Télécharger dossier médical du sportif

1
PHOTO
Nom : ..............................................................
Prénom : ........................................................
Date et lieu de naissance : .............................
Adresse : ........................................................
.........................................................................
Tél. : ...............................................................
Club ou structure: .........................................
Tél et/ou Fax : …………….…………………
Antécédents Personnels :
 Antécédents cardio-vasculaires :
 Une maladie cardiaque connue : □ □
 Une hypertension artérielle : □ □
 Une maladie des vaisseaux: □ □
 Été opéré du coeur ou des vaisseaux : □ □
 Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme
connu : □ □
 Un Pace-maker : □ □
 Avez-vous déjà fait ?
Discipline pratiquée :................................................
Niveau de pratique :…………..……………………
Titres ou classement :………………………….…...
Heures d’activités physiques par semaine :………..
……………………………………………….………..
Scolarité…………………..……………….................
Profession :………………………………………..….
objectifs sportifs……………………………………..
OUI-NON
 un électrocardiogramme : □ □
Date :…………………………………………….
 un échocardiogramme : □ □
Date :…………………………………………..…
 une épreuve d’effort maximale : □ □
Date :…………………………………………...…
 Avez-vous déjà ressenti pendant ou
après un effort les symptômes suivants ?
 Malaise ou perte de connaissance : □ □
 Douleur thoracique : □ □
OUI-NON
ROYAUME DU MAROC
-----------------
ASSOCIATION REGIONALE DE MEDECINE DU SPORT
RABAT-SALE-ZEMMOUR-ZAERS
------------
FICHE MEDICALE
DE RENSEIGNEMENTS SUR LA PRATIQUE
DU SPORT
 Avez-vous? OUI-NON

2
 Palpitations (coeur irrégulier) : □ □
 Fatigue ou essoufflement inhabituel : □ □
 Antécédents Neurologiques :
 Avez-vous déjà eu des problèmes vertébraux
ou anomalie morphologique? □ □
Si oui, précisez : …………………………………….
 Avez-vous déjà été hospitalisé pour
traumatisme crânien ? □ □
Perte de connaissance ? □ □
Épilepsie ? □ □
Crise de tétanie ou spasmophilie ? □ □
 Antécédents pulmonaires :
 Avez-vous fait? OUI-NON
 Tuberculose □ □
 Bronchites chroniques à répétitions □ □
 Asthme et/ou rhume de foins □ □
 Traumatisme thoracique □ □
 Pneumothorax □ □
 Broncho-pneumopathie sévère □ □
 Avez-vous? OUI-NON
 un terrain allergique : □ □
si oui lesquelles :…………… ………………
 des allergies à des médicaments □ □
si oui lesquels :………………………………
 Prenez-vous des traitements :
 pour l’allergie ? □ □
si oui, lesquels :………………………………
 pour l’asthme ? □ □
si oui, lesquels :……………………………….
 Antécédents ORL :
 Avez-vous des maladies ORL répétitives :
OUI -NON
 Angines, □ □
 Sinusites, □ □
 Otites □ □
 Vos dents sont-elles en bon état? □ □
(Si possible joindre votre dernier bilan dentaire)
 Avez –vous une fracture du nez ? □ □
 Avez-vous un déficit de l’audition ? □ □
 Avez-vous un trouble de l’équilibre ? □ □
 Portez-vous une prothèse mobile □ □
 Avez-vous déjà fait une chirurgie de la sphère ORL ?
□ □
 Antécédents traumatologiques :
 Avez-vous dèjà eu ?( présciser le lieu et quand):
OUI-NON
 une luxation articulaire □ □
-Date et lieu :…………………………………..
 une ou des fractures □ □
-Date et lieu :………………………………….

3
 une rupture tendineuse □ □
-Date et lieu :…………………………………...
 des tendinites chroniques □ □
-Date et lieu :…………………………………...
 des lésions musculaires □ □
-Date et lieu :…………………………………..
 des entorses graves □ □
- Date et lieu:…………………………………..
 Antécédents ophtalmologiques :
OUI-NON
 Avez-vous fait une chirurgie récente du globe
oculaire? : □ □
 Avez-vous une diminution de l’AV? □ □
 Portez-vous des lunettes ou des lentilles de correction ?
□ □
 Antécédents endocrinologiques :
 Avez-vous ? OUI-NON
 Un diabète : □ □,si oui
préciser le type :………………………….
 Un cholestérol élevé : □ □
 Suivez-vous un régime alimentaire et/ou un
traitement régulier, ces deux dernières années
□ □
Si oui lesquels :……………………………..
Antécédents familiaux :
Maladie cardiaque ou vasculaire ? OUI-NON
survenue avant l’age de 50 ans : □ □
Mort subite survenue avant 35 ans ?
(y compris mort subite du nourrisson) : □ □
Dans votre famille, y a t’il des cas
d’ostéoporose ? □ □
Avez-vous une affection endocrinienne héréditaire ?
□ □
Si oui, laquelle ? .........................................................
 QUESTIONS GÉNÉRALES :
OUI-NON
 Avez-vous déjà eu des troubles
de la coagulation? □ □
 A quand remonte votre dernier bilan sanguin ?
(Bilan si possible) :………………………………
 Avez-vous pris par le passé des médicaments
régulièrement ? □ □
 Fumez-vous ? □ □
Si oui, le nombre de paquets-années :………………
 Buvez-vous de l’alcool ? □ □
 Avez-vous une maladie non citée ci-dessus :…..
...........................................................................
 Carnet de santé, présenté ? □ □
 Avez-vous eu les vaccinations suivantes :
OUI-NON
 DTP: □ □
Date:…………………….……………

4
 Hépatite : □ □
 Vaccin Antiamaril : □ □
Date:……………………………..……
 Vaccin antiméningococcique ACWY : □ □
Date:………………………………….
 Avez-vous eu une sérologie HIV? □ □
ANNEXE : RENSEIGNEMENTSCOMPLÉMENTAIRES
CONCERNANT LES FEMMES :
OUI-NON
À quel âge avez-vous eu vos premières règles ?
.............................................................................
Avez-vous un cycle régulier ? □ □
Avez-vous des périodes d’aménorrhée ? □ □
Combien de grossesses avez-vous eu ?.........................
Prenez-vous un traitement hormonal ? □ □
Prenez-vous une contraception ? □ □
si oui, laquelle :……………………………………….
Consommez-vous régulièrement des produits
laitiers? □ □
Suivez-vous un régime alimentaire ? □ □
Avez-vous déjà eu des fractures
de fatigue ? □ □
Pratiquez-vous régulièrement du sport ? □ □
si oui, à quel âge avez-vous commencé ?………..…...
Combien effectuez-vous d’heures d’entraînement par
semaine ? ......................................................................
Je soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l’honneur, l’exactitude des
renseignements portés ci-dessus
Nom et PRENOM: ---------------------------------------------------------
Date : ---------------------------------------------------------
Téléphone : ----------------------------------------------------------
Je reconnais que j’ai rempli cette fiche en pleine conscience pour servir dans le suivi
médical de ma carrière sportive.
Signature du sportif Signature des parents
(Si mineur)

5
EXAMEN MEDICAL
BIOMETRIE :
●Adulte
Poids :………………Taille:…................IMC :…….…………….
Tour de taille :…………………….…
Plis cutanés :…………Pourcentage:…...%
Surcharge :……………………………………(Kg)
●Enfant
Poids :…………………Taille :………….Courbe de
croissance/Carnet de santé :…………….
Mesure des segments :
Supérieurs :………………inférieurs :……………
Plis cutanés : …………………………………..
Pourcentage :………………...%
Evaluer la maturité pubertaire :……………….
Examen cardio-vasculaire :
Pouls :……………. b/mn TA :…../……. mmHg (aux deux
bras en position assise)
Pouls périphériques :………………….…………
Auscultation (position couchée et
debout) :…………………………………………....
TEST de Ruffier ou Martinet :
P0 :1min avant l’effort
P1 : immédiatement en fin d’effort
P2 :1min après l’effort
(P0+P1+P2)-200
•IR= -----------------------
10
•INTERPRETATION :
- IR> à 10 : Mauvaise récupération
- IR entre 5 et 10 : Moyenne récupération
- IR entre 3 et 5 : Bonne récupération
- IR < à 3 : Très bonne récupération
Examen Pleuro-pulmonaire :
Recherche de déformation
thoracique :…….…………..………………………
Auscultation :………………………………………………………..…
……………………………………
DEP(l/mn) :…………………………...……………..
Spiromètrie:…………………………………………
Examen morphologique et ostéo-articulaire :
◊Statique : Rachis : □ Cyphose :………….…
□Scoliose :………….□ Lordose :………….……
Appréciation de la souplesse :
FICHE D’EXAMEN MEDICAL
DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE À LA PRATIQUE DU SPORT : Document à
conserver par le médecin examinateur