VETIER Oriane 18.10.10 Anatomie, articulation genou (fin) +
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VETIER Oriane 18.10.10 Anatomie, articulation genou (fin) + cheville, M. Ropars A retenir : moyens de stabilité en varus et en valgus (notamment les différents moyens de stabilité ant/post), éléments pathologiques ARTICULATION DU GENOU (FIN) Moyens de stabilité postérieurs du genou La capsule articulaire circonscrit la surface articulaire. Les deux coques condyliennes postérieures sont des renforts en arrière sur la capsule. Il n’existe pas de renfort à la partie antérieure. En cas de lésion de ces renforts, on a un recurvatum : la jambe part vers l’avant. La fabella est un petit os surnuméraire visible en radiographie. Elle est également visible à la face postérieure du genou quand on l’aborde par en arrière. Le muscle poplité s’enroule à la partie externe du genou. Il existe deux ligaments : - poplité arqué latéral : c’est un petit ligament se divisant en trois faisceaux : le faisceau fabellaire qui s’insère sur la fabella, le faisceau capsulaire s’insérant sur la capsule et le faisceau tibial s’insérant sur le tibia. Ces trois faisceaux s’insèrent sur la pointe de la fibula pour former ce ligament poplité arqué latéral. On le retrouve également sur le plan profond de la fosse poplitée (cf cours 20.10.10). - poplité arqué médian : c’est le tendon récurrent du semi-membraneux. Il se termine sur la fabella si elle existe (90% des cas). Dans 10% des cas, il existe un équivalent, une fibrose à la partie postérieure. Ce ligament est un ligament actif car il est contrôlé par les fibres musculaires proximales du semi-membraneux. C’est une structure ligamentaire importante. Pour résumer, les moyens de stabilité postérieurs du genou sont : - les ligaments croisés postérieurs - les coques condyliennes postérieures - les ligaments postérieurs : ligaments poplités arqués médian et latéral - tous les muscles de la loge postérieure de la cuisse : le biceps fémoral, le semi-membraneux et le semi-tendineux ARTICULATION DE LA CHEVILLE Introduction Cette articulation est l’articulation tibio-talienne. Elle permet des mouvements de flexion dorsale (environ 20°) et de flexion plantaire (environ 40°) ainsi que des mouvements d’éversion (on relève les doigts de pied) et d’inversion. I- Surface articulaire Le talus est très mal vascularisé, il y a peu d’insertions musculaire et tendineuse, il existe seulement des insertions ligamentaires. Le dôme talien est convexe vers le haut, il n’a pas la même forme sur ses faces interne et externe. Le talus possède une tête, un col et un corps. A la partie postérieure du corps, on a cette surface articulaire convexe vers le haut et plutôt concave sur ses deux faces. La capsule s’insère sur le pourtour de cette surface articulaire. On rappelle que le tibia descend plus bas en arrière qu’en avant. Sur une vue interne, le talus ressemble à une grosse virgule antérieure. L’insertion capsulaire déborde en avant, sur le col. C’est une surface convexe qui s’articule avec la face externe de la malléole interne : c’est une structure convexe vers le haut mais quasiment plate vers la malléole interne. On a deux surfaces entre la malléole interne et cette surface articulaire médiale qui sont quasiment planes malgré quelques petits mouvements de convexité/concavité. La capsule s’insère non loin des surfaces articulaires, avec une orientation vers le haut et vers l’avant. « Le talus est un escargot qui fait le gros dos en dehors et qui cache sa tête à l’intérieur. » : c’est-à-dire qu’en mouvement de flexion/extension, on peut palper l’angle du talus : on a les extenseurs en dedans, et en dedans on peut palper le dôme talien et son angle antéro-externe. On a une partie un peu plus renflée vers le dehors avec une petite surface articulaire convexe. On a une surface articulaire latérale : c’est la joue latérale du talus. On a aussi une joue médiale du talus. A la partie centrale du dôme talien, on a la crête centrale. La tête du talus regarde vers l’intérieur. Sur les deux tubercules postérieurs, on peut parfois décrire un os surnuméraire, l’os trigone, visible sur une radio de profil. Il est parfois la cause de plâtrage un peu excessif mais il ne se plâtre pas !! Sur une vue antéropostérieure, on voit l’orientation de la tête du talus, c’est un axe vers le dedans. L’axe du corps est différent, on a une différence de 40° qui joue un rôle pour les mouvements du pied : le pied qui part vers l’extérieur est expliqué par cette différence. On regarde l’éclaté de la surface articulaire. On avait pour l’instant décrit le tenon du talus : pour tenir. Sur une vue postérieure, on décrit la mortaise : pour maintenir. C’est une articulation trochoïde avec une pince tibio-fibulaire qui vient maintenir le talus. C’est une articulation trochoïde élastique, dans les mouvements de flexion et d’extension, les pinces vont s’approcher ou s’écarter. On a une petite face sur la malléole médiale, à l’extérieur, puis deux surfaces articulaires forment une surface articulaire globalement convexe, c‘est la première pince. La deuxième pince est la surface articulaire fibulaire est une toute petite palette articulaire sur la face externe de la fibula qui finalise la mortaise tibio-fibulaire supérieure qui vient s’encastrer sur le talus. II- Moyens de stabilité de l’articulation Sur une vue externe : le talus est situé sur le calcanéus, ces deux os forment le tarse postérieur. La malléole latérale descend un peu plus bas que la malléole médiale. La capsule articulaire circonscrit la surface articulaire tibio-talienne mais elle est également présente sur l’articulation sous-talienne postérieure. On a plusieurs ligaments qui sont des moyens de stabilité. A- Ligament collatéral fibulaire C’est le plus important. Il est composé de trois faisceaux : - antérieur entre la fibula et le talus : c’est le ligament talo-fibulaire antérieur - en arrière: le ligament talo-fibulaire postérieur - le faisceau moyen correspondant au ligament calcanéo-fibulaire Ce ligament est lésé dans les mouvements d’inversion, c’est le mécanisme de l’entorse : le pied part vers l’intérieur. Le premier ligament lésé est le ligament talo-fibulaire antérieur qui est fragile et qui va commencer par être distendu. C’est alors une simple entorse. Une entorse grave se caractérise par une rupture de ce ligament antérieur. Lorsque le traumatisme est très important, on a atteinte des deux autres ligaments et il y a indication chirurgicale. B- Ligament collatéral tibial Sur une vue médiale : le tarse postérieur n’est pas représenté (comme sur le dessin précédent). On voit la malléole médiale qui vient s’articuler avec la face interne du talus. Ce ligament possède deux épaisseurs ou faisceaux : - un faisceau profond avec deux branches : le ligament tibio-talien postérieur et en avant, le ligament tibio-talien antérieur - un faisceau superficiel qui s’insère au dessus et se termine sur le talus, en débordant sur la face médiale du sustentaculum tali. Il y a également des fibres d’insertion sur le ligament talonaviculaire. Il se termine en éventail. On a une insertion tibiale au dessus des deux autres ligaments. On a une insertion sur le sustentaculum tali, sur le ligament talo-naviculaire et également sur le corps du talus ce qui forme le deuxième rideau superficiel qui vient masquer les deux ligaments tibio-taliens antérieur et postérieur. On a seulement des lésions dans 10 à 15% des cas. L’entorse interne est très rare (l’entorse externe représente 95% des cas). Lors de l’entorse du ligament collatéral tibial, on a une fracture de la malléole externe en dehors qui est associée. On a une fracture associée ce qu’on appelle une fracture bimalléolaire, ou un équivalent bi-malléolaire car la malléole médiale n’est pas lésée mais on va désinsérer le ligament et fracturer la malléole externe. C- Eléments stabilisateurs En ce qui concerne la stabilisation antérieure, il n’y a quasiment rien, seulement quelques ligaments entre le tibia et le talus (tibio-taliens antérieur et postérieur). Les éléments de stabilité antérieure et postérieure sont capsulaires essentiellement, ils sont également réalisés à l’aide des deux ligaments tibio-taliens antérieur et postérieur ainsi que des structures tendineuses (3 en avant, 3 en arrière) : - en avant : le tibial antérieur, les extenseurs propre de l’hallux et commun des orteils - en arrière : le tibial postérieur, les fléchisseurs commun des orteils et de l’hallux D- Les éléments tendineux 1- Vue latérale Sur le versant externe, on a les fibulaires avec deux tendons : le court fibulaire et le long fibulaire. - Court fibulaire : c’est le plus proche de la malléole externe. Il se termine sur la base du 5e métatarsien. Il est fixé au calcanéum par une petite poulie après être passé sous la trochlée des fibulaires qui est une structure osseuse du calcanéum. - en arrière, le long fibulaire : il est un peu plus postérieur et est inclus dans la même gaine que le court fibulaire. Il suit un chemin sous la plante des pieds. Il croise également le court fibulaire. Ces deux tendons sont engainés dans une gaine synoviale qui produit du liquide. On pourra alors avoir une ténosynovite des péroniers qui correspond à une inflammation de la gaine. Ces deux muscles sont présents dans la stabilité externe de l’articulation tibio-tarsienne. Lorsque l’on a une entorse du ligament collatéral fibulaire, on rééduque ces deux tendons qui servent pour la proprioception externe. On place les patients sur des plateaux de Thompson et les patients vont contracter de manière spontanée les jambiers postérieurs, les fibulaires en fonction de la translation du pied sous le plateau. On rééduquera très rapidement les fibulaires pour éviter les récidives de l’entorse. Les récidives seront importantes en absence de travail proprioceptif, surtout s’il n’y a pas eu d’immobilisation, et si l’on a négligé le premier épisode d’entorse qui est très important. 2- Vue médiale Les tendons situés à la partie médiale ne servent pas dans la rééducation mais ils servent pour la pathologie d’instabilité interne, notamment la pathologie du pied plat. a- Tendon du tibial postérieur C’est le plus proche, il se situe juste en arrière de la malléole médiale. Il possède une gaine synoviale propre. Il s’insère sur quasiment tous les os du tarse avec une insertion essentielle sur le naviculaire. Il se termine sur le naviculaire et se réfléchit sur la face médiale du sustentaculum tali. b- Tendon du long fléchisseur des orteils Il est plus postérieur que le précédent. Il se réfléchit au niveau du sustentaculum tali et s’étend sur la face plantaire avant de se diriger vers les orteils latéraux, externes, ce qu’on appelle des rayons latéraux (également valable pour la main) : O2 O5 (O=orteil). [Pour les doigts, on parle de D1 D5] c- Tendon du fléchisseur propre de l’hallux C’est le plus postérieur et latéral. Il passe entre les deux tubercules postérieurs du talus. Il croise à la face plantaire le fléchisseur propre des orteils. On pourra avoir un syndrome croisement : en cas de synovite sur un des tendons, on aura également inflammation de l’autre au croisement de ces deux tendons. Si on a un pied plat, le pied va partir en valgus, c’est-à-dire en dehors (varus = en dedans). Une partie du calcanéum va venir appuyer sur le sol ce qui entraine un affaissement du calcanéus et toutes les structures situées à l’intérieur, dont le tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils et le fléchisseur propre de l‘hallux, vont souffrir : on aura des tendinopathies du tibial postérieur voire une rupture du tibial postérieur qui sera une étape importante pour la prise en charge du pied plat valgus. E- Eléments neuro-vasculaires En interne, on a deux éléments neuro-vasculaires : - une artère tibiale postérieure : on vient palper le pouls tibial postérieur en arrière de ces tendons. Elle donne deux branches : plantaires interne et externe. - un nerf tibial postérieur qui se divise lui-aussi en deux branches : plantaires interne et externe. Lors de tendinopathies, il n’existe pas de souffrance de ces deux structures car elles sont trop éloignées. III- Examen clinique A- Mouvements de l’articulation tibio-tarsienne l’extension ou flexion dorsale, d’une amplitude maximale de 20°. En avant, on a la butée osseuse et le tendon d’Achille qui ont un rôle de frein important à l‘extension. Dans le cas de patients IMC qui ont des troubles moteurs cérébraux et pour qui cette flexion dorsale du pied n’est pas possible, on peut réaliser une ténotomie de ce tendon d’Achille (on coupe le tendon). Ces patients non-marchant peuvent alors marcher. la flexion plantaire dont la butée, qui empêche cette flexion plantaire, est causée par quelques extenseurs mais surtout par la structure osseuse. On cote les articulations. Pour la hanche, on a flexion/extension, abduction/adduction, rotation interne/rotation externe ce qui fait 6 chiffres. Ici, il existe seulement deux chiffres : d’abord le chiffre pour l’extension puis le chiffre de la flexion. B- Mouvements de l’articulation sous-talienne Varus/valgus (en dedans/en dehors) : ce mouvement est spécifique de cette articulation Abduction/Adduction avec une amplitude proche de 20° Prono-supination : on a un mouvement de rotation interne/externe. On appuie sur la tête du 1er métatarse et sur la base du 5e métatarse en bloquant la cheville et le pied. On va ainsi faire tourner le clavier métatarsien et on aura une angulation : en éversion, on a 40° et quasiment rien en rotation interne. C- Stabilité en cas d’entorse de la cheville Dans le cas d’une entorse, on a une douleur en inversion. Les patients présenteront également des douleurs à l’insertion du faisceau antérieur du ligament collatéral fibulaire. On palpe le faisceau antérieur sur la malléole externe, le faisceau moyen est plutôt inséré à la pointe et le faisceau postérieur est en arrière. On aura donc des douleurs à la partie antérieure de la malléole externe. Il existe aussi des douleurs au niveau de son insertion sur le tarse. Pour le tester, on va tester le pied en translation antéro-postérieure et ceci pourra être quantifié en radiographie. Sur la radio de face, on observe un bâillement : le talus se déchausse par rapport à la mortaise tibio-fibulaire. IV- Coupe antéropostérieure de l’articulation de la cheville De l’avant vers l’arrière, on rencontre la malléole médiale, le dôme talien et la malléole externe. A- Structures stabilisatrices antérieures la capsule avec deux ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur le tibial antérieur un peu plus en dehors, on a les extenseurs avec le 5e qui, comme au niveau de la main, est situé un peu plus à l’extérieur juste en arrière, on a le pédicule tibial antérieur avec toujours deux veines pour une artère B- Structures stabilisatrices postérieures le fléchisseur propre de l’hallux cloisonné dans une gaine propre le tibial postérieur et le fléchisseur des orteils cloisonnés les uns par rapport aux autres dans des gaines fibreuses les deux tendons fibulaires, le court et le long, engainés dans une même gaine le double pédicule : plantaire médial et plantaire latéral en arrière, le tendon achilléen entouré de deux bourses avec un amas graisseux Pour résumer, les moyens de stabilité sont, de l’avant vers l’arrière, la capsule avec le ligament tibio-fibulaire antérieur, les tendons des extenseurs, le tendon achilléen et les muscles péri articulaires comme les muscles fibulaires. V- Pathologie Sur la malléole médiale, on a trois tendons à l’intérieur et les deux tendons fibulaires à l’extérieur. La fracture bi malléolaire est visible sur la partie haute de la coupe frontale de la cheville. Cela permettra de décrire une articulation pas encore décrite : l’articulation tibio-fibulaire distale. Sur cette articulation, on a un ligament tibio-fibulaire antérieur et un tibio-fibulaire postérieur. A- Entorse Lors d’une entorse de la cheville, on a une inversion du pied (le pied part vers l‘intérieur): on avulse le ligament collatéral fibulaire. Si on continue dans le lésionnel, la cheville s’encastre et on a une fracture de la malléole médiale ce qui est très rare. L’entorse grave, la rupture du ligament collatéral fibulaire, se complique avec une fracture de la malléole médiale. On parle alors d’équivalent bimalléolaire. Il peut y avoir en plus des lésions cartilagineuses : ce sont des entorses qui ne guérissent pas malgré l‘immobilisation, l’angle du talus vient s’encastrer dans le tibia et on a alors des chondropathies très douloureuses qui empêchent la reprise d’activités sportives notamment à un certain niveau. B- Fracture bi-malléolaire On fracture les malléoles interne et externe. Il y a plusieurs mécanismes : - le premier est un mécanisme d’inversion et de rotation : le pied reste bloqué et la cheville tourne. On a un mécanisme de torsion et les fractures se font dans un plan horizontal. - on peut avoir une fracture inter-tubérositaire (entre les deux tubercules). - le 3e mécanisme est le plus fréquent : c’est une fracture avec un mécanisme d’éversion (pied vers l’extérieur) qui est le mécanisme des fractures bi-malléolaires. C’est l’inverse d’une entorse. C’est une fracture malléolaire médiale en distal associée à une avulsion du ligament collatéral. L’énergie du traumatisme continue vers l’extérieur : on a une fracture haute de la fibula.
