Les traumatismes thoraciques

Les traumatismes thoraciques
1 Introduction
Les traumatismes thoraciques sont retrouvés chez près de 70% des accidents de la voie
publique et défenestration.
Ils seraient au premier rang des lésions ayant entraîné le décès du patient sur les lieux de
l’accident.
Ils sont schématiquement scindés en traumatismes fermés (les plus fréquents) et en
traumatismes ouverts de diagnostic plus facile, mais dont les lésions visibles ne sont pas
toujours le reflet des lésions sous-jacentes.
La gravité du traumatisme est corrélée à la violence du mécanisme lésionnel.
Il doit être recherché minutieusement, même si le patient présente un bilan clinique
satisfaisant, devant la notion de traumatisme à haute vélocité (chute de grande hauteur, piéton
contre VL…). Ce sont des lésions évolutives.
Il doit être systématiquement recherché chez un polytraumatisé.
2 Rappels anatomiques
2.1 Le contenant : La cage thoracique
En forme de section de cône, elle se délimite :
En haut aux clavicules et premières côtes.
En arrière au rachis dorsal
En avant au sternum
Latéralement aux 12 paires de cotes
En bas au diaphragme et aux viscères situés sous les coupoles diaphragmatiques
2.2 Le contenu
2.2.1 Les poumons et plèvres
Les deux poumons sont solidarisés à la cage thoracique par les plèvres. Les feuillets
viscéraux et pariétaux sont séparées par un espace virtuel dans lequel il règne une pression
négative.
2.2.2 Le médiastin
2.2.2.1 Cœur
Il assure le rôle de pompe. Placé dans une séreuse appelée péricarde, Il est doté d’une
mobilité relative dans le thorax.
2.2.2.2 Gros vaisseaux
L’aorte et l’artère pulmonaire présente dans leur partie proximale une mobilité relative en
relation avec les mouvements du cœur. Cette mobilité disparaît pour l’aorte dans son segment
descendant qui est « fixé » en pré-rachidien.
2.2.2.3 Trachée
Situé dans le médiastin en arrière du sternum, des structures cartilagineuses, peut être
victime de lésion directe ou de décélération.
2.2.2.4 Œsophage
Il traverse tout le médiastin, mais sa structure lui confère une souplesse qui le protège des
mécanismes de décélération. Il est surtout concerné lors des traumatismes ouverts du thorax.
2.2.3 Le diaphragme
Muscle inspiratoire principal, il sépare les organes thoraciques des organes abdominaux.
Cependant sa configuration en coupoles fait qu’il remonte jusqu’au niveau mamelonaire, lors
de l’expiration. Les viscères abdominaux, alors situés dans cette zone protégée par les cotes,
doivent être explorés lors des traumatismes thoraciques.
2.2.4 La cavité abdominale
2.2.4.1 Rate
Située à gauche, sous le grill costal. Elle doit être systématiquement exploré lors d’un
traumatisme thoracique.
2.2.4.2 Estomac
Partiellement présent sous la partie inférieure du sternum,
2.2.4.3 Foie
Située pour sa grande majorité sous le grill costal droit.
2.2.4.4 Colon
L’angle colique gauche est situé sous le grill costal de manière quasi constante. La
morphologie du sujet influe sur la quantité de colon sous le grill costal.
3 Les traumatismes fermés
3.1 Les mécanismes lésionnels
Les deux mécanismes peuvent être associés. Il est important de noter l’énergie de l’impact
3.1.1 Impact direct
C’est le mécanisme le plus fréquent. L’agent vulnérant vient frapper le thorax.
La gravité du traumatisme dépend de l’énergie cinétique de l’agent vulnérant et du siège de
son application.
Principalement responsable de lésions pariétales, il génère aussi des atteintes des organes
sous jacents.
3.1.2 Décélération
Dans la cavité thoracique, tous les éléments présents n’ont pas la même densité. L’énergie
cinétique stockée par les différents organes est différente. Lors des décélérations (et
accélérations) brutales, les organes bougent les uns par rapport aux autres. Si le mouvement
devient extrême et qu’il dépasse les capacités physiologiques, il génère des « déchirures »
tissulaires.
3.1.3 BLAST
3.1.3.1 Primaire :
Le patient est soumis à une onde de surpression. Cette onde entraîne de micro cisaillement
entre les structures aériques et liquidienne. Il en résulte en fonction de la puissance de l’onde
de surpression, des atteintes tout d’abord tympaniques (ruptures). Viennent ensuite des lésions
pétéchiales du pharynx (mais qui n’ont toujours été prouvées que chez l’animal). En dernier,
on trouve une atteinte pulmonaire qui peut entraîner une détresse respiratoire aiguë avec une
latence de quelques heures par rapport à l’événement initial.
La conduite pratique à tenir est de surveiller cliniquement et radiologiquement les
personnes qui présentent des atteintes tympaniques.
3.1.3.2 Secondaire
Il s’agit ici de projection par le souffle de l’explosion de projectiles qui vont se comporter
comme des éclats entraînant des traumatismes ouverts du thorax.
3.1.3.3 Tertiaire
La victime est projetée par le souffle de l’explosion contre une paroi ou au sol.
3.1.3.4 Conclusion
Il est à noter qu’une victime d’explosion associe le plus souvent blessures, brûlures et
blast.
3.1.4 Plaies pénétrantes par armes blanches
Il est important de noter :
 Le type de lame
 La longueur de pénétration
Le point d’impact
La direction du coup porté
3.1.5 Plaies pénétrantes par arme à feu
Il faut récupérer des éléments importants pour la compréhension des lésions :
Le trajet avec points d’entrée et de sortie
Le type de munition
 Arme de chasse
 Balle type police
 Balle blindée
 Eclats
Noter la perte de substance pariétale.
4 Les différentes lésions
4.1 Lésions du contenant
4.1.1 Fractures de côtes
Elles peuvent être multiples, et constituer un volet costal (à partir de 3 côtes avec une
fracture bifocale)
Les fractures de côtes peuvent s’associer à des hémothorax ou des pneumothorax.
Les fractures de la première côte doivent faire rechercher des lésions des vaisseaux supra
aortiques.
Les fractures des côtes abdominales doivent faire rechercher une lésion d’organe
abdominal.
4.1.2 Fractures du rachis
Elles peuvent entraîner des complications spécifiques qui seront traitées dans le cours sur
les traumatismes rachidiens.
4.1.3 Fracture du sternum
Rare, elle témoigne d’un mécanisme à haute énergie et doit faire rechercher des lésions des
organes sous-jacents, en particulier les lésions de l’isthme aortique.
4.1.4 Ruptures diaphragmatiques
Liées à une hyperpression intra-abdominale, c’est la coupole gauche qui est rompue dans
90 % des cas. La coupole droite étant protégée par le foie.
La mise en évidence se fait sur la radiographie thoracique, parfois sur le scanner, même s’il
n’est pas toujours performant (surtout pour les coupoles droites)
Le drainage thoracique sans radiographie préalable peut donner un drainage des « organes
pleins abdominaux ».
4.2 Atteintes du contenu
4.2.1 Epanchements pleuraux
4.2.1.1 Pneumothorax
Ils peuvent se produire par perforation de la plèvre par des côtes fracturées, par surpression
thoracique à glotte fermée, par rupture des structures bronchiques et plus rarement
œsophagiennes (qui donne plutôt un pneumo médiastin)
Le risque est la constitution d’un épanchement compressif.
L’emphysème sous cutané montre le passage d’air des cavités pleurales vers les tissus sous
jacents. Cela reflète l’augmentation de pression intra-pleurale.
4.2.1.2 Hémothorax
Ils peuvent se produire par fractures de côtes, par plaies des artères intercostales, par
atteinte des gros vaisseaux, par plaie de l’artère mammaire. Ils peuvent entraîner une
spoliation sanguine à l’origine d’une hypovolémie, et entraîner un épanchement compressif
sur le coeur droit.
4.2.2 Contusions pulmonaires
Elles peuvent se produire par l'atteinte de l’alvéole pulmonaire avec destruction des zones
d’échange et extravasation de sérosités hématiques au sein de l’alvéole. Elles peuvent être
secondaire à un traumatisme direct, une décélération ou un blast. Elles peuvent être à l’origine
d’une hypoxémie sévère.
4.2.3 Contusions myocardiques
Elles peuvent se produire Par traumatisme du myocarde sur les structures osseuses
adjacentes, quel qu’en soit le mécanisme.
La défaillance myocardique dépend de la quantité de myocarde lésé et de l’atteinte du
ventricule droit.
4.2.4 Plaies myocardiques
Elles sont Exceptionnellement vue dans les services d’urgence car principalement léthale
dans les premier instants. Seules les petites perforations des cavités droites peuvent
éventuellement survivre malgré la tamponnade.
4.2.5 Rupture de l’isthme aortique.
Sur tout mécanisme à haute vélocité avec décélération, il existe des mouvements de
cisaillement entre l’aorte descendante qui est fixée en pré-vertébral et la crosse de l’aorte qui
possède une mobilité relative. Il est alors observé une dilacération des tuniques de l’aorte.
L’intima et la musculaire étant le plus souvent atteinte, l’adventice est seule pour maintenir le
continuité de l’aorte. En cas de rupture de l’adventice, le décès est quasi instantané.
4.2.6 Ruptures trachéo-bronchiques
Les lésions de ces structures cartilagineuses peuvent résulter de mécanismes de
décélération ou de traumatisme à glotte fermée.
Suspectées devant un pneumo médiastin, un emphysème sous cutané extensif ou un
pneumothorax, elles sont confirmées par la fibroscopie et peuvent nécessiter une réparation
chirurgicale en fonction du calibre de la bronche et du caractère complet de la rupture.
4.2.7 Ruptures de l’œsophage
Exceptionnelles lors des traumatismes fermés, elles peuvent se manifester par un pneumo
médiastin. Elles bénéficient d’une réparation chirurgicale.
4.2.8 Atteintes des organes abdominaux.
Elles Feront l’objet d’un cours spécifique
5 Stratégie des examens complémentaires
5.1 Radiographie pulmonaire
Systématique chez tout traumatisé grave, une radiographie pulmonaire de face, couché, est
faite précocement, sur le brancard de déchoquage, afin de guider un geste de drainage
éventuel, de confirmer une intubation sélective suspectée …
5.2 Scanner thoracique
En complément de la radiographie standard, il est indiqué en cas de :
Epanchements pulmonaires ,
Suspicion de rupture de l’isthme aortique ou de lésions médiastinales
Mécanisme à haute vélocité
Contusion pulmonaire,
Détresse respiratoire,
Suspicion de rupture de coupole diaphragmatique,
Etc…
5.3 Echographie
L’échographie cardiaque est obligatoirement réalisée s'il existe une suspicion de contusion
myocardique. L’échographie abdominale sera réalisée chez tout polytraumatisé.
La notion de first échographie est en cours d’évaluation. Elle associe chez le traumatisé
grave :
Une échographie abdominale
Une échographie cardiaque simplifiée (coupe 4 cavités apicales)
Une échographie thoracique.
L’échographie thoracique a une meilleure sensibilité dans le dépistage du pneumothorax
antérieur que la radiographie pulmonaire. L’examen de référence reste le scanner.
En complément de l’échographie trans-thoracique, l’échographie trans-œsophagienne est
une alternative chez un sujet intubé ne présentant pas de lésions rachidiennes, pour
l’exploration d’une rupture de l’isthme aortique.
6 Basic life support
6.1 Position
En l’absence de lésion rachidienne, un traumatisé thoracique doit être mis en position
semi-assise.
En présence de troubles de conscience associés, la mise en position latérale de sécurité doit
être réalisée avec maintient de l’axe tête-cou-tronc, le poumon atteint étant situé en bas.
6.2 Reste de mise en condition
Après avoir contrôlé la liberté des voies aériennes, un masque à oxygène à haute
concentration est mis en place avec un débit d’oxygène supérieur à 6 litres, au mieux sous
contrôle de la SpO2 avec un objectif supérieur à 92 %.
7 Advanced life support
7.1 Arrêt cardio circulatoire
C'est l’urgence absolue, il faut réaliser une RCP classique mais aussi :
Compenser une hypovolémie (remplissage systématique dans ce contexte),
Evacuer un épanchement compressif

Pneumothorax

Hémothorax

Hémopéricarde
Il faut toujours garder à l’esprit que les lésions rachidiennes hautes sont responsables
d’arrêts cardiaques en traumatologie. Même si l’évolution est souvent défavorable, le patient
peut représenter un donneur d’organe potentiel.
7.2 Détresse respiratoire
7.2.1 Gestes non spécifiques
Une oxygénothérapie au masque à haute concentration et une antalgie suffisante
(morphine), doivent permettre au patient de respirer avec une douleur minimale ;
7.2.2 Gestes spécifiques
Exsufflation : premier geste en cas de pneumothorax compressif. Il doit être réalisé au
niveau du 2ième espace intercostal antérieur, au bord supérieur de la côte inférieure, 1cm à
l’extérieur de la ligne médio-claviculaire, une ponction trop interne risquant de rencontrer les
gros vaisseaux médiastinaux.
S'il existe une détresse respiratoire, il faut envisager une intubation orotrachéale sous
couvert d’une séquence d’induction à séquence rapide (hypnomidate, célocurine). Cette
intubation doit être réalisée chez un patient préalablement ausculté.
Le drainage en pré-hospitalier doit être l’exception. Il ne doit pas concerner le
pneumothorax. Seul l’hémothorax compressif avec éventuelle re-transfusion doit être
entrepris.
7.3 Lutte contre la douleur
La douleur peut décompenser un état stable.
Il faut avoir une antalgie efficace par :
Morphine en titration et relais par PCA toujours associé à des antalgiques de pallier 1
(paracétamol) qui en diminue la consommation
L’analgésie par cathéter péridural est très efficace avec peu d’effets secondaires, mais plus
lourd à mettre en œuvre.
7.4 Autres traitements (hospitaliers)
7.4.1 Lutte anti-infectieuse.
Antibiothérapie par pénicilline G et Métronidazole (flagyl°) ou alors amocicilline et acide
clavulanique. (Augmentin)
Il faut penser à vérifier le statut anti-tétanique
7.4.2 Kinésithérapie respiratoire
Elle doit être précoce et adaptée à la douleur.
7.4.3 Lésions du contenant.
7.4.3.1 Fractures de côtes
Elles doivent faire rechercher des lésions sous-jacentes
7.4.3.1.1 Premières cotes
Il faut suspecter une atteinte des troncs supra-aortiques (Tronc brachio-céphalique, carotide
gauche, sous-clavière gauche).
7.4.3.1.2 Cotes abdominales
Une fracture doit faire rechercher une atteinte des organes abdominaux sous-jacents (rate et
foie).
7.4.3.2 Fracture du rachis
Elles feront l’objet d’un cours distinct.
7.4.3.3 Fracture de sternum
Rare, elle témoigne d’un traumatisme à haute vélocité et doit faire rechercher des lésions
associées sous-jacentes, en particulier des atteintes des organes médiastinaux (contusion
myocardique…)
7.4.3.4 Rupture diaphragmatique
Plus fréquemment liée à une hyperpression abdominale violente, elle doit être redoutée, car
elle entraîne un collapsus du poumon sous-jacent et peut mimer un épanchement liquidien
thoracique dont le drainage serait catastrophique.
7.4.4 Lésions du contenu
7.4.4.1 Epanchements pleuraux.
7.4.4.1.1 Pneumothorax.
Il se définit par la présence d’air dans la cavité pleurale. Il contre-indique l’utilisation
d’Entonox° (Mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène).
Compressif, il constitue l’urgence absolue des traumatismes thoraciques
L’inspection remarque un thorax bombé
7.4.4.1.2 Hémothorax
Epanchement sanglant de la plèvre, il doit être diagnostiqué avant l’intubation orotrachéale
pour éviter de se poser la question d’une intubation sélective. Il peut constituer une spoliation
sanguine importante à l’origine d’un choc hypovolémique. Le drainage pré-hospitalier doit
rester l’exception. La récupération pour autotransfusion est possible. Un hémothorax qui
donne abondamment après drainage doit faire poser le problème d’un saignement vasculaire
actif entretenu par le drainage. Il faut se poser la question de clapper le drain pour essayer de
faire une hémostase « mécanique ». La chirurgie thoracique de sauvetage peut être nécessaire.
7.4.4.2 Contusion pulmonaire
Sous-jacente à une fracture pariétale, elle altère les échanges gazeux alvéolaires des lobes
concernés. Elle entraîne une hypoxémie plus ou moins réfractaire à l’oxygénothérapie en
fonction de l’étendue des lésions.
L’auscultation montre une des crépitants, la radiographie montre des condensations
alvéolo-interstitielles floconneuses plus ou moins diffuses.
7.4.4.3 Contusions myocardites
7.4.4.3.1 Le diagnostic
Il est évoqué devant un traumatisme violent en regard du précordium, parfois associé à des
fractures du sternum
L’électro-cardiogramme systématique retrouve des troubles de la repolarisation et des
anomalies du ST sans spécificité.
L’échocardiographie met en évidence une hypokinésie segmentaire avec un aspect
hyperéchogène du myocarde et parfois un épanchement péricardique associé.
La contusion, si elle est importante, conduit à un choc cardiogénique (parfois intriqué à un
choc hypovolémique dans ce contexte traumatique). Elle peut se dévoiler par une mauvaise
tolérance au remplissage vasculaire.
7.4.4.3.2 Le traitement
Il repose sur la mise en place de dobutamine (DOBUTREX°) pour ses propriétés inotropes
positives.
7.4.4.4 Rupture de l’isthme Aortique
7.4.4.4.1 Diagnostic
Il doit être évoqué devant tout mécanisme à haute vélocité avec décélération. Il existe alors
des mouvements de cisaillement entre l’aorte descendante qui est fixée en prévertébral et la
crosse de l’aorte qui possède une mobilité relative.
Le diagnostic doit être suspecté sur la radiographie pulmonaire. On retrouve :
 Un élargissement du médiastin au niveau des gros vaisseaux,
 Un abaissement de la bronche souche gauche,
 Une déviation vers la droite de la trachée et de l’œsophage (sonde gastrique),
 Un hémothorax (surtout à gauche) ou un hémomédiastin avec ligne bordante
supérieure gauche.
Il est confirmé par le scanner thoracique spiralé avec coupes jointives avec reconstruction
tridimensionnelle, l'aortographie n’étant ni plus spécifique, ni plus sensible.
L’IRM permet aussi le diagnostic, mais moins facilement réalisable en urgence, elle peut
constituer une alternative chez les patients allergiques.
7.4.4.4.2 Traitement
Il consiste en la réparation chirurgicale de l’isthme. C’est une chirurgie réalisée sous
circulation extra-corporelle rétrograde si elle n’est pas contre-indiquée par un hématome
intracrânien, son principal risque étant la paraplégie secondaire.
La mise en place d’endoprothèse aortique est en voie de développement et semble
prometteuse par une moindre incidence des paraplégies.
L’attitude de différer la chirurgie en cas d’évolution stable après 48 h est discutée par
certaines équipes, mais ne peut pas être considérée comme un standard.
7.4.4.5 Rupture trachéo-bronchique
Suspectée devant un pneumomédiastin, un emphyséme sous cutané ou un pneumothorax
persistant après drainage (bullage important), elle est confirmée par la thoracoscopie et peut
faire appel à un geste de chirurgie thoracique.
7.4.4.6 Rupture de l’œsophage
Exceptionnelle dans les traumatismes fermés, elle est le plus souvent secondaire à un
traumatisme ouvert. L’exploration se fait à l’œsophagoscope rigide s'il n’existe pas de lésions
du rachis cervical. Le traitement est le plus souvent chirurgical.
7.4.4.7 Atteinte d’organes abdominaux.
Elles ne font pas partie de ce cours et seront traitées de manière spécifique.
Il faut garder à l’esprit que le diaphragme remonte en expiration jusqu’aux mamelons. Une
lésion thoracique fermée (fracture de côtes) ou ouverte (arme blanche) peut entraîner des
lésions des viscères abdominaux.