assocoation franco-culturelle de yellowknife

A
AS SS SO OC CI IA AT TI IO ON N F FR RA AN NC CO O- -C CU UL LT TU UR RE EL LL LE E D DE E Y YE EL LL LO OW WK KN NI IF FE E
Formulaire d’adhésion, de renouvellement et de financement
Compléter et retourner avec votre remise.
Signature : ________________________________ date : ____________________
Comme membre de l’AFCY, je bénéficierai de plusieurs avantages dont :
 prêts de DVD;
 accès gratuit aux ordinateurs et à l’Internet;
 réductions de prix sur les produits et lors des divers événements de l’AFCY;
 droit de vote aux assemblées générales et éligibilité à titre d’administrateur;
 Abonnement d’un an gratuit à l’Aquilon, l’hebdomadaire francophone des TNO.
Réservé à l’administration
No de carte :
Date d’inscription :
Date d’expiration :
Paiement :
1. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (LES CHAMPS EN CARACTÈRES GRAS SONT INDISPENSABLES) :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone (résidence) :
Téléphone (travail) :
Cellulaire :
Télécopieur :
Courriel :
Profession :
Origine : Date de naissance :
2. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ADHÉSION :
 Membre régulier  Membre familial  Membre donateur  Membre donateur plus
 Renouvellement, Quel est votre # de membre : _________. Année d’adhésion : _________
3. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE (NOM ET PRÉNOM) :
a. Conjoint
b. Enfant 1
c. enfant 2 d. Enfant 3 e. Enfant 4
4. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PAIEMENT : * tout donateur de 50 $ et plus recevra un reçu pour fin d’impôt
Montant du paiement : _______$ Mode de paiement :  Comptant  Chèque  Visa
# de la carte : ___________________ Expiration : _____/___ Signature : _______________________
Pour les donateurs de 100$ et plus :
 Je désire apparaître sur le site Internet de l’AFCY à titre de donateur.
 Je désire faire un don à titre corporatif. Nom de l’entreprise : ________________________________
 Je désire que mon don soit partagé à part égale entre l’AFCY et Radio Taïga.
J’obtiendrai alors 10 % de rabais à l’achat de publicité sur les ondes de CIRV Radio Taïga 103,5 FM.
5. INTÉRÊTS (INDIQUER ICI LES SERVICES DE L’AFCY QUI VOUS INTÉRESSENT) :
 Activités sociales
 Activités culturelles
 Produits culturels (livres, vidéos, revues,
etc.)
 Cinéma
 Théâtre
 Radio
 Autres (spécifier) :
6. BÉNÉVOLAT :
L’AFCY n’existe que grâce à l’implication de ses membres. C’est cette implication qui lui permet de réaliser des
activités répondant aux attentes de la communauté francophone et de maintenir cette dernière vivante et unie en
créant un sentiment d’appartenance.
 Conseil d’administration
 Comité radio
 Autres comités (spécifier) :
__________________________
 Organisation d’activités culturelles (spectacles, conférences, etc.)
 Organisation d’activités sociales et communautaires (party, bingo, cabane à sucre, épluchette, etc.)
7. ABONNEMENT À L’AQUILON :
 Oui, je souhaite recevoir l’hebdomadaire francophone l’Aquilon sans frais supplémentaires.