Dépistage des troubles visuels de l`enfant - E

02.2010
Pédiatrie Dépistage des troubles visuels de l’enfant
Dépistage précoce
- 1 enfant / 6 environ présentent un problème visuel
o ¾ = troubles de la réfraction nécessitant simplement le port de lunettes
o ¼ = strabisme ou pathologie oph diverse qui nécessite une PEC urgente
o 1%o = déficience visuelle profonde (malvoyants)
- 80% des acquisitions des enfants se font par la vue : il est donc capital de dépister les
anomalies qui pourraient entraver le bon développement de l’enfant
- Rôle important des pédiatres, IDE et PDE, PMI, orthophonistes dans la recherche des
« enfants à risque» (enfants nés de parents anciens strabiques ou amblyopes, préma, pb
néonatal) et dans la sensibilisation des familles.
- Tout enfant présentant le signe d’appel d’un trouble visuel doit être orienté vers une
consultation oph.
- Pour tous les autres, un dépistage visuel systématique à l’âge de 3 ans permettrait
d’orienter les enfants à problème visuel et d’instaurer une PEC.
Développement de la fonction visuelle
- A la naissance
o fonction visuelle non achevée, structures visuelles en place mais non matures
o existence du réflexe photomoteur et du réflexe de clignement à la menace
- 1er mois : apparition du réflexe de fixation
- 2ème mois : maturation du SNC qui permet à l’enfant de suivre une cible qui se déplace
= réflexe de poursuite
- 3ème mois
o ébauche du réflexe de fusion : les 2 yeux se dirigent de façon conjuguée vers la lumière
o naissance du réflexe de convergence
- 4ème mois
o poursuite visuelle dans toutes les directions et naissance de la coordination œil-main
o âge auquel apparait l’intérêt pour le visage humain
- Du 4ème au 6ème mois
o amélioration progressive de l’acuité visuelle
o 1/20 à 3 mois, 2/10 à 6 mois, 4/10 à 1an, 6/10 à 2 ans, 8/10 à 3 ans, 10/10 à 5 ans
- Vers 6 mois
o notion de profondeur semble être acquise
o la vision binoculaire s’ébauche vers 6 mois puis va se structurer de façon
importante les 2 premières années pour se réaliser pleinement vers 5-6 ans puis
s’améliore encore jusqu’à 10 ans
Examen de l’enfant : signes d’appel d’une pathologie oculaire
- But : rechercher des anomalies du système visuel
- Interrogatoire des parents : déroulement de la grossesse, modalités de la naissance, ATCD fam

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- Inspection qui peut révéler :
o des syndromes malformatifs (craniosténose, trisomie 21)
o des anomalies des annexes
 au niveau des paupières : angiome, ptôsis (peut être à l’origine d’une amblyopie)…
 au niveau des voies lacrymales : larmoiement dû à une non perméabilité des
voies lacrymales
 au niveau des conjonctives : conjonctivite (souvent banale qui cède avec des
instillations fréquentes d’un collyre ATB)
o des anomalies de dimension des globes
 buphtalmie (œil trop gros), fait suspecter un glaucome congénital
 microphtalmie (œil trop petit) / anophtalmie (absence d’œil) : pas de ttt, la
fonction visuelle n’apparaitra jamais, mise en place d’une prothèse oculaire pour
permettre le bon développement de la cavité osseuse de l’orbite
o des anomalies de la cornée : troubles de la transparence
o des anomalies de l’iris : albinisme (nystagmus, malvoyance), colobome
o des anomalies de la pupille
 anisocorie : différence de taille
 leucocorie (pupille blanche ou à reflet blanchâtre) : signe majeur d’anomalie
visuelle grave (cataracte congénitale avec opacité du cristallin, rétinopathie des
prématurés, rétinoblastome avec pronostic visuel mais aussi vital)
- Etude du comportement, chez un enfant ayant une déficience visuelle on peut souvent observer
dès les 1ers mois :
o anomalies objectives anatomiques
o retard d’éveil : apathie, errance du regard, non reconnaissance des objets et visages
familiers, réaction aux soins et bruits
o photophobie (albinisme, achromatopsie)
o nystagmus (mouvements incessants et anormaux des yeux), entraine toujours une
malvoyance
o grimaces, clignements excessifs, fermeture d’un œil, plissement des yeux, position de la
tête en torticolis (après 6 mois)
Le strabisme et son dépistage
- Définition
o Déviation objective de axes visuels qui empêche l’installation d’une bonne vision
binoculaire
o Formes de strabisme : convergent ou divergent (se traduit fréquemment par une
fermeture d’un œil au soleil), vertical
o 50% des strabismes apparaissent avant 1 an = intérêt du dépistage précoce et du suivi
 Tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique
 Tout strabisme, même intermittent, après 4 mois est pathologique
o Rôle de l’hérédité non négligeable
- Signes
o maladresse, mauvaise appréciation du relief
o difficultés aux jeux de ballon / à l’apprentissage de l’écriture…

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- Conséquences
o Problème esthétique qui contrarie les parents
o menace de la perte de vision d’un œil pour 65% des enfants strabiques en l’absence de
ttt précoce (amblyopie fonctionnelle)
o plus le strabisme a été précoce, plus le risque d’amblyopie est grand si le ttt est différé
- Dépistage
o reflet cornéen
o triangles de sclère
o test de l’écran
o lunettes à secteurs de dépistage du Dr Badoche
o étude de la motilité oculaire : étude des mouvements des yeux dans les différentes
positions du regard en faisant suivre un point lumineux ou un petit jouet de bas en haut,
de droite à gauche et dans les 2 diagonales (chez le bébé avant 6 mois il faut maintenir
la tête pendant l’examen)
L’amblyopie et son dépistage
- Définition
o acuité visuelle basse, qu’elle qu’en soit l’origine, et non améliorée par une correction
optique adéquate
o l’acuité visuelle, mesurée après correction optique optima, selon la définition de
l’amblyopie se situe entre 1/10 et 4/10.
o amblyopie fonctionnelle unilatérale : accessible à une prévention et un ttt précoce
o contrairement à l’amblyopie avec lésion organique, l’amblyopie fonctionnelle est
accessible à un ttt de rééducation
- Traitement précoce
o principe : faire fixer par l’œil amblyope
o le résultat de ce traitement est essentiellement dépendant de l’âge de l’enfant
o plus il est précoce plus la guérison ou une franche amélioration peuvent être obtenues.
o ttt d’attaque : occlusion totale par pansement facial
o ttt intensif : devrait être terminé avant l’école primaire
o rôle des parents
 dans la surveillance du port des verres et dans les exercices d’entrainement
d’abduction ou de changement d’œil fixateur.
 leur coopération est indispensable à la bonne marche du ttt
o à l’âge scolaire, il faut penser à « apprendre à lire » à l’œil amblyope rééduqué
o un ttt de consolidation et une surveillance stricte sous contrôle d’une orthophoniste sont
nécessaires jusqu’à l’âge de 12 ans.
- Dépistage
o Chez l’enfant de moins de 2 ans
 réaction de défense à l’occlusion d’un œil (faire ce test sur les 2 yeux
alternativement)
 recherche d’une dominance oculaire (la dominance motrice précède l’apparition
de l’amblyopie)
 estimation de l’acuité visuelle (utilisation d’appareillages spéciaux chez les NRS)

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 le regard préférentiel : test « bébé-vision »
 test droite-gauche (Dr Badoche)
 test de l’écran
o Chez l’enfant de plus de 2 ans
 la mesure de l’acuité visuelle va être possible, dès 2 ans pour la vision de près,
dès 3 ans pour la vision de loin
 différents tests : images (le CADET), directionnels (E de Snellen), lettres
symétriques (le Sheridan)
 la vision des couleurs ne sera vérifiée qu’après 5 ans
Les troubles de la réfraction
- Définitions
o Amétropies ou anomalies de la réfraction (état optique de l’œil) fréquentes, chez 12%
des enfants environ
o Caractère héréditaire assez marqué, dépistage doit être précoce pour les enfants avec
ATCD fam
o La réfraction du globe varie de façon sensible de la naissance à l’âge de 15 ans environ
o l’œil normal ou emmétrope est un œil qui a une vision nette et sans effort d’un objet
situé à l’infini
o troubles de 3 sortes : myopie, hypermétropie, astigmatisme
o anisométropie
 différence importante de réfraction entre les 2 yeux, le plus souvent sans
strabisme, donc sans signe d’appel
 entraine une différence d’acuité visuelle entre les 2 yeux qui peut se traduire par
une amblyopie (vision très basse) unilatérale du
 seul un examen systématique peut la dépister
- L’hypermétropie
o correspond à un oeil trop court et l’image se projette en arrière de la rétine
o si elle est moyenne ou importante elle est compensée par des efforts d’accommodation
(fatigue visuelle, céphalées…)
- La myopie
o l’oeil est trop long ou le devient avec la croissance du globe et l’image de fait en avant
de la rétine  la vision de loin est floue, la vision de près reste bonne (plissement des
yeux qui permet d’améliorer l’acuité)
o rare chez le jeune enfant, apparait le plus souvent après 7 ans
o augmente pendant plusieurs années puis se stabilise vers 18-20 ans : l’œil myope reste
myope toute sa vie, il n’existe pas de ttt méd de la myopie
- L’astigmatisme
o défaut optique de sphéricité très fréquent, isolé ou associé à la myopie ou à l’hypermétropie
o l’image est déformée : un point est vu comme une ligne
o le trouble visuel est variable selon l’adaptation mais la gêne est plus grande en fonction
de l’orientation de leurs traits
o « Cadran de Parent », cadran horaire : test rapide qui permet de dépister l’astigmatisme

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o Correction souvent difficile chez l’enfant, l’acuité visuelle reste souvent moyenne si le
port de verres n’est pas permanent et même parfois dans ce cas
o Même chez les petits une correction bien adaptée sur une monture stable est toujours
bien tolérée.
- Dépistage chez l’enfant
o examen objectif = la skiascopie
o cependant le pouvoir d’accommodation d’un enfant étant très élevé, la réfraction doit
être mesurée après instillation d’un collyre cycloplégique pour paralyser
l’accommodation (atropine, mydriaticum…)
Synthèse
- Quand envoyer un enfant en consultation oph ?
o avant 6 mois : anomalie morphologique des globes, strabisme constant, nystagmus,
comportement visuel anormal, retard ou absence d’apparition des réflexes visuels,
retard psychomoteur/d’éveil
o de 6 mois à 1 an : mêmes signes que précédemment plus toute suspicion de strabisme
(même léger ou intermittent), suspicion d’amblyopie ou de dominance oculaire, enfant
qui présente un torticolis
o entre 1 et 2 ans : signes précédents plus enfants avec ATCD fam de strabisme,
d’hypermétropie, myopies fortes, astigmatisme
o à partir de 3-4 ans : toute différence d’acuité entre les 2 yeux, toute acuité < à la
moyenne de cet âge (6 à 8 / 10), tout strabisme (même léger ou d’apparition récente)
- Dépister tôt, orienter tôt, traiter tôt !
o la surveillance des enfants à risque dès 1 an et examen visuel systématique de tout
enfant de 3 ans en cs péd permettraient d’orienter rapidement les enfants concernés vers
une consultation spécialisée
o le port précoce de lunettes et une prévention efficace de l’amblyopie fonctionnelle
assureraient ainsi à tous les enfants la meilleure efficacité visuelle indispensable à leur
apprentissage de vie.
- Examen lors des bilans de santé
o bilan de santé du 4ème mois, vérifier :
 les réflexes (photomoteur, de clignement, de fixation, de poursuite visuelle, de
convergence, coordination oeil-main)
 pupilles : égalité des pupilles, absence de reflet blanchâtre
 taille des globes : normale et égale
 iris
 cornées : transparence, reflets centrés
 paupières : angiome, ptôsis…
 conjonctives : pas de rougeur, pas de larmoiement
 triangles de sclère symétriques
 motilité : convergence symétrique
 défense ou pleirs à l’occlusion d’un oeil
 dominance oculaire ?
 comportement visuel : mimique, éveil, sourire