INFECTIONS NOSOCOMIALES I. DEFINITIONS 1) Infection nosocomiale C’est une infection contractée dans un établissement de santé par un patient. En général, on tient compte d’un délai de 48h entre l’admission et le début de l’infection. Donc si l’infection apparaît avant 48h, cela veut dire que l’infection était en incubation. Pour les infections de plaie opératoire, le caractère nosocomial est affirmé si elle apparaît dans les 30 jours suivant l’intervention. S’il y a mise en place de matériel étranger (prothèse, implant), le délai est d’un an 2) IN endogène 1. Elle découle de la propre flore bactérienne du patient quand ses défenses immunitaires sont affaiblies (cancer, SIDA, ;…) 3) IN exogène 2. Infection par les germes de quelqu’un d’autre (malade ou personnel) 4) Définition de l’IN par la circulaire du 13/10/98 Maladie : 1 provoquée par un ou des microorganismes, 2 contractée dans un établissement de soins, par tout patient après son admission pour une hospitalisation ou pour y recevoir des soins ambulatoires 3 que les symptômes apparaissent lors du séjour à l’hôpital ou après 4 Il faut que l’infection soit reconnaissable aux plans clinique et/ou microbiologique. II. LEGISLATION L’objectif de la réglementation est de se rapprocher du risque zéro. 1 Circulaires du 18/10/73 et du 06/05/88 : mise en place d’une « veille nosocomiale » par la création des comités de lutte contre les IN (CLIN). 2 Décret n°88-657 du 06/05/88 : Le CLIN devient obligatoire pour tous les établissements publics. 3 Arrêté du 03/08/92 : Création d’un comité technique national des IN (CTIN Mission de promotion Mission de surveillance des IN Mission de recommandations techniques Mission de coordination de la lutte Mission d’évaluation des actions menées Progressivement, obligation d’hygiène, d’asepsie, de décontamination et ce un peu partout dans les établissements de soins. 1 Décret n°97-311 du 07/04/97 : Nécessité d’évaluation de la fréquence et la gravité des accidents iatrogènes et des IN par l’ANAES (agence national d’accréditation et d’évaluation en santé) 2 Loi n°98-535du 01/07/98 : Obligation de la création de CLIN dans les établissements privés. 3 Décret n°99-1034 du 06/12/99 : Organisation de la lutte contre les IN dans les établissements de santé. 4 Circulaire n°2000 du 29/12/00 : Modalité de mise en œuvre de l’ensemble des dispositions réglementaires. 5 Circulaire du 30/05/01 : Modalité de recueil, de saisie et d’analyse du bilan d’activité de lutte contre les IN. 6 Décret n2001-671 du 26/07/01 : Détermine la nature des IN soumises à signalement et fixe les conditions de recueil des info pour répondre à l’obligation de signalement. Précision par la circulaire du 30/07/01. III. I.N. PAR SITE 1) Infection du site opératoire A. Définitions a) Infection superficielle de l’incision : 1 Apparaît dans les 30 jours après la chirurgie 2 Affecte la peau, les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au dessus de l’aponévrose. 3 Définie par : Un écoulement purulent de l’incision ou du drain Isolement d’une bactérie de la culture de l’écoulement d’une plaie fermée. b) Infection profonde de l’incision : 1 Apparaît dans les 30 jours après la chirurgie ou dans l’année si mise en place de matériel étranger. 2 Affecte les tissus et espaces au niveau ou au dessous de l’aponévrose. 3 Définie par : Un écoulement purulent d’1 drain sous aponévrotique Ou présence d’un des signes suivants Déhiscence spontanée de la plaie ou ouverture par le chir. si T°> 38°C. Douleur localisée Sensibilité à la palpation 1 Ou un abcès ou autres signes d’infection lors d’une intervention chirurgicale ou d’un examen histopathologique ; 2 Ou dès qu’un diagnostic d’infection est établi par le chir. c) Infection de l’organe ou du site : Apparaît dans les 30 jours après l’intervention ou dans l’année si présence de matériel étranger Concerne les organes ou espaces ouverts ou manipulés durant l’intervention. Définie par la présence au niveau de l’organe ou du site de pus ou d’un germe ou de signes évidents d’infection. B. Epidémiologie Elle résulte d’une contamination : 1 Le plus souvent per-opératoire par des bactéries Endogènes (pathogènes du patient colonisé ou mal préparé) Exogènes (à partir de l’environnement et de l’équipe médico-chir.) 2 Rarement post-opératoire 75% des ISO sont des infections à cocci gram + (S. Aureus, S. Epidermidis, Strepto) et sont souvent poly-microbiennes. C. Prévention a) Préopératoire 1. Limiter le plus possible la durée de séjour préopératoire. (exploration préop en ambulatoire +++). 2. dépister et traiter toute infection préexistante 3. préparation cutanée soigneuse b) au bloc 3. Patient : savonnage antiseptique de la zone opératoire puis rinçage puis antiseptique par le chir. 4. Opérateur : lavage chir. des mains, solution hydro alcoolique, habillage 5. salle et matériel : procédure d’entretien, contrôle du niveau de contamination de l’air et des circuits c) post- op. Asepsie rigoureuse quand manipulation des drains et réfection des pansements D. Traitement Essentiellement chirurgical par drainage et nettoyage des abcès. Antibiothérapie en complément prescrite après documentation bactériologique en cas d’infection tissulaire ou de dissémination. 2) Infections urinaires nosocomiales A. Diagnostic a) Bactériurie asymptomatique Chez un sondé dans les 7 jours précédents : une uroculture quantitative positive avec moins de 2 espèces bactériennes différentes et pas de signe clinique. Chez un patient non sondé dans les 7 jours précédents : idem mais 2 urocultures + b) Bactériurie symptomatique 1 des signes suivants : - T° > 38° C - Envie impérieuse - Dysurie - Sensibilité sus pubienne Et soit uroculture + Soit un des signes suivants : - BU + - Pyurie avérée - microorganismes sur coloration de gram sur urines non centrifugée - isolement répété de la même bactérie à gram – sur 2 urocultures - isolement d’un microorganisme sur une uroculture quand antibiotique adéquat - diagnostic médical B. Epidémiologie Bactéries souvent résistantes aux antibiotiques : E Coli, Entérocoques, P Aéruginosa, Klebsiella sp… C. Prévention b) Connaître les facteurs de risque - sondage urinaire : 80 % des IUN apparaissent sur sonde et le risque augmente avec la durée. - Gestes sur les voies urinaires - Vidange vésicale incomplète - Diarrhées 3 4 5 6 7 8 b) Règles de prévention des IUN sur sonde Limiter l’indication de la pose d’une sonde respect des règles d’hygiène Pose aseptique de la sonde Système de drainage clos à respecter Examen clinique régulier Boissons abondantes A savoir : les IU sur sonde commence par une colonisation du matériel qui contamine les urines par voie ascendante au niveau : 3 de la région périméatale 4 De la jonction sonde urinaire et collecteur 5 Du système collecteur par reflux D. Traitement a) Bactériurie asymptomatique 6 Patient sondé : pas de traitement 7 Patient où la sonde vient d’être enlevée : ECBU 48 à 72h après si + traitement 8 Patient non sondé : traitement b) IUN symptomatique Traitement par antibiothérapie adaptée selon ATBgramme 3) Pneumonie nosocomiale D. diagnostic Sur une radio ou un scanner : opacités parenchymateuses évolutives. ET 1 Identification du germe isolé (expectoration, aspirations endotrachéales, LBA, ponction d’un abcès pulmonaire ou pleural) 2 OU sérologie si Ac significatif 3 OU Ag solubles de Légionnella dans les urines 4 OU 1 des signes suivants : Purulence de l’expectoration, des sécrétions trachéales chez le sujet ventilé T° >39°C d’apparition récente Hémoculture + à une bactérie pathogène, en l’absence de tout autre foyer ou d’infection sur KT E. Identification bactérienne Nécessaire pour instaurer une antibiothérapie adaptée F. Prévention 1 2 3 a) Modalité de l’infection et facteurs de risque Contamination et infection du poumon principalement par voie aérienne Contamination initiale de l’oropharynx par phénomène d’adhérence bactérienne Favorisée par des facteurs liés au terrain : Pathologie pulmonaire chronique Diabète Intubation Dénutrition La colonisation de l’oropharynx est surtout d’origine digestive b) Prévention 1 Patient de réanimation et risques exogènes : Lavage des mains Port de gants pour aspirations bronchiques et oropharyngées Eau stérile pour l’O2, les aérosols, les humidificateurs Patient de réanimation et risques endogènes : Prévention de l’inhalation de liquide gastrique Prévention de l’inhalation des sécrétions oropharyngées Prévention de la colonisation des voies aériennes inférieures Mesures générales : alimentation entérale, ATB, kiné D. Traitement a) ATBthérapie documentée C'est-à-dire adaptée aux bactéries isolées. Bithérapie si pseudomonas ou entérobacter b) ATBthérapie probabiliste Fonction : Du délai de survenue D’une ATBthérapie préalable Du terrain : insuffisant respi, mucoviscidose, immunodépression Ecologie du service 4) Infection sur cathéter A. Définitions a) Contamination du KT Culture du KT non significatif et pas de signes locaux ou généraux d’infection b) Colonisation du KT Culture + de l’extrémité du KT sans signes d’infection c) Infection « clinique » du KT 1 Signes généraux d’infection + culture positive du KT avec résolution au moins partielle des symptômes à l’ablation du KT 2 Présence de signes locaux d’infection (écoulement purulent ou puriforme, thrombophlébite, cellulite) au niveau de l’émergence du KT, même si la culture du KT est stérile ou non significative. 3 Signes généraux d’infection résistant à une antibiothérapie mais disparaissant 48h après l’ablation du KT. d) Bactériémie sur KT Culture du KT positive et hémoculture positive avec la même bactérie en l’absence d’autres foyers infectieux. - B. Epidémiologie Staphylocoque dans 30 à 50% des cas BGN Champignons Chez les immunodéprimés : acinétobacter, micrococcus, corynébactérium C. Prévention a) Facteurs de risque 1 Hôte : Ages extrêmes Neutropénie Chimiothérapie Infection à distance Immunosuppresseurs Lésions cutanées Environnement : Modification de la flore cutanée Non respect de l’hygiène Alimentation parentérale Cathéter : Mauvaises conditions de pose PVC + infectiogène que le polyuréthane KT multilumière Localisation fémorale > jugulaire > sous-clavière b) Mécanisme de la colonisation du KT Les bactéries proviennent du revêtement cutané ou des mains du personnel,et elles migrent le long de la surface du KT depuis son site d’insertion jusqu’à son extrémité interne. c) Prévention Asepsie rigoureuse lors de la pose et des manipulations Changement des VVP : 72h Changements des tubulures des voies centrales/48-72h, /24h si nutrition parentérale Pansement occlusif stérile sur les voies D. Traitement - Retrait du KT - ATBthérapie en fonction de la bactérie et de sa sensibilité. 4) Autres Les infections nosocomiales peuvent se situer dans n’importe quels sites : - Ostéoarticulaires - Cardiovasculaires Du système nerveux central Oculaires ORL Du tractus gastrointestinal Génitales ……