Intestin normal

TD 11 d’hépato gastro entérologie
Le mardi 28 octobre à 8h30
Prof : Mme Lavergne-Slove
Ronéotypé par Claire Cardona y Capo
Intestin normal
Principales modifications
Classifications des tumeurs
SOMMAIRE
I.
Anatomie pathologique
A. Intestin grêle
B. Colon et rectum
II.
Principales pathologies rencontrées
A. Pathologie non tumorale
1. maladies infectieuses
- tuberculose
- maladie de Whipple
- virose
- parasitose
2. maladies ischémiques
- volvulus du grêle
- colite ischémique
3. maladies inflammatoires ou dysimmunitaire
- maladie de Chron
- rectocolite ulcéro-hémorragique
B. Pathologie non tumorale
- adénome
- adénocarcinome
Il y a pas mal de photos d’anapath que vous pouvez aller voir sur les diapos de la prof (en ligne
sur le site d’Auriana).
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I. Anatomie pathologique
Quels prélèvements fait-on dans l’intestin?
 Biopsies
• lors des endoscopies hautes : biopsies duodénales et jéjunales
• lors des endoscopies basses : biopsies rectales, coliques et iléales
NB:
* Les entéroscopies hautes et basses permettent d’explorer presque
tout l’intestin grêle. Une endoscopie classique n’explore pas le
jéjunum.
* Capsule: visualisation de tout l’intestin, mais pas de prélèvement
qui sont faits lors des endoscopies.
 Chirurgie
• segment d’intestin grêle
• résection iléo-caecale, colectomie, coloproctectomie...
A. Intestin grêle
• Il fait 3 m de long in vivo : duodénum, jéjunum, iléon
• Les biopsies sont faites per endoscopiques (haute ou basse)
• Il est le siège des pathologies « inflammatoires » +++ qui peuvent
être diffuses à l’ensemble du grêle ou localisation privilégiée au duodénojéjunum (maladie cœliaque) ou à l’iléon (maladie de Crohn). mais il y a aussi
des pathologies tumorales dans le grêle
Intestin grêle: rappel macroscopique et histologique
• Plis muqueux régulièrement espacés, calibre régulier (2 à 3 cm diamètre),
muqueuse « lisse », sauf dans l ’iléon où on voit les plaques de Peyer
Grêle : très grand réservoir de tissu lymphoide
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Muqueuse,
tissu lymphoïde +++
dans l ’iléon
Musculaire muqueuse
ÉNORME BIOPSIE
Sous muqueuse,
cellules ganglionnaires,
vaisseaux
Musculeuse, deux
couches
plexus
Sous séreuse, +/- gg
On ne voit que ce qu’il y a dans le carré sur la photo c’est à dire:
muqueuse, musculaire muqueuse, éventuellement sous muqueuse mais pas plus.
La vue est très limitée en surface et profondeur : il faut faire beaucoup de
prélèvements !
Les prélèvements biopsiques
• Faire de nombreux prélèvements, car les biopsies sont petites!
• Sur les lésions bien sûr
• Sur les zones normales aussi dans certaines circonstances même si il n’y a
pas de lésion endoscopique (certaines lésions ne seront visibles qu’au
microscope) :
-diarrhée chronique, recherche d’une colite microscopique
(biopsies coliques), d’une lambliase (biopsies duodénales)...
-maladie de Crohn, recherche de lésions a minima...
 Attention à l’interprétation des prélèvements en anapath.
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Biopsie jéjunale normale
Biopsie iléale normale :
villosités à la surface et
beaucoup de tissu lymphoïde
villosités
Villosités
Biopsie Duodénum
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Ac. anti-chromogranine A
Cellules endocrines
B. Colon et rectum
• 1m50 de long
• biopsies au cours d’une coloscopie
• pathologies tumorales +++ et inflammatoires
Colon et rectum : rappel macroscopique et histologique
Colon droit (caecum), transverse, gauche, sigmoïde et rectum
Muqueuse sans
villosités,
Cryptes
parallèles
Lamina
propria…
Musculaire
muqueuse…..
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II. Principales pathologies rencontrées
Rappel du plan
:
Pathologies non tumorales
* Infectieuse : visualisation du parasite
* Ischémique
* Inflammatoire et / ou dysimmunitaire :
Particulières à l’intestin grêle
Maladie coeliaque
Particulières au colon
Rectocolite ulcéro-hémorragique
De l’intestin grêle et /ou du colon
Maladie de Crohn
Pathologie tumorale
*Bénigne : adénome
*Maligne : adénocarcinome
A. Pathologie non tumorale
1. Quelques exemples en pathologie infectieuse
Les exemples choisis ne sont pas les pathologies infectieuses les plus fréquentes,
mais illustrent le rôle diagnostique de l’anatomie pathologique.
•
•
•
•
tuberculose
maladie de Whipple
lambliase
infection CMV, herpès…
 Tuberculose
Rare mais y penser++
• Localisation digestive, iléo caecale ++
• Diagnostic différentiel : maladie de Crohn, les lésions se ressemblent
• En macroscopie, on observe: sténose, ulcérations surtout, infiltrations
• En histologie: nécrose caséeuse, follicules épithélioïdes, BK++ à rechercher
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collection BK
Coloration de ziehl pour rechercher le BK
NB : malgré le vaccin, la tuberculose n’a pas disparu.
Le traitement de la maladie de Crohn sur un patient atteint de tuberculose peut le
tuer.
Au départ, l’inflammation est banale (on ne pensera pas à la tuberculose) puis
deviendra spécifique (nécrose caséeuse).
On trouve des ganglions avec une nécrose caséeuse.
 Maladie de Whipple
• Maladie générale à tropisme digestif, diarrhée, signes secondaires à une
malabsorption, amaigrissement, fièvre, arthralgies…
• Pathogène responsable: Tropherima Whippelii (retrouvé chez des gens sains,
mais la maladie survient si il y a une anomalie macrophagique latente, et que
les macrophages ne dégradent pas les germes: on voit une accumulation de
macrophages bourrés de germes non digérés.)
• Macrophages PAS + dans la LP +, lymphangiectasies
• Germes dégradés, intra et extra-cellulaires
• Diagnostic : biopsie avec étude anatomo-pathologique, PCR, ultrastructure
NB : maladie assez rare
Macrophages ++ dans l ’axe
Lymphangiectasies
Les macrophages sont PAS+
M E: macrophages avec nombreux phagolysosomes. Germes libres
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 Parasitoses
Lambliase duodénale
Bilharziose colo-rectale
Dans la lumière du grêle on voit les parasites. L’anapath est le meilleur moyen de
faire le diagnostique de lambliase.
L’époque des lambliases c’est maintenant, après le retour des vacances à
l’étranger : les patients ont des diarrhées, une anémie…
Pour la bilharziose, le meilleur moyen de faire le diagnostic reste la parasitologie.
 Viroses: Cytomégalovirus (CMV)
Colite
Ulcération :
Inclusion nucléaire :
On voit bien les effets cytopathogènes du virus (et pas le virus lui-même)
CMV : la cellule est énorme.
Se voit souvent au cours du SIDA ou autre immunodépression.
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2. Quelques exemples en pathologie ischémique
 Nécrose ischémique
• Volvulus du grêle, exemple de nécrose par obstacle d’abord veineux (puis
peut devenir artériel)
Il y a une nécrose et dissociation hémorragique d’un segment de grêle.
(voir la photo sur le diaporama de la prof pour la nécrose hémorragique)
Une paroi nécrosée peut entrainer la mort du patient (il peut faire une
perforation) si elle n’est pas retirée.
• Colite ischémique, exemple de nécrose par oblitération artérielle
(typiquement, patient de 60 ans, rectocolite, diarrhée, terrain vasculaire…)
Diagnostic: scanner, angio-IRM, +/- endoscopie et biopsies
Il y a 2 types de colites ischémiques : aigue et chronique.
aiguë :
Oblitération artérielle, souvent par complication de lésions d’athérosclérose
(thrombose..)
Nécrose de coagulation de la paroi
Risque de perforation
chronique :
Insuffisance d’apport par rapport aux besoins
Nécrose de la muqueuse possible (abrasions..) mais surtout atrophie et fibrose
La nécrose est superficielle
Il n’y a plus de cryptes, qui sont remplacés par fibrose
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3. Quelques exemples en pathologie inflammatoire
*Maladies inflammatoires chroniques de l ’intestin : primitivement
inflammatoire mais dont on ne connaît pas la cause.
-Maladie de Crohn
-Recto-colite ulcéro-hémorragique
*Maladie « immunitaire »
Maladie coeliaque
 Maladie de Crohn
• Touche particulièrement l’ Iléon +++, mais peut atteindre tout segment du tube
digestif (de la bouche à l’anus), en particulier colon et rectum.
• Cause inconnue
• Diagnostic ana-path
* sur biopsies, multiples dans les zones anormales et saines
* sur les pièces opératoires (iléo-caecal, colon….)
• Sténoses, ulcérations, fistules (très particulier au crohn)…atteinte discontinue.
Tout n’est pas atteint en continu au sein d’un même organe!
• Inflammation transpariétale (de la muqueuse jusqu’à la sous séreuse comprise),
ulcérations, fibrose, follicule tuberculoïde (50% des crohn)
Pour l’inflammation transpariétale, on fait le diagnostic sur la pièce opératoire et
non pas sur la biopsie.
Voir photo en couleur sur diapo : aspect hémorragique, sillons, lésions discontinues
sur le colon.
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 Recto-colite ulcéro-hémorragique
• Atteinte exclusive du colon et rectum, de bas en haut(commence au rectum
et remonte + ou -), continue
• Cause inconnue
• Diagnostic ana-path
* sur biopsies, multiples dans les zones anormales et saines
faire le diagnostic et chercher les complications (dysplasie)
* sur les pièces opératoires (colon, rectum….)
• Ulcérations, pseudo-polypes (fait sailli dans la lumière mais « pseudo » parce
que c’est ce qui reste de la muqueuse normale, entre les creux anormaux. Ce
n’est pas une néoformation.), atteinte continue, hémorragie
• Inflammation superficielle ++, ulcérations, fibrose
Sur la photo : pas de zones saines contrairement à la maladie de crohn.
 Maladie cœliaque (maladie immunitaire)
Assez fréquente
• Due à une intolérance au gluten,
• révélée à tout âge, mais surtout pendant l’enfance ++
• atrophie villositaire, malabsorption ++
• atteinte duodéno-jéjunale,
Le diagnostic se fait sur les conséquences de la maladie, notamment sur les
effets de la malabsorption (anémie, diarrhée, enfant qui grandit pas, ou bien
adulte qui mange beaucoup mais ne grossit pas).
Complication sur le long terme: lymphome !
Diagnostic :
• Biopsie duodénale +++
Dans les formes typiques, on retrouve :
* Atrophie villositaire totale
* Entérocytes dystrophiques
* Lymphocytes intra-épithéliaux augmentés
* Hypertrophie cryptique
* Mitoses nombreuses
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On a une inflammation lymphocytaire (maladie immunitaire), entre les
entérocytes…
• sérologie : recherche d’anticorps pour confirmer le diagnostic.
B. Pathologie tumorale
Dans le tube digestif comme ailleurs il y a différentes tumeurs:
• bénignes / malignes
• épithéliales / conjonctives
• leur fréquence relative varie selon l’organe…
Exemples choisis
• Adénome colon/rectum
• Adénocarcinome colon/rectum
• Tumeur stromale (conjonctive avec un gradient de gravité) intestin grêle
Tumeurs malignes : adénocarcinomes du colon et du rectum +++
Représentent 15% de l’ensemble des cancers
On trouve des formes sporadiques, d’autres génétiques.
Elles se développent le plus souvent sur des lésions bénignes : adénomes, en
passant par un stade de dysplasie.
Diagnostic anatomo-pathologique :
-sur les biopsies : diagnostic d’adénocarcinome ou d’adénome (préciser les limites
de l’exérèse+++)
-sur les pièces opératoires +++,
Facteurs pronostiques TNM
Le dépistage est très important pour ces tumeurs, la coloscopie est le moyen le plus
efficace.
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 Les adénomes
C’est une tumeur bénigne.
En macroscopie, elle peut être :
Pédiculé
Sessile
Adénome tubulé :
pédiculé
sessile
En histologie :
Tubulé, villeux, tubulo-villeux, festoné..
Dysplasie: peut être de bas grade ou de haut grade (voir photo sur les diapos)
Adénome + adénocarcinome: polype « transformé »
Modèle de filiation adénome / cancer : l’adénome est le plus grand pourvoyeur de
cancers colo-rectaux.
Adénome transformé :
Tout adénome qui comporte un foyer localisé ou étendu d’adénocarcinome
Il faut être sûr que l’exérèse est complète et vérifier la zone d’implantation.
Diagnostic d’adénocarcinome sur un polype enlevé par endoscopie :
Polype, souvent volumineux mais pas toujours
* taille: de quelques mm à plusieurs cm
* exérèse suffisante ou non :
type de tumeur (peu ou non différenciée)
extension lymphatique/sanguine
l’exérèse doit être à plus de 1mm des tubes carcinomateux.
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Il faut :
* Visualiser les limites +++
* Examiner la totalité du polype
Si jugée insuffisante: exérèse complémentaire
 Les adénocarcinomes
A partir de la pièce opératoire, en macroscopie :
 Décrire : lésion bourgeonnante, ulcérée, infiltrante
 Chercher les lésions associées (polypes, colite inflammatoire..)
Pièce « fraîche »:
 congeler la tumeur, et à distance on peut faire de la biologie moléculaire et
de la cytogénétique.
 mesurer (taille de la tumeur, distance par rapport à l’exérèse…)
 Faire des photos
 Fixer dans le formol, et 48 heures plus tard prélever:
*la tumeur
*les limites chirurgicales : circonférentielle (rectum) et longitudinales
proximale et distale
* tous les ganglions, au minimum 8-12 (1er relai des métastases)
* autres lésions
Cela servira à la classification TNM.
Classification histologique OMS
Carcinome du colon
Adénocarcinome (=tumeur maligne épithéliale glandulaire)
 habituel: tubulé +/- différencié
 autres types :
* mucineux (50% de la lésion est faite de mucus, avec cellules tumorales)
retrouvés surtout dans MSI (microsatellite instability)
* médullaire, avec stroma lymphocytaire, de même retrouvé dans MSI +++
* à cellules indépendantes, +/- bague à chatons (cellule avec le noyau d’un
côté et beaucoup de mucus)
* adénosquameux...
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Facteurs histo-pronostiques
• Niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi
• Extension ganglionnaire
• Caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale
TNM
C’est la meilleure classification histopronostique,
Pour le colon :
• 5 niveaux d’envahissement pariétal
• 4 degrés d’extension ganglionnaire
Il y a 4 stades TNM :
• fonction du nombre et du siège des ganglions envahis
• de la présence ou non de métastases
Exemple cancer du colon et du rectum : (la prof a précisé que ça n’était pas à
savoir)
Tumeur primitive (T)
Tis: T.Intraépithéliale ou intra-muqueuse sans extension S-M
T1: T. envahit la sous muqueuse sans la dépasser
T2: T. envahit la musculeuse sans la dépasser
T3: T. envahit la sous-séreuse à travers la Musculeuse, sans atteinte mésothéliale
T4: T perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes voisins
Ganglions régionaux (N)
N0: absence de métastase gg régionale
N1: méta dans 1 à 3 gg lymphatiques régionaux
N2: méta dans 4 ou plus gg lymphatiques régionaux
Nx: statut gg non évaluable
Métastase (M)
M0:pas de métastase
M1: présence de méta; y compris gg iliaque (i) externe /commun
Mx:statut méta inconnu
Facteurs histopronostics, Stades TNM
Stade 0: Tis, N0
Stade I: T1 T2, N0
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Stade II: T3 T4, N0
Stade III: T1 /T2 /T3/ T4 , N1-2
Stade IV: si M1
Toute la partie qui suit n’a pas été traitée en cours, mais je vous mais quand même
les diapos…
Les altérations génétiques
Deux voies de cancérogenèse
Cancers colorectaux
85% Sporadiques
85% LOH
15% MSI
15% Héréditaires
HNPCC
PAF
MSI 90%
LOH 100%
Rôle de l’immunohistochimie :
Rechercher les modifications de l ’expression de diverses protéines: « dépistage »
Tumeurs avec LOH: expression de P53
Tumeurs avec MSI: perte d ’expression MLH1, MLH2, MSH6..,92 à 100% de
sensibilité et 100% spécificité
Exemple de tumeur conjonctive intestinale tumeur stromale (GIST, gastrointestinal
stromal tumor)
80 % des tumeurs conjonctives digestives
Plus fréquente dans l’estomac, souvent en sablier vers la lumière et vers la cavité
péritonéale
Prolifération ce cellules+/- fusiformes, +/-différenciation musculaire lisse,
nerveuse.. Grader sur la pièce opératoire
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Dériveraient de cellules précurseurs de la cellule de Cajal (cellule pacemaker du
tube digestif)
Diagnostic histologique et immuno-histochimique
expression CD117 (c-kit, récepteur transmembranaire à activité tyrosine
kinase)
Exemple de tumeur conjonctive : tumeur stromale :
Facteurs pronostiques : ana-path++
• taille de la tumeur, mitoses
• gradient de gravité
Traitement
• chirurgical
• si métastases, chimiothérapie « spécifique »: inhibiteur tyrosine-kinase
(imatinib, Glivec)
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