CMIM Formulaire médical - version française 20 novembre 2012 1141 Boul. St. Joseph Est Montréal, Quebec H2J 1L3 Tél.:514-277-1141 Fax: 514-277-0061 Web: www.mcim.ca Formulaire Médical Date Nom Date de Naissance (JJ/MM/AA) Adresse Téléphone: Courriel Cell: Maison: Travail: Médecin Numéro d'assurance maladie Dr. Gavsie Dr.Jacobson (R.A.M.Q.) Expiration R.A.M.Q. Dr. Doré Dr. Breger Dr. Kanevski Bienvenue au CMIM. Récemment, nous avons fusionné avec le Centre d'Intégration Somatosophique. Nous avons préparé un questionnaire sur les détails pertinents concernant votre histoire que nous vous demandons de remplir. Mais, tout d'abord, quelques explications sur notre démarche et nos politiques. Nous avons une approche holistique axée sur le patient avec une équipe intégrée, une approche qui diffère à certains égards des autres cliniques médicales conventionnelles. Afin de mieux vous servir, de rétablir et d'entretenir votre santé et votre bien-être, nous travaillons avec une équipe multidisciplinaire. De ce fait, tel que nous vous l'avons expliqué, il y a des frais non couverts par la RAMQ pour faciliter ce genre de pratique. En signant ce consentement, vous reconnaissez avoir été mis au courant de ces politiques par notre personnel et vous consentez à notre approche holistique et intégrative de la santé en acceptant ces frais de participation pour un programme en santé holistique. Voici maintenant quelques politiques de base par rapport à notre fonctionnement: Rendez-vous manqués: Tous les rendez-vous doivent être annulés un minimum de 2 jours ouvrables avant votre visite prévue avec les médecins et praticiens. Nous réservons l'horaire pour vous, ainsi les annulations tardives seront assujetties à un montant égal à 50% des frais de participation à un programme en santé holistique. Les résultats de tests: Nous vous informerons de tout résultat de test anormal (laboratoire, imagerie diagnostique, et autres tests privés) et des dispositions pour le suivi approprié avec votre médecin. Toutefois, en raison du volume important des résultats de tests, nous ne pourrons pas vous informer des résultats normaux. Nous vous encourageons à prendre rendez-vous avec votre médecin pour discuter de ces résultats en détails. Rendez-vous téléphoniques: Les consultations par téléphone (initiale ou suivi) ne sont généralement pas faites par nos médecins, sauf dans des circonstances particulières. Vous pouvez contacter notre bureau pour en savoir davantage. Politique de confidentialité: Nous respectons grandement votre vie privée. Nos médecins et thérapeutes sont tous liés par les codes professionnels en matière de confidentialité. Cependant, nous sommes un centre d'intégration et il serait idéal de pouvoir partager les parties pertinentes de votre histoire médicale avec nos praticiens internes ou les praticiens externes auxquels nous vous référons. De ce fait, en tant que patient, vous autorisez CMIM et les Drs. Gavsie, Jacobson, Doré, Breger et Kanevsky ainsi que tout autre médecin affilié ou les professionnels du CMIM à transmettre vos informations médicales et une copie de votre dossier médical à tout médecin ou thérapeute auquel vous pourrez être référé par le CMIM pour des soins. Vous autorisez également tout médecin ou thérapeute que vous avez consulté à transmettre vos dossiers ou informations médicales au CMIM et aux médecins nommés ci-dessus et à tout autre médecin ou professionnel de la santé affilié au CMIM. ________________________________________________ ___________________________________________ Votre signature À quel numéro peut-on vous laisser un message ? (encerclez) Date Maison Travail Cellulaire Courriel Contact d'urgence: Nom______________________________ Relation ________________________________________ Numéros de téléphone: Maison__________________ __ Qui vous a référé au CMIM ? _________________________________________ Autre__________________________ Léger Liste et description de vos problèmes Moyen Sévère (s'il vous plaît, faire la liste de vos problèmes médicaux actuels) Exemple: Maux de tête x 1. 2. 3. 4. Est-ce qu'un événement ou quelque chose aurait provoqué un changement ou influencé votre état de santé ? S.V.P. écrivez les noms des médecins et thérapeutes de médecine alternative qui vous ont traité dans le passé: Nom Lieu Profession/ Spécialité Dates de traitements De À S.V.P. Écrivez les noms des psychiatres, psychologues et psychothérapeutes qui vous ont traité dans le passé. Nom Lieu Profession/ Spécialité Dates de traitement De À Histoire Médicale Maladies/Diagnostics/Conditions GASTRO-INTESTINAL SYSTÈMES URINAIRE ET GÉNITAL Syndrome de l'intestin irritable Calculs rénaux Syndrome inflammatoire de l'intestin Goutte Maladie de Crohn Cystite interstitielle Colites ulcéreuses Infections urinaires fréquentes Ulcère d'estomac Mycoses fréquentes Reflux gastrique Troubles érectiles Maladie coeliaque Troubles sexuels Autre Autre CARDIOVASCULAIRE MUSCULO SQUELETTIQUE/DOULEUR Infarctus Ostéoarthrite Autre trouble cardiaque Fibromyalgie AVC (accident vasculaire cérébral) Douleurs chroniques Taux de cholestérol élevé Autre Hypertension Rhumatisme articulaire aigü INFLAMMATOIRE/AUTO-IMMUNE Prolapsus mitral Syndrome de Fatigue Chronique Autre Maladie auto-immune (autre) ENDOCRINIEN ET MÉTABOLIQUE Arthrite rhumatoïde Diabète de type 1 Lupus Diabète de type 2 Déficience immunitaire Hypoglycémie Herpes génital Résistance à l'insuline (pré-diabète) Maladie infectieuse sévère Hypothyroïdie Allergies alimentaires Hyperthyroïdie Infections fréquentes Autre problème endocrinien Allergies environnementales Ovaires polykystiques Polysensibilité chimique Infertilité Allergie au latex Prise de poids Autre Variation fréquente du poids RESPIRATOIRE Anorexie Asthme Boulimie Sinusite chronique Grignotage compulsif Bronchite Syndrome de la faim nocturne Emphysème Trouble de l'alimentation (non spécifique) Pneumonie Autre Tuberculose Apnée du sommeil Autre CANCER NEUROLOGIQUE/HUMEUR Dépression Cancer du poumon Anxiété Cancer du sein Trouble bipolaire Cancer du colon Schizophrénie Cancer des ovaires Maux de tête Cancer de la prostate Migraines Cancer de la peau ADD/ADHD Leucémie/Lymphome Trouble cognitif léger Autre Autisme Troubles de mémoire MALADIES DE LA PEAU Parkinson Acné Sclérose en plaque Eczéma Alzheimer Psoriasis Épilepsie Mélanome Autre Mycose de la peau Autre TESTS PRÉVENTIFS OU DIAGNOSTIQUES si fait, cochez la case et donnez une date CHIRURGIES si faite, cochez la case et donner une date Examen médical complet Appendicectomie ECG Hystérectomie +/- ovaires. ECG à l'effort Vésicule biliaire Radiographie des poumons Hernie Analyse de sang dans les selles Amygdalectomie Coloscopie Chirurgie dentaire Densité osseuse Remplacement du genou/de la hanche Gastroscopie Chirurgie cardiaque CT scan Angioplastie (dilatation d'une artère) Imagerie par résonance magnétique Pacemaker Echographie Autre Transit oeso-gastro-duodénal BLESSURES si oui, cochez la case et donnez une date Blessure au dos Blessure à la tête Blessure au cou Fractures Autre Quel est votre groupe sanguin ?: A B AB O Rh+ Rh- Vous ne savez pas Avez-vous eu une analyse sanguine PSA (prostate specific antigens) dernièrement ? Oui Non Ne s'applique pas Niveau PSA: 0-2 2-4 4-10 >10 VACCINATIONS (dates des plus récentes vaccinations) MMR: Varicelle Polio (IPV): HPV (virus du papillome humain) Tétanos/Diphtérie/Coqueluche: Grippe saisonnière Tétanos/Diphtérie: Pneumocoque Hépatite A Fièvre Typhoïde Hépatite B Fièvre jaune HOSPITALISATIONS – Raisons Dates Médications, avec ou sans ordonnance (ajoutez une page si nécessaire) Dosage ou quantité par jour Nom Date commencé Date terminé Liste des vitamines, suppléments ou remèdes que vous prenez: (ajoutez une page si nécessaire) Marque de commerce Nom Dosage ou quantité/jour Date commencé Date terminé Liste des allergies ou intolérances aux médicaments, suppléments, aliments ou sensibilités environnementales que vous avez: Nom Type de réaction Depuis quand Avez-vous pris régulièrement ou de façon prolongée des AINS (Advil, Aleve, etc) Motrin, Aspirin ? Oui Non Avez-vous pris régulièrement ou de façon prolongée du Tylenol ? Oui Non Avez-vous pris régulièrement ou de façon prolongée des antiacides (Tagamet, Zantac, Pantoloc, etc) ? Oui Non Traitements antibiotiques fréquents (> 3 fois/an) Oui Non Traitements antibiotiques à long terme (> 3mois) Oui Non Utilisation de stéroïdes (prednisone, inhalateur pour allergies) dans le passé ? Utilisation de contraceptifs oraux ? Oui Oui Non Non Antécédents familiaux: (incluant cancers, maladie cardio-vasculaire, diabète, hypertension, cholestérol élevé, dépression, maladies héréditaires, asthme, eczéma, psoriasis, maladies auto-immunes, colon irritable, sclérose en plaque, Parkinson) Parents / enfants Maladie / Problème de santé Age au Age diagnostic (si toujours vivant(e)) Mère Père Frère Soeur Enfant Enfant Grand-père maternel Grand-mère maternelle Grand-père paternel Grand-mère paternelle Tantes Oncles Autres Décédé(e) Quelles sont vos activités physiques hebdomadaires ? Activité Combien de fois par Pour combien de minutes ? semaine ? SOMMEIL / REPOS Combien d'heures dormez-vous par nuit ? _________ Avez-vous de la difficulté à vous endormir ? Vous sentez-vous reposé au réveil ? Oui Oui Non Non Vous réveillez-vous au milieu de la nuit ? Oui Non / si oui, combien de fois ?______ Vous levez-vous pour uriner la nuit ? Oui Non / si oui, combien de fois ?_______ Ronflez-vous ? Oui HABITUDES Non Oui Non Si oui, combien de fois par jour ? Si cessé, quand ? Bière Vin Liqueur Tabac Marijuana Cocaïne ou autre drogue Café Thé Boissons gazeuses Boissons gazeuses diète TABAGISME Combien de fois avez-vous tenté d'arrêter ? ________ Si vous avez arrêté, combien de temps avez-vous fumé ? _______Combien de cigarettes/jour ? ______ Êtes-vous exposé à la fumée secondaire ? Oui - Non / si oui, depuis combien de temps ? _________ ALCOOL Vous a-t-on déjà conseillé de diminuer votre consommation d'alcool ? Oui Non Vous sentez-vous agacé lorsqu'on vous parle de votre consommation d'alcool ? Oui Vous sentez-vous coupable par rapport à votre consommation d'alcool ? Oui Non Vous est-il arrivé de prendre votre premier verre d'alcool au réveil ? Oui Non Pensez-vous mieux tolérer l'alcool que les autres ? Oui Non Non Vous est-il déjà arrivé de ne pas vous rappeler les faits et gestes d'une soirée « bien arrosée »? Oui Non Devenez-vous agressif dans vos propos ou physiquement lorsque vous avez bu ? Oui Non Avez-vous déjà été hospitalisé ou arrêté pour cause d'alcoolisme ? Oui Non Avez-vous déjà pensé à demander de l'aide pour arrêter de boire ? Oui Non NUTRITION Avez-vous déjà eu une consultation en nutrition ? Oui Non Suivez-vous actuellement une diète ou un régime particulier ? Oui Non Si oui, spécifiez : __________________________________________________________ Faites-vous votre épicerie ? Oui Non / si non, qui fait les courses ? ___________________________ Lisez-vous les étiquettes ? Oui Non Cuisinez-vous ? Oui Non / si non, qui cuisine pour vous ? ________________________________ Combien de repas mangez-vous au restaurant ? 0-1 1-3 3-5 >5 repas/semaine JOURNAL ALIMENTAIRE DE 3 JOURS (grille à compléter à la page suivante) Il est important de conserver un rapport précis de votre alimentation quotidienne et habituelle, il fera parti de votre plan de traitement. Nous vous demandons de compléter ce journal alimentaire de 3 jours typiques, incluant une journée de fin de semaine. Ne changez pas vos habitudes alimentaires maintenant puisque le but de cet exercice est d'analyser vos habitudes alimentaires actuelles. Notez les informations demandées aussitôt que possible après avoir mangé. Décrivez les aliments ou breuvages de façon aussi précise que possible; ex: lait – quel type (entier, 2%, 1%); pain grillé – (blé entier, autres céréales, blanc, avec beurre); poulet – (frit, rôti, pané); café (décaféiné, avec sucre, lait, crème). Notez la quantité d'aliment ou de liquide en utilisant des mesures standards telles que 8 onces, 250 ml, ½ tasse, 1 cuillère à thé, etc. Incluez tout ajout. Par exemple: 1 tasse de thé avec 1 c. à thé de miel, brocoli avec 1 c. à table de beurre. Notez tous les breuvages en y incluant l'eau. Le café, le thé, les boissons énergisantes, les boissons gazeuses, etc. Veuillez aussi noter tout commentaire se rapportant à vos habitudes alimentaires tel que « rage » de sucre, repas sauté (pourquoi), repas pris au restaurant, etc. Prenez note de vos selles et de leur consistance (régulière, ferme, molle, etc.) Nom: _______________________________________________________ Jour 1 (date): Jour 2 (date): Jour 3 (date): Déjeûner Collation Dîner (Lunch) Collation Souper Collation Eau Selles Commentaires REVUE DES SYMPTÔMES Veuillez cocher tous les symptômes actuels ou perçus au cours des derniers 6 mois. PEAU Écoulement post-nasal GANGLIONS LYMPHATIQUES Acné au dos Infection des sinus Enflure au cou Acné sur la poitrine Ronflement Sensibilité/douleur au cou Acné au visage Respiration sifflante Autres enflure/douleur CARDIOVASCULAIRE ONGLES Pied d'athlète Angine, douleur à la poitrine Rongés Bosses rugueuses au dos ou au Souffle court Cassants Souffle au coeur Courbés vers le haut Cellulite Pouls irrégulier Élimés Cernes sous les yeux Palpitations Champignons / doigts Oreilles qui rougissent Phlébites Champignons / orteils Faire des bleus facilement Pieds/chevilles enflés Poreux, craquelés Peu de transpiration Varices Cuticules inégales Acné sur les épaules haut des bras (peau de poulet) Eczéma Urticaire Ongles striés DÉMANGEAISONS Ongles mous/des doigts Eczéma à l'aine (marginé) Générale Ongles mous/des orteils Peau terne Anus Taches blanches Grain de beauté changeant de Bras grosseur/forme/couleur SYSTÈME URINAIRE Peau huileuse Oreilles (canal) Pâleur Yeux Incontinence nocturne Teint inégal Pieds Difficulté à uriner Démangeaisons Mains Infections urinaires Visage rouge Jambes Troubles rénaux Sensibilité aux piqûres Mamelons Incontinence générale Vitiligo Nez Douleur/brûlure à la miction Zona Pénis Infection de la prostate Peau qui fonce Palais Urgence à uriner Forte odeur corporelle Gorge Chute des cheveux Cuir chevelu SYSTÈME RESPIRATOIRE Symptômes menstruels Réveil très tôt le matin Mauvaise haleine Sommeil Fatigue Sentir de mauvaises odeurs Diarrhée Fièvre Toux sèche Fatigue Rougir facilement Toux grasse Sommeil lourd Intolérance à la chaleur Voix rauque Irritabilité Réveil nocturne Mal de gorge Crampes/douleurs Cauchemars Saignements abondants Pas de souvenir des rêves Fièvre des foins printemps/ été / automne/ aux changements de saisons Saignements de nez Cycle irréguliers Pas de menstruations TÊTE, YEUX ET OREILLES Peu de saignements Conjonctivites Petits saignements entre les Distorsion de l'odorat menstruations ORGANES SEXUELS FÉMININS Ménopause: Distorsion du goût Bouffées de chaleur Oreilles bouchées Sautes d’humeur Kystes aux seins Peu de concentration/ Douleur aux oreilles mémoire Tumeurs aux seins Sécheresse vaginale Acouphènes Libido basse Seins sensibles Saignements abondants Rougeurs aux paupières Kystes aux ovaires Douleurs articulaires Croûtes sur les paupières Libido faible Maux de tête Douleur aux yeux Pertes vaginales Prise de poids Perte d'audition Odeurs vaginales Incontinence Problème d'audition Démangeaisons vaginales Palpitations Maux de tête Douleur lors de relations sexuelles SÉCHERESSE DE LA PEAU Migraines Yeux Sensibilité au bruits forts/ intenses Bouche/Gorge Symptômes prémenstruels: Crevasses/Desquamation Gonflement Mains Seins sensibles Cheveux Fringale pour pain/pâtes/riz Cuir chevelu/pellicule Fringale de « chocolat » Peau en général Constipation Problèmes visuels (autre que ceux corrigés par les lunettes) Décollement de la rétine Dégénérescence maculaire Décollement du vitré ORGANES SEXUELS MASCULINS GÉNÉRAL Difficulté à avaler Écoulements (pénis) Mains et pieds froids Bouche sèche Problèmes d'éjaculation Température corporelle basse Flatulences/gaz Douleur génitale Intolérance au froid Dysfonction érectile Somnolence de jour Infection urinaire ou de la prostate Basse pression Tumeurs aux testicules Difficulté à s'endormir Fissures anales Reflux gastrique Libido basse Gaz Humeur/Neurologie Agoraphobie DIGESTION Brûlements d'estomac Autres phobies Spasme anal Hémorroïdes Anxiété Mauvaise dentition Indigestion Hallucinations auditives Saignement des gencives Nausées Pertes de mémoire momentanées Ballonnement au bas du ventre Douleurs au haut de l'abdomen Vomissements Trouble de concentration Trouble de jugement Ballonnement de tout l'abdomen anormales Mauvais équilibre Difficulté à réfléchir Ballonnements après les repas Problème d'élocution Sang dans les selles Étourdissements Éructations Évanouissements Aphtes Peurs/craintes Boutons de fièvre Irritabilité Constipation Distraction Crampes abdominales Engourdissements Fissures à la commissure des Douleur au bas de l’abdomen lèvres Paranoïa Diarrhée Crises d’épilepsie Alternance diarrhée/ Pensées suicidaires Troubles hépatiques/ Jaunisse Troubles de la mémoire Crises de panique Analyses hépatiques constipation Tremblements ALIMENTATION Besoin de sel Besoin de sucre Intolérances: au lactose tous les produits laitiers MUSCULO-SQUELETIQUE Spasme musculaire au dos Crampes aux mollets Besoin d’hydrates de carbone au blé Resserrement à la cage thoracique Besoin de chocolat au gluten Crampes aux pieds Dépendance à la caféine aux oeufs Articulations déformées Grignotage compulsif à la levure Douleurs articulaires Boulimie aux aliments gras Rougeurs aux articulations Difficulté à prendre du poids Raideurs des articulations Difficulté à perdre du poids Douleurs musculaires Difficulté à maintenir son poids Spasmes musculaires Diètes fréquentes Raideurs musculaires Pas d'appétit Contractions musculaires: Mucus dans les selles Autour des yeux Problème périodontal Aux jambes ou aux bras Langue douloureuse Faiblesse musculaire Selles malodorantes Spasmes des muscles du cou Nourriture non digérée dans Tendinites les selles Troubles temporo-mandibulaires SANTÉ DE LA FEMME Âge aux premières menstruations : ________________ Âge à la ménopause (si applicable): _______________ Date du dernier PAP test: ________________ Avez-vous déjà eu un PAP test anormal ? OUI NON si oui, quand ?:________________ Date de la dernière mammographie: ________________ Date du dernier examen des seins: _________________ Date de la dernière ostéodensitométrie: ___________________ Date du dernier examen de la région pelvienne: ____________________ Longueur du cycle menstruel : ___________________ Nombre de grossesses: ________ Naissances:________ Fausse-couches/avortements: ________ Faites-vous usage de contraceptifs hormonaux: Anovulants Patchs Nuvaring Depuis quand ?:___________ Autres moyens contraceptifs: Condom Diaphragme Stérilet Faites-vous usage d'une hormonothérapie substitutive ?: OUI Vasectomie du conjoint NON si oui, depuis quand ?: _________ ASPECTS RELATIONNELS ET PSYCHOSOCIAUX État civil: Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Gay/Lesbienne Conjoint de fait Veuf/Veuve Avec qui vivez-vous ? (incluant colocataires, amis(es), partenaire, époux/épouse, enfants, parents, animaux) Nom Âge Relation Nom Âge Relation PERSONNE(S) À QUI VOUS POUVEZ VOUS CONFIER SUR LE PLAN EMOTIONNEL OU RESSOURCE(S) encerclez vos réponses époux/épouse famille amis(es) Votre vie sexuelle est-elle satisfaisante ? religion/spiritualité OUI animaux autre: ____________________ NON Quel est votre profession/occupation ? __________________________________________________________________ Quel degré d'étude avez-vous atteint ? Secondaires CEGEP Universitaires Maîtrise Doctorat Autre: ____________________ Quelles sont vos affiliations religieuses/spirituelles ? (passées, présentes) Chrétiennes Musulmanes Judaïques Bouddhiques Athéisme Orientales Morale personnelle Autres ________________________________ STRESS Sentez-vous qu'il y a trop de stress dans votre vie ? OUI NON Vous sentez-vous capable de gérer le stress présent dans votre vie ? OUI NON Vos sources de stress quotidiennes : par degré d'importance, de 1 à 10 Travail:_____ Famille:_____ Vie sociale:_____ Finances:_____ Santé:_____ Autre:__________________ Pratiquez-vous la méditation ou une technique de relaxation ? OUI NON si oui, à quelle fréquence ? ___________________________ encerclez vos réponses Yoga Méditation Visualisation Respiration Tai Chi Prières Autres: _________________________ A-t-on déjà abusé de vous ? Avez-vous été victime d'un crime ou d'un traumatisme grave ? OUI NON BILAN DE VOS MOTIVATIONS par degré d'importance, de 1 à 5 De sorte à améliorer votre état de santé, quel serait votre motivation à: Changer votre alimentation de façon significative : 5 4 3 2 1 Prendre plusieurs suppléments quotidiennement : 5 4 3 2 1 Noter tout ce que vous mangez quotidiennement : 5 4 3 2 1 3 2 1 Changer vos habitudes de vie (travail, sommeil) : 5 4 Pratiquer une technique de relaxation : 5 4 3 2 Faire de l'exercice régulièrement : 5 3 2 1 4 1 Faire des analyses ponctuellement pour faire le bilan de vos progrès: 5 4 3 2 1 COMMENTAIRES ET RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUPPLÉMENTAIRES __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ QUESTIONNAIRE DES SYMPTÔMES MULTIPLES Le questionnaire de dépistage des symptômes et toxicité met en lumière les symptômes qui nous aident à identifier les causes sous-jacentes de la maladie. ÉCHELLE DE NOTATION 0= Symptôme jamais ou presque jamais ressenti 3= Fréquemment mais légèrement 1= Occasionnellement et légèrement 4= Fréquemment et sévèrement 2= Occasionnellement mais sévèrement BOUCHE / GORGE Maigreur YEUX Toux chronique Total : Écoulements, démangeaison Réflexe pharyngé ou besoin SYSTÈME DIGESTIF Inflammation, rougeur ou de se racler la gorge. Nausées, vomissements croûte aux paupières Maux de gorge, voix enrouée, Diarrhée Poches ou cernes sous les yeux Perte de la voix Constipation Vision trouble ou rétrécissement Inflammation, décoloration de Ballonnement du champ visuel la langue, gencives, lèvres Flatulences Total : Brûlements d’estomac TËTE Total : NEZ Congestion Douleurs intestinales ou à Maux de tête l’estomac Évanouissements Problèmes de sinus Total : Étourdissements Fièvre des foins OREILLES Insomnie Crises d’éternuements Démangeaisons Total : Formation excessive de Douleurs, otites COEUR mucus Écoulements Battements irréguliers Acouphènes, surdité Tachycardie Total : Total : PEAU Acné ÉMOTIONS Douleur à la poitrine Total : Urticaire, démangeaisons, Sautes d’humeur MUSCLES / ARTICULATIONS peau sèche Anxiété, peur, nervosité Douleurs aux jointures Chute des cheveux Colère, irritabilité ou Arthrite Rougissements, chaleurs agressivité Raideur ou limitation du Sudation excessive Dépression mouvement Total : Total : Douleurs musculaires POIDS ÉNERGIE / ACTIVITÉ Sensation de faiblesse ou de Boulimie Fatigue, paresse Besoin intense de manger Apathie, léthargie certains aliments Hyperactivité Surcharge pondérale Agitation Manger compulsivement fatigue musculaire Total : Total : Rétention d’eau POUMONS FONCTIONS CÉRÉBRALES Bégaiement Congestion Manque de mémoire Trouble d’élocution Asthme. bronchite Confusion, mauvaise Trouble d’apprentissage Souffle court compréhension Total : Difficulté respiratoire Manque de concentration AUTRES Total : Manque de coordination Maladies fréquentes dans le mouvement Fréquent besoin d’uriner Difficulté à prendre des Démangeaison ou écoulement décisions génital Total : GRAND TOTAL : INTERPRÉTATION DE VOTRE RÉSULTAT Additionnez les points de chaque groupe de symptômes puis faire le total des points de chaque groupe. Optimal : moins de 10 Faible toxicité : de 10 à 50 Toxicité moyenne : de 50 à 100 Toxicité sévère : plus de 100