Dépistage des troubles visuels de l`enfant - E
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02.2010 Pédiatrie Dépistage des troubles visuels de l’enfant Dépistage précoce - 1 enfant / 6 environ présentent un problème visuel o ¾ = troubles de la réfraction nécessitant simplement le port de lunettes o ¼ = strabisme ou pathologie oph diverse qui nécessite une PEC urgente o 1%o = déficience visuelle profonde (malvoyants) - 80% des acquisitions des enfants se font par la vue : il est donc capital de dépister les anomalies qui pourraient entraver le bon développement de l’enfant - Rôle important des pédiatres, IDE et PDE, PMI, orthophonistes dans la recherche des « enfants à risque» (enfants nés de parents anciens strabiques ou amblyopes, préma, pb néonatal) et dans la sensibilisation des familles. - Tout enfant présentant le signe d’appel d’un trouble visuel doit être orienté vers une consultation oph. - Pour tous les autres, un dépistage visuel systématique à l’âge de 3 ans permettrait d’orienter les enfants à problème visuel et d’instaurer une PEC. Développement de la fonction visuelle - A la naissance o fonction visuelle non achevée, structures visuelles en place mais non matures o existence du réflexe photomoteur et du réflexe de clignement à la menace er - 1 mois : apparition du réflexe de fixation - 2ème mois : maturation du SNC qui permet à l’enfant de suivre une cible qui se déplace = réflexe de poursuite - 3ème mois o ébauche du réflexe de fusion : les 2 yeux se dirigent de façon conjuguée vers la lumière o naissance du réflexe de convergence ème - 4 mois o poursuite visuelle dans toutes les directions et naissance de la coordination œil-main o âge auquel apparait l’intérêt pour le visage humain - Du 4ème au 6ème mois o amélioration progressive de l’acuité visuelle o 1/20 à 3 mois, 2/10 à 6 mois, 4/10 à 1an, 6/10 à 2 ans, 8/10 à 3 ans, 10/10 à 5 ans - Vers 6 mois o notion de profondeur semble être acquise o la vision binoculaire s’ébauche vers 6 mois puis va se structurer de façon importante les 2 premières années pour se réaliser pleinement vers 5-6 ans puis s’améliore encore jusqu’à 10 ans Examen de l’enfant : signes d’appel d’une pathologie oculaire - But : rechercher des anomalies du système visuel - Interrogatoire des parents : déroulement de la grossesse, modalités de la naissance, ATCD fam 02.2010 - - Inspection qui peut révéler : o des syndromes malformatifs (craniosténose, trisomie 21) o des anomalies des annexes au niveau des paupières : angiome, ptôsis (peut être à l’origine d’une amblyopie)… au niveau des voies lacrymales : larmoiement dû à une non perméabilité des voies lacrymales au niveau des conjonctives : conjonctivite (souvent banale qui cède avec des instillations fréquentes d’un collyre ATB) o des anomalies de dimension des globes buphtalmie (œil trop gros), fait suspecter un glaucome congénital microphtalmie (œil trop petit) / anophtalmie (absence d’œil) : pas de ttt, la fonction visuelle n’apparaitra jamais, mise en place d’une prothèse oculaire pour permettre le bon développement de la cavité osseuse de l’orbite o des anomalies de la cornée : troubles de la transparence o des anomalies de l’iris : albinisme (nystagmus, malvoyance), colobome o des anomalies de la pupille anisocorie : différence de taille leucocorie (pupille blanche ou à reflet blanchâtre) : signe majeur d’anomalie visuelle grave (cataracte congénitale avec opacité du cristallin, rétinopathie des prématurés, rétinoblastome avec pronostic visuel mais aussi vital) Etude du comportement, chez un enfant ayant une déficience visuelle on peut souvent observer dès les 1ers mois : o anomalies objectives anatomiques o retard d’éveil : apathie, errance du regard, non reconnaissance des objets et visages familiers, réaction aux soins et bruits o photophobie (albinisme, achromatopsie) o nystagmus (mouvements incessants et anormaux des yeux), entraine toujours une malvoyance o grimaces, clignements excessifs, fermeture d’un œil, plissement des yeux, position de la tête en torticolis (après 6 mois) Le strabisme et son dépistage - Définition o Déviation objective de axes visuels qui empêche l’installation d’une bonne vision binoculaire o Formes de strabisme : convergent ou divergent (se traduit fréquemment par une fermeture d’un œil au soleil), vertical o 50% des strabismes apparaissent avant 1 an = intérêt du dépistage précoce et du suivi Tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique Tout strabisme, même intermittent, après 4 mois est pathologique o Rôle de l’hérédité non négligeable - Signes o maladresse, mauvaise appréciation du relief o difficultés aux jeux de ballon / à l’apprentissage de l’écriture… 02.2010 - - Conséquences o Problème esthétique qui contrarie les parents o menace de la perte de vision d’un œil pour 65% des enfants strabiques en l’absence de ttt précoce (amblyopie fonctionnelle) o plus le strabisme a été précoce, plus le risque d’amblyopie est grand si le ttt est différé Dépistage o reflet cornéen o triangles de sclère o test de l’écran o lunettes à secteurs de dépistage du Dr Badoche o étude de la motilité oculaire : étude des mouvements des yeux dans les différentes positions du regard en faisant suivre un point lumineux ou un petit jouet de bas en haut, de droite à gauche et dans les 2 diagonales (chez le bébé avant 6 mois il faut maintenir la tête pendant l’examen) L’amblyopie et son dépistage - Définition o acuité visuelle basse, qu’elle qu’en soit l’origine, et non améliorée par une correction optique adéquate o l’acuité visuelle, mesurée après correction optique optima, selon la définition de l’amblyopie se situe entre 1/10 et 4/10. o amblyopie fonctionnelle unilatérale : accessible à une prévention et un ttt précoce o contrairement à l’amblyopie avec lésion organique, l’amblyopie fonctionnelle est accessible à un ttt de rééducation - Traitement précoce o principe : faire fixer par l’œil amblyope o le résultat de ce traitement est essentiellement dépendant de l’âge de l’enfant o plus il est précoce plus la guérison ou une franche amélioration peuvent être obtenues. o ttt d’attaque : occlusion totale par pansement facial o ttt intensif : devrait être terminé avant l’école primaire o rôle des parents dans la surveillance du port des verres et dans les exercices d’entrainement d’abduction ou de changement d’œil fixateur. leur coopération est indispensable à la bonne marche du ttt o à l’âge scolaire, il faut penser à « apprendre à lire » à l’œil amblyope rééduqué o un ttt de consolidation et une surveillance stricte sous contrôle d’une orthophoniste sont nécessaires jusqu’à l’âge de 12 ans. - Dépistage o Chez l’enfant de moins de 2 ans réaction de défense à l’occlusion d’un œil (faire ce test sur les 2 yeux alternativement) recherche d’une dominance oculaire (la dominance motrice précède l’apparition de l’amblyopie) estimation de l’acuité visuelle (utilisation d’appareillages spéciaux chez les NRS) 02.2010 le regard préférentiel : test « bébé-vision » test droite-gauche (Dr Badoche) test de l’écran o Chez l’enfant de plus de 2 ans la mesure de l’acuité visuelle va être possible, dès 2 ans pour la vision de près, dès 3 ans pour la vision de loin différents tests : images (le CADET), directionnels (E de Snellen), lettres symétriques (le Sheridan) la vision des couleurs ne sera vérifiée qu’après 5 ans Les troubles de la réfraction - Définitions o Amétropies ou anomalies de la réfraction (état optique de l’œil) fréquentes, chez 12% des enfants environ o Caractère héréditaire assez marqué, dépistage doit être précoce pour les enfants avec ATCD fam o La réfraction du globe varie de façon sensible de la naissance à l’âge de 15 ans environ o l’œil normal ou emmétrope est un œil qui a une vision nette et sans effort d’un objet situé à l’infini o troubles de 3 sortes : myopie, hypermétropie, astigmatisme o anisométropie différence importante de réfraction entre les 2 yeux, le plus souvent sans strabisme, donc sans signe d’appel entraine une différence d’acuité visuelle entre les 2 yeux qui peut se traduire par une amblyopie (vision très basse) unilatérale du seul un examen systématique peut la dépister - L’hypermétropie o correspond à un oeil trop court et l’image se projette en arrière de la rétine o si elle est moyenne ou importante elle est compensée par des efforts d’accommodation (fatigue visuelle, céphalées…) - La myopie o l’oeil est trop long ou le devient avec la croissance du globe et l’image de fait en avant de la rétine la vision de loin est floue, la vision de près reste bonne (plissement des yeux qui permet d’améliorer l’acuité) o rare chez le jeune enfant, apparait le plus souvent après 7 ans o augmente pendant plusieurs années puis se stabilise vers 18-20 ans : l’œil myope reste myope toute sa vie, il n’existe pas de ttt méd de la myopie - L’astigmatisme o défaut optique de sphéricité très fréquent, isolé ou associé à la myopie ou à l’hypermétropie o l’image est déformée : un point est vu comme une ligne o le trouble visuel est variable selon l’adaptation mais la gêne est plus grande en fonction de l’orientation de leurs traits o « Cadran de Parent », cadran horaire : test rapide qui permet de dépister l’astigmatisme 02.2010 - o Correction souvent difficile chez l’enfant, l’acuité visuelle reste souvent moyenne si le port de verres n’est pas permanent et même parfois dans ce cas o Même chez les petits une correction bien adaptée sur une monture stable est toujours bien tolérée. Dépistage chez l’enfant o examen objectif = la skiascopie o cependant le pouvoir d’accommodation d’un enfant étant très élevé, la réfraction doit être mesurée après instillation d’un collyre cycloplégique pour paralyser l’accommodation (atropine, mydriaticum…) Synthèse - Quand envoyer un enfant en consultation oph ? o avant 6 mois : anomalie morphologique des globes, strabisme constant, nystagmus, comportement visuel anormal, retard ou absence d’apparition des réflexes visuels, retard psychomoteur/d’éveil o de 6 mois à 1 an : mêmes signes que précédemment plus toute suspicion de strabisme (même léger ou intermittent), suspicion d’amblyopie ou de dominance oculaire, enfant qui présente un torticolis o entre 1 et 2 ans : signes précédents plus enfants avec ATCD fam de strabisme, d’hypermétropie, myopies fortes, astigmatisme o à partir de 3-4 ans : toute différence d’acuité entre les 2 yeux, toute acuité < à la moyenne de cet âge (6 à 8 / 10), tout strabisme (même léger ou d’apparition récente) - Dépister tôt, orienter tôt, traiter tôt ! o la surveillance des enfants à risque dès 1 an et examen visuel systématique de tout enfant de 3 ans en cs péd permettraient d’orienter rapidement les enfants concernés vers une consultation spécialisée o le port précoce de lunettes et une prévention efficace de l’amblyopie fonctionnelle assureraient ainsi à tous les enfants la meilleure efficacité visuelle indispensable à leur apprentissage de vie. - Examen lors des bilans de santé o bilan de santé du 4ème mois, vérifier : les réflexes (photomoteur, de clignement, de fixation, de poursuite visuelle, de convergence, coordination oeil-main) pupilles : égalité des pupilles, absence de reflet blanchâtre taille des globes : normale et égale iris cornées : transparence, reflets centrés paupières : angiome, ptôsis… conjonctives : pas de rougeur, pas de larmoiement triangles de sclère symétriques motilité : convergence symétrique défense ou pleirs à l’occlusion d’un oeil dominance oculaire ? comportement visuel : mimique, éveil, sourire 02.2010 o bilan de santé du 9ème mois idem bilan des 4 mois + test de l’écran + lunettes à secteur de dépistage + attitude de la tête (torticolis ?) o bilan de santé des 2 ans idem bilan des 9 mois + attitudes de l’enfants (grimaces, clignements excessifs, plissement des yeux) + test de Lang (stéréoscopie) o bilan des 4 ans idem précédemment + mesure de l’acuité visuelle
