LICENCE 2 et 3
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LICENCE 2 et 3 A.P.A.S (Activités Physiques Adaptées - Santé) L2 UE 23/32 et L3 UE 42 52 Méthodologie de l’intervention et suivi de stage GENOLINI Jean-Paul, TOURNEBIZE Alain, COMMUNAL David, ONG MEANG V, TOLOT-DAWSON Sylvie Les types d’interventions en APA-S 1 Introduction : Quatre types d’interventions en APAS ont été mis en évidence dans le secteur (Génolini 1999) sanitaire et social : celui du soin/rééducation, de la médiation, de l’éducation/enseignement, de la prévention. Ces types d’interventions sont plus généralement dépendants des établissements et des politiques de prise en charge. Ils n’ont pas de caractère exclusif. Ce qui fait qu’une intervention en APAS peut se situer sur plusieurs registres à la fois. Chaque type d’intervention nécessite des compétences différentes dans la conduite d’un projet mais toutes sont basées sur les mêmes principes d’une démarche d’évaluation qui guide actuellement le fonctionnement des établissements sociaux, médico-sociaux et sanitaires. Les différents textes de loi qui cadrent aujourd’hui l’efficacité des établissements (dans le champ social et sanitaire) et l’évaluation des prises en charge répondent au programme de Révision Générale des Politiques Publiques (RGPP) de modernisation de l’action de l’état et d’utilisation des finances publiques. Les interventions à visées de « rééducation, de « médiation », de « prévention » d’« éducation » ne sont pas spécifiques à l’APAS, elles peuvent qualifier le travail d’autres spécialités professionnelles en définissant la spécialisation de façon transversale quelque soit l’établissement. Par exemple, une infirmière travaille principalement dans le soin quelque soit l’établissement dans lequel elle est employée, un éducateur spécialisé qui est un technicien de la relation est embauché généralement pour travailler plutôt sur la médiation, un enseignant scolaire est embauché pour sa capacité à mener une éducation qui entre autres facilite l’acquisition de connaissances par un travail sur les contenus disciplinaires et l’apprentissage… Ce qui fait la particularité de l’intervention en APAS ce n’est pas l’unité d’une approche de l’activité physique quelque soit les établissements ou services mais plutôt la diversité des fonctions professionnelles et l’originalité de leur agencement. Par exemple, on peut demander à un professionnel de l’APA d’être à la fois dans une fonction éducative et rééducative, on peut le solliciter pour mener une action de médiation qui ait en même temps une finalité de prévention (emmener des jeunes obèses à la pratique d’une activité physique !). Il faut prendre l’hétérogénéité des fonctions professionnelles comme une richesse du métier qui ne se laisse pas enfermer dans un modèle d’action. Par ailleurs, le passage d’un type d’intervention à l’autre indique, d’emblée, que la spécialisation en APAS est liée à une approche biopsychosociale de la santé et des situations de handicap. Comment ces différents types d’intervention sont-elles identifiables sur le terrain? 1. l’intervention à visée curative/ rééducative Définition du¨curatif¨ : - ¨qui a pour but la guérison d’une maladie déclarée¨, Petit Larousse 1980. - vient du latin¨curare¨ : soigner -¨qui est propre à la guérison, relatif à la cure d’une maladie¨. Traitement curatif, Petit Robert, 1984. Terme allant de pair avec ¨thérapeutique¨: ensemble des actions et pratiques destinées à guérir, à guérir les maladies. Ensemble de procédés concernant un traitement déterminé, - Petit Robert, 1984. C’est une approche plutôt biomédicale du handicap et de la santé qui s’impose ici. Il s’agira de soigner avant tout et de faire évoluer l’état du patient à travers la 2 rééducation. Le principe qui guide le travail de l’intervenant est idéalement le retour à la norme. On retrouve ce modèle d’intervention dans les débuts de la rééducation à travers l’idée par exemple de l’effacement du handicap (Stiker, 1982). Le travail rééducatif peut se référer au soin, par une action sur les déficiences, ou à la formation, par un travail sur les capacités et prioritairement tourné sur les facteurs personnels (cf. : PPH). Du point de vue de l’évaluation, l’efficacité porte sur la façon dont le dispositif de soin produit de bonnes pratiques qui réduisent à la foi efficacement les déficiences, les incapacités, soignent les maladies, évitent que le milieu de soin produise lui-même de la pathologie (exp. : longues périodes d’alitement, effets secondaires des médicaments …). Dans le champ des rééducations, les Soins de Suite et de Réadaptation par exemple envisagent la place de l’intervenant en APA (circulaire 2008) sur différentes pathologies. Les interventions peuvent être codifiées par le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Informations « PMSI » (car le législateur a jugé de leur pertinence et les inscrit dans des plans de soins donnant lieu à remboursement). L’intervention à visée curative cherchera à avoir une incidence sur la déficience, au sens de la nomenclature (aspect lésionnel), voire en cas d’impossibilité, une influence sur les capacités (aspect fonctionnel), en vue de limiter le handicap. Ici l’intervenant utilise l’activité physique en partageant, avec d’autres professionnels médicaux ou paramédicaux, le modèle de la rééducation. Par exemple il peut travailler en collaboration avec un kinésithérapeute en piscine ou bassin aquatique... pour atteindre un objectif de ré-entraînement à l’effort du patient, pour favoriser la récupération de capacités fonctionnelles, pour améliorer le bien être et la qualité de vie. La mesure des progrès est en relation avec le « programme » d’activité proposé. Le programme est conçu à l’image d’un protocole d’intervention thérapeutique avec des tests initiaux et en sortie du temps de prise en charge. Ce type d’intervention en APAS nécessite d’avoir une bonne connaissance des pathologies, de comprendre la façon dont se font les diagnostics, de connaitre les mesures et les outils d’évaluation de la valeur physique ou de la qualité de vie…mais aussi de comprendre les fonctions des autres professionnels de santé afin d’agir en complémentarité avec eux. Souvent une intervention dans ce domaine peut être perçue comme concurrentielle et générer des conflits de perspectives entre professionnels sur le partage de la prise en charge. Le sujet ( souvent appelé « le patient ») peut être orienté par le médecin dans une prescription d’activités motrices qui peuvent être ou non culturellement identifiées (par exemple faire un exercice musculaire significatif d’une dépense physique suffisante afin d’éviter la sédentarité) . L’intervenant contrôle que le déroulement du programme active bien les ressources permettant de réduire la déficience et / ou les incapacités sur un plan biologique ou psychologique et tente autant que possible, de donner un sens à l’activité physique ou l’exercice physique afin de faciliter la continuité du programme de façon plus autonome. L’extension de la prise en charge curative conduit l’intervenant en APAS à mener un travail en éducation thérapeutique sur l’hygiène de vie. Illustration de la démarche d’intervention à visée curative : Pathologies rencontrées : ostéoporose ou fracture de la hanche. après diagnostic : remplacement de la tête et du col du fémur par une prothèse métallique fixée dans le canal médullaire et la surface articulaire du cotyle généralement fixée à l’os. APS prescrites : Gymnastique aquatique et objectifs poursuivis : 3 Le professeur en APAS détermine le temps de prise en charge (nombre de séances, temps d’intervention…) et fait une évaluation initiale ou se sert des évaluations faites par d’autres professionnels. A la suite de cela, il planifie son protocole d’intervention avec des objectifs précis pour chacun desquels il produira une évaluation terminale par exemple : * travailler en décharge (poussée d’Archimède) : le poids du corps est amoindri. * évoluer et bouger (marcher) sans crainte de chute et sans canne * se réhabituer à marcher sur ses deux appuis * renforcer les muscles de la locomotion grâce aux déplacements avec résistance de l’eau * retrouver une certaine autonomie et fonctionnalité du corps dans des situations d’équilibre et de kinesthésie diverses. Il pensera aussi à intervenir sur des précautions à prendre et intégrera, dans son plan d’action, une éducation du patient aux bonnes postures et gestuelles (cette éducation peut entrer dans un plan de soin plus large de l’éducation thérapeutique) : * remonter par l’échelle en mettant la bonne jambe en premier, la jambe opérée ensuite * ne pas descendre au maximum de flexion pour ne pas risquer la luxation * ne pas faire de mouvements combinés (croiser les jambes) * utiliser les cannes au bord du bassin pour soulager la jambe opérée. Il abordera, le cas échéant, la cotation des actes effectués sur la grille du PMSI et produira les documents nécessaires pour l’administration. Enfin en réunion de synthèse ou d’équipe, il produira son bilan sur le cas pris en charge. En conclusion, ce type d’intervention repose en premier lieu sur une individualisation de la rééducation et sur une approche plus globale (chaque spécialiste donne une évaluation afin de produire, dans un projet collectif, un tableau du sujet et des perspectives de prise en charge plus riches). L’intervenant en APAS envisagera généralement le projet de sortie sur le plan des investissements possibles du sujet vers des loisirs. 2. l’intervention à visée de médiation La médiation peut être définie comme l’action de servir d’intermédiaire entre un terme ou un être duquel on part et un terme ou un être auquel on aboutit. C’est encore une pratique ou une discipline qui vise l’intervention d’un tiers pour faciliter la circulation de l’information. Le tiers est appelé médiateur. Il travaille principalement sur les conflits et tente de faciliter la compréhension d’une situation avec des qualités pédagogiques et relationnelles. C’est une approche psycho-sociale voire psycho-clinique de l’intervention en APAS. Si la dimension psycho-clinique a malheureusement disparu de l’ensemble des formations en APAS en France au profit d’approches « biologisantes », elle n’en reste pas moins présente sur le terrain. Particulièrement lorsqu’il s’agit de prendre en charge des populations lourdement handicapées, en difficulté de communication ou 4 pour lesquelles le problème principal est celui de la souffrance psychique produite par la maladie chronique (pas nécessairement la maladie mentale). L’intervention pose en préambule, le problème de l’éthique liée au sens que peut avoir l’activité pour les sujets auxquels elle est adressée. Ce peut être une question de code de communication qui rend les règles et les logiques d’action (compétition/coopération par exemple) inaccessibles ou incompréhensibles pour les personnes (trouble mental, déficience mentale, autisme…) ou encore ce peut être une orientation institutionnelle qui vise d’abord à prendre en compte la demande des personnes et à respecter leur souhait à pratiquer de la façon dont ils le désirent. Dans ce cas, on peut par exemple se trouver confronté à concevoir un projet sur l’intervention en médiation pour des enfants qui vivent une maladie chronique dans un milieu hospitalier leur imposant quotidiennement des soins (Herbinet). La démarche consiste toujours à partir du désir du sujet par opposition à une approche centrée sur le besoin. Le préambule à toute pédagogie repose sur la capacité de l’enseignant à établir un contact avec les personnes et à comprendre, par une analyse fine de la communication et des interactions, les ressources de l’engagement dans l’activité. L’intervention a aussi pour but de favoriser au maximum le contact des personnes avec le monde extérieur (autres enfants, adultes …) par l’intermédiaire de média qui diversifient les formes de communication (utilisation de symboles, d’expressions corporelles variées…) La multiplicité de dialogues doit alors être vécue sur le mode de la réussite. . Un des points les plus féconds de l’apport de cette approche réside dans le fait qu’un sujet qui ne peut effectuer seul une tâche pourra y parvenir dans une action de coopération avec d’autres. La question de l’autonomie n’est pas uniquement posée en terme de fonctionnalité (comme dans l’intervention précédente) mais de capacité à utiliser les autres pour parvenir à ses fins. L’intervenant est centré sur le projet que le sujet élabore et accompagne pas à pas l’élaboration du projet personnel par un étayage progressif des compétences psycho-affectives (contrôle des affects, jeu des émotions…) cognitives, sociales et motrices. Dans les pratiques de médiation, le rôle du professionnel s’appuie sur les productions même imparfaites des sujets pour leur permettre de les améliorer. L’évaluation est un travail minutieux qui porte sur l’ensemble des compétences et ressources avec un accent plus important sur les communications et les interactions. Les compétences de l’intervenant de ce point de vue sont dans l’analyse des situations interactives qui produisent ou non la participation de la personne. Le travail d’évaluation est permanent et consiste bien souvent à prendre des notes sur les comportements observés, à repérer des séquences significatives qui permettent d’illustrer finement l’évènement qui a produit l’engagement. L’intervenant s’intéresse aux déterminants de l’identité sociale et la façon dont celleci tire profit de la pratique de l’activité physique. Il mobilise particulièrement des connaissances sociologiques et psychosociologiques pour comprendre plus globalement de développement la personnalité. La démarche médiationnelle est aussi attendue dans d’autres niveaux d’intervention qui touchent à l’éducation du patient et qui nécessitent de comprendre finement les mobiles qui favorisent le maintien de l’activité physique dans le temps en dehors des phases rééducatives. . 5 Dans l’intervention à visée de médiation, il n’y a pas de prescription ni de programme ni de dispositif d’évaluation préétabli puisque tout est à construire en fonction des réponses du sujet. Le travail d’évaluation est complexe et suppose une compétence à faire parler les concepts théoriques et à catégoriser les observables comportementaux dans un cadre d’analyse toujours mobile et ouvert à la découverte du sujet. Les APS sont souvent au départ un prétexte pour entamer puis entretenir la communication. Elles se présentent comme un support d’enseignement ou de rééducation dans un second temps lorsque les habitudes apparaissent et que les communications se stabilisent autour d’un cadre commun. - entre le professionnel et le sujet en difficulté - entre les membres du groupe de pratique ou d’une équipe : nouveaux systèmes communicationnels qui peuvent émerger et qui ne s’appuient pas uniquement ni forcément sur le verbal ; leadership différent, etc. - avec d’autres partenaires (autres professionnels, parents, amis, etc.). Conséquences sur l’intervention : favoriser la relation directe avec la personne considérée comme sujet en constante évolution : par la parole ; le toucher (proxémie, accompagnement...) ; le choix des activités cerner la place de l’activité dans le désir du sujet favoriser les évaluations pluridisciplinaires ; c’est à dire lier l’évaluation des conduites motrices avec celle des relations, des communications, des attitudes au sein des groupes de pratique, voire au delà (institution, famille...fiche de synthèse). L’élaboration et le suivi d’un projet en AP impliquent l’ensemble des partenaires. L’évaluation se fera d’abord sur le plan qualitatif par des relevés d’observation puis elle sera organisée voire systématisée par une grille qui définira les variables prises en compte (par exemple la communication non verbale, la sociabilité….) et qui permettra la formulation d’un jugement ou d’une appréciation des conduites. Cette évaluation fera l’objet de discussion avec les autres professionnels afin d’éclairer plus globalement les comportements. En conclusion cette intervention se rapproche de celle du travailleur social, dans la mesure où elle pose les mêmes interrogations sur la saisie initiale de la personnalité avant toute implication dans le projet du sujet. La pédagogie du désir est en fait une pédagogie qui fait place à l’altérité dans la mesure où elle fait de la différence et de son originalité un axe directeur de la socialisation. Si la visée précédente cherchait l’assimilation, celle-ci a pour objectif la différenciation. . 3- L’intervention éducative ou l’approche de l’enseignement L’intervention éducative, à la différence des deux autres, a pour objectif de créer les conditions de l’équité sociale. L’environnement doit faciliter l’accès à la culture, aux loisirs au travail à l’éducation. Il doit être pour cela adapté mais aussi l’état doit donner aux personnes les moyens de compenser leurs difficultés d’accès aux services et biens que la société met à disposition de tous. Ainsi, dans le domaine sportif, les mouvements fédéraux sport adapté, ou handisports se sont crées dans cette perspective afin de permettre aux personnes en situation de handicap ne pouvant accéder au sport commun de trouver des institutions sportives susceptibles de les accueillir. Afin de préserver les logiques 6 sportives les fédérations ont élaboré des classes d’équivalences basées entre autres sur des testing musculaires, des divisions… Pour favoriser la comparaison entre sportifs handicapés elles se sont en fait appliquées à elles-mêmes le principe initial du rattrapage ou du handicap au sens sportif d’égalisation des chances. L’éducation de l’enfant et de l’adolescent a procédé de la même façon en créant des écoles de perfectionnement dans les années 1909, c'est-à-dire en imaginant un système d’enseignement parallèle et adapté à ceux qui ne pouvaient bénéficier de l’enseignement scolaire commun. Le problème de cette dynamique appliquée à l’école est que le système a progressivement muté vers une orientation rééducative avec la médicalisation de l’échec scolaire et le développement des établissements médico-sociaux privés. Les années 1980 ont entamé une réorientation qui, aujourd’hui, sur le plan scolaire, pose le principe de l’équité par rapport à l’accès non pas à l’éducation uniquement mais aux établissements scolaires communs. C’est l’idée de « scolarisation » qui s’impose actuellement et plus encore celle « d’inclusion scolaire » faisant référence à une notion plus consensuelle utilisée par les pays de la communauté européenne. Cette dernière notion va dans le sens d’un abandon progressif des structures spécialisées pour mettre au service des établissements scolaires, les moyens des institutions médico-sociales. C’est un mouvement de « désinstitutionnalisation » qui se prépare à l’échelle européenne. L’approche éducative en APAS est une approche qui s’inscrit prioritairement dans un projet politique d’égaliser les chances d’accès. Il s’agit donc pour l’intervenant de comprendre le principe égalitaire qui va guider sa démarche. L’intervenant crée les conditions environnementales (par l’engagement politique le cas échéant, l’action avec les partenaires sociaux, l’intervention au sein du système éducatif, le travail avec les clubs et associations …) qui facilitent la participation sociale. L’orientation éducative particulièrement scolaire est portée par ce projet de société. L’éducation se caractérise généralement par deux fonctions : socialiser et scolariser - Dans le premier cas (socialiser), on considère l’éducation comme un acte de socialisation des « anciens » sur les enfants et adolescents, Doivent être acquis et maîtrisé un certain nombre de règles sociales pour pouvoir harmonieusement vivre ensemble,. - Dans le second cas (scolariser) on considère l’éducation comme une instruction, c’est à dire comme un acte de transmission de savoirs (connaissances) et de savoirfaire (des techniques d’activités physiques comme on peut les transmettre en éducation physique ). Elle est aussi et surtout un guidage vers des apprentissages. L’intervenant dans la gestion de l’activité joue sur les règles, les techniques, crée des activités nouvelles qui favorisent la mixité sociale. Son travail consiste à différencier sa pédagogie et à faire en sorte que l’élève en situation de handicap (ou encore dénommé à besoin éducatif particulier) comme l’élève commun trouve sa place dans une école pour tous. Son mode d’intervention pourrait donc, au niveau scolaire, être tout à fait comparable à celui de l’enseignant EPS en classe avec une compétence supplémentaire dans la différenciation par rapport aux particularités des déficiences ou des maladies. Il y a, ici comme dans le mode curatif, un temps important consacré à la rééducation de certaines fonctions, gestes... mais aussi à la façon dont se font les acquisitions et des progrès moteurs afin de permettre aux élèves de valider les différentes étapes de la scolarité (épreuves, examens de fin d’étude…). L’enseignant met en place une programmation d’APS afin de proposer une pratique physique équilibrée sur l’ensemble des compétences visées par les instructions officielles sur une cursus de longue durée. Il aborde les contenus d’enseignement à partir d’une démarche didactique liée aux savoirs disciplinaires. 7 Ici, le sujet (souvent appelé élève) suit un cycle d’apprentissage d’une APS identifiée culturellement et progresse dans celui-ci. L’intervenant postule et contrôle que cet apprentissage favorise le développement de la personne sur les plans bio-psychosocial. Cette intervention qui prend forme dans le milieu scolaire peut aussi, pour les enfants et adolescents, se retrouver dans le milieu spécialisé. Celui-ci précise du reste par les textes officiels (Annexes 24) que la place de l’éducation physique est sur le domaine de l’enseignement. Les objectifs définis dans les textes recouvrent les orientations de l’éducation physique scolaire. Le travail de l’intervenant en APA se fait en collaboration avec le médecin scolaire ou le médecin de famille par rapport à l’établissement du certificat d’aptitude, il expose, à la manière de l’enseignant, les progrès du sujet dans la discipline et montre plus généralement les possibilités d’intégration sociale du jeune. Dans la même perspective « éducative » qui conduit à créer le l’accessibilité aux activités physiques, d’autres terrains que l’école sont explorés et investis par les intervenant en APAS. La promotion actuelle de l’activité physique chez toutes les catégories sociales pose en principe l’amélioration des conditions d’accès en club et associations sportives. Les intervenants en APAS sont sollicités pour faciliter l’accès des malades chroniques, des personnes âgées au milieu sportif. Le travail n’est pas différent dans les principes de celui d’une prise en charge éducative commune. Il consiste encore à différencier la pédagogie et l’approche didactique de l’activité en fonction des caractéristiques des sujets. En conclusion l’approche à visée éducative utilise l’activité physique comme un moyen d’éducation ou de formation sportive selon des principes qui facilitent la mixité et la participation sociale. Il s’agit de travailler sur les situations d’enseignement voire d’animation en jouant sur la différenciation et l’accessibilité. 4- L’intervention à visée préventive La démarche hygiéniste présente dans la valorisation de l’activité physique par les médecins aux origines de l’éducation physique s’est trouvée politiquement réaffirmée dans les années 2000 avec le programme de lutte contre l’obésité. La lutte contre la sédentarité est un nouvel étendard qui propulse la démarche préventive sur tous les niveaux de l’intervention en APAS. L’approche préventive en APA couvre ainsi les différents domaines de la prévention. Généralement elle est articulée à la diminution des risques susceptibles de mettre en péril la santé des citoyens et tente d’agir tout autant sur les facteurs personnels, les environnements et contextes de vie, les habitudes de vie. Elle se particularise sous la forme de prévention primaire qui sous-tend l’éducation à la santé et l’adoption par le sujet de conduites favorisant l’hygiène de vie ; de prévention secondaire qui vise à réduire la prévalence d’une maladie, à établir une rupture dans des processus morbides ou de dégradation de l’état de santé ; de prévention tertiaire destinée à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives. Elle étend dans ce dernier cas la prévention aux soins de réadaptation et favorise la réinsertion sociale et professionnelle. 8 La conception de l’approche préventive est bâtie sur l’évaluation des effets bénéfiques de l’exercice ou des activités physiques sur la préservation de l’état de santé ou le maintien de l’autonomie (sédentarité, habitude alimentaire, isolement social…). Elle consiste à faire du bénéficiaire du programme d’activité un acteur de la prévention. Selon les contextes institutionnels dans lesquels elle s’applique l’approche préventive consistera à intervenir directement sur les personnes en les inscrivant dans des programmes rééducatifs qui devront être prolongés une fois sortis de la rééducation. L’intervenant doit mettre en œuvre un travail éducatif dit « éducation thérapeutique » dans lequel il doit donner les informations suffisantes sur l’effet de l’activité physique sur la pathologie et interroge les motivations des personnes, sur leurs habitudes de vie. L’intervention peut aussi prendre forme dans l’aménagement du milieu par des solutions techniques et politiques qui favorisent l’incitation du plus grand nombre de personnes portant attention aux inégalités de santé. D’un point de vue politique les différentes orientations de l’approche préventive par l’activité physique sont aujourd’hui contenues dans le Programme National activité physique santé (2009). Ce programme vise les séniors, les entreprises, l’université, l’éducation santé à l’école, pour les personnes ayant des handicaps ou maladies chroniques…On peut distinguer deux orientations. L’une qui valorise la spécificité des intervenants en APAS sur l’ensemble des secteurs à partir du moment où les sujets concernés par la démarche préventive sont diminués du fait d’un handicap ou d’une maladie. L’autre qui considère que la prévention est une démarche qui touche l’ensemble de la population et qui consiste à améliorer les liens entre différents secteurs déjà fonctionnels sur le plan sportif (associations, clubs de formes…). Dans ce dernier cas il faut favoriser l’accès au sport et à l’activité physique dans une logique qui ne soit pas celle du sport de compétition mais celle du « sport-santé ». En conclusion l’approche préventive est intégrée aux autres approches dans la mesure où elle particularise l’intervention par une action et des objectifs qui visent à diminuer les risques liés à la sédentarité. Elle fait cohabiter deux façons de penser l’activité physique. L’une centrée sur un modèle médical de l’effet positif de l’exercice physique attaché à valoriser un niveau minimum d’activation et de dépense énergétique. L’autre lié à un modèle social qui consiste à faire, de l’activité physique, une composante du style de vie et donc de la socialisation. Si dans un cas l’activité physique c’est abordée d’une point de vue quantitatif « il faut bouger » dans l’autre prime une vision plus qualitative des cultures corporelles liées aux choix des activités. La place de l’APAS dans le Processus de production des handicaps 9 1 0
