cours 10 EDUCATION ET PRISE EN CHARGE DU PATIENT
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Cours n°10 : endocrinologie 3/05/2011 EDUCATION ET PRISE EN CHARGE DU PATIENT DIABETIQUE INTRODUCTION Le diabète est une maladie de plus en plus fréquente. Dans chaque spécialité des patients diabétiques sont hospitalisés. Beaucoup d’épidémiologistes parlent même d’épidémie mondiale de cette maladie. Actuellement en France, 5 à 6 % de la population est diabétique, cependant à l’heure actuelle beaucoup de personnes ignorent leur maladie. Le diabète est un vrai problème de santé publique. Dans la plupart de pays européens, il fait partie des principales causes de décès. Sa survenue est insidieuse et ses complications nombreuses et pour certaines irréversibles. Définition : Selon l’OMS, il est défini par : Une glycémie à jeun supérieure à 1.20 g/l ou 7 mmol/l et /ouUne glycémie PP ou au hasard supérieure à 2 g/l ou 11 mmol/l à 2 reprises. Il existe au moins 10 sortes de diabètes différents. Nous ne parlons plus de diabète : DNI (diabète non insulinique) ou DNID (diabète non insulinodépendant). Les différents types de diabète : 1) Le diabète de type 1 5 à 10 % des cas. Survient classiquement chez un sujet jeune et mince entre 15-35 ans. Cependant il peut survenir chez un nouveau-né ou un sujet âgé. Il est d’origine auto-immune. Ce sont les antis corps anti-îlots et anti-insuline se fixant sur le pancréas, qui détruisent les cellules des îlots de Langhérans et inhibe ainsi la sécrétion d’insuline endogène. Le début est plus brutal que le diabète de type 2, syndrome polyuro-polydipsique, un amaigrissement rapide et involontaire, une asthénie intense. 2) Le diabète de type 2 La forme la plus fréquente : 90 % des cas Survient normalement chez un sujet de plus de 50 ans en surpoids. Cependant, il survient de plus en plus chez les ado ou jeunes adultes chez qui la prévalence de surpoids augmente. Sa survenue est plus insidieuse. Asymptomatique au début de la maladie, il est découvert parfois tardivement lors d’une prise de soin systématique ou d’une complication due au diabète. 3) Le diabète secondaire Conséquence d’une anomalie de sécrétion d’insuline, secondaire à une pathologie pancréatique aiguë ou chronique, un cancer du pancréas ou une chirurgie élargie du pancréas. Le diabète survient lorsque 80 % du pancréas est détruit. D’un diabète induit par une corticothérapie ou thérapie anti-rétro virale. Certaines pathologies secrétant des hormones hypoglycémiantes : syndrome de Cushing, acromégalie, phéochromocytome, hémochromatose. 4) Le diabète gestationnel Diabète qui se révèle pendant la grossesse le plus souvent au 2ème trimestre. Dans 50% des cas il disparaît après l’accouchement. Dépistage O’ Sullivan systématique au 2ème trimestre. EDUCATION L’éducation est faite par une équipe pluridisciplinaire. Il est important de bien éduquer le patient afin qu’il soit autonome. Cet enseignement sera adapté selon le patient et prendra en compte ses problèmes qui peuvent être : La brutalité du diagnostique et ses conséquences (régime, surveillance, traitement) Les problèmes liés à la culture Les patients analphabètes ou maîtrisant peu ou mal la langue française La précarité L’âge Le handicap 1. Le déroulement d’une éducation Les différentes étapes : Le vocabulaire du diabétique Les hypoglycémies et les hyperglycémies ; les signes ; la conduite à tenir Les glycémies capillaires Le carnet de surveillance Les objectifs glycémiques Le traitement per os et l’insulinothérapie L’équilibre alimentaire 2. Les moyens : L’infirmière éduque le patient au quotidien au fur et à mesure des soins. Les cours d’explication et des complications du diabète faite par un médecin Les cours de diététique faite par la diététicienne 3. L’évaluation : L’évaluation des connaissances est faite à l’aide d’une feuille de suivi d’éducation. LA PRISE EN CHARGE 1. La surveillance : a. La glycémie capillaire : Acte infirmier sur prescription médicale. Un cycle de 8 glycémies capillaires par jour, permet d’adapter les doses d’insuline en fonction des besoins métaboliques du patient. Une surveillance glycémique à 0h et 4h, permet de corriger les hypoglycémies ou les hyperglycémies en sachant que les hypoglycémies nocturnes ne sont pas toujours ressenties. Conduite à tenir lors de la glycémie : Lavage des mains au savon doux. Ne pas utiliser d’alcool. Enlever la crème hydratante. Vérifier la date de péremption des bandelettes Utiliser des lancettes à usage unique, un auto piqueur personnel Préserver l’index et le pouce Piquer les faces latérales des doigts, ne pas piquer les empreintes, la pulpe (pour préserver les fibres nerveuses) Eliminer les objets souillés dans un container à aiguille b. L’acétonémie : Se pratique en diabétologie à l’aide de bandelettes spéciales réservées à ce test. Elles donnent un résultat instantané de la présence de cétones dans le sang. c. Les prélèvements veineux : L’HBA1C : reflète la glycémie des 3 mois précédents. La fructosamine : reflète la glycémie des 3 semaines précédentes. d. Les analyses d’urine : Réalisées à l’aide de bandelettes à lecture visuelle. Reflète d’une présence de glucose et d’acétone urinaire pendant une période de 2 à 4 h précédent un contrôle glycémique supérieur à 2.5 g/l. 2. Les complications du diabète : a. L’hypoglycémie : Complication fréquente chez le diabétique traité par insuline ou sulfamides hypoglycémiants. Baisse rapide inférieure ou égale à 0.60 g/l. Les signes : Sueurs Tremblements Tachycardie Troubles de la vue Céphalées Sensation de faim impérieuse Comportement inhabituel Trouble de la conscience, coma Toute anomalie brutale de comportement peut signifier une hypoglycémie. Les causes : Doses trop importantes d’insuline ou de sulfamides hypoglycémiants Insuffisance de la prise alimentaire Prise d’autres substances favorisant l’hypoglycémie : alcool, médicaments… L’exercice physique La conduite à tenir : Hypoglycémie sans troubles de conscience : resucrage par voie orale 10 à 15 gr d’hydrates de carbone avec pain ou biscottes Hypoglycémie avec troubles de conscience : injection intramusculaire de glucagon sur prescription médicale chez le diabétique insulinodépendant uniquement. Renouvelable 10 mn plus tard si besoin. Hypoglycémie avec coma : injection intraveineuse de G30% puis perfusion de G10% dès la reprise de conscience et jusqu’à obtention d’une glycémie stable. b. L’hyperglycémie : Dépend des objectifs personnalisés selon chaque patient. Les signes : Syndrome polyuro-polydpsique Amaigrissement quand l’hyperglycémie est constante depuis longtemps Nausées, vomissements Douleurs abdominales lors d’acido-cétose. La conduite à tenir : Hydratation Injection d’insuline à action rapide sur prescription médicale selon le protocole Surveillance de la glycémie capillaire et de l’acétonémie toutes les heures jusqu’à retour d’une glycémie correcte et de la disparition totale de l’acétonémie. 3. Le coma acido-cétosique : Apparaît en cas de déficit sévère en insuline. L’acidocétose peut révéler le diabète ou survenir à l’occasion d’une erreur thérapeutique (arrêt de l’insuline) ou d’une complication intercurrente (infection). En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers des troubles de la conscience et un coma. Le traitement se fait par hydratation, alcalinisation et insulinothérapie intraveineuse continue. La prévention repose sur : Un non arrêt de l’insuline chez un patient diabétique insulinodépendant La recherche de l’acétone par la bandelette urinaire quand la glycémie est supérieure à 2.50 g/l. 4. Les complications à long terme : Rétinopathie : plusieurs stades de gravité qui peuvent aller jusqu’à la cécité Néphropathie : qui peut aller jusqu’à l’insuffisance rénale Neuropathie périphérique : touche les membres inférieures à prédominance sensitives et prédispose au mal perforant plantaire. Atteinte du système nerveux végétatif : gastroparésie, diarrhées Les infections Le pied diabétique : Mal perforant plantaire causés par la neuropathie périphérique et les troubles circulatoires pouvant entraîner une ostéïte Les ulcères La gangrène Coronaropathie : souvent asymptomatique L’atteinte vasculaire périphérique L’accident vasculaire cérébral 5. Les préventions : HBA1C inférieur à 7% Equilibre tensionnel Traitement benzodiazépine, anti diarrhéique Bon état cutané, surveillance des infections cutanées ou mycoses Surveillance des infections urinaires Hygiène des pieds, chaussures non traumatisantes L’INSULINOTHERAPIE 1. Les objectifs glycémiques : Sont variables selon le patient, le type de diabète, les complications et l’âge. 2. Les insulines : Les différentes insulines Les schémas thérapeutiques L’adaptation des doses 3. L’injection d’insuline : Un patient = un stylo Une aiguille = une injection Ne pas recapuchonner l’aiguille souillée et utiliser systématiquement un désadaptateur Lipodystrophie Sites d’injection et les différentes aiguilles Respecter les horaires d’injection Ne pas supprimer l’injection d’insuline si la glycémie est inférieure à 0.60 g/l mais faire manger le patient et recontrôler 1h30 après la prise d’aliments 4. Les pompes à insulines : Injection en sous cutanées et continue d’insuline ultra rapide. La programmation d’un débit basal et d’injection de bolus au moment des repas ou lors de la correction d’une glycémie trop élevée, permet de se rapprocher des besoins physiologiques. 5. La conduite à tenir pour les patients diabétiques à jeun : Patient traité par ADO : (anti diabétique oral) Pas de prise du traitement avant examen La prise du Glucophage® ou Stagid® est suspendue le jour et 48 h après l’examen, en cas de scanner injecté ou anesthésie générale. Le traitement par Sulfamides est repris au repas suivant l’examen selon l’état du patient. Patient traité par insuline : Selon un protocole de service : Perfusion de G5% Injection d’insuline semi lente. La dose est en fonction de la glycémie du moment Contrôle de la glycémie capillaire au retour de l’examen et reprise de l’alimentation selon l’état du patient. 6. Conseils et évaluation alimentaire par une diététicienne Surveillance de la prise alimentaire lors des repas Surveillance des apports extérieurs par l’entourage.
