iii. memo douleurs thoraciques

TABLE DES MATIERES
I
I.1
I.2
I.3
I.4
I.5
I.6
I.7
I.8
MEMO ECHOCHARDIOGRAPHIE
Myocardiopathie dilatée
Insuffisance aortique
Insuffisance mitrale
Rétrécissement aortique
Rétrécissement mitrale
Endocardite infectieuse
Cœur pulmonaire
Formules utiles
II
II.1
II.2
II.3
II.4
II.5
II.6
II.7
II.8
II.9
MEMO ECG
Syndrome de Brugada
ECG haute amplification
Critères de tachycardie ventriculaire
Modifications de l’espace QT
Médicaments allongeant le QT
Principales causes de déviation axiale gauche
Modifications électriques sous digitalique
Stimulateur cardiaque et interférences
Contre indications du choc électrique externe
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
p
III. MEMO DOULEURS THORACIQUES
III.1 Etiologies courantes des douleurs thoraciques
III.2 Enzymes et protéines cardiaques
III.3 Diagnostique étiologique des péricardites
III.4 Classification de la dissection aortique
III.5 Classification des artériopathies des membres inférieurs
III.6 Difficultés techniques de l’angioplastie coronaire
p
p
p
p
p
p
IV
IV.1
IV.2
IV.3
IV.4
IV.5
MEMO BIOLOGIE
La BNP
Insuffisance rénale et formule de Cockcroft
Interprétation des gaz du sang
Bilan de thrombose
Interactions médicamenteuses avec les AVK
p
p
p
p
p
V
V.1
V.2
V.3
V.4
V.5
V.6
V.7
AUTRES
Antibioprophilaxie de l’endocardite
HTA secondaires
Coarctation de l’aorte
Score de GLASGOW
Embolie de cholestérol
Syndrome métabolique
Contre indications de l’IRM
p
p
p
p
p
p
p
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I
MEMO ECHOCHARDIOGRAPHIE
I.1 MYOCARDIOPATHIE DILATEE
ETIOLOGIES FORMES PRIMITIVES
Idiopathiques: Génétiques, viraux, immunomogiques
Génétiques : Familiale, dystrophies musculaires squelettiques (Duchènne, Becker..)
Toxiques : Anthracyclines, alcool, cocaïne
Méthaboliques : Hypocalcémie, déficit en sélicium, phéochromocytome
Infectieuses : Cosxakie, parasitaires (maladie de Chagas…)
Infiltrative : Hémochromatose
Divers : Post partum
ETIOLOGIES FORMES SECONDAIRES
Ischémie, HTA, valvulaire
DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE
Dilatation cavitaire : DTD > 55 mm et diminution de la FE< 45% et FR< 25%HTAP
Rechercher une dilatation des cavités droites, du tronc de l’artère pulmonaire et de la VCI
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Sévérité de la dilatation avec DTD > 70 mm
Sévérité de l’atteinte de la FE avec FE < 20%
Oreillette gauche dilatée
Ventricule droit dilaté
IM grade III ou IV
HTAP
Profil restrictif
Réponse à la Dobutamine faible
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I.2 INSUFFISANCE AORTIQUE
ETIOLOGIE :
Dystrophique avec maladie annulo-ectasiante : dilatation de l’Ao ascendante dans les 1ers cm
avec perte du parallélisme.
Dystrophique sans maladie annulo-ectasiante : les valves se prolabent dans la ch. de chasse,
dilatation de l’Ao sans perte du parallélisme.
Rhumatismale : rétraction
Dissection Ao I ou II : voile intimal mobile flottant entre le vrai et le faux chenal.
INSUFFISANCE Ao SEVERE :
BD et TM couleur : largeur du jet à l’origine > 12 mm (III) ou 15mm (IV)c
ZOOM : vena contracta > 6mm
DC : PTH inf à 350 ms et pente de décélération > à 3m/s
DP : VTI diast / VTI syst. > 50%
Vitesse télé diastolique pic de R >18 cm/s (isthme)
PISA : débit instantané = Q = 2 R.R Va
SOR = Q / Vmax IA en DC > 25-30 mm
Vr = SOR . VTI IM en DC > 60 ml
Fr. > 50%
INDICATION CHIRURGICALE
Dès l’apparition des symptômes
DTS > 25 mm/m2
DTD > 75 mm
FR < 30% et FE < 55%
Dilatation Ao > 50-55mm
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I.3 INSUFFISANCE MITRALE
ETIOLOGIE :
IM dystrophique
IM des endocardite
IM rhumatismale
IM fonctionnelle
IM ischémique par rupture de pilier
IM par calcification (sujet âgé)
CALCUL DE LA PISA :
Débit instantanée : 2 R.R. Va (élevée si sup à 140 ml)
Surface de l’orifice régurgitant : S.O.R = Q / Vmax IM DC (imp. si > 30 mm)
Volume régurgité : S.O.R . VTI IM en DC (imp. si > 60 ml)
QUANTIFICATION D’UNE IM
-
PISA
Diamètre du jet à l’origine > 6 mm
Surface relative : S IM / S OG > 40%
VTI M / VTI Ao > 1,3
Dilatation OG
Dilatation VG
Inversion de la composante systolique du flux veineux pulm
Fraction de régurgitation = (Q M – Q Ao) / Q M
( NB : Q = VTI .. D.D/ 4)
EXTENTION DU JET
I se cantonne à l’appareil valvulaire
II Atteint le plan de l’anneau mitral
III S’étend à 2cm derrière ce plan
IV Au delà
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I.4 STENOSE AORTIQUE VALVULAIRE
Surface valvulaire normale : 2 à 3 cm
RAC serré : 0.75 cm ou 0.5 cm2/m2
RAC lâche : 1.2 à 2 cm
CALCUL DE LA SURFACE FONCTIONNELLE
- La planimétrie
- Surface ch.ch . VTI ch.ch / VTI Ao = S ch.ch . IP = IP . ( D.D / 4)
SIGNE ETT DE RAC SERRE
TM : ouverture des sigmoïdes Aortiques inférieure à 8 mm
DC : Vmax > 4 m/s
Gr my > 50 mmHg
Surface fonctionnelle < 0.75 cm2
Indice de Perméabilité < 0.25 cm2
INDICATION ECHO DOBU
Rao en bas débit
- Augmentation de la FE et augmentation du débit sans modification de la surface
aortique, mais augmentation du gradient et Vmax : Sténose serrée.
- Augmentation de la FE et augmentation du débit avec augmentation de la Surface
aortique sans modification du gradient et Vmax : Sténose non serrée.
- Pas d’augmentation de la FE ni du débit : pronostic sombre.
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I.5 RETRECISSEMENT MITRAL
Surface valvulaire : 5 à 6 cm
Sténose serrée : < 1,3 cm
Calcul de la surface : Planimétrie
Haltes : 220/PTH
PISA
(Sao. VTIao) / VTI mitrale
RM serré : BD : planimétrie
DC : PTH > 200
DP : Gr my > 8 mmHg et Vmax > 2m
Conséquences : Dilatation OG et VD
Thrombus intra cavitaire
Dilatation des Veines pulmonaires
HTAP, IT fonctionnelle
Causes d’erreur : HVG surestime le RM
IAo sous estime le RM
Radiographie de thorax de face
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I.6 ENDOCARDITE INFECTIEUSE
CARACTERISTIQUES DES VEGETATIONS :
-
Epaisses
Pédiculées
N’entravent pas le jeu des sigmoïdes
Brillants
Aspect chevelu au TM
RISQUE EMBOLIQUE
-
Taille des végétations > 10 mm
Très mobiles
Pédiculées
Majoration de taille
Localisation mitrale
RISQUE DES VEGETATION
-
Embolique
Déchirure
Abcès annulaire (zone vide d’échos ou multiples logettes)
Péricardite purulente ou hémorragique
Insuffisance Aortique aiguë :
- fermeture prématurée de la mitrale
- ouverture prématurée de la valve aortique
- PTH court < 200 ms
- IM diastolique
- Flux mitral hypernormal (TDE< 150 ms et E/A> 3)
INDICATION CHIRURGICALE:
-
Insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médicale
Infection non contrôlée par l’antibiothérapie
Abcès para-annulaire volumineux ou extensif
Végétation mitrale volumineuse (> 10 mm), mobile
Prothèse
Embolie systémique
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I.7 CŒUR PULMONAIRE :
L’echocardiographie n’élimine pas le diagnostic d’embolie pulmonaire. Il convient de réaliser
d’autres examens paracliniques pour infirmer ou confirmer l’hypothèse diagnostique.
Etiologie de CP pré capillaire :
-
Primitive
Thromboembolique
BPCO ou BPC restrictive
Shunt G-D ( CIA, CIV …)
Etiologie de CP post capillaire :
-
Cardiopathie gauche (RM…)
SIGNES DE CŒUR PULMONAIRE AIGU
-
Dilatation des cavités droites avec une paroi fine < 5 mm
SIV aplati
HTAP
Diamètre VD / VG > 0.6
VCI et veines sus-hépatiques dilatées sans variation du calibre à l’inspiration
Pas d’hypertrophie du VD
SIGNES DE CŒUR PULMONAIRE CHRONIQUE :
-
HTAP
SIV aplati
Dilatation des cavités droites
Epaisseur de la paroi libre du VD > 5 mm
VCI dilaté avec la persistance d’une variation inspiratoire d’au moins 50% du calibre à
l’inspiration
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I.8 FORMULES UTILES
MESURE DU DEBIT AORTIQUE
Q = Surface Ao  VTI Ao  FC
Surface Ao :  D.D / 4,
Le diamètre aortique est mesurée protosystole au niveau de l’anneau aortique en parasternale
grand axe, au niveau de la racine des sigmoïdes
VTI Ao : intégrale temps vitesse mesurée en apicale 5 cavités
LA PISA
Calcul du débit régurgité par l’étude de la zone de convergence
Qr = 2  R R . Va = 6.28. R.R Va= en ml/s
Calcul de la surface de l’orifice régurgitant :
S.O.R = Qr / Vmax IM = ml/s / cm/s = cm2
Calcul du volume régurgité
Vr = S.O.R . VTI IM = ml
Calcul de la fraction de régurgitation
Fr = (Q M. . Q Ao) / Q M = %
QM = ( D.D M . VTI M) / 4
SEPTUM PARADOXAL
Akinésie segmentaire
Bloc de branche gauche
Wolf Parkinson White
Shunt gauche droit
POURCENTAGE D’EPAISSISSEMENT
% Ep = (Es – Ed)/Ed  100
Valeurs normales: 53  13 % (septum)
69  23 % (paroi postérieur)
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II. MEMO ECG
II.1 SYNDROME DE BRUGADA
SEMIOLOGIE
Le " syndrome de Brugada " est responsable de troubles du rythme ventriculaires graves.
- nette prédominance masculine
- quelques cas familiaux existent (transmission autosomique dominante ).
- syncopes inexpliquées. voire des arrêts cardiaques ou mort subite sur cœur sain
ECG
- ECG de crise : Troubles ventriculaires à type de FV ou TV polymorphes
- ECG hors crise qui associe :
1. Bloc de branche droit avec élévation du point J
2. Sus-décalage du segment ST supérieur à 0.1mV en V1-V2-V3. Cet aspect est variable dans le
temps et peut même être transitoire
3. Un deuxième aspect ECG, différent de l'aspect typique a été décrit. Il s'agit d'un susdécalage concave du segment ST en dérivations antérieures, dit " aspect en selle " ou
aspect " atypique ".
Facteurs influençant l’aspect ECG :
a) Facteurs faisant disparaître l’anomalie :
Stimulation orthosympathique, Dobutamine, Isoprénaline., l’effort
b) Facteurs faisant apparaître l’anomalie :
Stimulation parasympathique, sommeil, béta-bloquants, les antiarythmiques de classe Ic.
Autres éléments du diagnostic :
a) Potentiels tardifs : ils sont présents dans environ 50% des cas.
b) Intervalle HV : Il est parfois augmenté mais rarement au-delà de 70 ms. Des valeurs de 100
ms ont été constatées.
c) Stimulation ventriculaire programmée : Elle peut induire des TV polymorphes ou des FV.
d) Test à l’ajmaline ou au flécaïnide : très sensible et très spécifique
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II.2 ECG HAUTE AMPLIFICATION
Indications :
Recherche de potentiels tardifs après infarctus du myocarde et lors de bilan pour troubles du
rythme ventriculaire. Cet examen doit être complété par une stimulation ventriculaire
programmée, si ce dernier est positif.
Définitions des potentiels tardifs :
Allongement de la durée du QRS filtré > 120 ms
Faible amplitude des 40 dernières millisecondes des signaux haute fréquences < 25 Volt
Un allongement de la durée de la portion basse amplitude (HFFA > 38 millisecondes)
Le résultat est d’autant plus anormal que le nombre de critères positifs est élevés.
II.3 CRITERES TV
Critères ECG
Dissociation auriculo-ventriculaire
Durée de QRS > 140 ms ou axes de QRS < 30°
En cas de morphologie de BBD
- rsR’ en V1
- rsR’ en V6
- R, QR ou RS en V1
- R, QS ou QR en V6
En cas de morphologie de BBG
- Durée R>30 ms en V1 et V2
- R-nadir S > 60 ms en V1 et V2
- Crochetage S en V1 et V2
- R-nadir S > 100 ms en V ?
- QR ou QS en V6
- Absence de R/S en V1 àV6
- QS de V1 à V6
Diagnostic
probable
TV
TV
Valeur
prédictive
100%
77%
TSV
TSV
TV
TV
TV
95%
93%
80-95%
87%
100%
TV
TV
TV
TV
TV
TV
TV
96%
96%
100%
100%
100%
100%
100%
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II.4 MODIFICATIONS DE L’ESPACE QT (liste non exhaustive)
Allongement du QT :
- IDM
- Myocardite aiguë
- Lésions cérébrales
- Hypothermie
- Hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie
- Bloc auriculo-ventriculaire
- Bradycardie
- Iatrogène (cf : tableau)
- Syndrôme du QT long (congénitale)
Raccourcissement :
- Hypercalcémie
- Digitalique
- Hyperthermie.
I.5 MEDICAMENTS ALLONGEANT LE QT
Infectiologie
Contre-indiqués :
Erythromycine (ERYTHROCINE,
ABBOTICINE, PROPIOCINE)
Amphotéricine B (FUNGIZONE,
AMPHOCYCLINE)
Sulfaméthoxazole (BACTRIM, EUSAPRIM)
Amantadine (MATADIX)
Pentamidine (PENTACARINAT)
Chroroquine (NTVAQUINE)
Halofantrine (Halfan)
Josacyne
Psychiatrie
Contre-indiqués :
Neuroleptiques
Sultopride (BARNETIL)
Dropéridol (DROLEPTAN)
Thioridazine (MELLERIL)
Chlorpromazine (LARGACTIL)
Anti-dépresseurs :
Amitriptyline (LAROXYL)
Mopratiline (LUDIOMIL)
Doxépine (QUITAXON)
Déconseillés
Quinine (QUINIMAX, QUINOFORME)
Amodiaquine (FLAVOQUINE)
Méfloquine (LARIAM)
Déconseillés :
Tous les neuroleptiques soit à base de
phénothiasine, du butirofénone, ou de
benzamide, comme le sulpiride
(DOGMATIL), les antidépresseurs
imipraminiques (TOFRANIL) et dérivés
Le lithium (THERALITE)
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Neurologie
Contre-indiqués : Vincamine (PERVINCAMINE)
Gastro-entérologie – nutrition
Déconseillés : Tous les laxatifs irritants, boissons à base de réglisse (antésite) ou de quinine
(schweps), Cisapride (PREPULSID)
Pneumologie - allergologie
Contre-indiqués :
Anti-asthmatiques, anti-histaminiques
Terfénadine (TELDANE)
Déconseillés :
Tous les médicaments anti-histaminiques,
anti-cholinergiques (ATARAX,
PERIACTINE, PHENERGAN,
POLARAMINE, THERALENE) et
Médicaments apparentés, ou non anticholinergiques (CLARITYNE, ZYRTEC)
Astémizole (HISMANAL)
Cardiovasculaire
Contre-indiqués :
Quinidine (LONGACOR)
Hydroquinidine (SERECOR)
Disopyramide (RYTHMODAN)
Amiodarone (CORDARONE)
Sotalol (SOTALEX)
Déconseillés :
Mexiletine (MEXITIL)
Flécaïnide (FLECAINE)
Propafénone (RYTHMOL)
Cibenzonline (CIPRALAN, EXACOR)
Dérivés de la quinidine (EXAQUINE,
NATISEDINE)
Bépridil (CORDIUM)
Tous les diurétiques hypokaliémiants
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II.6 PRINCIPALES CAUSES DE DEVIATION AXIALE SUR L’ECG
Déviation axiale gauche :
- Hémibloc antérieur gauche
- Wolf Parkinson White
- IDM inférieur
- Tachycardie ventriculaire
- Cardiopathie congénitales
- La grossesse et l’obésité peuvent entraîner une faible déviation
Dérivation axiale droite
- Hémibloc postérieur gauche
- Wolf Parkinson White
- Hypertrophie ventriculaire droite
- Embolie pulmonaire
- IDM antéro-latéral
II.7 MODIFICATIONS ELECTRIQUES SOUS TRAITEMENT
DIGITALIQUE
Imprégnation digitalique
- Baisse de la fréquence cardiaque
- Aplatissement de l’onde T
- Sous décalage du segment ST sous forme d’une cupule concave vers le haut
- Apparition d’une onde U
- Absence d’allongement de l ‘espace QT
Modification secondaire à une intoxication digitalique
- Bradycardie avec bloc sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire
- Tachycardie par réentrée intra nodale
- Tachycardie ventriculaire
- Fibrillation auriculaire lente avec QRS réguliers (BAV complet sous un fond de FA)
II.8 STIMULATEURS CARDIAQUES ET INTERFERENCES
Risque majeur :
- IRM
- Plaque à induction
- Radiothérapie
- Bistouri électrique
- Soudure à l’arc
- Détecteur d’anti-vol
- Exposition prolongée : radar puissant, centrale nucléaire ou électrique
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Risque modéré
- Téléphone portable ( bras controlatéral, à plus de 20 cm)
- Lithotritie
- Electrothérapie
- Moteur électrique
- Ligne à haute tension
Risque faible :
- Alarme domestique
- Ascenseur
- Ordinateur
- Appareils électroménagers
- Télécommandes
- Détecteurs de métaux
II.9 CONTRE INDICATIONS DU CHOC ELECTRIQUE EXTERNE
Contre-indications absolues:
- Dyskaliémie
- Contre-indication à l’anesthésie générale
- Traitement digitalique non intérompu ou récent de moins de 5 jours
- Absence de traitement anticoagulant ou INR < 2
- Présence d’un thrombus auriculaire à l’ETO
Contre-indications relatives :
- Patient de plus de 75 ans
- Rechute après 3 tentatives
- Hyperthyroïdie
- Fibrillation auriculaire ancienne
- Cardiomégalie importante avec diamètre OG > 50 mm
-
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III.
MEMO DOULEUR THORACIQUE
III.1 ETIOLOGIES COURANTES DE DOULEUR THORACIQUE
ORGANE, SYSTEME
Coeur
ETIOLOGIES
Coronaropathie
Maladie valvulaire aortique
Hypertension artérielle pulmonaire
Péricardite
Dissection aortique
Embolie pulmonaire
Pneumothorax
Pneumopathie
Pleurésie
Syndrome de Tietze
Syndrome de Cyriax
Arthrite (SPA…)
Lésion vertébrale ou osseuse
Pathologie oesophagienne
Colopathie spamodique
Pancréatite
Zona
Lymphome
Attaque de panique
Vaisseaux
Poumons
Paroi
Autres
III.2 ENZYMES ET PROTEINES CARDIAQUES
Délai d’apparition
Pic
Spécificité cardiaque
TROPONINE I
4à6h
14 h
Forte
MYOGLOBINE
1à4h
4 à 12 h
Faible
CPK
4à6h
24 h
Faible
CPK MB
4à6h
10 à 24 h
Moyenne
ASAT
8 à 12 h
18 à 36 h
Nulle
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III.3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DE PERICARDITE
Dès le diagnostic :
- Hémocultures aéro et anaérobie
- Ecouvillonnage pharyngé pour culture virale
- Sérologies virales : HIV, Hépatite C, CMV, EBV, Enterovirus, Adenovirus
- Sérologies bactériennes : Coxiella, Bartonella, Rickettsia, Legionella,
Mycoplasma, Chlamydia, Brucella
- Sérologie parasitaire : Toxoplasma
- Dosages : TSH, latex Waaler -Rose, ACAN
- Hémocultures aéro et anaérobie
- J+3 Ecouvillonnage pharyngé pour culture virale
J+15 2ème bilan sérologique identique au J0
III.4 CLASSIFICATION DE LA DISSECTION AORTIQUE
CLASSIFICATION DE DE BAKEY
Type I : L’orifice d’entrée siège sur l’aorte ascendante et la dissection s’étend sur l’aorte
thoracique et abdominale. L’extension se fait vers l’amont et l’aval, et l’orifice valvulaire
aortique est fréquemment touché.
Type II : La localisation est limitée à l’aorte ascendante et la dissection s’arrête au pied du
tronc artériel brachiocéphalique.
Type III : L’orifice d’entrée siège dans l’aorte thoracique descendante en aval de la sousclavière gauche. Il se subdivise en deux groupes : sans extension sous diaphragramatique et
avec extension sous diaphragramatique.
CLASSIFICATION DE DUBOST
Type A : Porte d’entrée sur l’aorte ascendante
Type B : Porte d’entrée sur l’aorte abdominale
Type C : Porte d’entrée en aval de la sous-clavière gauche.
III.5 ARTERIOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS
Classification de Leriche et Fontaine
Stade I : Absence de tout symptôme ischémique
Stade II : Claudication intermittente de l’ischémie d’effort
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Stade III : Ischémie de repos avec douleurs de décubitus
Stade IV : Ischémie de repos avec troubles trophiques, nécrose cutanée, ulcérations,
gangrène.
Ischémie aiguë des membres inférieurs
Grade I : Claudication intermittente survenue brutalement avec réduction très importante du
périmètre de marche mais sans ischémie de repos. Les tissus cutanés ne sont pas menacés
dans l’immédiat. Le signal doppler distal reste pulsatile et la pression distale est supérieur à
30 mmHg.
Grade II : Douleur de repos permanente avec présence d’un déficit neurologique. La
vélocité artérielle est abolie alors que le retour veineux est perçu au doppler. L’ischémie est
réversible si une désobstruction immédiate est réalisée.
Grade III : Paralysie des orteils ou du membre inférieur avec déficit sensitif sévère. Absence
de vélocité artérielle ou veineuse distale au doppler. Urgence chirurgicale.
III.6 DIFFICULTES TECHNIQUES DE L’ANGIOPLASTIE
CORONAIRE
Angioplastie peu risqué :
- Sténose courte
- Sténose concentrique
- Contour lisse
- Lésion non calcifiée
- Angulation peu importante
- Non ostiale
- Non occlusive
- Absence de thrombus
Angioplastie difficile :
- Sténose diffuse > 2cm
- Vaisseaux sinieux en amont de la lésion
- Angulation importante
- Occlusion à cheval sur une collatérale
- Occlusion complète ancienne (> 3 mois)
- Présence d’un thrombus
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IV.
MEMO BIOLOGIE
IV.1 LA BNP
Indication du dosage :
- Outil diagnostic
- Aide au suivi du patient (facteur prédictif de re-hospitalisation et de décès)
BNP entre 80 et 400 : Zone d’incertitude
- Age > 75 ans
- Femme
- Insuffisance rénale
- Hypertrophie ventriculaire gauche
- Dilatation du ventricule gauche
- Cœur pulmonaire
- Embolie pulmonaire
- Syndrome coronarien aigu
Taux de BNP anormalement bas : Intérêt de l’echo-doppler cardiaque
- Œdème pulmonaire aigu flash
- Insuffisance cardiaque bien compensée avec une dysfonction diastolique modérée
- Diurétiques et vasodilatateurs
Taux de BNP > 400 : Insuffisance cardiaque très probable
IV.2 INSUFFISANCE RENALE AIGUE
BIOLOGIE
IRA
FONCTIONNELLE
Urée urinaire/ Urée plasmatique
> 15
Créatinine urinaire/ créatinine plasmatique > 30
Osmolarité urinaire/ osmolarité plasmatique > 2
Na+ urinaire / K+ plasmatique
<1
Na+ urinaire
< 20 mmol/l
Fraction d’excrétion du Na dans les urines < 1 %
IRA ORGANIQUE
< 10
< 20
<1
>1
> 40 mmol/l
>1%
Formule de Cockcroft
Homme
(140 – âge) x poids
0.814 x Créatinine
Femme
(140 – âges) x poids x 0.85
0.84 x Créatinine en µm
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IV.3 INTERPRETATIONS DES GAZ DU SANG
valeurs normales des gaz du sang chez l’adulte
PH = 7,40  0,02
PaCO2= 40  2 mm Hg
PaO2 = 95  5 mm Hg
SaO2 % = 94-100
lactates < 2 mmol/l, HCO3- = 24  2 mmol/l,
En cas d’acidose métabolique, calculer le trou anionique
trou anionique (TA) = [NA+ + K+] – [Cl- + HCO3-]
valeurs normales = 8 à 16 mM
INTERPRETATIONS :
PH
PaCO2
Acidose
respiratoire
< 7,38
> 44 mm Hg ou 5,72 kPa
Acidose métabolique
< 7,38
< 36 mm Hg ou 4,68 kPa
Alcalose métabolique
> 7,45
> 44 mm Hg ou 5,72 kPa
Alcalose respiratoire
> 7,45
< 36 mm Hg ou 4,68 kPa
CLINIQUE
PaCO2
pH
Insuffisance respiratoire aiguë
Insuffisance respiratoire chronique
Hyperventilation alvéolaire aigu
Hyperventilation alvéolaire chronique
élevé
élevé
diminué
diminué

diminué
N-bas
élevé
N-haut
Acidose métabolique non compensée (théorique)
Alcalose métabolique non compensée (théorique)
Acidose métabolique partiellement compensée
Alcalose métabolique partiellement compensée
N
N
diminué
élevé
diminué
élevé
diminué
élevé
HCO3-

N
élevé
N
diminué
diminué
élevé
diminué
élevé
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IV.4 BILAN DE THROMBOSE
Bilan pour les thrombose veineuses :
- AT III, Protéine C, Protéine S
- Mutation du facteur V (ou résistance à la protéine C activée ou facteur Leiden)
- Mutation du facteur II
- MTHFR
- Dosage de l’homocystéïne
- Recherche d’Ac anticardiolipines
- Recherche d’anticoagulant circulant
Bilan pour les thrombose artérielles :
- Recherche d’anticorps anticardiolipines
- Un dosage d’homocystéïne
- Un bilan lipidique
- Un dosage de la lipoprotéine a
PRELEVEMENT AVANT TOUT TRAITEMENT
En effet :
- L’héparine empêche le dosage de l’AT III et la recherche d’anticoagulant circulant.
- Les AVK empêchent le dosage de la Protéine C et S.
IV.5 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES AVEC LES AVK
(liste non exhaustive)
Potentialisation :
- Antifungiques
- Pénicilline / Tétracycline / Néomycine / Céphalosporines
- Aspirine et AINS
- Hormones thryroïdienne
- Sulfamides
- Antidépresseurs tricycliques
- Amiodarone
- Allopurinol
Inhibition :
- Antiépileptiques
- Barbituriques
- Rifamycine
- Griséofulvine
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V.
AUTRES
V.1 ANTIBIOPROPHILAXIE DE L’ENDOCARDITE
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d’actes portant
sur les voies aériennes supérieures – soins ambulatoires
Produit
Posologie et voie d’administration
Prise unique dans l’heure précédant le
geste
Amoxicilline
3 g per os *
Pas d’allergie aux
2 g per os si poids du sujet < 60 kg
β-lactamines
Allergie aux β-lactamines
Pristinamycine
ou** clindamycine
1 g per os
600 mg per os
.
* Posologies pédiatriques per os : amoxicilline 75 mg kg–1 ; clindamycine 15 mg kg–1 ;
pristinamycine : 25 mg kg–1.
** Le pourcentage de souches de streptocoques de sensibilité diminuée à ces deux
antibiotiques doit être pris en considération dans le choix.
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions
habituelles d’utilisation et de surveillance.
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de soins dentaires et d’actes portant
sur les voies aériennes supérieures – anesthésie générale
Produit
Posologie et voie d’administration
Avant
Après
(dans l’heure précédant le geste)
(6 h plus tard)
Pas d’allergie
aux β-lactamines
Amoxicilline
2 g IV (perfusion 30 min)
1 g per os
pas de 2e dose
Vancomycine
Allergie aux β1 g IV (perfusion 60 min)
lactamines
ou teicoplanine 400 mg IVD
.
Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg kg–1 IV avant, 25 mg kg–1 per os 6 h plus tard ;
vancomycine 20 mg kg–1 (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas d’A.M.M. chez l’enfant en
antibioprophylaxie
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions
habituelles d’utilisation et de surveillance.
Cet ouvrage est un aide mémoire, son contenu n’est pas exhaustif et ne reflète que l’opinion des auteurs.22
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Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors d’interventions urologiques et
digestives
Produit
Pas d’allergie
aux βlactamines
Allergie aux
β-lactamines
Posologie et voie d’administration
Avant
(dans l’heure précédant le geste)
Après
(6 h plus tard)
Amoxicilline
puis gentamicine
2 g IV (perfusion 30 min)
1,5 mg kg–1 IV (en 30 min)
ou IM
1 g per os
pas de 2e dose
Vancomycine
ou teicoplanine
puis gentamicine
1 g IV (perfusion 60 min)
400 mg IV (directe)
1,5 mg kg–1 IV (en 30 min)
ou IM
pas de 2e dose
.
Posologies pédiatriques : amoxicilline 50 mg kg–1 IV avant, 25 mg kg–1 per os 6 h plus tard ;
gentamicine 2 mg kg–1 (maximum 80 mg) ; vancomycine 20 mg
kg–1 (maximum 1 g) ; teicoplanine : pas d’A.M.M. chez l’enfant en antibioprophylaxie.
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions
habituelles d’utilisation et de surveillance.
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V.2 HTA SECONDAIRES
HTA SECONDAIRE DE L’ADULTE
Causes rénales
Causes endocrinines
Néphropathies bilatérales
Hyperaldostéronisme (hypokaliémie)
Coartation de l’aorte
-glomérulaire: protéinurie + hématurie
- interstitielle: leucocyturie
- Polykystose rénale
Syndrôme de CUSHING
- sujet jeune, masculin
- abolition ou diminution des
pouls fémoraux
- Radio: érosion costales
Atrophie unilatérale
- congénitale
- acquise: tuberculaose..
Sténose artère rénale
- HTA + souffle para-ombilicale
Autres causes
Acromégalie
HTA toxique ou iatrogène
Phéochromocytome
- Réglisse, pastis,
- Oestroprogestatifs
Hyperthyroidie
HTA et grossesse
Hyperparathyroidie
L’HTA secondaire ne représente que 5% des HTA.
Suspecter le diagnostic devant une HTA du sujet jeune (<40 ans), résistante au traitement bien conduit
Les médicaments (bêta-bloquants, IEC…) sont susceptibles de modifier les résultats des dosages.
Biologie: Ionogramme sanguin et urinaire, urée, créatinine plasmatique, protéinurie des 24 h,
culot urinaire, compte d’Addis, métanéphrines et normétanépphrines des urines des 24h, VMA,
aldostéronémie et activité rénine plasmatique
V.3 COARCTATION DE L’AORTE
Emettre le diagnostique devant :
- HTA + diminution ou abolition des pouls fémoraux comparativement aux membres
supérieurs
- HTA + asymétrie tensionnelle entre les membres supérieurs et inférieurs
- HTA + souffle mésosystolique maximum au 3ème espace intercostal gauche et à
gauche des apophyses épineuses
- HTA + circulation collatérales
Confirmer le diagnostique :
- Echo-doppler cardiaque : mise en évidence d’un rétrécissement le plus souvent
isthmique après le départ de la sous Clavière gauche avec accélération du flux transisthmique (1 à 4 m/s)
Autres examens : Scanner spiralé , IRM, Aortographie
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V.4 SCORE DE GLASGOW
Pose l’indication d’une intubation trachéale avec ventilation assistée.
Permet de suivre l’évolution d’un coma grave.
Ouverture des yeux : Y
- Spontanée : 4
- Au bruit (appel du nom..) : 3
- A la douleur : 2
- Absence : 1
Réponse verbale : V
- Claire : 5
- Confuse : 4
- Inappropriée :3
- Incompréhensive :2
- Absente : 1
Réponse motrice : M
- A la demande : 6
- A la douleur localisatrice : 5
- A la douleur en retrait : 4
- A la douleur en flexion : 3
- A la douleur en extension : 2
- Absente : 1
Sore de Glasgow : Y + V + M
Maximal = 15
Minimal = 3
Charnière = 7
V.5 EMBOLIE DE CHOLESTEROL
Epidémiologie : Homme, 50 ans
Athérome
Facteurs déclenchants : Chir. vasculaire,AVK,Explorat° endocavitaire, fibrinolyse
Délais de survenu : qq. min à pls mois
Clinique : AEG, fièvre, signes cutanées
Insuf rénale aigue,
Péricardite
Hémorragie intra alvéolaire
Ischémie mésentérique, splénique ou pancréatique,UGD,
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Biologie : hyper éosinophilie transitoire
Diagnostique : F.O
Biopsie cutanée
Pronostique : 77% de décès en 1 an
Traitement : Symptomatique
Corticothérapie
Colchicine
StatineS
V.6 SYNDROME METABOLIQUE
Définition :
Intolérance au glucose ou diabète de type 2 et / ou résistance à l’insuline associée à au moins
2 anomalies suivantes :
-
Augmentation de la pression artérielle
Triglycéridémie > 1,7 mmol/l ou HDL-Cholestérol < 0,9 mmol/l
Obésité androïde (rapport taille/hanche > 0,90 chez l’homme et > 0,85 chez la femme)
Microalbuminurie (excrétion urinaire d’albumine > 20 microgramme par minute)
Anomalie fréquemment associées :
- Hyperuricémie
- Stéatose hépatique
Anomalie de la coagulation et de la fibrinolyse (augmentation du PAI-1)
V.7 CONTRE INDICATIONS DE L’IRM
Absolues : -
Pace Maker
Certaines valves cardiaques
Certains clips vasculaires neuro-chirurgicaux
Corps étrangers métalliques intra-oculaires
Claustrophobie
Relatives : - Sonde métallique endo-cavitaire
- Clip vasculaire
- Appareil dentaire inamovible
Prothèse auditives…
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