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GROUPE DE TRAVAIL DU COPAAH HOPITAL DE JOUR ADDICTOLOGIQUE Proposition de référentiel de prise en charge des patients Ce document s’appuie sur l’analyse du fonctionnement de 9 hôpitaux de jour (H.J.) addictologiques français (annexe 1) dont les responsables ont bien voulu nous communiquer leur expérience. Nous les en remercions. Le questionnaire qui leur a été soumis (annexe 2) est construit à partir du « référentiel d’organisation des soins de l’hôpital de jour addictologique » présenté dans l’annexe 4 de la circulaire DHOS Du 26 septembre 2008 relative à la filière hospitalière de soins en Addictologie. A. Place de L’H.J. dans le traitement des Conduites addictives 1-A Place dans le dispositif de soins L’HJ addictologique est une structure alternative à l’hospitalisation complète. Elle assure une prise en charge hospitalière spécialisée des patients ayant une ou plusieurs conduites addictives (avec ou sans produit), accompagnées de complications médico-psycho-sociales sévères et dont le lien avec leur environnement social est maintenu. A notre connaissance, il existe en France une quinzaine d’unités d’H.J. spécifiquement addictologique,. Sur les 9 unités qui ont répondu à notre enquête, 2 sont financées sur une enveloppe S.S.R., 3 en MCO et les autres unités bénéficient d’un financement Santé Mentale. Elles ont été créées entre 1995 pour la plus ancienne et 2010 pour la plus récente. Elles disposent de 2 à 20 places 2-A Intérêts d’un HJ Addictologique Sa grande souplesse d’utilisation permet d’adapter les soins aux moments évolutifs de la pathologie addictive en offrant aux patient présentant les pathologies les plus complexes un plateau technique et les moyens humains d’un Service hospitalier avec l’assurance d’une continuité de l’accueil et des soins, hors la nuit et les fins de semaine. __________________________________________________________________________________________ C.Boyer le 04/03/11. 1 ’En évitant la répétition d’hospitalisations à temps plein, il préserve l’insertion sociale et familiale des patients pris en charge (très appréciable pour les personnes âgées) et permet de mieux gérer la dépendance à l’Institution soignante dont on sait qu’elle est fréquente pour les patients souffrant d’addiction. En permettant la confrontation (extérieure) du patient au produit d’addiction avec le maintien d’un cadre thérapeutique structuré, il rend l’objectif d’abstinence beaucoup moins pesant et permet donc un meilleur abord des autres difficultés somatiques, psychopathologiques et sociales. Sur le plan économique, les H.J. sont des structures plus légères et moins coûteuses à réaliser et à gérer que des structures résidentielles. D’autre part la réduction attendue du nombre et de la durée des hospitalisations à temps plein en lien avec les pathologies addictives aurait une incidence économique favorable. B. INDICATIONS 1. B – INDICATIONS ET OBJECTIFS Les patients concernés sont des consommateurs à problèmes et dépendants dont la sévérité des troubles et/ou l’existence de comorbidités , ou l’existence d’un risque particulier justifient des soins complexes hospitaliers 1. HJ au décours d’un sevrage intra-hospitalier. -soit en consolidation d’un sevrage simple de courte durée(5 à 10 jours), pour des patients dont la motivation , l’état clinique et la bonne insertion sociofamiliale autorisent une poursuite des soins en hospitalisation à temps partiel ; -soit en relais d’un séjour pour « sevrage complexe » pour des patients qui du fait de la sévérité de leur addiction et/ou de l’existence de comorbidité ont besoin de soins prolongés dans un cadre sanitaire adapté à leur pathologie. L’objectif à court terme est d’offrir une transition sécurisée entre un séjour souvent très investi et un retour à domicile très anxiogène, surtout s’il existe un projet d’abstinence durable. A moyen terme, il s’agit de proposer à ces patients dans ce cadre des programmes thérapeutiques de renforcement de la motivation au changement et de prévention de la rechute. 2. Les sevrages __________________________________________________________________________________________ C.Boyer le 04/03/11. 2 Pour l’Alcool : L’H.J. (5 jours par semaine) peut être un cadre appréciable pour le sevrage ambulatoire d’un patient motivé sous réserve de l’absence de comorbidité somatique ou psychiatrique aigue ou nécessitant une surveillance continue. Pour le Tabac : L’H.J. (4 ou 5 jours consécutifs) est indiqué pour les patients les plus à risque (anxio-dépressifs, alcoolodépendants récemment traités). 3. L’Hospitalisation de Jour d’évaluation (H.J. de pré-sevrage). Elle concerne des patients qui découvrent leur problématique addictive, adressés par un médecin traitant, un CSAPA ou un service hospitalier. Une ou quelques journées permettent au patient de dédramatiser le soin, souvent fantasmé comme inévitablement répressif, et permettent à l’équipe d’évaluer la dépendance, les résistances au soin et de prendre la mesure des dégâts médicopsycho-sociaux immédiatement repérables. Un projet thérapeutique est élaboré à l’issue de ce séjour. 4. La gestion de crises, concernant des patients connus du Service, non hospitalisés. Il s’agit de crises-rechutes, de crises anxieuses ou de moments de désespoir. L’H.J. va rassurer le patient et son entourage en offrant un cadre thérapeutique contenant, tout en évitant une hospitalisation à temps plein. 5. Autres indications -Induction de traitements de substitution opiacée (TSO ) chez des patients particulièrement fragiles du fait de comorbidités, ou du fait de leur jeune âge ou d’une grossesse. -Aide à la réduction des risques et des consommations. 2. B – LES CONTRE INDICATIONS Trois des responsables interrogés n’en voient aucune, les autres en signalent trois : 1. L’éloignement géographique 2. Un état somatique ou psychiatrique incompatible avec ce mode d’hospitalisation. Dans cette appréciation, le lien avec le médecin traitant ou avec le médecin spécialiste qui adresse est indispensable. 3. L’incapacité à respecter les règles de vie d’un H.J. et/ou l’intolérance à la vie de groupe. __________________________________________________________________________________________ C.Boyer le 04/03/11. 3 C–RYTHME ET DUREE DES PRISES EN CHARGE Très variables selon les indications: 1 à 5 jours par semaine, sur des durées de quelques semaines à plusieurs mois. Les projets thérapeutiques sont individuels, élaborés entre le patient, un médecin du service et l’équipe soignante. Ils sont révisables au moins une fois par mois et reconductibles. Certaines équipes proposent des programmes thérapeutiques codifiés selon les indications, regroupant les patients concernés sur un ou plusieurs jours de la semaine, et bornés dans leur durée. La durée et les perspectives de sortie de l’hospitalisation doivent toujours être précisées, en particulier pour éviter la dépendance au lieu de soins. D-MODALITES D’ADMISSION 1.D Provenance des patients Au moins 50% des patients sont admis dans les suites d’un séjour hospitalier le plus souvent addictologique, sinon sur proposition d’une ELSA ; les admissions directes font en général suite à une consultation addictologique. 2.D Examens à l’admission Les patients béneficient tous à l’admission : -d’un examen somatique , -d’une évaluation psychopathologique, -d’un entretien infirmier ; Et selon les indications, l’anamnèse et l’examen clinique : -d’un contrôle alcoolometrique, -de recherche urinaire de toxiques, -d’examens complémentaires, -de consultations spécialisées, -d’un entretien avec une assistante sociale E-L’OFFRE THERAPEUTIQUE Elle doit être dans la mesure du possible très diversifiée. A coté des protocoles de sevrage et d’induction de TSO, les thérapies individuelles ou groupales cherchent à améliorer les difficultés les plus fréquentes chez les patients alcoolo ou toxico-dépendants : pertes cognitives, perte des rythmes de vie, déficits neuro-musculaires, négligences corporelles, états amotivationnels, phobies sociales, difficultés à la verbalisation et à l’élaboration des affects. __________________________________________________________________________________________ C.Boyer le 04/03/11. 4 Par sa capacité d’accueil (8 à 15 places) l’HJ addictologique apparait propice à la pratique de thérapies de groupe qui favorisent la réassurance, la déculpabilisation, la socialisation et l’apprentissage par analogie. Selon l’orientation de l’unité de Jour (psychiatrique ou médicale), des traitements de certaines comorbidités doivent pouvoir être initiés. L’HJ addictologique doit donc pouvoir proposer : -une distribution quotidienne de médicaments pour le traitement des sevrages, l’induction de TSO et le traitement de comorbidités ; -des actes individuels quotidiens à visée thérapeutique ou d’évaluations réalisées par des professionnels médecins, psychologues, infirmiers et autres paramédicaux ; -des thérapies groupales dont le contenu peut être : motivationnel, psychothérapique, psycho- éducatif, rééducatif ; et dont les médiations peuvent être verbale, corporelle, audio-visuelle, artistique, etc. F- SUIVI , EVALUATION Les pratiques des équipes interrogées sont assez homogènes avec des variantes notamment concernant le suivi médical qui semblent corrélées à la médicalisation de l’équipe (moindre en SSR qu’en MCO ou PSY). 1.F Staffs et synthèses pluridisciplinaires : au moins une réunion par semaine pour tous les patients avec pour 2 équipes un staff quotidien. 2.Consultations de suivi médical : au moins une consultation hebdomadaire, parfois moins mais avec des entretiens infirmiers quotidiens. 3.F Examens complémentaires : ils ne sont prescrits qu’en cas de signe d’appel clinique, sauf pour un service où est proposé un contrôle mensuel de la CDT, marqueur de l’alcoolisation chronique. __________________________________________________________________________________________ C.Boyer le 04/03/11. 5 ANNEXE 1. Hôpitaux de Jour sollicités et ayant répondu à l’enquête- Centre SSR La Baronnais (Dr Y. Le Claire) 44 Bouguenais 10 places, créées en 1993 - Intersecteur 59A99 (Dr B.Gibour) Valenciennes, 10 places (psy) créées en 1996 (mais HJ alcool depuis 1984) - Intersecteur 72A99 (Dr C. Boyer, Dr S. Burtin) Le Mans, 15 places (psy), créées en 2001, (mais HJ alcool depuis 1992). - Service d’Addictologie du Centre Hospitalier du Pays d’Avesnes ( Dr J. Yguel) 59 Avesnse/Helpe, 10 places (SSR) créées en 2001 - CHU Paul Brousse (Pr M. Reynaud, Dr A. Belkacem) Villejuif; 10 places (MCO), créé en 2002. - Centre d’Addictologie de la Baie (Dr J. Y Breurec) Pontorson 20 places (psy) créées en 2002 - CHU d’Angers, service d’Addictologie (Dr C. Dano) 49 Angers ; 4 places (MCO), créées en 2007. - Hôpital Ste Marguerite, service d’Addictologie (Pr. N. Simon) Marseille ; 2places (psy) créées en 2008 - Hôpital René Muret/Jean Verdier (Dr A. Borgne) Sevran ; 4 places (MCO), créées en 2010. __________________________________________________________________________________________ C.Boyer le 04/03/11. 6 ANNEXE 2 E NQUETE HOPITAL DE JOUR Groupe de travail Copaah 1 - Structure porteuse : Etablissement : Service (préciser si MCO, Psy ou SSR ) 2 - Date de création : 3 - Localisation distincte de l’hospitalisation complète: oui non oui non 4 - Nombre de places : 5 - Durée moyenne de séjour (2010) : 6 - Indications : 6.1 Sevrage (entourer) alcool, tabac, autres SPA 6.2 Pré sevrage 6.3 Crises 6.4 Suite de sevrage 6.5 Autres (sans lien avec un sevrage): traitement d’une comorbidité, induction d’un TSO, réduction des oui (évaluation, préparation…) non oui oui non non consommations et des risques, autre à préciser selon vos pratiques. 7 - Durée de séjour selon les indications (estimation en nbr de semaines ou de mois ): 6.1 : 6.2 : 6.3 : 6.4 : 6.5 : Merci de préciser la fréquence hebdomadaire de présence de vos patients (1 à 5 jours), les règles éventuelles de dégressivité. 8 - Contre indications : __________________________________________________________________________________________ C.Boyer le 04/03/11. 7 9 - Modalités d’admission : Entourer les assertions correspondant à votre pratique en précisant si possible et s’il y a lieu le % de patients correspondant à chaque proposition. Directe - après consultation addictologique - sur demande d’un médecin traitant Mutation d’un séjour hospitalier - après contact Elsa ou équivalent - sur simple demande du patient ou du service Variable selon les indications 10 - L’admission en H de J : Avez-vous un ou des protocole(s) d’admission ? Merci de les préciser. Les patients à l’admission bénéficient-ils : - d’un examen somatique, - d’une évaluation psychopathologique, - d’examens complémentaires, si oui, lesquels ? - d’un contrôle alcool métrique, de recherche de toxiques - d’autres évaluations médicales ou paramédicales ? Merci de les préciser. 11 - Offre thérapeutique : Avez-vous des programmes thérapeutiques codifiés selon les indications ? (ex : programme de prévention de la rechute en post sevrage) Oui Non (entourer) Si oui, pouvez-vous préciser leur nature et leur contenu ? Avez-vous un cadre thérapeutique commun à tous les patients (ex : repas en commun, réunion institutionnelle, accueil matinal, contrat minimal d’activité…) ? Oui Non 12 - Outils thérapeutiques : 12-1 Médicaments : Avez- vous une distribution de médicaments dans votre H de J ? Oui Non __________________________________________________________________________________________ C.Boyer le 04/03/11. 8 Si oui, s’agit-il de : poursuite de traitements, d’initiation, des deux ? (entourer) Combien de patients cela concerne-t-il en moyenne /jour ? 12-2 Thérapies individuelles : Il s’agit d’actes individuels, à valeur thérapeutique, réalisés par des professionnels médecins, psychologues, infirmiers ou autres para-médicaux dans le cadre d’un projet défini ; leur contenu peut être : psychothérapique, psycho éducatif, rééducatif, le traitement d’une comorbidité psychiatrique ou somatique. Pouvez-vous dire en moyenne combien d’actes de ce type sont réalisés par jour et par patient dans votre H de J ? 12-3 Thérapies groupales : Il s’agit d’actes collectifs réalisés par des professionnels (cf. supra), dans le cadre d’un projet défini, dont le contenu correspond à une des propositions ci-dessous. Contenu (merci d’entourer celles qui correspondent à vos pratiques) - Thérapies motivationnelles codifiées - Thérapies favorisant l’élaboration psychique des émotions : verbales ou médiatisées (*). - Thérapies cognitives et comportementales codifiées. - Thérapies, à médiation corporelle à visée psychomotrice et/ou psychothérapique. - Thérapies éducatives : informations addicto., éducation thérapeutique + ou - codifiée, autre. - Thérapies rééducatives : neuro cognitives, psychomotrices, psychosociales - Autres : préciser Combien d’acte de ce type (en moyenne) réalisez-vous par patient et par jour ? (*) par ex. médiation artistique, littéraire, par support vidéo, etc. 13 - Suivi, évaluation : Avez-vous des « staffs » ou synthèses réguliers pour les patients de votre H de J ? Oui Non Si Oui, combien par semaine ou par mois/ patient ? Avez-vous des temps de consultation médicale d’évaluation réguliers ? Oui Non Si Oui, combien par semaine ou par mois / patient ? Faites vous des examens complémentaires hors l’admission, Oui Non Si Oui, lesquels et combien par patient et par semaine ? 14 Sortie Les sorties de votre HdJ sont-elles programmées ? Oui Non Si Oui, cela figure-t-il dans un projet ou contrat de soins ? __________________________________________________________________________________________ C.Boyer le 04/03/11. 9 Si Oui ou Non, sont-elles difficiles à programmer ou à envisager ? Avez-vous un protocole spécifique de sortie ? Ex : bilans médical, psychologique, social, examens complémentaires, synthèse spécifique… __________________________________________________________________________________________ C.Boyer le 04/03/11. 10
