PANABOX module cardio

31
3. Traitements hémodynamiques
3.1. Remplissage vasculaire
3.1.1. Objectif du remplissage vasculaire
L’hypovolémie, c’est à dire la diminution du volume de sang
contenu dans les vaisseaux, est un symptôme fréquent au cours
des états de choc. La conséquence principale de l’hypovolémie est
une baisse du retour sanguin veineux au cœur (la « précharge
cardiaque »). L’hypovolémie est par définition une manifestation
typique des chocs dits « hypovolémiques » mais aussi des chocs
septiques et anaphylactiques. Lorsque la diminution de précharge
cardiaque est suffisamment importante, elle peut s’accompagner
d’une baisse du débit cardiaque et ainsi de la pression artérielle.
Le but du remplissage vasculaire (RV) est donc d’augmenter le
volume liquidien contenu dans le secteur veineux, afin

d’augmenter le retour veineux au coeur puis le débit cardiaque et
in fine la pression artérielle. Le RV est donc un des traitements
essentiels de la plupart des états de choc.
3.1.2. Conduite du remplissage vasculaire
Afin de conduire le remplissage vasculaire dans les meilleures
conditions, plusieurs questions se posent au réanimateur. La
première question est celle de son bénéfice attendu. Souvent
nécessaire en effet, le RV ne devrait être effectué que chez les
patients dits « précharge dépendants » c’est à dire ceux pour
lesquels il va entraîner une augmentation du débit cardiaque. La
seconde question est celle de son risque. Potentiellement délétère,
parce qu’il peut être à l’origine d’un œdème pulmonaire, le RV
devrait être proscrit chez les patients « précharge indépendants »
et pourrait être restreint chez les patients chez lesquels il existe
déjà un œdème pulmonaire abondant. Enfin, dès lors qu’un RV est
décidé, la dernière question est celle du choix du meilleur produit
de remplissage parmi les deux classes disponibles : cristalloïdes et
colloïdes.
Formation IDE en réanimation niveau 2
PANACÉA CONSEIL – 168bis 170 rue Raymond Losserand - 75 014 Pariswww.panacea-conseil.com -
[email protected] - Tel : [phone] - Fax : [phone]
32
DETECTER LE BESOIN D’UN REMPLISSAGE VASCULAIRE :
A la phase initiale de la prise en charge du choc septique,
l’hypovolémie est constante. A ce stade, où aucun outil spécialisé
de monitorage hémodynamique n’est encore en place, la
réalisation d’un RV est indiscutable. Il est par ailleurs désormais

bien admis qu’à cette phase, la mise œuvre la plus rapide possible
du RV améliore considérablement le pronostic des patients. Au
delà des premières heures de prise en charge, alors que le RV a
déjà été débuté, sa poursuite doit se fonder sur une évaluation
des besoins, c’est à dire de la précharge-dépendance.
Paramètres statiques :
Les mesures de la taille des cavités cardiaques à l’aide de
l’échocardiographie ou des pressions de remplissage des cavités
cardiaques, pression veineuse centrale (PVC) et pression artérielle
pulmonaire d’occlusion (PAPO) à l’aide d’un cathéter veineux
central et d’un cathéter artériel pulmonaire ont été initialement
proposées comme outils d’évaluation de la volémie afin de
décider d’un RV lorsqu’elles étaient basses. S’il est maintenant
bien admis que des valeurs effondrées de ces PVC et de PAPO
reflétaient généralement une précharge dépendance, il est
également bien démontré que des valeurs basses pouvait n’être
associées à aucune réponse hémodynamique au RV et
qu’inversement, des valeurs normales ou élevées pouvaient être
observées chez des patients pouvant encore bénéficier d’un RV.
Au total, l’utilisation de ces mesures, dîtes statiques, est
insuffisamment fiable pour prédire le besoin d’un RV et pourrait
même être responsable dans 50% des cas d’un RV inutile.
L’identification de la précharge dépendance repose aujourd’hui
sur la prise en compte d’autres indices, dits « dynamiques »
comme le test de lever de jambe passif ou l’analyse de la
variabilité respiratoire du débit cardiaque ou de ces dérivés.
Formation IDE en réanimation niveau 2
PANACÉA CONSEIL – 168bis 170 rue Raymond Losserand - 75 014 Pariswww.panacea-conseil.com -
[email protected] - Tel : [phone] - Fax : [phone]