Fonctionnement d`une Unité de proximité d`accueil et de traitement

LES URGENCES EN BRETAGNE
LA FORTE ACTIVITE DES URGENCES
Depuis les années 90, on assiste à une progression régulière et importante de l’activité des
urgences hospitalières, de 5 à 10% annuellement. Ce phénomène, pas nécessairement lié à un
accroissement des besoins réels, peut s’expliquer à la fois par :



des comportements nouveaux des patients : beaucoup choisissent la solution la plus
immédiate et sûre : les urgences,
l’insuffisance de régulation et d’orientation vers la réponse la plus adaptée.
les difficultés dans l’organisation des tours de garde en médecine de ville.
En conséquence, de nombreux services d’urgences rencontrent souvent des difficultés à
gérer les flux de passages, à transférer les patients d’un service à un autre, la zone
d’hospitalisation de très courte durée (« lits de portes ») n’étant pas extensible.
Les urgences ont en quelque sorte été « victimes » de leur succès grandissant. Leur bonne
image et les moyens à disposition ont joué un rôle important dans ce phénomène. L’objectif
de mieux réguler à tous les niveaux des professionnels de santé, de rendre le système lisible
par les patients restait à atteindre. Le dispositif régional de prise en charge des urgences,
arrêté en 1999 par l’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation) de Bretagne, s’y est
employé.
Dossier 5 – Les urgences (version du 30-09-04) 1
Un nécessaire maillage du territoire
Pour réduire l’engorgement des urgences et garantir la répartition et la permanence des soins
dans chacun des 8 secteurs sanitaires, l’action clairement affichée a consisté à réaliser un
maillage du territoire breton.
L’organisation mise en place depuis 1999 s’appuie sur la complémentarité hôpital/médecine
de ville, et sur la coordination/harmonisation des transports médicalisés assurés par les SMUR
(Service Mobile d’Urgence), sapeurs pompiers, ambulances privées et médecins libéraux, le
tout étant régulé par le SAMU/Centre 15.
Un niveau de réponse gradué est assuré dans tous les secteurs. Un Service d’Accueil des
Urgences (SAU) et plusieurs UPATOU (Unité de Proximité, d’Accueil, de Traitement et
d’Orientation des Urgences) reliés entre eux sont en place sur chaque secteur.
Les résultats sont tangibles et se traduisent par une amélioration des transports médicalisés et
de la régulation médicale, une association plus étroite de la médecine libérale à la prise en
charge de l’urgence, une meilleure organisation de l’accueil et de leur traitement dans les
établissements.
Aujourd’hui, les patients sont, quels que soient leur lieu de domicile et leur situation sociale,
mieux dirigés vers les services que nécessite leur état, dans un environnement de plus en plus
sécurisé et de qualité. Le réseau de soins d’urgence dispose d’un maillage probant sur
l’ensemble du territoire breton.
Dossier 5 – Les urgences (version du 30-09-04) 2
Le dispositif de prise en charge des urgences
Dans l’organisation et le maillage géographique de la Bretagne en réseaux de soins plusieurs
niveaux sont à distinguer.
Le SAMU, clé de voûte du système
En tant qu’organe central du dispositif, le SAMU (Service d’Aide Médicale Urgente) régule
les appels émis vers le 15 (57% des appels de la région proviennent du patient lui-même ou de
sa famille). 4 SAMU départementaux forment l’épine dorsale de ce réseau (Saint-Brieuc,
Brest, Vannes, Rennes).
Le SAMU a connu une très forte augmentation de son activité au cours des dernières années.
En 1998, le SAMU traitait environ 159 536 affaires, contre 369 296 en 2002 (+ 57 %). En
2003, on note cependant que l’association des professionnels de santé à la régulation a un
impact sur les chiffres du nombre d’affaires traitées en voie de stabilisation.
C’est le SAMU qui décide du type de secours pré-hospitalier à déployer. Dans la région, ce
sont les VSAB (Véhicules de Secours aux Asphyxiés et Blessés) qui sont dépêchés dans
47,7% des cas, puis les médecins généralistes (26,9% des cas), le SMUR intervient dans 13%
des appels au Centre 15. Mais les différents recours varient en fonction du département : par
exemple, l’appel au médecin généraliste est plus fréquent dans les Côtes d’Armor (48,4% des
cas).
Evolution du nombre d'affaires traitées
140 000
120 000
100 000
2001
80 000
2002
60 000
Projections
2003
40 000
20 000
0
SAMU 29
SAMU 56
SAMU 35
SAMU 22
Dossier 5 – Les urgences (version du 30-09-04) 3
Le SMUR
Le SAMU peut donc solliciter les SMUR (Services Mobiles d’Urgence). Il déclenche et
coordonne leurs interventions. 20 SMUR (dont 3 avec « antenne ») sont répartis également
sur toute la Bretagne. Ils ont chacun une zone précise à couvrir, dans un rayon d’intervention
inférieur à 30 minutes. Seules quelques zones sont attribuées à un SAMU, qui peut toutefois
appeler le SMUR en renfort. Ce maillage est essentiel à la rapidité, donc à la qualité et à la
sécurité de la prise en charge des soins d’urgence.
Les SMUR se déplacent pour deux grands types d’intervention :
 le SMUR primaire correspond à la prise en charge d’un patient qui se trouve en dehors
d’un établissement de santé ;
 le SMUR secondaire concerne le transfert d’un patient d’une structure (hôpital ou
clinique) vers une autre structure médicalisée. En Bretagne, les sorties primaires sont en
augmentation pour les SMUR (20 191 en 2003 contre 16 605 en 2002), contrairement aux
sorties secondaires (6764 sorties en 2000 et 6673 en 2003).
Dossier 5 – Les urgences (version du 30-09-04) 4
Les SAU et UPATOU, pour accueillir les urgences
Pour l’accueil des patients en urgence, la Bretagne bénéficie de 7 SAU (Services d’Accueil
des Urgences) dont 2 avec « antenne », et de 18 UPATOU (Unités de Proximité, d’Accueil,
de Traitement et d’Orientation des Urgences) dont une avec « antenne ».
De 2002 à 2003, la progression du nombre de passages dans les services d’urgence est
désormais moins forte (+1%), que pour la période 1998-1999 (+5,78%).
Le taux d’hospitalisation résultant de ces passages aux urgences peut varier d’un
établissement à un autre : 7, 30 % à la clinique la Sagesse de Rennes, il atteint 48,99% au CH
de Morlaix.
Sur l’ensemble des passages aux urgences, 28,7% se font le week-end (les chiffres sont, cette
fois, assez proches d’un établissement breton à l’autre).
Evolution des pasages aux urgences 1997-2003
140
130
120
110
100
UPATOU
SAU
90
TOTAL
80
70
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Dossier 5 – Les urgences (version du 30-09-04) 5
Expérimentation de la permanence des soins
La participation de la médecine libérale à la prise en charge des urgences est au coeur des
objectifs du Schéma Régional d’Organisation des Soins. En juin 2001, le premier centre
libéral de permanence de soins s’est ouvert à Rennes, en expérimentation. Ce « Centre
d’Accueil et de Répartition Libérale » (CARL) des soins non programmés fonctionne en
période de garde. Il s’agit d’un cabinet médical ouvert la nuit, le week-end et les jours fériés,
pour des consultations. Près de 70 médecins libéraux de Rennes et de Saint-Jacques s’y
relaient. L’expérience, initiée par l’Union Régionale des Médecins Libéraux de Bretagne et
soutenue par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM), a pour mission
de décharger les services d’urgences hospitaliers. Bien sûr, si cela est nécessaire, les
patients peuvent ensuite être orientés vers ces services.
Financée par le Fonds d’Amélioration de la Qualité des Soins de Ville gérée par l’URCAM,
cette action est également expérimentée ailleurs en Bretagne : des maisons médicales et de
régulation libérale ont été ouvertes en 2002 puis 2003 dans le Morbihan, les Côtes d’Armor
et l’Ille-et-Vilaine.
L’aménagement d’une permanence des soins libérale s’accompagne d’une redéfinition des
secteurs de garde sous la responsabilité des Préfets des départements, pour une meilleure
efficacité.
Les transports héliportés
Les sorties aériennes représentent environ 4% des transports SMUR. De 2000 à 2003, les
sorties héliportées (prise en charge du patient en première intention pour l’acheminer vers un
établissement hospitalier) sont stables, mais les sorties secondaires (transfert d’un patient d’un
établissement à un autre) sont en augmentation. Ceci s’explique par la mise en place en
Bretagne, depuis juin 2002, du dispositif régional héliporté sanitaire.
L’organisation régionale mutualisée des transports héliportés bénéficie en effet aux quatre
SAMU et aux établissements hospitaliers. La région compte désormais deux hélicoptères
sanitaires (installés à Brest et Saint-Brieuc). Trois appareils appartenant à la sécurité civile, un
hélicoptère de la gendarmerie et des engins de la Marine Nationale peuvent également
intervenir ponctuellement à la demande des SAMU. Ces derniers font appel aux hélicoptères
pour environ un millier d’interventions par an.
Financement du dispositif
Depuis 1999, les financements alloués aux services d’urgences publics et SAMU/SMUR ont
notablement progressé : 20,32 millions d’euros de moyens de 1999 à 2003 contre 7,2 millions
d’euros de 1990 à 1998, ce qui a permis la création de 93,5 postes médicaux et de 275,7
postes non médicaux, ainsi que la mise en place du dispositif héliporté.
L’activité d’urgence dans les cliniques privées a également reçu une aide financière via,
notamment, un forfait annuel urgences (FAU) d’environ 29 000 euros mensuels, ainsi qu’un
forfait accueil et traitement des urgences (ATU) de 16,26 euros par passage.
Depuis début 2004, la tarification à l’activité se met progressivement en place dans les
services d’urgences des hôpitaux publics.
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Les grandes orientations
Une constante quête d’amélioration
Le schéma régional d’organisation sanitaire de 1999 (SROS II) avait pour objectif notamment
de coordonner l’activité des SAMU et des SMUR. Des difficultés persistent encore sur
certains territoires de santé. Dans le cadre de l’élaboration du SROS III, l’Agence Régionale
de l’Hospitalisation, en lien avec l’URCAM, entend mettre l’accent sur l’organisation de la
permanence des soins.
En amont de l’hôpital, il convient, en effet, de mieux articuler les urgences hospitalières et
pré-hospitalières avec la permanence des soins de ville dont l’organisation relève de l’autorité
des Préfets.
Au sein des établissements de santé eux-mêmes, l’amélioration du fonctionnement des
services d’urgence doit être poursuivie. Cela implique des efforts sur le plan de l’accueil des
enfants et des personnes âgées notamment. Les urgences constituent une « mission
fondamentale » des établissements de santé, il est dès lors fondamental de les relier à leur
environnement par un système efficace d’information et de communication.
Dossier 5 – Les urgences (version du 30-09-04) 7
ANNEXE
Références actions, acteurs concernés :
- Fonctionnement SAMU/SMUR Centre 15, régulation libérale, Transports héliportés
CH Saint-Brieuc, Docteur Hamon, médecin responsable du SAMU
- Fonctionnement d’un SAU, relation avec la médecine ambulatoire
CH Saint-Brieuc, Mme Docteur Rothe, chef du service
- Fonctionnement d’une Unité de proximité d’accueil et de traitement des urgences
(UPATOU) / SMUR
CH Pontivy, Docteur Sebbe, chef de service
- Permanence des soins libérale
Contacter URCAM, URML, DDASS ; proposition de sites : CARL à Rennes, maison
médicale de Vitré.
Dossier 5 – Les urgences (version du 30-09-04) 8