Pathologie hemorragique.

Pathologie hémorragique
9 octobre 2007
I)
GENERALITES.
 Anomalies de l'hémostase primaire :
o purpura vasculaire.
o Purpura thrombopénique.
o Maladie de Willebrand.
 Anomalies de la coagulation :
o Hémophilie.
o Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
o Déficit en vitamine K.
II) LES PURPURAS.
 Définition : Apparition spontanée sur la peau ou les muqueuses de tâches rouge pourpre ne
s'effaçant pas à la pression.
A) Apprécier la gravité.
 Extension du saignement :
o Limiter aux membres inférieurs ou généralisés.
o Muqueuse (épistaxis...).
o Hémorragie viscéral.
 Localisation du saignement.
o Fonds d'oeil (hémorragie rétinienne = intracrânienne).
 Terrain ou contexte pathologique.
o Rechercher : atteintes rénale, articulaires, digestive, cardio-vasculaires et
neurologiques).
B) Rechercher la cause.
 Interrogatoire précis.
o Durée.
o Début.
o Contexte initial.
o Signes associés.
o Antécédents.
 Examen clinique complet.
o Pathologies associées.
 Bilan étiologique +++.
o Numération plaquettaire : thrombopénie ?
C) Purpura vasculaire.
 Secondaire à une atteinte de la paroi des capillaires artériels à l'origine de l'extravasation des
hématies.
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Cause :
o Infectieuses.
o Immunologique (vascularite).
o Indéterminée.
Numération plaquettaire normale.
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1) Purpura rhumatoïde.
Enfants et adolescents.
Lésions aux membres inférieurs.
Évolution par poussées.
+ arthralgies.
+ lésions érythémateuses.
Bénin, traitement = repos.
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2) Purpura d'origine infectieuse.
Contexte infectieux sévère (MENINGO, septicémie...).
D) Purpura thrombopénique.
 Due à la baisse du chiffre plaquettaire.
 Thrombopénie : plaquettes <150 000/mm3 (quelque soit l'âge).
o Norme plaquettaire : 150 000 à 400 000/mm3.
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1) Clinique.
Les manifestations hémorragiques n'apparaissent :
o <100 000/mm3, favorisée par une cause surajoutée de saignement.
o <50 000 et surtout 20 000/mm3 du seul fait de la thrombopénie.
Signes cliniques :
o purpura pétéchies, bulle hémorragique.
o Ecchymoses.
o Hémorragie muqueuse : épistaxis, gingivorragies.
o Hémorragie viscéral : hématurie, méno/métrorragies.
2) Diagnostic différentiel.
Thrombopénie par agglutination des plaquettes in vitro :
o « fausse thrombopénie » par agglutination des plaquettes sur prélèvement EDTA.
o Refaire un prélèvement sur tube citraté.
3) Myélogramme.
Thrombopénie :
o périphérique : destruction excessive des plaquettes (mégacaryocytes normales).
o Centrale : défaut de production des plaquettes (↘ des mégacaryocytes).
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(a) Thrombopénie périphérique.
Anomalie de répartition.
o Déperdition sanguine ou hémodilution.
o Splénomégalie.
 Rate : 1/3 des plaquettes séquestrées à l'état normal.
 Si hypertrophie : ↗ de la captation et durée de vie des plaquettes ↘.
Consommation des plaquettes.
o CIVD.
o Macro angiopathie thrombotique (PTT : purpura thrombotique thrombopénique et
SHU : syndrome hémolytique et urémique de l'enfant).
Destruction immunologique des plaquettes.
o PTAI (purpura thrombopénique auto immun) = anticorps anti plaquettes.
o Maladie auto-immune : lupus...
o Infection virale : hépatite B/C, VIH, CMV...
o Purpura thrombopénique post transfusionnels.
o Médicaments : héparine...
o Thrombopénie gestationnelle.
o Thrombopénie néonatale :
 PTAI maternel.
 Allo immunisation foeto maternelle plaquettaire.
(b) Thrombopénie centrale.
Constitutionnelle (rares).
o May Hegglin.
o Syndrome de Wiskott-Aldrich.
o Syndrome de Bernard Soulier.
o Maladie de Willebrand type 2B.
Acquise (+ fréquente).
o Thrombopénie toxique ou carentielle.
 Intoxication éthylique, carence en vitamine B 12, folate.
o Thrombopénie des aplasies médullaires.
 Thrombopénie = Signe précoce.
 + anémie + neutropénie.
o Thrombopénie des infiltrations médullaires.
 Leucémie aiguë.
E) Risque hémorragique en situation chirurgicale en cas de thrombopénie.
 Thrombopénie centrale et chirurgie majeure, taux de plaquettes remonté à 50 000/mm3
(transfusion plaquettes).
o Neurochirurgie, chirurgie O.R.L. et ophtalmo : numération plaquettaire proche de
100 000/mm3.
 Thrombopénie périphérique, indications exceptionnelles des transfusions de plaquettes,
après échec des autres traitements.
o Chirurgie majeure, transfusion de Concentré plaquettaire indiqué si la numération
plaquettaire est inférieure à 50 000/mm3 et s'il existe un saignement.
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III) HYPOVITAMINOSE K.
A) PHYSIOPATHOLOGIE.
 Diminution du taux plasmatique des protéines vitamine K. dépendantes, associé le plus
souvent un risque hémorragique.
 La vitamine K. transforme des précurseurs inactifs de facteurs de coagulation en Facteurs
biologiques actifs.
 4 facteurs de coagulation : II, VII, IX, X.
 2 inhibiteurs : protéine C et protéine S.
 BESOINS quotidiens de vitamine K. faible et largement pourvu chez l'adulte par l'apport
alimentaire.
B) Étiologie.
 Chez l'adulte :
o Déficit en vitamine K associée à une pathologie induisant.
 Soit une carence des apports.
 Soit un trouble de l'absorption (insuffisance biliaire ou diarrhée prolongée)
ou du métabolisme de la vitamine K (AVK ou antibiothérapie).
 Chez le nouveau né : risque de carence +++.
o Surtout en cas d'allaitement maternel exclusif (lait maternel pauvre en vitamine K).
o Aggravé par une immaturité hépatique (prématurité).
C)
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D)
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Manifestations cliniques.
Le plus souvent Hémorragie des muqueuses.
Hématome.
Céphalhématome = dans les premières heures de vie du nouveau-né.
Hémorragie cérébroméningée (carence tardive des nouveau-nés non supplémentés à la
naissance et nourrie exclusivement au lait maternel).
Complications thrombotiques (nécrose cutanée) lors de l'induction d'un traitement AVK chez
des patients porteurs de déficit constitutionnel en protéines C ou S (diminution brutale des
protéines C et S).
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE.
Allongement du temps de Quick et du TCA.
↘ du TP.
Diminution des facteurs II, VII et X.
Facteur V et fibrinogènes normaux.
E) Diagnostic différentiel.
 Insuffisance de synthèse hépatique modérée ou débutante.
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F) Traitement.
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1) Préventif.
Chez le nouveau-né à la naissance :
o Administration systématique de vitamine K (3 mg peros ou 1 mg IM), répéter à J5 et
éventuellement à 3 semaines de vie en cas d'allaitement exclusif.
En cas de diarrhée prolongée, mal absorption, rétention biliaire, alimentation parentérale
prolongée : administration parentérale hebdomadaire de 5 mg enfant ou 20 mg adultes.
2) Curatif.
En l'absence de signes hémorragiques :
o Administration peros de 50 mg de vitamine K = correction en - 24 heures du TP.
Si hémorragies graves ou urgences opératoires :
o Administration I. V. de PPSB (Kaskadil®) 20UI/kg facteur IX ou PFC = correction du TP
immédiat.
IV) CIVD (coagulation intravasculaire disséminée).
A) PHYSIOPATHOLOGIE.
 Activation anormale de la coagulation (échappement au système de contrôle).
o Production excessive de thrombine.
o Production excessive de fibrine.
o ↘ des facteurs de coagulation dont le fibrinogène.
o Dépôts de fibrine dans la micro circulation.
 Activation du système fibrinolytique.
 Facteur déclenchant : lésion tissulaire qui va activer la coagulation.
B) Circonstances étiologique.
 Obstétrique : hématome rétro placentaire, embolie amniotique, rétention du foetus mort,
éclampsie...
 Infection : bactérienne (MENINGO : purpura fulminans...), virale (rubéole, varicelle,
herpès...), parasitaire.
 Néoplasies : prostate, poumons, pancréas, colon, estomac, ovaires, sein..., leucémies aiguës.
 Lésion tissulaire massive : traumatisme majeur, brûlures étendues, chirurgie lourde.
C) Manifestations cliniques.
 Formes aiguës :
o syndrome hémorragique sévère et brutal.
 Hémorragie cutanéomuqueuses, parfois Ecchymoses extensives à l'évolution
nécrotique.
 Hémorragie gastro-intestinal, épanchement intra pleural, hémorragie
intracrânienne...
 En milieu Chir : hémorragies en nappe, niveau des plaies, drain, KT...
o Manifestations thrombotiques : défaillance multiviscérale.
o État de choc.
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D)
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE.
Numération plaquettaire : thrombopénie.
Allongement du TCA, temps de Quick, temps thrombine.
↘ des facteurs de coagulation : fibrinogène...
↘ inhibiteurs de la coagulation : anti thrombine, protéines C et S.
Signes d'hyper fibrinolyse :
o Présence de PDF, D. dimères, complexes solubles.
Δ évolution des tests biologiques très rapides dans le temps, sert de façon répétée les examens.
E)
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Traitement.
Traitement de l'affection causale +++.
Concentré d'anti thrombine (souvent lors de contexte infectieux).
PFC (plasma).
En cas de nécessité, apport en fibrinogène.
Contre-indications : PPSB.
V) MALADIE DE WILLEBRAND.
A)
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Généralités.
+ fréquente des maladies hémorragiques constitutionnelles.
Anomalies quantitative ou qualitative des facteurs Willebrand.
Très hétérogène dans son expression clinique, phénotypique et génotypique.
Transmission autosomale le plus souvent dominante, parfois récessive (formes graves et
certains variant moléculaire).
B)
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Rappel.
Glycoprotéine plasmatique synthétisée par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes.
Gêne situées sur le chromosome 12.
2 fonctions principales :
o rôle clé dans les interactions des plaquettes avec la paroi vasculaire lésée (adhésion
des plaquettes au sous endothélium vasculaire = arrêt du saignement = coagulation).
o Transport et protection dans le plasma du facteur VIII.
Déficit en facteur VIII = retentissement sur l'hémostase primaire et sur la coagulation.
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C) Clinique.
 Manifestations hémorragique :
o muqueuses : épistaxis, gingivorragies, Hémorragie gastro-intestinal, ménorragies.
o Cutanée : Ecchymoses.
o Chez l'enfant : Saignements post-traumatique de la bouche.
 Différents des hémophilies :
o Hématome rares.
o Hémarthrose = uniquement dans les formes sévères.
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Manifestations hémorragique fréquente après Extraction dentaire, actes chirurgicaux ou
traumatiques.
D) DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE.
 Test de coagulation standard : TCA allongé quand Déficit en facteur VIII associé.
 Dosage des facteurs VIII, Willebrand antigène et facteur Willebrand Rco.
o vWFAg = mesure antigène facteur Will.
o vWFRco = mesure l'activité cofacteurs de la ristocétine.
 PFA = plactelet function analyser (allongée).
o Équivalant in vitro du temps de saignement.
 Temps de saignement.
 Autres : afin de définir le type ou le sous type.
o ADN, etc.
Δ variation du taux de facteur Will selon certaines situations.
↗ : infection, postopératoire, stress, grossesse, sous oestroprogestatifs.
↘ : groupe sanguin O.
E)
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Classification.
Type 1 : déficit quantitatif partiel en facteur Will.
Type 2 : anomalie qualitative du facteur Will (différent sous type : 2A, 2B, 2M, 2N).
Type 3 : déficit total en facteur Willebrand.
F) Traitement.
 But : corriger les d'anomalies de l'hémostase primaire et de la coagulation.
 2 possibilités thérapeutiques :
o DDVAP = Minirin®.
o Concentré de facteur Will.
 Le choix dépend :
o du type et de la gravité de la maladie de Will.
o De la réponse à la DDVAP.
o Et de la situation clinique.
 Autre moyen :
o compression locale.
o Méchage (épistaxis).
o Oestroprogestatifs (ménorragies).
o Anti fibrinolytique.
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1) DDAVP (Minirin®).
Induit la libération du facteur Will à partir des cellules endothéliales.
o ↗ du taux de facteur VIII et facteur Will dans la circulation.
Réponse rapide et transitoire.
Nécessite un certain taux de facteur Will qualitativement normal.
o Inefficace type 2 (sauf 2A) et 3.
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o Contre-indications type 2B (car ↗ thrombopénie).
Dose :
o I. V. stricte 0,3 µg/kilo.
o Diluer dans 50 ml de SSI.
o À passer en 30 minutes.
Effets indésirables :
o flush facial, céphalées, nausées, douleurs abdominales.
o Hyponatrémie (mettre sous restriction hydrique).
Tachyphylaxie : ↘ réponse car absence de réserve, attendre 10 jours de reconstitution.
2) Concentré de facteur Will.
Origine plasmatique :
o Concentré de facteur Will : Wilfactin®.
o Concentré de facteur VIII et Will : Wilstart®.
Dose :
o I. V. stricte.
o 30 à 50 unités/kilo à renouveler toutes les 12 ou 24 heures.
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