FOR Demande d`envoi de paillettes de sperme embryon

FORMULAIRE
Version
Edition du 28/03/2014
Service cryopréservation
Ne pas dupliquer - CONFIDENTIEL
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Formulaire de demande d’envoi de paillettes de sperme/embryon
Date :
Signature :
Nom du contact :
e-mail :
Tel :
Equipe/Labo :
Avant toute demande veuillez contacter le service
Tel: [phone]
e-mail: cryopreservationRA[email protected]
Equipe_Labo ______________________________
Nom de la lignée ______________________________
Générations de backcross
Bilan sanitaire de l animalerie ______________________________
Prestations proposées :
Nom officiel de la lignée (MGI) ______________________________
Fond génétique ______________________________
Demande d’expédition par le service :
de paillettes de sperme
de paillettes d’embryons
Terminé le :
Rendu le :
Demande de service
n° :

FORMULAIRE
Version
Edition du 28/03/2014
Service cryopréservation
Ne pas dupliquer - CONFIDENTIEL
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Informations
Date d’envoi (approximativement):
Quantité de paillettes :
Adresse de destination (avec le nom du contact) :
Infos complémentaires :
Réservé au service :
Date de la cryocongélation : Lieu :
Numéro du visotube :
Date exacte de l’envoi :
Réception ok ? Date ?
Transporteur :
Comme l'ensemble des plateformes technologiques placées sous l'égide de l'UMS Biocampus, la tarification des
prestations du service cryopréservation est validée par le CNRS. Après une phase pilote de mise en place et de
validation des procédures, les prestations de service proposées par le service cryopréservation sont facturées aux
utilisateurs depuis le 1er Janvier 2014. Cependant, il est important de noter que ces prestations vous sont
actuellement facturées à un prix subventionnée par RAM dans le cadre de ses actions prioritaires. De fait, la
congélation d'une lignée sous forme de paillettes de sperme vous sera facturée à 150€ / lignée, la revitalisation
à 750€ / lignée. L'archivage de vos paillettes vous sera facturée 20 € / an. Cette facturation sera transmise à
votre administration par l'intermédiaire du service comptabilité de Biocampus.
Fait à : le :
Bon pour accord :