HAS, on ne note aucune
association de patients, aucun représentant
d’usagers, présents dans ce travail, pourquoi ?
J’avoue, Vincent, que j’aurais trouvé plus
démocratique de la part de la HAS qu’elle réalise
cet outil en collaboration, au moins sur le chapitre
patient, avec des représentants d’associations.
Martine SENÉ-BOURGEOIS
La CRUQPC est citée à deux endroits
dans ce guide.
Dans le guide méthodologique (version juillet
2013), il est écrit ceci : « La CRUQPC est
associée à l’élaboration de la politique du patienttraceur, notamment pour la sélection des
patients-traceurs… », et un peu plus loin : « La
CRUQPC est associée au bilan périodique de cette
démarche ».
Dans le reste du guide, il est expliqué de façon
fine la démarche que doivent mettre en place
les professionnels de santé pour travailler sur
le patient-traceur. En dehors des deux lignes
que je viens de vous lire, je n’ai trouvé nulle part
comment la CRUQPC allait être associée à cette
démarche, ni au niveau politique, ni au niveau
évaluation.
C’est volontaire ? Va-t-il y avoir quelque chose
ailleurs ? A un autre moment ? Comment cela
va-t-il se passer ?
Vincent MOUNIC
Nous avons beaucoup travaillé sur la méthode du
patient-traceur en tant que méthode de visite et
il est important que l’on soit prêt en temps et en
heure pour avoir des experts-visiteurs formés et
une méthode du patient-traceur opérationnelle
début 2015 pour l’ensemble des visites.
A la demande des établissements, un guide a été
élaboré pour qu’ils puissent utiliser la méthode
du patient-traceur dans le cadre d’une démarche
d’amélioration interne. On a moins de recul sur le
sujet et c’est la raison pour laquelle on a construit
un guide expérimental de manière à générer
de l’expérience. Cette production d’expérience
permettra d’enrichir notamment les parties qui
sont sur le pilotage, l’association des CRUQPC…
(Murmures désapprobateurs dans l’assistance)
Nicolas BRUN
S’il vous plaît, on présente un processus, on est
au tout début d’un processus, on peut regretter
effectivement de ne pas y être associés dès le
début, mais on n’est pas là pour s’invectiver.
Vincent Mounic nous le présente en avantpremière, maintenant il nous appartient de nous
emparer de ce guide et de nous enrichir par les
commentaires de Martine et les questions que
vous allez poser.
Actes CISS – 24 octobre 2013
29
Vincent MOUNIC
Il y a encore des sujets sur lesquels le guide
nécessitera d’être complété, notamment sur ce
qui va se passer en termes de pilotage et de
réalisation concrète dans les établissements. Or
je note qu’il s’agit de sujets sur lesquels il est
important que l’on travaille avec les représentants
des usagers. Ce serait donc bien que vous nous
disiez qui vous souhaitez associer.
On pourra aussi vous dire dans quels
établissements l’expérimentation se déroulera
pour que vous puissiez contacter les représentants
des usagers de ces établissements.
Annie MORIN
Il est important que vous précisiez les modalités
d’association de la CRUQPC, parce qu’on se
rend bien compte dans les établissements
que l’association pour un établissement peut
simplement vouloir dire informer la CRUQPC.
Je ne sais pas si vous avez envisagé la présence
d’un RU au sein du comité de pilotage qui va
mettre en place cette stratégie au sein de
l’établissement.
Vincent MOUNIC
C’est tout à fait dans l’esprit de ce que l’on souhaite
faire. Après, les établissements ont une latitude
pour mettre en œuvre. Plus un établissement
fonctionne bien avec sa CRUQPC, plus la CRUQPC
fonctionne bien dans l’établissement, plus il y a
une relation fluide avec les représentants des
usagers, plus ce sera naturel.
Nicolas BRUN
On a bien compris qu’il faut laisser une latitude
aux établissements, mais si on leur en laisse
un peu trop, ils peuvent oublier – on peut dire
ça comme ça – et associer les RU au dernier
moment. N’y aurait-il pas un moyen, dans le guide
par exemple, d’inscrire que parmi les personnes
qui doivent participer au comité de pilotage il y ait
un représentant des usagers ?
Il faudrait être un peu plus directif, sinon on
risque de se retrouver face à des situations
extrêmement différentes d’un établissement à
l’autre avec une majorité d’établissements qui,
comme par hasard, auront oublié le représentant
des usagers.
Vincent MOUNIC
Je suis tout à fait d’accord, je voudrais juste
apporter une précision. La méthode du patienttraceur est une nouvelle méthode de visite, et
à ce titre l’ensemble des visites de certification
se dérouleront avec l’utilisation de la visite selon
cette méthode du patient-traceur.
30
Représenter les usagers en établissement de santé
En revanche, il n’est pas dans les obligations
imposées par la cer t if icat ion que les
établissements mènent des évaluations patientstraceurs. C’est une possibilité qui leur est offerte.
Le régime de l’utilisation de la méthode du patienttraceur dans la démarche d’amélioration interne
est un régime volontaire. Initialement dans
le projet, il n’était pas prévu de faire un guide
pour les établissements, et c’est en présentant
la méthode du patient-traceur comme une
perspective en visite qu’il nous a été demandé de
mettre à disposition cette méthode ; nous l’avons
donc fait sous la forme de ce guide.
Annie MORIN
Je voulais vous poser une question sur un acteur
particulier qu’est la personne de confiance. La
méthode prévoit-elle l’intervention de cette
personne de confiance, dans la mesure où le
patient le souhaiterait ?
Vincent MOUNIC
Nous avons prévu la rencontre du patient. Cette
rencontre peut s’effectuer avec ses proches,
mais également avec la personne de confiance
si elle est disponible et si le patient le souhaite.
Annie MORIN
Sur le plan pédagogique, il serait bien que
cette possibilité apparaisse dans le guide, car
les professionnels n’y penseront peut-être pas
spontanément.
Enfin, supposons qu’au cours de la méthode, les
experts-visiteurs se rendent compte qu’il y a eu
un événement indésirable plus ou moins grave
et que le patient n’en a pas été informé : que se
passe-t-il ?
Vincent MOUNIC
Si ce cas se présentait, il serait demandé à
l’établissement d’informer le patient.
ECHANGES AVEC LA SALLE
Patrick CHARPENTIER
Que devient la labellisation « centre de références
de maladies rares » qui existait dans les
établissements et qui prenait en compte beaucoup
moins le patient-traceur, mais bien plus les
associations représentatives de la labellisation ?
Demain, par rapport à la certification, que se
passera-t-il ? La labellisation perdra-elle tout
son intérêt ? Si oui, les associations, au-delà
du patient-traceur, auront-elles quand même un
espace ?
Vincent MOUNIC
A ce stade, c’est la certification qui évolue. La
labellisation de centre de références de maladies
rares est un dispositif indépendant qui, à un
moment donné, pourra prendre en compte
l’approche du patient-traceur puisqu’elle est en
train d’être expérimentée dans le cadre de la
certification.
Danielle QUANTINET
Cette notion est très intéressante, mais j’ai
l’impression que c’est le parcours de soin à
l’intérieur de l’établissement. N’est-il pas judicieux
de penser aussi : patient-traceur, sortie d’hôpital
et lien avec les établissements médicosociaux,
etc. ?
Vincent MOUNIC
Effectivement, dans le cadre du patient-traceur,
on s’intéresse à l’amont et à l’aval. Le périmètre
de rencontre, ce sont les équipes de soins intraétablissements, mais on regarde comment elles
s’articulent avec l’amont et l’aval.
Claire BAZIN, CISS Bretagne
On ne parle que du patient-traceur : n’y aurat-il donc l’interview que d’un patient durant la
V2014 ou y en aura-t-il plusieurs ? Je n’ai pas
bien compris.
Vincent MOUNIC
Bien entendu, ce sont plusieurs patients que l’on
rencontrera. Le nombre varie en fonction de la
taille de l’établissement. Par exemple, pour un
établissement de petite taille, on rencontrera
par exemple 5 patients-traceurs, et pour un CHU
ce seront de l’ordre de 50 patients-traceurs qui
seront rencontrés.
Jean LOGIER
L’organisme qui va auditer l’hôpital va-t-il choisir
lui-même ses patients-traceurs ou est-ce l’hôpital
qui va les proposer ?
Second point : l’organisme qui certifie les hôpitaux
est indépendant de l’hôpital, certes, mais pas de
l’ARS. Cet organisme d’audit va-t-il, à terme, être
audité par un organisme supérieur ?
Vincent MOUNIC
L’organisme qui certifie les établissements,
c’est la Haute autorité de santé, à savoir une
structure qui est indépendante des ARS et qui
est accréditée par un organisme international qui
s’appelle l’ISQUA.
Vous me demandez si c’est l’établissement
qui choisit ses patients : « non ! ». C’est un
programme de visites, un calendrier de visites et
c’est la HAS qui choisit les patients.
Micheline BERNARD-HARLAUT
Vous avez parlé du patient-traceur qui est l’une
des méthodes, mais vous avez parlé également
d’un audit de processus. S’agit-il de deux méthodes
indépendantes ou sont-elles complémentaires ?
Et qui va choisir dans ce cas-là ce mode de
certification ?
Par ailleurs, ce mode de certification vous paraît-il
compatible avec l’HAD ?
Vincent MOUNIC
E f f e c t i v emen t le s
complémentaires.
deu x
mé t ho de s
s on t
L’audit de processus, c’est plus un affinement de nos
méthodes de nos visites et c’est plus dans la lignée
des méthodes de visites antérieures. On construit
des programmes de visites pour évaluer au mieux un
établissement qui comporte à la fois des audits de
processus et des patients-traceurs.
On sait aussi que ce qu’on voit à l’occasion des
évaluations patient-traceur permet de compléter
l’information sur les audits de processus. Par
exemple, si on a un audit de processus sur le thème
de la douleur, on va se rendre compte qu’il y a une
organisation qui est mise en place par l’établissement,
mais que trois évaluations patients-traceurs ont
montré que les patients ont souffert pendant leur
séjour et qu’ils ont été mal écoutés sur ce point.
S’agissant de l’HAD, dans les expérimentations, on
a utilisé la méthode en HAD, ça marche très bien.
L’expert-visiteur se rend au domicile du patient. Pour
nous la méthode est pertinente et permet d’étudier
beaucoup de choses sur l’HAD.
Claude ETHUIN, Vice-président CISS Nord-Pas-deCalais, Président de Nord mentalités
Actes CISS – 24 octobre 2013
31
Que pensez-vous de la cer tification des
établissements spécialisés en santé mentale ?
Parce qu’il me semble que la méthode du choix du
patient-traceur est peu adaptée à la psychiatrie.
Il ne faut pas oublier que 80 % des sujets sont
soignés par soins communautaires. Il y a une
mesure à faire, c’est celle de la certification de
l’efficience du secteur organisé qui s’oriente sur le
soin de proximité. Il reste donc une quantité quand
même importante de la population soignée mais
elle reste peu de temps à l’hôpital ; la moyenne
étant de 21 jours par patient.
Dominique THOUVENIN
Je m’interroge sur la terminologie utilisée que
je trouve bien étrange. D’où vient ce mot de
traceur ? Est-ce une mauvaise traduction d’un
mot américain ?
Il me semble qu’il y a un travail qui n’est pas
juste à l’égard du choix et des critères quant
à la sélection du patient-traceur parce que le
parcours de vie et le parcours de soins, ce n’est
pas la même chose.
Vincent MOUNIC
Par rapport à la santé mentale, on pense que
le patient-traceur peut être utilisé. On est en
train de construire les différents cas de figure
pour être bien adapté à la santé mentale, mais
en expérimentation on a commencé à utiliser la
méthode et elle a tout à fait produit les apports
que l’on souhaite.
Certes les parcours sont dif férents, mais
l’approche est recevable. Ce que l’on a testé –
mais on est encore en train de construire – nous
montre qu’il est important d’appliquer aussi cette
méthode à la santé mentale.
Nicolas BRUN
J’ai retenu deux choses. D’abord, dans le cadre
de l’expérimentation, prévenir les représentants
des usagers afin qu’ils soient sensibilisés, voire
qu’ils puissent participer à cette expérimentation.
Je pense effectivement qu’il devrait y avoir une
rencontre entre la HAS et le collectif ou les
associations agréées en santé pour aller un peu
plus loin sur la participation des RU, notamment
dans ce processus patient-traceur, mais
également pour ce qui est du compte qualité.
Il convient aussi de savoir si l’on maintiendra
toujours les rencontres entre les expertsvisiteurs et les représentants des usagers,
entre les experts-visiteurs et les CRUQPC, parce
qu’il ne faudrait pas que d’un côté on nous dise
« on va être plus patient-centré » et donc on va
tracer ces patients et les questionner sur leur
parcours, et d’un autre côté, on nous enlève la
rencontre entre les représentants des usagers
et les experts-visiteurs.
Il faut améliorer ce qui avait déjà été fait dans
les autres procédures de certification. Il y a sans
doute un renouveau extrêmement intéressant
pour nous à observer, mais il ne faudrait pas que,
sur d’autres points, ce soit un retour en arrière.
32
Représenter les usagers en établissement de santé
Vincent MOUNIC
Il s’agit d’un terme utilisé aux Etats-Unis. Par
ailleurs, cela rejoint l’utilisation classique en
évaluation de pathologies traceuses. On prend le
parcours d’un patient et cela permet de tracer
comment la qualité a été produite tout le long de
son parcours.
Les Canadiens qui sont à la fois anglophones et
francophones utilisent ce terme.
Evolution de la représentation des usagers
en établissement de santé
Nicolas BRUN,
Nous accueillons maintenant Claire Compagnon,
qui va ouvrir des perspectives sur ce qui pourrait
être proposé quant à l’évolution de la place des
représentants des usagers dans notre système.
Elle sera accompagnée par Véronique Ghadi.
Claire COMPAGNON,
Chargée de mission sur la représentation
des usagers
J’ai eu l’honneur d’être missionnée par Marisol
Touraine pour travailler sur la question de la
représentation des usagers. Véronique Ghadi
m’assiste et, depuis quatre mois, nous entendons
toutes les parties prenantes.
Initialement, la lettre de mission était centrée sur
la question de la représentation des usagers dans
le milieu sanitaire, mais elle a été étendue, au
cours de l’été, au domaine du médico-social.
S’agissant du calendrier, je devais vous présenter
les pistes en octobre. Mais comme nous avons
eu le médico-social en plus, un délai nous a été
accordé ; je devrais donc rendre mon rapport à
la fin de l’année.
Nous avons élaboré un certain nombre de pistes
de réflexion que nous allons vous présenter.
La ministre a annoncé il y a quelques semaines la
stratégie nationale de santé et dans celle-ci elle a
parlé des trois piliers de cette nouvelle politique,
dont l’un est la question des droits et de la place
des usagers.
Cet idéal de démocratie sanitaire que nous
appelons de nos vœux est annoncé comme
le troisième pilier de la stratégie nationale de
santé de la France. Mais la question qui me
vient immédiatement à l’esprit est : peut-on en
rester aux modes actuels d’organisation de la
participation et de la représentation tels que nous
les connaissons, ces modes de participation et
de représentation sont-ils suffisants, faut-il les
développer et de quelle façon ?
Il y a une question que je vais évacuer, non pas pour
ne pas en parler, mais parce que c’est finalement
un des points de consensus de l’ensemble des
participants : c’est qu’il faut un statut plus fort
des usagers dans notre système de santé. Et ce
statut des usagers, tout le monde l’imagine avec
la question des droits, mais également avec la
question de son financement. Quand je dis ça,
je n’ai pas répondu à la question du comment ni
aux craintes que suscite, aussi bien du côté des
professionnels, et en particulier de la ministre,
que du côté des associatifs et du collectif, la
question de la professionnalisation que certains
voient comme un risque.
Autre point important dans ce propos introductif :
nous essayons de trouver des modes de
représentation et de participation rénovés qui
permettraient de passer d’un climat d’ignorance,
voire de défiance, à un climat de confiance mutuel
avec les professionnels et avec les établissements
de santé et le médico-social. Sachant que le
contexte dans le médico-social est très différent
du monde sanitaire, y compris sur ces questions
de relations de travail et de relations mutuelles.
Cela nous a amenées, Véronique et moi, à poser
la question à nos interlocuteurs : à quoi sert un
représentant des usagers ? Ce n’est pas une
question facile, parce qu’on a peu écrit, on a peu
élaboré nous-mêmes sur cette question-là et que,
par ailleurs, les professionnels sont souvent dans
une position d’ignorance, voire de défiance à cet
égard.
Une des choses qu’on nous renvoie de manière
récurrente, c’est l’interrogation sur notre
légitimité. Au travers cette question, se pose
aussi celles de notre disponibilité et de notre
compétence. De manière caricaturale, je dirais
que nous ne sommes jamais assez disponibles,
jamais assez formés, jamais assez compétents,
jamais assez présents… On se fait également
l’écho auprès de nous des positions parfois
extrêmement conciliantes, voire extrêmement
silencieuses de représentants des usagers dans
les instances. Par ailleurs, des professionnels
appellent aussi de leurs vœux des usagers qui
soient un peu plus présents dans leur rôle et dans
leur fonction.
Certes, on peut distancier cette question de la
légitimité des RU en regardant toute l’histoire
de notre système social, avec la question de la
légitimité d’abord des élus, puis aujourd’hui, depuis
la loi HPST, de la légitimité forte des directeurs
d’établissement.
Mais dans le rapport que je rendrai, je ne pourrai
pas ne pas évoquer ces questions de l’intérêt à agir
des associatifs, de la visibilité qu’ils ont ou qu’ils
n’ont pas dans ces fonctions de représentation
collective et aussi du peu d’investissement
d’un certain nombre d’associations sur ces
Actes CISS – 24 octobre 2013
33
fonctions de représentation des usagers, à la
fois qu’il s’agisse de l’absence de participation
au mécanisme collectif ou de l’absence de travail
collectif avec les représentants des usagers qui
sont membres de leurs associations.
Comment essayer de répondre à toutes ces
problématiques ?
Une problématique est aujourd’hui posée de
manière forte, notamment dans le rapport
Cordier, sur la stratégie nationale de santé, celle
de la création d’une instance représentative
des associations des usagers du système de
santé. L’argument évoqué par M. Cordier dans
son rapport pour justifier cette proposition
est le suivant : « Il est maintenant nécessaire
de conférer une meilleure reconnaissance à
l’ensemble des initiatives associatives, d’assurer
une représentation effective et durable des
usagers dans le système de santé, au niveau
national et en région ».
Quand la ministre a fait un discours, elle en a
peu parlé. Je sais aussi, qu’un certain nombre
d’associations, dont certaines sont présentes
ici, ont revendiqué publiquement la création
d’une organisation unifiée où elles pourraient se
retrouver. Aujourd’hui, cette question va devoir
figurer dans le rapport. Je n’ai pas entendu, de la
part du milieu associatif, de position extrêmement
claire sur cette question, ce qui n’est pas sans
me mettre un peu en difficulté, je vous l’avoue.
34
Représenter les usagers en établissement de santé
J’appelle donc de mes vœux que les associations
se saisissent de cette proposition du rapport
Cordier et d’une certaine façon ne me laissent
pas seule me débrouiller avec cette question !
La seule chose que je puis dire sur LA question
de l’organisation d’une association – et c’est ce
que j’ai exprimé à M. Cordier – c’est que j’ai un
peu de mal avec le fait que ce soit la puissance
publique qui la recommande. Autre aspect,
c’est indissociable de la question du statut et du
financement.
Au-delà de ces questions structurelles et
institutionnelles, vous voyez bien que l’un des
pièges de cette mission, ce serait de ne répondre
à ces perspectives de développement de la
représentation des usagers et de la participation
que sur le plan de la représentation institutionnelle
et de pas essayer d’imaginer d’autres modalités
de développement de cette démocratie sanitaire.
En synthèse, trois positions émergent pour
tenter de situer la place des usagers :
• premièrement, il y a les partisans du « il ne
faut rien changer » ;
• deuxièmement, le développement des modalités
de participation ;
• troisièmement, la codécision dans les
orientations stratégiques.
Nous avons fait 7 scénarios sur lesquels j’aimerais
avoir votre avis.
Il y en a un pour lequel on ne change rien. On reste
exactement sur les mêmes règles, en essayant
juste de renforcer le pouvoir de la CRUQPC et en
réaffirmant la nécessité de la participation des
représentants des usagers et en donnant, peutêtre, des moyens pour leur formation.
Le deuxième scénario est important, c’est celui
autour des enjeux d’acculturation. Faut-il installer
la présence des usagers dans les pôles et dans
les services ? L’enjeu est de promouvoir une
collaboration plus étroite et plus ancrée dans le
quotidien des établissements. C’est la question du
renforcement de la place des associations dans
les établissements avec une présence régulière,
un RU « consultant » régulièrement informé et
consulté sur les projets de l’établissement, du
service, du pôle… Ce scénario s’inscrit bien dans
l’idée d’un renforcement de la place des usagers
avec comme objectif central de l’inscrire dans
des modes de collaboration sur la qualité et la
sécurité des soins.
Un des points en discussion, et il est d’importance
sur cette question-là, est le suivant : avonsnous forcément besoin des usagers tels qu’ils
fonctionnent dans notre modèle, c’est-à-dire
des usagers appartenant à une association
agréée et à des représentants d’usagers tels
qu’ils sont aujourd’hui désignés ? Dans ce mode
d’acculturation, le représentant de l’association
qui intervient dans un établissement peut-il ou
non faire ce travail ?
Troisième scénario, qui est porté par un certain
nombre d’organisations professionnelles :
positionner les représentants des usagers
dans les lieux de décision. On est là dans le
positionnement d’un représentant des usagers
dans des instances – à l’hôpital ou dans des
établissements médico-sociaux ; en particulier,
c’est la question du directoire.
Cette proposition est très intéressante parce que
symboliquement on sort de la vision de l’usager un
peu gadget, un peu la dernière roue du carrosse.
Elle est symboliquement très forte. Concrètement,
ça reste une vision très institutionnelle, avec tous
les risques que ça comporte, d’avoir un usager qui
ne sert à rien parce qu’il est tout seul dans une
assemblée de professionnels, dans un directoire
où, de toute manière, les décisions sont prises
ailleurs. Et puis cela met le représentant des
usagers dans une situation de cogestion d’un
établissement.
Le quatrième scénario, c’est la proposition qui a
été élaborée dans le rapport Couty, « Le pacte de
confiance ». De ce travail est né un CTU – comité
technique des usagers. D’après Edouard Couty,
c’est l’idée d’instaurer une nouvelle instance à la
place de la CRUQPC, reprenant les attributions de
cette dernière et disposant de nouvelles missions
et de nouvelles attributions. Quelles sont ces
nouvelles missions ? Ce CTU serait l’instance,
le passage obligé de concertation sur tous les
grands sujets des établissements de santé.
L’avantage incontestable de cette proposition,
c’est une meilleure identification institutionnelle
de la place des usagers. Le risque, c’est une
concertation après que les professionnels
ont travaillé sur les projets – il n’y a pas de
co-construction. En outre, cela va demander
une grande disponibilité et l’on sait la capacité
assez formidable des établissements de santé
à produire de la note, du rapport, du document.
On peut donc avoir le risque d’une commission
engluée dans de l’administratif.
Le cinquième scénario, c’est de mettre des
usagers dans toutes les instances. On sait qu’il
y a là une question de faisabilité, qu’on dilue
totalement la plus-value des usagers, que l’on n’a
pas de créativité, etc.
Pour le sixième scénario, nous sommes allés
regarder ce qui se passait dans d’autres secteurs
d’activité pour réfléchir à cette question de la
place des usagers, de la participation et de la
représentation. Et qu’en particulier il existe
un autre domaine où les choses ont beaucoup
bougé ces dernières années, c’est le domaine
de l’environnement. Nous avons donc rencontré
quelques acteurs universitaires – dont Pierre
Lascoumes – sur ces questions et l’un des
éléments qui nous est apparu essentiel,
c’est de mettre en place des mécanismes de
concertation obligatoire. C’est-à-dire d’identifier
ce que les administratifs appellent des blocs
de compétences, d’identifier dans le champ de
la sécurité et de la qualité des soins un certain
nombre de secteurs, d’axes de fonctionnement,
de politiques des établissements qui doivent
nécessairement être soumis à concertation des
usagers et d’inscrire dans le fonctionnement des
établissements ce mécanisme de concertation
obligatoire.
Cela veut dire que l’on est là dans des mécanismes
de coconstruction, puisqu’ils ont lieu en amont
de la prise de décision et que l’on peut imaginer
que, dans ce cadre-là, l’impact des usagers soit
important. Si en plus on le combine avec un
mécanisme d’acculturation, d’une plus grande
participation des associatifs, des usagers au
fonctionnement des services, on peut espérer que
là se joue quelque chose qui fasse bouger un peu
les lignes. Il y a des risques bien évidemment dans
ce mécanisme. C’est de ne pas le mettre en place,
c’est de le noyauter, c’est d’instrumentaliser les
usagers, c’est de les engluer dans un travail qui
n’a pas beaucoup de sens. Il y a un autre risque
pour les associatifs que nous sommes, c’est que
mettre en place un mécanisme de concertation
obligatoire, cela veut dire d’élaborer des positions
et des argumentaires. Cela veut dire beaucoup
travailler et ne plus être dans des mécanismes
uniquement de représentation institutionnelle.
Actes CISS – 24 octobre 2013
35
Dernier scénario, qui s’inscrit en droite ligne
dans la continuité de la question des parcours
de soins et de leur construction. Il s’agirait
d’inscrire la représentation des usagers au
niveau d’un territoire géographique. Ca ne veut
pas dire qu’on le sort de l’hôpital, ça ne veut
pas dire qu’on annule l’existence d’une CRUQPC,
car je pense que nous sommes, les uns et les
autres, assez convaincus que ce que l’on a
consolidé au sein des établissements doit être
conservé. Mais en tout cas, il s’agirait d’inscrire
une nouvelle modalité de représentation au niveau
d’un territoire géographique sûrement plus petit
qu’un département, ce qui permettrait à la fois
de réaffirmer l’importance de la défense des
droits des usagers et d’intégrer l’ensemble des
acteurs et des structures concernés sur un
territoire donné par les questions de santé. Enfin,
il s’agirait d’essayer de relier cette question de la
représentation à la fois à la question de la défense
des droits et à l’organisation du système.
C’est sûrement l’option la plus ambitieuse et la
plus large, justement parce qu’elle s’inscrit dans
cette notion de parcours. Elle suppose plein de
conditions, notamment que soient résolues les
coopérations entre les professionnels du sanitaire
et du médico-social. Elle suppose aussi d’imaginer
un territoire qui soit pensé avec ses instances.
Elle suppose de réfléchir à cette question de la
représentation des usagers sur d’autres modèles,
puisque bien évidemment aujourd’hui on a un
modèle d’agrément qui fonctionne par rapport
aux établissements de santé, mais pas pour le
secteur du médico-social, et qui ne fonctionnerait
pas non plus pour un parcours de soins dans un
territoire donné.
J’avais encore beaucoup de choses à vous dire,
mais j’ai abordé là les questions fondamentales.
ECHANGES AVEC LA SALLE
Nicolas BRUN
Nous allons passer directement aux questions.
Yvon GRAÏC, Président du CISS HauteNormandie
Une chose manque, c’est le rôle des usagers
dans la commission des droits des usagers de la
CRSA. Les usagers n’y ont pas assez de place, il
faudrait modifier les droits et la légitimité de la
commission des droits des usagers de la CRSA.
Dans beaucoup d’établissements, il existe des
espaces des usagers. Dedans travaillent des
associations qui ne sont pas forcément RU dans
les instances. En revanche, ces associations
travaillent dans les pôles, les services. Je pense
36
Représenter les usagers en établissement de santé
donc qu’il y a une possibilité de mutualiser nos
connaissances, nos « temps libres » entre
associations œuvrant dans l’établissement et les
représentants des usagers nommés dans les
instances.
Pierre LAHALLE-GRAVIER, Président du
CISS Lorraine
Je me proposais d’être éventuellement entendu
au moment de votre rapport parce que nous
exerçons une expérimentation grandeur nature
au sein de la région, en plein accord avec les
partenaires, en participant aux préfigurations des
différents scénarios que vous avez évoqués.
Lorsque le CHU de Nancy, pour des problèmes
d’équilibre budgétaire, se refonde complètement,
avec les partenaires que sont les salariés, les
médecins et l’administration, il invite au comité de
pilotage de refondation, le CISS Lorraine.
Lorsqu’on met en place dans notre région
un certain nombre de réseaux de santé ou
des contrats locaux de santé, nous sommes
systématiquement appelés à la préfiguration par
les autorités préfiguratrices.
Ce qui a préparé notre appel à participation vers
ces instances nouvelles, c’est que nous avons
argumenté sur le fait que nous représentons par
mandat des associations membres du collectif,
les usagers dans toute leur dimension citoyenne.
Il y a effectivement la commission des droits
des usagers, mais je pense que c’est dans les
commissions spéciales qui se préoccupent
du déploiement des moyens territoriaux que
nous devons être présents en fonction de nos
motivations et de nos compétences.
Daniel CARRÉ, Vice-président du CISS
Enfin, en ce qui concerne le problème du territoire
géographique, c’est pour moi la seule approche
pour que les représentants des usagers puissent
observer, évaluer et défendre le médico-social, le
social et l’ambulatoire.
On a évoqué l’instance représentative des usagers
qui est dans le rapport Cordier. Cela me paraît
être une question fondamentale. Les associations
doivent réfléchir pour élaborer une position
concernant cette proposition qui comporte des
avantages mais qui pose également des questions
quant à la liberté des associations à défendre les
causes qui ont leur raison d’être.
Deuxième point important : les mécanismes de
concertation obligatoire. Il me semble que ce qui
s’est passé de plus important dans les CRSA, c’est
effectivement – en tout cas dans la CRSA d’Ile-deFrance – la co-construction du plan stratégique
régional de santé, puis du plan régional de santé.
On a ainsi pu plonger au cœur des problématiques
en ce qui concerne les soins, le médico-social et
la prévention.
Claire COMPAGNON
Concernant la CRSA, il n’est pas dans le cadre
de cette mission de vouloir intervenir sur
l’ensemble des modes d’organisation du système
de santé. Il est évident qu’à partir du moment où
je vous présente le scénario 7 sur la question
du développement de la représentation sur les
territoires, on va aussi sur ces questions de lien
avec l’agence et avec la CRSA.
S’agissant de la possibilité de mutualiser le
« temps libre » entre des associations et les
représentants des usagers, c’est ce que j’évoquais
en disant que lorsqu’on est sur ce mécanisme de
Actes CISS – 24 octobre 2013
37
développement de la participation des usagers
dans les établissements, doit-on nécessairement
à chaque fois avoir un représentant des usagers
désigné par l’ARS ? Vous avez bien compris que
ma réponse est non. Parce qu’on a des choses à
développer avec les associations qui interviennent
dans les établissements.
François LE MAISTRE
En Guadeloupe, on réclame des associations
agréées – la majorité d’entre elles ne le sont pas.
De nombreuses associations œuvrent dans le
monde de la santé sans être agréées. Y a-t-il
une possibilité de les reconnaître ?
Véronique MINATCHY, Présidente du CISS
Océan indien
Nous avons le même problème à Mayotte où
nous avons des représentants d’usagers qui
ont été nommés par l’ARS et qui ne font pas
partie d’associations agréées. Cependant, nous
travaillons ensemble. De toute façon, pour
défendre le droit des usagers, je crois que
l’agrément est certes obligatoire, mais l’ARS est
passé outre. Les CRUQPC sont mises en place
dans les deux établissements de santé, et ça
fonctionne.
S’agissant des expérimentations, l’on essaie d’en
recenser pour les faire figurer dans le rapport.
Daniel, vous évoquiez le rapport Cordier, la
création d’une union des associations en disant
que c’était un point fondamental. Je ne sais pas si
c’est un point fondamental, en tous les cas, c’est
un point compliqué.
Sur les mécanismes de la concertation obligatoire,
dans l’hypothèse où la volonté affichée est d’avoir
une représentation des usagers dans notre pays
qui concourt à une rénovation du système de
santé dans l’idée de la co-constrution, cela me
paraît un des mécanismes qui peuvent permettre
cela. Après il faut trouver la traduction législative.
Quant à la notion de territoire, c’est un scénario
qu’on a évoqué. Pour être tout à fait sincère, je ne
suis pas sûre qu’il trouve une traduction législative
dans les six mois qui viennent.
38
Représenter les usagers en établissement de santé
Nicolas BRUN
Je rappelle que l’agrément régional est prévu
pour les associations locales. N’oubliez pas que
l’on a des associations dites d’usagers qui sont
en fait composées uniquement de représentants
de professionnels de santé, voire de défense d’un
établissement, qui sont pilotées par la direction.
Il y a donc une nécessité de vérifier que l’on est
face à une association qui est indépendante, qui
a un financement clair, etc.
Robert YVRAY, CISS Bourgogne
Je ferai une petite observation concernant
l’ouverture en tant que représentant des usagers
d’une association non agréée. Actuellement, par
le biais du CISS, nous recevons les candidatures
de personnes qui veulent être représentants des
usagers, associations agréées ou pas, ce qui nous
permet d’avoir une sélection de façon à proposer
des noms de personnes qui ne soient pas des
potiches. Parce que malheureusement, vous
avez l’association de porte-drapeaux, on l’a déjà
vu chez nous, qui veut être dans le collectif pour
représenter des usagers.
Il se trouve que je suis en poste à l’Ecole des
Hautes études en santé publique ; j’ai donc pu
observer un certain nombre de pratiques, et je
puis vous dire que la logique des professions et
des catégories « directeur d’hôpital », « directeur
d’établissement », etc., joue un rôle extrêmement
prégnant et avec une absence d’ouverture des
uns envers les autres ; alors bon courage !
Amaëlle PENON, Association des
Paralysés de France
Je voulais réagir suite à la proposition de Daniel
Carré de donner un rôle de donneur d’alerte
au représentant des usagers dans le secteur
médico-social. Cette suggestion soulève plusieurs
interrogations. Tout d’abord sur le statut qu’aurait
ce représentant d’usagers dans la structure
médico-sociale, sur son éventuelle implication dans
une instance. En effet, s’il intègre le CVS, pour
être donneur d’alerte, il va modifier les missions
du CVS qui sont de permettre à l’usager d’être
acteur dans le fonctionnement de la structure
et absolument pas de traiter des plaintes ou des
réclamations individuelles.
Dominique THOUVENIN
Claire, j’ai écouté vos propositions, et il me semble
qu’il y a deux grandes catégories dans les sept
scénarios.
On est parti d’un système où la représentation des
usagers a été imaginée pour conforter les droits
reconnus individuellement à chaque personne
malade et où on veille à ce que les établissements
les respectent. Par ailleurs, dans l’hypothèse du
non-respect, il existe la possibilité de traiter les
doléances, les plaintes, etc.
Et puis il y a une autre logique que vous avez
proposée, c’est celle du système de cogestion
– j’allais dire à l’Allemande. Je ne dis pas qu’il ne
faut pas le faire, mais il faut être extrêmement
attentif. Par expérience, je sais que quand un
système a commencé à être construit, il ne faut
pas rêver de faire ensuite table rase ; la table
rase, ça n’existe pas. Ce sont des évolutions
qui se font à la marge et peut-être qu’il faudrait
analyser l’utilisation progressive des usagers dans
des tas d’instances et se poser la question de
savoir si cela tient la route.
Troisième point, une évolution perceptible mais
non prise en considération. Les pathologies
ont changé, les séjours ont changé, toute la
construction du système en France s’est faite
autour des institutions et des professions. Et ce
qu’il faudrait, c’est trouver un système qui s’appuie
sur l’usager, car on se rend compte que dans le
parcours qui est le sien, il est amené à entrer
en relation avec des systèmes extrêmement
diversifiés et, aujourd’hui, c’est ce que l’on ne sait
pas construire véritablement.
Actes CISS – 24 octobre 2013
39
Ou alors, si ce représentant des usagers n’est
pas dans le CVS, ne viendrait-il pas supplanter
la personnalité qualifiée qui est supposée traiter
les plaintes individuelles et qui aujourd’hui est
très imparfaitement employée ; et lorsqu’elle est
nommée, elle est peu ou pas connue et donc pas
sollicitée.
Mais s’il s’agit de trouver une solution à cette
carence constatée par tous dans le traitement
des plaintes individuelles dans le secteur médicosocial, est-ce vraiment au représentant des
usagers agréé de le faire ou à une autre instance
de s’investir dans cette tâche ? Elle pourrait
être attribuée à l’instance territoriale que Claire
Compagnon suggérait et proposition que nous
portons nous-mêmes.
Annie MORIN
Claire, vous nous avez dit n’avoir abordé que les
questions fondamentales, mais vous auriez pu
aussi soulever la question des agréments.
Seules les associations agréées peuvent
mandater un représentant des usagers au sein
des instances ; cet agrément ne devrait-il pas
engager l’association à inciter ses adhérents à
s’impliquer davantage dans la représentation ?
Je voudrais par ailleurs rebondir sur la question de
la personne qualifiée. Elle fait partie des dispositifs
qui sont en place dans le cadre du secteur médicosocial ; mais certes, si elle est nommée, il y a des
tas de points d’interrogation. Si cette personne
qualifiée doit perdurer dans sa fonction, il y a une
nécessité de la faire connaître, de la former, de
lui faire savoir à quoi cela l’engage, etc.
40
Représenter les usagers en établissement de santé
Madeleine MADORE, Présidente de
l’association Le Lien
Madame Compagnon, je suis très intéressée par
votre sixième scénario. Vous avez fait référence
à tout ce qui se passait dans l’environnement,
or j’ai beaucoup participé à ce genre de travaux.
Mais je pense que pour la santé, c’est plus difficile
de passer dans cette catégorie. Cependant, ce
serait le meilleur scénario pour les usagers d’avoir
une coordination obligatoire. Là, le mot obligatoire
m’a paru très intéressant.
Claire COMPAGNON
S’agissant de l’agrément, j’ai tendance à penser
que l’on doit pouvoir dissocier des fonctions qui
relèvent d’une représentation des usagers des
fonctions dans la vie des établissements qui
relèvent d’un mandat associatif plus classique,
plus large.
Je pense qu’il sera difficile de tenir une position
où à la fois on dit que l’on n’a pas assez de
représentations des usagers et où on ne
travaille pas avec les associations présentes
dans les services. Je pense au sanitaire, avec les
associations qui sont présentes dans les services
et dans les établissements de santé. Et je connais
des représentants des usagers qui ne savent pas
qui sont les associations présentes, qui ne savent
pas qui sont les acteurs associatifs présents.
C’est une position qui n’est plus tenable.
CRUQPC, il y a 15 jours, je reçois une lettre signée
du directeur de l’établissement et du président du
comité médical me disant qu’ils avaient pris en
compte la problématique que nous soulevions et
qu’ils allaient mettre ça, ça, ça et ça en place.
Ce que je veux dire, c’est qu’être uniquement sur
la logique des atteintes aux droits et du respect
des droits des patients, ne nous permet pas
aujourd’hui d’embrayer sur la question majeure
qui est la question de la sécurité et de la qualité
des soins.
Nicolas BRUN
Merci beaucoup. Si vous avez des idées qui
peuvent alimenter la réflexion de Claire et de
Véronique, n’hésitez pas à les envoyer.
Concernant l’agrément du médico-social, des
lanceurs d’alerte, du « qui fait quoi », le CVS.
D’abord, j’ai l’impression d’arriver en terrain un peu
miné. La seule chose qui m’importe aujourd’hui,
c’est qu’il ne faut pas disqualifier la parole des
usagers des établissements médico-sociaux en
faisant venir un représentant des usagers qui
dirait ce qui est bien ou ce qui n’est pas bien.
Il faut imaginer des systèmes où l’on peut
intervenir, parce qu’on sait très bien que dans
le secteur du handicap, dans le secteur en
particulier des personnes âgées, les questions
d’atteintes aux droits existent aussi, et parfois
de manière massive.
Je ne sais pas s’il faut un tiers, je ne sais pas s’il
faut un lanceur d’alerte, je ne sais pas s’il faut
soutenir l’initiative qui est en train d’être lancée
par le Conseil national de la bientraitance sur
les cellules d’informations préoccupantes pour
les personnes handicapées et les personnes
âgées… Il y a tout un tas de questions auxquelles
il faut réfléchir sur le secteur de la bientraitance,
et aussi bien Véronique que moi, on connaît un
peu le sujet pour avoir produit le rapport sur la
maltraitance. Comment ne pas imaginer qu’il n’y
ait pas de lien entre bientraitance et droits des
personnes ?
Je suis bien d’accord que l’on est en train
d’introduire quelque chose autour de ces logiques
de cogestion avec ce que j’appelle la coproduction
et la collaboration.
En même temps, c’est la première fois, dans
ma fonction de représentante des usagers dans
un établissement de santé que, à la suite d’une
Actes CISS – 24 octobre 2013
41
Synthèse et conclusions
Claude RAMBAUD,
Présidente du CISS
Je suis très songeuse, mais optimiste. 2002,
2004, nous ont donné des moyens, nous
existons puisque nous sommes là à discuter de
la place des représentants des usagers dans les
établissements de santé, mais il nous reste des
choses à conquérir. Et je prends l’exemple de
Martine qui a fait le point sur sa CRUQPC, et qui
l’a d’ailleurs quittée car elle s’est usée au travail.
Ce qui est gagné, c’est la place des représentants
des usagers sur le papier dans les établissements
de santé, et un certain nombre de missions des
CRUQPC. Mais on sent bien que de nouvelles
missions nous attendent : le PNSP, la certification,
une implication plus approfondie dans la
certification…
Une certaine inquiétude aussi, parce que le
parcours du patient est un, alors que du point de
vue des institutions, il est découpé en tranches.
C’est l’une des raisons de la dureté du parcours.
C’est une très lourde responsabilité que de porter
la parole des patients.
Je voudrais vous ouvrir à une réflexion. On a parlé
du patient-coacteur, du patient-traceur, du patientobservateur, du patient-alerteur, je voudrais dire
que l’avenir c’est le patient-consommateur. Mais
vous pouvez ne pas me croire.
Les soins représentent environ 11,7 ou 11,8 %
du PIB. Plus les Français sont malades, plus le
42
Représenter les usagers en établissement de santé
pourcentage monte. Les Américains, eux, sont à
17 % de leur PIB, et ils viennent d’annoncer une
hausse prévisible à 26 %. Imaginez une économie
de marché où les soins représentent un quart
du PIB ! Comment allons-nous y arriver ? Par
la médicalisation de problèmes qui ne sont pas
des problèmes médicaux ? Et nous sommes déjà
dans cette voie. Et nous nous orientons vers un
registre extrêmement dur pour nous.
Je peux vous citer un exemple : le surpoids est
complètement médicalisé aujourd’hui, alors que
toutes les études américaines démontrent que
ce n’est pas un problème médical.
On aura donc à faire face à deux défis. Tout
d’abord, qui va prendre en charge les nouveaux
traitements qui seront liés aux hautes technologies
et qui seront de plus en plus chers ? Qui aura
accès à ces traitements ? Ensuite, comment
allons-nous faire face à cette médicalisation, voire
surmédicalisation – l’enquête américaine aboutit
à 250 milliards d’euros de surmédicalisation ?
Devant de tels défis, nous devons être organisés,
pour faire face, pour nous former, pour informer
les patients – parce qu’on ne peut pas lutter
contre les grandes industries pharmaceutiques
ou autres. Alors longue vie aux représentants
des usagers.
Fin des débats.
Le CISS, Collectif Interassociatif Sur la Santé, regroupe près de 40 associations intervenant dans le
Le CISS, Collectif Interassociatif Sur la Santé, regroupe
champ de la santé à partir des approches compléprès de 40 associations intervenant dans le champ
mentaires d’associations de personnes malades et
de la santé à partir des approches complémentaires
handicapées,
d’associations de consommateurs et
d’associations
de
personnes malades
et handicapées,
de familles, d’associations
de personnes
âgées et
d’associations de consommateurs et de familles,
retraitées.
d’associations de personnes âgées et retraitées.
Les associations membres sont au nombre de 37 :
ADMD
(Associationmembres
pour le droit
mourir
dansdela39
dignité)
Les
associations
sontdeau
nombre
:
AFD (Association française des Diabétiques) - AFH (AssociaADMD (Association pour le droit de mourir dans la dignition française des Hémophiles) - AFM (Association française
té) - AFD (Association française des diabétiques) - AFH
contre les Myopathies)
AFPric
(Association
française
des
(Association
française -des
hémophiles)
- AFM
(Association
française contre
les(Association
myopathies)
AFPric (AssociaPolyarthritiques)
- AFVS
des- familles
victimes
tion
française des
polyarthritiques)
- AFVS (Association
du saturnisme)
- AIDES
- Allegro Fortissimo
- Alliance
des familles victimes du saturnisme) - AIDES - Alliance du
du Cœur - Alliance Maladies Rares - ANDAR (Association
Cœur - Alliance Maladies Rares - ANDAR (Association
nationale de
de défense
défense contre
nationale
contre l’arthrite
l’arthrite rhumatoïde)
rhumatoïde)- - APF
APF
(Association
des
paralysés
de
France)
Autisme
France
(Association des Paralysés de France) - AVIAM (Association
-d’aide
AVIAM
d’aide aux
victimes -d’accidents
méaux(Association
victimes d’accidents
médicaux)
CSF (Confédédicaux) - Epilepsie France - Familles Rurales - FFAAIR
ration syndicale
des familles)
- Epilepsieet
France
- Familles
(Fédération
française
des associations
amicales
d’insuf- FFAAIR (Fédération
desnationale
associations
et
fiRurales
sants respiratoires)
- FNAIR française
(Fédération
d’aide
aux
insuffid’insuffisants
sants rénaux)respiratoires)
- FNAPSY (Fédération
nationale
amicales
- FNAIR (Fédération
des associations d’usagers en psychiatrie) - FNAR (Fédénationale des associations d’insuffisants rénaux) - FNAPSY
ration nationale des associations de retraités et prére(Fédération
nationale
des associations
d’usagersde
enlapsytraités)
- FNATH
(Association
des accidentés
vie)
-chiatrie)
France -Alzheimer
France
Parkinson
FSF
(Fédération
FNAR (Fédération nationale des associations de
des
Stomisés
de France)-- FNATH
Générations
Mouvement
- La
retraités
et préretraités)
- Association
des acciCSF (La Confédération syndicale des familles) - Le LIEN
dentés de la de
vielutte,
- France
Alzheimeret- France
(Association
d’information
d’étudeParkinson
des infec- Le LIEN
(Association- de
lutte,
d’information
et d’étude
des
tions
nosocomiales)
Ligue
contre
le cancer
- Médecins
du
Mondenosocomiales)
- SOS Hépatites
- Transhépate
- UAFLMV
infections
- Les Aînés
Ruraux - Ligue
Contre
(Union des associations françaises de laryngectomisés et
le Cancer - Médecins du Monde - ORGECO (Organisation
mutilés de la voix) - UNAF (Union nationale des associagénérale
des consommateurs)
- SOS nationale
Hépatitesdes
- Transhétions
familiales)
- UNAFAM (Union
familles
et
amis
de personnes
malades
et/ou
handicapées
psypate
- UAFLMV
(Union des
associations
françaises
de larynchiques)
- UNAFTC
(Union
nationale
associations
gectomisés
et mutilés de
la voix)
- UNAF des
(Union
nationale
de familles de traumatisés crâniens et cérébrolésés) des associations familiales) - UNAFAM (Union nationale des
UNAPEI (Union nationale des associations de parents
amis
et familleshandicapées
de malades mentales
psychiques)
UNAFTC
de
personnes
et- de
leurs (Union
amis) UNISEP
(Union
pour
la
lutte
contre
la
sclérose
en plaques)
nationale des associations de familles de traumatisés
crâ-niens
UNRPA
(Union nationale des retraités et personnes
et cérébro-lésés) - UNAPEI (Union nationale des asâgées) - Vaincre la Mucoviscidose - VMEH (Visite des
sociationsendeétablissements
parents et amis
de personnes handicapées)
malades
hospitaliers)
- UNRPA (Union nationale des retraités et personnes âgées)
C’est la volonté
faire
coïncider
ces différentes
approches
C’est
volontédede
faire
coïncider
ces différentes
approches
qui aà présidé
à laducréation
CISS
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1996,
qui a présidé
la création
CISS en du
1996,
pour
perpour lui permettre de devenir aujourd’hui un interlocuteur
mettre de devenir aujourd’hui un interlocuteur crédible
crédible représentant et défendant les intérêts communs
et défendant
les intérêts
communs
à tous
les
àreprésentant
tous les usagers
du système
de santé
au-delà
de tout
particularisme.
usagers du système de santé au-delà de tout particularisme.
NOS PRINCIPAUX OBJECTIFS :
NOS
PRINCIPAUX OBJECTIFS
: les intérêts communs de
• REPRÉSENTER
et défendre
tous les usagers du système de santé, l’une de nos priorités.
• Informer les usagers du système de santé sur leurs
en matière
de recours auxd’usagers
établissements
et aux dans
pro•droits
FORMER
les représentants
qui siègent
fessionnels
dehospitalières
santé ainsi qu’aux
de protection
les
instances
ou deorganismes
santé publique,
afin de
les
aider (Assurance
à jouer un rôle
actif et
dans
ces instances,
en rensociale
maladie
mutuelles
ou assurances
dant leur présence à la fois reconnue et pertinente.
complémentaires).
• OBSERVER et VEILLER en continu au bon fonctionnement
et des
à l’équité
du système
de santé,
• Former
représentants
d’usagers
afin deanalyser
les aiderles
à
points
posant
problème,
défi
nir
des
stratégies
communes
jouer un rôle actif dans les instances où ils siègent, en renpour obtenir des améliorations dans l’accueil et la prise en
dant leur
présence
à la fois reconnue et pertinente.
charge
des
personnes.
•• INFORMER
usagers
système de santé
sur leurs
Observer enles
continu
les du
transformations
du système
de
droits en matière de recours aux établissements et aux
santé, analyser les points posant problème et définir des
professionnels de santé ainsi qu’aux organismes de prostratégies
communes
pour obtenir
améliorations
dans
tection
sociale
(Assurance
maladiedes
et mutuelles
ou assurances
l’accueilcomplémentaires).
et la prise en charge des personnes, et ce, quelle
que soit la structure.
• COMMUNIQUER nos constats et nos revendications
pour conforter le CISS en tant qu’interlocuteur privilégié
• représentatif
Communiquerdes
nosusagers
constatsduetsystème
nos revendications
et
de santé, afipour
n de
toujours
porter
avec
plus
de
force
la
défense
d’une
prise
conforter le CISS en tant qu’interlocuteur privilégié
et repréen charge optimale de ces derniers.
sentatif des usagers du système de santé, afin de toujours
porter avec plus de force la défense d’une prise en charge
optimale de ces derniers.
- Vaincre la Mucoviscidose
Tél. : 0 810 004 333 (n° Azur)
Mardi et Jeudi : de 14h à 20h
ou
Tél.
333 (n° Azur)
Tél.: :001810
53 62004
40 30
ou 01 53 62 40 30
[email protected]
[email protected]
www.leciss.org/sante-info-droits
www.leciss.org/sante-info-droits
25 CISS10,en
région
: www.leciss.org/les-ciss-regionaux
:
villa
Bosquet
- 75007 Paris
CISS-Alsace
CISS-Aquitaine
Tél.•: 01
40 56 01 49 • CISS-Auvergne
CISS-Basse-Normandie • CISS-Bourgogne • CISS-Bretagne
Fax : 01 47 34 93 27
CISS-région Centre • CISS-Champagne-Ardenne • CISS-Corse
CISS-Franche-Comté
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CISS-Picardie • CISS-Poitou-Charentes
CISS-Provence-Alpes-Côte d’Azur • CISS-Rhône-Alpes
B-2013-29-E1-13
Pour toute question juridique ou sociale liée
lundi, mercredi et vendredi
à de
la 14santé,
écoutants spécialistes vous
h à 18 des
h
informent et vous orientent.
mardi et jeudi
de 14 h
à 20 h
Lundi,
Mercredi
et Vendredi : de 14h à 18h