Renvoi vers les services d`orthophonie offerts dans le cadre des

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**RÉVISÉ EN NOVEMBRE 2016
Renvoi vers les Services auxiliaires de santé dans les écoles
Téléc. : 1 866 869-0071
Important :
 La direction ou son remplaçant doit confirmer que l’école a eu recours à toutes les ressources et à tous les
niveaux de soutien à sa disposition avant de procéder au renvoi.
 L’école est tenue de soutenir activement le programme de thérapie.
 Si le renvoi découle de la recommandation d’un autre professionnel (p. ex. un psychologue), IL FAUT JOINDRE
le rapport de ce professionnel à la présente trousse de renvoi.
 Les formulaires de renvoi incomplets ne seront pas traités; on les retournera à la source du renvoi.
 L’école doit conserver dans ses dossiers une copie du formulaire de renvoi.
 Pour les renvois aux services de physiothérapie, le thérapeute aura besoin d’une confirmation médicale de la
pathologie sous-jacente.
Renseignements sur l’élève (aaaa-mm-jj)
Nom de l’élève :
D.D.N.
garçon
fille
Adresse de l’élève (inclure la ville):
Code postal :
Diagnostic connu :
Coordonnées des parents ou tuteur
Prénom :
Tél. (M) :
Nom :
Tél. (B) :
Lien :
Tél. (C) :
Adresse :
Prénom :
Tél. (M) :
Nom :
Tél. (B) :
Lien :
Tél. (C) :
Adresse :
Commentaires :
*OBLIGATOIRE * On a communiqué aux parents les renseignements concernant le renvoi et l’école
a reçu des parents le consentement à la communication de ces renseignements aux responsables
des SASE du CASC.
Renseignements sur l’école (en lettres moulées)
École :
Année d’études :
Adresse de l’école :
Type de classe :
Tél. de l’école :
Enseignant :
Téléc. de l’école :
Enseignant-ressource :
Qui sera responsable d’assurer le suivi des recommandations formulées par le fournisseur de services?
Enseignant
Enseignant en éducation spécialisée de l’enfance en
difficulté, enseignant-ressource ou aide-enseignant
Direction
Autre
Services demandés
Ergothérapie
Vous DEVEZ remplir les pages 2 et 3; sinon, on ne traitera pas le renvoi.
Physiothérapie
Vous DEVEZ remplir les pages 2 et 3; sinon, on ne traitera pas le renvoi.
Orthophonie
Vous DEVEZ joindre le rapport de l’orthophoniste autorisée; sinon, on ne traitera pas le renvoi.
Signature de la source du renvoi : _________ Date :
Nom en lettres moulées et numéro de téléphone : www.champlainccac.ca

2.79 (10/01)
Renvoi vers les services d’orthophonie offerts dans le cadre des SASE du
CASC de Champlain
Nom ____________________________________
École ___________________________________
Liste de vérification concernant le renvoi
 Obtenir la permission écrite des parents ou du tuteur pour adresser l’enfant aux
services d’orthophonie du CASC (voir la pièce jointe).
 Remplir le formulaire de demande de Services auxiliaires de santé dans les écoles.
 L’orthophoniste qui fait le renvoi doit soit remplir (y compris signer et dater) le
formulaire de renvoi vers les services d’orthophonie offerts dans le cadre des SASE ou
envoyer un rapport d’orthophonie qui renferme les mêmes renseignements.
 Joindre un rapport d’évaluation en orthophonie récent (dernière année). Un rapport
complet d’évaluation du langage est exigé seulement dans le cas des enfants chez qui
on a dépisté ou chez qui on soupçonne des difficultés sur le plan du langage. Le CASC
fournit des services aux enfants qui ont un trouble de la parole et le conseil scolaire est
responsable du développement du langage.
 Si le renvoi vise le traitement d’un trouble de la voix, il faut que l’enfant soit adressé
par un oto-rhino-laryngologiste (ORL). Joindre le rapport d’évaluation de l’ORL (qui
date de moins de 6 mois avant la date du renvoi).
 Le CASC offre des services aux enfants qui ont un trouble de l’articulation de moyen à
grave. Le conseil scolaire s’occupe des enfants ayant des difficultés légères liées à
l’articulation.
 Tous les enfants adressés aux services d’orthophonie offerts par le CASC de Champlain
dans les écoles doivent avoir 5 ans ou plus pour recevoir des services.
 Envoyer par la poste ou par télécopieur les renseignements ci-dessus au CASC aux fins
de suivi :
100-4200, rue Labelle
Ottawa (Ontario) K1J 1J8
TÉLÉC. : 1 866 869-0071
___________________________________________________________________
Remarque
 Il faut avoir suivi toutes les étapes ci-dessus pour assurer le traitement de la demande.
 Toutes les demandes de services d’orthophonie du CASC doivent être remplies par une
orthophoniste agréée.
Vous trouverez des renseignements sur les SASE ainsi que ce formulaire sur le site Web du
CASC : www.champlainccac.ca.

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Nom du client ____________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Nom __________________________________ École __________________________________
D.D.N. ________________________________ Année d’études __________________________
Date de l’évaluation ______________________ Enseignant ______________________________
Renvoi : Nouveau  Deuxième renvoi au CASC 
Orthophoniste qui effectue le renvoi __________________________________________________
Problème(s) énoncé(s) ____________________________________________________________
Antécédents médicaux pertinents _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Services d’orthophonie antérieurs : Oui  Non  __________________________________
Décrire
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Langues parlées à la maison ___________________________________________________
COMPÉTENCES LANGAGIÈRES
 Dans les limites normales (DLN) :
Oui
Non
Si non, remplir cette section.
 Date de l’évaluation en orthophonie _______________________________________________
**Remarque : Le rapport d’évaluation en orthophonie, de progrès ou de fin des services doit avoir été préparé au cours de la dernière année
et être joint au présent formulaire.
 Services langagiers
À fournir : Oui  Non  Date de début prévue ____________________________________
 Reçoit des services d’orthophonie :
Directs  Consultatifs  Soutien d’une aide-orthophoniste 
Ne reçoit plus de services d’orthophonie 
Date de fin des
services
 Placement à l’école
Classe ordinaire  Classe-ressource  Classe de rééducation du langage 
Autre ______________________________________________________________________
COMPORTEMENT
 DLN :
Oui
Non
Difficultés liées à l’attention
 Autre ________________________________________________________________________
OUÏE
 Préoccupations :
Oui
Non
 Antécédents d’infections de l’oreille :
Oui
Non
 Examen auditif récent :
Oui
Non
Date _________________
Si oui, résultats :
Perte :
Oreille droite
Oreille
gauche
Les deux
Prothèse
auditive :
Oui
Non
 Renvoi vers un audiologiste
Oui
Non
Date _________________

Nom du client ____________________________________________________________
FLUIDITÉ VERBALE
 DLN :
Oui
Non
 Survenue :
Graduelle
Soudaine
Date _________________________
 Antécédents familiaux de troubles (parole, langage, fluidité verbale) :
Oui
Non
 Degré de gravité :
Léger
Moyen
Grave
 Décrire les troubles de fluidité verbale observés :
 Caractéristiques secondaires :
Oui
Non
Décrire
 Non-fluidité verbale dans la langue
maternelle
Oui
Non
ARTICULATION/PHONOLOGIE
 DLN :
Oui
Non
 Degré de gravité :
Léger
Moyen
Grave
Profond
 Décrire les erreurs ou processus présents :
 Stimulabilité :
Oui
Non
Préciser les phonèmes stimulables :
 Autres commentaires/renseignements :
 Dentition :
DLN :
Surocclusion
Sous-
occlusion
Béance
DIFFICULTÉS ORO-MOTRICES
 DLN :
Oui
Non
 Non verbal :
Oui
Non
 Inintelligible :
Mots
Phrases
Conversation
Tous les niveaux
 Produit spontanément des sons/syllabes simples
Oui
Non
Décrire les sons produits
 Répétition de sons/mots seulement :
Oui
Non
 Recours à la suppléance à la communication :
Oui
Non
Décrire :
 Difficulté – tâches orales non liées à la parole :
Oui
Non
 Difficulté – séquence des syllabes/mots :
Oui
Non
 Autres commentaires :

Nom du client____________________________________________________________
VOIX
 DLN :
Oui
Non
 Renvoi vers un oto-rhino-laryngologiste (ORL)
recommandé :
Oui
Non
 Date du rendez-vous :
 Rapport d’ORL fourni :
Oui
Non
Date du rapport :
**Remarque : Le rapport doit avoir été préparé dans les 6 mois précédant le renvoi vers le CASC.
 Qualité vocale :
DLN
Éteinte
Rauque
Aphone
 Autre :
 Tonalité/intonation :
DLN
Aiguë
Grave
Monotone
Coupures
Étendue réduite
 Volume :
DLN
Fort
Doux
Étendue réduite
 Antécédents de
surmenage/malmenage vocal :
Oui
Non
Présence de nodules
 Résonance :
Hypernasale
Hyponasale
Émission d’air nasale
 Commentaires :
FENTE PALATINE
 DLN :
Oui
Non
 Si oui,
Réparée
Non réparée
Date
 Prothèse
Oui
Non
Décrire
 Rapport de l’équipe de traitement de la fente
palatine fourni :
Oui
Non
 Difficultés d’articulation :
Oui
Non
 Difficultés de résonance :
Oui
Non
 Commentaires :
AUTRES RENSEIGNEMENTS ET COMMENTAIRES _________________________
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Orthophoniste Date du renvoi