Douleurs spécifiques de la maladie de Parkinson

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Les soins de support dans la maladie de Parkinson concernent :
1- Les troubles associés à la maladie de Parkinson qui sont fréquents et
détériorent la qualité de vie des patients.
2- Parmi les troubles digestifs, les fausses routes et la constipation qui
peuvent engendrer des complications sérieuses.
3- Les troubles urinaires (allers-retours multiples aux toilettes la nuit), le
dysfonctionnement érectile et l'hypotension aux changements de position du corps
qui peuvent bénéficier d'une prise en charge spécifique et efficace.
4- Les douleurs sensitives primaires qui sont à soigner.
5- Les troubles du sommeil qui sont d'origines multiples et doivent être
explorés par un interrogatoire minutieux et une exploration dite
« polysomnographique ». Elle se fait dans un laboratoire de sommeil (Brest,
Rennes). Une somnolence excessive pendant la journée doit faire considérer le
risque pour la conduite automobile.
6- Les troubles de la déglutition
Signes de gravité :
Faible efficacité de la toux
Infections pulmonaires récidivantes
Durée des repas supérieure à l’heure
Blocage du bol alimentaire dans le pharynx ou l’ oesophage
Hypersalivation et « bavage » important
Signes d’alerte à rechercher :
Hypertonie des muscles de la mâchoire
Stagnation buccale des aliments et de la salive
Fractionnement de la déglutition
Reflux alimentaire nasal et buccal
Douleurs à la déglutition
Perte d'appétit
L'hypersalivation
L'hypersalivation avec bavage nocturne puis pendant le jour est très fréquente
et ressentie comme dégradante par le patient et l'entourage. Elle est due à une
diminution de la déglutition automatique de la salive et non à un excès de salive.
La prise en charge est souvent difficile.
- De petits moyens permettant d'activer la déglutition automatique sont proposés
(sucer un bonbon, mâcher un chewing-gum), ainsi que des traitements pour tarir la
sécrétion salivaire :
- soit locaux mais d'efficacité variable (collyres et sprays
anticholinergiques)
- soit généraux prescrits par votre médecin.
Il faut savoir que les médicaments prescrits ont des effets secondaires
psychiques.
Le seul traitement ayant une efficacité prouvée est l'injection guidée par
échographie de toxine botulique dans les parotides et sous-maxillaires. Il
existe une amélioration subjective et objective chez la majorité des patients après
une semaine, et au moins pendant un mois, avec peu d'effets adverses à type de
sécheresse buccale.

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Les troubles de la déglutition
Les troubles sont en général minimisés par le patient et c’est une erreur.
Les troubles de la déglutition sont fréquents dans la maladie de Parkinson, mais
la difficulté d’avaler affecte surtout les stades avancés de la maladie et
accompagne les autres signes axiaux marquant le déclin moteur :
- troubles de l’articulation des mots, troubles de la marche et du contrôle de la
station debout.
- chutes.
Votre médecin vous expliquera que l'évolution des troubles de la déglutition
nécessite une démarche clinique précise visant à reconnaître les facteurs de
gravité.
L'interrogatoire, par votre médecin, permet de préciser :
- la durée des repas,
- les habitudes alimentaires,
- une sensation de « blocage »,
- la survenue de toux et de fausses routes,
- des sensations d'étouffement ou d'étranglement ou une perte de poids.
L'examen médical permet surtout d'évaluer l'état dentaire, qui est complété par
une nasofibroscopie et (ou) un transit radioscopique.
La prise en charge des troubles de la déglutition (dysphagie) passe aussi par un
meilleur équilibre de l'état moteur.
Certains médicaments comme la lévodopa d'action rapide (p. ex. Modopar
dispersible), ou l'apomorphine par voie sous-cutanée (Apokinon), peuvent
entraîner un bénéfice chez certains patients.
Le contrôle d'un éventuel reflux gastro-resophagien ou de nausées par un
autre médicament prescrit par votre médecin, pris avant le repas, est très utile.
Il faut conserver un bon état buccodentaire et traiter de manière adaptée
l'édentation.
Des petits moyens sont parfois suffisants:
- ergonomie des couverts,
- confort de l'installation pour les repas,
- fractionnement des repas,
- posture adaptée (assise antéfléchie),
- modification de texture (haché. mouliné)
- épaississement de l'eau, eau gazeuse et (ou) froide, paille, verre à
bec verseur, etc.
Pour la prise en charge des troubles de la déglutition, il ne faut pas négliger les
retombées sur la déglutition des méthodes de rééducation, en particulier
orthophonique (méthode de Lee-Silverman).
Quand l'alimentation orale n'est plus sûre, la gastrostomie s'impose et doit être
anticipée ou proposée en cas de signes de gravité. Tout doit être fait pour éviter
l’infection pulmonaire de déglutition, une des causes de décès les plus fréquentes
de la maladie de Parkinson avancée.

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La constipation
La constipation atteint une majorité de patients (il faut avertir votre médecin)
La sévérité de la constipation est parallèle à l'évolution de la maladie.
Il faut surveiller :
- une constipation de transit
- une constipation terminale (difficulté de défécation) accompagnée ou non
de dystonie du plancher pelvien).
Des complications sérieuses de ces troubles peuvent survenir : fécalome, volvulus
du colon sigmoïde… La prise en charge thérapeutique de la constipation dépend
de la cause. Ici aussi, il faut noter tous ces signes et en parler régulièrement avec
votre médecin.
L'injection sous-cutanée d'apomorphine (Apokinon) ou les injections locales de
toxine botulique peuvent aider dans des cas sévères de troubles de
1'exonération. Il faut en parler avec votre médecin.
La prévention de la constipation
La prévention de la constipation par l’hydratation et l’administration systématique
de laxatifs doux, la mobilisation et éventuellement de petits lavements lors de
passage difficile.
La place du kiné est importante dans la prévention de la constipation.
Des troubles mictionnels, souvent dès le début de la maladie
Les troubles urinaires dans la maladie de Parkinson sont communs, souvent
présents dès le début de la maladie; ils ont tendance à s'accentuer au fur et à
mesure que la maladie évolue.
Le symptôme le plus fréquent est la multiplication des urinations, en particulier
nocturnes.
Cette multiplication des urinations (pollakiurie) peut être compliquée
d'impériosités mictionnelles avec parfois perte d'urines, quand le patient ne peut
atteindre rapidement les toilettes. Ces troubles sont liés à une vessie «instable»
d'origine neurogène et, chez l'homme, ne doivent pas être attribués à tort à une
pathologie prostatique.
La pollakiurie participe à l'inconfort nocturne et au risque dû à des levers multiples.
La prise en charge par votre médecin repose sur un bilan de base consistant à
vérifier :
- l'absence d'obstacle prostatique,
- la stérilité des urines
- l'absence de résidu urinaire (votre médecin pratiquera un toucher rectal,
une échographie vésico-prostatique à la recherche d’un résidu post-mictionnel et
examen cytobactériologique des urines).
En l'absence d'obstacle, d'infection, de résidu supérieur à 100 cm3 ou de
troubles cognitifs exposant aux hallucinations, il faut utiliser les petits moyens :
- réduire les boissons du soir,
- uriner avant le coucher et régulièrement la nuit.
Une stimulation dopaminergique plus continue la nuit, agonistes
dopaminergiques, formes à libération prolongée de L-dopa, contribue à diminuer la
pollakiurie nocturne et améliore l'état moteur.
En cas de difficultés pour uriner ou de rétention urinaire, vous entendrez alors
des termes tels que : hypoactivité du détrusor, dyssynergie vésico-sphinctrienne,
phénomènes dystoniques...
Dans ces cas, un bilan spécialisé (bilan urodynamique, électrophysiologie
périnéale) est nécessaire afin de déterminer la meilleure stratégie thérapeutique
qui peut vous être proposée.

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Des troubles sexuels, souvent dès le début de la maladie
Les troubles de la sexualité
Ils sont très fréquents (2 / 3 des patients).
Ils ont un caractère multidimensionnel ; cependant, l'évolution de la maladie, l'état
moteur et la dépression jouent un rôle important. Chez l'homme, 60 à 70 % des
patients ont un dysfonctionnement érectile.
Il faut en parler à votre médecin. En effet la prise en charge repose sur un bilan
étiologique non spécifique de la maladie de Parkinson, un meilleur contrôle de
l'état moteur et de l'état psychique et la non utilisation de certains médicaments
lorsque cela est possible.
Il faut vous rappeler que tous les médicaments dopaminergiques favorisent l'éveil
sexuel et les érections. Un bon équilibre thérapeutique améliore souvent la
situation et des dopaminergiques à action rapide avant les rapports (Modopar
dispersible, Apokinon) peuvent rendre service.
Le Viagra, 50 à 100 mg, une heure avant les rapports, est efficace sur l'obtention
et le maintien de l'érection et sur la qualité de vie sexuelle.
Ce médicament est bien toléré dans la maladie de Parkinson.
Bien qu'il n'y ait pas eu d'effet majeur sur la pression artérielle, il est raisonnable
d’en parler avec votre médecin, surtout si vous présentez des signes
d'hypotension aux changements de position du corps. Discutez-en avec lui. Il vous
expliquera la conduite à tenir.
À l'inverse, l'hypersexualité est un effet adverse à connaître du traitement
antiparkinsonien (particulièrement des agonistes dopaminergiques).Il se
caractérise par une augmentation de la libido et la survenue de conduites
inappropriées d'hypersexualité pouvant entraîner des conséquences
médicolégales. Elle peut être isolée, mais aussi annoncer ou émailler un état
psycho-hallucinatoire. L'arrêt du médicament en cause s'impose.
Des cas d'érections prolongées associées à une hypersexualité ont aussi été
décrits avec des agonistes ergotés (p. ex. pergolide).
Les risques de chute
Il convient d’accorder une importance particulière aux risques de chute et à la
prévention de ses complications.
La chute représente actuellement une des premières causes d’hospitalisation des
patients. Elle a plusieurs causes et rarement uniquement liée au parkinsonisme
chez le patient gériatrique.
L’évaluation fonctionnelle du patient à l’aide d’une échelle locomotrice comme
l’échelle de Tinetti (que vous pouvez remplir tous les trimestres avec votre
kinésithérapeute) permet de mieux détailler les facteurs en cause et d’orienter la
rééducation.
La chute fait craindre l’installation chez le malade d’un syndrome de désadaptation
psychomotrice post-chutes.

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Hypotension orthostatique
(aux changements de position du corps)
Votre médecin vous posera la question sur l’hypotension orthostatique
à chaque consultation.
L'hypotension orthostatique est un symptôme central de dysfonctionnement du
système nerveux autonome dans la maladie de Parkinson; elle affecte 58% des
patients, dont 20 % ont une hypotension symptomatique. L’hypotension est
corrélée à la durée et à la gravité de la maladie, mais aussi à la dose de
dopaminergiques (effet iatrogène).
Elle est révélatrice lorsque des symptômes caractéristiques accompagnent la
chute tensionnelle :
- impossibilité de maintenir la station debout,
- tête vide
- vision trouble,
- fatigue intense
- évanouissement,
- instabilité déséquilibre
- vertige.
Des symptômes moins caractéristiques peuvent survenir comme des maux de
tête, des douleurs cervicales ou fessières. Les circonstances particulièrement
favorisantes sont le premier lever, la période après les repas et les levers
nocturnes.
Votre médecin pourra vous proposer de rechercher cette hypotension dans les
circonstances citées ci-dessus. Il utilisera la mesure ambulatoire de la pression
artérielle avec capteur de position.
La prise en charge de l'hypotension orthostatique dans la maladie de Parkinson
fait appel à des petits moyens qui sont parfois suffisants :
- lever progressif,
- bonne hydratation,
- suppléments de sel,
- éviter l'exposition à la chaleur (douches, etc.),
- repas léger pauvre en hydrates de carbone en cas d’hypotension
survenant après les repas
- bas de contention élastiques,
- oreiller avec tête surélevée d'environ 30° la nuit.
Votre médecin peut faire diminuer ou arrêter si possible certains médicaments
potentiellement iatrogènes (a-bloquants, antihypertenseurs). Il pourra équilibrer la
maladie de Parkinson avec la dose minimale efficace.
Si ces mesures s'avèrent inefficaces, deux médicaments que votre médecin peut
vous prescrire ont fait la preuve de leur efficacité: la midodrine (Gutron) [agoniste
a1-adrénergique) et la fludrocortisone. Ces deux médicaments peuvent être
parfois utilisés ensemble.
Cependant, ces deux médicaments peuvent déclencher une hypertension
artérielle ou d’autres'effets (démangeaisons par pilo-érection, risque urinaire et
coronaire, oedèmes des membres inférieurs, oedème aigu du poumon,
hypokaliémie pour la fludrocortisone ).
Votre médecin, si votre état clinique le nécessite, peut dans ce cas demander
votre hospitalisation pour quelques jours afin que les médicaments puissent être
prescrits sous surveillance médicale.