2.6.1._declaration_implicite_sur_lhonneur_4

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<Dénomination et adresse complète du pouvoir adjudicateur>
?1
<Nom et adresse complète de la firme à
qui il est demandé de fournir des
renseignements et des documents>
Votre référence
Notre référence
Annexes
Personne de contact / e-mail
Numéro de téléphone
Date
Objet: <procédure>
2
<numéro> relative à <objet du marché>
Demande de renseignements et de documents permettant de vérifier la
situation personnelle
Madame, Monsieur
3
,
Afin de pouvoir vérifier si votre entreprise ne se trouve pas dans un des cas d’exclusion
repris dans le cahier spécial des charges
4
/dans l’avis de marché
5
, je vous demande de
faire parvenir les renseignements et documents suivants
6
et ceci au plus tard pour le
<date>.
- Pour le premier critère d’exclusion
7
8
: ne pas être en ordre du point de vue de
ses obligations en matière de paiement de cotisations de sécurité sociale.
Une attestation délivrée par l’autorité compétente certifiant que votre entreprise, suivant
compte arrêté au plus tard la veille de la date limite de réception des demandes de
participation
9
/des offres
10
, est en règle à cette date avec ses obligations relatives au
paiement des cotisations de sécurité sociale selon les dispositions du pays où votre
entreprise est établie. Si le jour avant la date limite pour la réception des demandes de
participation et le jour avant la date limite pour la réception des offres ne tombent pas
dans le même trimestre calendrier, il convient de délivrer également une attestation
1
Mentionner le mode d’envoi de cette lettre (par fax ou via e-mail, ou par porteur ou recommandée ou
recommandée avec accusé de réception).
2
Choisir entre l’appel d’offres ouvert, l’adjudication ouverte, l’appel d’offres restreint, l’adjudication restreinte,
la procédure négociée avec publicité, la procédure négociée sans publicité et la procédure négociée directe avec
publicité.
3
Biffer la mention inutile.
4
Choisir cette possibilité lors d’une procédure ouverte (y compris la procédure négociée directe avec publicité)
et lors d’une procédure négociée sans publicité
5
Choisir cette possibilité lors d’une procédure restreinte et une procédure négociée avec publicité
6
Vous ne devez demander que les renseignements et documents servant à examiner la situation personnelle
de l’entreprise et qui portent sur les clauses d’exclusion mentionnées dans le cahier spécial des charges ou dans
l’avis de marché.
7
L’ordre des critères d’exclusion (premier, deuxième…critère d’exclusion) se réfère à l’ordre suivi dans le cahier
spécial des charges-type du centre de connaissances CPA. Soyez donc attentif lors de la finalisation de la
lettre !
8
Ceci ne concerne que les soumissionnaires étrangers. Pour les soumissionnaires belges, le pouvoir
adjudicateur devra demander lui-même l’attestation ONSS via Digiflow.
9
Mentionner cette possibilité lors d’une procédure restreinte et lors d’une procédure négociée avec publicité
10
Mentionner cette possibilité lors d’une procédure ouverte (y compris la procédure négociée directe avec
publicité) et lors d’une procédure négociée sans publicité.

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reflétant la situation du soumissionnaire en matière de paiement de cotisations de
sécurité sociale le jour avant la date limite pour la réception des offres
11
.
Lorsqu’un tel document n’est pas délivré dans le pays concerné, il peut être remplacé par
une déclaration sous serment ou par une déclaration solennelle faite par l’intéressé
devant une autorité judiciaire ou administrative, un notaire ou un organisme
professionnel qualifié de ce pays.
- Pour le deuxième critère d’exclusion: avoir été condamné par un jugement
coulé en force de chose jugée pour participation à une organisation criminelle,
corruption, fraude ou blanchiment d’argent.
Pour une entreprise établie en Belgique:
* pour les personnes physiques: un extrait du casier judiciaire (modèle 1) délivré par
l’administration communale (datant d’au maximum de 6 mois);
* pour les personnes morales : un extrait du casier judiciaire des personnes morales
(datant au maximum de 6 mois) au nom de la personne morale qui a introduit l’offre –
vous pouvez obtenir ce document :
- auprès du Service Public Fédéral Justice, DG Organisation judiciaire, Casier judiciaire
central, 115 boulevard de Waterloo à 1000 Bruxelles;
- par fax au numéro [phone];
- par e-mail à [email protected].
A défaut de pouvoir délivrer un extrait du casier judiciaire des personnes morales:
* pour les sociétés de capital (telles que la SA, la SPRL et la société en commandite par
actions) : un extrait du casier judiciaire (modèle 1) de chaque administrateur ou gérant
(datant d’au maximum 6 mois)
* pour les sociétés de personnes (telles que la société en nom collectif, la société en
commandite simple et la société coopérative): un extrait du casier judiciaire (modèle
1) de chaque associé (datant d’au maximum 6 mois)
Pour une société non établie en Belgique: un extrait du casier judiciaire ou un document
équivalent établi par une autorité judiciaire ou par une autre autorité du pays d’origine.
- Pour le troisième critère d’exclusion: être en état de faillite ou de liquidation,
de cessation d’activités ou de concordat judiciaire, avoir fait l’aveu de sa faillite,
avoir fait l’objet d’une procédure de liquidation ou de concordat judiciaire.
Une attestation récente (datant de 6 mois au maximum, à compter de la date
d’ouverture des offres) de non-faillite, délivrée par l’organisme administratif compétent à
cet effet dans votre pays, ou, à défaut, une déclaration sur l’honneur certifiée par un
notaire ou par une autorité judiciaire ou administrative.
12
11
Mentionner cette phrase uniquement lors une procédure restreinte et lors d’une procédure négociée avec ou
sans publicité.
12
Cette formulation peut être utilisée pour demander une attestation de non-faillite à une entreprise étrangère.

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- Pour le quatrième critère d’exclusion: avoir fait l’objet d’une condamnation
prononcée par un jugement ayant force de chose jugée pour tout délit affectant
sa moralité professionnelle.
Pour une entreprise établie en Belgique :
* pour les personnes physiques: un extrait du casier judiciaire (modèle 1) délivré par
l’administration communale (datant d’au maximum de 6 mois);
* pour les personnes morales: un extrait du casier judiciaire des personnes morales
(datant au maximum de 6 mois) au nom de la personne morale qui a introduit l’offre –
vous pouvez obtenir ce document:
- auprès du Service Public Fédéral Justice, DG Organisation judiciaire, Casier judiciaire
central, 115 boulevard de Waterloo à 1000 Bruxelles
- par fax au numéro [phone]
- par e-mail à [email protected]
à défaut de pouvoir délivrer un extrait du casier judiciaire des personnes morales:
* pour les sociétés de capital (telles que la SA, la SPRL et la société en commandite par
actions) : un extrait du casier judiciaire (modèle 1) de chaque administrateur ou gérant
(datant d’au maximum 6 mois);
* pour les sociétés de personnes (telles que la société en nom collectif, la société en
commandite simple et la société coopérative): un extrait du casier judiciaire (modèle
1) de chaque associé (datant d’au maximum 6 mois).
Pour une société non établie en Belgique: un extrait du casier judiciaire ou un document
équivalent établi par une autorité judiciaire ou par une autre autorité du pays d’origine.
Si cette attestation n’est pas délivrée par une autorité publique, une déclaration sur
l’honneur certifiée par un notaire ou par une autorité publique du pays où votre
entreprise est établie
13
.
- Pour le sixième critère d’exclusion:
Une attestation 276C2 récente (datant de 6 mois au maximum, à compter de la date
d’ouverture des offres) de l’Administration des Contributions directes et une attestation
récente (datant de 6 mois au maximum, à compter de la date d’ouverture des offres) de
l’Administration de la TVA, dont il ressort que votre entreprise est en ordre concernant
ses obligations vis-à-vis des administrations précitées.
Ou
Une ou des attestation(s) récente(s) (datant de 6 mois au maximum, à compter de la
date d’ouverture des offres) émanant de l’administration ou des administrations
compétente(s), dans le pays où votre entreprise est établie, pour la perception des
contributions et de la TVA (ou des taxes qui remplacent la TVA dans le pays concerné) et
mentionnant que votre entreprise est en ordre avec ses obligations vis-à-vis de
l’administration ou des administrations concernée(s). Si cette ou ces attestations n’est
pas ou ne sont pas délivrée(s) dans le pays concerné, il suffit de joindre une déclaration
sur l’honneur certifiée par un notaire ou par une autorité judiciaire ou administrative du
pays concerné.
14
13
Cette phrase doit être ajoutée dans le cas d’une entreprise étrangère
14
Cette formulation peut être utilisée pour demander les attestations à une entreprise étrangère .

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Veuillez respecter scrupuleusement la date limite pour l’introduction des renseignements
et documents demandés.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur
15
, ma considération distinguée.
<nom et titre de la personne compétente pour signer cette lettre>
15
Biffer la mention inutile.