Télécharger dossier médical du sportif

‫المملكة المغربية‬
-----------‫الجمعية الجهوية للطب‬
‫الرياضي‬
‫لجهة الرباط – سال – زمور‬
‫زعير‬
ROYAUME DU MAROC
----------------ASSOCIATION REGIONALE DE MEDECINE DU SPORT
RABAT-SALE-ZEMMOUR-ZAERS
PHOTO
FICHE MEDICALE
DE RENSEIGNEMENTS SUR LA PRATIQUE
DU SPORT
Nom : ..............................................................
Prénom : ........................................................
Date et lieu de naissance : .............................
Adresse : ........................................................
Discipline pratiquée :................................................
Niveau de pratique :…………..……………………
Titres ou classement :………………………….…...
.........................................................................
Heures d’activités physiques par semaine :………..
Tél. : ...............................................................
……………………………………………….………..
Club ou structure: .........................................
Tél et/ou Fax : …………….…………………
Antécédents Personnels :
Scolarité…………………..……………….................
Profession :………………………………………..….
objectifs sportifs……………………………………..
 Antécédents cardio-vasculaires :
 Avez-vous?
OUI-NON
OUI-NON
 Une maladie cardiaque connue :
□□
 Une hypertension artérielle :
□□
 Une maladie des vaisseaux:
□□
 Été opéré du coeur ou des vaisseaux :
□□
 Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme
connu :
□□
 Un Pace-maker :
□□
 Avez-vous déjà fait ?
 un électrocardiogramme :
□ □
Date :…………………………………………….
 un échocardiogramme
:
□ □
Date :…………………………………………..…
 une épreuve d’effort maximale :
□ □
Date :…………………………………………...…
 Avez-vous déjà ressenti pendant ou
après un effort les symptômes suivants ?
 Malaise ou perte de connaissance :
□ □
 Douleur thoracique :
□ □
OUI-NON
1
 Palpitations (coeur irrégulier) :
□ □
 Fatigue ou essoufflement inhabituel :
□ □
 Avez-vous déjà eu des problèmes vertébraux
□ □
ou anomalie morphologique?
Si oui, précisez : …………………………………….
 Avez-vous déjà été hospitalisé pour
□ □
traumatisme crânien ?
Perte de connaissance ?
□ □
Épilepsie ?
□ □
Crise de tétanie ou spasmophilie ?
□ □
 Antécédents pulmonaires :
OUI-NON
□ □
Bronchites chroniques à répétitions □ □
Asthme et/ou rhume de foins
□ □
Traumatisme thoracique
□ □
Pneumothorax
□ □
Broncho-pneumopathie sévère
□ □

si oui, lesquels :………………………………
□ □
 pour l’asthme ?
 Antécédents Neurologiques :
 Avez-vous fait?
□ □
 pour l’allergie ?
si oui, lesquels :……………………………….
 Antécédents ORL :
 Avez-vous des maladies ORL
OUI -NON
répétitives :
 Angines,
□□
 Sinusites,
□□
 Otites
□□
 Vos dents sont-elles en bon état?
□□
(Si possible joindre votre dernier bilan dentaire)
 Avez –vous une fracture du nez ?
□□
 Avez-vous un déficit de l’audition ?
□□
 Avez-vous un trouble de l’équilibre ?
□□
 Portez-vous une prothèse mobile
□□
Tuberculose






Avez-vous?
OUI-NON
 un terrain allergique :
□ □
si oui lesquels :………………………………
 Prenez-vous des traitements :
□□
 Antécédents traumatologiques :
 Avez-vous dèjà eu ?( présciser le lieu et quand):
□ □
si oui lesquelles :…………… ………………
 des allergies à des médicaments
 Avez-vous déjà fait une chirurgie de la sphère ORL ?
OUI-NON
 une luxation articulaire
□ □
-Date et lieu :…………………………………..
 une ou des fractures
□ □
-Date et lieu :………………………………….
2
□ □
 une rupture tendineuse
-Date et lieu :…………………………………...
□ □
 des tendinites chroniques
Antécédents familiaux :
OUI-NON
Maladie cardiaque ou vasculaire ?
□ □
survenue avant l’age de 50 ans :
Mort subite survenue avant 35 ans ?
-Date et lieu :…………………………………...
□□
 des lésions musculaires
-Date et lieu :…………………………………..
□□
 des entorses graves
- Date et lieu:…………………………………..
 Antécédents ophtalmologiques :
(y compris mort subite du nourrisson) :
Dans votre famille, y a t’il des cas
□ □
oculaire? :
 Avez-vous une diminution de l’AV?
□ □
 Portez-vous des lunettes ou des lentilles de correction ?
□ □
 Antécédents endocrinologiques :
 Avez-vous ?
 Un diabète :
OUI-NON
□ □,si oui
préciser le type :………………………….
 Un cholestérol élevé :
□ □
 Suivez-vous un régime alimentaire et/ou un
traitement régulier, ces deux dernières années
Avez-vous une affection endocrinienne héréditaire ?
□ □
Si oui, laquelle ? .........................................................
 QUESTIONS GÉNÉRALES :
OUI-NON
 Avez-vous déjà eu des troubles
de la coagulation?
□□
 A quand remonte votre dernier bilan sanguin ?
(Bilan si possible) :………………………………
 Avez-vous pris par le passé des médicaments
régulièrement ?
□□
 Fumez-vous ?
□□
Si oui, le nombre de paquets-années :………………
□□
 Buvez-vous de l’alcool ?
 Avez-vous une maladie non citée ci-dessus :…..
...........................................................................
 Carnet de santé, présenté ?
□□
 Avez-vous eu les vaccinations suivantes :
□ □
Si oui lesquels :……………………………..
□ □
d’ostéoporose ?
OUI-NON
 Avez-vous fait une chirurgie récente du globe
□ □
OUI-NON
 DTP:
□□
Date:…………………….……………
3
 Hépatite :
□□
Combien de grossesses avez-vous eu ?.........................
 Vaccin Antiamaril :
□□
Prenez-vous un traitement hormonal ?
□ □
Prenez-vous une contraception ?
□ □
Date:……………………………..……
□□
 Vaccin antiméningococcique ACWY :
si oui, laquelle :……………………………………….
Consommez-vous
régulièrement
des produits
Date:………………………………….
laitiers?
□ □
ANNEXE : RENSEIGNEMENTSCOMPLÉMENTAIRES
Suivez-vous un régime alimentaire ?
□ □
CONCERNANT LES FEMMES :
Avez-vous déjà eu des fractures
□□
 Avez-vous eu une sérologie HIV?
OUI-NON
À quel âge avez-vous eu vos premières règles ?
.............................................................................
Avez-vous un cycle régulier ?
□ □
Avez-vous des périodes d’aménorrhée ?
□ □
de fatigue ?
□ □
Pratiquez-vous régulièrement du sport ?
□ □
si oui, à quel âge avez-vous commencé ?………..…...
Combien effectuez-vous d’heures d’entraînement par
semaine ? ......................................................................
Je soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l’honneur, l’exactitude des
renseignements portés ci-dessus
Nom et PRENOM: --------------------------------------------------------Date
Téléphone
: --------------------------------------------------------: ----------------------------------------------------------
Je reconnais que j’ai rempli cette fiche en pleine conscience pour servir dans le suivi
médical de ma carrière sportive.
Signature du sportif
Signature des parents
(Si mineur)
4
FICHE D’EXAMEN MEDICAL
DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE À LA PRATIQUE DU SPORT :
conserver
Document à
par le médecin examinateur
EXAMEN MEDICAL
TEST de Ruffier ou Martinet :
BIOMETRIE :
P0 :1min avant l’effort
●Adulte
P1 : immédiatement en fin d’effort
Poids :………………Taille:…................IMC :…….…………….
P2 :1min après l’effort
Tour de taille :…………………….…
(P0+P1+P2)-200
•IR= ----------------------10
•INTERPRETATION :
- IR> à 10 : Mauvaise récupération
- IR entre 5 et 10 : Moyenne récupération
- IR entre 3 et 5 : Bonne récupération
- IR < à 3 : Très bonne récupération
Plis cutanés :…………Pourcentage:…...%
Surcharge :……………………………………(Kg)
●Enfant
Poids :…………………Taille :………….Courbe de
croissance/Carnet de santé :…………….
Mesure des segments :
Supérieurs :………………inférieurs :……………
Plis cutanés : …………………………………..
Pourcentage :………………...%
Evaluer la maturité pubertaire :……………….
Examen cardio-vasculaire :
Pouls :……………. b/mn TA :…../……. mmHg (aux deux
bras en position assise)
Pouls périphériques :………………….…………
Auscultation (position couchée et
debout) :…………………………………………....
Examen Pleuro-pulmonaire :
Recherche de déformation
thoracique :…….…………..………………………
Auscultation :………………………………………………………..…
……………………………………
DEP(l/mn) :…………………………...……………..
Spiromètrie:…………………………………………
Examen morphologique et ostéo-articulaire :
◊Statique : Rachis :
□ Cyphose :………….…
□Scoliose :………….□ Lordose :………….……
Appréciation de la souplesse :
5
□DDS :………….□Lasègue actif :……………..
Appréciation de la masse musculaire :
MS :………………….…… MI :…………...……….
Examen podoscopique :………………………...
Dynamique :
Etoiles de Maigne et de Lesage (**) :
◊
F
L.F.G.
R.D.
R.G.
F = Flexion
E = Extension
L.F.D = Latéro-flexion-droite
R.D.
L.F.G. = Latéro-flexion-gauche
R.D. = Rotation droite
R.G.= Rotation gauche
L.F.G.
L.F.D
R.G.
E
E
Cervicale
Lombaire
Cervical
…………………………………………..……………
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
-Électo-cardiograme de repos :
 Rythme :………….....…FC :……………….……
 Onde P :………………..PR :…………………….
 Complexe QRS : D :………………Axe :………
 R/Sen V1 :…………………….…………….……..
F
L.F.D
Examen Dermatologique :…………………
BILAN PSYCHOLOGIQUE :………………......
Lombaire
 Indice de sokolow:……………………….……..
 EspaceQT :……….…..Segment ST :…….…….
 Onde T :D :………………..………………………
-Radiologie pulmonaire :……….……………..
-Biologie :
Examen bucco-dentaire :
Groupage - Rhésus :…………………………………
Dentition :……………………………………….
Glycémie à jeun :…….…................................…….
Carries :
Prothèse mobile :
□ Oui □Non,
□ Oui □Non
Examen O.R.L :
Examen otoscopique :
□Tympan:…………….
□Mobilité du tympan (Valsalva) :……….….…
Acuité Auditive:………………………….…….….
Perméabilité Nasale :………………….….…
N.F.S :……….………Ferritinemie :…………..……….
Reticulocytes :………………………………..………..
-Bandelettes réactives urinaire :
Glucosurie :…………..…Albuminurie :……….…….
-Epreuve d’effort :................................................
…………………………………………………………....
-Echographie cardiaque :……………..….……
…………………………………………………………....
CONCLUSION
Examen oropharynx:………………………….….
Examen Ophtalmologique :
Acuité visuelle : OD :……....OG :………….…..
Correction :OD :……………OG :……..….…….
Vision des couleurs :…………………………….
Examen Neurologique:
Motricité :………………………………………...…
Sensibilité :………….............................................
Réflexe ostéo-tendineux:…………………….….
Trouble de l’équilibre:…………..…………….….
-APTITUDE AU SPORT INDIQUÉ :
APTE
INAPTE TEMPORAIRE
INAPTE DÉFINITIF
-CONSEILS PRATIQUE :
DIETETIQUES
Oui-Non
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □CERTIF
ENTRAINEMENTS
-PROCHAINE VISITE MEDICALE :……………….
De Non Contre Indicati
6
Photo
Je soussigné…………………………………………………………………..certifié avoir examiné Enfant
Melle,Mme,Mr :…………………………………………………..Date et lieu de naissance : .....................
..........................................................................Qui ne présente :
□ Pas de contre indication
apparente à la pratique du sport :………………………………………..…………………………….
Certificat délivré pour une période de :………………………………….…………………………….
□ Sports contre indiqués :……………………………….…………………………....
…………………………………………………………………………………………..….
□ Contre indication temporaire :……………………………………………………
………………………………………………………………………………….......………
□ Bilan complémentaire demandé :…………………………...………………….
..............................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………...
Fait à :……………….Le :……………………
Signature :
7