formulaire d`inscription - Direction Générale des Infrastructures
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FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU PRIX DE LA MAÎTRISE D’OUVRAGE PUBLIQUE DE LA FÉDÉRATION WALLONIE-BRUXELLES 4ÈMEÉDITION 2017 VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIRE PAR VOIE INFORMATIQUE ET LE RENVOYER EN FORMAT WORD ET PDF SCANNÉ (AVEC SIGNATURES) S.V.P. CES INFORMATIONS SERONT UTILISÉES POUR L’ÉVALUATION, MAIS ÉGALEMENT POUR LA DIFFUSION OU PUBLICATION ÉVENTUELLES. CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES DU PROCESSUS DE MAÎTRISE D’OUVRAGE PUBLIQUE CANDIDAT DENOMINATION DU PROJET (INTITULE + TYPE DE PROGRAMME ET, SI PERTINENT, INDICATION D’ÉCHELLE : par exemple : « Les Peupliers, Logement collectif 36 unités » MAX 100 SIGNES ESPACES COMPRIS): ENUMÉREZ LES ENJEUX ESSENTIELS DU PROJET (PROBLÉMATIQUES SPÉCIFIQUES, VISION STRATÉGIQUE DU MAÎTRE -D’OUVRAGE, par exemple : répondre à un manque de logement, satisfaire des critères environnementaux, etc. (UNE LIGNE MAX PAR ENJEU, DÉVELOPPER AU BESOIN DANS LA « PRÉSENTATION DÉTAILLÉE » – VOIR RÈGLEMENT POINT 7) : COMMENT LA MISSION A-T-ELLE ÉTÉ DÉFINIE ? ÉTUDE BUDGÉTAIRE PRÉALABLE (IDENTIFIER SON AUTEUR ET LE TYPE DE MÉTHODE UTILISÉ DANS LA PRÉSENTATION DÉTAILLÉE) ÉTUDE PROGRAMMATIQUE PRÉALABLE (IDENTIFIER SON AUTEUR ET LE TYPE DE MÉTHODE UTILISÉ DANS LA PRÉSENTATION DÉTAILLÉE) PARTICIPATION DES UTILISATEURS (PRÉCISER LES MODALITÉS DANS LA PRÉSENTATION DÉTAILLÉE) AUTRE (PRÉCISER) : QUEL ÉTAIT LE MONTANT DES TRAVAUX ESTIMÉ INITIALEMENT PAR LE MAÎTRE D’OUVRAGE (HTVA ET HONORAIRES)? QUELLES SONT LES SOURCES DE FINANCEMENT EFFECTIVES (SOURCES ET MONTANTS DE SUBSIDES) ? – ATTENTION, LE MONTANT TOTAL DOIT ÊTRE ÉGAL À AU COÛT FINAL DES TRAVAUX MENTIONNÉ EN P. 3! FONDS PROPRES MAÎTRE D’OUVRAGE SUBSIDES (PRÉCISER SOURCES ET MONTANTS): AUTRES (PRÉCISER SOURCES ET MONTANTS) : QUEL EST LE TYPE DE PROCÉDURE DE MARCHÉ PUBLIC UTILISÉ POUR METTRE EN CONCURRENCE LES AUTEURS DE PROJET ? PROCÉDURE NÉGOCIÉE PROCÉDURE NÉGOCIÉE DIRECTE CONCOURS APPEL D’OFFRES GÉNÉRAL APPEL D’OFFRES RESTREINT AUTRE (PRÉCISER) : 1 QUEL EST LE DEGRÉ DE PUBLICITÉ OBSERVÉ ? EUROPÉENNE BELGE AUCUNE INDIQUEZ ICI QUELQUES DATES CLEF : - ÉTUDES PRÉALABLES (LE CAS ÉCHÉANT) : DU / / - LANCEMENT DE L’AVIS DE MARCHÉ (LE CAS ÉCHÉANT) : LE - REMISE DES CANDIDATURES* : LE / / / AU / / . . - NOTIFICATION AUX SOUMISSIONNAIRES RETENUS/NON RETENUS* : LE - LANCEMENT DE L’INVITATION À REMETTRE OFFRE** : LE - REMISE DES OFFRES : LE / / / / / / / . . . - NOTIFICATION AUX SOUMISSIONNAIRES RETENUS/NON RETENUS : LE - COMMANDE DE LA MISSION DE SERVICES : LE / / / / . . COMBIEN D’OFFRES ONT-ELLES ÉTÉ REÇUES ? LA PROCÉDURE UTILISÉE ÉTAIT-ELLE SCINDÉE EN 2 PHASES DISTINCTES DONT LA PREMIÈRE CONSISTAIT EN UNE SÉLECTION QUALITATIVE PRÉALABLE? NON OUI (SI OUI, PRÉCISER LE NOMBRE DE CANDIDATS À LA PREMIÈRE PHASE) : UNE PRODUCTION GRAPHIQUE ÉTAIT-ELLE DEMANDÉE AUX CANDIDATS/SOUMISSIONNAIRES AFIN DE LES DÉPARTAGER ? NON OUI (PRÉCISER CONTENU) : UN DÉDOMMAGEMENT A-T-IL ÉTÉ OCTROYÉ À TOUS LES SOUMISSIONNAIRES NON RETENUS POUR CETTE PRODUCTION ? (PRÉCISEZ AU BESOIN DANS PRÉSENTATION DÉTAILLÉE) NON OUI (PRÉCISER LE(S) MONTANT(S) EN EUROS) * Y AVAIT-IL UN JURY POUR ÉVALUER LES CANDIDATURES ? NON OUI SI NON, EXPLIQUEZ CI-DESSOUS COMMENT CETTE ÉVALUATION A ÉTÉ MENÉE : SI OUI, QUELLE ÉTAIT LA COMPOSITION DE CE JURY ? REPRÉSENTANTS DU MAÎTRE D’OUVRAGE (MANDATAIRES) ; PRÉCISER LE NOMBRE : REPRÉSENTANTS DU MAÎTRE D’OUVRAGE (ADMINISTRATION) REPRÉSENTANTS DES FUTURS UTILISATEURS ; PRÉCISER LE NOMBRE : REPRÉSENTANTS D’ÉVENTUELS POUVOIRS SUBSIDIANTS EXPERTS EXTÉRIEURS; PRÉCISER LE NOMBRE AUTRES PERSONNES ; PRÉCISER LE NOMBRE : ; PRÉCISER LE NOMBRE : : ; PRÉCISER LE NOMBRE: POUR LES DEUX DERNIÈRES CATÉGORIES, PRÉCISEZ DANS LA PRÉSENTATION DÉTAILLÉE LE PROFIL DE CES PERSONNES ET LA RAISON POUR LAQUELLE ELLES ONT ÉTÉ INTÉGRÉES AU JURY. 2 Y AVAIT-IL UN JURY POUR ÉVALUER LES OFFRES ? NON OUI SI NON, EXPLIQUEZ CI-DESSOUS COMMENT CETTE ÉVALUATION A ÉTÉ MENÉE : SI OUI, QUELLE ÉTAIT LA COMPOSITION DE CE JURY ? IDEM CI-DESSUS OU PRÉCISER CI-DESSOUS REPRÉSENTANTS DU MAÎTRE D’OUVRAGE (MANDATAIRES) ; PRÉCISER LE NOMBRE : REPRÉSENTANTS DU MAÎTRE D’OUVRAGE (ADMINISTRATION) REPRÉSENTANTS DES FUTURS UTILISATEURS ; PRÉCISER LE NOMBRE : REPRÉSENTANTS D’ÉVENTUELS POUVOIRS SUBSIDIANTS EXPERTS EXTÉRIEURS; PRÉCISER LE NOMBRE AUTRES PERSONNES ; PRÉCISER LE NOMBRE : ; PRÉCISER LE NOMBRE : : ; PRÉCISER LE NOMBRE: POUR LES DEUX DERNIÈRES CATÉGORIES, PRÉCISEZ DANS LA PRÉSENTATION DÉTAILLÉE LE PROFIL DE CES PERSONNES ET LA RAISON POUR LAQUELLE ELLES ONT ÉTÉ INTÉGRÉES AU JURY. LISTEZ ICI L’INTITULÉ COMPLET DES CRITÈRES D’ATTRIBUTION SELON LESQUELS LA MISSION A ÉTÉ ATTRIBUÉE ET, LE CAS ÉCHÉANT, INDIQUEZ LEUR PONDÉRATION EN % (NE PAS OUBLIER D’ANNEXER LES DOCUMENTS DU MARCHÉ D’AUTEURS DE PROJET, SOIT, LE CAS ÉCHÉANT : AVIS DE MARCHÉ, INVITATION A SOUMISSIONNER, RÈGLEMENT DE CONCOURS, CAHIER DES CHARGES, OFFRES, ...) * en cas de procédure en 2 temps uniquement ** en cas de procédure en 2 temps ou de procédure sans publicité 3 CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES DU PROJET ADRESSE : N° : C.P. : RUE : COMMUNE : DATE D'OUVERTURE AU PUBLIC : BRÈVE DESCRIPTION DU PROGRAMME (ÉNUMÉRATION DES DIFFÉRENTES FONCTIONS REPRISES DANS LE LIEU: MAX 800 SIGNES ESPACES COMPRIS, PAR PLAINE DE JEUX EXTÉRIEURE, ACCUEIL, SALLES D’EXPOSITION TEMPORAIRES EXEMPLE : 700 M², SALLES D’EXPOSITION PERMANENTE 1500M², ATELIER BOIS ET BUREAUX ADMINISTRATIFS) : LE PROJET A –T-IL FAIT L’OBJET D’UNE INTERVENTION PAYSAGÈRE ? : OUI NON SI OUI, EXPLIQUEZ LE CONCEPT (1000 SIGNES MAX): SI OUI, COORDONNÉES DU PAYSAGISTE: : NOM TÉL PRÉNOM : : COURRIEL : LE PROJET A –T-IL FAIT L’OBJET D’UNE INTÉGRATION D’ŒUVRE D’ART (AU SENS DU DÉCRET DU 10.5.1984) ? : OUI NON SI OUI, EXPLIQUEZ LE CONCEPT (1000 SIGNES MAX): SI OUI, COORDONNÉES DE L’ARTISTE: : NOM TÉL PRÉNOM : : COURRIEL : SURFACES (M²) : TOTALITÉ DU SITE : EMPRISE BÂTIMENTS AU SOL SURF PLANCHER NETTE (= CIRCULATIONS ET MURS EXCLUS) : : SURFACE BRUTE (= CIRCULATIONS ET MURS INCLUS): PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE DU BÂTIMENT PASSIF TRÈS BASSE ÉNERGIE BASSE ÉNERGIE RESPECT DE LA RÉGLEMENTATION PEB UNIQUEMENT AUTRE (PRÉCISER) : COÛTS : MONTANT TRAVAUX ESTIMÉ (AU STADE DE L’ESQUISSE APPROUVÉE PAR LE MAÎTRE D’OUVRAGE) HTVA : MONTANT TRAVAUX (DÉCOMPTE FINAL) HTVA : 4 LE CAS ÉCHÉANT, EXPLICATION DE LA DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE (> OU < 15%) ENTRE BUDGET FINAL ET ESTIMATION INTERMÉDIAIRE – AU STADE ESQUISSE – OU ESTIMATION INITIALE - MENTIONNÉE P. 1 : AJOUT DE FONCTIONS, EXTENSION DU PROGRAMME, ALÉA DE CHANTIER, … MONTANT INTÉGRATION D’ŒUVRE D’ART (HTVA) : MONTANT HONORAIRES (DÉCOMPTE FINAL HTVA) : CES HONORAIRES COMPRENNENT LES PRESTATIONS SUIVANTES : ARCHITECTURE (PRÉCISER EN STABILITÉ % LA PART D’HONORAIRES CONCERNÉE) : TECHNIQUES SPÉCIALES DESIGN MOBILIER « MOBILE » P.E.B. ACOUSTIQUE DESIGN SIGNALÉTIQUE DESIGN MOBILIER IMMEUBLE PAR DESTINATION PAYSAGE AUTRE : INDIQUEZ ICI QUELQUES DATES CLEF : - DURÉE DES ÉTUDES : DU / - DURÉE DES TRAVAUX : DU / / - MISE EN FONCTION : LE / AU / AU / / / / / NOM DE(S) L’ENTREPRISE(S) DE TRAVAUX : CALENDRIERS JOINTS EN ANNEXE : ÉTAPES PRÉALABLES MARCHÉ DE DÉSIGN. D’AUT. DE PROJET LA RÉALISATION EST-ELLE COUVERTE PAR UN REPORTAGE PHOTOGRAPHIQUE PROFESSIONNEL? : ÉTUDES OUI NON LE MAÎTRE D’OUVRAGE ET/OU L’ARCHITECTE DISPOSENT-ILS DES DROITS D’UTILISATION DE CES IMAGES ? : OUI CHANTIER SI OUI, COORDONNÉES DU PHOTOGRAPHE : : NOM TÉL PRÉNOM : : COURRIEL : NON COORDONNEES PERSONNE DE CONTACT POUR LA PARTICIPATION AU PRIX DE LA MAÎTRISE D'OUVRAGE PUBLIQUE 2015 : : NOM PRÉNOM : FONCTION : ADRESSE : N° : C.P. : TÉL : COURRIEL RUE : COMMUNE : MOBILE : : FAX SITE INTERNET : : EN QUALITÉ DE : 5 MAÎTRE D'OUVRAGE AUTEUR DE PROJET (*) → PRÉCISEZ : ARCHITECTE AUTRE AUTRE (*) INGÉNIEUR-ARCHITECTE PAYSAGISTE : → PRÉCISEZ : (* DANS LES DEUX DERNIERS CAS, VEUILLEZ JOINDRE AU FORMULAIRE D'INSCRIPTION L'ACCORD ÉCRIT DU MAÎTRE D'OUVRAGE POUR SA PARTICIPATION AU PRIX DE LA MAÎTRISE D'OUVRAGE PUBLIQUE 2017 – CETTE AUTORISATION PEUT LE CAS ÉCHÉANT SE RÉSUMER À UN CACHET ET UNE SIGNATURE DU MAÎTRE D’OUVRAGE ANS LA CASE RÉSERVÉ À CET EFFET EN FIN DE FORMULAIRE) MAÎTRE D'OUVRAGE - CANDIDAT AU PRIX DE LA MAÎTRISE D'OUVRAGE PUBLIQUE 2015 : MAÎTRE D'OUVRAGE PUBLIC : ADRESSE : N° : C.P. : RUE : COMMUNE : PERSONNE DE CONTACT : TÉL : COURRIEL MOBILE : : FAX SITE INTERNET : : PARTENAIRE(S) DU PROCESSUS (MAÎTRE D'OUVRAGE DÉLÉGUÉ, ASSISTANCE À LA MAÎTRISE D’OUVRAGE, CONSEILS, POUVOIR SUBSIDIANT PROACTIF –AUTREMENT QUE PÉCUNIAIREMENT - DANS LE DÉVELOPPEMENT DU PROCESSUS, ETC. ) : 6 7 ÉQUIPE D’AUTEUR(S) DE PROJET : NOM DU BUREAU OU DE L’ASSOCIATION MOMENTANÉE (DÉSIGNATION À UTILISER POUR LA DIFFUSION/PUBLICATION) : AUTEUR(S) DE PROJET : NOM(S) : PRÉNOM(S) : ADRESSE : N° : C.P. : RUE : COMMUNE : PERSONNE DE CONTACT : TÉL : COURRIEL MOBILE : FAX : SITE INTERNET COLLABORATEUR(S) PRINCIPAUX SUR LE PROJET : : : NOM(S) : PRÉNOM(S) : PARTENAIRE(S) DU PROJET (PAYSAGISTE, DESIGNER, PLASTICIEN, INGÉNIEURS, SCÉNOGRAPHES, MUSÉOLOGUES, ET AUTRES CONCEPTEURS QUE L’AUTEUR DE PROJET JUGERAIT BON DE MENTIONNER) NOM/PRÉNOM FAIT À : : : : SOCIÉTÉ FONCTION (PAYSAGISTE, INGÉNIEUR, ETC.) DATE : LE PORTEUR DE LA CANDIDATURE LE MAÎTRE D’OUVRAGE : (autorisation en annexe OU signature et cachet, précédés de la mention « pour (signature): accord à la participation au Prix de la maîtrise d’ouvrage publique 2017 ») : 8
