Les contrats dits responsables - Mutuelle Leroy

Les contrats dits responsables (en vigueur depuis le 1er Janvier 06)
A . Fonctionnement :
Les mutuelles qui ont souscrit au contrat responsable doivent suivre certaines règles sur la prise
en charge de remboursement de prestations.
Les conditions sont :
- Interdictions :
- ne pas rembourser la participation forfaitaire de 1€ sur les actes médicaux
- ne pas rembourser la majoration de participation du TM qui sera appliquée au patient dans
certaines situations ( non respect du parcours de soins, absence de médecin traitant* et refus de
présentation du dossier médical personnel……quand il existera )
* Cette exclusion de prise en charge ne s’applique pas lorsque la consultation se fait en cas
d’urgence auprès d’un autre médecin que celui désigné à l’organisme du régime de base ou
lorsque la consultation se fait en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l’assuré
social ou l’ayant droit âgé de plus de 16 ans
- ne pas rembourser totalement les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et
techniques des patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant.
- ne pas rembourser les dépassements d’honoraires des médecins.
- Obligations :
- Rembourser totalement la part du TM des consultations des médecins traitants et
correspondants
- Rembourser au moins 30% des médicaments à vignette blanche ( pris en charge à 65% par
le régime obligatoire soit un reste à charge pour l’assuré de 5% maxi ) prescrits par le médecin
traitant ou correspondant.
- Rembourser au moins 35% du tarif servant de base de calcul des prestations pour les frais
d’analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou correspondant ( le reste à charge
maxi pour l’assuré est de 5% )
- Rembourser totalement au moins deux prestations liées à la prévention.
Décisions prises par la Mutuelle Leroy Somer
( votées en AG 05 )
- de ne pas prendre en compte la participation forfaitaire de 1€ sur chaque acte médical
- de ne pas prendre en compte la majoration du TM en cas de non passage par le médecin
traitant (hors parcours de soins)
- de ne pas prendre en compte la majoration du TM en cas de non présentation du dossier
médical personnel….quand il existera.
- de ne pas prendre en compte le remboursement des dépassements d’honoraires hors parcours
de soins
- de ne pas prendre en charge la majoration de participation mentionnée à l’Article L162-5-3 du
code de la sécurité sociale et laissée à la charge de l’assuré et de ses ayants droit qui n’ont pas
choisi de médecin traitant ou qui consultent un autre médecin sans prescription de leur médecin
traitant. Cette exclusion de prise en charge ne s’applique pas lorsque la consultation se fait en
cas d’urgence auprès d’un autre médecin que celui désigné ou lorsque la consultation se fait en
dehors du lieu où réside de façon stable et durable l’assuré social ou l’ayant droit âgé de + de
16 ans.
- de ne pas prendre en charge les dépassements d’honoraires des médecins.
- de ne pas prendre en charge les médicaments remboursés par la Sécurité Sociale en dessous
de 35%
- de ne pas prendre en charge les médicaments non pris en charge par la Sécurité Sociale .
- de ne pas prendre en charge la franchise de 8€ sur les dépassements d’honoraires sur les actes
cliniques ou techniques pratiqués par les spécialistes hors parcours de soins.
la mutuelle prend en charge :
- la totalité du TM des consultations du médecin traitant ou correspondant
- les actes de prévention suivants :
- scellement des sillons sur les 1er et 2ieme molaires avant 14 ans
- détartrage 1fois/an
- dépistage de l’hépatite B
- Ostéodensitométrie : par un forfait de 30€ , mais sans TM et sans condition d’âge
- vaccinations : diphtérie ,tétanos, poliomyélite etc…..
- la hausse de 43% de la participation des mutuelles à la CMU au 1er Janvier 06
- la franchise de 18€ instaurée pour les actes médicaux d’un montant égal ou supérieur à 91
Euros, qu’ils soient pratiqués en ville ou à l’hôpital.
- la hausse du forfait journalier (15€ en 2006, 16€ en 2007)
le 17/04/2017