1ere approche morphologique
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LES URGENCES DE LA GROSSESSE DEBUTANTE L’ ECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE Elise MARTINEZ- FREART, P. VAAST, C. CHAFFIOTTE, E. PONCELET Hôpital Jeanne de Flandres, CHRU de Lille I) LES URGENCES DE LA GROSSESSE DEBUTANTE La grossesse extra utérine : l’éliminer toujours +++ La grossesse interrompue et la fausse couche spontanée : à redouter systématiquement ++ Connaître les CAT qui découlent du diagnostic L’hématome décidual : le plus fréquent + Quelles situations mettent la grossesse en danger? Les autres causes : plus rares môle hydatiforme lyse d’un jumeau II) L’ ECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTRE Distinguer 2 situations L ECHOGRAPHIE PRECOCE ( 5 -7SA) NON SYSTEMATIQUE En cas d’ATCD de fausse couche, de môle, de GEU Ou si symptomatologie clinique recherche une grossesse, unique ou non, en intra utérin, évolutive++ L ECHOGRAPHIE DES 12 SA OBLIGATOIRE ET A DATE PRECISE A cet âge, outre la datation de la grossesse et le dépistage des grossesses multiples, on s’attachera à : -rechercher des facteurs de risque d’anomalie chromosomique par la mesure de la CLARTE NUCALE -réaliser une 1ere approche morphologique, en connaissant les éléments qu’il est obligatoire de voir, et ceux qu’il est possible de dépister LES URGENCES DE LA GROSSESSE DEBUTANTE I° LA GEU Un tableau clinique évocateur s’il est complet : - aménorrhée - douleur pelvienne latéralisée, (de début brutal en cas de rupture) - métrorragies de sang noirâtre - cliniquement : masse annexielle avec un utérus gravide (volume globuleux, aspect du col ) de taille plus petite que ne le voudrait le terme - des signes de gravité en cas de rupture : tableau de choc, irritation péritonéale… bien plus souvent la clinique est trompeuse : nécessité d’y penser de manière systématique chez une jeune femme présentant une symptomatologie abdominale et un retard de règles…même sans retard de règles! Indication large des bHCG qualitatifs et quantitatifs Valeur du couple bHCG/échographie+++ LA GEU VALEUR DU COUPLE bHCG/ECHOGRAPHIE bHCG<10 mUI/mL Pas de grossesse bHCG entre 10 et 500 mUI/mL Grossesse (en cours …ou interrompue) bHCG entre 1 000 et 7 000 mUI/mL Un œuf intra utérin DOIT être visible par voie vaginale en conditions normales (à 2 500 UI/L : visibilité par voie abdominale) bHCG> 7 000 mUI/mL Un œuf intra utérin EST TOUJOURS visible, et contient une vésicule ombilicale caractéristique LA GEU Si la clinique nous égare, le terrain peut nous alerter : -ATCD tubaires : salpingite, chirurgie, ATCD de GEU -méthode contraceptive : DIU, pillule microprogestative -La fécondation IN VITRO la présence d’une GIU n’excluant pas celle d’une GEU -Le tabagisme Hypomotilité ciliaire et troubles de la contractibilité des trompes LA GEU : localisations Valeur, on l’a vu, du dosage plasmatique QUANTITATIF des bHCG après lequel on s’efforcera de localiser la grossesse, qui, si elle est ectopique pourra être visualisée : - dans l’ampoule tubaire le plus souvent -rarement dans la portion interstielle de la trompe , attention également aux grossesses intra utérines mais intra murales pour lesquelles l’absence d’évolutivité possible et le risque chirurgical en cas de rupture les fait classer avec les GEU -encore plus rares : les grossesses ovariennes ou abdominales ECHOGRAPHIE DE LA GEU Dans l’utérus : absence d’œuf dans la cavité par définition…. un endomètre échogène > 10mm de type prolifératif, voire hypertrophique ( >15mm ) attention aux pseudo sacs gestationnels du à la présence d’endomètre décidualisé et de liquide intra cavitaire Aides au diagnostic :-le siège médian (GIU :latéralisé) -la présence d’une seule couronne endométriale (GIU : double, formée de la caduque et du trophoblaste) -le contenu : absence d’embryon ou de vésicule ombilicale PSEUDO SAC GESTATIONNEL ENDOMETRE LIQUIDE INTRA CAVITAIRE COURONNE SIMPLE - sans embryon ni vésicule vitelline - une seule couronne hyperéchogène, qui correspond uniquement à l’endomètre - plus médian EMBRYON (avec activité cardiaque visible dès que l’embryon est individualisable : 5 SA) VESICULE OMBILICALE AMNIOS Coelome externe (future cavité amniotique) COURONNE TROPHOBLASTIQUE ENDOMETRE DOUBLE COURONNE ŒUF EMBRYONNE 6 – 7 SA ECHOGRAPHIE DE LA GEU Dans l’ovaire : -un corps jaune ECHOGRAPHIE DE LA GEU Dans la trompe : -un hématosalpinx masse échogène correspondant aux caillots et débris ovulaires -l’œuf extra utérin ECHOGRAPHIE DE LA GEU Dans le CDS de Douglas : -Epanchement hématique finement échogène, douloureux au passage de la sonde signe d’alerte : hémopéritoine+++ en cas de rupture Intérêt d’une quantification par mesure de l’épaisseur (incidence thérapeutique) -Epanchement liquidien pur Endomètre épaissi hyperéchogène Pseudosac gestationnel GEU ovaire Couronne vasculaire trophoblastique Vésicule vitelline Masse latéro-utérine non vascularisée au doppler couleur = hématosalpinx Masse latéro-utérine Sac gestationnel GEU : cas particuliers Grossesse interstitielle - Sac gestationnel excentrique avec amincissement du myomètre < 5mm - Fine ligne échogène s’étendant de la cavité utérine au sac cornual « interstitial line » - Diagnostic différentiel = grossesse normal sur utérus malformatif, intérêt de l’irm pour localisation précise GEU : cas particuliers GEU cervicale Sac gestationnel intracervical Pronostic + défavorable que les grossesses tubaires Diagnostic différentiel = FCS en cours d’évacuation Signes écho = Sac gestationnel embryonné ou non, +/- activité cardiaque, col interne fermé, évolution +++ Risque d’hémorragie cataclysmique si non diagnostiquée +++ GEU : cas particulier GEU sur cicatrice de césarienne CONDUITE A TENIR DEVANT LA GEU Différentes options possibles : TRAITEMENT CHIRURGICAL radical (salpingectomie) ou conservateur (salpingotomie) TRAITEMENT MEDICAL Voire ABSENTION THERAPEUTIQUE En fonction de : Données CLINIQUES Données BIOLOGIQUES ( bHCG ) Données ECHOGRAPHIQUES - Diamètre du sac ovulaire - Présence d’une activité cardiaque embryonnaire - Existence ou non d’un épanchement, quantification - Existence d’un hématosalpinx DANS TOUS LES CAS : SURVEILLANCE DE LA DECROISSANCE DU TAUX DE BHCG +++ CONDUITE A TENIR DEVANT LA GEU au CHRU de Lille Selon les recommandations pour la pratique clinique parues dans les mises à jour en gyné gynéco obsté obstétrique de 2003 TRAITEMENT CHIRURGICAL COELISCOPIQUE le plus souvent RADICAL (salpingectomie) Hémopé mopéritoine massif > 2L GEU > 6cm de diamè diamètre bHCG initial > 20 000 mUI / mL CONSERVATEUR (salpingotomie) Dans les autres cas TRAITEMENT MEDICAL Général (mé uf) (méthotrexate IM) ou Local (MTX, Pg, Sé Sérum Glucosé Glucosé Hypertonique dans l’œ l’œuf) GEU pauci symptomatique Hémopé mopéritoine absent ou < 100 cc en écho Hématosalpinx < 4cm bHCG < 5 000 Absence d’ d’activité activité cardiaque de l’l’E ABSENTION THERAPEUTIQUE bHCG < 1 000 avec dé décroissance à 48h GEU < 3 cm sans hé hémopé mopéritoine Absence de signe clinique DANS TOUS LES CAS : SURVEILLANCE DE LA DECROISSANCE DU TAUX DE BHCG +++ ASPECT ECHOGRAPHIQUE DE LA GROSSESSE NORMALE Différents aspects de grossesses intra utérines précoces Double couronne Image kystique : oeuf ? Visualisation d’une couronne Trophoblastique dense Calcul de l’âge gestationnel possible par mesure du diamètre interne du sac Petit embryon juxta vésiculaire (vésicule vitelline vue entre 4 et 5 SA) Remarque quant à l’utilisation du Doppler pour le repérage d’une activité cardiaque au sein de l’embryon : Elle est nuisible +++ puissance acoustique >>> celle du mode B responsable d’une élévation locale de la température et de phénomènes de cavitation dont l’effet délétère au niveau du cœur de l’embryon est mal évalué Et inutile ++ Battements repérables par de petits mouvements d’échos cycliques, observables « à l’œil nu » Grossesse intra utérine évolutive de 9 SA par voie sus pubienne vue sagittale de l’utérus Site d’insertion placentaire Col de l’utérus Grossesse intra utérine évolutive de 9 SA par voie sus pubienne vue axiale embryon Vésicule vitelline Grossesse intra utérine évolutive de 9 SA par voie sus pubienne couronne trophoblastique endomètre embryon Coelome externe II° LA GROSSESSE INTERROMPUE Quelques repères… Embryon (E) À 5 SA +2j, il est vu par voie vaginale et mesure 1 à 2 mm >4 mm : il doit présenter une activité cardiaque Vésicule ombilicale (VO) : Sa présence affirme que la grossesse est ou a été embryonné Son aspect, sa taille sont des reflets de la « vitalité » de la grossesse Disparaît vers 12SA Sac : >10mm : VO doit être vue >16mm : Embryon doit être vu Rq : sac>20mm sans E = œuf clair Résorption précoce de l’E Œuf clair Sac ovulaire de plus de 20mm sans embryon Double couronne endométriale (permet distinction avec pseudo sac gestationnel de la GEU) Grossesse interrompue Savoir se méfier de certaines situations douteuses : Mauvaises conditions d’examen Utérus mal visible, patiente obèse, polyfibromatose… : large recours à la voie vaginale Œuf trop jeune Images pièges Pseudo sac, kyste glandulaire, rétention liquidienne, polype intra cavitaire Cf repères sus cités ne pas hésiter à recontrôler (BHCG +echo) Aspects échographiques de la grossesse interrompue Sac ovulaire aplati, hypotonique Reliquat d’embryon : -sans activité cardiaque -plus hypoéchogène que l’embryon vivant -dont la taille permet de dater l’interruption de la grossesse Vésicule ombilicale : -à paroi épaisse, d’aspect hyperéchogène -de grande taille CAS PARTICULIER DE GROSSESSE INTERRROMPUE FCS : expulsion du conceptus Cliniquement -métrorragies de sang rouge avec des caillots -douleurs à type de contractions utérines Expulsion en cours : -œuf décollé du fond, voire descendu dans l’isthme ou le col -cavité utérine vide Repérer les signes de rétention partielle : Structures hyperéchogènes intra cavitaires correspondant à des caillots ou des résidus trophoblastiques FCS Expulsion conceptus Complication possible : Rétention trophoblaste Prise en charge grossesse non évolutive -Embryon ( E ) > 5 mm sans activité cardiaque -Œuf clair -E non visible ou < 5 mm mais sans croissance sur 2 échos à 8j d’intervalle -Rétention de matériel ovulaire Se discutent : aspiration curetage ttt médical (CYTOTEC°) ou expectative : attendre expulsion spontanée (contrôle écho+++) Grossesse intra utérine dont on ne peut affirmer l’évolutivité -E activité cardiaque + ou E< 5 mm sans activité cardiaque -sac intra utérin sans E avec vésicule vitelline ou < 20mm Contrôle écho à 8j III° HEMATOME DECIDUAL OU PERI OVULAIRE De quoi s’agit-il ? Saignement endométrial entre les caduques pariétale et réfléchie de l’endomètre responsable d’un décollement EN DEHORS de l’œuf Quels sont ses aspects ? Lacune d’échogénicité variable (selon ancienneté du saignement) à angle de raccordement aïgu entre paroi ovulaire et endomètre Quels sont les facteurs pronostiques ? Régression dans 80% des cas Sont de mauvais pronostic : le volume > 2/3 surface ovulaire la persistance au-delà de 2.5 mois le siège en zone de placentation Risque d’avortement tardif par rupture prématurée des membranes Quelle est la prise en charge ? Empirique car d’efficacité non démontrée : repos, abstinence sexuelle, progestatifs, antispasmodiques IV° LES AUTRES CAUSES DE METRORRAGIES AU 1ER TRIMESTRE DE GROSSESSE MÔLE HYDATIFORME ET TUMEURS TROPHOBLASTIQUES -Dégénérescence multikystique du trophoblaste, embryonnée (môle partielle) ou non (môle complète : MC ) -pathologie rare, avec risque d’invasion du myomètre par le trophoblaste (môle invasive) de choriocarcinome, de métastase à distance. NB : Risque invasif faible en cas de môle partielle -écho : multiples kystes associés à des plages échogènes et des zones liquidiennes hémorragiques (anciennement : « aspect en tempête de neige ») avec sac ovulaire contenant un embryon (môle partielle) ou sans sac (môle complète) absence de vascularisation au Doppler couleur MC gros kystes ovariens bilatéraux (Hstimulation ovarienne) -impose une évacuation utérine complète avec surveillance rapprochée Môle complète Vaste plage hétérogène contenant de multiples kystes de petite taille et des zones échogènes sans sac embryonnaire Môle complète gros ovaire contenant de multiples kystes IV° LES AUTRES CAUSES DE METRORRAGIES AU 1ER TRIMESTRE DE GROSSESSE LA LYSE D UN JUMEAU Arrêt de croissance d’un embryon antérieurement visible vivant : -CF FCS (petit embryon sans activité cardiaque au sein d’un sac hypotonique) -« jumeau évanescent » plaqué sur la paroi utérine, pouvant persister et se momifier si la lyse se produit entre 13SA et 20SA (fœtus papyracea) -risque non négligeable d’interruption totale de la grossesse, augmenté en cas d’évanescence tardive et de persistance de l’œuf mort ILLUSTRATION : métrorragies à 8 SA 2 sacs gestationnels intra utérins ILLUSTRATION : métrorragies à 8 SA Image hypoéchogène hétérogène située en dehors d’un des œufs HEMATOME DECIDUAL ILLUSTRATION : métrorragies à 8 SA Activité cardiaque visible Chez uniquement un seul des embryons Aspect plus hypoéchogène du 2e jumeau, sans activité cardiaque LYSE D UN JUMEAU AU TOTAL : grossesse gémellaire compliquée d’hématome décidual et de lyse d’un jumeau L’ ECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE II) L’ ECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTRE Distinguer 2 situations L ECHOGRAPHIE PRECOCE ( 5 -7SA) En cas d’ATCD de fausse couche, de môle, de GEU Ou si symptomatologie clinique ses objectifs sont : -localiser la grossesse (intra utérin++) -la dater -affirmer son évolutivité -recherche de grossesse multiple L ECHOGRAPHIE DES 12 SA -déterminer le terme de la grossesse -Rechercher des facteurs de risque d’anomalie chromosomique MESURE DE LA CLARTE NUCALE et facteurs de qualité -réaliser une 1ere approche morphologique Recherche des anomalies accessibles à cet âge -en cas de grossesse multiple Diagnostic de chorionicité L’ ECHOGRAPHIE PRECOCE A 5-7 SA cas de la patiente aux ATCD de GEU, fausse couche spontanée, môle trophoblastique . Est également indiquée en cas de symptomatologie clinique OBJECTIFS DE L ECHOGRAPHIE PRECOCE: localiser la grossesse en intra utérin (GEU +++) la dater par la mesure de la LCC, possible dès 6 SA (coupe sagittale, E au repos en position intermédiaire) précision de 3 à 5j, fiable et reproductible affirmer l’évolutivité par la recherche de l’activité cardiaque présente dès que LCC>4mm dépister les grossesses multiples, et diagnostiquer leur chorionicité Grossesse gémellaire : diagnostic de chorionicité le diagnostic de chorionicité ne se porte avec certitude que lors du 1er T Il influe sur le suivi ultérieur de la grossesse ( par ex : Sd transfuseur-transfusé des grossesses monochoriales) MONOCHORIAL BICHORIAL MONOZYGOTE BIZYGOTE Grossesse gémellaire : diagnostic de chorionicité Grossesse bichoriale (70% cas) - 2 sacs ovulaires distincts, possédant chacun leur couronne trophoblastique - Peuvent être accolés, avec impression de masse unique : rechercher : L’insinuation du trophoblaste dans la zone de raccordement avec les membranes SIGNE DU LAMBDA SIGNE DU LAMBDA Grossesse bichoriale Signe du Lambda Exemple de grossesse multiple 3 embryons SIGNE DU LAMBDA Grossesse gémellaire : diagnostic de chorionicité Grossesse monochoriale (30%) - Bi amniotique Les 2 E siègent chacun dans une cavité, celles-ci étant séparées par une fine membrane - Mono amniotique Les 2 E siègent dans la même cavité amniotique, pas de membrane visible ABSENCE DE SIGNE DU LAMBDA L’ ECHOGRAPHIE DE 12 SEMAINES Échographie obligatoire dans le cadre du dépistage prénatal organisé L’ ECHOGRAPHIE DES 12 SEMAINES QUAND ? Entre 11+ 0 SA et 13 + 6 SA EN DEHORS D EVENEMENTS ANORMAUX Selon le rapport d’avril 2005 du comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal POURQUOI CETTE PRECISION CHRONOLOGIQUE ? Il s’agit d’un compromis +++ entre des paramètres d’évolution différente : -la datation de la grossesse la mesure de la longueur cranio caudale ( LCC )est optimale entre 7 et 11 SA Se doit d’être rigoureuse car non révisable lors des échographies ultérieures+++ -la clarté nucale (CN) sa mesure est validée pour une LCC de 45 à 84 mm soit 11 à 14 SA -la précision anatomique meilleure vers 15 SA, mais à cette date datation moins précise et CN plus significative Objectifs de l’echographie des 12SA I)Détermination du terme Possible par la LCC, mais également par le BIP à cet âge Objectifs de l’echographie des 12SA II) Mesure de la clarté nucale (CN) Physiopathologie : -physiologique chez tout embryon (E) -augmentée de façon anormale en cas d’insuffisance cardiaque, drainage lymphatique jugulaire anormal, compression thoracique, altération du tissu conjonctif… !à distinguer de l’hygroma colli! Collection rétro cervicale cloisonnée Mesure de la clarté nucale (CN) Méthode de mesure : stricte définie par Nicolaïdes -E en position intermédiaire (en distinguant la peau de l’amnios), en coupe médiosagittale stricte -LCC de l’E entre 45 et 84 mm -E occupant les ¾ de l’écran sur une image gelée zoomée -CN correspond à la zone anéchogène comprise entre le rachis cervical et la peau -Marqueurs correctement positionnés -Effectuer plusieurs mesures, garder la plus importante Score de Herman 3 critères MAJEURS, 2 points chacun Coupe sagittale - profil passant par le nez et le pôle caudal - sans que les membres soient visibles Oblique = 0 Sagittale = 2 Calipers correctement positionnés - aux interfaces clarté de peau/clarté nuque - excluant l’épaisseur du plan cutané Mal placés = 0 OK = 2 Plan cutané visible - nuque seule - nuque et dos Nuque seule = 0 Nuque + dos = 2 Score de Herman 3 critères mineurs, 1 point chacun Taille de l’image zoom augmente(rait) la précision de la mesure Amnios on doit distinguer l’amnios de la clarté nucale critère surtout dynamique 75% de l’écran = +1 Sinon = 0 Visible = +1 Sinon = 0 Position de la tête Bien droite = +1 Fléchie ou défléchie = 0 Score < 4 : non interprétable , 4-7 : correct , 8-9 : excellent Mesure de la clarté nucale (CN) Valeur de la CN : -attention à la TAILLE de l’E (45 à 84mm) et à sa POSITION (flexion : minore mesure, extension : majore) Lecture des résultats : -elle se fait sur un tableau à double entrée : longueur de l’E / valeur seuil exprimée en percentile Interprétation : - la CN sert de base au dépistage des anomalies chromosomiques : Dépistage simple : CN anormale si >95°percentile Dépistage combiné : calcul d’un risque statistique à partir de la CN, de l’âge de la patiente, longueur de l’embryon, marqueurs sériques au début du 2°T - la CN est également un marqueur d’autres pathologies non chromosomiques : Pathologies cardio vasculaires, dysplasies squelettiques, désordres immunologiques ou métaboliques, infections.. Clarté nucale ( CN ) Tableau II Tableau I Répartition en percentile en fonction de la Longueur Cranio Caudale Pourcentage d’anomalie chromosomique En fonction de la mesure de la CN Une mesure > 95ep est considérée Comme anormale Tableau I : King’s College of London Tableau II : Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency in the 1rst trimester of gestation, US obstet gynecol 2001 ; 18 : 9-17 Mesure de la clarté nucale (CN) de manière simple ou combiné, le dépistage d’une CN>95°p et/ou d’un risque statistique>1/250 impose de proposer : -la réalisation d’un caryotype fœtal -la recherche attentive d’anomalie morphologique à 22 SA Clarté nucale pathologique : illustration Hygroma colli Collection liquidienne cloisonnée à distinguer de la clarté nucale Hygroma colli III) 1ere approche morphologique Il s’agit d’une 1ere approche qui intéresse surtout : Le pôle céphalique (contours de la voûte++) Le rachis : anomalie de fermeture L’abdomen : anomalie de la ceinture (hernie ombilicale, laparoschisis, insertion cordon) plutôt que étude du contenu Les membres III) 1ere approche morphologique CETTE ETUDE RESTE LIMITEE PAR L EXISTENCE DE Faux négatifs : anomalies de trop petite taille à cet âge (coeur++, face, petites dysraphies) anomalies d’apparition plus tardive (ventriculomégalies, hydronéphroses) structures non encore formées (corps calleux) Faux positifs : échogénicité importante des reins à cet âge mégavessies transitoires fosse postérieure mal étudiée à cet âge 1ere approche morphologique De ce fait, on se limitera à ce qu’il est obligatoire de voir chez le fœtus, devant obligatoirement figurer sur le compte rendu de l’échographie, comme préconisé par le comité technique de dépistage prénatal dans son rapport d’avril 2005 Eventuellement, on s’intéressera aux anomalies morphologiques dépistables à cet âge, tout en gardant à l’esprit les risques (notamment médico légaux…) à décrire une anatomie en pleine évolution Ce qu’il faut retenir… Les éléments devant figurer obligatoirement sur le compte rendu d échographie de dépistage du 1er trimestre Effectuée entre 11 SA +0 et 13 SA +6 jours Définis par le comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal Rapport d’avril 2005 Eléments obligatoires devant figurer sur le compte rendu d’échographie du 1er 3M Identification échographiste, patient, demandeur examen, machine utilisée Informations initiales : -date de l’examen -date des dernières règles -date de début de grossesse, si établie -terme théorique (Semaines d’aménorhée) -terme corrigé Eléments devant figurer sur le compte rendu d’échographie du 1er 3M Contenu de l’examen : -nombre de fœtus (si grossesse multiple : chorionicité, individualisation claire des foetus) -mobilité spontanée -activité cardiaque (à chiffrer si inhabituelle) -LCC en mm -BIP en mm -contenu de la boîte crânienne -absence de particularité de la ligne médiane -paroi abdominale antérieure -présence de 4 membres, chacun 3 segments -volume amniotique -aspect du trophoblaste -absence de masse annexielle -mesure de clarté nucale en mm et 10e de mm Eléments devant figurer sur le compte rendu d’échographie du 1er 3M Conclusion : -phrase synthétique si examen sans particularité -le cas échéant : correction de terme proposition d’échographie diagnostique difficultés techniques (préciser lesquelles) -en cas de grossesse multiple : chorionicité Iconographie à joindre pas moins…et pas plus ! Biométrie sur abaques Images statiques de : -LCC Marqueurs de mesure en place -BIP -clarté nucale -illustration d’un élément suspect ou pathologique -grossesse multiple : iconographie complète et propre à chaque fœtus image permettant diagnostic de chorionicité Iconographie à joindre pas moins…et pas plus ! Iconographie échographie T1 mesure de la longueur cranio caudale LCC LCC à 67 mm terme de grossesse estimé à 13 SA + Oj +/- 4 jours Iconographie échographie T1 mesure clarté nucale Image zoomée Coupe sagittale stricte E en position intermédiaire Peau décollée de l’amnios Mesure de l’espace clair entre peau et rachis Clarté nucale à 1.6 mm pour LCC à 67 mm : valeur normale Iconographie échographie T1 mesure du BIP BIP à 22 mm 1ere approche morphologique ce qu’il est possible de voir au POLE CEPHALIQUE I)Exencéphalie et anencéphalie absence de voûte crânienne osseuse : extériorisation de la masse cérébrale (exencéphalie) aboutissant ensuite à sa destruction (anencéphalie) : -perte de l’hyperéchogénicité de la paroi du crâne -perte du dessin de la voûte -perte de l’organisation des structures cérébrales -perte de la localisation intracranienne de l’encéphale (hernié en externe) II)Encéphalocèle Défect partiel de la voûte à l’origine d’une hernie liquidienne contenant ou non du tissu cérébral (méningocèle / encéphalocèle) 1ere approche morphologique POLE CEPHALIQUE III)Holoprosencéphalie Anomalie du développement du télencéphale principalement dépistée au 1er trimestre dans sa forme alobaire : ventricule unique avec fusion des thalami 1ere approche morphologique POLE CEPHALIQUE V)Hydrocéphalie Diagnostic posé à ce terme par l’aspect anormal des plexus choroïdes (et non pas par l’augmentation de taille des ventricules latéraux) -anomalie de volume (à cet âge, comblent toute la cavité ventriculaire) absence, défect postérieur -anomalie de forme (aspect en goutte) -anomalie de position (perte du paralléllisme à la ligne médiane ; déviation engendrée par l’excès de liquide) -échostructure inhomogène !à distinguer des kystes des plexus choroïdes! 1ere approche morphologique POLE CEPHALIQUE VI) en fosse postérieure syndrome de Dandy Walker ou agénésie vermienne Difficile à dépister à cet âge 1ere approche morphologique POLE CEPHALIQUE illustration anencéphalie 1ere approche morphologique POLE CEPHALIQUE illustration anencéphalie 1ere approche morphologique ce qu’il est possible de voir au niveau du RACHIS Individualisation vertébrale possible dès 13 SA I) Spina bifida Signe direct : RACHISCHISIS Élargissement des 2 lignes parallèles hyperéchogènes par absence d’ossification des arcs postérieurs +/- Signes indirects : - Interruption du revêtement cutané normal - Poche liquidienne correspondant à la méningocèle, pouvant contenir du SNC (myéloméningocèle) - Le retentissement au niveau du pôle céphalique ( hydrocéphalie, aplatissement des os frontaux ) n’est pas retrouvé à cet âge II) Agénesie lombo sacrée 1ere approche morphologique ce qu’il est possible de voir au niveau du COEUR Etude limitée à l’axe et à la présence de 4 cavités 1ere approche morphologique ce qu’il est possible de voir au niveau de l’ ABDOMEN I)PAROI ABDOMINALE L’intestin doit avoir réintégré la cavité abdominale à 12SA+++ retard ou absence de réintégration : HERNIE OMBILICALE Renflement échogène >10mm de l’insertion du cordon : OMPHALOCELE Brèche de la paroi avec issue de viscères, latérale au cordon : LAPAROSCHISIS Hernie ombilicale omphalocèle laparoschisis 1ere approche morphologique ABDOMEN illustration laparoschisis 1ere approche morphologique ABDOMEN illustration Grossesse gémellaire avec laparoschisis chez un des jumeaux 1ere approche morphologique ce qu’il est possible de voir au niveau de l’ ABDOMEN II) Tractus urinaire Le fœtus urine dès 11 SA, sans que la quantité de liquide amniotique reflète la qualité de la diurèse foetale un diagnostic de megavessie (hauteur >8mm) peut être porté dès 12 SA L’échogénicité des reins est importante (=poumon), il n’existe pas à cet âge de différenciation cortico médullaire Pyélectasie si bassinet>4mm avant 20 SA N.B : l’étude des bassinets se fait en coupe axiale stricte+++, sinon les mesure sont ininterprétables 1ere approche morphologique ABDOMEN illustration mégavessie 1ere approche morphologique ce qu’il est possible de voir au niveau des EXTREMITES À cet âge, étude la plus facile m>apparaissent les 1ers,dès 8SA Os longs à 10SA, petits os des extrémités à 14SA Rechercher : Amputation : Longitudinale ou transversale AGENESIE Brièveté : certaines chondrodysplasies Certaines anomalies chromosomiques Anomalie de segmentation : Polydactylies, syndactylies Malposition Attention aux pieds bots transitoires Mobilité 1ere approche morphologique EXTREMITES illustration Syringomélie Fusion accolement des 2 membres inférieurs « Petits signes » d’anomalie chromosomique au 1erT Hyperéchogénicité intestinale Absence de visiualisation des os propre du nez Pyélectasie bilatérale En conclusion … Points forts Une obsession devant des métrorragies du 1er trimestre de grossesse : Éliminer une grossesse extra utérine Le dépistage des grossesses à facteurs de risque chromosomique repose sur la mesure de la clarté nucale ( +/- associée au calcul du risque sérique ) L’échographiste doit distinguer ce qu’il lui est obligatoire de voir, de ce qu’il lui est possible de voir… Références Échographie en pratique obstétricale, par Y.Robert, B.Guérin du Masgenêt, Y.Ardaens, Masson Échographie du 1er trimestre : apport au diagnostic des embryopathies et des anomalies chromosomiques, P.Bourgeot, feuillets de radiologie , 2002, 42, n°5, 374-383 Diagnostic prénatal, pratique et enjeux, M.Dommergues, S.Ayme, P.Janiaud, V.Seror Recommandations pour la pratique clinique, Mise à jour en gynécologie obstétrique 2001-2002 Rapport du comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal, présidé par Pr C.Sureau et R.Henrion, avril 2005
