2.6.1._declaration_implicite_sur_lhonneur

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<Dénomination et adresse complète du pouvoir adjudicateur>
?1
<Nom et adresse complète de la firme à qui il
est demandé de fournir des renseignements et
des documents>
Votre référence
Notre référence
Annexes
Personne de contact / e-mail
Numéro de téléphone
Date
Objet: <procédure>
2
en vue de la conclusion de l’accord-cadre <numéro> relative à <objet de
l’accord-cadre>
Demande de renseignements et de documents permettant de vérifier la situation
personnelle
Madame, Monsieur,
Afin de pouvoir vérifier si votre entreprise ne se trouve pas dans un des cas d’exclusion repris dans le
cahier spécial des charges
3
/dans l’avis de marché
4
, je vous demande de faire parvenir les
renseignements et documents suivants
5
et ceci au plus tard pour le <date>.
- Pour le premier critère d’exclusion
6
7
: ne pas être en ordre du point de vue de ses
obligations en matière de paiement de cotisations de sécurité sociale
Une attestation délivrée par l’autorité compétente certifiant que votre entreprise, suivant compte arrêté
au plus tard la veille de la date limite de réception des demandes de participation
8
/des offres
9
, est en
règle à cette date avec ses obligations relatives au paiement des cotisations de sécurité sociale selon
les dispositions du pays où votre entreprise est établie. Si le jour avant la date limite pour la réception
des demandes de participation et le jour avant la date limite pour la réception des offres ne tombent
pas dans le même trimestre calendrier, il convient de délivrer également une attestation reflétant la
situation du soumissionnaire en matière de paiement de cotisations de sécurité sociale le jour avant la
date limite pour la réception des offres
10
.
1
Mentionner le mode d’envoi de cette lettre (par fax ou via e-mail, ou par porteur ou recommandée ou recommandée avec
accusé de réception).
2
Choisir entre l’appel d’offres ouvert, l’adjudication ouverte, l’appel d’offres restreint, l’adjudication restreinte et la procédure
négociée avec publicité.
3
Choisir cette possibilité lors d’une procédure ouverte
4
Choisir cette possibilité lors d’une procédure restreinte et une procédure négociée avec publicité
5
Vous ne devez demander que les renseignements et documents servant à examiner la situation personnelle de l’entreprise et
qui portent sur les causes d’exclusion mentionnées dans le cahier spécial des charges ou dans l’avis de marché.
6
L’ordre des critères d’exclusion (premier, deuxième…critère d’exclusion) se réfère à l’ordre suivi dans le cahier spécial des
charges-type du centre de connaissances CPA. Soyez donc attentif lors de la finalisation de la lettre !
7
Ceci ne concerne que les soumissionnaires étrangers. Pour les soumissionnaires belges, le pouvoir adjudicateur devra
demander lui-même l’attestation ONSS via Digiflow.
8
Mentionner cette possibilité lors d’une procédure restreinte et lors d’une procédure négociée avec publicité
9
Mentionner cette possibilité lors d’une procédure ouverte
10
Mentionner cette phrase uniquement lors une procédure restreinte et lors d’une procédure négociée avec publicité.

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Lorsqu’un tel document n’est pas délivré dans le pays concerné, il peut être remplacé par une
déclaration sous serment ou par une déclaration solennelle faite par l’intéressé devant une autorité
judiciaire ou administrative, un notaire ou un organisme professionnel qualifié de ce pays.
- Pour le deuxième critère d’exclusion: avoir été condamné par un jugement coulé en force
de chose jugée pour participation à une organisation criminelle, corruption, fraude ou
blanchiment d’argent
Pour une entreprise établie en Belgique :
* pour les personnes physiques :
un extrait du casier judiciaire (modèle 1) délivré par l’administration communale (datant d’au
maximum de 6 mois)
* pour les personnes morales :
un extrait du casier judiciaire des personnes morales (datant au maximum de 6 mois) au nom de la
personne morale qui a introduit l’offre – vous pouvez obtenir ce document :
- auprès du Service Public Fédéral Justice, DG Organisation judiciaire, Casier judiciaire central,
115 boulevard de Waterloo à 1000 Bruxelles
- par fax au numéro [phone]
- par e-mail à cjc[email protected]
à défaut de pouvoir délivrer un extrait du casier judiciaire des personnes morales :
* pour les sociétés de capital (telles que la SA, la SPRL et la société en commandite par actions) :
un extrait du casier judiciaire (modèle 1) de chaque administrateur ou gérant (datant d’au
maximum 6 mois)
* pour les sociétés de personnes (telles que la société en nom collectif, la société en commandite
simple et la société
coopérative) :
un extrait du casier judiciaire (modèle 1) de chaque associé (datant d’au maximum 6 mois)
Pour une société non établie en Belgique : un extrait du casier judiciaire ou un document équivalent
établi par une autorité judiciaire ou par une autre autorité du pays d’origine.
- Pour le troisième critère d’exclusion: être en état de faillite ou de liquidation, de cessation
d’activités ou de concordat judiciaire, avoir fait l’aveu de sa faillite, avoir fait l’objet d’une
procédure de liquidation ou de concordat judiciaire
Une attestation récente (datant de 6 mois au maximum, à compter de la date d’ouverture des offres)
de non-faillite, délivrée par l’organisme administratif compétent à cet effet dans votre pays, ou, à
défaut, une déclaration sur l’honneur certifiée par un notaire ou par une autorité judiciaire ou
administrative.
11
- Pour le quatrième critère d’exclusion : avoir fait l’objet d’une condamnation prononcée par
un jugement ayant force de chose jugée pour tout délit affectant sa moralité professionnelle
Pour une entreprise établie en Belgique :
* pour les personnes physiques :
un extrait du casier judiciaire (modèle 1) délivré par l’administration communale (datant d’au
maximum de 6 mois)
* pour les personnes morales :
un extrait du casier judiciaire des personnes morales (datant au maximum de 6 mois) au nom de la
personne morale qui a introduit l’offre – vous pouvez obtenir ce document :
- auprès du Service Public Fédéral Justice, DG Organisation judiciaire, Casier judiciaire central,
115 boulevard de Waterloo à 1000 Bruxelles
- par fax au numéro [phone]
- par e-mail à cjc[email protected]
à défaut de pouvoir délivrer un extrait du casier judiciaire des personnes morales :
11
Cette formulation peut être utilisée pour demander une attestation de non-faillite à une entreprise étrangère.

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* pour les sociétés de capital (telles que la SA, la SPRL et la société en commandite par actions) :
un extrait du casier judiciaire (modèle 1) de chaque administrateur ou gérant (datant d’au
maximum 6 mois)
* pour les sociétés de personnes (telles que la société en nom collectif, la société en commandite
simple et la société
coopérative) :
un extrait du casier judiciaire (modèle 1) de chaque associé (datant d’au maximum 6 mois)
Pour une société non établie en Belgique : un extrait du casier judiciaire ou un document équivalent
établi par une autorité judiciaire ou par une autre autorité du pays d’origine.
Si cette attestation n’est pas délivrée par une autorité publique, une déclaration sur l’honneur certifiée
par un notaire ou par une autorité publique du pays où votre entreprise est établie
12
.
- Pour le sixième critère d’exclusion:
Une attestation 276C2 récente (datant de 6 mois au maximum, à compter de la date d’ouverture des
offres) de l’Administration des Contributions directes et une attestation récente (datant de 6 mois au
maximum, à compter de la date d’ouverture des offres) de l’Administration de la TVA, dont il ressort
que votre entreprise est en ordre concernant ses obligations vis-à-vis des administrations précitées.
Ou
Une ou des attestation(s) récente(s) (datant de 6 mois au maximum, à compter de la date d’ouverture
des offres) émanant de l’administration ou des administrations compétente(s), dans le pays où votre
entreprise est établie, pour la perception des contributions et de la TVA (ou des taxes qui remplacent
la TVA dans le pays concerné) et mentionnant que votre entreprise est en ordre avec ses obligations
vis-à-vis de l’administration ou des administrations concernée(s). Si cette ou ces attestations n’est pas
ou ne sont pas délivrée(s) dans le pays concerné, il suffit de joindre une déclaration sur l’honneur
certifiée par un notaire ou par une autorité judiciaire ou administrative du pays concerné.
13
Veuillez respecter scrupuleusement la date limite pour l’introduction des renseignements et
documents demandés.
Veuillez agréer ma considération distinguée
<nom et titre de la personne compétente pour signer cette lettre>
12
Cette phrase doit être ajoutée dans le cas d’une entreprise étrangère
13
Cette formulation peut être utilisée pour demander les attestations à une entreprise étrangère .