CMIM Formulaire médical - version française 20 novembre 2012

CMIM
Formulaire médical - version française
20 novembre 2012

1141 Boul. St. Joseph Est
Montréal, Quebec H2J 1L3
Tél.:[phone]
Fax: [phone]
Web: www.mcim.ca
Formulaire Médical
Date
Nom
Date de Naissance
(JJ/MM/AA)
Adresse
Téléphone:
Cell:
Maison:
Travail:
Courriel
Médecin
Dr. Gavsie Dr.Jacobson
Dr. Doré Dr. Breger
Dr. Kanevski
Numéro d'assurance maladie
(R.A.M.Q.)
Expiration R.A.M.Q.
Bienvenue au CMIM.
Récemment, nous avons fusionné avec le Centre d'Intégration Somatosophique. Nous avons préparé
un questionnaire sur les détails pertinents concernant votre histoire que nous vous demandons de
remplir. Mais, tout d'abord, quelques explications sur notre démarche et nos politiques.
Nous avons une approche holistique axée sur le patient avec une équipe intégrée, une approche qui
diffère à certains égards des autres cliniques médicales conventionnelles. Afin de mieux vous servir,
de rétablir et d'entretenir votre santé et votre bien-être, nous travaillons avec une équipe
multidisciplinaire.
De ce fait, tel que nous vous l'avons expliqué, il y a des frais non couverts par la RAMQ pour faciliter
ce genre de pratique. En signant ce consentement, vous reconnaissez avoir été mis au courant de
ces politiques par notre personnel et vous consentez à notre approche holistique et intégrative de la
santé en acceptant ces frais de participation pour un programme en santé holistique.

Voici maintenant quelques politiques de base par rapport à notre fonctionnement:
Rendez-vous manqués: Tous les rendez-vous doivent être annulés un minimum de 2 jours
ouvrables avant votre visite prévue avec les médecins et praticiens. Nous réservons l'horaire pour
vous, ainsi les annulations tardives seront assujetties à un montant égal à 50% des frais de
participation à un programme en santé holistique.
Les résultats de tests: Nous vous informerons de tout résultat de test anormal (laboratoire, imagerie
diagnostique, et autres tests privés) et des dispositions pour le suivi approprié avec votre médecin.
Toutefois, en raison du volume important des résultats de tests, nous ne pourrons pas vous
informer des résultats normaux. Nous vous encourageons à prendre rendez-vous avec votre
médecin pour discuter de ces résultats en détails.
Rendez-vous téléphoniques: Les consultations par téléphone (initiale ou suivi) ne sont généralement
pas faites par nos médecins, sauf dans des circonstances particulières. Vous pouvez contacter notre
bureau pour en savoir davantage.
Politique de confidentialité: Nous respectons grandement votre vie privée. Nos médecins et
thérapeutes sont tous liés par les codes professionnels en matière de confidentialité. Cependant,
nous sommes un centre d'intégration et il serait idéal de pouvoir partager les parties pertinentes de
votre histoire médicale avec nos praticiens internes ou les praticiens externes auxquels nous vous
référons. De ce fait, en tant que patient, vous autorisez CMIM et les Drs. Gavsie, Jacobson, Doré,
Breger et Kanevsky ainsi que tout autre médecin affilié ou les professionnels du CMIM à transmettre
vos informations médicales et une copie de votre dossier médical à tout médecin ou thérapeute
auquel vous pourrez être référé par le CMIM pour des soins. Vous autorisez également tout
médecin ou thérapeute que vous avez consulté à transmettre vos dossiers ou informations
médicales au CMIM et aux médecins nommés ci-dessus et à tout autre médecin ou professionnel de
la santé affilié au CMIM.
________________________________________________ ___________________________________________
Votre signature Date
À quel numéro peut-on vous laisser un message ? (encerclez) Maison Travail Cellulaire Courriel
Contact d'urgence: Nom______________________________ Relation ________________________________________
Numéros de téléphone: Maison__________________ __ Autre__________________________
Qui vous a référé au CMIM ? _________________________________________

Liste et description de vos problèmes
(s'il vous plaît, faire la liste de vos problèmes médicaux actuels)
Léger
Moyen
Sévère
Exemple: Maux de tête
x
1.
2.
3.
4.
Est-ce qu'un événement ou quelque chose aurait provoqué un changement ou influencé votre état de santé ?
S.V.P. écrivez les noms des médecins et thérapeutes de médecine alternative qui vous ont traité dans
le passé:
Nom
Lieu
Profession/
Spécialité
Dates de traitements
De À
S.V.P. Écrivez les noms des psychiatres, psychologues et psychothérapeutes qui vous ont traité dans
le passé.
Nom
Lieu
Profession/
Spécialité
Dates de traitement
De À

Histoire Médicale
Maladies/Diagnostics/Conditions
GASTRO-INTESTINAL
SYSTÈMES URINAIRE ET GÉNITAL
Syndrome de l'intestin irritable
Calculs rénaux
Syndrome inflammatoire de l'intestin
Goutte
Maladie de Crohn
Cystite interstitielle
Colites ulcéreuses
Infections urinaires fréquentes
Ulcère d'estomac
Mycoses fréquentes
Reflux gastrique
Troubles érectiles
Maladie coeliaque
Troubles sexuels
Autre
Autre
CARDIOVASCULAIRE
MUSCULO SQUELETTIQUE/DOULEUR
Infarctus
Ostéoarthrite
Autre trouble cardiaque
Fibromyalgie
AVC (accident vasculaire cérébral)
Douleurs chroniques
Taux de cholestérol élevé
Autre
Hypertension
Rhumatisme articulaire aigü
INFLAMMATOIRE/AUTO-IMMUNE
Prolapsus mitral
Syndrome de Fatigue Chronique
Autre
Maladie auto-immune (autre)
ENDOCRINIEN ET MÉTABOLIQUE
Arthrite rhumatoïde
Diabète de type 1
Lupus
Diabète de type 2
Déficience immunitaire
Hypoglycémie
Herpes génital
Résistance à l'insuline (pré-diabète)
Maladie infectieuse sévère
Hypothyroïdie
Allergies alimentaires
Hyperthyroïdie
Infections fréquentes
Autre problème endocrinien
Allergies environnementales
Ovaires polykystiques
Polysensibilité chimique
Infertilité
Allergie au latex
Prise de poids
Autre
Variation fréquente du poids
RESPIRATOIRE