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URGENCES PEDOPSYCHIATRIQUES.
CHAPITRE XV
§ I. INTRODUCTION.
Les parents ou/et l'entourage de l'enfant ont parfois un grand sentiment
d'urgence face à la manière d'être de celui-ci, qui a changé, souvent ( très )
rapidement :
- dans une direction qu'ils estiment très inquiétante, jusqu'à inclure parfois, à
leurs yeux, un risque vital ... en tout cas un risque de désorganisation grave de
sa santé ou/et de la famille ou/et de l'environnement;
- face à quoi ils ne trouvent pas de coping satisfaisant, à partir de leurs
propres ressources;
- et pour laquelle ils demandent une réponse thérapeutique - ou en tout cas
protectrice - immédiate et efficace.
Les soignants interpellés partagent occasionnellement ce sentiment
d'urgence; ils ont tendance alors, à dire que l'urgence est objective! Plus
souvent cependant, ils sont rassurés quant au pronostic à moyen terme en ce
qui concerne le sort de l'enfant et de tous, mais ils savent néanmoins qu'ils
doivent répondre avec respect au sentiment vécu par les parents, ne fût-ce que
pour éviter l'escalade d'angoisse et le doctor'shopping.
Il est rare que ce soit les soignants eux-mêmes qui tirent le signal d'alarme de
l'urgence; c'est le cas, notamment, à propos de ce qu'ils appellent les
" urgences silencieuses " : comportements nouveaux de retrait, dont la
signification leur semble très dangereuse. Avant l'adolescence, il est très rare
que ce soit l'enfant tout seul qui frappe à la porte d'un professionnel pour faire
part d'une urgence qui le concerne ( par exemple : révélation d'une
maltraitance physique ou sexuelle ).
§ II. LES CATEGORIES D'URGENCE.
Nous avons regroupé schématiquement les différentes catégories d'urgence
dans le tableau 1.
- les colonnes détaillent quelques grandes modes d'expression qui
apparaissent à l'avant- plan; les signes présentés par chaque enfant peuvent

être présents dans plus d'une colonne à la fois;
- les rangs renvoient à quelques grandes structures-types, individuelles ou/et
socio- familiales, qui peuvent être à l'origine de la décompensation clinique;
l'enfant, ici aussi, peut relever d'un ou de plus d'un rang;
- les chiffres (1)(2) etc ... figurant dans les cases du tableau sont commentés
ci-après.
HAYEZ TABLEAU 1 FIG 22 Tableau 1.
(1) L'enfant qui fait à répétition des douleurs péri-ombilicales psychogènes
peut souffrir un beau jour d'une crise d'appendicite ... ne l'y laissons pas
mourir!
(2) Chez l'enfant, le délirium (DSM IV) ou confusion mentale aiguë ( appellation
traditionnelle ) est provoqué par
- des infections cérébrales, méningées. ou des intoxications du cerveau par
des toxines infectieuses,
- des déséquilibres métaboliques, e.a. des troubles de la glycémie ( diabète )
ou des troubles ioniques,

- des altérations neurologiques : tumeurs, hématomes, etc.
- des intoxications ( par ex. alcool, café, divers médicaments ) ou/et des
sevrages ( alcool, sédatifs ). C'est cependant plus rare chez l'enfant pré-
pubère.
Les symptômes les plus fréquents du délirium sont :
- Une grande confusion mentale, une pensée très incohérente et dispersée,
une grande difficulté à fixer l'attention.
- De l'onirisme, voire des délires et hallucinations mouvants.
- Des troubles neuropsychologiques variés ( e.a. attention, mémoire récente,
écriture )
- Eventuellement, des moments d'obnubilation de la vigilance, une altération
du rythme " veille- sommeil ".
- Eventuellement, nervosisme, agitation, " désordonnance " des gestes.
- Aspect fluctuant de la symptomatologie.
(3) Pour mémoire, de rares psychoses sont susceptibles d'éclater brutalement,
après des prodromes discrets et eux-mêmes de durée très variable. Il s'agit de
troubles psychotiques brefs (DSM.IV; durée inférieure d'un mois- psychoses
aiguës du CFTMEA ), des troubles schizophréniformes ( DSM.IV - durée entre 1
et 6 mois ), voire des V.E.O. schizophrénies ( DSM.IV; VEO = " very early onset
" = avant la puberté; durée de plus de 6 mois ). A noter que comme, les
premiers jours, on ne peut pas préjuger de la durée de l'épisode, et que les
symptomatologies sont très semblables, on cotera souvent, pour commencer
" absence de diagnostic provisoire sur l'axe I ". Rétrospectivement, c'est la
durée de l'épisode ainsi que la restauration ou non ad integrum, qui permettra
de proposer une classification diagnostique plus précise. En principe,
quelques signes cliniques subtils différencient un peu ces états psychotiques
aigus des déliriums. Par ex., s'il s'agit de psychose, la capacité d'attention est
meilleure, la pensée, quoique délirante, est moins dispersée dans
l'incohérence; les fluctuations de la symptomatologie sont moins fortes;
l'obnubilation de la vigilance et les troubles veille-sommeil, moins forts
également. L'hétéro- anamnèse est éventuellement évocatrice ( par ex.,
événement traumatique qui précède un épisode psychotique bref ... prodromes
de retrait social, d'angoisses, de bizarreries dans la schizophrénie ... ingestion
d'un toxique dans le délirium ). RAPPELONS TOUTEFOIS QU'IL EST
INDISPENSABLE d'hospitaliser brièvement tous ces enfants et de faire une
mise au point organique rapide.
Enfin, il existe deux autres décompensations psychotiques d'apparition rapide,
voire brutale, mais pour lesquelles le diagnostic est souvent plus aisé :
- une crise de manie, avec des symptômes analogues à ceux qu'elle revêt à

l'âge adulte, l'irritabilité et la violence se substituant néanmoins souvent à
l'euphorie. Dans ce cas, avant la crise, l'enfant est déjà souvent repéré pour
son comportement instable, peu contrôlé, imaginatif ou/et anxieux. La crise
n'en constitue qu'un moment d'exacerbation.
- Un " trouble psychotique partagé " ( DSM.IV - " folie à deux ", dans la
nomenclature francophone ) est susceptible, lui aussi, de s'exacerber
momentanément. Mais le diagnostic n'est pas difficile : l'enfant, basalement
fragile et imaginatif, vit depuis longtemps sons l'influence d'un parent
psychotique qui, lui-même, se détériore probablement momentanément.
- N.B. Une bouffée psychotique hystérique est également susceptible de se
présenter à partir de la grande enfance. Sa forme externe ressemble largement
au trouble psychotique bref; d'ailleurs, les psychiatres américains ne lui
réservent pas une catégorisation spéciale. Dans une perspective plus
structurelle, on remarque cependant - ou on croit remarquer - une " unité
symbolique " plus forte du délire ... comme un message intentionnel entre
l'inconscient, la simulation ou/et le jeu (" Devine-moi sans que je l'avoue ").
(4) Les attaques de panique sont susceptibles d'exister chez l'enfant, souvent
comme moment d'exacerbation d'un état anxieux chronique basal, marqué déjà
par l'hyperanxiété à propos de tout et de rien, l'angoisse de séparation ou/et le
refus scolaire. ( DSM.lV : Trouble panique ... avec ou sans agoraphobie ). Elles
sont caractérisées par les signes neurovégétatifs intenses de l'angoisse,
accompagnées par la peur intense de mourir ( ou ses équivalents : devenir fou,
perdre tous ses contrôles, tous ses repères ). Elles s'accompagnent
inconstamment de " pavor nocturnus ".
(5) La conversion somatique stricto sensu est une dysfonctionnalité brutale
d'une partie du système locomoteur ou sensoriel, qui est atteint dans une
" unité symbolique ", de fonctionnement, et non dans une unité anatomique.
Quand elle existe, elle est souvent le fait d'enfants à structure hystérique, mais
pas toujours ( par ex., conversions - paralysies chez certains phobiques ).
Inversement, tous les enfants hystériques ne présentent pas des conversions,
et certains d'entre eux génèrent un vécu d'urgence à partir d'autres
manifestations que les conversions. Par ex., ils peuvent présenter des crises
excito-motrices, de la tétanie, ou encore des bouffées psychotiques ( cfr
supra ).
§ III. ATTITUDES SUSCEPTIBLES DE S'AVERER STRUCTURANTES.
I. Assurer une fonction " contenant " forte.
- " Contenant " de quoi ? De l'angoisse de l'entourage, et de ceux des
débordements de l'enfant susceptibles d'être dangereux : débordement par ses
émotions ou/et par ses comportements à risque.
- Comment ? Disponibilité pour écouter, informer, calmer; entretiens à haute

fréquence ( plusieurs fois par semaine ) qui se veulent des entretiens d'écoute
et de recherche, plus que des entretiens-solutions.
Générosité dans l'investissement de soi. Capacité de " chercher avec " l'enfant,
les parents, le réseau ... chercher ce qui peut calmer le jeu, redonner confiance,
apaiser les émotions les plus exacerbées.
Capacité de repérer le danger objectif et d'en prémunir enfants et parents.
- Toutefois, il est essentiel d'éviter de créer une dépendance de la famille par
rapport au psy, ce qui pourrait se produire avec des personnes peu sûres
d'elles, peu structurées, hystériques, captatives ou encore à la recherche d'une
porte de sortie externe à leurs conflits ... Il convient donc de cadrer la
rencontre en se situant dans un réseau d'intervenants, d'éviter l'illusion en
situant les limites du changement possible ( par ex.~, ne pas promettre une
non-récidive de TS ) et surtout de renvoyer la famille à sa propre créativité :
une famille aux urgences n'est pas pour autant sans idée.
II. Détecter les éventuelles causalités organiques et y remédier.
- Attention notamment aux agitations non ou peu compréhensibles,
susceptibles de signer un délirium.
- Même s'il s'agit d'une décompensation que l'on estime psychosomatique, le
corps " en état de vibration " a droit à une sollicitude énergique : diagnostic,
sédation de ses dysfonctions ...
III. Calmer le jeu, couper court à l'escalade des émotions qui se renforcent
réciproquement.
- Cfr ce qui a déjà été dit à propos de la fonction " contenant ".
- Attitude personnelle ( ou de la petite équipe de soignants ) sobre, mesurée,
contrôlée, programmée.
" Programmée " ne signifie pas que l'on trouve toujours tout de suite tout ce
que l'on pourrait faire, on peut se donner le droit de se retirer pour réfléchir,
pour se concentrer ...
- Montrer que l'on veille au moins à lutter énergiquement contre l'éventuel
danger de mort; réserves dans toute la mesure du possible à propos de celui-
ci.
Par exemple, un jeune enfant anorexique sera régulièrement " checké " sur le
plan organique, et nourri de façon parentérale si son poids descend en
dessous d'une limite dangereuse : il faut en parler à l'avance avec les parents (
et, dès que possible, avec l'enfant ).
- Faire sortir les accompagnants les plus agités ( si l'enfant le supporte,
sinon renforcer leur contrôle de soi ).