Format word 9.0 pour imprimante couleur - Jean

URGENCES PEDOPSYCHIATRIQUES.
CHAPITRE XV
§ I. INTRODUCTION.
Les parents ou/et l'entourage de l'enfant ont parfois un grand sentiment
d'urgence face à la manière d'être de celui-ci, qui a changé, souvent ( très )
rapidement :
- dans une direction qu'ils estiment très inquiétante, jusqu'à inclure parfois, à
leurs yeux, un risque vital ... en tout cas un risque de désorganisation grave de
sa santé ou/et de la famille ou/et de l'environnement;
- face à quoi ils ne trouvent pas de coping satisfaisant, à partir de leurs
propres ressources;
- et pour laquelle ils demandent une réponse thérapeutique - ou en tout cas
protectrice - immédiate et efficace.
Les soignants interpellés partagent occasionnellement ce sentiment
d'urgence; ils ont tendance alors, à dire que l'urgence est objective! Plus
souvent cependant, ils sont rassurés quant au pronostic à moyen terme en ce
qui concerne le sort de l'enfant et de tous, mais ils savent néanmoins qu'ils
doivent répondre avec respect au sentiment vécu par les parents, ne fût-ce que
pour éviter l'escalade d'angoisse et le doctor'shopping.
Il est rare que ce soit les soignants eux-mêmes qui tirent le signal d'alarme de
l'urgence; c'est le cas, notamment, à propos de ce qu'ils appellent les
" urgences silencieuses " : comportements nouveaux de retrait, dont la
signification leur semble très dangereuse. Avant l'adolescence, il est très rare
que ce soit l'enfant tout seul qui frappe à la porte d'un professionnel pour faire
part d'une urgence qui le concerne ( par exemple : révélation d'une
maltraitance physique ou sexuelle ).
§ II. LES CATEGORIES D'URGENCE.
Nous avons regroupé schématiquement les différentes catégories d'urgence
dans le tableau 1.
- les colonnes détaillent quelques grandes modes d'expression qui
apparaissent à l'avant- plan; les signes présentés par chaque enfant peuvent
être présents dans plus d'une colonne à la fois;
- les rangs renvoient à quelques grandes structures-types, individuelles ou/et
socio- familiales, qui peuvent être à l'origine de la décompensation clinique;
l'enfant, ici aussi, peut relever d'un ou de plus d'un rang;
- les chiffres (1)(2) etc ... figurant dans les cases du tableau sont commentés
ci-après.
HAYEZ TABLEAU 1 FIG 22 Tableau 1.
(1) L'enfant qui fait à répétition des douleurs péri-ombilicales psychogènes
peut souffrir un beau jour d'une crise d'appendicite ... ne l'y laissons pas
mourir!
(2) Chez l'enfant, le délirium (DSM IV) ou confusion mentale aiguë ( appellation
traditionnelle ) est provoqué par
- des infections cérébrales, méningées. ou des intoxications du cerveau par
des toxines infectieuses,
- des déséquilibres métaboliques, e.a. des troubles de la glycémie ( diabète )
ou des troubles ioniques,
- des altérations neurologiques : tumeurs, hématomes, etc.
- des intoxications ( par ex. alcool, café, divers médicaments ) ou/et des
sevrages ( alcool, sédatifs ). C'est cependant plus rare chez l'enfant prépubère.
Les symptômes les plus fréquents du délirium sont :
- Une grande confusion mentale, une pensée très incohérente et dispersée,
une grande difficulté à fixer l'attention.
- De l'onirisme, voire des délires et hallucinations mouvants.
- Des troubles neuropsychologiques variés ( e.a. attention, mémoire récente,
écriture )
- Eventuellement, des moments d'obnubilation de la vigilance, une altération
du rythme " veille- sommeil ".
- Eventuellement, nervosisme, agitation, " désordonnance " des gestes.
- Aspect fluctuant de la symptomatologie.
(3) Pour mémoire, de rares psychoses sont susceptibles d'éclater brutalement,
après des prodromes discrets et eux-mêmes de durée très variable. Il s'agit de
troubles psychotiques brefs (DSM.IV; durée inférieure d'un mois- psychoses
aiguës du CFTMEA ), des troubles schizophréniformes ( DSM.IV - durée entre 1
et 6 mois ), voire des V.E.O. schizophrénies ( DSM.IV; VEO = " very early onset
" = avant la puberté; durée de plus de 6 mois ). A noter que comme, les
premiers jours, on ne peut pas préjuger de la durée de l'épisode, et que les
symptomatologies sont très semblables, on cotera souvent, pour commencer
" absence de diagnostic provisoire sur l'axe I ". Rétrospectivement, c'est la
durée de l'épisode ainsi que la restauration ou non ad integrum, qui permettra
de proposer une classification diagnostique plus précise. En principe,
quelques signes cliniques subtils différencient un peu ces états psychotiques
aigus des déliriums. Par ex., s'il s'agit de psychose, la capacité d'attention est
meilleure, la pensée, quoique délirante, est moins dispersée dans
l'incohérence; les fluctuations de la symptomatologie sont moins fortes;
l'obnubilation de la vigilance et les troubles veille-sommeil, moins forts
également. L'hétéro- anamnèse est éventuellement évocatrice ( par ex.,
événement traumatique qui précède un épisode psychotique bref ... prodromes
de retrait social, d'angoisses, de bizarreries dans la schizophrénie ... ingestion
d'un toxique dans le délirium ). RAPPELONS TOUTEFOIS QU'IL EST
INDISPENSABLE d'hospitaliser brièvement tous ces enfants et de faire une
mise au point organique rapide.
Enfin, il existe deux autres décompensations psychotiques d'apparition rapide,
voire brutale, mais pour lesquelles le diagnostic est souvent plus aisé :
- une crise de manie, avec des symptômes analogues à ceux qu'elle revêt à
l'âge adulte, l'irritabilité et la violence se substituant néanmoins souvent à
l'euphorie. Dans ce cas, avant la crise, l'enfant est déjà souvent repéré pour
son comportement instable, peu contrôlé, imaginatif ou/et anxieux. La crise
n'en constitue qu'un moment d'exacerbation.
- Un " trouble psychotique partagé " ( DSM.IV - " folie à deux ", dans la
nomenclature francophone ) est susceptible, lui aussi, de s'exacerber
momentanément. Mais le diagnostic n'est pas difficile : l'enfant, basalement
fragile et imaginatif, vit depuis longtemps sons l'influence d'un parent
psychotique qui, lui-même, se détériore probablement momentanément.
- N.B. Une bouffée psychotique hystérique est également susceptible de se
présenter à partir de la grande enfance. Sa forme externe ressemble largement
au trouble psychotique bref; d'ailleurs, les psychiatres américains ne lui
réservent pas une catégorisation spéciale. Dans une perspective plus
structurelle, on remarque cependant - ou on croit remarquer - une " unité
symbolique " plus forte du délire ... comme un message intentionnel entre
l'inconscient, la simulation ou/et le jeu (" Devine-moi sans que je l'avoue ").
(4) Les attaques de panique sont susceptibles d'exister chez l'enfant, souvent
comme moment d'exacerbation d'un état anxieux chronique basal, marqué déjà
par l'hyperanxiété à propos de tout et de rien, l'angoisse de séparation ou/et le
refus scolaire. ( DSM.lV : Trouble panique ... avec ou sans agoraphobie ). Elles
sont caractérisées par les signes neurovégétatifs intenses de l'angoisse,
accompagnées par la peur intense de mourir ( ou ses équivalents : devenir fou,
perdre tous ses contrôles, tous ses repères ). Elles s'accompagnent
inconstamment de " pavor nocturnus ".
(5) La conversion somatique stricto sensu est une dysfonctionnalité brutale
d'une partie du système locomoteur ou sensoriel, qui est atteint dans une
" unité symbolique ", de fonctionnement, et non dans une unité anatomique.
Quand elle existe, elle est souvent le fait d'enfants à structure hystérique, mais
pas toujours ( par ex., conversions - paralysies chez certains phobiques ).
Inversement, tous les enfants hystériques ne présentent pas des conversions,
et certains d'entre eux génèrent un vécu d'urgence à partir d'autres
manifestations que les conversions. Par ex., ils peuvent présenter des crises
excito-motrices, de la tétanie, ou encore des bouffées psychotiques ( cfr
supra ).
§ III. ATTITUDES SUSCEPTIBLES DE S'AVERER STRUCTURANTES.
I. Assurer une fonction " contenant " forte.
- " Contenant " de quoi ? De l'angoisse de l'entourage, et de ceux des
débordements de l'enfant susceptibles d'être dangereux : débordement par ses
émotions ou/et par ses comportements à risque.
- Comment ? Disponibilité pour écouter, informer, calmer; entretiens à haute
fréquence ( plusieurs fois par semaine ) qui se veulent des entretiens d'écoute
et de recherche, plus que des entretiens-solutions.
Générosité dans l'investissement de soi. Capacité de " chercher avec " l'enfant,
les parents, le réseau ... chercher ce qui peut calmer le jeu, redonner confiance,
apaiser les émotions les plus exacerbées.
Capacité de repérer le danger objectif et d'en prémunir enfants et parents.
- Toutefois, il est essentiel d'éviter de créer une dépendance de la famille par
rapport au psy, ce qui pourrait se produire avec des personnes peu sûres
d'elles, peu structurées, hystériques, captatives ou encore à la recherche d'une
porte de sortie externe à leurs conflits ... Il convient donc de cadrer la
rencontre en se situant dans un réseau d'intervenants, d'éviter l'illusion en
situant les limites du changement possible ( par ex.~, ne pas promettre une
non-récidive de TS ) et surtout de renvoyer la famille à sa propre créativité :
une famille aux urgences n'est pas pour autant sans idée.
II. Détecter les éventuelles causalités organiques et y remédier.
- Attention notamment aux agitations non ou peu compréhensibles,
susceptibles de signer un délirium.
- Même s'il s'agit d'une décompensation que l'on estime psychosomatique, le
corps " en état de vibration " a droit à une sollicitude énergique : diagnostic,
sédation de ses dysfonctions ...
III. Calmer le jeu, couper court à l'escalade des émotions qui se renforcent
réciproquement.
- Cfr ce qui a déjà été dit à propos de la fonction " contenant ".
- Attitude personnelle ( ou de la petite équipe de soignants ) sobre, mesurée,
contrôlée, programmée.
" Programmée " ne signifie pas que l'on trouve toujours tout de suite tout ce
que l'on pourrait faire, on peut se donner le droit de se retirer pour réfléchir,
pour se concentrer ...
- Montrer que l'on veille au moins à lutter énergiquement contre l'éventuel
danger de mort; réserves dans toute la mesure du possible à propos de celuici.
Par exemple, un jeune enfant anorexique sera régulièrement " checké " sur le
plan organique, et nourri de façon parentérale si son poids descend en
dessous d'une limite dangereuse : il faut en parler à l'avance avec les parents (
et, dès que possible, avec l'enfant ).
- Faire sortir les accompagnants les plus agités ( si l'enfant le supporte,
sinon renforcer leur contrôle de soi ).
- Prévoir éventuellement des mesures de séparation : dans la famille élargie,
en home d'accueil social, en hôpital pédiatrique ou pédopsychiatrique ...
- Eventuellement aussi, médication neuroleptique ou/et sédative.
IV. Protéger l'enfant contre les sources de danger, les maladresses, les
débordements émotionnels ou/et les éléments désorganisateurs internes les
plus patents et les plus graves.
- cfr qui précède, à propos du " jeu à calmer ".
- Mise en route rapide d'entretiens individuels, avec l'enfant, dont la
dimension d'écoute exerce une fonction apaisante; promesse que l'on va
veiller " avec lui ", pour réduire les menaces qui pèsent sur lui.
Entretiens familiaux? Oui, peut-être, prudemment, expérimentalement : ne le
poursuivre que si on leur évite une dimension d'affrontements rigides.
- Si les parents ne trouvent pas tout seuls des réaménagements structurants
d'attitude, ne pas hésiter à donner quelques conseils, voire quelques
consignes précises, destinées à empêcher les maladresses les plus
manifestes.
En étudier le devenir par la suite, en les réintégrant dans la méthodologie plus
usuelle des guidances.
V. Se coordonner rapidement avec l'éventuel réseau d'intervenants déjà en
place et dont les membres travaillent déjà sur l'urgence, chacun de son côté.
- C'est essentiel pour éviter que la famille reçoive des consignes
incohérentes; se répartir les tâches entre intervenants et, dans la mesure du
possible, harmoniser le langage.
§ IV. CHRONOGRAMME DES ENTRETIENS.
Il n'est pas différent de ce que nous avons déjà évoqué dans le syllabus
consacré au diagnostic et au traitement. Simplement, existe- t-il des " nuances
circonstancielles ".
I. Etape centrée surtout sur l'écoute.
On insistera notamment pour que l'enfant et la famille nous informent sur :
- ce qu'ils attendent du système de soins; l'identité d'éventuels autres
intervenants occupés à travailler le même problème au même moment, et les
éventuelles nuances dans leurs attentes dirigées simultanément vers ces
collègues;
- l'histoire du problème que l'enfant présente aujourd'hui; ce qui a déjà été
fait pour y remédier, pourquoi cela a apparemment échoué.
- la représentation qu'a chacun du problème actuel; l'éventuel événement
déclenchant qui a provoqué son exacerbation (... à ce propos, il faut pouvoir
insister fermement; la non- découverte de cet événement peut finir par être
actée, mais appauvrit probablement l'efficacité thérapeutique : il faut pouvoir le
dire! ).
- la manière dont, jusqu'à présent, la famille a géré les insatisfactions et
symptômes déjà présents chez l'enfant.
II. Etape centrée sur la retransmission de quelques impressions.
- Parler vrai; évoquer clairement la nature de la crise - inconstante mais
fréquente - d'où est sorti le sentiment d'urgence; ne pas minimiser ce qui est
grave; profiter de la déstabilisation de tous pour introduire la dimension
psychique, parfois niée jusqu'alors, et pour parler de la nécessaire
mobilisation des attitudes les plus dysfonctionnelles.
- Se situer davantage comme celui qui va veiller avec eux, et qui va chercher
avec eux, plutôt que comme celui qui sait tout de suite de quoi il s'agit et ce
qu'il convient de faire.
III. Etape des propositions thérapeutiques.
- Nous avons déjà signalé que quelques gestes protecteurs, face à ce qui est
le plus dangereux, pouvaient se conseiller vivement, si pas être exigés
fermement, au cas où les parents ne les auraient pas trouvés tous seuls.
- Au-delà de ces " balises " et pour éviter une dépendance rapidement stérile,
il reste important que les parents - voire l'enfant - demeurent en position de "
chercheur ", et que le professionnel mette la main à la pâte pour chercher avec
eux, ni plus, ni moins.
IV. Il peut s'avérer important de scander les entretiens
par des récapitulations verbales bien stables de ce qu'on pense être en jeu,
ainsi que du projet thérapeutique. La haute fréquence des entretiens a souvent
quelque chose d'apaisant, si les soignants n'y expriment pas surtout ... leur
propre incohérence anxieuse. Les options thérapeutiques gagnent à être
expérimentées d'emblée, même si elles ne donnent pas tout-de- suite le
résultat miraculeux espéré : rien n'est pire que le passage de l'une à l'autre
dans la précipitation.
BIBLIOGRAPHIE GENERALE.
I. Traités.
P. FERRARI, C. EPELBAUM,
Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, Médecine-Sciences, Flammarion,
1995.
S. LEBOVICI, R. DIATKINE, M. SOULE,
Traité de psychiatrie de l'enfant de l'adolescent, (2de édition), PUF, Paris, 1995.
P. MAZET, S. STORELU,
Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant, 2de édition, Masson, 1993.
D. MARCELLI,
Enfance et psychopathologie, (5ème édition), Masson, 1996.
M. RUTTER, E. TAYLOR, L. HERZOV,
Child and adolescent psychiatry, (3d édition), Blackwell Science, 1994.
II. Clinique psychosomatique.
J.-Y. HAYEZ et coll., Le psychiatre à l'hôpital d'enfants, Coll. Le Fil Rouge, PUF,
1991, 452 p.( épuisé, disponible chez le Prof. Hayez ).
L. KREISLER, M. FAIN, M. SOULE,
L'enfant et son corps, Coll. Le Fil Ronge, PUF, 1974, 552 p.
E. et J. KESTEMBERG, S. DE COBERT,
La faim et le corps. Coll. Le Fil Rouge. PUF, 1972.
III. Les grands axes du traitement.
A. Psychothérapies individuelles d'inspiration psychanalytique.
F. DOLTO, Séminaire de psychanalyse de l'enfant, Seuil, Paris, 1982, 238 p.
S. FREUD, Le petit Hans, pp, 93-138, in Cinq Psychanalyses, PUF, Paris, 1981,
420 p.
D. WINNICOT,
La petite Piggle. Traitement psychanalytique d'une petite fille, Payot, Paris,
1980, 191 p.
M. BERGER,
Les troubles du développement cognitif : approche thérapeutique chez l'enfant
et l'adolescent, Dunod, 1996.
B. Conceptualisation systémique et thérapie familiale.
M. ANDOLFI,
Temps et mythe en psychothérapie familiale, Paris, E.S.F., 1990.
S. MINUCHIN,
Familles en thérapie, Delarge, 1980, 290 p.
M. HEIREMAN,
" Du côté de chez soi ". la thérapie contextuelle d'Ivan Boszormenyi-Nagv,
Paris, E.S.F., 1989 ( lire surtout chap. 2-3-4 ).
A. NAPIER, C. WHITAKER,
Le creuset familial, Laffont, Paris, 1980, 392 p.
P. WATZLAWICK,
Une logique de la communication, Coll. Points, Seuil, Paris, 1972.
J. BING HALL,
Rewriting family scripts : improvisation and system changes : The Guilford
Pres, N.Y., London, 1995.
C. Guidance des parents et consultation.
J.-Y. HAYEZ,
La guidance parentale, Coll, Educateurs, Privat, Toulouse, 1978, 312 p. (
épuisé, disponible chez le prof. Hayez ).
D.W. WINNICOT,
La consultation thérapeutique et l'enfant, Gallimard, Paris, 1971.
F.PALACIO ESPACIA, R. DUFOUR,
Diagnostic structurel chez l'enfant, Masson, Paris, 1995.
D. Pédagogie quotidienne.
T. COMPERNOLLE,
Du calme!, De Boeck Belin, 1997.
F. DOLTO,
Lorsque l'enfant paraît, 3 vol., Seuil, Paris, 1977, 189 p., 1978, 217 p., et 1979,
186 p.
J.-Y. HAYEZ,
L'éduquer, Coll. Education et culture. Privat, Toulouse, 1982, 241 p. ( épuisé,
disponible chez le Prof. Hayez ).
E. Psychopharmacologie.
S. DOLLFUS, M. PETIT,
Efficacité et tolérance de psychotropes chez l'enfant, Expansion scientifique
française, 1988, ( Boulevard de Latour-Maubourg, 31, 75343, Paris, Cédex, 07 ),
196 p.
F. Psychothérapie institutionnelle
J.-Y. HAYEZ, P. KINGO,
VANDERBORGHT,
M.
MEYNCKENS-FOUREZ,
X.
RENDERS,
C.
L'institution résidentielle, médiation thérapeutique, Matrice, 1994.
IV. Psychologie médicale.
D. OPPENHEIM,
L'enfant et le cancer, Bayard, 1996.
G. RAIMBAULT,
Médecin d'enfant, Coll. Le champ freudien, Seuil, Paris, 1993, 229 p.
G. RAIMBAULT,
L'enfant et la mort, Coll. Educateurs, Privat, Toulouse, 1980, 222 p.
V. Grandes classifications internationales.
DSM IV,
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Paris, Masson.
R. MISES et coll.,
Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent,
Psychiatrie de l'enfant, XXXI-I, 1988, pp 67 à 134.
VI. Revues.
Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence,
Expansion scientifique française, Boulevard de Latour-Maubourg, 31,75343
Paris, Cédex 07.
La psychiatrie de l'enfant, PUF, Boulevard Saint-Germain, 108, Paris.
Journal of the American academy of child and adolescent psychiatry, éditeurs :
Williams- Wilkens, P.O. Box 23291, Baltimore MD 21203- 9990.
Journal of child psychology and psychiatry, Pergamon Press, Hill Hel, Oxford
0X3, OBW, UK.