LE TRAVAIL DE GROUPE

IST : Infections Sexuellement Transmissibles
Quelles maladies ?
- Symptômes, signes
- Gravité
- Epidémiologie
I) Epidémiologie
-
Augmentation des IST dans le monde
333 millions de nouveaux cas/an
Recrudescence de la syphilis en Europe depuis 2000
Augmentation de l’herpès de 30% aux EU dans les 15 dernières années
Hausse des condylomes partout dans le monde
UNE IST PEUT EN CACHER UNE AUTRE
II) IST
-
Syphilis
Herpes
Gonococcie
Chlamydioses
Condylomes (verrues ano-génitales) (crêtes de coq)
Pédiculose pubienne (morpions)
SIDA, hépatite B
MST rares et «exotiques»
1) Définition
Erosion- Ulcération- Chancre : Perte de substance cutanée (chancre : ulcération qui ouvre
une porte d’entrée à la syphilis)
Végétations- verrues : Lésion en relief
Urétrite : Ecoulement ou brûlure urétrale
Balanite : Inflammation du gland
Posthite : Inflammation du prépuce
Vaginite
Leucorrhées : Pertes vaginales
1
Cervicite : Inflammation du col
Salpingite : Inflammation des trompes
2) Facteurs de risque
-
Bas niveau socio-économique
Age précoce des premiers rapports
Autre IST
Consommation alcool et drogue
Comportement (absence de préservatif)
Nombre de partenaires
3) Comment les classer ?
Ulcérations génitales :
- Herpès
- Syphilis
- Autres : pays en développement ++
chancre mou, donovanose, maladie de Nicolas-Favre
Inflammation, écoulement: urétrites et cervico-vaginites
- Gonocoque
- Chlamydia
Verrues ano-génitales
III) Ulcérations génitales
1) Pays industrialisés
-
Herpès: 60%
Syphilis: 10-20%
Autres chancres: 0-10%
Autres: 10-20%
2) En développement
-
0-30%
10-20%
50-80%
10-20%
2
IV) Erosion - Ulcération
1) Herpes
2 tableaux cliniques, 2 virus :
Type 1: herpes buccales
- Primo-infection: stomatite de l’enfant
- récurrences: bouton de fièvre chez l’adulte
Type 2: herpes génitales
- Primo-infection: adulte jeune, atteinte diffuse douloureuse
- Récurrence: atteinte localisée
Récurrence = réactivation (non-réinfectionn)
L’herpe génitale est une affection bénigne, mais
- Peut affecter la vie sexuelle et affective (traitements)
- Favorise la transmission du VIH et des autres IST
- Herpes néonatales = très grave
2) Herpes : Traitement
-
Primo infection symptomatique :
Zovirax ou Zelithrex per os 10 j
-
Récurrences d’herpe génitale si fréquente :
Zelitrex sur 6 mois à 1 an
-
Formes graves : Zovirax IV
3) Herpes génitales
Syphilis(due au tréponème pâle)
Clinique :
- Syphilis précoce (I et II)
I: ulcération génitale (chancre) + ganglion
II: maladie cutanéo-muqueuse disséminée
- Syphilis tardive (III)
Atteintes cardiaques, neurologique, osseuse etc...
Diagnostic:
Prélèvement local, test sanguin
3
La pénicilline est très efficace, mais
- Gravité des formes méconnues et non traitées
- La syphilis favorise la transmission du VIH et autres
Syphilis : chancre
Syphilis secondaire
4) Syphilis : dépistage
Test sérologique = TPHA et VDRL
Examen direct du produit de raclage du chancre au microscope à fond noir
(Incubation : 3 semaines)
5) Syphilis : traitement
Syphilis précoce : injection IM d’Extencilline (1 à 3 injections à 1 semaine d’intervalle)
Syphilis tardive : Pénicilline IV prolongée
Traitement du ou des partenaire(s) ++++
V) Infections à gonocoque et chlamydia
Chez l’homme: urétrite
gonocoque > chlamydia
(Due à Neisseria gonorrhoe et Chlamydia trachomatis)
-
Brûlures à la miction: «chaude-pisse»
Ecoulement de pus à l’orifice de l’urètre: «blénorrhagie»
Forme aiguë, incubation < 7j = gonocoque
Forme subaiguë, incubation > 7j = chlamydia
Traitements antibiotiques très efficaces
Rapide et « bruyant »
VI) Infections à gonocoque et chlamydia
Chez la femme: cervico-vaginite (inflammation du col et du vagin)
chlamydia > gonocoque
- Formes symptomatiques: brûlures, inflammation, leucorrhées anormales
-
Formes asymptomatiques (chlamydia++ : lent et discret)
 Découvertes par l’examen gynécologique
 Passées inaperçues
-
Gravité des formes méconnues
 Stérilité
 Grossesses extra-utérines
4
VII) Gonocoque
-
Diagnostic sur examen bactériologique d’un prélèvement de pus
Traitement minute par 1 IM de Rocéphine
Traitement systématique associé anti chlamydia
Traitement du ou des partenaires+++
1) Chlamydia chez la femme
-
Potentiellement grave par les conséquences si non traité
Infection à Chlamydia passée inaperçue = première cause de stérilité tubaire chez la
femme en France
2) Diagnostic chlamydia
-
PCR sur le 1er jet d’urine (test simple et non douloureux)
Ex bactériologique de leucorrhées ou pus
Parfois aide de la sérologie dans certains cas
3) Traitement chlamydia
-
Minute : Zithromax en une prise unique per os
Ou cyclines pendant 7 à 21 jours per os
Traitement du ou des partenaires +++
On associe systématiquement un traitement pour le gonocoque
VIII) Verrues ano-génitales (condylomes)
-
Dues à des Papilloma virus humains (PVH ou HPV en Anglais)
Siège : OGE, col utérin, région anale
-
Facteurs de risque :
 rapports sexuels précoces
 Multi partenariat
 antécédents d’autres IST
-
Nombreux traitements efficaces, mais
 récidives fréquentes
 rôle dans l’apparition de cancers (col utérin ++)
1) Condylomes
-
Chez la femme, nécessité de frottis cervicaux vaginaux réguliers à vie.
Risque de cancer du col ++++
Vaccin préventif
5
-
Vaccins thérapeutiques et prometteurs
Traitements par crème, solutions toxiques, azote liquide, laser
Récidives fréquentes
2) Cancer du col de l’utérus
-
Deuxième cause de décès par cancer après le sein chez les femmes de 15 à 45 ans
Dépistage par frottis cervical REGULIER
3) Cancer du col : un vaccin!
-
Gardasil® = 1er vaccin en prévention du cancer du col de l’utérus
Protection contre les 4 types d’ HPV carcinogènes
Femmes de 9 à 26 ans
Injections M0, M2, M6
Mais ne remplace pas le frottis Cervical !!
IX) Pédiculose pubienne
-
Poux du pubis = morpions
-
Symptômes :
 prurit génital (= démangeaisons)
 lentes
 poux
-
Traitement local efficace
pas de gravité
X) Complications des IST
-
Infection par autre IST ++++
Transmission materno - fœtale parfois gravissime (syphilis, VIH, herpès)
Prostatite (inflammation de la prostate)
Rétrécissement urétral (dysurie) : surtout avec les infections à Chlamydia
Salpingite, endométrite
Grossesse extra utérine
Stérilité (chlamydiae)
Septicémie
Cancers (condylomes)
Décès
6
XI) Moyens diagnostic
1) Direct
 Examen direct du prélèvement (leucorrhées, prélèvement urétral) à l’état frais
(candidose, trichomonase) ou après coloration de Gram au microscope (gonocoque),
ou au microscope à fond noir (syphilis) puis mise en culture bactériologique,
virologique, fongique.
2) Indirect
Sérologie : Recherche d’anticorps spécifiques dans le sang (VIH, syphilis =VDRL-TPHA,
hépatite)
Recherche d’antigènes sur prélèvement
XII) Attitude pratique devant une IST
Traiter vite :
- Ne pas attendre les résultats du laboratoire
- Privilégier les traitements antibiotiques «minutes» (syphilis, urétrites et cervicovaginites)
Traiter efficacement: connaissances épidémiologiques et thérapeutiques actualisées.
Dépister une autre IST associée
- Sérologie VIH, TPHA/VDRL, hépatite B
- Recherche gonocoque, chlamydia
- Examen gynécologique: lésions virales du col
Examen et traitement des partenaires +++++
Approche globale (relationnel, prévention)
XIII) Prévention
-
Information
Préservatif +++
Vaccination (hépatite B, HPV)
Dépistage et Traitement des partenaires+++
XIV) Infection par le VIH & SIDA
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine (HIV en Anglais)
7
SIDA = Syndrome d’Immuno Déficience Acquise (= forme tardive de l’infection à VIH =
maladie)
Séropositif : infecté par le virus VIH (malade ou non)
1) Epidémiologie
-
40,3 millions de personnes infectées dans le monde (décembre 2005)
720 000 en Europe occidentale et centrale (12 000 décès en 2005)
Nombre de nouveaux cas d'infection à VIH en 2005 : 4,9 millions dont
 3,2 millions en Afrique subsaharienne
 22 000 en Europe occidentale et centrale
2) En France
-
En 2003, 30 000 personnes vivaient avec le sida en France,
100 000 le nombre de séropositifs,
6000 à 7000 nouvelles contaminations sont recensées chaque année.
Une personne sur deux avec un diagnostic de sida en 2004 ignorait sa séropositivité.
3) Modes de contamination
-
Sexuelles (toutes pratiques à risques)
Sanguines
Toxicomanies Intra veineuses ou sniff
Transmissions materno-fœtale
AER : Accident d’exposition à risque
XV) AER
-
Piqûre, projection de liquide biologique, morsure, accident sexuel…
Délai court pour agir : 4h!! (en théorie 48h)
Trithérapie prophylactique en kit aux urgences
Réévaluation par médecin référent dans les 48 h.
Surveillance sérologique
1) Physiopathologie
-
Pénétration du virus dans le lymphocyte CD4+
Multiplication virale et destruction du CD4+
D’où défenses immunitaires altérées et SIDA
Apparition d’infections opportunistes
Décès
8
2) Clinique
-
Primo infection symptomatique (grippe, éruption, fièvre, signes divers et non
spécifiques) ou asymptomatique
Infection asymptomatique pendant de nombreuses années
Puis déficit immunitaire des lymphocytes CD4 et apparition d’infections opportunistes
(SIDA)
3) Dépistage
-
Sérologie VIH 1 et 2 (test Elisa)
Test de confirmation sur un deuxième prélèvement par Western blott
Le diagnostic est alors confirmé
4) Suivi Biologique
-
Taux des lymphocytes CD4+
Charge virale plasmatique du VIH (réplication virale)
5) Suivi clinique
-
Régulier
Examen complet
Prévention+++
6) Traitement
-
Traitement : diminue la réplication du virus (ne l’éradique jamais totalement : donc à
vie!)
Trithérapie : 3 molécules de classes différentes
A vie
Contraintes et effets secondaires+++
Surveillance+++
XVI) Consultants au CIDAG de Colmar: caractéristiques, facteurs de risque, et évolution
des comportements de 1993 à 1999
F Grange, M Di Meo, C Muelberg,
N Plaisance, JC Guillaume
1) Introduction
Infection VIH en France (1999)
- 51641cas de SIDA avérés
9
-
150 000 personnes infectées (2 0 / 00 )
CIDAG : Centres d’information et de dépistage anonyme et gratuit
267 CIDAG en France :
- Alsace: 3 (Strasbourg, Colmar, Mulhouse)
- Données abondantes
- Peu exploitées (IVS)
2) Objectifs
Qui consulte ?
Quels facteurs de risque ?
Quelle évolution ?
3) Matériel et méthodes
-
-
Analyse de la population globale
Comparaison entre sous-groupes
Comparaison de deux périodes
 04/1994 - 09/1995
 09/1997 - 02/1999
Etude des «consultants multiples»
4) Résultats
- Activité stable (600 consultants / an)
- 9 séropositivités découvertes (2 0 / 00 )
- Sexe ratio M/F: 1,2
- Âge moyen : 26 ans
< 20 ans: 29% (début)
35% (fin) (p<0,0001)
-
Homo/bi sexuels (HS): 6%
Drogue IV: 2%
- Multipartenariat (> 5 en 1 an) : 5%
HS: 28% > hétéro masc (6%), femme (2%) (p < 0,0001)
- Connaissance des partenaires
Avez-vous eu des relations sexuelles avec un (e) partenaire séropositif ou atteint du
SIDA ?
début
fin
p
oui
1,4
1,4
1
non
47
54
0,007
ne sait pas
50
42
0,007
10
En cas de relations sexuelles occasionnelles, utilisez-vous des préservatifs ?
Toujours (35%) autre (65%)
<0,0001
Age
< 20
20-25
26-35
> 35
40
38
33
26
60
62
67
74
0,01
Type sexualité
femme
hétéro masc
HS
33
37
46
67
63
54
0,05
drogue IV
non
oui
toujours
autre
p
36
19
64
81
Début
fin
33%
67%
39%
61%
0,0005
hétérosexuels
toujours
autre
p
0,0005
32
68
39
61
0,35
HS
toujours
autre
47
53
43
57
Etude des consultants multiples: n = 195
- Pas de différence concernant
- Toxicomanie
- Relations sexuelles avec personne séropositive
- Nombre de partenaires
Pas d’évolution significative entre la première et la dernière consultation pour
- Nombre de partenaires
- Préservatif («toujours»: 25% 38%, p=0,07)
11
5) Discussion
Séropositivités détectées : 9 cas = 2 0 / 00
- Proche de la population générale française
- 1,9% des infections VIH diagnostiquées en Alsace
Âge moyen 26 ans; sexe ratio 1,2; HS: 6%
- Résultat de phénomènes nationaux
- Augmentation des très jeunes consultants (< 20 ans)
Usagers de drogue IV : 2%
- = 9% (Alsace) et 13% (France) des sujets nouvellement infectés. Accessibilité des
CIDAG ?
- Faible usage du préservatif (19%)
Préservatif
- Progrès chez les hétérosexuels
- «Relâchement» chez les Hétérosexuels
- Globalement, l’usage systématique reste faible (35%)
Consultants multiples en CIDAG : 1ère étude
- Profil à risque ?
- Effet «pervers» du dispositif «CIDAG» ?
«Réassurance» vis à vis de conduites à risques
6) Conclusion
Dans certains CIDAG : information > dépistage
- CIDAG = outil précieux de renseignement épidémiologique
- L’évolution des comportements est lente.
Les messages de prévention doivent être améliorés.
XVII) VIH : Epidémiologie
-
Tous pays du monde touchés
Environ 40 millions de personnes infectées dans le monde
50% de femmes
Afrique, Asie +++
95% des sujets infectés vivent dans les PVD
1) Quelques définitions
VIH (HIV) = virus de l’immunodéficience humaine
SIDA : (AIDS) Syndrome d’immunodéficience humaine.
12
-
Correspond au stade avancé d’une infection à VIH
Entrée dans ce stade 10 ans après la contamination
2) Modes de transmission
-
Sexuelle (muqueuse génitale, buccale ou rectale)
Sanguine (toxicomanie- transfusion)
Verticale (mère-enfant)
3) Transmission sexuelle
-
-
Risque lors d’un rapport sexuel vaginal : 0.1%
Plus important dans le sens Homme  Femme, en cas de rapport traumatique
(défloration, viol, sodomie), et si le(a) partenaire est fortement infecté(e), en période
de règles.
Augmentation si présence d’une IST associée
4) Contamination professionnelle
-
0.32% après accident
Port de gants+++ et gestes de bon sens : ne pas recapuchoner etc…
GESTES :
 Rincer immédiatement
 Ne pas faire saigner
 Immédiatement et dans l’heure qui suit être évalué par un médecin (kit anti
rétroviral)
5) Evolution de l’infection
-
Asymptomatique pendant très longtemps : donc invisible pour le partenaire mais
contamination possible
Puis, infections « révélatrices »
Puis infections opportunistes graves = stade de SIDA
Décès après 10-15 ans d’évolution sans traitement
Suivi par le taux de lymphocytes CD4+ ou T4 qui  au fur et à mesure des années
- Charge virale plasmatique (= degré de réplication virale) qui augmente au cours des
années
- Cliniquement : amaigrissement, adénopathies…
XVIII) SIDA
Stade des infections opportunistes : candidose oesophagienne, herpes, Zona,
pneumopathie, Pneumocystose pulmonaire, cancer du col ou anal, Toxoplasmose cérébrale
etc, etc…
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-
Signe un tournant évolutif de la maladie GRAVITE
Eviter à tout prix que les patients entrent dans ce stade
Facteurs prédictifs :
Ancienneté de la contamination
Taux de lymphocytes CD4+ (T4) : bas
Charge virale du VIH dans le plasma : haute
-
Tenter de ne pas arriver à ce stade : donc trithérapie
Critères de traitement
Lymphocytes CD4 entre 250 et 300 ou signes cliniques classant SIDA
Plusieurs molécules d’action conjointe sur le virus pour échapper aux résistances qui
se développent au fil du temps.
Simplification des traitements en 1, 2 prises avec moins de médicaments.
Prise à vie ??
-
XIX) Espoir
-
Prévention : préservatif +++++
Vaccin : pas à l’ordre du jour d’ici 10 ans
Nouvelles molécules plus actives, mieux tolérées, moins de contraintes… en attente!
DONC PRESERVEZ VOUS!!!
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