formulaire d`inscription - Direction Générale des Infrastructures

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FORMULAIRE D'INSCRIPTION
AU PRIX DE LA MAÎTRISE D’OUVRAGE PUBLIQUE DE LA FÉDÉRATION WALLONIE-BRUXELLES
4ÈMEÉDITION 2017
VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIRE PAR VOIE INFORMATIQUE ET LE RENVOYER EN FORMAT WORD ET PDF SCANNÉ (AVEC
SIGNATURES) S.V.P.
CES INFORMATIONS SERONT UTILISÉES POUR L’ÉVALUATION, MAIS ÉGALEMENT POUR LA DIFFUSION OU PUBLICATION ÉVENTUELLES.
CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES DU PROCESSUS DE MAÎTRISE D’OUVRAGE PUBLIQUE CANDIDAT
DENOMINATION DU PROJET (INTITULE + TYPE DE PROGRAMME ET, SI PERTINENT, INDICATION D’ÉCHELLE : par exemple :
« Les Peupliers, Logement collectif 36 unités » MAX 100 SIGNES ESPACES COMPRIS):
ENUMÉREZ LES ENJEUX ESSENTIELS DU PROJET (PROBLÉMATIQUES SPÉCIFIQUES, VISION STRATÉGIQUE DU MAÎTRE -D’OUVRAGE, par exemple : répondre à un
manque de logement, satisfaire des critères environnementaux, etc. (UNE LIGNE MAX PAR ENJEU, DÉVELOPPER AU BESOIN DANS LA « PRÉSENTATION DÉTAILLÉE » – VOIR
RÈGLEMENT POINT 7) :
COMMENT LA MISSION A-T-ELLE ÉTÉ DÉFINIE ?
ÉTUDE BUDGÉTAIRE PRÉALABLE (IDENTIFIER SON AUTEUR ET LE TYPE DE MÉTHODE UTILISÉ DANS LA PRÉSENTATION DÉTAILLÉE)
ÉTUDE PROGRAMMATIQUE PRÉALABLE (IDENTIFIER SON AUTEUR ET LE TYPE DE MÉTHODE UTILISÉ DANS LA PRÉSENTATION DÉTAILLÉE)
PARTICIPATION DES UTILISATEURS (PRÉCISER LES MODALITÉS DANS LA PRÉSENTATION DÉTAILLÉE)
AUTRE (PRÉCISER) :
QUEL ÉTAIT LE MONTANT DES TRAVAUX ESTIMÉ INITIALEMENT PAR LE MAÎTRE D’OUVRAGE (HTVA ET HONORAIRES)?
QUELLES SONT LES SOURCES DE FINANCEMENT EFFECTIVES (SOURCES ET MONTANTS DE SUBSIDES) ? – ATTENTION, LE MONTANT TOTAL DOIT
ÊTRE ÉGAL À AU COÛT FINAL DES TRAVAUX MENTIONNÉ EN P. 3 !
FONDS PROPRES MAÎTRE D’OUVRAGE
SUBSIDES (PRÉCISER SOURCES ET MONTANTS):
AUTRES (PRÉCISER SOURCES ET MONTANTS) :
QUEL EST LE TYPE DE PROCÉDURE DE MARCHÉ PUBLIC UTILISÉ POUR METTRE EN CONCURRENCE LES AUTEURS DE PROJET ?
PROCÉDURE NÉGOCIÉE
PROCÉDURE NÉGOCIÉE DIRECTE
CONCOURS
APPEL D’OFFRES GÉNÉRAL
APPEL D’OFFRES RESTREINT
AUTRE (PRÉCISER) :

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QUEL EST LE DEGRÉ DE PUBLICITÉ OBSERVÉ ?
EUROPÉENNE
BELGE
AUCUNE
INDIQUEZ ICI QUELQUES DATES CLEF :
- ÉTUDES PRÉALABLES (LE CAS ÉCHÉANT) : DU / / AU / /
- LANCEMENT DE L’AVIS DE MARCHÉ (LE CAS ÉCHÉANT) : LE / / .
- REMISE DES CANDIDATURES* : LE / / .
- NOTIFICATION AUX SOUMISSIONNAIRES RETENUS/NON RETENUS* : LE / / .
- LANCEMENT DE L’INVITATION À REMETTRE OFFRE** : LE / / .
- REMISE DES OFFRES : LE / / .
- NOTIFICATION AUX SOUMISSIONNAIRES RETENUS/NON RETENUS : LE / / .
- COMMANDE DE LA MISSION DE SERVICES : LE / / .
COMBIEN D’OFFRES ONT-ELLES ÉTÉ REÇUES ?
LA PROCÉDURE UTILISÉE ÉTAIT-ELLE SCINDÉE EN 2 PHASES DISTINCTES DONT LA PREMIÈRE CONSISTAIT EN UNE SÉLECTION QUALITATIVE
PRÉALABLE?
NON OUI (SI OUI, PRÉCISER LE NOMBRE DE CANDIDATS À LA PREMIÈRE PHASE) :
UNE PRODUCTION GRAPHIQUE ÉTAIT-ELLE DEMANDÉE AUX CANDIDATS/SOUMISSIONNAIRES AFIN DE LES DÉPARTAGER ?
NON OUI (PRÉCISER CONTENU) :
UN DÉDOMMAGEMENT A-T-IL ÉTÉ OCTROYÉ À TOUS LES SOUMISSIONNAIRES NON RETENUS POUR CETTE PRODUCTION ? (PRÉCISEZ AU BESOIN
DANS PRÉSENTATION DÉTAILLÉE)
NON
OUI (PRÉCISER LE(S) MONTANT(S) EN EUROS)
* Y AVAIT-IL UN JURY POUR ÉVALUER LES CANDIDATURES ? NON OUI
SI NON, EXPLIQUEZ CI-DESSOUS COMMENT CETTE ÉVALUATION A ÉTÉ MENÉE :
SI OUI, QUELLE ÉTAIT LA COMPOSITION DE CE JURY ?
REPRÉSENTANTS DU MAÎTRE D’OUVRAGE (MANDATAIRES) ; PRÉCISER LE NOMBRE :
REPRÉSENTANTS DU MAÎTRE D’OUVRAGE (ADMINISTRATION) ; PRÉCISER LE NOMBRE :
REPRÉSENTANTS DES FUTURS UTILISATEURS ; PRÉCISER LE NOMBRE :
REPRÉSENTANTS D’ÉVENTUELS POUVOIRS SUBSIDIANTS ; PRÉCISER LE NOMBRE :
EXPERTS EXTÉRIEURS; PRÉCISER LE NOMBRE :
AUTRES PERSONNES ; PRÉCISER LE NOMBRE:
POUR LES DEUX DERNIÈRES CATÉGORIES, PRÉCISEZ DANS LA PRÉSENTATION DÉTAILLÉE LE PROFIL DE CES PERSONNES ET LA RAISON POUR
LAQUELLE ELLES ONT ÉTÉ INTÉGRÉES AU JURY.

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Y AVAIT-IL UN JURY POUR ÉVALUER LES OFFRES ? NON OUI
SI NON, EXPLIQUEZ CI-DESSOUS COMMENT CETTE ÉVALUATION A ÉTÉ MENÉE :
SI OUI, QUELLE ÉTAIT LA COMPOSITION DE CE JURY ?
IDEM CI-DESSUS OU PRÉCISER CI-DESSOUS
REPRÉSENTANTS DU MAÎTRE D’OUVRAGE (MANDATAIRES) ; PRÉCISER LE NOMBRE :
REPRÉSENTANTS DU MAÎTRE D’OUVRAGE (ADMINISTRATION) ; PRÉCISER LE NOMBRE :
REPRÉSENTANTS DES FUTURS UTILISATEURS ; PRÉCISER LE NOMBRE :
REPRÉSENTANTS D’ÉVENTUELS POUVOIRS SUBSIDIANTS ; PRÉCISER LE NOMBRE :
EXPERTS EXTÉRIEURS; PRÉCISER LE NOMBRE :
AUTRES PERSONNES ; PRÉCISER LE NOMBRE:
POUR LES DEUX DERNIÈRES CATÉGORIES, PRÉCISEZ DANS LA PRÉSENTATION DÉTAILLÉE LE PROFIL DE CES PERSONNES ET LA RAISON POUR
LAQUELLE ELLES ONT ÉTÉ INTÉGRÉES AU JURY.
LISTEZ ICI L’INTITULÉ COMPLET DES CRITÈRES D’ATTRIBUTION SELON LESQUELS LA MISSION A ÉTÉ ATTRIBUÉE ET, LE CAS ÉCHÉANT, INDIQUEZ
LEUR PONDÉRATION EN %
(NE PAS OUBLIER D’ANNEXER LES DOCUMENTS DU MARCHÉ D’AUTEURS DE PROJET, SOIT, LE CAS ÉCHÉANT : AVIS DE MARCHÉ, INVITATION A SOUMISSIONNER,
RÈGLEMENT DE CONCOURS, CAHIER DES CHARGES, OFFRES, ...)
* en cas de procédure en 2 temps uniquement
** en cas de procédure en 2 temps ou de procédure sans publicité

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CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES DU PROJET
ADRESSE :
N° :
RUE :
C.P. :
COMMUNE :
DATE D'OUVERTURE AU PUBLIC :
BRÈVE DESCRIPTION DU PROGRAMME (ÉNUMÉRATION DES DIFFÉRENTES FONCTIONS REPRISES DANS LE LIEU: MAX 800 SIGNES ESPACES COMPRIS, PAR EXEMPLE :
PLAINE DE JEUX EXTÉRIEURE, ACCUEIL, SALLES D’EXPOSITION TEMPORAIRES 700 M², SALLES D’EXPOSITION PERMANENTE 1500M², ATELIER BOIS ET BUREAUX ADMINISTRATIFS) :
LE PROJET A –T-IL FAIT L’OBJET D’UNE INTERVENTION PAYSAGÈRE ? : OUI NON
SI OUI, EXPLIQUEZ LE CONCEPT (1000 SIGNES MAX):
SI OUI, COORDONNÉES DU PAYSAGISTE:
NOM :
PRÉNOM :
TÉL :
COURRIEL :
LE PROJET A –T-IL FAIT L’OBJET D’UNE INTÉGRATION D’ŒUVRE D’ART (AU SENS DU DÉCRET DU 10.5.1984) ? : OUI NON
SI OUI, EXPLIQUEZ LE CONCEPT (1000 SIGNES MAX):
SI OUI, COORDONNÉES DE L’ARTISTE:
NOM :
PRÉNOM :
TÉL :
COURRIEL :
SURFACES (M²) :
TOTALITÉ DU SITE :
EMPRISE BÂTIMENTS AU SOL :
SURF PLANCHER NETTE (= CIRCULATIONS ET MURS EXCLUS) :
SURFACE BRUTE (= CIRCULATIONS ET MURS INCLUS):
PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE DU BÂTIMENT
PASSIF
TRÈS BASSE ÉNERGIE
BASSE ÉNERGIE
RESPECT DE LA RÉGLEMENTATION PEB UNIQUEMENT
AUTRE (PRÉCISER) :
COÛTS :
MONTANT TRAVAUX ESTIMÉ (AU STADE DE L’ESQUISSE APPROUVÉE PAR
LE MAÎTRE D’OUVRAGE) HTVA :
MONTANT TRAVAUX (DÉCOMPTE FINAL) HTVA :

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LE CAS ÉCHÉANT, EXPLICATION DE LA DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE (> OU < 15%) ENTRE BUDGET FINAL ET ESTIMATION INTERMÉDIAIRE – AU STADE
ESQUISSE – OU ESTIMATION INITIALE - MENTIONNÉE P. 1 : AJOUT DE FONCTIONS, EXTENSION DU PROGRAMME, ALÉA DE CHANTIER, …
MONTANT INTÉGRATION D’ŒUVRE D’ART (HTVA) :
MONTANT HONORAIRES (DÉCOMPTE FINAL HTVA) :
CES HONORAIRES COMPRENNENT LES PRESTATIONS SUIVANTES :
ARCHITECTURE (PRÉCISER EN % LA PART D’HONORAIRES CONCERNÉE) :
STABILITÉ TECHNIQUES SPÉCIALES ACOUSTIQUE P.E.B. DESIGN MOBILIER IMMEUBLE PAR DESTINATION
DESIGN MOBILIER « MOBILE » DESIGN SIGNALÉTIQUE PAYSAGE AUTRE :
INDIQUEZ ICI QUELQUES DATES CLEF :
- DURÉE DES ÉTUDES : DU / / AU / /
- DURÉE DES TRAVAUX : DU / / AU / /
- MISE EN FONCTION : LE / /
NOM DE(S) L’ENTREPRISE(S) DE TRAVAUX :
CALENDRIERS JOINTS EN ANNEXE : ÉTAPES PRÉALABLES MARCHÉ DE DÉSIGN. D’AUT. DE PROJET ÉTUDES CHANTIER
LA RÉALISATION EST-ELLE COUVERTE PAR UN REPORTAGE PHOTOGRAPHIQUE PROFESSIONNEL? : OUI NON
SI OUI, COORDONNÉES DU PHOTOGRAPHE :
NOM :
PRÉNOM :
TÉL :
COURRIEL :
LE MAÎTRE D’OUVRAGE ET/OU L’ARCHITECTE DISPOSENT-ILS DES DROITS D’UTILISATION DE CES IMAGES ? : OUI NON
COORDONNEES
PERSONNE DE CONTACT POUR LA PARTICIPATION AU PRIX DE LA MAÎTRISE D'OUVRAGE PUBLIQUE 2015 :
NOM :
PRÉNOM :
FONCTION :
ADRESSE :
N° :
RUE :
C.P. :
COMMUNE :
TÉL :
MOBILE :
FAX :
COURRIEL :
SITE INTERNET :
EN QUALITÉ DE :