Analyses médico

L’évaluation médico-économique
Les études microéconomiques
Julien GUIGNET
CHU/CH Montmorillon
Arbitrage et Aide à la décision (1)
Ressources limitées du secteur sanitaire
Nécessité de faire des choix
Développement des outils adéquats dont
les études médico-économiques
Arbitrage et Aide à la décision (2)
Recherche de l’option présentant la meilleure
efficience
Maximiser les résultats pour un coût donné
Minimiser le coût pour un résultat recherché
Arbitrage et Aide à la décision (3)
Deux logiques décisionnelles en santé
Au niveau d’une population entière, l’éthique
implique une réflexion quant à la « répartition
optimale » et équitable des ressources
disponibles. C’est le choix collectif.
Au niveau médical, la déontologie implique que
« tout ce qui est disponible dans l’état actuel de
l’art doit être appliqué à l’individu ». C’est le choix
individuel.
Arbitrage et Aide à la décision (4)
Le choix collectif : un choix politique
• Détermine le cadre d’utilisation des ressources avec
une limite explicite
RMO lombosciatiques communes:
Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer, en
première intention, de discographie, de discotomodensitométrie, d'épiduro-tomodensitométrie, ou
d'arthrographie articulaire postérieure.
• Cette «limite» collective relève le médecin de son
obligation de moyens
Arbitrage et Aide à la décision (5)
Les questions auxquelles un acteur peut être
confronté dans le domaine de la santé sont
multiples et variées :
Les médecins doivent-ils investir du temps dans des
programmes de prévention ou de dépistage ?
Faut il promouvoir un bilan de santé annuel ?
Une molécule nouvelle et chère doit elle être inscrite
sur la liste des médicaments autorisés ?
Qui devra faire quoi à qui et comment (moyens) ?
Quelle sera la coordination des services ?
Arbitrage et Aide à la décision (6)
En évaluation économique la question
centrale est :
Comparé à d’autres projets, le projet de santé
étudié vaut-il la peine d’être réalisé ?
→ PERSPECTIVE D’AIDE A LA DECISION
Les études évaluatives (1)
Les premières questions à se poser
Le programme peut-il fonctionner ?
(Efficacité théorique - efficacy)
Le programme va-t-il fonctionner ?
(Efficacité pratique - effectiveness)
Le programme atteint-il ceux qui en ont besoin ?
(Disponibilité - availability)
Les études évaluatives (2)
Que faut-il évaluer ?
L ’input et l ’output liés à l ’activité mesurée…
Les bons des acteurs ?
A quoi est comparé le projet ?
Coûts A
Programme A
Conséquences A
Comparateur B
Conséquences B
Choix
Coûts B
B peut-être ne rien faire.
Les études évaluatives (3)
Y a t-il une comparaison des options ?
Etudie-t-on à la fois les coûts et les conséquences des
options envisagées ?
Non
Oui
Non
Oui
Examen des
Examen des
coûts seuls
conséquences
seules
1A
Evaluation partielle
1B
2 Evaluation partielle
Description des
Description des
résultats
coûts
3A
Evaluation partielle
3B
Evaluation de
l’efficacité
pratique ou de
l’efficacité
théorique
Analyse des
coûts
Description coût-résultat
4 Evaluation économique
globale
Analyse de minimisation
des coûts
Analyse coût-efficacité
Analyse coût-utilité
Analyse coût-bénéfice
Les études évaluatives (4)
Périmètre et objectifs de l’étude
Point de vue
Coûts
Conséquences à évaluer
Critères d’efficacité clinique, qualité de vie...
Agrégation des critères
Comparaison
Les études évaluatives (5)
Toute stratégie thérapeutique
Génère :
La mise en œuvre de moyens
Des résultats
En Terme
de Monnaie
En Efficacité
Coût - Bénéfice
Des dépenses
Coût
Coût - Efficacité
Coût - Utilité
En Qualité
La mesure des coûts (1)
Dépend du choix du point de vue adopté
L’assurance maladie
L’établissement de santé
Le patient
Les mutuelles
La société
La mesure des coûts (2)
Définition du coût
Ce à quoi une entité économique (Firme,
Institution, Etat, Société, ...) parfaitement définie
doit renoncer pour réaliser un projet (acquisition
de biens ou de service par exemple) à un moment
donné.
Exprimé généralement en monnaie
La mesure des coûts (3)
Ancienne classification des coûts et bénéfices
Coûts
Coûts Directs
liés directement au projet
Médicaux
Soins
Médicaments
Examens
etc.
Non médicaux
Transport
Adaptation domicile
garde des enfants
etc.
Coûts Indirects
liés aux conséquences
marchandes d'un projet
Coûts Intangibles
liés aux conséquences
non marchandes d'un projet
Arrêts de travail
Perte de production
etc.
Souffrance physique
Souffrance psychologique
etc.
La mesure des coûts (4)
Coût de la stratégie diagnostique ou thérapeutique
=
Coût du diagnostic
+
Coûts induits
Coûts évités
Coût du traitement
Coûts médicaux +
Coûts non
médicaux
Complications et
effets
indésirables
Par le
traitement ou
programme
La mesure des coûts (5)
Problèmes rencontrés :
Périmètre exhaustif des coûts
Respect du point de vue
Approximation ou non inclusion de certains coûts car
difficiles à mesurer
Différence entre tarifs et coûts réels
Bon choix sur la durée de l’étude des coûts (coûts à
moyen terme à long terme) ?
Mode de recueil des consommations de ressources
pas toujours aisé
La mesure des coûts (5)
Exemple de la migraine
Coûts directs
Consultations (généraliste, spécialiste, service des urgences)
Hospitalisation
Examens paracliniques
Médicaments
Coûts indirects
Arrêts de travail
Perte de productivité
La mesure des coûts (6)
Coûts directs
Exemple de l’HTA
• Médicaments
• Consultations (généralistes, cardiologues, néphrologues, …)
• Hospitalisation
• Examens biologiques, Examens diagnostiques
• Traitement des effets secondaires au traitement
• Transports, temps
Coûts indirects
• Arrêts de travail, Perte de production,
• Mort prématurée
• Morbidité
La mesure des coûts (7)
Impact du point de vue
• Prise en charge de malades mentaux soit en ambu soit
hospitalière
• Pour l’institution sanitaire prenant en charge le programme, le
coût de la prise en charge en milieu hospitalier était plus
intéressant car moins onéreux
• Si le point de vue adopté devient celui de la société, le
programme ambu devient plus intéressant car les malades étaient
plus en mesure de travailler (salaire et moins d’aides)
La mesure des coûts (8)
Impact de la période choisie
• A court terme, le pontage coronarien est beaucoup
plus cher que l’angioplastie
• Mais à moyen terme, les patient ayant bénéficiés
d’une angioplastie avaient un suivi et des traitements
complémentaires différents. La différence observée
devenait beaucoup moins importante.
Analyse coût – efficacité (1)
Comparaison de deux stratégies médicales sur
deux critères (ou plus) :
Le coût
L’efficacité exprimée en unités physiques
Exemples d’indicateurs :
masse tumorale
année de survie
préservation de la vision
taux de diagnostic positif
journées d’handicap évitées
Diminution de la TA...
Analyse coût – efficacité (2)
Les résultats sont présentés soit en coût par
unité d’effet soit en effet par unité de coût
(préféré si budget limité).
L’ACE permet de comparer des programmes
qui ont des critères d ’efficacité identique (greffe
vs chirurgie cardiaque…)
Analyse coût – efficacité (3)
Coûts (+)
Plus chère, moins efficace
(-)
Plus chère, plus efficace
Stratégie dominée
⇒ Rejet
Combien est-on prêt à
payer en plus pour avoir
plus d’efficacité ?
(+)
Moins chère, moins efficace
Résultat médical :
efficacité, utilité
Moins chère, plus efficace
Combien est-on prêt à perdre
en efficacité pour
réduire les coûts ?
(-)
Stratégie dominante
⇒ Adoption
Coût
Programme A
Ratio Coût - Efficacité
Programme B
Efficacité
1 unité d’efficacité
Coût
Programme B
Programme A
Ratio Coût - Efficacité
Efficacité
1 unité d’efficacité
Analyse coût – efficacité (4)
Le coût marginal est lié au coût de production
d’une unité supplémentaire. Ce dernier peut
changer si l’on passe à un niveau de production
supérieur
ou
inférieur
(nécessité
d’investissement supplémentaire ou économie
d’échelle).
Coût
Coût - Efficacité Marginal
Efficacité
Analyse de minimisation des
coûts AMC (1/2)
Comparaison de deux stratégies ayant une
efficacité médicale identique et des effets
secondaires comparables : critère unique , le
coût.
L’AMC est une forme particulière de l’analyse
coût-efficacité lorsque les programmes donnent
des résultats identiques en terme d’efficacité.
Souvent a posteriori et peu fréquente.
Analyse de minimisation des
coûts AMC (2/2)
A niveau de performance égale, l’étude porte sur
les coûts.
→ Choix du moins cher
Exemple : ttt à domicile et à l’hôpital d’une
pathologie, différents type de fourniture en
oxygène à domicile, ambu ou hospit complète...
Analyse coût – utilité (1)
Comparaison de deux stratégies médicales sur
deux critères :
le coût
le critère qualité agrégé avec un critère d’efficacité
(durée de vie pondérée par une appréciation de sa
qualité, QALY ou HYEs)
Indications
Evaluation multicritère non monétaire prenant en
compte années et qualité de vie
Comparaisons non monétaires de plusieurs
interventions dans des domaines médicaux différents
Coût - Utilité
Toute stratégie thérapeutique
Génère :
La mise en œuvre de moyens
Des dépenses
Des résultats
Efficacité
Coût
Qualité
Utilité
Coût - Utilité
Analyse coût – utilité (2)
Santé parfaite
1
A
Qualité de
vie liée à la
santé
Avec le
programme
Analyse de vies
pondérées par la
qualité QALYs
Sans le
programme
B
Mort
0
Temps
Intervention
DC1
DC2
Analyse coût-utilité (3)
Utilisation d’échelles pré-scorées (QWB, HUI,
EuroQol) :
Principaux domaines : capacité sensorielle, mobilité,
état psycho, mémoire et capacité à réfléchir, activités
élémentaires, douleur.
Echelle de 1 à 5 (altération maxi à absence d’altération)
A chaque niveau un score prédéterminé (méthodes des
paris) est donné.
Une formule calcule ensuite la pondération entre 0 et 1.
Analyse coût-bénéfice (1)
Comparaison de deux stratégies médicales
sur deux critères :
Le coût
Un volume monétaire, cad des critères en terme
d’efficacité ou de qualité monétarisés (bénéfice
ou perte)
Évalue
d’une
« rentabilité »
certaine
manière
la
Analyse coût-bénéfice (2)
Indiquer :
Quand l’efficacité des programmes comparés n’est pas
mesurée de la même manière (pathologie différentes...)
Quand les critères d’efficacité sont très différents pour
un même programme (année de vie gagnée,
complications évitées, qualité de vie...)
Donner taille optimale du budget pour qu’il soit rentable
Exemple : Programme de dépistage de l’HTA (mort
prématurée évitée) versus programme de vaccination des
futures mères contre la rubéole (nb de cas évités)
Analyse coût-bénéfice (3)
Méthodes
dite du capital humain (une vie gagnée = la
contribution au produit intérieur brut (PIB)
pendant la vie de la personne)
la disposition à payer (willingness to pay)
permet d’estimer ce que les individus sont
«prêts à payer» pour un bien ou un service.
Analyse coût-bénéfice (4)
Inconvénients :
Souvent difficile de valoriser en euros le bien-être, la
souffrance physique...
Souvent limitée à ce qui est facilement monétarisable
Différence avec ACE : On choisit l’option la plus
efficiente en ACE, ici la plus rentable
L’analyse de sensibilité (1)
L’analyse de sensibilité, c’est varier
certains coûts afin de vérifier la solidité des
résultats statistiques :
Prendre en compte les incertitudes de mesures de
certains coût
Tester la transposabilité des résultats de l’étude à
un autre contexte
L’analyse de sensibilité (2)
Les trois étapes:
Identification des paramètres incertains (pas
toujours facile…)
Choix des intervalle de variation vraisemblable des
facteurs incertains (littérature, IC, expert…svt
arbitraire)
Enoncé des résultats selon les combinaisons
(univariée, multivariée, scénario ou seuil)
Tableau récapitulatif des différentes
études micro-économiques
TYPE D’ETUDE
RESULTATS MEDICAUX
COUTS
MINIMISATION
IDENTIQUE
EURO
CRITERE MEDICAL
EURO
QUALITE DE VIE
EURO
EURO
EURO
COUT / EFFICACITE
COUT / UTILITE
COUT / BENEFICE