NIVET Emmanuelle NZIGAMASABO Irène 08/03/2011 Sémiologie

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NIVET Emmanuelle
NZIGAMASABO Irène
08/03/2011
Sémiologie Radio, Cardiologie nucléaire et scintigraphie pulmonaire
Poly sur le réseau pédagogique
Cardiologie Nucléaire
Tomo signifie : section, coupe. La tomoscintigraphie myocardique c'est l'étude de la perfusion et de
la viabilité du myocarde. La perfusion c'est la quantité de sang qui arrive pour alimenter le
myocarde.
I – Rappel
A – Anatomie
La perfusion du muscle cardiaque est assurée par les artères coronaires. Il y a le tronc coronaire
gauche et l'artère coronaire droite.
Le tronc coronaire gauche se divise en artère inter ventriculaire antérieure (IVA) et artère
circonflexe. L'IVA vascularise la paroi antérieure, l'apex et le septum du ventricule gauche, la
circonflexe vascularise la paroi latérale du ventricule gauche.
La coronaire droite vascularise la paroi inferieure du ventricule gauche et le ventricule droit.

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B – Physiologie
Les besoins en oxygène (O2) du myocarde augmentent à l'effort (donc le débit coronaire doit
augmenter pour satisfaire les besoins). Si le réseau est normal, il y a un équilibre entre les besoins et
l'augmentation des apports.
Lors d'une maladie coronaire (grande cause de mortalité), les artères coronaires se bouchent petit a
petit, entrainant une sténose (réduction du calibre des artères). Il y a alors une insuffisance d'apport
en O2 au cours de l'effort. S'il n'y a pas de problèmes au repos, il s'agit d'une ischémie. C’est un
phénomène réversible.
Au stade ultime, il y a obstruction complète des artères (il n'y a plus d'O2) ce qui conduit à la mort
cellulaire, c'est l'infarctus. C’est un phénomène irréversible. Il y aura donc des troubles de la
vascularisation a l'effort et au repos.
Le rapport du débit coronarien maximal sur le débit coronarien basal (au repos) correspond à la
réserve coronaire. La réserve coronaire correspond à la capacité à augmenter le débit coronarien,
elle est étudiée en comparant la scintigraphie myocardique à l’effort et la scintigraphie au repos.
L’insuffisance d’augmentation du flux coronaire en réponse au stress est la principale détérioration
fonctionnelle de la maladie coronarienne: c’est la diminution de la réserve coronaire.
Pour que le débit coronarien diminue à l'effort il faut une sténose de plus de 50%. Donc sur des
images de scanner ou de coronarographie, on peut visualiser des sténoses sans ischémie associée.
Ce qu'il est important de savoir c'est l'existence de conséquences fonctionnelles.
Pour avoir des anomalies au repos il faut une sténose de plus de 85%.

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La sténose coronaire n'est pas toujours associée à une maladie coronarienne (cela dépend du degré
de la sténose).
II – La tomoscintigraphie myocardique
A – Définition et principe
1 – Généralités
Tomoscintigraphie myocardique:
examen permettant d’analyser en trois dimensions, la répartition de la fixation cardiaque d’un
radiotraceur de la perfusion myocardique.
L'intérêt de la scintigraphie myocardique est d'analyser la perfusion myocardique.
On injecte un traceur qui émet un rayonnement, il se fixe sur le muscle cardiaque
proportionnellement au débit sanguin régional (=reflet de la perfusion myocardique lors de
l’injection). Si le débit est correct, on a une fixation normale. Si le débit est insuffisant, on a une
hypofixation du traceur en regard de l'endroit mal perfuse.
La tomoscintigraphie myocardique synchronisée à l'ECG (Gated SPECT) permet de savoir pendant
l'examen a quelle période du cycle cardiaque on se situe, permet également une analyse
conjointe des contractilités (cinétiques) segmentaire et globale du VG (ventricule gauche),
l’évaluation de la FEVG (fraction d'éjection du ventricule gauche) et des volumes du VG, au repos
et a l’effort, et enfin étudier la cinétique du mouvement des parois du ventricule.
2 – Traceurs
On utilise deux catégories de traceurs :
- traceurs historique :
le thallium 201
· T=73h
· 2 rayonnements : principalement (70-80%) faiblement énergétique (EX = 71 keV) et
20-30% γ (Eγ = 167 keV)
· perfusion et viabilite
-traceurs techneties :
on utilise l'isotope Tc99m (utilise dans 90% des scintigraphies) couple à Sestamibi et tetrofosmine.
· T=6h
· 1γ Eγ = 140 keV (bonne qualité d’image)
· perfusion
Actuellement, on utilise presque uniquement le Tc99m. En effet, les deux types de traceurs ont la
même efficacité (même performance diagnostique) cependant la dose délivrée au patient est
supérieure pour le thallium 201, l'image est de moins bonne qualité car le rayonnement est

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faiblement énergétique, il est plus irradiant et il coute beaucoup plus cher. Donc le Tc99m présente
de nombreux avantages.
3 – Information et préparation du patient
On veut étudier la réserve coronarienne, on réalise deux examens : un a l'effort et un au repos. Il
faut environ une demie journée, il n'y a pas besoin d'être a jeun.
Les patients ne doivent toutefois pas consommer de the, café, chocolat, coca-cola, banane dans les
12H précédent le test car durant l'examen on est susceptible d'injecter un produit de type
dipyridamole ou adenosine dont l'action est gênée par ces produits (caféine, théine....). Pour les
mêmes raisons, il faut arrêter les médicaments contenant des bases xanthiques.
Il faut arrêter les médicaments contre l'angine de poitrine mais ceci dépend de l'information
recherchée. Lors d'un diagnostic initial on stoppe les médicaments susceptibles d'avoir un effet anti
angineux pour voir l'état coronaire du patient. Pour tester l'efficacité du traitement on garde les
médicaments.
On informe le patient (épreuve de stimulation cardiaque, scintigraphie de stress et de repos,
immobilité importante lors des acquisitions), on pose une voie veineuse périphérique (injection
radio traceur; médicaments si incidents).
Il n'y a pas beaucoup de contre-indications, elles ne sont pas absolues pour les examens de
médecine nucléaire, mais il faut éviter les rayonnements chez la femme enceinte et suspendre
l'allaitement 24H après l'examen.
B – Déroulement
1 – Épreuve de stimulation cardiaque
Réalisé par un cardiologue
Surveillance de la fréquence cardiaque, tension artérielle et ECG
3 types :
Épreuve d’effort
Epreuve pharmacologique
Epreuve mixte
a) Epreuve d’effort
C'est une épreuve d'effort classique réalisée sur un vélo. Le patient réalise un effort et on surveille
sa fréquence cardiaque, la tension artérielle et on réalise un ECG. C'est le test de dépistage des
maladies coronariennes de première intention. Cependant les performances diagnostiques sont
faibles (spécificité et sensibilité d'environ 60%).
But: atteindre au moins 85% de la FMT (= 220 – âge), pour une charge significative (Watts).

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CI: angor instable, CMO, AAA, dissection AO, AVC récent
Non indications: BBG, PM, pathologie appareil locomoteur
Arrêt: but atteint, positivité clinique et/ou ECG franche, fatigue, chute tensionnelle, arythmie
importante
Injection du traceur: au maximum de l’effort, poursuite de l’effort pendant 1 min post-injection
Surveillance pendant phase de récupération.
Au moindre doute du cardiologue, on réalise une scintigraphie myocardique car la sensibilité et la
spécificité sont d'environ de 90%, mais c'est un examen moins disponible et plus cher donc de
deuxième intention.
Il arrive parfois que le patient n'arrive pas à fournir un effort assez grand, on a donc recours a une
épreuve pharmacologique.
b) Epreuve pharmacologique
But: obtenir une bonne dilatation des A coronaires (et donc une augmentation du débit coronaire)
soit par vasodilatateur (dipyridamole/adénosine)
soit par augmentation du travail cardiaque (dobu)
CI: angor instable, BPCO, HTAP, AVC récent, grande dysfonction VG, sténose carotidienne serrée
Intérêt: indépendant du patient (couché)
Dipyridamole:
perfusion de 0,56 mg/Kg sur 4 min
Injection 3-5 min après la fin de la perfusion
Surveillance
c) Epreuve mixte
Souvent on associe les deux. On commence par un test d'effort et si le patient n'arrive pas à fournir
l'effort maximal on injecte le produit pharmacologique. On réalise donc une épreuve mixte.
Si le patient n'arrive pas du tout à faire un effort, on utilise uniquement la méthode
pharmacologique.
Pour visualiser l'intensité de l'effort on utilise la fréquence cardiaque maximale (220 – âge)
En résume, il y a trois types d'épreuves : effort, pharmacologique et mixte.
2 – Protocoles (pas très important)
Il existe plusieurs protocoles possibles: