Renvoi vers les services d`orthophonie offerts dans le cadre des

**RÉVISÉ EN NOVEMBRE 2016
Renvoi vers les Services auxiliaires de santé dans les écoles
Téléc. : 1 866 869-0071
Important :

La direction ou son remplaçant doit confirmer que l’école a eu recours à toutes les ressources et à tous les
niveaux de soutien à sa disposition avant de procéder au renvoi.
L’école est tenue de soutenir activement le programme de thérapie.
Si le renvoi découle de la recommandation d’un autre professionnel (p. ex. un psychologue), IL FAUT JOINDRE
le rapport de ce professionnel à la présente trousse de renvoi.
Les formulaires de renvoi incomplets ne seront pas traités; on les retournera à la source du renvoi.
L’école doit conserver dans ses dossiers une copie du formulaire de renvoi.
Pour les renvois aux services de physiothérapie, le thérapeute aura besoin d’une confirmation médicale de la
pathologie sous-jacente.





Renseignements sur l’élève
Nom de l’élève :
(aaaa-mm-jj)
D.D.N.
garçon
Adresse de l’élève (inclure la ville):
fille
Code postal :
Diagnostic connu :
Coordonnées des parents ou tuteur
Prénom :
Tél. (M) :
Nom :
Tél. (B) :
Lien :
Tél. (C) :
Adresse :
Prénom :
Tél. (M) :
Nom :
Tél. (B) :
Lien :
Tél. (C) :
Adresse :
Commentaires :
*OBLIGATOIRE * On a communiqué aux parents les renseignements concernant le renvoi et l’école
a reçu des parents le consentement à la communication de ces renseignements aux responsables
des SASE du CASC.
Renseignements sur l’école (en lettres moulées)
École :
Année d’études :
Adresse de l’école :
Type de classe :
Tél. de l’école :
Enseignant :
Téléc. de l’école :
Enseignant-ressource :
Qui sera responsable d’assurer le suivi des recommandations formulées par le fournisseur de services?
Enseignant
Enseignant en éducation spécialisée de l’enfance en
Direction
difficulté, enseignant-ressource ou aide-enseignant
Services demandés
Vous DEVEZ remplir les pages 2 et 3; sinon, on ne traitera pas le renvoi.
Ergothérapie
Physiothérapie Vous DEVEZ remplir les pages 2 et 3; sinon, on ne traitera pas le renvoi.
Autre
Vous DEVEZ joindre le rapport de l’orthophoniste autorisée; sinon, on ne traitera pas le renvoi.
Orthophonie
Signature de la source du renvoi :
_________
Date :
Nom en lettres moulées
Page | 1
et numéro de téléphone :
www.champlainccac.ca
Renvoi vers les services d’orthophonie offerts dans le cadre des SASE du
CASC de Champlain
Nom ____________________________________
École ___________________________________
Liste de vérification concernant le renvoi

Obtenir la permission écrite des parents ou du tuteur pour adresser l’enfant aux
services d’orthophonie du CASC (voir la pièce jointe).

Remplir le formulaire de demande de Services auxiliaires de santé dans les écoles.

L’orthophoniste qui fait le renvoi doit soit remplir (y compris signer et dater) le
formulaire de renvoi vers les services d’orthophonie offerts dans le cadre des SASE ou
envoyer un rapport d’orthophonie qui renferme les mêmes renseignements.

Joindre un rapport d’évaluation en orthophonie récent (dernière année). Un rapport
complet d’évaluation du langage est exigé seulement dans le cas des enfants chez qui
on a dépisté ou chez qui on soupçonne des difficultés sur le plan du langage. Le CASC
fournit des services aux enfants qui ont un trouble de la parole et le conseil scolaire est
responsable du développement du langage.

Si le renvoi vise le traitement d’un trouble de la voix, il faut que l’enfant soit adressé
par un oto-rhino-laryngologiste (ORL). Joindre le rapport d’évaluation de l’ORL (qui
date de moins de 6 mois avant la date du renvoi).

Le CASC offre des services aux enfants qui ont un trouble de l’articulation de moyen à
grave. Le conseil scolaire s’occupe des enfants ayant des difficultés légères liées à
l’articulation.

Tous les enfants adressés aux services d’orthophonie offerts par le CASC de Champlain
dans les écoles doivent avoir 5 ans ou plus pour recevoir des services.

Envoyer par la poste ou par télécopieur les renseignements ci-dessus au CASC aux fins
de suivi :
100-4200, rue Labelle
Ottawa (Ontario) K1J 1J8
TÉLÉC. : 1 866 869-0071
___________________________________________________________________
Remarque
 Il faut avoir suivi toutes les étapes ci-dessus pour assurer le traitement de la demande.
 Toutes les demandes de services d’orthophonie du CASC doivent être remplies par une
orthophoniste agréée.
Vous trouverez des renseignements sur les SASE ainsi que ce formulaire sur le site Web du
CASC : www.champlainccac.ca.
2.79 (10/01)
Nom du client ____________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Nom __________________________________ École __________________________________
D.D.N. ________________________________ Année d’études __________________________
Date de l’évaluation ______________________ Enseignant ______________________________
Renvoi :
Nouveau 
Deuxième renvoi au CASC 
Orthophoniste qui effectue le renvoi __________________________________________________
Problème(s) énoncé(s) ____________________________________________________________
Antécédents médicaux pertinents _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Services d’orthophonie antérieurs :
Oui  Non  __________________________________
Décrire
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Langues parlées à la maison ___________________________________________________
COMPÉTENCES LANGAGIÈRES
 Dans les limites normales (DLN) :
Oui

Non 
Si non, remplir cette section.
 Date de l’évaluation en orthophonie _______________________________________________
**Remarque : Le rapport d’évaluation en orthophonie, de progrès ou de fin des services doit avoir été préparé au cours de la dernière année
et être joint au présent formulaire.
 Services langagiers
À fournir : Oui  Non  Date de début prévue ____________________________________
 Reçoit des services d’orthophonie :
Directs 
Consultatifs 
Soutien d’une aide-orthophoniste 
Date de fin des
Ne reçoit plus de services d’orthophonie 
services
 Placement à l’école
Classe ordinaire 
Classe-ressource 
Classe de rééducation du langage 
Autre ______________________________________________________________________
COMPORTEMENT
Oui
 DLN :
Non 
Difficultés liées à l’attention

 Autre ________________________________________________________________________
OUÏE
 Préoccupations :
 Antécédents d’infections de l’oreille :
Oui

Non

Oui

Non

 Examen auditif récent :
Oui

Non 
Oreille
gauche
Si oui, résultats :
Perte :
Prothèse
auditive :
 Renvoi vers un audiologiste
Page | 3
Oreille droite 
Oui 
Non


Non

Oui
Date _________________

Les deux

Date _________________

Nom du client ____________________________________________________________
FLUIDITÉ VERBALE
 DLN :
Oui
Non 

 Survenue :
Graduelle 
Soudaine 
Date _________________________
 Antécédents familiaux de troubles (parole, langage, fluidité verbale) : Oui 
Non 
 Degré de gravité :
Léger 
Moyen 
Grave 
 Décrire les troubles de fluidité verbale observés :
 Caractéristiques secondaires :
Oui

Non 
Oui

Non 
Décrire
 Non-fluidité verbale dans la langue
maternelle
ARTICULATION/PHONOLOGIE
 DLN :
Oui 
Non 
 Degré de gravité :
Léger 
Moyen

 Décrire les erreurs ou processus présents :
 Stimulabilité :
Oui

Préciser les phonèmes stimulables :
Grave 
Profond

Non 
 Autres commentaires/renseignements :
 Dentition :
DLN :
Sousocclusion 
Surocclusion 
DIFFICULTÉS ORO-MOTRICES
 DLN :
Oui 
 Non verbal :
Oui 
 Inintelligible :
Mots
Conversation
Béance 
Non 
Non 


Phrases 
Tous les niveaux 
 Produit spontanément des sons/syllabes simples
Oui

Non 
Décrire les sons produits
 Répétition de sons/mots seulement :
 Recours à la suppléance à la communication :
Oui 
Non 
Oui 
Non 
Oui 
Non 
Oui 
Non 
Décrire :
 Difficulté – tâches orales non liées à la parole :
 Difficulté – séquence des syllabes/mots :
 Autres commentaires :
Nom du client____________________________________________________________
VOIX
 DLN :
Oui  Non 
 Renvoi vers un oto-rhino-laryngologiste (ORL)
Oui 
recommandé :
Non 
 Date du rendez-vous :
 Rapport d’ORL fourni :
Oui  Non 
Date du rapport :
**Remarque : Le rapport doit avoir été préparé dans les 6 mois précédant le renvoi vers le CASC.
 Qualité vocale :
 Autre :
 Tonalité/intonation :
DLN 
Rauque 
DLN 
Monotone 
Aiguë 
Coupures

DLN 
Fort 
 Volume :
 Antécédents de
Hypernasale 
FENTE PALATINE
 DLN :
 Si oui,
 Prothèse
Oui 
Réparée 
Oui 
Aphone 
Grave 
Étendue réduite 
Doux 
Étendue réduite
Présence de nodules 
Hyponasale 
Émission d’air nasale 
Non 
Non réparée 
Date
Non 
Décrire
 Rapport de l’équipe de traitement de la fente
palatine fourni :
 Difficultés d’articulation :
 Difficultés de résonance :
 Commentaires :

Non 
Oui 
surmenage/malmenage vocal :
 Résonance :
 Commentaires :
Éteinte 
Oui

Oui 
Non 
Oui 
Non 
Non 
AUTRES RENSEIGNEMENTS ET COMMENTAIRES _________________________
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Orthophoniste
Date du renvoi